universidad central del ecuador facultad de ciencias mÉdicas … · 2018. 8. 15. · la...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

TEMA:

Aplicación de la escala STONE para predecir el riesgo de cálculos

ureterales en adultos con dolor en flanco o dolor lumbar que acuden

al departamento de Emergencia del Hospital San Francisco de Quito,

en el periodo enero a junio del 2017.

Informe final de investigación presentado como requisito para aprobar el trabajo teórico de titulación previo a la obtención del título de Especialista

en Medicina de Emergencias y Desastres.

Autora:

Paola Alexandra Medina Flores, MD

Tutor de Tesis:

Jaime Illánez, MD Emergenciólogo.

Asesora Metodológica:

Cristina Chiriboga, MD, Msc, PhD.

Quito, marzo del 2018

ii

DERECHOS DE AUTOR

Yo, Paola Alexandra Medina Flores, en calidad de autora del trabajo de

titulación realizado sobre: ―APLICACIÓN DE LA ESCALA STONE PARA

PREDECIR EL RIESGO DE CÁLCULOS URETERALES EN ADULTOS

CON DOLOR EN FLANCO O DOLOR LUMBAR QUE ACUDEN AL

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO

DE QUITO, EN EL PERIODO ENERO A JUNIO DEL 2017‖, por medio de

la presente autorizo a la Universidad Central del Ecuador, hacer uso de

todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contiene

esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo

establecido en los artículos 5, 6, 8 ,19 y demás pertinentes de la Ley de

Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el

repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la ley

Orgánica de Educación Superior.

Quito, marzo del 2018.

Medina Flores Paola Alexandra

CI. 0603454349

Telf. 0995684694

E-mail. [email protected]

mailto:[email protected]

iii

CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO

Quito, 31 de mayo del 2017

Yo, Jaime Illánez Schoenenberger, titular de la Cédula de Identidad N°

1709362311, Médico Especialista en Emergencias y Desastres, Tutor del

Posgrado de Medicina de Emergencias y Desastres de la Universidad

Central del Ecuador, por medio de la presente, certifico mi compromiso y

disposición a ser Tutor del Proyecto de Tesis Titulado:

“Aplicación de la escala STONE para predecir el riesgo de cálculos

ureterales en adultos con dolor en flanco o dolor lumbar que acuden

al departamento de Emergencia del Hospital San Francisco de Quito,

en el periodo enero a junio del 2017.”

Proyecto a ser desarrollado por la Médica que a continuación se señala:

Paola Alexandra Medina Flores

C.I. 0603454349

Posgrado de Medicina de Emergencias y Desastres

Facultad de Ciencias Médicas

Dr. Jaime Illánez

C.I.: 1709362311

TUTOR

iv

CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

vi

DEDICATORIA

A mi Padre. Aunque no está presente me acompaña siempre y su

recuerdo me hace fuerte.

A mi Madre. Por su amor y apoyo incondicional para todo lo que me he

propuesto.

A mis sobrinos y mi hermana. Por hacerme feliz con solo su existencia.

A Sebastián. Por ser mi amigo, mi amor y mi compañero eterno en este

camino.

vii

AGRADECIMIENTO

Al Consejo de Posgrado de la Universidad Central del Ecuador.

A todos los profesores del Programa de Postgrado en Medicina de

Emergencias y Desastres.

A todos mis compañeros del Posgrado en Medicina de Emergencias y

Desastres.

Al Dr. Jaime Illánez, tutor de la presente investigación.

A la Dra. María Cristina Chiriboga, asesora metodológica del presente

trabajo.

viii

INDICE GENERAL

DERECHOS DE AUTOR ............................................................................ ii

CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO ............................. iii

CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ...... iv

DEDICATORIA .......................................................................................... vi

AGRADECIMIENTO ................................................................................. vii

INDICE GENERAL ................................................................................... viii

ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................. x

ÍNDICE DE FIGURAS ............................................................................... xii

ÍNDICE DE ANEXOS ............................................................................... xiii

RESUMEN ............................................................................................... xiv

ABSTRACT ............................................................................................... xv

INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1

CAPÍTULO I ............................................................................................... 3

1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................. 3

1.1 Justificación .................................................................................. 4

1.2 Pregunta clínica de investigación ................................................. 5

1.3 Hipótesis ....................................................................................... 5

1.4 Objetivos ....................................................................................... 5

CAPITULO II .............................................................................................. 7

2 MARCO TEÓRICO .............................................................................. 7

2.1 Definición de Dolor ....................................................................... 7

2.2 Dolor en Urolitiasis ........................................................................ 7

2.3 Fisiopatología ............................................................................... 8

2.4 Manifestaciones clínicas ............................................................... 9

2.5 Definición de Urolitiasis ................................................................. 9

2.6 Epidemiología ............................................................................. 10

2.7 Etiología y factores de riesgo ...................................................... 12

2.8 Patogenia .................................................................................... 13

2.9 Diagnóstico ................................................................................. 13

ix

2.10 Escala STONE ........................................................................ 16

2.11 Tratamiento ............................................................................. 21

CAPÍTULO III ........................................................................................... 25

3 MÉTODOS Y MATERIALES ............................................................. 25

3.1 Diseño de investigación .............................................................. 25

3.2 Esquema y Operacionalización de Variables .............................. 25

3.3 Universo y muestra ..................................................................... 27

3.4 Criterios de selección de la muestra ........................................... 28

3.5 Métodos Clínicos ........................................................................ 29

3.6 Criterios éticos ............................................................................ 29

3.7 Recolección, análisis y valoración de datos ................................ 30

CAPITULO IV ........................................................................................... 31

4 RESULTADOS .................................................................................. 31

CAPÍTULO V............................................................................................ 39

5 DISCUSIÓN ...................................................................................... 39

CAPITULO VI ........................................................................................... 46

6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................... 46

6.1 Conclusiones .................................................................................. 46

6.2 Recomendaciones .......................................................................... 47

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 48

ANEXOS .................................................................................................. 56

x

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1: Escala STONE. ......................................................................... 18

Tabla 2: Pacientes que acuden al servicio de Emergencia con dolor en

flanco o lumbar, por medidas de tendencia central, Hospital San Francisco

de Quito, enero a junio 2017. ................................................................... 31


flanco o lumbar, por Diagnóstico, Hospital San Francisco de Quito, enero

a junio 2017. ............................................................................................ 32


flanco o lumbar, por sexo, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio

2017. ........................................................................................................ 32


flanco o lumbar, por Grupos de edad según diagnóstico, Hospital San

Francisco de Quito, enero a junio 2017. .................................................. 33


flanco o lumbar, por etnia, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio

2017. ........................................................................................................ 33


flanco o lumbar, por duración del dolor en horas, Hospital San Francisco

de Quito, enero a junio 2017. ................................................................... 34


flanco o lumbar, por síntomas acompañantes, Hospital San Francisco de

Quito, enero a junio 2017. ........................................................................ 34


flanco o lumbar, por presencia de Hematuria, Hospital San Francisco de



flanco o lumbar, por clasificación STONE, Hospital San Francisco de



flanco o lumbar, por reagrupación de la variable diagnóstico según la

xi

clasificación de STONE, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio

2017. ........................................................................................................ 36


flanco o lumbar, por distribución de medidas de tendencia central y

dispersión de los valores del puntaje de STONE para la variable

Urolitiasis, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio 2017. ............ 36


flanco o lumbar, por Área bajo la curva, Hospital San Francisco de Quito,

enero a junio 2017. .................................................................................. 37


flanco o lumbar, por relación entre realización de Tomografía y

diagnóstico de urolitiasis, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio

2017. ........................................................................................................ 38


flanco o lumbar, por resumen de la Sensibilidad, Especificidad, Valor

Predictivo Positivo y Valor Predictivo Negativo, Hospital San Francisco de


xii

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: Matriz de variables ................................................................... 25

Figura 2: Pacientes que acuden al servicio de Emergencia con dolor en

flanco o lumbar, según la Curva ROC para la escala STONE, Hospital San

Francisco de Quito, enero a junio 2017. .................................................. 37

xiii

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1: Flujograma del proceso de investigación .................................. 56

Anexo 2. Formulario de recolección de la información ............................ 57

Anexo 3. Certificación de traducción al idioma inglés del Resumen ........ 58

xiv

Universidad Central Del Ecuador

Facultad De Ciencias Médicas

Instituto Superior de Investigación y Postgrado


Tema: Aplicación de la escala STONE para predecir el riesgo de cálculos ureterales en adultos con dolor en flanco o dolor lumbar que acuden al departamento de Emergencia del Hospital San Francisco de Quito, en el periodo enero a junio del 2017.

Autora: Md. Paola Medina Flores

Tutor: Dr. Jaime Illánez Asesora Metodológica: Dra. Cristina Chiriboga

RESUMEN

Contexto: En el Ecuador el dolor por urolitiasis es un motivo de consulta frecuente en los servicios de Emergencia. Objetivo: Determinar la validez de la escala STONE para predecir el riesgo de cálculos ureterales en los pacientes adultos con dolor lumbar o dolor en flanco atendidos en el servicio de Emergencia del Hospital San Francisco de Quito en el periodo enero a junio del año 2017. Metodología. Se trata de un estudio observacional, transversal y analítico. Población: Durante el año 2016 fueron atendidos 1044 pacientes con dolor lumbar o dolor en flanco lo que constituyó nuestro universo. Muestra: Se realizó el cálculo de la muestra mediante muestreo probabilístico aleatorio simple, la misma estuvo constituida por 281 casos. Resultados: En este estudio predominó el sexo masculino (57,3%), con una media de edad de 43,62 años. El diagnóstico de urolitiasis se estableció en el 55,9% de pacientes que acudieron con dolor lumbar o en flanco. La escala STONE tuvo una sensibilidad=92%, especificidad=66%, valor predictivo positivo=77% y valor predictivo negativo=88%. La tomografía tuvo una sensibilidad=96,8%, especificidad=85,4%, valor predictivo positivo=89,4% y valor predictivo negativo=95,4%. Conclusiones: La escala STONE resultó útil para la estratificación de riesgo de litiasis ureteral en esta población; pero no es superior a la tomografía para establecer el diagnóstico. Palabras clave: DOLOR EN FLANCO, DOLOR LUMBAR, ESCALA STONE, UROTOMOGRAFÍA, CÁLCULOS URETERALES.

xv

Universidad Central Del Ecuador

Facultad De Ciencias Médicas

Instituto Superior de Investigación y Postgrado


Tittle: Application of the STONE scale to predict risk of ureteral stones in adults with a side pain or lumbar pain, attending to the Emergency Service of Hospital San Francisco de Quito, from January to June 2017.

Author: Md. Paola Medina Tutor: Dr. Jaime Illánez

Methodological Adviser: Dra. Cristina Chiriboga

ABSTRACT

Context: In Ecuador, pain due to urolithiasis is a frequent ground for appearing to Emergency Services. Objective: Determining validity of STONE scale to predict risk of ureteral stones in adult patients with side or lumbar pain, attended in the Emergency Service of Hospital San Francisco de Quito, from January to June 2017. Methodology: It is an observational, transversal and analytic study. Population: During year 2016, 1044 patients with a side or lumbar pain were attended, which was our universe. Sample: The sample was calculated through a simple, random, probabilistic sampling, composed by 281 cases. Results: Masculine sex prevailed in the current study (57.3%), with an average age of 43.62 years. Urolithiasis diagnosis was established for 55.9% of patients appearing with side or lumbar pain. STONE scale had a sensibility of = 92%, specificity = 66%, positive predictive value = 77% and a negative predictive value = 88%. Tomography got a sensibility of = 98.6%, specificity = 85.4%, a positive predictive value = 89.4% and a negative predictive value = 95.4%. Conclusions: STONE scale was useful for risk stratification of ureteral lithiasis in such population, but was not better to tomography to establish diagnosis. Keywords: PAIN ON THE SIDE / LUMBAR PAIN / STONE SCALE / URETERAL TOMOGRAPHY / URETERAL STONES.

1

INTRODUCCIÓN

La urolitiasis se puede definir como la presencia de cálculos a nivel del

aparato urinario, comprendido como riñones, uréteres y vejiga, que son

capaces de provocar dolor, obstrucción, hemorragia o infección.

En Estados Unidos se estima que la urolitiasis puede ocurrir en algún

momento en 1 de cada 11 personas, y que se puede presentar como

dolor lumbar o dolor en flanco, lo que supone cerca de dos millones de

visitas a emergencia cada año (1). En Ecuador los datos no son tan

específicos, pero en el año 2014 el Instituto Nacional de Estadísticas y

Censos en el Ecuador reportó 12.125 casos a nivel nacional, pero se

desconoce cuántos de estos casos acudieron a consulta en los servicios

de emergencia.

La presentación clínica más frecuente de la urolitiasis es como cólico

nefrítico, es decir dolor tipo cólico, generalmente de moderada a gran

intensidad, localizado en flanco o fosa lumbar, unilateral, con irradiación a

genitales, y que suele acompañarse de náusea, vómito, y síntomas

urinarios, e incluso hematuria, cuadro que lleva a los pacientes a buscar

atención médica, generalmente al servicio de emergencias y dentro de las

doce primeras horas de evolución.

El diagnóstico de urolitiasis se sospecha por su cuadro clínico, y en la

actualidad se describe que la Urotomografía es el método de imagen de

elección para la detección y confirmación de cálculos, pero debemos

tener en cuenta que se trata de un examen costoso, y que además

expone a radiación ionizante a los pacientes, y considerar que aquellos

pacientes en quienes se sospeche de un cuadro no complicado podrían

no necesitar realizarse la urotomografía, ya que la mayoría de pacientes

expulsarán los cálculos espontáneamente.

2

Es en este escenario que cobra importancia usar una regla de predicción

clínica objetiva en aquellos pacientes con cólico renal, para identificar de

forma confiable a los pacientes con alto riesgo de urolitiasis y por ende

con baja probabilidad de tener otro diagnostico alternativo importante, y

que nos permita manejar de forma segura, ya sea sin uso de algún

método de imagen, o usar métodos alternativos como la ecografía o la

tomografía de dosis reducida, y de esta forma disminuir costos y la

exposición a radiación a los pacientes.

3

CAPÍTULO I

1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El dolor es el motivo de consulta más frecuente en los servicios de

emergencia; entre el 50 a 70% de pacientes acuden por esta causa (2) (3)

(4). Dentro de las etiologías del dolor, destaca el dolor asociado a

urolitiasis que puede ser entre el 2% y 5% de las consultas (5). La

urolitiasis se puede presentar con dolor referido a flanco o a región lumbar

(6).

La frecuencia de urolitiasis depende de factores geográficos, climáticos,

étnicos, genéticos y dietéticos, por lo que la prevalencia a nivel mundial

puede variar entre el 2% al 20% (7). En el Ecuador en 2014, las

enfermedades del tracto urinario representan la quinta causa de

morbilidad en la población general (8), siendo la urolitiasis la más

frecuente. Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos,

en el Ecuador en el año 2014 se reportaron 12.125 casos, con predominio

en el sexo masculino (6.516 casos). En la provincia de Pichincha se

registraron 3.379 casos (8).

Según grupos de edad, se registran 10.394 pacientes entre 25 y 64 años

con diagnóstico de cálculo de riñón y uréter, cálculo de las vías urinarias

inferiores y cólico renal no especificado (8).

En muchos casos de dolor lumbar y en flanco no se aplican escalas

diseñadas para estratificar el riesgo de cálculos ureterales en pacientes

que acuden al servicio de Emergencia lo cual podría causar una

sobredemanda de estudios urotomográficos con el consiguiente

incremento de costos y riesgo de irradiación innecesaria (9).

4

1.1 Justificación

El dolor asociado a urolitiasis es un motivo de consulta frecuente en los

servicios de Emergencia a nivel mundial y el Ecuador no es la excepción,

ya que para el año 2014 se registraron 12.125 casos de urolitiasis, de los

cuales 27.8% fueron reportados en la provincia de Pichincha (8).

El Hospital San Francisco de Quito es un centro hospitalario de segundo

nivel, y además es el segundo hospital más grande a nivel del IESS en la

ciudad de Quito, con cobertura para gran parte de la población del sector

norte de la ciudad, tiene una gran demanda de pacientes, lo cual genera

un alto número de consultas en el servicio de Emergencia por dolor en

flanco o dolor lumbar que puede ser por urolitiasis. Considerando que

para el diagnóstico de urolitiasis, el gold estándar es la urotomografía

(10), en algunos pacientes esta puede ser innecesaria.

El propósito del presente estudio es determinar la utilidad del uso de la

escala STONE (por sus siglas de sexo, tiempo, origen – raza, náusea, y

eritrocitos) para predecir el riesgo de cálculos ureterales en aquellos

pacientes que acuden con dolor en flanco o dolor lumbar, y de esta forma

intentar disminuir la utilización de exámenes de imagen innecesarios, y en

su lugar investigar otras causas del dolor.

Debido a que en los centros hospitalarios de nuestro país esta escala es

poco conocida y no es parte de los protocolos diagnósticos, la aplicación

de la misma beneficiará a los pacientes y a los profesionales de salud de

la institución, ya que servirá de base para la toma de decisiones y mejorar

la práctica clínica en el servicio de Emergencia.

Una investigación de estas características que nos permita predecir el

riesgo de cálculos ureterales en pacientes que acuden al servicio de

emergencia es posible, fácil de reproducir y sobretodo respeta los

principios y normas bioéticas.

5

1.2 Pregunta clínica de investigación

Población: Pacientes adultos con dolor en flanco o dolor lumbar que

fueron atendidos en el servicio de Emergencia del Hospital San Francisco

de Quito en el periodo enero a junio del 2017.

Intervención: Aplicación de la escala STONE.

Comparación: No aplicación de ninguna escala.

Outcome (desenlace): Predecir el riesgo de cálculos ureterales.

¿Es útil la escala STONE en la predicción de riesgo de cálculos ureterales

en pacientes adultos con dolor en flanco o dolor lumbar que fueron

atendidos en el servicio de Emergencia del Hospital San Francisco de

Quito?

1.3 Hipótesis

La escala STONE predice el riesgo de cálculos ureterales en pacientes

adultos con dolor en flanco o dolor lumbar que fueron atendidos en el

servicio de Emergencia del Hospital San Francisco de Quito en el periodo

enero a junio del 2017.

1.4 Objetivos

1.4.1 Objetivo general

Determinar la validez de la escala STONE para predecir el riesgo de

cálculos ureterales en los pacientes adultos con dolor lumbar o dolor en

flanco atendidos en el servicio de Emergencia del Hospital San Francisco

de Quito en el periodo enero a junio del año 2017.

1.4.2 Objetivos específicos

Clasificar demográficamente por sexo, edad y etnia, a los

pacientes que acuden con dolor en flanco o lumbar al servicio

6

de Emergencia del Hospital San Francisco de Quito en el

periodo enero a junio del año 2017.

Establecer el rendimiento diagnóstico de la escala STONE

para cálculos ureterales en adultos con dolor en flanco o dolor

lumbar atendidos en el servicio de Emergencia del Hospital

San Francisco de Quito en el periodo enero a junio del año

2017.

Relacionar los datos obtenidos de la escala STONE, la

presencia de litiasis y los estudios radiológicos

(Urotomografía) solicitados en los pacientes atendidos en el

servicio de Emergencia del Hospital San Francisco de Quito

en el periodo enero a junio del año 2017.

7

CAPITULO II

2 MARCO TEÓRICO

2.1 Definición de Dolor

La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor

como ―una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a

una lesión tisular presente o potencial, o descrita en término de tal lesión‖

(11). Por lo tanto, el dolor es una vivencia subjetiva que se valora por

manifestación de quien lo padece, usando instrumentos validados y

adecuados (12).

Es universalmente conocido que en los servicios de Emergencias el dolor

es el principal motivo de consulta (13). La mayor parte de las veces los

pacientes experimentan dolor ocasionado por causas no traumáticas, y

una de éstas puede ser el dolor asociado a urolitiasis.

2.2 Dolor en Urolitiasis

El dolor agudo en flanco o el dolor lumbar son un motivo de consulta

frecuente en Emergencia, que requieren un extenso diagnóstico

diferencial. La urolitiasis es la causa más frecuente de dolor en flanco o

dolor lumbar.

Graham, et al. (2011) (14) definieron el cólico renal como "dolor abrupto y

unilateral de flanco que se irradia a la ingle, dolor que a menudo se

describe como menguante, con una intensidad máxima que dura de 20 a

60 minutos y como un dolor de flanco palpitante que persiste entre los

episodios de cólico‖.

La definición de Leveridge et al. (2015) (15), no es muy diferente,

mencionando que se trata de un "dolor de inicio repentino, intenso y

8

agudo localizado en el flanco, con radiación a la parte inferior del

abdomen, la ingle o los genitales‖.

2.3 Fisiopatología

Se ha nombrado cólico nefrítico y ha sido descrito como un dolor de gran

intensidad, que afecta preferentemente a adultos. La justificación

fisiológica para la aparición de este dolor es la obstrucción aguda de las

vías urinarias, que puede ser total o no, que ocurre como consecuencia

de la migración de un cálculo a través del uréter y su consiguiente

impactación. Los pacientes que son formadores crónicos de cálculos en

las vías urinarias, ostentan un riesgo elevado de afecciones

cardiovasculares y de mortalidad por insuficiencia coronaria, a la vez que

padecen de varios episodios de cólico nefrítico a lo largo de su vida, por

este motivo resulta de gran importancia comprender los eventos

fisiopatológicos de este cuadro (16).

El hecho de que el cálculo obstruya las vías urinarias, se ve favorecido

por la presencia de angulaciones y las zonas de estrechez fisiológica de

los uréteres en ―cruce de los vasos ilíacos, del área del ligamento ancho

en las mujeres o del conducto deferente en los varones‖ (17). El resultado

de la obstrucción de los uréteres ocasiona un incremento brusco de la

presión intraluminal, con la consiguiente distensión de la musculatura lisa

de los uréteres y la cápsula renal. A esto se suma el aumento de la

producción de orina inicial, con un incremento también del ritmo diurético

y del peristaltismo de los uréteres, pero que, después de las primeras 48

horas descienden al nivel mínimo.

Por otra parte, la distensión de las vías excretoras induce la estimulación

de las terminaciones nerviosas de la capa mucosa, las que comienzan a

sintetizar altas concentraciones de prostaglandinas, lo que también es la

base del cólico nefrítico.

9

2.4 Manifestaciones clínicas

El cólico nefrítico se manifiesta de forma característica como un episodio

súbito de dolor intenso. La localización es en uno de los dos flancos y

generalmente los pacientes pueden relacionarlo con algún factor

desencadenante, como es la práctica de ejercicios físicos o la

deshidratación. El dolor es intermitente, con fluctuaciones en su

intensidad y el paciente se muestra con gran ansiedad y no puede

mantenerse acostado.

La irradiación del dolor es variable, puede alcanzar la región inguinal o la

pierna homolateral. Al examen físico, son positivas las maniobras de

puñopercusión y el dolor en el flanco afectado, sin embargo; no hay

evidencias de irritación peritoneal (17).

2.5 Definición de Urolitiasis

El término nefrolitiasis proviene del griego nephros que significa riñón y

lithos que significa piedra. Piedra se refiere a un cálculo de minerales o

sólidos orgánicos que se pueden formar en cualquier parte del tracto

urinario, por lo que toma el nombre de urolitiasis (18).

Los cálculos renales pueden ser simples o complejos. Los cálculos

simples son aquellos que miden menos de dos centímetros y se

desarrollan en riñones con anatomía normal. Los cálculos complejos son

aquellos que miden más de dos centímetros, coraliformes; los que se

desarrollan en riñones con alteraciones en su anatomía o los que han sido

resistentes a la fragmentación.

Existen varias formas de clasificar los cálculos de las vías urinarias, puede

ser de acuerdo a su tamaño, a su composición química, a la región de las

vías excretoras en la que se desarrollan, a las características

imagenológicas o la etiología.

10

De acuerdo a su composición química, los cálculos pueden ser de sales

de calcio (oxalato de calcio), de ácido úrico, de colesterol, de cistina, de

sales de potasio, de sodio, o pueden ser derivados de un cuerpo extraño.

Hasta el 80% de los cálculos son de oxalato de calcio, fosfatos o de

ambos. Entre el 5 y el 15% de los cálculos son de estruvita, hasta el 10%

puede ser de ácido úrico y menos del 1% son de cistina (10).

Según la etiología, pueden clasificarse en cuatro grupos, que son:

a) Cálculos infecciosos: son los cálculos de estruvita (magnesio

amonio fosfato), apatita carbonato y urato de amonio.

b) Cálculos no infecciosos: oxalato de calcio, fosfatos de calcio y

ácido úrico.

c) Cálculos resultantes a defectos genéticos: cistina, xantina, 2,8-

Dihidroxiadenina (10).

d) Cálculos de drogas ―drug stones‖: que son el resultado de la

cristalización en orina de medicamentos o de las alteraciones en la

composición de la orina secundaria al uso de medicamentos, como

pueden ser el indinavir, aciclovir, alopurinol, o ceftriaxona (10).

Según la imagen radiológica que ofrecen, los cálculos pueden ser:

a) Radiopacos: oxalato de calcio (dihidrato o monohidrato), fosfato de

calcio (10).

b) Poco radiopacos: magnesio amonio fosfato, apatita, y cistina (10).

c) Radiotransparentes: ácido úrico, urato de amonio, xantinas, 2,8-

dihidroxiadenina (10).

2.6 Epidemiología

Afecta del 3% al 5% de la población en países industrializados (19). La

prevalencia a nivel mundial puede variar entre el 2% al 20% dependiendo

de factores geográficos, climáticos, étnicos, genéticos y dietéticos (7).

11

La litiasis renal se presenta hasta en el 13% de los hombres y en el 7% de

las mujeres, en algún momento de su vida adulta. De las visitas anuales

al departamento de emergencias, 1,3 millones son por cálculos en las

vías urinarias. La prevalencia de cálculos renales ha sufrido un ligero

incremento en el sexo femenino, aunque sigue siendo más prevalente

entre los hombres (20).

En Ecuador durante el año 2014, el Instituto Nacional de Estadísticas y

Censos, reportó que las enfermedades del tracto urinario fueron la quinta

causa de morbilidad en la población, y de éstas, la urolitiasis la más

frecuente con 12.125 casos, predominante en el sexo masculino con

6.516 casos. Además de acuerdo a estos datos en la provincia de

Pichincha se registraron 3.379 casos (8).

Sakhae, (2014) (21) menciona que existe una variada prevalencia de la

urolitiasis en diferentes zonas geográficas, siendo mayor la prevalencia en

el Medio Oriente, y en algunos países de Europa. En Pakistán se reporta

una incidencia de 28%, mientras que en Israel es del 22%. En los Estados

Unidos, la incidencia es del 10%. La causa exacta de estas diferencias no

se ha establecido, pero se acepta que la obesidad, la diabetes mellitus y

la hipertensión arterial son patologías que se asocian con la presencia de

urolitiasis en el mundo occidental.

Pathan, et al. (2018) (22) realizaron un estudio comparativo que tuvo en

cuenta los aspectos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos en dos

hospitales, uno en Catar y el otro en Australia. De esta investigación se

obtuvo que los pacientes de Catar, fueron como promedio más jóvenes,

con cálculos de mayor tamaño, localizados en la porción distal de uréter,

que los pacientes de Australia, además; las estrategias terapéuticas no

resultaban igualmente eficaces en ambas poblaciones. A este fenómeno,

los investigadores respondieron con la hipótesis de las diferencias

ambientales y culturales entre ambas poblaciones, en cuanto al clima, el

consumo de agua y de cloruro de sodio en la dieta.

12

2.7 Etiología y factores de riesgo

En la formación de cálculos confluyen múltiples factores que son

considerados como de alto riesgo para formadores de cálculos (10), como

por ejemplo:

El sexo, más frecuente en hombres.

La edad, sobre todo en aquellos con urolitiasis de inicio temprano.

Alteraciones anatómicas y funcionales del tracto urinario, como la

ectasia tubular, la obstrucción de la unión ureteropélvica, el reflujo

vesico-uretero-renal, riñón en herradura, ureterocele, entre otros.

Alteraciones metabólicas, como el síndrome metabólico, el

hiperparatiroidismo, enfermedades gastrointestinales, sarcoidosis,

nefrocalcinosis, etc.

Infecciones del tracto urinario.

Factores dietéticos, como una dieta con exceso de consumo de

carnes, sodio, o alimentos ricos en oxalato como la espinaca,

chocolate, nueces, té, fresas, soya, salvado de trigo, etc.

Factores genéticos, como la historia familiar de formación de

cálculos, asociados a cistinuria, hiperoxaluria primaria, acidosis

tubular renal tipo I, fibrosis quística, entre otros.

Medicamentos, que pueden cristalizar en la orina y formar

cálculos, como la amoxicilina, ampicilina, ceftriaxona, alopurinol,

quinolonas, sulfonamidas, etc; y otras que comprometen la

composición de la orina como la acetazolamida, ácido ascórbico,

calcio, furosemida, vitamina D, etc.

El bajo volumen urinario (menos de 1 litro al día).

Factores étnicos, asociado a enfermedades como la gota, la

resistencia a la insulina, entre otras, y algunos otros factores que

son desconocidos.

13

2.8 Patogenia

La formación de cálculos resulta de la combinación de varios factores que

ya fueron mencionados anteriormente, pero en general podemos decir

que puede resultar de: (5)

Ingesta reducida o incremento de la pérdida de agua

Volumen urinario bajo e incremento de la producción de solutos

Niveles altos de iones (calcio, sodio, fosfato, oxalato, ácido úrico)

pH urinario bajo

Niveles reducidos de inhibidores naturales de cálculos (citrato,

magnesio, mucoproteinas, etc.)

2.9 Diagnóstico

El diagnóstico como en todas las enfermedades se sospecha inicialmente

con la presentación del cuadro clínico, y en el caso de la urolitiasis,

generalmente es un cuadro bastante llamativo y específico.

Puede ser totalmente asintomático, o presentarse con un cuadro súbito de

cólico nefrítico, en el que los pacientes presentan un dolor intenso en el

flanco, que puede irradiarse al abdomen bajo o a la ingle. La mayoría de

los pacientes lo describe como un dolor intermitente, a tipo cólico, que

suele acompañarse de náuseas o vómitos. Este cuadro es conocido en la

literatura médica también como Síndrome de Dietl (23).

Otros síntomas adicionales pueden ser la disuria, la urgencia miccional, la

polaquiuria; la fiebre con escalofríos puede presentarse en los casos en

los que haya asociado un proceso infeccioso. De igual manera, suele

estar presente el dolor en los genitales o en el suelo pélvico.

Usualmente los cálculos son asintomáticos hasta que se mueven de su

posición dentro del aparato urinario, causando obstrucción parcial,

intermitente o completa del paso de la orina. Algunos pacientes pueden

14

presentar un leve dolor, pero en la mayoría de los casos presenta lo que

denominamos cólico renal (24).

Se estima que el 68% de los cálculos pasan espontáneamente cuando

miden menos de 5 mm, y el 47% de cálculos entre 5-10 mm, pero esto

puede tomar hasta más de una semana (25).

Además de investigar las características del dolor, obviamente es

necesario interrogar los antecedentes médicos personales y familiares del

paciente, lo que nos guiará al diagnóstico.

Dentro de los antecedentes patológicos personales (APP), es de gran

importancia indagar sobre la presencia de cálculos renales anteriormente,

obesidad, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo primario, trastornos de la

absorción intestinal, dentro de los que se incluyen la resección intestinal,

la cirugía bariátrica, la colitis ulcerativa, la enfermedad de Crohn, la

enfermedad celiaca (26), o la insuficiencia pancreática de cualquier

causa.

Dentro de los antecedentes de enfermedad renal, la insuficiencia renal

crónica o la acidosis tubular renal son elementos por los que debe

indagarse; al igual que las infecciones recurrentes, la gota, o la diabetes

mellitus (27).

Posteriormente los hallazgos al examen físico nos aportarán información

para el diagnóstico. La apariencia general del paciente con cólico renal

será de un paciente intranquilo, que no encuentra una posición de confort,

puede estar pálido y diaforético. A la exploración del abdomen podemos

encontrar dolor y sensibilidad en abdomen inferior, al igual que en flanco y

en ángulo costovertebral (28). Muchas veces el examen físico puede no

guiarnos del todo, por lo que es necesario enfatizar en realizar una

adecuada anamnesis, ya que con la información que logremos obtener de

la misma podemos ya tener una clara sospecha del diagnóstico.

15

Es necesario confirmar el diagnóstico con algún método de imagen,

especialmente en aquellos pacientes que además se presenten con fiebre

o que tengan un riñón solitario.

Schannabel, et al. (2017) (29), determinaron, al analizar los leucogramas

de una población de 196 casos de cólico nefrítico y urolitiasis; obteniendo

que en la mayoría de los casos, el conteo global de leucocitos excedía los

niveles de normalidad (10,0X109/L); sin embargo, en pocos casos pudo

confirmarse la presencia de una infección de las vías urinarias (a pesar de

la leucocitosis), por lo que se recomienda no utilizar rutinariamente

antimicrobianos en pacientes con cólico renal y leucocitosis, hasta tener

evidencias más sólidas que justifiquen el uso de antibióticos.

Los exámenes de laboratorio que deberían considerarse para el

diagnóstico de la litiasis en vías urinarias son la creatinina sérica, el ácido

úrico y los niveles de calcio ionizado. Los exámenes de química

sanguínea deben incluir la determinación de electrolitos (sodio, potasio,

cloro y bicarbonato). La determinación de las concentraciones de

hormona paratiroidea debe realizarse para descartar que se trate de un

hiperparatiroidismo primario. Los análisis pueden mostrar un incremento

de la creatinina en caso de una obstrucción de la vías urinarias o cuando

se ha producido una depleción de volumen secundaria a los vómitos. Si

se obtienen bajos niveles de potasio e hipercloremia, debe descartarse la

posibilidad de una acidosis tubular renal.

El incremento del calcio sérico y de la hormona paratiroidea, sugieren la

presencia de hiperparatiroidismo, a la vez que el incremento en el conteo

global de leucocitos pudiera indicar la presencia de cálculos de estruvita,

Cuando los niveles de calcio sérico son normales (8,5-10,2 mg/dL) pero la

parathormona está elevada, se trata de una hipercalciuria de causa renal.

Cuando los niveles de calcio son normales, pero la hormona paratiroidea

se mantiene normal o disminuida, debe descartarse la posibilidad de una

hipercalciuria absortiva (30).

16

Como se conoce, la tomografía es el método de imagen estándar para el

diagnóstico en pacientes con sospecha de urolitiasis (10) (31). Sin

embargo esto ha ocasionado que el uso de tomografía se incremente, con

el riesgo que la exposición a radiación conlleva y el incremento de costos

(9). A pesar de que la tomografía puede estar asociada a un incremento

del diagnóstico de cálculos ureterales y de otros diagnósticos alternativos,

no se ha reportado que esto mejore los resultados en los pacientes (32)

(33). Se debe considerar el uso de ultrasonido en mujeres embarazadas y

en niños con el fin de reducir la exposición a radiación (10).

El diagnóstico diferencial debe establecerse con las infecciones de las

vías urinarias (pielonefritis aguda, en niños y adultos), con obstrucciones

de la unión ureteropélvica congénitas o adquiridas, con la cistitis

intersticial o síndrome de la vejiga dolorosa, con la peritonitis de cualquier

causa, con la ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal, con una

hernia inguinal atascada, o con cualquier causa de dolor en región

lumbar. La ptosis renal, aunque es una entidad poco frecuente, se

relaciona con episodios de dolor intenso en flanco y con vómitos en

bipedestación, que mejoran con el decúbito.

2.10 Escala STONE

En el año 2014 Moore y colaboradores (34), realizaron un estudio

retrospectivo y prospectivo para de validar una escala de predicción

clínica denominada STONE, para evaluar el riesgo de cálculos ureterales

y de diagnósticos alternativos clínicamente importantes. Esta escala

valora 5 factores, que se encontraron como los más predictivos para

cálculos ureterales: sexo masculino, duración corta del dolor, etnia no

negra, presencia de nausea y vómito, y hematuria microscópica. La

misma tiene un rango de 0 a 13 puntos, y clasifica a los pacientes en tres

grupos: bajo riesgo de 0 a 5 puntos (riesgo de menos del 10% de cálculo),

moderado riesgo 6 a 9 puntos (cerca del 50% de probabilidad de cálculo),

y alto riesgo de 10 a 13 puntos (aproximadamente el 90% de riesgo de

cálculo ureteral). Tabla 1.

17

La utilidad de esta escala es la predicción de cálculos ureterales, lo cual

es inversamente asociado con la probabilidad de tener otros diagnósticos

importantes alternativos que causen los síntomas (mientras mayor sea la

probabilidad de cálculo ureteral, menor es la probabilidad de otro

diagnóstico importante). Además en esta investigación se menciona que

si el paciente presenta una puntuación alta en la escala STONE, se puede

evitar el uso de tomografía, o se podría realizar una tomografía de dosis

reducida, y así podría ayudar a disminuir la exposición a radiación y la

sobreutilización de estudios de imagen (34).

18

Tabla 1: Escala STONE.

Fuente: Moore, Christopher L; Bomann, Scott; et al. Derivation and

validation of a clinical prediction rule for uncomplicated ureteral

stone—the STONE score: retrospective and prospective

observational cohort studies. BMJ. 2014; 348(2191): p. Disponible

en: http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2191. (34)

19

Para la creación de la escala, se incluyeron todas las variables en un

modelo de regresión logística univariado, con una estimación de la

prevalencia y del Odds Ratio en un intervalo de confianza al 95%.

Este análisis multivariado identificó cinco factores que tenían una relación

significativa con la presencia de litiasis ureteral. Estas características eran

el sexo masculino, el comienzo del dolor de forma súbita, el no pertenecer

a la raza negra, la presencia de náuseas, vómitos y la hematuria. Las

visitas anteriores al departamento de emergencias solamente pudieron

asociarse a un bajo riesgo de tener una litiasis ureteral.

Para Moore, et al. (2014) (34), la escala STONE alcanzó un área bajo la

curva de 0,86%, lo que indica un elevado rendimiento diagnóstico;

además, estos investigadores obtuvieron que la probabilidad de realizar

otro diagnóstico alternativo en los pacientes con cólico nefrítico, era

inversamente proporcional a la probabilidad de que tuviera una litiasis

ureteral.

El uso de la tomografía axial computarizada no ha demostrado

incrementar el número de diagnósticos de litiasis uretrales en el

departamento de emergencias, ni tampoco ha tenido influencia en el

pronóstico de los pacientes; los creadores de la escala mencionan que

puede ser de gran utilidad para disminuir el número de tomografías y

ecografías que se realizan en el departamento de emergencias, en

pacientes con cólico nefrítico.

La tomografía debe reservarse para los pacientes que alcancen una

elevada puntuación en esta escala (lo que corresponde aproximadamente

al 30,6% de los casos con cólico nefrítico); en estos pacientes, la

probabilidad de que se trate de un cuadro grave no relacionado con la

litiasis es baja, pero debe considerarse la tomografía para evaluar el

estado de las vías urinarias y determinar si es necesaria una cirugía de

derivación urgente (35).

20

La mayoría de los cálculos de las vías urinarias son de pequeño tamaño

(80%), por lo que deberían poder ser expulsados espontáneamente con el

tratamiento sintomático. Los pacientes con una elevada probabilidad

(según la escala STONE) de tener una litiasis ureteral, podrían ser

tratados solamente de forma sintomática, sin realizar exámenes de

imágenes y confirmar el diagnóstico solamente con el uso de tiras

reactivas en orina. A pesar de esto, muchos médicos pudieran necesitar

la tomografía para precisar la localización y el tamaño del cálculo, para lo

cual sería factible utilizar protocolos de bajas dosis de radiaciones,

basándose en las afirmaciones del Colegio Americano de Radiología, en

las que mencionan que dosis bajas de radiaciones son preferidas en este

tipo de pacientes (35).

De igual manera, la ecografía puede ser un elemento de gran valor

diagnóstico en estos casos, debido a que evita la exposición a radiaciones

y en muchos casos puede ser suficiente para completar el diagnóstico. La

escala STONE con un puntaje elevado igualmente puede sustituir la

realización de la ecografía en el departamento de emergencias (36).

Por otra parte, Wang, et al. (2016) (37) analizaron la eficacia diagnóstica

de esta escala en una cohorte de 804 pacientes con cólico nefrítico. En

esta investigación, el valor predictivo de la escala STONE fue superior al

nivel de sospecha de acuerdo a la anamnesis y el examen físico

tradicional, con indicadores como la sensibilidad y especificidad

considerados elevados por estos investigadores (sensibilidad=53%,

especificidad=87%), a pesar de esto, se consideró que no es suficiente

esta escala para sustituir la realización de la tomografía axial

computarizada para el diagnóstico de los cálculos ureterales.

En el año 2016, Kim y colaboradores (38), publicaron un estudio de

validación externa de la escala STONE y derivación de la escala STONE

modificada en la que, la condición étnica, la náusea y el vómito fueron

sustituidos por proteína C reactiva y por historia de cálculo previos,

reportando que el área bajo la curva de la escala STONE fue 0.92, la

21

sensibilidad del puntaje alto de la escala tuvo una sensibilidad del 56%,

mientras que la escala STONE modificada tuvo un área bajo la curva de

0.94 y una sensibilidad del 80%, concluyendo que la escala STONE

puede ser usada para predecir cálculos ureterales con una baja

probabilidad de tener otros diagnósticos y la escala modificada puede

incrementar la probabilidad diagnóstica (38). En el 2015, Schoenfeld y

colaboradores, realizan también un estudio de validación de la escala

STONE, pero esta vez únicamente en pacientes jóvenes (18-50 años),

con resultados similares (39).

2.11 Tratamiento

El manejo de la urolitiasis está enfocado inicialmente en el tratamiento del

dolor y luego a evitar la morbilidad desencadenada de los efectos de la

obstrucción del sistema renoureteral.

El manejo analgésico debe iniciar incluso antes de llegar al diagnóstico de

urolitiasis, ya que como se ha mencionado anteriormente el dolor puede

ser muy severo e incapacitante, sin embargo en algunas investigaciones

realizadas se ha determinado que el manejo del mismo puede resultar

ineficiente en algunos pacientes (5).

Teniendo en cuenta que el manejo efectivo del dolor agudo en

emergencia constituye un componente fundamental de la calidad de

atención se debe poner énfasis en el manejo del mismo, regidos en

estudios y guías de manejo aceptadas internacionalmente.

Para el manejo del dolor en el servicio de Emergencia es necesario contar

con un sistema que permita cuantificar el dolor, con el fin de iniciar la

terapia lo más tempranamente posible, y que además permite revalorar al

paciente luego de la administración de la analgesia (13).

En el servicio de Emergencia la administración de analgésicos debe ser

rápida, simple de administrar y acorde con la clínica del paciente. Muchas

veces es necesario combinar o adicionar analgésicos con el fin de lograr

22

un control adecuado del dolor. Es importante conocer cuál es el mejor

medicamento dependiendo de cada patología para disminuir la necesidad

de administrar un segundo analgésico y de esta forma disminuir los

efectos colaterales de la administración de varios medicamentos.

En cuanto al manejo de dolor cólico renal las recomendaciones han

cambiado con el pasar de los años. Hasta hace varios años los estudios

reportaban que la administración de tramadol era igual de efectiva que el

ketorolaco en el control del dolor (40). Sin embargo investigaciones

posteriores indican que los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son

más efectivos en la reducción del dolor que los opioides (41) (42) (43), por

lo que las guías de urolitiasis de la Asociación Europea de Urología

recomiendan el uso de AINES sobre los opioides, como primera opción

terapéutica, generalmente se administran por vía parenteral, ya que el

paciente suele tener náuseas y vómitos. La unión de ketorolaco y morfina

ha mostrado buenos resultados. El calor local en el abdomen y en la parte

baja de la espalda puede disminuir el dolor en el cólico nefrítico (44).

Pathan, et al. (2016) (45) compararon la efectividad de tres esquemas

analgésicos para el manejo del cólico nefrítico en el departamento de

emergencias, para esto randomizaron tres grupos de pacientes, al primer

grupo lo trataron con paracetamol (1g/100mL) endovenoso, al segundo

grupo con diclofenaco (75 mg/3mL) intramuscular y el tercero con morfina

(0,1 mg/Kg) endovenosa. En esta investigación se obtuvo que el

diclofenaco fue más efectivo que la morfina y el paracetamol (con un nivel

de significación estadística (p<0,05) para el alivio del dolor en caso de

cólico nefrítico, mientras que no se obtuvieron diferencias significativas

entre el paracetamol y la morfina. Las reacciones secundarias fueron más

frecuentes entre los pacientes en los que se utilizó la morfina.

Sin embargo, Sin, et al. (2017) (46) analizaron comparativamente el

paracetamol endovenoso y la morfina en el alivio de los pacientes con

cólico nefrítico. Estos investigadores afirman que el alivio del dolor y la

ausencia de efectos adversos favorecieron al paracetamol endovenoso,

23

pero que no hay evidencia suficiente para sustituirlos. Al comparar al

paracetamol con antinflamatorios no esteroideos como el piroxicam o el

diclofenaco, no hubo diferencias significativas en su efectividad. Los

autores concluyen que los datos obtenidos sobre la eficacia, seguridad, y

en la relación costo-beneficio para el paracetamol por vía endovenosa no

es suficiente para aconsejar que pueda sustituir a los opioides en el

tratamiento del cólico nefrítico en el departamento de emergencias.

Motamed y Maleki, (2017) (47) realizaron un estudio comparativo sobre la

potencia analgésica de la lidocaína endovenosa frente a fentanilo en una

población de 90 pacientes con cólico nefrítico, para lo cual realizaron un

estudio doble ciego, con dos grupos de pacientes, (al primero se le

administró lidocaína endovenosa y al segundo fentanilo endovenoso). Al

concluir la investigación se obtuvo que la intensidad del dolor fue similar

en ambos grupos de pacientes, pero se pudo determinar que el

porcentaje de fallos terapéuticos fue superior en el grupo en el que se

administró la lidocaína, por lo que no recomiendan su uso en el manejo

del cólico nefrítico.

En los casos en los que se confirme la presencia de una infección

asociada, esta debe ser tratada antes de realizar cualquier procedimiento

endourológico. La descompresión urgente de la obstrucción está indicada

en pacientes con posible infección del tracto urinario con signos de

sepsis. En las gestantes, el tratamiento de la litiasis no complicada es

conservador, con reposo en cama, hidratación adecuada y analgesia (48).

La litiasis ureteral se trata con observación y evaluaciones periódicas en

los casos nuevos, con un tamaño menor a los 10 mm, si la extracción

activa no está indicada. En estos casos, el uso de bloqueadores alfa o de

bloqueadores de los canales de calcio pueden favorecer la expulsión

espontanea del cálculo (48).

Las opciones de tratamiento urológico en la litiasis ureteral son la

litotripsia extracorpórea, en los casos en que el cálculo sea menor de 10

24

mm o se localicen en la porción proximal del uréter. Este procedimiento

no es tan efectivo como la ureteroscopia, pero se asocia a una tasa de

complicaciones menor; además, está completamente contraindicado

durante el embarazo (30).

Para los cálculos que superan los 10 mm de diámetro, en la porción distal

del uréter, se prefiere la ureteroscopia, en los que también la

nefrolitotomía percutánea puede ser una opción de tratamiento válida.

Cuando ninguna de las opciones terapéuticas mencionadas resuelve el

cuadro, queda la opción de la extracción de la litiasis de forma quirúrgica

(laparoscópica o abierta) (10).

25

CAPÍTULO III

3 MÉTODOS Y MATERIALES

3.1 Diseño de investigación

De acuerdo al planteamiento del problema y objetivos específicos, este

estudio tiene un diseño observacional, transversal y analítico, en el que se

realizó análisis univariado, análisis de distribución de probabilidad con t

de Student, se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo

y valor predictivo negativo.

3.2 Esquema y Operacionalización de Variables

3.2.1 Matriz de variables

3.2.1.1

Figura 1: Matriz de variables

Elaborado por: Paola Medina Flores

Variable

Independiente

Escala STONE

Variable dependiente

Urolitiasis

Variables intervinientes

Sexo

Edad

Etnia

Localización del dolor

Duración del dolor

Síntomas acompañantes

Hematuria

Tomografía

26

3.2.2 Operacionalización de variables

Independiente: Escala STONE

Dependiente: Urolitiasis


VARIABLES DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA

Sexo Condición fenotípica

al nacimiento Cualitativa Tipo de sexo

Masculino Femenino

Edad Tiempo cronológico desde el nacimiento

Cuantitativa Años cumplidos

Grupos etarios: <30 años

31-40 años 41-50 años 51-60 años 61-70 años 71-80 años >81 años

Etnia

Comunidad humana definida por

afinidades raciales, lingüísticas,

culturales, etc.

Cualitativa Tipo de etnia

Blanco Negro

Mestizo Indígena

Otros

Localización del dolor

Lugar anatómico en donde se percibe la sensación dolorosa

Cualitativa Localización del

dolor Dolor lumbar

Dolor en flanco

Duración del dolor

Tiempo transcurrido desde el inicio del

dolor Cuantitativa

Horas del inicio del dolor

Menos de 6 horas De 6 a 24 horas Más de 24 horas

Síntomas acompañantes

Manifestaciones subjetivas que acompañan al

síntoma principal

Cualitativa Tipo de síntomas

acompañantes Náusea Vómito

Hematuria Presencia de

sangre en la orina Cualitativo

Presencia de hematuria en

elemental microscópico de

orina

Si No

Tomografía

Técnica de exploración,

especialmente radiológica, que permite obtener imágenes de un

corte o plano concreto de un

cuerpo.

Cualitativo Hallazgo

radiológico

Cálculo ureteral sintomático

Hallazgo alternativo importante

Escala STONE

Regla de predicción clínica para cálculos

ureterales no complicados

Cuantitativa

Sexo Tiempo de

duración del dolor Etnia

Náusea y vómito Hematuria

Bajo riesgo de 0 a 5 puntos

Moderado riesgo de 6 a 9 puntos

Alto riesgo de 10 a 13 puntos

Urolitiasis

Enfermedad caracterizada por la

presencia de cálculos en el

aparato urinario

Cualitativa Presencia de cálculos en el

aparato urinario

Si No

27

3.3 Universo y muestra

3.3.1 Universo

Durante el año 2016 en el servicio de Emergencia del Hospital San

Francisco de Quito se registraron 120.878 atenciones, de las cuales 1044

estuvieron relacionadas con urolitiasis. (Departamento de estadística del

Hospital San Francisco de Quito)

3.3.2 Muestra

Para el cálculo de la muestra se realizó un muestreo aleatorio simple,

aplicando la fórmula para una población finita:

Dónde:

N = Tamaño de la población: 1044 pacientes

Z = Para un nivel de confianza del 95%, la constante es 1.96

p = Es la probabilidad de ocurrencia, en la investigación es igual a 0.5

q = 1 menos p (en este caso 1 - 0.5 = 0.5)

e = error muestral (en este caso se fijó en un 5% = 0.05)

3.3.2.1 Desarrollo

( ( ))

( )

28

La muestra estuvo constituida por 281 pacientes que ingresaron al

servicio de Emergencia del Hospital San Francisco de Quito en el periodo

descrito.

3.3.2.2 Asignación

De la población de pacientes con urolitiasis se seleccionaron los primeros

281 pacientes utilizando la tabla de números aleatorios, en un listado de

todas las historias clínicas del 1 al 1044.

3.4 Criterios de selección de la muestra

3.4.1 Criterios de inclusión

Hombres y mujeres mayores de 18 años.

Pacientes que acudieron al servicio de emergencia con dolor

agudo en flanco o dolor lumbar.

3.4.2 Criterios de exclusión

Hombres y mujeres menores de 18 años.

Mujeres gestantes.

Pacientes con dolor lumbar o dolor en flanco asociado a trauma.

Pacientes con antecedente neoplásico.

Pacientes que ingresen con temperatura axilar sobre 37.5°.

Pacientes que en el examen de orina presenten evidencia de

proceso infeccioso.

Pacientes con enfermedad renal conocida incluyendo creatinina

mayor a 1.5 mg/dl.

Pacientes que hayan sido sometidos a cualquier procedimiento

urológico previo.

Pacientes cuyas historias clínicas no tengan los datos completos.

29

3.5 Métodos Clínicos

Pacientes mayores de 18 años que acudieron al servicio de

Emergencia del Hospital San Francisco de Quito con dolor agudo

en flanco o dolor lumbar.

Se Identificó a los pacientes que cumplieron con los criterios de

inclusión y exclusión.

Se llenó la hoja de recolección de datos.

De acuerdo al puntaje obtenido en la escala se clasificó en tres

grupos: alto riesgo, mediano riesgo y bajo riesgo.

Se identificó a aquellos pacientes que fueron sometidos a

urotomografía simple.

Se confrontó los datos del riesgo obtenido en la escala y de la

realización de urotomografía simple.

Se correlacionó los datos obtenidos en relación a la escala STONE

y el hallazgo positivo para urolitiasis en la urotomografía.

3.6 Criterios éticos

Este estudio está basado en principios éticos para investigaciones

médicas en seres humanos establecidas en la declaración de Helsinki II

2013. Al ser un estudio observacional no atenta contra la seguridad ni

dignidad de los pacientes.

Se garantizó la protección de la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el

derecho a la autodeterminación, la intimidad, la confidencialidad de la

información personal, el completo profesionalismo por parte del

investigador en la obtención, manejo de la información y comunicación de

los resultados.

Se respeta los principios éticos de autonomía, beneficencia, no

maleficencia y justicia. El comité de ética y docencia del hospital posterior

a la presentación del protocolo de investigación aprobó la realización del

estudio. El paciente tendrá acceso a la información de la investigación

30

para su toma de decisión de manera autónoma sin coerción, además se

asegura el completo profesionalismo por parte de los investigadores en la

obtención, manejo y entrega de la información.

No existe conflicto de interés en la realización del estudio mencionado,

además ha sido realizado según las normas y reglamentos del Instituto de

Postgrado de la Universidad Central del Ecuador.

3.7 Recolección, análisis y valoración de datos

Los datos fueron recogidos mediante observación y análisis documental

de las historias clínicas de los pacientes que cumplieron con los criterios

de inclusión, que acudieron al servicio de Emergencia y fueron registrados

en el instrumento de recolección de datos diseñado para el estudio. El

formulario de recolección de datos fue validado y corregido previamente

(Ver anexo 2).

Los resultados fueron calculados y se presentan en tablas de frecuencia y

porcentajes, según las variables descritas. Una vez obtenida la

información, ésta se procesó electrónicamente utilizando el software

estadístico SPSS versión 22.0 y los resultados son presentados en

cuadros y gráficos con su correspondiente análisis y comentario utilizando

estadística descriptiva. Finalmente se comprueba la hipótesis utilizando

pruebas de estadística inferencial: frecuencias, porcentajes y análisis con

t de student. Para calcular el rendimiento diagnóstico de la escala STONE

se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor

predictivo negativo y se realizó una curva ROC.

31

CAPITULO IV

4 RESULTADOS


flanco o lumbar, por medidas de tendencia central, Hospital San Francisco

de Quito, enero a junio 2017.

Estadístico General Masculino Femenino

Media 43,62 42,98 44,48

CI 95% para la

media

Límite

inferior 41,85 40,52 41,92

Límite

superior 45,40 45,44 47,05

Mediana 40,00 40,00 40,00

Varianza 228,60 249,12 201,63

Desviación estándar 15,12 15,78 14,20

Mínimo 21,00 21,00 21,00

Máximo 93,00 93,00 80,00

Rango 72,00 72,00 59,00

Rango intercuartil 22,00 21,00 23,00

Error estándar de la media 0,90 1,24 1,30

Coeficiente de variación 34,66 36,71 31,92

Fuente: Expedientes clínicos. Hospital San Francisco de Quito. Elaborado por: Paola Medina F.

En el presente estudio la muestra estuvo constituida por 281 pacientes,

de los cuales el 57,3% (IC 95%: 51,51% a 63,08%) era del sexo

masculino. La edad promedio general fue de 43,62 años; 42,98 años para

el sexo masculino y 44,48 años para el sexo femenino. Los valores de

tendencia central, dispersión y posición se muestran en la Tabla 2.

32


flanco o lumbar, por Diagnóstico, Hospital San Francisco de Quito, enero

a junio 2017.

Diagnóstico Número Porcentaje IC 95%

Urolitiasis 157 55,9 50,07 - 61,68

Lumbalgia 109 38,8 33,09 - 44,49

Otros 11 3,9 1,65 - 6,18

Diverticulitis 4 1,4 0,04 - 5,81

Total 281 100,0


De la población general que ingresó con cuadro de dolor lumbar o dolor

en flanco, el 55,9% (IC 95%: 50,07% a 61,68%) de los pacientes fueron

diagnosticados de Urolitiasis como se muestra en la Tabla 3.


flanco o lumbar, por sexo, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio

2017.

Población Total Urolitiasis

Sexo Número Porcentaje IC 95% Número Porcentaje IC 95%

Masculino 161 57,3 51,51 - 63,08 103 65,6 58,17 - 73,04

Femenino 120 42,7 36,92 - 48,49 54 34,4 26,96 - 41,83

Total 281 100,0

157 100,0


En este estudio el 57,3% (IC 95%: 51,51% a 63,08%) de la población

general pertenecía al sexo masculino. En cuanto a los pacientes con

diagnóstico de Urolitiasis se encontró que el 65,6% (IC 95%: 58,17% a

73,04%) pertenecían al sexo masculino, como se muestra en la Tabla 4.

33

Tabla 5: Pacientes que acuden al servicio de Emergencia con dolor en flanco o lumbar, por Grupos de edad según diagnóstico, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio 2017.

Grupos de edad

(años)

Diagnóstico

Lumbalgia Urolitiasis Diverticulitis Otros

Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje

< 30 30 10,7 28 10,0 1 0,4 2 0,7

31 – 40 24 8,5 60 21,4 0 0,0 4 1,4

41 – 50 16 5,7 29 10,3 1 0,4 3 1,1

51 – 60 13 4,6 24 8,5 0 0,0 1 0,4

61 – 70 12 4,3 11 3,9 2 0,7 0 0,0

71 – 80 12 4,3 5 1,8 0 0,0 0 0,0

≥81 2 0,7 0 0,0 0 0,0 1 0,4


De acuerdo al diagnóstico y la distribución según los grupos de edad se

encontró que los pacientes con Urolitiasis la mayoría se encontraban

entre los 31 y 60 años de edad constituyendo el 41,7% de todos los

pacientes con Urolitiasis como se muestra en la Tabla 5.

Tabla 6: Pacientes que acuden al servicio de Emergencia con dolor en flanco o lumbar, por etnia, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio 2017.


Etnia Número Porcentaje IC 95% Número Porcentaje IC 95%

Mestiza 276 98,2 96,67 - 99,77 155 98,7 97,58 – 99,82

Negra 5 1,8 0,23 - 3,33 2 1,3 0,76 – 1,83

Total 281 100,0

157 100,0


En el análisis de la distribución de variable Etnia, tanto en la población

general como en la población con Urolitiasis, se pudo observar que la

gran mayoría de sujetos de este estudio pertenece a la etnia mestiza

98,2% (IC 95%: 96,67% a 99,77) en la población general y el 98,7% en

pacientes con Urolitiasis. Su distribución se expone en la Tabla 6.

34

Tabla 7: Pacientes que acuden al servicio de Emergencia con dolor en flanco o lumbar, por duración del dolor en horas, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio 2017.


Duración (horas)

Número Porcentaje IC 95% Número Porcentaje IC 95%

<6 82 29,2 23,87 - 34,50 70 44,6 36,81 - 52,36

6 a 24 121 43,1 37,27 - 48,85 66 42,0 34,32 - 49,76

≥ 24 78 27,8 22,52 - 32,99 21 13,4 8,05 - 18,70

Total 281 100,0

157 100,0


La duración del dolor fue más frecuente en menos de 24 horas, en la

población general en el 72,3%, mientras que en los pacientes con

Urolitiasis fue en el 86,6%; en el 44,6% (IC 95%: 36,81% a 52,36%) se

presentó en menos de 6 horas y el 42% (IC 95%: 34,32% a 49,76%) de 6

a 24 horas. La Tabla 7 muestra la distribución completa.

Tabla 8: Pacientes que acuden al servicio de Emergencia con dolor en flanco o lumbar, por síntomas acompañantes, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio 2017.


Número Porcentaje IC 95% Número Porcentaje IC 95%

Náusea

Si 132 47,0 41,13 - 52,81 114 72,6 65,64 - 79,59 No 149 53,0 47,19 - 58,86 43 27,4 20,41 - 34,36

Total 281 100,0

157 100,0

Vómito

Si 64 22,8 17,87 - 27,68 60 38,2 30,62 - 45,82

No 217 77,2 72,32 - 82,13 97 61,8 54,18 - 69,38

Total 281 100,0

157 100,0


En las frecuencias de los síntomas acompañantes, en pacientes con

diagnóstico de Urolitiasis, destaca que la náusea fue el síntoma

acompañante más frecuente, encontrada en el 72,6% (IC 95%: 65,64% a

79,59%) de pacientes con Urolitiasis y el vómito solo en el 38,2% (IC

95%: 30,62% a 45,82%) de los pacientes como se muestra en la Tabla 8.

35

Tabla 9: Pacientes que acuden al servicio de Emergencia con dolor en flanco o lumbar, por presencia de Hematuria, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio 2017.


Hematuria Número Porcentaje IC 95% Número Porcentaje IC 95%

Si 111 39,5 33,79 - 45,22 106 67,5 60,19 - 74,84

No 170 60,5 54,78 - 66,21 51 32,5 25,16 - 39,81

Total 281 100,0

157 100,0


En cuanto a la presencia de la hematuria, ésta estuvo presente en el

67,5% (IC 95%: 60,19% a 74,84%) de los pacientes con Urolitiasis como

se muestra en la Tabla 9.

Tabla 10: Pacientes que acuden al servicio de Emergencia con dolor en flanco o lumbar, por clasificación STONE, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio 2017.

Diagnóstico

Clasificación STONE

Bajo Moderado Alto Total

N % N % N % N %

Lumbalgia 74 26,3 35 12,5 0 0,0 109 38,8

Urolitiasis 11 3,9 73 26,0 73 26,0 157 55,9

Diverticulitis 3 1,1 1 0,4 0 0,0 4 1,4

Otros 5 1,8 5 1,8 1 0,4 11 3,9

Total 93 33,1 114 40,6 74 26,3 281 100,0


Los resultados de análisis de la variable diagnóstico cuando se cruza con

la clasificación de STONE se puede observar que los niveles moderado

(26,0%; IC 95%: 20,85% a 31,11%) y alto (26,0%; IC 95%: 20,85% a

31,11%) coinciden con el diagnóstico de urolitiasis pero no sucede los

mismo con el nivel de STONE bajo en donde la mayor frecuencia se da

en el diagnóstico de lumbalgia (26,3%; IC 95%: 21,18% a 31,48%). Los

datos se exponen en la Tabla 10.

36

Tabla 11: Pacientes que acuden al servicio de Emergencia con dolor en flanco o lumbar, por reagrupación de la variable diagnóstico según la clasificación de STONE, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio 2017.

Urolitiasis

Resultado de la escala de STONE

Negativo Positivo Total

Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje

Sí 11 7,0 146 93,0 157 100,0 No 82 66,1 42 33,9 124 100,0

Total 93 33,1 188 66,9 281 100,0


Para determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y

valor predictivo negativo de la escala STONE en esta población, se

elaboró una tabla de dos por dos, a partir de la tabla 10, para lo cual se

unieron las categorías ―riesgo moderado‖ y ―riesgo alto‖ y se tomaron

como ―positivo‖; mientras que la categoría ―riesgo bajo‖ se renombró como

―negativos‖. Esto se muestra en la Tabla 11.

Tabla 12: Pacientes que acuden al servicio de Emergencia con dolor en flanco o lumbar, por distribución de medidas de tendencia central y dispersión de los valores del puntaje de STONE para la variable Urolitiasis, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio 2017.

Urolitiasis Número Media Desviación estándar Media de error estándar

Sí 157 9,15 2,296 0,183 No 124 4,93 1,634 0,147


Se realiza la prueba estadística t de student entre el valor del puntaje de

STONE y la presencia de urolitiasis, dando como resultado un valor

t=18,000 para un valor p=0,000 lo cual significa que con una probabilidad

de error de menos del 5% se puede afirmar que el puntaje de STONE

puede diferenciar los pacientes que padecen urolitiasis de los que no

padecen. Tabla 12.

37

En la figura 1 y Tabla 13 se muestra la curva ROC para la escala STONE,

el área bajo la curva fue de 0,92, (IC=95%; 0,892-0,852), lo que coincide

con la sensibilidad del estudio, determinada anteriormente. El nivel de

significación p=0,000; (p<0,05).

Figura 2: Pacientes que acuden al servicio de Emergencia con dolor en flanco o lumbar, según la Curva ROC para la escala STONE, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio 2017.

Tabla 13: Pacientes que acuden al servicio de Emergencia con dolor en flanco o lumbar, por Área bajo la curva, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio 2017.

Área Error estándar

Significación

asintótica

95% de intervalo de confianza

asintótico

Límite inferior Límite superior

0,922 0,015 0,000 0,892 0,952


38

Tabla 14: Pacientes que acuden al servicio de Emergencia con dolor en flanco o lumbar, por relación entre realización de Tomografía y diagnóstico de urolitiasis, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio 2017.

Urolitiasis

Realización de Tomografía Axial Computarizada

Sí No Total

Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje

Sí 152 54,1 5 1,8 157 55,9

No 18 6,4 106 37,7 124 44,1

Total 170 60,5 111 39,5 281 100,0


La tomografía axial computarizada se realizó en 170 pacientes (60,5%) y

fue positiva para urolitiasis en el 54,1% de los pacientes (n=152). Ver

Tabla 14.

Tabla 15: Pacientes que acuden al servicio de Emergencia con dolor en flanco o lumbar, por resumen de la Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo y Valor Predictivo Negativo, Hospital San Francisco de Quito, enero a junio 2017.

Sensibilidad Especificidad

Valor Predictivo

positivo (VPP)

Valor Predictivo

negativo (VPN)

Escala STONE 92,0% 66,0% 77,0% 88%

Tomografía axial computarizada

96,8% 85,4% 89,4% 95,4%


A partir de la tabla 13 se obtuvo que la sensibilidad de la escala STONE

en esta población fue del 92%; la especificidad fue del 66%, VPP=77%, y

el valor predictivo negativo (VPN)=88%; esto se resume en la tabla 15. A

partir de la tabla 14, se calculó el rendimiento diagnóstico de la tomografía

axial computarizada en esta población, se obtuvo una sensibilidad del

96,8%, una especificidad del 85,4%, un valor predictivo positivo (VPP)

igual a 89,4% y un valor predictivo negativo (VPN) igual a 95,4%. Ver

Tabla 15.

39

CAPÍTULO V

5 DISCUSIÓN

En esta investigación se incluyeron 281 pacientes que acudieron con

dolor lumbar, o en flanco, en el departamento de emergencias del

Hospital San Francisco de Quito, en el periodo de enero hasta junio del

año 2017. En esta población predominaron los hombres (57,3%) y el

rango de edad más frecuente entre los pacientes fue el de 31 a 40 años.

Estos resultados no difieren de la epidemiología general de la urolitiasis,

en la que se plantea que los hombres (13%) superan a las mujeres (7%)

dentro de esta patología (20). Esto también puede sustentarse en los

hallazgos de Innes, et al. (2016) (49) quienes obtuvieron un predominio

del sexo masculino (64,2%) en una cohorte de 3104 pacientes con

urolitiasis.

En cuanto al rango de edad, el obtenido en esta investigación (31 a 40

años) es inferior al descrito por Castigliony, et al. (2015) (50) para la

población belga, en la que se obtuvo que la urolitiasis predomina en

pacientes de entre 50 y 60 años.

También Kaulanjan, et al. (2017) (51), obtuvieron para la población

francesa (continental y de las islas del Caribe), que la edad más frecuente

entre los pacientes que padecen de litiasis de las vías urinarias es en

mayores de 50 años (72,2%), cifra que es superior a la obtenida en esta

investigación, en la que predominaron los pacientes entre los 31 y 40

años en el grupo con urolitiasis.

La etnia que predominó entre los pacientes de esta investigación fue la

mestiza (98,2%), que es la predominante en la población ecuatoriana. La

etnia negra en esta población representó solamente el 1,8% del total de

casos, lo que también es un punto de coincidencia con la epidemiología

40

de la urolitiasis, ya que se acepta que es menos frecuente en la etnia

negra, aunque es útil señalar que entre estos pacientes, cuando se

presenta la urolitiasis, suele ser complicada, con mayor prevalencia de

cálculos coraliformes (52).

Dentro de los síntomas acompañantes que predominaron en estos

pacientes, las náuseas (72,6%) y la hematuria (67,5%) fueron los más

representativos. Esto es un punto de concordancia con los hallazgos de

Pathan, et al. (2018) (22), quienes mencionan que el cólico nefrítico se

acompaña de náuseas hasta en el 80% de los casos, como un

mecanismo reflejo, y además, la hematuria se asocia con la migración del

cálculo, por lo que también está presente en más de la mitad de los

pacientes que solicitan atención médica por cólico nefrítico.

También Nicolau, et al. (2015) (35) mencionan que hasta el 90% de los

pacientes con litiasis ureteral pueden presentar cierto grado de hematuria;

aunque la ausencia de esta no descarta que el dolor lumbar sea

secundario a la litiasis. En esta investigación, la hematuria estuvo

presente solamente en el 67,5% de los pacientes, (lo que es menor al

porcentaje reportado por los autores mencionados), pero, fue el segundo

signo más frecuente en esta población, lo que es un punto de

coincidencia con la literatura consultada.

En esta investigación, el 44,6% de los pacientes con urolitiasis acudieron

al departamento de emergencias durante las primeras seis horas de

haber comenzado el dolor, esto puede justificarse por las características

semiológicas del cólico nefrítico, que se caracteriza por su gran intensidad

y por la ansiedad que muestra el paciente. Sin embargo, entre los

pacientes con otros diagnósticos, como la lumbalgia de causa

mioarticular, la diverticulitis u otras causas de dolor, la mayoría de los

pacientes solicitaron atención médica entre las 6 y las 24 horas de haber

comenzado el dolor (43,1%). Estos resultados se sustentan también en lo

reportado por Fukuhara, et al. (2016) (53), quienes determinaron que la

mayoría de los pacientes con dolor en flanco por urolitiasis acuden a

41

consulta de emergencias dentro de las primeras seis horas de haber

comenzado el dolor (78%), aunque aceptan que esto está sujeto también

a la accesibilidad de los servicios de salud.

En la investigación mencionada (53), otro punto de coincidencia con esta,

es el predominio del sexo masculino (61%; ligeramente superior al

porcentaje de hombres en este trabajo que fue de 57,3%); en el rango de

edad, los autores mencionados obtuvieron que en sus pacientes, el

promedio de edad fue de 49,8 años, lo que también es superior al

promedio de edad de esta población, que fue de 43,62 años (lo que

pudiera justificarse por las diferencias en la expectativa de vida entre la

población japonesa, que es del primer mundo, y la población ecuatoriana,

que pertenece al tercer mundo).

Al determinar los factores que incrementan la probabilidad de que el dolor

en el flanco sea debido a una litiasis de las vías urinarias, analizando

factores que se incluyen en la escala STONE (como el sexo, la duración

de los síntomas, la presencia de náuseas y vómitos, la determinación de

hematíes en la orina); estos autores también analizaron la influencia del

clima cálido en la incidencia de cólico nefrítico y de urolitiasis, afirmando

que en las estaciones cálidas, la probabilidad de que un paciente con

dolor lumbar o en flanco presente una urolitiasis se incrementa hasta un

89% (53).

Al analizar el rendimiento diagnóstico de la escala STONE para esta

población, se obtuvo una sensibilidad del 92% (IC=95%; 0,892-0,852),

con una especificidad del 66%. De los pacientes que fueron clasificados

como de alto riesgo de tener urolitiasis, solamente en el 0,4% no pudo

establecerse el diagnóstico de cálculo ureteral. En la categoría de riesgo

moderado, el porcentaje de aciertos fue menor (64%), y en la categoría de

riesgo bajo, predominaron los pacientes con dolor lumbar de causa

osteomioarticular, siendo confirmada la presencia de litiasis en solamente

el 11,8% de los pacientes. Lo anterior indica que la probabilidad de que

un paciente tenga una litiasis ureteral aumenta cuando la escala STONE

42

lo ubica en las categorías de riesgo elevado e intermedio; mientras que

cuando la escala indica que el paciente tiene bajo riesgo de urolitiasis, la

probabilidad de confirmar la presencia de un cálculo ureteral es menor.

Para Wang,et al. (2016) (37), la sensibilidad de la escala STONE fue del

53%, y la especificidad fue del 87%; cifras que son menores que las

obtenidas en esta investigación, pero salvando las diferencias del tamaño

de la población, que para los autores mencionados fue de 845 pacientes,

mientras que en este trabajo se analizaron solamente 281 casos. En este

trabajo se concluyó que aunque la escala STONE es de gran utilidad para

la estratificación del riesgo de litiasis ureteral entre los pacientes con

cólico nefrítico no es suficiente para sustituir la tomografía axial

computarizada.

Lo obtenido en este trabajo coincide con lo expuesto por los

investigadores mencionados, para esta población, si bien se obtuvo un

rendimiento diagnóstico adecuado para la escala STONE, (S=92%,

E=66%; VPP=77%; VPN=88%), no debe perderse de vista que los valores

obtenidos son inferiores a los de la tomografía (S=96,8%; E=85,4%;

VPP=89,4%; VPN=95,4%), además, la escala STONE fue diseñada para

la estratificación del riesgo de litiasis ureteral, mientras que con la

tomografía se confirma la presencia del cálculo en el uréter, además de

ofrecer información sobre el tamaño, la localización, el número y el grado

de obstrucción que causa la litiasis. Según la Sociedad Europea de

Urología (10), la tomografía está indicada en todos los pacientes con

sospecha de urolitiasis, en los que además, haya sospecha de

complicaciones, como asociación de un proceso infeccioso, y para

determinar la conducta terapéutica a seguir.

Los resultados de esta investigación también concuerdan con los

planteamientos de Hernández, et al. (2016) (54), quienes validaron la

escala STONE en el Hospital General de Massachussets, en una cohorte

de 536 pacientes con cólico nefrítico, entre los que predominó el sexo

masculino (56,1%, cifra similar a la de esta investigación, en la que los

43

hombres representaron el 57,3% de los casos), con un promedio de edad

de 45,9 años (similar a la obtenida en esta investigación, que fue de 43,6

años), obteniendo que esta escala es de gran utilidad para clasificar a los

pacientes de acuerdo al riesgo de tener una litiasis ureteral y además

para optimizar el proceso de diagnóstico en el departamento de

emergencias y la realización de exámenes imagenológicos.

En este trabajo, el área bajo la curva (curva COR), fue de 0,92, lo que se

asocia con una sensibilidad del 92%. Esto coincide con lo obtenido por

Kim, et al. (2016) (38), que en una población de 700 pacientes, obtuvieron

un área bajo la curva de 0,92, igual a la de este trabajo. Estos

investigadores realizaron una modificación a la escala de STONE

tradicional, sustituyendo las náuseas, los vómitos y la etnia por el valor de

proteína C reactiva y el antecedente de urolitiasis anterior, incrementando

con esto el área bajo la curva y el rendimiento diagnóstico de esta escala

(modificada).

La escala STONE fue validada también por Daniels, et al. (2016) (55),

pero en este caso, unida a la realización de ecografía en el departamento

de emergencias y determinaron que al diagnosticarse la presencia de

hidronefrosis por ecografía, se incrementaba la sensibilidad y la

especificidad del escala STONE, aumentando así su rendimiento

diagnóstico.

En este trabajo, la escala STONE no fue superior a la Tomografía en el

diagnóstico de la urolitiasis, esto se explica porque, a pesar de haber

alcanzado una elevada sensibilidad (92%) y especificidad (66%), esta

escala fue creada para predecir el riesgo de litiasis ureteral, mientras que

la tomografía sigue siendo el examen de elección para establecer el

diagnóstico de urolitiasis (10), además, para detectar la presencia de

hidronefrosis, la localización, el tamaño y la forma del cálculo; sin

embargo, Song, et al. (2016) (56), recomiendan también la realización

frecuente de uroecografía en el departamento de emergencias (debido a

su bajo costo y a su inocuidad y a que solo el 11% de los pacientes con

44

litiasis ureteral presentan hidronefrosis), reservando la tomografía

solamente para los pacientes en los que exista una elevada sospecha de

complicaciones asociadas a la litiasis ureteral.

Si bien es cierto la escala STONE no podría reemplazar a la tomografía

en el diagnóstico de urolitiasis, ésta puede resultar útil al momento de

reducir la realización de tomografías innecesarias en aquellos pacientes

con riesgo bajo, y más bien orientar al médico para la búsqueda de otro

posible diagnóstico.

Moore, et al. (2016) (57) analizaron el rendimiento diagnóstico de la

tomografía axial computarizada con bajas dosis de radiación (reducción

del 85%) para el diagnóstico de la litiasis ureteral en pacientes con cólico

nefrítico y con un resultado de la escala STONE de riesgo elevado. Con

esta reducción en el total de radiaciones, en el trabajo mencionado se

obtuvo una sensibilidad del 100% para la tomografía (lo que es superior a

la sensibilidad del 96,8% de obtenida en esta investigación).

Para Rojas, et al (2012) (58), la tomografía tiene una sensibilidad superior

al 90% con los pacientes atendidos en el departamento de emergencias

con dolor lumbar y litiasis en las vías urinarias, lo que indica que es el

examen de elección para establecer el diagnóstico, sin embargo, es un

examen costoso, que toma tiempo, pero la relación costo beneficio se

inclina hacia este último, ya que se acepta que la tomografía multicanal,

más moderna, permite establecer diagnósticos adicionales con poco

tiempo. Es por esta razón, que sigue siendo la ―prueba de oro‖ para el

diagnóstico en la litiasis ureteral.

Sin embargo, Smith, et al. (2014) (59) afirman que en los pacientes con

dolor lumbar y sospecha de litiasis de las vías urinarias, a pesar de que la

tomografía es el examen con mayor sensibilidad y especificidad, la

ecografía en el departamento de emergencias (con otros exámenes de

imágenes, de ser necesario), se relaciona con menor exposición a

45

radiaciones, menor costo y mayor rapidez en el diagnóstico, lo que hace

de ésta una opción válida en la mayoría de los casos.

Con lo anterior también coinciden Ziemba, et al. (2016) (60), quienes, al

realizar una encuesta entre los médicos de emergencias de un hospital de

los Estados Unidos, obtuvieron que la mayoría de los médicos escogería

la tomografía axial computarizada simple, a dosis bajas, ya que constituye

la herramienta diagnóstica más efectiva en pacientes con dolor lumbar,

sugestivo de litiasis de las vías urinarias. Esto no implica que no se

realice la estratificación del riesgo, mediante la escala STONE o cualquier

otra herramienta, pero sin perder de vista que estas fueron diseñadas

para determinar la probabilidad de que el dolor sea secundario a una

litiasis, pero que para establecer el diagnóstico, la causa y el grado de

obstrucción, es necesaria la realización de estudios de imágenes, entre

los cuales, la tomografía ha mostrado un alto rendimiento diagnóstico,

especialmente en aquellos pacientes en los que se sospecha de

complicaciones asociadas, como ya se mencionó anteriormente.

46

CAPITULO VI

6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6.1 Conclusiones

La escala STONE fue adecuada para estratificar el riesgo de litiasis

ureteral en esta población, mostrando una sensibilidad,

especificidad valor predictivo positivo y negativo elevados.

Las características epidemiológicas de la población estudiada

concuerdan con la epidemiología descrita para la urolitiasis.

El rendimiento diagnóstico de la escala STONE en esta población

fue elevado, alcanzando altos niveles de sensibilidad,

especificidad, valor predictivo positivo y negativo.

La escala STONE es útil en predecir el riesgo de urolitiasis cuando

se encuentra entre moderada y alto, pero no sustituye a la

urotomografía para establecer el diagnóstico.

47

6.2 Recomendaciones

Generalizar el uso de la escala STONE para la estratificación del

riesgo de litiasis ureteral en el departamento de emergencias,

mediante la creación de una lista de chequeos (check list) que

incluya los aspectos que mide la escala.

Fortalecer las acciones de prevención de la litiasis de vías urinarias

con la población susceptible, utilizando los medios de

comunicación masiva y la consulta externa.

Socializar con el personal de emergencias los resultados de este

trabajo sobre el rendimiento diagnóstico de la escala STONE en el

departamento de emergencias.

Basar el manejo de los pacientes con urolitiasis en las guías y

recomendaciones aceptadas y validadas internacionalmente,

teniendo en cuenta la individualidad de cada paciente, y que las

recomendaciones no son una regla a seguir y siempre el criterio del

médico que evalúa al paciente será el que predomine en cada

situación específica.

48

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56

ANEXOS

Anexo 1: Flujograma del proceso de investigación


Pacientes con dolor en flanco o dolor lumbar

Criterios de

inclusión

Paciente no participa

en el estudio

No cumple

Cumple

Clasificar en tres

grupos

Bajo riesgo

Confrontar datos de la escala y

urotomografia

Verificar quienes se sometieron

a urotomografia

Correlacionar los datos según la

escala STONE y hallazgo

positivo para urolitiasis en

urotomografia

Mediano riesgo Alto riesgo

Recolección de

datos

57

Anexo 2. Formulario de recolección de la información

Hospital San Francisco de Quito - IESS

Servicio de Emergencia

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Pacientes que ingresan con dolor en flanco o dolor lumbar

Marque con una X en la opción que corresponda.

Historia

clínica

Dolor en flanco

Dolor lumbar

_____

_____

Tiempo del

dolor en horas

<6 h _____

6-24 h _____

>24 h _____

1. Datos sociodemográficos

Edad: __________ años Sexo: M: ____ Etnia: Blanco: ____

F: ____ Negro: ____

Mestizo: ____

Indígena: ____

Otros: ____

2. Datos adicionales

Síntomas acompañantes: Náusea: ___

Vómito: ___

Hematuria: Si: ___

No: ___

3. Estudio tomográfico

Si: ____ No: ____

4. Hallazgo radiológico

Cálculo ureteral: ____

Hallazgo alternativo importante: ____

Cuál?: ________________________

4. Escala STONE

De 0 – 5 puntos ____ Bajo riesgo

De 6 – 9 puntos ____ Moderado riesgo

De 10 – 13 puntos ____ Alto riesgo

Elaborado por: Paola Medina Flores NOTA: las preguntas son en su gran mayoría cerradas, para marcar las respuestas se utilizará un visto bueno (√).

58

Anexo 3. Certificación de traducción al idioma inglés del

Resumen

universidad central del ecuador facultad de ciencias mÉdicas … · 2018. 8. 15. · la...

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