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Universidad Central del EcuadorFacultad de Ciencias Médicas

Consejo de PostgradoPostgrado de Pediatría

“Estudio de infecciones por gérmenes multiresistentes en pacientescon y sin inmunocompromiso, en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz,

2017”

José Luis Calva Salas, MD.

Autor

Quito, febrero 2018

Universidad Central del EcuadorFacultad de Ciencias Médicas

Consejo de PostgradoPostgrado de Pediatría

“Estudio de infecciones por gérmenes multiresistentes en pacientescon y sin inmunocompromiso, en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz,2017”

Memoria de investigación presentada como requisito para optar por eltítulo de Especialista en Pediatría

José Luis Calva Salas

Fabricio González-Andrade, MD, PhD

Tutor Tesis

Quito, febrero 2018

I

Dedicatoria

Dedico este trabajo primeramente a Dios, por haberme dado la vida

y permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante de mi

formación profesional.

A mis padres Nelson y Gegny, quienes gracias a su esfuerzo,

sacrificio y distancia pudieron apoyarme en mi formación como médico

pieza importante para poder alcanzar esta meta.

A mi amada esposa, Nathalie Paucar, el amor de mi vida, quien ha

sufrido nuestra distancia y separación, pero ha sabido apoyarme siempre

con amor y paciencia para darme ánimos y sacar fuerza para continuar en

esta carrera.

A mis hijos Tiffany y Benjamín, mi razón de vivir, por quienes vale

todo el sacrificio del mundo, quienes también han sufrido la ausencia de

su figura paterna, pero que desde ahora siempre caminaremos juntos.

A mi hermano Henry, por ser un ejemplo a seguir, trabajador y

responsable. Gracias por tanto.

A mi querida amiga Leticia y su madrecita Itzmenia, quienes me

abrieron las puertas de su hogar y familia e hicieron demasiado por mí y

sin su apoyo no hubiera sido posible conseguir este sueño.

II

Agradecimientos

A la gloriosa Universidad Central del Ecuador, por abrirme suspuertas desde para la realización de mi especialidad, a su Rector Dr.Fernando Sempértegui; y sus Vicerrectores Dr. Nelson Rodríguez yWashington Benítez.

A la Facultad de Ciencias Médicas, a su Decano Dr. Ramiro López,

Subdecana Msc. Mariana Mena y al Dr. Teodoro Barros, Director del

Instituto de Postgrado.

Al Dr. Ramiro Estrella Coordinador del Postgrado de Pediatría, por

ser una persona comprensiva y apoyarme de manera incondicional.

A mis profesores Dr. Wilmer Sánchez, Dr. Alonso Herrera, Dr.

Santiago Vasco, Dr. Luis Mejía, Dr. Patricio Rodríguez, Dr. Carlos

Espinosa, Dra. Tanya Guerrero, Dra. Greta Muñoz quienes compartieron

todos sus conocimientos y dedicación en mi formación profesional.

Agradezco también a mi asesor de tesis Fabricio González-

Andrade, MD, PhD, quien me brindó la oportunidad de recurrir a su

capacidad y conocimiento científico para culminar con éxito el desarrollo

de mi tesis y obtener mi titulación profesional.

De manera muy especial agradezco al Hospital Pediátrico Baca

Ortiz y sus directivos, así como al departamento de laboratorio y

estadística quienes me permitieron realizar mi trabajo de investigación.

Y para finalizar agradezco a todos los que fueron mis amigos y

compañeros Leticia, Fernanda, Verónica, Andrea, Gabriela, Angel, Marco,

Daniel, Andrés y, de manera muy especial a los doctores Paulo Freire, y

Miguel LLano, que en estos 4 años de Postgrado, me acompañaron y

apoyaron desde el inicio de mi formación.

III

© Derechos de autor

Yo, José Luis Calva Salas en calidad de autor del trabajo de

investigación: Estudio de infecciones por gérmenes multiresistentes en

pacientes con y sin inmunocompromiso, en el Hospital Pediátrico Baca

Ortiz, 2017, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de

todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta

obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a mi/nuestro favor, de

conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás

pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el

repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley

Orgánica de Educación Superior.

-----------------------------------------------------


c.c.n° 1103768931

email: [email protected]

Fijo: 02 330 2570

Celular: 0969543870

IV

Certificado aprobación protocolo

V

ÍNDICE GENERAL

Dedicatoria I

Agradecimientos II

© Derechos de autor III

Certificado aprobación protocolo IV

ÍNDICE GENERAL V

Índice de tablas VII

Resumen VIII

Abstract IX

CAPITULO I 1

1. FORMULACION DEL PROBLEMA 1

1.1Planteamiento y descripción del problema 11.2Pregunta clínica PICO 131.3Pregunta de investigación 131.4Justificación del estudio 14

CAPITULO II 15

2. MARCO REFERENCIAL 15

2.1.Inmunocompromiso e Inmunocompetencia 152.2.Resistencia antibiótica 152.3.Epidemiología e infección 162.4.Adyuvantes antibióticos 172.5.Productores de betalactamasa de espectro extendido 192.6.Escherichia coli productoras de β-lactamasa de espectro extendido 202.7.Escherichia coli ST131 en infecciones del tracto urinario en niños 212.8.Enterobacterias resistentes a cefalosporinas de tercera generación 212.9.Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina 222.10.Patrones de resistencia a los antimicrobianos 232.11.Infecciones por germenes multiresistentes 242.12.Productores de carbapenemasa 252.13.Klebsiella pneumoniae productor de carbapenemasas 252.14.Evaluación de hemocultivos en cuidados intensivos pediátricos 27

CAPITULO III 29

3. HIPÓTESIS, OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS 29

3.1Hipótesis 29

3.2Objetivo general 29

3.3Objetivos específicos 29

CAPITULO IV 31

VI

4. SUJETOS Y MÉTODOS 31

4.1Diseño de la investigación 314.2Población y muestra 314.3Criterios de inclusión 324.4Criterios de exclusión 324.5Criterios de eliminación 324.6Métodos específicos 334.7Criterios Éticos 334.8Recolección, análisis y valoración de datos 33

CAPITULO V 34

5. RESULTADOS 34

5.1Análisis univariado: descripción de variables 345.2Análisis bivariado 405.2.1 Pacientes hospitalizados e inmunocompromiso 405.2.2 Días de hospitalización y dispositivos médicos externos 445.2.3 Germen multiresistente y antibioticoterapia 465.2.4 Complicaciones y su relación con los días de hospitalización 49

CAPITULO VI 50

6. DISCUSION 50

6.1 Factores demográficos con variables clínicas y de laboratorio 506.2 Inmunocompromiso y laboratorio 546.3 Correlación entre días de hospitalización y dispositivos médicos 586.4 Relación del germen identificado con la antibioticoterapia en días 626.5 Relación de los días de hospitalización con complicaciones 66

CAPITULO VII 71

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 71

7.1Conclusiones 717.2Recomendaciones 72Correlación científica y metodológica 74

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 81

ANEXOS 90Anexo 1:Hoja de recolección de información 90Anexo 2: Edad, datos antropométricos y días de hospitalización 93Anexo 3:Días de antibioticoterapia previa a la identificación del germen 94Anexo 4: Días de antibioticoterapia luego de identificación del germen 95Anexo 5: Días que el paciente permanece con dispositivos médicos 96Anexo 6: Germen identificado y dispositivos médicos (regresión logística) 97Anexo 7: Hemocultivo y urocultivo con bacilos gram negativos 98Anexo 8: Curriculum Vitae del Autor 99Anexo 9: Certificación traducción del resumen 100

VII

Índice de tablas

Tabla 1. Distribución de las variables demográficas, localización del

patógeno en cultivos, tipo de germen, clasificación del germen

multirresistente, antibioticoterapia tras la identificación del germen,

dispositivos médicos y complicaciones frecuentes 34-35

Tabla 2. Distribución de la relación de los pacientes sin

inmunocompromiso con hemocultivo, antibioticoterapia luego de

identificación del germen, tipoy clasificación del germen multirresistente y

grupos de edad 40

Tabla 3. Distribución de los índices de correlación entre los días de

hospitalización con la presencia de dispositivos médicos externos en el

paciente 44

Tabla 4. Distribución de la relación del germen identificado con la

antibioticoterapia en días 46-47

Tabla 5. Modelo de relación y predicción de los días de hospitalización

con las complicaciones encontradas 49

Tabla 6. Correlación científica y metodológica 74-80

VIII

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE PEDIATRÍA

Estudio de infecciones por gérmenes multiresistentes en pacientescon y sin inmunocompromiso, en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz,2017

Autor: José Luis Calva Salas, MDDirector tesis y asesor metodológico: Fabricio González, MD, PhD.

Fecha: enero 2018

ResumenIntroducción: Las infecciones son causas importantes de morbilidad ymortalidad en los pacientes inmunocomprometidos, siendo responsablesdel tipo de agentes infecciosos los siguientes factores predisponentes:tipo de inmunocompromiso, tratamiento impartido, aspectoepidemiológico. Objetivo: Identificar los gérmenes multiresistentes tantoen pacientes con y sin inmunocompromiso y establecer las relaciones condemografía, antropometría, cultivos, gérmenes, antibioticoterapia,dispositivos médicos externos, complicaciones y días de estadíahospitalaria, en los pacientes de un mes hasta menores de 15 añoshospitalizados en el Hospital Baca Ortiz. Métodos: epidemiológico,observacional, descriptivo y transversal. Resultados: existe relación delinmunocompromiso con: hemocultivo, bacilos gram negativos, cocos grampositivos, germen multiresistente productor de betalactamasa de espectroextendido (BLEE), Klebsiella, Estafilococo meticilino resistente,meropenem; todas con p < 0.05. Correlación entre los días dehospitalización con días dispositivos médicos: sonda vesical, vía venosacentral, sonda nasogástrica, tubo endotraqueal, sonda orogástrica,derivación ventrículo-peritoneal, tubo torácico; todas con p < 0,05.Relación del germen multirresistente productor de beta lactamasa deespectro extendido (PBLEE), E. Coli, sensible a: colistin, clindamicina,meropenem, vancomicina, amikacina, p < 0.05. Acinetobacter baumanniisensible a: colistin y trimetoprima/sulfametoxazol, p < 0.05. KlebsiellaPBLEE, sensible a: amikacina, colistin, meropenem y vancomicina, p <0.05. Productor de carbapenemasas (PCPM) Klebsiella, sensible a:amikacina, colistin, fosfomicina y linezolid, p < 0.05; y Pseudomona,sensible a colistin, vancomicina, p < 0.05, entre los principales; pues elresto tiene una mayor variedad de antibióticos sensibles de elección p <0.05. Existe relación entre las complicaciones encontradas con los días dehospitalización, p < 0.05.Conclusiones: existe relación, correlación ydeterminación causal entre las variables planteadas.

Palabras clave: INMUNOCOMPROMISO, GÉRMENESMULTIRESISTENTES, HEMOCULTIVO, ANTIBIOTICOTERAPIA,DISPOSITIVOS MÉDICOS EXTERNOS, COMPLICACIONES

IX

Study of multi-resistant bacteria in patients with and withoutimmunodeficiency at Baca Ortiz Pediatric Hospital, 2017.

Author: José Luis Calva Salas, MDThesis director and methodological advisor: Fabricio González, MD,PhD

Date: January 2018

Abstract

Introduction: Infections are important causes of morbidity and mortality inimmunocompromised patients, with the following predisposing factorsbeing responsible for the type of infectious agent: type ofimmunocompromise, treatment given, and epidemiological aspects.Objective:To identify multi-resistant bacteria both in patients with andwithout immunodeficiency, and to establish the existing relations withrespect to demographics, anthropometrics, blood cultures, bacteria,antibiotic therapy, external medical devices, complications and hospitalstay (days), in patients between the ages of one month and 15 years, whoare hospitalized al Baca Ortiz Pediatric Hospital. Methods:Epidemiological, observational and descriptive. Results: There is arelation between immunodeficiency and: blood culture, gram-negativebacilli, gram-positive cocci, extended-spectrum beta-lactamase-producing(ESBL-producing) multi-resistant bacteria, Klebsiella, methicillin-resistantstaphylococcus and meropenem; all with p <0.05. Correlation betweenhospital stay (in days) and external medical devices: bladder catheter,central venous line, nasogastric tube; all with p <0.05. Relation betweenESBL-producing bacteria, E. coli, sensitive to: colistin, clindamycin,meropenem, vancomycin and amikacin, p <0.05. Acinetobacter baumanniisensitive to: colistin and trimethoprim/sulfamethoxazole, p <0.05. ESBL-producing Klebsiella sensitive to: amikacin, colistin, meropenem andvancomycin, p <0.05. Carbapenemase-producing Klebsiella sensitive to:amikacin, colistin, fosfomycin and linezolid, p <0.05; and Pseudomonassensitive to colistin and vancomycin, p <0.05, among the main ones. Theremaining bacteria were found to be sensitive to a greater variety ofantibiotics, p <0.05. There is a relationship between the complicationsfound and the length of stay, p <0.05. Conclusions: There is a relation,correlation and causal determination between the proposed variables.

Keywords: INMMUNODEFICIENCY, MULTI-RESISTANT BACTERIA,BLOOD CULTURE, ANTIBIOTIC THERAPY, EXTERNAL MEDICALDEVICES, COMPLICATIONS

1

CAPITULO I

1. FORMULACION DEL PROBLEMA

1.1 Planteamiento y descripción del problema

El sistema inmunológico cumple actividades vitales para garantizar la

conservación de la especie, dentro de estas actividades se encuentran,

combatir las infecciones. Esta actividad anti-infecciosa se la logra por una

gran organización del sistema inmune que controla a la gran mayoría de los

microorganismos infecciosos que atacan al ser humano. Los huéspedes se

pueden clasificar de acuerdo al estado inmune en: inmunocompetentes e

inmunocomprometidos. A su vez existen diferentes tipos de huéspedes

inmunocomprometidos, de acuerdo al tipo de compromiso inmunitario, entre

ellos tenemos neonatos, adultos mayores, pacientes onco-hematológicos,

transplantados (hematopoyético, órgano sólido), aquellos expuestos a

quimioterapia – radioterapia, los que cursan con enfermedad injerto-huésped,

corticoterapia crónica, uso de drogas inmunosupresoras, enfermedades

endocrinológicas, enfermedad renal crónica, hepatopatía crónica

(cirrosis),enfermedades del tejido conectivo entre otras. Las infecciones son

causas importantes de morbilidad y mortalidad en los pacientes

inmunocomprometidos, siendo responsables del tipo de agentes infecciosos

los siguientes factores predisponentes: tipo de inmunocompromiso,

tratamiento impartido, aspecto epidemiológico.

Al hablar de inmunocompromiso, sea este natural o adquirido,

permanente o transitorio, es una condición en la cual las defensas contra las

diferentes enfermedades o afecciones se ven disminuídas. Por ejemplo se

pueden establecer varias categorías de personas, entre ellas: las que han

sido sometidas a procesos quirúrgicos de alta complejidad; quienes padecen

2

del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); personas con

tuberculosis; oncológicos; transplantados; desnutridos; embarazadas; niños

de corta edad; ancianos. Todas estas condiciones aumentan la probabilidad

de contraer enfermedades transmitidas por alimentos (ETAs), las cuales

pueden ser causadas por microorganismos patógenos tales como Listeria,

Salmonella, E. coli, Staphylococcus aureus, etc.

En las últimas décadas se ha logrado establecer una relación más

estrecha en cuanto a la desnutrición-infección. Es así que a nivel

hospitalario, el grado de desnutrición es importante, ya que se ha observado

una correlación entre el grado de desnutrición y la mayor presencia de

complicaciones infecciosas. Así, tenemos, en los pacientes gran quemados

la desnutrición ejerce un papel importante en el desarrollo de la infección. La

asociación de la desnutrición con la disminución en la resistencia a la

infección ha sido una observación frecuente a lo largo de siglos. Los

primeros estudios realizados en niños con malnutrición calórico-proteica

demostraron que la infección y la desnutrición estaban ligadas

ineludiblemente, y esta idea es compatible con la hipótesis de que la

depresión del sistema inmunitario en la malnutrición exacerba el riesgo y la

gravedad de las infecciones. De hecho, se ha comprobado reiteradamente

que el grado de compromiso inmunológico depende del grado de

malnutrición calórico-proteica, de la presencia de infección y de la edad de la

instauración de la desnutrición.

Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud, son una causa

importante de morbilidad y mortalidad de los pacientes y, representan uno de

los mayores problemas de salud pública que se viven en la actualidad ya que

prolongan el tiempo de estadía en el hospital, reducen la calidad de vida y

aumentan la mortalidad; la frecuencia y la gravedad de éstas se ha

incrementado debido a la mayor gravedad de los pacientes que son

3

ingresados en los hospitales, el aumento del uso de dispositivos médicos y la

propagación de cepas resistentes a los antibióticos, con amplias variaciones

en el consumo de antibióticos y en la incidencia de infecciones por gérmenes

multirresistentes1.

El aumento a nivel global de bacterias patógenas resistentes a múltiples

fármacos presenta un gran desafío particular para la medicina; ya que

existen claras dificultades en la fabricación de nuevos medicamentos, junto

con el notable aumento de la mortalidad y la morbilidad; la diseminación de

organismos resistentes a múltiples fármacos "ESKAPE" (Enterococcus spp.,

Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Acinetobacter baumannii,

Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp.); es posible encontrar cepas

bacterianas gram-negativas que presentan una mayor resistencia a todos los

antibióticos disponibles; es por ello que la Sociedad de Enfermedades

Infecciosas de América (IDSA) ha identificado la resistencia a los

antimicrobianos como la mayor amenaza mundial para la salud; las bacterias

se vuelven más mortales y peligrosas, sin embargo, la comunidad científica

está formulando nuevos adyuvantes para los compuestos antibióticos para

de esta manera evitar la resistencia bacteriana2.

Según Rousseaux et al., la prevalencia de Pseudomonas aeruginosa en

la unidad de cuidados intensivos (UCI) en París es alrededor del 19 por

ciento, sin embargo la incidencia en el hemocultivo es solo del 3.5 por ciento

y permanece igual a pesar de que la prevalencia total de esta bacteria

aumenta; es responsable de complicaciones graves en el 3% de los

pacientes; el estudio por marcadores epidemiológicos revela la presencia de

16 serotipos de IATS diferentes en la UCI, siendo esta distribución de los

serotipos similar a la observada en pacientes ambulatorios; el serotipo 12 de

Ps. aeruginosa es multirresistente; la incidencia de Klebsiella pneumoniae,

Serratia marcescens (014 imm. serotipo resistente a tobramicina),

4

Enterobacter aerogenes y Enterobacter cloacae aumentan los cultivos en

sangre proporcionalmente a su prevalencia total en la UCI; estas bacterias

son probablemente responsables de epidemias hospitalarias3.

En el estudio, de Tullu et al., señala que de sesenta y nueve pacientes

tenían un tubo endotraqueal (ET) insertado y cincuenta y nueve de estos se

sometieron a ventilación mecánica (VM); la colonización de la punta del tubo

endotraqueal se observó en 70 de los 88 tubos endotraqueales; la incidencia

de neumonía nosocomial (NP) en pacientes con tubo endotraqueal fue

27.54% (7.96/100 días de intubación endotraqueal); la neumonía nosocomial

se desarrolló solo en pacientes sometidos a ventilación mecánica; los

principales factores de riesgo para desarrollar ventilación mecánica fueron:

duración del ventilación mecánica y duración de la estancia en la UCIP; la

edad, el sexo, el estado inmunocomprometido y el sensorio alterado no

aumentaron el riesgo de neumonía nosocomial; la mortalidad en los casos

con neumonía nosocomial fue 47.37%; E. coli y Klebsiella fueron los

organismos más comunes aislados de los cultivos de punta de tubo

endotraqueal con la máxima susceptibilidad a amikacina y cefotaxima;

concluye que neumonía nosocomial se desarrolló solo en pacientes

sometidos a ventilación mecánica; la duración de la ventilación mecánica y la

duración de la estancia en la UCIP aumentaron el riesgo de desarrollar

neumonía nosocomial4.

Richards et al., refiere que las infecciones primarias del torrente

sanguíneo son (28%), neumonía (21%) y las infecciones del tracto urinario

(15%) como las más frecuentes y casi siempre asociadas con el uso de un

dispositivo invasivo; las infecciones primarias del torrente sanguíneo y las

infecciones del sitio quirúrgico se desarrollaron con mayor frecuencia en los

lactantes de 2 meses o menos en comparación con los niños mayores; las

infecciones del tracto urinario se informaron con mayor frecuencia en niños

5

>5 años de edad en comparación con los niños más pequeños; los

estafilococos coagulasa negativos (38%) fueron los aislados sanguíneos más

comunes, y los bacilos gram negativos aeróbicos se informaron en el 25% de

las infecciones primarias del torrente sanguíneo; la Pseudomona aeruginosa

(22%) fue la especie más común reportada por neumonía y Escherichia coli

(19%), por infecciones del tracto urinario; Enterobacter spp. fueron aislados

con una frecuencia creciente de neumonía y fueron los aislamientos gram-

negativos más comunes de las infecciones del torrente sanguíneo5.

Cotton et al., refiere en relación a las infecciones nosocomiales en

lactantes y niños a nivel hospitalario; de 1350 admisiones en 5 meses, 193

(14.3%) desarrollaron 302 infecciones (22.4/100 admisiones); los principales

factores de riesgo fueron la malnutrición, la edad inferior a 2 años y la

hospitalización prolongada; los sitios de infección más comunes fueron los

tractos respiratorio inferior y gastrointestinal; los organismos aislados con

más frecuencia fueron Staphylococcus aureus y Klebsiella y el sitio de

aislamiento más frecuente fue el tracto respiratorio inferior para el cual el

método más utilizado fue la aspiración endotraqueal; el setenta por ciento de

los aislamientos fueron resistentes in vitro a los antibióticos convencionales;

el 31% de las infecciones se desarrollaron mientras el paciente estaba

esperando un procedimiento de diagnóstico o esperando ser enviado a casa;

durante el período de estudio, 60 pacientes (4.4% de los ingresos)

ingresaron con una infección nosocomial adquirida en otro lugar (31 en el

hospital de estudio y 29 de otros hospitales)6.

Iordanou et al., señala que la infección del torrente sanguíneo

asociado a la línea central, fueron las infecciones vinculadas a la asistencia

sanitaria asociadas a dispositivos, más frecuente con una tasa de incidencia

de 15.9 por cada 1000 días de catéter venoso central (CVC); la tasa de

neumonía asociada al ventilador fue de 10.1 por 1000 días de ventilación y la

6

tasa de infección del tracto urinario asociada al catéter fue de 2.7 por 1000

días de catéter urinario; las infecciones asociadas al dispositivo se asociaron

significativamente con la duración de la estancia en la UCI (p <0.001), los

días del catéter venoso central (p <0.001), los días del respirador (p <0.001)

y el catéter urinario días (p <0.001); el exceso de mortalidad fue del 22.1%

para aquellos que adquirieron una infección asociada a la asistencia sanitaria

asociadas al dispositivo (IC 95%, 2-42.2%) en comparación con los pacientes

que permanecieron libres de infección asociada a la asistencia sanitaria

vinculadas al dispositivo. La mortalidad de los pacientes con infección por

neumonía asociada al ventilador fue 2.3 veces mayor (RR = 2.33 IC 95%,

1.07-5.05) que los pacientes ingresados sin infecciones asociadas a la

asistencia sanitaria y posteriormente no adquirieron infecciones asociadas a

la asistencia sanitaria vinculadas al dispositivo; el patógeno aislado con

mayor frecuencia fue Staphylococcus epidermidis (13.9%) y Candida

albicans (13.9%); se concluye en este estudio que se encontraron tasas más

altas infecciones asociadas a la asistencia sanitaria asociadas al dispositivo y

la utilización de dispositivos que los puntos de referencia internacionales,

poniendo en duda la seguridad de las prácticas preventivas empleadas en

esta unidad7.

Rezai et al., revela, que los resultados mostraron que de 1409

pacientes (11648 catéteres - días), la incidencia de ITU relacionada con el

catéter fue del 18.2% (entre 256 individuos) igual a 21.987 por 1000

catéteres – días; E. coli fue la causa más importante de ITU; los resultados

muestran que la historia de la enfermedad subyacente, la duración de la

cateterización y el lavado perineal se asociaron significativamente con la

incidencia de infecciones urinarias; se concluye que los hallazgos muestran

una alta incidencia de ITU causadas por catéteres en la UCI; la incidencia de

esta infección aumentó la duración de la hospitalización y el costo

7

hospitalario; parece que el uso necesario de los catéteres urinarios y su uso

de duración reducida pueden ser efectivos para disminuir esta incidencia8.

Beamer et al., se refiere a la extubación temprana que es cada vez

más común en la cirugía cardíaca congénita, los pacientes extubados en el

quirófano o inmediatamente después de su llegada a la UCI fueron

comparados con los extubados por los protocolos tradicionales; la mortalidad

intrahospitalaria, complicaciones mayores, la necesidad de reintubación,

duración de la estancia hospitalaria y los días de tubo torácico se

compararon entre los grupos, la mortalidad de cirugía cardiotorácica y cirugía

de cardiopatía congénita; las medidas de resultado de la duración de la

hospitalización y los días del tubo torácico se analizaron usando modelos de

regresión multivariable; los sujetos con extubación temprana eran mayores,

pesaban más, tenían un bypass más corto y un tiempo de pinzamiento

cruzado aórtico, con mayor frecuencia recibían anestesia caudal, y tenían

una estancia hospitalaria más corta y menos días con sonda torácica. Los

sujetos no extubados de manera temprana tenían más anomalías

cromosómicas, más comorbilidades preoperatorias y complicaciones más

importantes; la muerte hospitalaria, las complicaciones mayores y la

reintubación fueron resultados poco frecuentes para ambos grupos en todas

las categorías de STAT; el análisis de regresión multivariable mostró que el

tiempo de bypass cardiopulmonar fue un predictor significativo de la duración

de la estancia hospitalaria y el tubo torácico en días; los días del hospital y

del tubo torácico fueron significativamente más bajos para el grupo de

extubación temprana en los análisis ajustados y no ajustados; los beneficios

potenciales de la extubación temprana incluyen la disminución de la duración

de la estadía hospitalaria y menos días de sonda torácica, particularmente en

niños pequeños y pacientes con tiempos de derivación largos9.

8

Lăzureanu et al., refiere que el Acinetobacter baumannii es una de las

principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes con

enfermedades críticas, representa una causa frecuente de focos de infección

endémica, especialmente en la Unidad de Cuidados Intensivos; identificó una

alta prevalencia de infección por Acinetobacter baumannii, con un período

promedio de 6 días; la succión bronquial fue el producto patológico más

común en el estudio (90% de los casos); se determinó la resistencia a los

antimicrobianos: la menor resistencia se registró para la ampicilina +

sulbactam (81.1%) y la mayor tasa de resistencia se registró para la

ceftazidima y el imipenem (94.6% cada uno); al comparar la resistencia a las

cefalosporinas de tercera generación, la diferencia no fue estadísticamente

significativa (94.6% para ceftazidima vs 86.5% para cefoperazona, p =

0.117); se observó resistencia significativamente alta del germen a los

carbapenémicos, con buena sensibilidad a los aminoglucósidos y a la

colistina; solo una cepa de Acinetobacter baumannii era resistente a todas

las clases de antibióticos probados; concluye que los carbapenémicos

representan el tratamiento electivo en infecciones graves; sin embargo, el

número de cepas de Acinetobacter baumannii resistentes a carbapenem está

creciendo, reduciendo drásticamente las opciones terapéuticas10.

Christie et al., señala que la mayoría de los casos adquiridos son en la

comunidad en lactantes, en comparación con episodios nosocomiales (24/26

y 34/57; p <0.01); los casos nosocomiales se asociaron con afecciones

subyacentes que incluyeron cirugía mayor 56%, inmunosupresión 49%,

trasplantes de órganos y tejidos 30% y trastornos cardíacos 32%, pulmonar

25%, renal 21% y hepático 21%; los episodios nosocomiales se desarrollaron

después de una mediana de 32 días; hubo 58 bacteriemias primarias y 25

secundarias; 32 episodios fueron polimicrobianos y participaron 44

organismos; el 26% de los pacientes murió; en 15%, la muerte fue precedida

por shock séptico, coagulación intravascular diseminada y bacteriemia

9

polimicrobiana (p <0.01). De los 75 aislamientos, el 82% fueron Enterococcus

faecalis y el 14% fueron Enterococcus faecium; catorce cepas de E. faecalis

produjeron hemolisina; ninguno produjo beta-lactamasa; 3 tenían resistencia

de alto nivel a gentamicina y 13 a estreptomicina; dos E. faecium y ninguna

de las cepas de E. faecalis eran resistentes a la vancomicina a un nivel bajo

(p <0.01) y uno era resistente a la ampicilina; el aumento de las bacteriemias

por enterococos no se debió a una diseminación de la cepa clonal sino a un

aumento en los casos de cepas de enterococos heterogéneos; concluye la

septicemia por enterococo es ahora una causa importante de morbilidad

grave y muerte en niños críticamente enfermos11.

Kappstein et al., refiere que del estudio de 1183 pacientes en un hospital

universitario, para determinar la estancia adicional en unidades de cuidados

intensivos debido a la neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica

(418 pacientes, 296 hombres, 122 mujeres, edad media 48.8 +/- 21 años,

ventiladas por más de 24 h) o por infecciones de heridas postoperatorias

(765 pacientes, 501 hombres, 264 mujeres, edad media 60 +/- 11 años,

después de operaciones en el intestino grueso, corazón o vía biliar); cada

paciente con una infección nosocomial se comparó con un número variable

de pacientes control (para casos de neumonía un máximo de 6, para

infecciones de heridas un máximo de 10) sin infección nosocomial; la

neumonía se desarrolló en 100 (23.9%) de los pacientes ventilados

artificialmente, y 46 de estos pacientes junto con 101 controles se ingresaron

en el procedimiento de emparejamiento; 30 pacientes murieron mientras

estaban en la unidad de cuidados intensivos; 49 (6.4%) de los pacientes

quirúrgicos contrajeron infecciones de heridas postoperatorias; 43 de ellos,

junto con 210 controles, se ingresaron en el procedimiento de coincidencia;

entre los pacientes con neumonía, la duración media adicional de la estancia

fue de 11.5 días, y entre los pacientes con infecciones de heridas

postoperatorias fue de 13.9 días; los resultados confirman que las

10

infecciones nosocomiales contribuyen sustancialmente a la prolongación de

la estancia hospitalaria y, por lo tanto, a los costos12.

Leu et al., indica que de un total de 1001 episodios consecutivos de

neumonías nosocomiales, se identificaron en 901 pacientes por la vigilancia

de rutina en el Centro Médico de la Universidad de Virginia, 890 pacientes

comprendieron la muestra del estudio; la tasa de letalidad total fue del 30%;

la regresión logística por pasos indicó que el tiempo desde el ingreso hasta la

neumonía (p = 0.0006), la edad (p < 0.0001), el uso previo de ventilación

mecánica (p = 0.0032) y la enfermedad neoplásica (p = 0.0062) se asociaron

con mortalidad; el análisis de regresión múltiple indicó que los factores

asociados con el aumento de la duración de la hospitalización, incluido el

estado postraqueal (p = 0.0001), ventilación mecánica previa (p = 0.0001),

estado inmunosupresor o leucopénico (p = 0.0009), sondaje nasogástrico (p

= 0.0003) y bacteriemia previa (p = 0.0127); el exceso de estadía fue

estadísticamente significativo (p < 0.0001), pero la mortalidad proporcional

solo fue marginalmente significativa (p = 0.0892); los hallazgos sugieren que

la neumonía nosocomial representa aproximadamente el 33% de la

mortalidad bruta y contribuye significativamente a la carga económica

asociada con la hospitalización prolongada13.

Tejada refiere que los factores de riesgo para la neumonía por análisis

univariado incluyó sonda nasogástrica; uso de alimentación enteral continua;

ventilación mecánica prolongada (> 1 día); uso antihistamínicos H2,

sucralfato, relajantes musculares, corticosteroides, barbitúricos y drogas

inotrópicas; presión positiva al final de la espiración; sedación intensa;

reintubación; traqueotomía; tomografía computarizada (TC) cerebral urgente;

craneotomía; evento iatrogénico; e hiperventilación; la tasa de mortalidad fue

del 43.5% (10 de 23) en el grupo de neumonía nosocomial y del 18.8% en

pacientes sin neumonía nosocomial (p = 0.02). Además, la estancia media en

11

la UCI, la carga terapéutica (medida con la puntuación total y media del

Sistema de Puntuación de Intervención Terapéutica) y las complicaciones,

infecciosas y no infecciosas, de la evolución clínica fueron significativamente

más frecuentes en pacientes con neumonía nosocomial que en aquellos sin

neumonía (p <0.05); en el análisis multivariable, la alimentación enteral

continua, la craneotomía, la ventilación mecánica prolongada (> 24 h), el uso

de presión positiva al final de la espiración y la corticoterapia fueron

predictores independientes de la neumonía nosocomial; concluye que los

principales factores de riesgo son el uso de ventilación mecánica prolongada

(> 4 horas) y la presión positiva al final de la espiración; pues la reducción de

la incidencia de infección podría disminuir la estancia media en la UCI, la

carga terapéutica y el pronóstico en términos de mortalidad y morbilidad 14.

Simon et al., refiere que, de 40 infecciones nosocomiales detectadas en

pacientes pediátricos de las área de hematología y oncología, 26 estaban

relacionadas con una vía venoso central, con 21 infecciones del torrente

sanguíneo y 5 infecciones locales; 4 fueron enfermedades diarreicas

asociadas a Clostridium difficile, 3 fueron neumonías y 7 fueron otras

infecciones; la incidencia de infecciones nosocomiales fue de 10.8 por 1000

días- paciente (5.2 infecciones nosocomiales/100 ingresos); la tasa total de

infección de la corriente sanguínea relacionada con el dispositivo de acceso

venoso central fue de 7.4 por 1000 días de uso, sin una diferencia

significativa entre los puertos de infusión implantados y los catéteres

tunelizados. Además, 7 infecciones relacionadas con dispositivo de acceso

venoso central ocurrieron durante el cuidado en el hogar; las 8 infecciones de

la corriente sanguínea asociadas con los catéteres tunelizados y 13 (76%) de

las 17 infecciones de la corriente sanguínea asociada con los puertos, se

adquirieron de forma intrahospitalaria; para pacientes hospitalizados y

ambulatorios combinados, los sitios de salida de los catéteres tunelizados

tenían más probabilidades de infectarse localmente que los sitios de entrada

12

de aguja de los puertos (riesgo relativo, 8.0; p = 0.007); en 30 (75%) de los

40 infecciones nosocomiales, los pacientes afectados tenían neutropenia

grave (< 500/mm3) en el momento de la infección.Se concluye que la

mayoría de las infecciones nosocomiales se asociaron con dispositivos de

acceso venoso central; la vigilancia prospectiva de las infecciones

nosocomiales en las unidades de oncología pediátrica es una herramienta

indispensable para este control de calidad interno15.

En el hospital pediátrico Baca Ortiz existe ingreso de un gran número

de pacientes, muchos de los cuales son referidos de diferentes casas de

salud, incluso de diversos puntos del país; la aparición de gérmenes

multiresistentes obedece al uso irracional de antibióticos por parte del

personal de salud, por la automedicación, y a patrones genéticos que las

bacterias adquieren con el paso del tiempo.

En lo que refiere al uso irracional de antibióticos, en primer lugar es

debido a que muchos profesionales de la salud desconocen de los

tratamientos de primera línea específicos para cierto tipo de infecciones, por

un diagnóstico erróneo y, de igual forma al sentirse presionados por los

padres al solicitar de cierta manera la prescripción de antibióticos.

La automedicación es otro factor que lleva a la aparición de

multiresistencia ya que son los familiares de los pacientes en nuestro caso al

hablar de pediátricos, quienes acuden a las farmacias y solicitan medicación

dentro de ellos antibióticos, los mismos que son prescritos de alguna manera

por el farmacéutico a dosis no terapéuticas; la automedicación además es

generada por la falta en muchos casos de atención oportuna, ya que existe

una sobredemanda de pacientes pediátricos en los hospitales y es difícil

adquirir un turno para su atención.

13

Dentro de los patrones genéticos de las bacterias, pues se ha

demostrado que las mismas desarrollan diversos mecanismos de defensa

como son la producción de enzimas (betalactamasas, carbapenemasas) que

inactivan a los diferentes antibióticos, reducción de la permeabilidad de la

membrana con lo cual se dificulta la entrada y acción del principio activo, a

pesar de disponer en la actualidad de una gran gama de antibióticos.

1.2 Pregunta clínica PICO

P: Pacientes pediátricos mayores de un mes menores de 15 años, de ambos,

sexos, de cualquier etnia, nacidos y residentes en el Ecuador

inmunocomprometidos y no inmunocomprometidos, con infecciones por

gérmenes multiresistentes hospitalizados en el Hospital Baca Ortiz.

I: Aplicación de una herramienta de recolección de datos.

C: Comparar el tratamiento utilizado, tiempo de hospitalización y presencia o

no de complicaciones.

O: El tratamiento utilizado en relación al tiempo de hospitalización, presencia

de complicaciones es menor en los pacientes no inmunocomprometidos.

1.3 Pregunta de investigación

¿En los pacientes no inmunocomprometidos mayores de un mes y

menores de 15 años, de ambos sexos, de todas las etnias, nacidos y

residentes en el Ecuador, con infecciones por gérmenes multiresistentes

hospitalizados en el hospital pediátrico Baca Ortiz, tienen menor tiempo de

tratamiento, así como menor tiempo de hospitalización y presencia de

complicaciones?

14

1.4 Justificación del estudio

El múltiples estudios se ha determinado la complejidad de manejo

acerca de las infecciones por gérmenes multiresistentes, es por eso que en

el presente estudio se evaluará acerca de la terapéutica utilizada, el tiempo

de hospitalización, establecer un tratamiento dirigido y aclarar vacíos

existentes en cuanto al uso racional de antibióticos y, de esta manera

disminuir y evitar la aparición de nuevas cepas resistentes a los diversos

antibióticos. La terapéutica establecida y dirigida por antibiograma es una

gran ayuda para el personal de salud que se encarga de la elección de los

antibióticos para tratar las diversas infecciones que presentan nuestros

pacientes, sobretodo en aquellos que presentan algún grado de

inmunocompromiso, ya que son ellos lo más vulnerables y que presentan

mayores complicaciones así como mayor estancia hospitalaria.

En este contexto, en la práctica clínica es necesaria más información

para evaluar a los pacientes que cursan con sospecha de infecciones por

gérmenes multiresistentes, en quienes haya sospecha de bacteriemia o

bacteriemia confirmada por hemocultivos y determinar cuáles son los

pacientes que deberían recibir tratamiento empírico dirigido a éste tipo de

bacterias multiresistentes.

Además, con el presente estudio estableceremos los gérmenes más

frecuentes que se identifican en las diferentes muestras tomadas en los

pacientes inmunocomprometidos y no inmunocomprometidos, quienes son

más susceptibles y en quienes existe mayor tiempo de hospitalización.

15

CAPITULO II

2. MARCO REFERENCIAL

2.1. Inmunocompromiso e Inmunocompetencia

Se entiende por inmunocompromiso al estado del cuerpo en donde existe

una disminución de la actividad del sistema inmune, lo que impide una

defensa adecuada de la persona contra las infecciones o situaciones de

stress, esta disminución de la actividad se debe a múltiples causas, entre

ellas: neonatos, adultos mayores, pacientes onco-hematológicos,

transplantados (hematopoyético, órgano sólido), aquellos expuestos a

quimioterapia – radioterapia, los que cursan con enfermedad injerto-huésped,

corticoterapia crónica, uso de drogas inmunosupresoras, enfermedades

endocrinológicas, enfermedad renal crónica, hepatopatía crónica

(cirrosis),enfermedades del tejido conectivo entre otras.

Por otro lado la inmunocompetencia se refiere a la capacidad que posee

el cuerpo para producir una respuesta inmunológica normal después de

haber sido expuesto a un antígeno, es decir la capacidad que posee el

linfocito para reconocer un antígeno específico.

2.2.Resistencia antibiótica

La resistencia antibiótica es la capacidad de un microorganismo para

resistir los efectos de un antibiótico, que puede ser natural o adquirida, la

resistencia natural es propia del género o especie bacteriana (resistencia a

vancomicina en bacilos Gram negativos o la resistencia a penicilina en

enterobacterias); la resistencia adquirida aparece como consecuencia de

mecanismos bioquímicos codificados a nivel cromosómico o por diversos

elementos móviles (plásmidos), ésta última añade mayor gravedad al

16

problema, pues la diseminación del correspondiente elemento móvil favorece

la aparición de brotes nosocomiales, determinando la emergencia en los

últimos años de patógenos panresistentes frente a los cuales no hay

posibilidades terapéuticas; en resumen se tiene:

Multirresistente (MDR), patógeno resistente a por lo menos 3 clases

de antimicrobianos a la que habríamos esperado fuera susceptible.

Extensamente resistente (XDR), sólo quedan 1 o 2 opciones de

antimicrobianos frente a los cuáles el microorganismo es susceptible

Panresistente (PDR), patógeno resistente a todos los agentes

antimicrobianos comercialmente disponibles16.

La producción de betalactamasas es uno de los principales mecanismos

de resistencia bacteriana, son enzimas capaces de inactivar los antibióticos

de la familia betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos y

carbapenémicos), en 1983 se describen las betalactamasas de espectro

extendido (BLEE) capaces de inactivar las cefalosporinas de tercera

generación (ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) y el aztreonam; descritas

con mayor frecuencia en cepas de Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli,

las betalactamasas de espectro extendido pueden ser producidas por

cualquiera de las enterobacterias, incluso por los bacilos no fermentadores P.

aeruginosa y A. baumannii17.

2.3.Epidemiología e infección

En el estudio realizado por Le J et al., (2017), se evalúo

exhaustivamente la prevalencia y los resultados de las complicaciones

asociadas con la bacteriemia por Staphylococcus aureus (BSA) en niños;

también se evaluó la prevalencia de la resistencia a la meticilina y los

resultados de las complicaciones de S. aureus resistente a la meticilina

17

(SARM) frente a bacteriemia por S. aureus (BSA) sensible a la meticilina;

estudio transversal de un solo centro de 376 pacientes ⩽18 años con BSA en

1990-2014. En general, 197 (52%) pacientes experimentaron

complicaciones, siendo las más comunes osteomielitis (33%), infección de

piel y tejidos blandos (31%) y neumonía (25%); los pacientes con

complicaciones eran mayores (mediana de 3 frente a 0.7 años, P= 0.05) y

más tenían un BSA asociado a la comunidad (66% frente a 34%, P=0.001);

menos pacientes con complicaciones llegaron al departamento de

emergencia relacionado con BSA o reingreso en el hospital (10% vs 19%, P

= 0.014); la prevalencia de la resistencia a la meticilina aumentó de 1990-

1999 a 2000-2009, pero disminuyó en 2010-2014; la bacteriemia complicada

causada por SARM dio lugar a admisiones en la unidad de cuidados

intensivos (66% frente a 47%, P = 0.03) y condujo a una mayor probabilidad

de tener > 2 focos (58% frente a 26%, P <0.001). A partir del análisis

multivariado, el BSA asociado a la comunidad aumentó el riesgo y las

infecciones simultáneas disminuyeron el riesgo de complicaciones (odds ratio

(OR) 1.82 (1.1-3.02), P = 0.021) y (OR) 0.58 (0.34-0.97), P = 0.038),

respectivamente; se concluye que los niños con BSA deben evaluarse

cuidadosamente para detectar complicaciones; pues la resistencia a la

meticilina sigue asociada a resultados deficientes, pero ha disminuido en la

prevalencia general18.

2.4.Adyuvantes antibióticos: una estrategia para desbloquear laresistencia bacteriana a los antibióticos

Los adyuvantes antibióticos, tienen poca o ninguna actividad

antibiótica, pero coadministrados con el antibiótico (a) bloquean los

principales mecanismos de resistencia bacteriana o (b) aumentan la acción

antimicrobiana del fármaco; hay cuatro mecanismos principales de

resistencia a los antibióticos:

18

1. Inactivación enzimática del antibiótico: una enzima celular existente

se modifica para reaccionar con el antibiótico de tal forma que ya no afecte a

la bacteria; uno de los ejemplos más relevantes son las enzimas β-

lactamasa, que hidrolizan los antibióticos más ampliamente utilizados, es

decir, β-lactámicos (penicilinas y cefalosporinas), y representan la causa mαs

frecuente de resistencia a los antibióticos en bacterias Gram-negativas.

2. Excreción de fármacos mediante la activación de bombas de flujo:

estas proteínas, que son capaces de eliminar una amplia variedad de

compuestos desde el periplasma hasta la célula externa, son activadas por la

bacteria para eliminar el antibiótico; este es un mecanismo de resistencia

particularmente importante en P. aeruginosa.

3. Disminución de la absorción por cambios en la permeabilidad de la

membrana externa: estas variaciones dificultan la entrada efectiva del

antibiótico.

4. Modificaciones en el objetivo del medicamento: estos cambios

disminuyen o destruyen la eficacia de unión del antibiótico y, por lo tanto,

limitan su potencia.

Para bloquear los mecanismos de resistencia a antibióticos antes

mencionados, se han desarrollado tres tipos principales de adyuvantes

antibióticos: (a) inhibidores de β-lactamasa; (b) inhibidores de la bomba de

flujo de salida; y (c) permeabilizadores de membrana externa; además, para

mejorar la acción antimicrobiana del fármaco, recientemente se ha dedicado

una gran cantidad de investigación a explorar el potencial de focalización; la

atenuación de la virulencia bacteriana, la patogenicidad bacteriana, es decir,

la capacidad de la bacteria para causar una infección; esto hará que la

bacteria sea menos capaz de establecer una infección exitosa y, en

19

consecuencia, se eliminará por la respuesta inmune del huésped o el

antibiótico19.

2.5.Productores de betalactamasa de espectro extendido

La resistencia a múltiples fármacos en bacterias Gram negativas,

particularmente en Enterobacterias, es un gran desafío clínico y de salud

pública; el principal mecanismo de resistencia en Enterobacterias está

relacionado con la producción de enzimas hidrolizadoras de beta-lactamasa

tales como betalactamasas de espectro extendido (BLEE), betalactamasas

AmpC y carbapenemasas (Enterobacterias productora de carbapenemasas

(CPE)); los genes de resistencia a BLEE y CPE se encuentran en plásmidos,

que pueden transmitirse entre Enterobacterias, facilitando su propagación en

hospitales y comunidades.

Estos plásmidos generalmente albergan múltiples genes adicionales

de coresistencia, que incluyen trimetroprim-sulfametoxazol, aminoglucósidos

y fluoroquinolonas, lo que hace que estas infecciones sean difíciles de tratar;

el transporte asintomático en niños sanos, así como las infecciones

adquiridas en la comunidad se informan cada vez más, en particular con

BLEE; las opciones terapéuticas son limitadas y anteriormente se habían

reintroducido pocos antimicrobianos usados como fosfomicina y colistina en

la práctica clínica; la experiencia pediátrica con estos agentes es limitada,

por lo que es necesario examinar más a fondo su eficacia clínica, dosis y

toxicidad en niños.

La administración antimicrobiana junto con infección estricta en las

prácticas de prevención y control deben adoptarse ampliamente para

preservar los antimicrobianos actualmente disponibles; el desarrollo futuro de

agentes novedosos efectivos contra los productores de beta-lactamasas y su

20

aplicabilidad en niños se necesita con urgencia para abordar el desafío de

las infecciones Gram negativas multirresistentes20.

2.6.Epidemiología molecular de Escherichia coli tipo patógenaproductoras de β-lactamasa de espectro extendido

Según Mandal et al., (2017), la E coli enteroagregativa (EAEC) en el

72.1%, es el tipo patógeno predominante en Bihar, significativamente alto en

≤12 meses de edad en niños (p = 0.04); este es el primer informe de

epidemiología molecular de los tipos patógenos diarreogénicos E coli (DEC)

y la presencia de cepas productoras de β-lactamasa de espectro extendido

(BLEE), entre niños preescolares con diarrea de comunidades

socioeconómicas bajas de Patna, Bihar (India); un informe mostró que entre

los diferentes tipos de diarreogénicos E coli (DEC), el número máximo de

cepas fue E coli enteropatógena (EPEC) 49.1%, seguido de E coli hemolítica

asociada a la diarrea o E coli difusamente adherente (DAEC) (34.5%), E coli

enteroagregativa (CEEA) (10.9%) y E coli enterotoxigénica (ETEC) (5.5%).

En otro estudio de India, Singh et al; informó E coli (DEC) en 88.33% de los

aislados, E coli enteropatógena (EPEC) (72.5%) siendo el tipo patógeno

predominante seguido de E coli enteroagregativa (CEEA) (63.33%), E coli

enterotoxigénica (ETEC) (45.83%) y E coli enterohemorrágica ECEH

(9.16%); durante la última década, las β-lactamasas cefotaximasas CTX-M

se han propagado rápidamente entre las cepas de diarreogénicos E coli

(DEC), y los tipos dominantes de CTX-M se han distribuido en todo el mundo.

Además, la gran prevalencia de β-lactamasa de espectro extendido (BLEE)

en niños, especialmente el tipo β-lactamasas cefotaximasas CTX-M es

motivo de gran preocupación, que requiere el control de las medidas de

control de la infección mediante un manejo eficaz de los antimicrobianos y la

detección de aislados que producen β-lactamasas de espectro extendido

(BLEE). Se recomienda la vigilancia activa para ampliar los esfuerzos de

21

estrategias de control para contrarrestar la resistencia a múltiples fármacos

en los casos de diarrea21.

2.7.Uropatógeno Escherichia coli ST131 en infecciones del tractourinario en niños

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones

bacterianas más comunes y Escherichia coli es la especie bacteriana más

común que causa ITU en los niños, E. coli uropatógena productora de

betalactamasa de espectro extendido (BLEE) (UPEC) se ha convertido en un

importante problema de salud pública mundial debido a que las infecciones

debidas a los patógenos que contienen BLEE continúan asociadas con una

morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo; el estudio de Yun et

al., (2017), corresponde a un estudio de epidemiología molecular y

característica clínica de E. coli ST131, patógeno urinario prevalente en niños

coreanos ingresados en un solo hospital entre 2011 y 2014. Los aislamientos

ST131 UPEC en este estudio fueron altamente resistentes a los

medicamentos y se produjo una alta proporción; aunque no se produjeron

cambios en los resultados clínicos con los aislamientos de ST131, la

epidemiología y las implicaciones clínicas de ST131 E. coli deben controlarse

en las enfermedades infecciosas pediátricas invasivas y no invasivas22.

2.8.Enterobacterias productoras de betalactamasa resistentes acefalosporinas de tercera generación

La resistencia a los antibióticos en bacterias Gram-negativas ha

aumentado a un ritmo alarmante en las últimas 2 décadas, de particular

preocupación es la aparición de Enterobacterias resistente a cefalosporinas

de tercera generación y aztreonam; este perfil de resistencia se asocia

comúnmente con la expresión de β-lactamasas de espectro extendido

22

(BLEE), una familia de enzimas identificadas por primera vez a mediados de

la década de 1980 que confieren resistencia a casi todos los antibióticos β-

lactámicos excepto carbapenémicos y cefamicinas23.

Los genes que codifican BLEE se encuentran típicamente en

plásmidos que también portan otros genes de resistencia a antibióticos, que

a menudo convierten las cepas productoras de BLEE en resistentes a

múltiples fármacos; además de BLEE, la resistencia a β-lactámicos de

espectro extendido en Enterobacterias está cada vez más mediado por otro

plásmido y enzimas codificadas cromosómicamente, como las

carbapenemasas y las cefalosporinasas AmpC24.

Este paisaje molecular cambiante donde múltiples mecanismos de

resistencia se llevan a cabo en elementos genéticos móviles y se expresan a

la vez complica aún más la ya difícil tarea de detectar productores de BLEE

en el entorno clínico, debido a las limitaciones y la variabilidad de las pruebas

y las prácticas de notificación en los laboratorios25.

Se concluye que las tasas de infecciones por G3CR y ESBL en los

niños están aumentando tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, la

identificación de los factores del huésped y las exposiciones que conducen a

la infección en los niños es esencial26.

2.9. Infecciones por staphylococcus aureus resistentes a lameticilina adquiridas en la comunidad

En el estudio de Gentile et al., (2018), las infecciones por

Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina adquiridas en la comunidad

(SARM-SAR) son prevalentes tanto en Argentina como en el mundo entero, y

pueden tener un curso clínico grave; se estimó la tasa de hospitalización y

23

los factores de riesgo de fatalidad de la infección por CA-MRSA; mediante un

estudio transversal y analítico; se incluyeron todos los pacientes <15 años de

edad con infecciones por Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad

(CA-SA) admitidas en 10 centros pediátricos entre enero de 2012 y diciembre

de 2014.Los resultados revelaron que de 1141 pacientes con CA-SA, 904

(79.2%) tenían CA-MRSA; la tasa de hospitalización de los casos de CA-

MRSA (por cada 10000 altas) entre los pacientes <5 años fue de 27.6 en

2012, 35.2 en 2013 y 42.7 en 2014 (p = 0.0002); el grupo de 2 a 4 años fue el

más afectado: 32.2, 49.4 y 54.4, respectivamente (p = 0.0057). Las

presentaciones clínicas incluyeron infecciones de piel y tejidos blandos:

66.2%, neumonía: 11.5%, sepsis/bacteriemia: 8.5%, osteomielitis: 5.5%,

artritis: 5.2%, absceso del psoas: 1.0%, pericarditis/endocarditis: 0.8%,

meningitis: 0.6% y otros: 0.7%; la resistencia a los antibióticos, el 11.1% tenía

resistencia a la eritromicina; 8.4% a gentamicina; y 0.6%, a trimetroprim-

sulfametoxazol; todas las cepas fueron susceptibles a la vancomicina; la tasa

de letalidad fue del 2.2% y los factores de riesgo asociados fueron odds ratio,

intervalo de confianza del 95%, edad > 8 años (2.78, 1.05-7.37), neumonía

(6.37, 2.3717.09), meningitis (19.53, 2.40-127.87) y sepsis/bacteriemia

(39.65, 11.94-145.55).Se concluye que la tasa de infección por CA-MRSA fue

alta; la tasa de hospitalización aumentó en el período 2013-2014; el grupo de

2-4 años fue el más afectado, se observó un mayor riesgo de muerte entre

pacientes > 8 años y aquellos con presentaciones clínicas de neumonía,

meningitis y sepsis27.

2.10. Patrones de resistencia a los antimicrobianos de bacteriasgrampositivas

En el estudio de Mamishi et al., (2017), sobre las infecciones del

torrente sanguíneo (BSI) como causa grave de morbilidad y mortalidad en

niños pediátricos del Children Medical Center Hospital (CMC), Hospital,

24

Teherán, Irán; se encontró que la tasa de resistencia a la meticilina en

Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo CoNS fueron

47% (N = 116/246) y 91% (N = 557/609), respectivamente; los aislados de S.

pneumoniae mostraron un alto nivel de resistencia

Trimetroprim/sulfametoxazol (N = 28/33, 85%) y eritromicina (N = 59/91,

65%); aislados de S. viridans y Micrococcus spp. fueron altamente sensibles

a linezolid (100%). Todos los aislamientos analizados de Streptococcus

grupo B fueron sensibles a todos los antibióticos utilizados en este estudio;

entre Enterococcus spp., el 52% (N = 69/133) de ellos eran resistentes a la

vancomicina; se concluye que los resultados enfatizan la importancia de una

guía valiosa para identificar tendencias de resistencia y seleccionar el

antibiótico apropiado28.

2.11. Infecciones por Staphylococcus aureus resistente aMeticilina (MRSA), bacterias gram-negativas productoras debeta-lactamasa de espectro extendido (ESBL) - y AmpC

Según el estudio de Wien et al., (2014), sobre la prevalencia de

infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA),

bacterias Gram-negativas productoras de beta-lactamasa de espectro

extendido (ESBL) y el plásmido mediada por AmpC; entre 23 MRSA, 12

(52.2%) se obtuvieron de recién nacidos; el MLST CC152 (spa-CC 355-595)

(clon de los Balcanes) fue el más frecuente, 20 (87%) casos; entre las 24

bacterias Gram-negativas productoras de beta-lactamasa, 10 (41.7%) se

obtuvieron de cada uno de los recién nacidos y niños de un año; 14 (58.3%)

eran de orina.Entre 11 cepas de Klebsiella aisladas de orina, ocho (73%)

produjeron CTX-M-15 y una CTX-M-3 beta-lactamasa; veinte (83%) de los

productores de CTX-M fueron coproducidos por otros tipos de beta-

lactamasas; quince (65.2%) aislados de MRSA estaban relacionados

clonalmente; se detectaron cinco clones entre 13 aislamientos de K.

25

pneumoniae por PFGE, lo que sugiere la diseminación clonal de bacterias

Gram-negativas productoras de β-lactamasa.Se concluye que las infecciones

pediátricas causadas por la diseminación clonal de MRSA y bacterias Gram-

negativas productoras de beta-lactamasa son de gran preocupación, por

tanto, deben implementarse medidas adecuadas de control de infecciones

para evitar la transmisión y los brotes importantes29.

2.12. Productores de carbapenemasa

Los carbapenémicos son un tipo de antibiótico betalactámico con

amplio espectro de actividad bactericida y son sumamente resistentes a las

betalactamasas, el antibiótico fue descubierto originalmente del

microorganismo Streptomyces cattleya, el cual, produce su propio antibiótico

llamado tienamicina.

2.13. Características microbiológicas y moleculares de Klebsiellapneumoniae productor de carbapenemasas

Los carbapenémicos son importantes agentes terapéuticos para tratar

infecciones causadas por bacterias Gram-negativas resistentes a múltiples

fármacos; sin embargo, su eficacia está amenazada por la aparición de

aislados resistentes: en Grecia y en otros lugares de Europa, un mecanismo

común es la adquisición de enzimas hidrolíticas (carbapenemasas) que

inactivan los betalactámicos30-31; los genes que codifican carbapenemasas se

encuentran en elementos genéticos móviles, lo que les permite propagarse;

otros mecanismos de resistencia a carbapenémicos incluyen la combinación

de la producción de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) con

cambios de porinas y/o bombas de flujo reguladas hacia arriba (esta última

particularmente común entre Pseudomonas aeruginosa resistente a

carbapenemasa)32-33.

26

Las carbapenemasas se encontraron inicialmente en bacterias no

fermentadoras; sin embargo, entre Enterobacterias, las cepas de Klebsiella

pneumoniae que transportan carbapenemasas adquiridas se informan cada

vez más; las carbapenemasas más prevalentes son las metalo-beta-

lactamasas (MBL) de clase B molecular, principalmente de tipo VIM e IMP, y

las K. pneumoniae- carbapenemasas (KPC) (clase A)34. Más recientemente,

se han descrito brotes de K. pneumoniae que llevan las carbapenemasas

OXA-48 (Ambler clase D)35 y la MBL de Nueva Delhi (NDM-1)36. K.

pneumoniae productor de carbapenemasas (CPKP) se han aislado en todo el

mundo, incluída la mayoría de los países europeos37; los CPKP son hoy

endémicos en Grecia (tanto VIM y KPC) como en Israel (KPC); la presencia

de KPC en Israel se informó por primera vez en 200538y en Grecia en 200739.

Según el estudio de Zagorianou et al., (2012), en el hospital

Hippokration de atención terciaria de 1040 camas en el norte de Grecia, que

contiene todas las subespecialidades médicas, quirúrgicas y pediátricas, una

unidad de trasplante de órganos sólidos y cuatro unidades de cuidados

intensivos; el primer CPKP fue aislado en septiembre de 2004 el estudio de

realizo en siete años sobre las características microbiológicas y moleculares

de K. pneumoniae que produce diferentes carbapenemasas de tipo MBL y

KPC, endémicas en esta institución desde 2006.Se reportan 570

aislamientos clínicos de Klebsiella pneumoniae (CPKP) productoras de

carbapenemasas durante 2004 a 2010, el primer CPKP (productor de VIM)

fue aislado en septiembre de 2004; a pesar de la contención inicial, los

productores de VIM se han vuelto endémicos desde 2006; la K. pneumoniae

productor de KPC se aisló por primera vez en agosto de 2007 de un paciente

que vino de Israel, se diseminó rápidamente y superó a VIM; se aislaron 267

(47%) cepas productoras de VIM y 301 (53%) cepas productoras de KPC,

incluyendo 141 (24,7%) de pacientes con bacteriemia; dos aislamientos con

VIM y KPC se aislaron en dos meses consecutivos en 2009, pero ya no

27

desde entonces; la prevalencia de CPKP aumentó del 0% en 2003 al 38.3%

en 2010 (p < 0.0001). Todos los productores de KPC genotipados

albergaban blaKPC-2 y pertenecía a dos clones, entre los cuales

predominaba el clon griego hiperepidémico, relacionado con los de Estados

Unidos e Israel; la mayoría de los productores de metalo-beta-lactamasa

(MBL) portaban el gen bla VIM-1 y pertenecían a varios clones, mientras que

todos menos uno se aislaron con bla VIM-12.fueron agrupados dentro de un

período de cinco meses, surgiendo de un clon; la resistencia a los

antibióticos no betalactámicos también se incrementó entre los CPKP; eran

casi invariablemente resistentes a ciprofloxacina y trimetroprim-

sulfametoxazol. La resistencia a la colistina aumentó del 3.5% (4/115) en

2008 al 20.8% (25/120) en 2010, y la resistencia a la tigeciclina también

aumentó; tras el refuerzo de las medidas de control de la infección, la

prevalencia de CPKP (principalmente KPC) se ha reducido desde mediados

de 2009 (del 46% en 2009 al 38.3% en 2010); en vista del agotamiento de

las terapias disponibles, se requiere urgentemente invertir en recursos para

el control de infecciones y un uso óptimo de antibióticos40.

2.14. Evaluación de hemocultivos en cuidados intensivospediátricos

En el estudio de Ergül et al., (2017), de 4239 hemocultivos, se detectó

en 324 hemocultivos (7.6%); y, los microorganismos aislados fueron, 195

(60.2%) bacterias gram-positivas, y 107 (33.0%) fueron bacterias gram-

negativas; 22 (6.8%) fueron hongos; los microorganismos aislados con más

frecuencia fueron los Estafilococos coagulasa negativos (45.1%), seguidos

de la Klebsiella pneumoniae (14.5%) y Enterococcus faecalis (6.5%); entre

los hongos, el más común fue Cándida albicans (59.1%), seguido de

Cándida parasitosis; la tasa de resistencia contra la meticilina fue del 89.9%

en los Estafilococos coagulasa negativos y del 66% en las cepas de S.

28

aureus. la tasa de resistencia contra la vancomicina fue del 3.6% en

Enterococcus spp. No hubo resistencia contra linezolid en microorganismos

gram-positivos; la tasa de positividad de beta lactamasa de espectro

extendido se encontró como 34% en Klebsiella spp. y 100% en Escherichia

coli; la tasa de resistencia contra carbapenem fue 44.9% en bacterias Gram-

negativas; la tasa de resistencia contra carbapenem fue del 100% en

Acinetobacter baumanii; en Candida albicans, la resistencia a la anfotericina

B fue del 61.5% y la resistencia al voriconazol fue del 7.7%. Se concluye que

para planear una terapia antibiótica empírica eficaz contra las infecciones

nosocomiales en unidades de cuidados intensivos, todas las unidades deben

tener información sobre las características de su propia flora41.

29

CAPITULO III

3. HIPÓTESIS, OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS

3.1Hipótesis

Los pacientes no inmunocomprometidos mayores de un mes y menores

de 15 años, de ambos sexos, de todas las etnias, nacidos y residentes en el

Ecuador, con infecciones por gérmenes multiresistentes hospitalizados en el

hospital pediátrico Baca Ortiz, tienen menor tiempo de tratamiento, así como

menor tiempo de hospitalización y presencia de complicaciones.

3.2Objetivo general

Identificar los gérmenes multiresistentes tanto en pacientes con y sin

inmunocompromiso y establecer las relaciones con demografía,

antropometría, cultivos, gérmenes, antibioticoterapia, dispositivos médicos

externos, complicaciones y días de estadía hospitalaria, en los pacientes de

un mes hasta menores de 15 años hospitalizados en el Hospital Baca Ortiz.

3.3Objetivos específicos

1. Determinar el perfil demográfico, antropométrico, localización, tipo y

clasificación del germen; y la relación con inmunocompromiso,en los

pacientes de un mes hasta menores de 15 años hospitalizados en el

Hospital Baca Ortiz

2. Determinar la relación del inmunocompromiso con: hemocultivo

positivo, bacilos gram negativos, cocos gram positivos, germen

multiresistente productor de betalactamasa de espectro extendido

30

(BLEE), Klebsiella, estafilococo meticilino resistente, meropenem; y la

correlación entre los días de hospitalización con la presencia de los

días que mantiene dispositivos médicos externos el paciente, en los


Hospital Baca Ortiz

3. Determinar la relación del germen multiresistente, luego de su

identificación, con la antibioticoterapia; así como la relación entre las

complicaciones encontradas con los días de hospitalización; en los


Hospital Baca Ortiz

31

CAPITULO IV

4. SUJETOS Y MÉTODOS

4.1 Diseño de la investigación

Por los objetivos específicos el estudio tiene un carácter epidemiológico,

observacional, descriptivo y transversal.

4.2 Población y muestra

Pacientes mayores de un mes y menores de 15 años inmunocomprometidos

y no inmunocomprometidos con cultivos positivos para gérmenes

multiresistentes, hospitalizados en el Hospital Baca Ortiz durante el período

enero a diciembre del 2017, fueron 430. El cálculo de la muestra fue aleatorio

finito, con la máxima prevalencia (0.50) y un error de muestra de 0.05 con el

nivel de confianza del 95%.El desarrollo dio como muestra n=203 pacientes

. n=203

n = (430) (1.96)2 x (0.5) (0.5)

(0.05)2 (430 – 1) + (1.96)2 (0.5) (0.5)

En cuanto a los parámetros para la selección de los pacientes con

inmunocompromiso se consideró a aquellos pacientes que cursan con

patologías que afectan el inmunocompromiso dentro de ellas:

Pacientes onco-hematológicos

Pacientes transplantados

32

Paciente expuestos a quimioterapia – radioterapia

Pacientes con uso de drogas inmunosupresoras

Pacientes con enfermedad renal crónica, hepatopatía crónica (cirrosis)

Pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana

Pacientes con tuberculosis

Pacientes desnutridos

Mientras que para los pacientes inmunocompetentes fueron aquellos que no

cursaban con ninguna de las patologías antes mencionadas y que se

encontraban previamente sanos.

4.3 Criterios de inclusión

1 Pacientes pediátricos desde un mes de edad hasta los 14 años

2 Pacientes inmunocomprometidos con resultados positivos para

gérmenes multiresistentes

3 Pacientes no inmunocomprometidos con resultados positivos para

gérmenes multiresistentes

4.4 Criterios de exclusión

1 Pacientes neonatos (menores de 1 mes de edad)

2 Pacientes mayores de 15 años de edad

4.5 Criterios de eliminación

1 Pacientes que fallecen

33

4.6 Métodos específicos

Se utilizó los resultados de los diferentes cultivos, sean hemocultivos,

cultivo de secreción traqueal, urocultivo, cultivo de líquido cefalorraquídeo en

pacientes inmunocomprometidos y no inmunocomprometidos hospitalizados

en el Hospital Baca Ortiz con infecciones por gérmenes multiresistentes.

4.7 Criterios Éticos

Como se trata de un estudio retrospectivo, no hubo la necesidad de

realizar procedimientos invasivos que puedan comprometer la seguridad del

paciente; además el comité de ética de investigación de la Universidad

Central del Ecuador autorizó la realización del protocolo de investigación.

4.8 Recolección, análisis y valoración de datos

Todos los datos recolectados fueron almacenados en una base de

datos de excel que fueron analizadoscon el software SPSS versión 22;

además se utilizó estadística descriptiva e inferencial para el análisis de las

variables.

34

CAPITULO V

5. RESULTADOS

5.1Análisis univariado: descripción de variables

Tabla 1. Distribución de las variables demográficas, localización del patógenoen cultivos, tipo de germen, clasificación del germen multiresistente,antibioticoterapia tras la identificación del germen, dispositivos médicos ycomplicaciones frecuentes.

Demográficos n= % X2 P< 0,05 IC95%Etnia 0,491 0,484 (0,866-0,946)Mestizo 184 90,6

Otros 19 9,4Lugar de nacimiento (cantón) 0,596 0,440 (0,433-0,571)Quito 102 50,2

Otros 101 49,8Lugar de residencia (cantón) 0,835 0,361 (0,518-0,654)Quito 119 58,6Otros 84 41,4Lugar de nacimiento (provincia) 0,398 0,528 (0,438-0,576)Pichincha 103 50,7Otras 100 49,3Lugar de residencia (provincia) 0,594 0,441 (0,513-0,649)Pichincha 118 58,1Otras 85 41,9Localización patógenaUrocultivo 94 46,5 0,047 0,829 (0,394-0,531)Hemocultivo 59 29,2 4,221 0,040 (0,228-0,353)Tipo germenBacilos gram negativos 187 92,1 9,642 0,002 (0,884-0,958)Cocos gram positivos 16 7,9 9,642 0,002 (0,042-0,115)

Clasificación del germen multiresistenteProductores betalactamasa de espectro extendido 1,528 0,216 (2,041-2,460)E. Coli 83 40,9 3,231 0,072 (0,341-0,476)Klebsiella 74 36,5 12,624 0,000 (0,298-0,431)

Productores de carbapenemasas 0,922 0,337 (3,670-3,846)Klebsiella 23 11,3 1,171 0,279 (0,070-0,157)Pacientes que reciben antibióticos tras la identificación del germen (IG-ABT)Amikacina 97 47,8 0,840 0,359 (0,408-0,546)Meropenem 64 31,5 6,074 0,014 (0,251-0,379)Clindamicina 8 3,9 6,122 0,013 (0,013-0,066)Presencia de dispositivos médicos externosSonda vesical 44 21,7 0,971 0,325 (0,159-0,273)Vía venosa central 40 19,7 0,001 0,972 (0,142-0,251)Sonda nasogástrica 34 16,7 0,001 0,975 (0,115-0,218)

35

Tubo endotraqueal 32 15,8 0,548 0,459 (0,107-0,207)

Sonda orogástrica 27 13,3 2,174 0,140 (0,086-0,179)

Derivación ventrículo-peritoneal

6 3,0 0,000 0,994 (0,976-1,003)

Complicaciones 67 33 2,860 0,091 (0,265-0,394)Shock-Fallo Multiorgánico 31 15,3 3,189 0,074 (0,103-0,202)neumonías nosocomiales 14 6,9 0,328 0,567 (0,034-0,103)Septicemia más Insuf. renalaguda

10 4,9 0,000 0,987 (0,019-0,079)

Anemia aguda 7 3,4 0,158 0,691 (0,009-0,059)

Fuente:Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva

En relación a la etnia mestiza corresponde a 184 niños (90,6%), 19 de

otros grupos (9,4%); respecto del cantón de nacimiento 102 son de Quito

(50,2%), y 119 residen en Quito (58,6%), 103 nacieron en Pichincha (50,7%)

y 118 residen en esta provincia (58,1%). Ver tabla 1.

En la muestra (n=203), la distribución de edad, datos antropométricos

y días de hospitalización, se encontró la media de edad de 5,03±4,5 años, en

el P25 están los niños hasta 1 años, en el P50 (mediana) los de 3 años, en el

P75 se encuentran los de 9 años; la media del peso es de 17,33±13,81, en el

P25 están los niños de 7 kilos, en el P50 (mediana) los de 12 kilos y en el

P75 los de 26 kilos; en la talla la media de 94,7 ±33,64 cm.; en el P25 están

los niños hasta 65 cm, en el P50 (mediana) los de 90 cm, en el P75 se

encuentran los de 123 cm; la media del índice de masa corporal es de

16,7±3,7 cm/kg peso, en el P25 están los niños 15cm/kg peso, en el P50

(mediana) los de 16 cm/kg peso, en el P75 se encuentran los de 18 cm/kg

peso; en relación a los días de hospitalización la media es de 24,9±4,5 días,

el P25 es de 10 días, en el P50 (mediana) es de 16 días y en el P75 están

los 29 días.

Respecto de la distribución de los días de antibioticoterapia previa a la

identificación del germen, se observó una media de ampicilina sulbactam es

36

de 4,1±2,9 días, el P25 es de 3 días, el P50 se mantiene en 3 días y el P75

es de 5 días, con un rango de 20 días; con ceftriaxona la media es de 4,8 ±2

días, el P25 es de 4 días, el P50 es de 5 días y el P75 es de 6 días, con un

rango de 9 días; la media de amikacina es de 4,5±3,6 días, el P25 es de 2

días, el P50 es de 3 días y el P75 es de 6 días, con un rango de 17 días; la

media de oxacilina es de 5,1±2,3 días, el P25 es de 4 días, el P50 es de 4,5

días y el P75 es de 7 días, con un rango de 8 días; con meropenem la media

es de 6±4,4 días, P25 es de 3 días, P50 es de 4 días y P75 es de 10 días,

con un rango de 13 días; la media de metronidazol es de 5±2,5 días, el P25

es de 3 días, P50 es de 4 días y P75 es de 7,3 días, con un rango de 7 días;

la media de clindamicina es de 8,1±6,5 días, el P25 es de 3,5 días, el P50 es

de 6 días y el P75 es de 14 días, con un rango de 17 días; la media de

gentamicina es de 5,3±2,7 días, el P25 es de 3,5 días, el P50 es de 5 días y

el P75 es de 7 días, con un rango de 9 días; la media de cefazolina es de

3,7± días, el P25 es de 4 días, el P50 es de 5 días y el P75 es de 7 días, con

un rango de 6 días; la media de ceftazidima es de 5± días, el P25 es de 4

días, el P50 es de 5 días y el P75 es de 6 días, con un rango de 2 días.

Se localiza a los patógenos principalmente a 94 pacientes por

urocultivo (46,5%), 59 mediante hemocultivo (29,2%), se encuentra

significancia estadística en este último caso; en lo relacionado al tipo de

germen, 187 son bacilos gram negativos (92,1%) y 16 son cocos gram

positivos (7,9%), se encuentra significancia estadística en estos dos casos;

sobre la clasificación del germen multiresistente se identifica en el grupo de

los productores betalactamasa de espectro extendido (BLEE), 83 casos de E.

coli (40.9%) y 74 casos de Klebsiella (36,5%); mientras que en el grupo de

los productores de carbapenemasas, se encuentra 23 casos de Klebsiella

(11,3%). Ver tabla 1.

37

En resumen, en 58 hemocultivos, se identificó bacilos gram negativos,

productores de carbapenemasas, Klebsiella 28,8%, Pseudomona (1,7%);

entre los bacilos gram negativos, productores de betalactamasa de espectro

extendido, se identificó E. coli (20,3%), Klebsiella (44,1%); mientras que en

urocultivo, se identificó bacilos gram negativos, productores de

betalactamasa de espectro extendido, E. coli (63,3%), Klebsiella (34%); entre

los bacilos gram negativos, productores de carbapenemasas, se encontró

Klebsiella (2,1%).

Luego de la identificación del germen (IG-ABT), con una frecuencia de

97 veces se administra amikacina (47,8%), 64 ocasiones meropenem

(31,5%), se encuentra significación estadística con este antibiótico; 8 veces

clindamicina (3,9), se encuentra significancia estadística con este

medicamento. Ver tabla 1.

En lo relacionado a los dispositivos médicos externos, 203 pacientes

presentaron vía venosa periférica (100%), 44 pacientes sonda vesical

(19,7%), 40 pacientes vía venosa central (19,7%), 34 pacientes sonda

nasogástrica (16,7%), 32 pacientes tubo endotraqueal (15,8%), 27 pacientes

sonda orogástrica (13,3%), 6 pacientes derivación ventrículo-peritoneal (3%).

Ver tabla 1.

También se presentaron 67 complicaciones principales (33%), de las

cuales, 31 pacientes presentaron shock con falla multiorgánica (15,3%), en

este caso se encuentra significación estadística; 14 pacientes presentaron

neumonías nosocomiales (4,9%), 10 pacientes septicemia más insuficiencia

renal aguda (4,9%) y 7 pacientes presentaron anemia aguda (3,4%). Ver

tabla 1.

38

Luego de la identificación del germen la antibioticoterapia en días,

evidencia que la media de amikacina es de 7±2,8 días, el P25 es de 6 días,

P50 de 7 días y P75 de 8 días, con un rango de 19 días y una duración de 21

días; la media de meropenem es de 15±4,4 días, el P25 es de 11 días, P50

de 14 días y P75 de 21 días, con un rango de 14 días y una duración de 21

días; la media de ampicilina sulbactam es de 7±3,4 días, el P25 es de 4 días,

P50 de 6 días y P75 de 9 días, con un rango de 19 días y una duración de 21

días; la media de colistin es de es de 18±5,2 días, el P25 es de 14 días, P50


días; la media de ceftriaxona es de 9±3,2 días, el P25 es de 7 días, P50 de 9

días y P75 de 10 días, con un rango de 12 días y una duración de 15 días; la

media de clindamicina es de 10±4,2 días, el P25 es de 5 días, P50 de 8 días

y P75 de 15 días, con un rango de 17días y una duración de 21 días; la

media de gentamicina es de 7±4,2 días, el P25 es de 3 días, P50 de 6 días y

P75 de 11 días, con un rango de 10 días y una duración de 13 días; la media

de fluconazol es de 13±1,9 días, el P25 es de 11 días, P50 de 14 días y P75

de 14 días, con un rango de 4 días y una duración de 14 días; la media de

ciprofloxacina es de 14±10,4 días, el P25 es de 6 días, P50 de 10 días y P75

de 25 días, con un rango de 24 días y una duración de 30 días.

Respecto de la distribución de los días que el paciente permanece con

dispositivos médicos, se observó que la media de la sonda nasogástrica es

de 9.2±6.3 días, el P25 es de 5 días, P50 de 7 días y P75 de 13 días, con un

rango de 30 días y una duración de 31 días; la media de la sonda orogástrica

es de 9,5±4,9 días, el P25 es de 5 días, P50 de 7 días y P75 de 15 días, con

un rango de 17 días y una duración de 20 días; la media de la sonda vesical

es de 12,3±13,5 días, el P25 es de 3 días, P50 de 7 días y P75 de 14 días,

con un rango de 48 días y una duración de 50 días; la media de vía venosa

periférica es de 21,2±21,3 días, el P25 es de 8 días, P50 de 15 días y P75 de

26 días, con un rango de 134 días y una duración de 138 días; la media de la

39

vía venosa central es de 259±19,7 días, el P25 es de 15 días, P50 de 20 días

y P75 de 30 días, con un rango de 116 días y una duración de 118 días; la

media del tubo endotraqueal es de 13,5±15,9 días, el P25 es de 4 días, P50


días; la media del tubo torácico es de 19,8±15,9 días, el P25 es de 9 días,

P50 de 15 días y P75 de 35 días, con un rango de 35 días y una duración de

42 días.

40

5.2 Análisis bivariado

5.2.1Distribución de la relación de inmunocompromiso conhemocultivo, antibioticoterapia, tipo y clasificación del germen

Tabla 2. Distribución de la relación de los pacientes sin inmunocompromisocon hemocultivo, antibioticoterapia luego de identificación del germen, tipoyclasificación del germen multiresistente.

Variables

Inmunocompromiso Significación estadísticaSIN CON Total X2 P< 0,05 IC95%

n % n % N %Hemocultivo 4,221 0,04 (0,283-0,974)SI 23 39 36 61 59 100

NO 79 54,9 65 45,1 144 100

Bacilos gram negativos 9,642 0,002 (0,028-0,574)SI 88 47,1 99 52,9 187 100

NO 14 87,5 2 12,5 16 100

Cocos gram positivos 9,642 0,002 (1,741-35,61)

SI 14 87,5 2 12,5 16 100

NO 88 47,1 99 52,9 187 100

CGMR PBLEE Klebsiella 12,624 0,00 (0,189-0,625)

SI 25 33,8 49 66,2 74 100

NO 77 59,7 52 40,3 129 100

Estafilococo meticilo resistente 9,642 0,002 (1,741-35,61)

SI 14 87,5 2 12,5 16 100

NO 88 47,1 99 52,9 187 100

IG ABT Amikacina 0,84 0,359 (0,745-2,247)

SI 52 53,6 45 46,4 97 100

NO 50 47,2 56 52,8 106 100

IG ABT Ampicilina sulbactam 2,2 0,138 (0,846-3,254)

SI 27 60 18 40 45 100

NO 75 47,5 83 52,5 158 100

IG ABT Meropenem 6,074 0,014 (0,255-0,860)SI 24 37,5 40 62,5 64 100

NO 78 56,1 61 43,9 139 100

IG ABT Vancomicina 0,262 0,608 (0,589-2,462)

SI 20 54,1 17 45,9 37 100

NO 82 49,4 84 50,6 166 100

*CGMR= Clasificación del germen meticilino resistente PBLEE= Productor de betalactamasa de espectro extendidoFuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva

41

En la localización del patógeno en cultivo, el hemocultivo en la relación

con inmunocompromiso, se observa que, de 59 pacientes, 23 niños con

hemocultivo positivo, son sin inmunocompromiso (39%) y 36 niños presentan

inmunocompromiso (61%); mientras que de 144 pacientes con hemocultivo

negativo, 79 son sin inmunocompromiso (54,9%) y 65 niños se encuentran

con inmunocompromiso (45,1%); se encuentra significancia estadística p <

0,05 (p=0,002). Ver tabla 2.

En el tipo de germen respecto del inmunocompromiso se aprecia que

de 187 niños con bacilos gram negativos, se evidencia 88 niños sin

inmunocompromiso (47%) y 99 niños con inmunocompromiso (52,9%);

mientras que de 16 pacientes que no presentan bacilos gram negativos, 14

son sin inmunocompromiso (87,5%) y 2 niños se encuentran con

inmunocompromiso (12,5%); se encuentra significancia estadística p < 0,05

(p=0,002). Ver tabla 2.

De igual manera en la relación del tipo de germen respecto del

inmunocompromiso, de 16 niños con cocos gram positivos, se evidencia 14

niños sin inmunocompromiso (87,5%) y 2 niños con inmunocompromiso

(12,5%); mientras que de 187 pacientes que no presentan cocos gram

positivos, 88 son sin inmunocompromiso (47,1%) y 99 niños se encuentran

con inmunocompromiso (52,9%); se encuentra significancia estadística p <

0,05 (p=0,000).Ver tabla 2.

En la relación de la clasificación del germen multiresistente productor

de betalactamasa de espectro extendido (BLEE), identificado como

Klebsiella, respecto del inmunocompromiso, de 74 niños positivos para

Klebsiella, se evidencia 25 niños sin inmunocompromiso (33,8%) y 49 niños

con inmunocompromiso (66,2%); mientras que de 129 pacientes que

42

presentan negatividad para Klebsiella, 77 son sin inmunocompromiso

(59,7%) y 52 niños se encuentran con inmunocompromiso (40,3%); se

encuentra significancia estadística p < 0,05 (p=0,002). Ver tabla 2.

En la relación del germen estafilococo meticilino resistente, respecto

del inmunocompromiso, de 16 niños positivos para estafilococo meticilino

resistente, se evidencia 14 niños sin inmunocompromiso (87,5%) y 2 niños

con inmunocompromiso (12,5%); mientras que de 187 pacientes que

presentan negatividad para estafilococo meticilino resistente, 88 son sin

inmunocompromiso (47,1%) y 99 niños se encuentran con

inmunocompromiso (52,9%); se encuentra significancia estadística p < 0,05

(p=0,002). Ver tabla 2.

Luego de la identificación del germen se inicia la antibioticoterapia,

con respecto del inmunocompromiso, se aprecia que de 97 niños que reciben

amikacina, se evidencia 52 niños están sin inmunocompromiso (53,6%) y 45

niños con inmunocompromiso (46,4%); mientras que de 106 pacientes que

no reciben amikacina, 50 son sin inmunocompromiso (47,2%) y 56 niños se

encuentran con inmunocompromiso (52,8%); no se encuentra significancia

estadística p > 0,05. Ver tabla 2.

Posterior a la identificación del germen en la relación antibioticoterapia

con respecto del inmunocompromiso, se aprecia que de 45 niños que reciben

ampicilina sulbactam, se evidencia que 27 niños están sin

inmunocompromiso (60%) y 18 niños con inmunocompromiso (40%);

mientras que de 158 pacientes queno reciben ampicilina sulbactam, 75 son

sin inmunocompromiso (47,5%) y 83 niños se encuentran con

inmunocompromiso (52,5%); no se encuentra significancia estadística

p>0,05. Ver tabla 2.

43

En la relación de la antibioticoterapia posterior a la identificación del

germen, con respecto del inmunocompromiso, se aprecia que de 64 niños

que reciben meropenem, se evidencia 24 niños están sin inmunocompromiso

(37,5%) y 40 niños con inmunocompromiso (62,5%); mientras que de 139

pacientes que no reciben meropenem, 78 son sin inmunocompromiso

(56,1%) y 61 niños se encuentran con inmunocompromiso (43,9%); se

encuentra significancia estadística p<0,05 (p=0,014). Ver tabla 2.

En la relación de la antibioticoterapia posterior a la identificación del

germen, con respecto del inmunocompromiso, se aprecia que de 37 niños

que reciben vancomicina, se evidencia que 20 niños están sin

inmunocompromiso (54,1%) y 17 niños con inmunocompromiso (45,9%);

mientras que de 166 pacientes que no reciben vancomicina, 82 son sin

inmunocompromiso (49,4%) y 84 niños se encuentran con

inmunocompromiso (50,6%); no se encuentra significancia estadística p >

0,05. Ver tabla 2.

44

5.2.2Índices de correlación entre los días de hospitalización condispositivos médicos externosTabla 3. Distribución de los índices de correlación entre los días dehospitalización con la presencia de dispositivos médicos externos en elpaciente

Correlaciones Rho de Spearman

ρ (rho) p< 0,05

Días dehospitalizacióncon:

Sonda vesical 0,515 0,000Vía venosa periférica 0,963 0,000Vía venosa central 0,522 0,000Sonda nasogástrica 0,388 0,000Tubo endotraqueal 0,439 0,000Sonda orogástrica 0,392 0,000Derivación ventrículo-peritoneal 0,215 0,002Tubo torácico 0,223 0,001

Fuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva

Se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar la

normalidad de las variables relacionadas con el tiempo (días): días de

hospitalización, y el tiempo en días que se mantuvo los dispositivos médicos

externos, vía venosa periférica se mantuvo en todos los pacientes, sonda

nasogástrica, sonda orogástrica, sonda vesical, tubo endotraqueal, tubo

torácico, vía venosa central, derivación ventrículo-peritoneal y tuvo torácico;

se obtuvo una p< 0,05 (0,000), por tanto, se determinó que las variables

aleatorias no son distintas de la distribución normal, por tratarse de variables

no paramétricas se aplicó la correlación de Spearman. Ver tabla 3.

Existe correlación positiva entre los días de hospitalización con: el

tiempo en días que se mantiene la sonda vesical, coeficiente de correlación

0,515, correlación moderada, se encontró significancia estadística p < 0,05

(p= 0,000); vía venosa periférica, coeficiente de correlación 0,963,

45

correlación alta, se encontró significancia estadística p < 0,05 (p= 0,000);vía

venosa central, coeficiente de correlación 0,522, correlación moderada, se

encontró significancia estadística p < 0,05 (p= 0,000); el coeficiente de

correlación revela que a mayor número de días de mantenimiento del

paciente con dispositivos médicos externos, mayor es el número de días

hospitalarios; la sonda nasogástrica, coeficiente de correlación 0,388,

correlación baja, se encontró significancia estadística p < 0,05 (p= 0,000);

tubo endotraqueal, coeficiente de correlación 0,439, correlación moderada,

se encontró significancia estadística p < 0,05 (p= 0,000); sonda orogástrica,

coeficiente de correlación 0,392, correlación baja, se encontró significancia

estadística p < 0,05 (p= 0,000); la derivación ventrículo-peritoneal, coeficiente

de correlación 0,215, correlación baja, se encontró significancia estadística p

< 0,05 (p= 0,000);tubo torácico, coeficiente de correlación 0,223, correlación

baja, se encontró significancia estadística p < 0,05 (p= 0,001). Ver tabla 3.

Cabe señalar que mediante la dicotomización de los días de

hospitalización (hasta 14 días y desde 15 días en adelante), se observó

relación con las complicaciones en general; pues, se presentaron 2

complicaciones (2/95= 2,1%) en los primeros 14 días de hospitalización,

mientras que 65 complicaciones (65/108= 60,2%) se encontró a partir de los

15 días de hospitalización, se obtuvo significancia estadística p < 0,05 (p=

0,000).

46

5.2.3 Distribución de la relación del gérmen identificado con laantibioticoterapia en díasTabla 4. Distribución de la relación del gérmen identificado con laantibioticoterapia en días

Clasificación del germenmultiresistente (VD) V. Independiente X2 P≤ 0,05

Productor de betalactamasa de espectro extendido(CGMR- PBLEE) E. coli

Colistin 9,559 0,002Clindamicina 4,321 0,038Meropenem 16,182 0,000Vancomicina 17,771 0,000

Acinetobacterbaumannii

Colistin 3,168 0,075Trimetoprima/sulfametoxazol(TMP-SMZ)

59,727 0,000

Productor de betalactamasa de espectro extendido(CGMR-PBLEE)Klebsiella

Amikacina 4,292 0,038Colistin 7,928 0,005Meropenem 19,054 0,000Vancomicina 6,168 0,013

Productor decarbapenemasas (CGMR- PCPM)Klebsiella

Amikacina 35,271 0,000Colistin 64,869 0,000Fosfomicina 7,865 0,005Linezolid 7,865 0,005

Productor decarbapenemasas (CGMR- PCPM)Pseudomona

Colistin 15,571 0,000Vancomicina 4,075 0,044

Cocos gram positivos

Amoxicilina + A. clavulánico 11,745 0,001Cefazolina 11,745 0,001Ciprofloxacina 24,115 0,000Clindamicina 52,843 0,000Gentamicina 29,606 0,000Meropenem 7,114 0,008Oxacilina 6,766 0,009

Bacilos gram negativos

Amoxicilina + A. clavulánico 11,745 0,001Cefazolina 11,745 0,001Ciprofloxacina 24,115 0,000Clindamicina 52,843 0,000Gentamicina 29,606 0,000Meropenem 7,114 0,008Oxacilina 6,766 0,009

Estafilococo meticilo resistente

Amoxicilina + A. clavulánico 11,745 0,001Cefazolina 11,745 0,001Ciprofloxacina 24,115 0,000Clindamicina 52,843 0,000Gentamicina 29,606 0,000Meropenem 7,114 0,008

47

Oxacilina 6,766 0,009

Productores de betalactamasa deespectro extendido

Amikacina 12,324 0,000Colistin 49,941 0,000Ciprofloxacina 6,645 0,010Clindamicina 15,344 0,000Gentamicina 8,030 0,005Trimetoprima/sulfametoxazol(TMP_SMZ)

8,285 0,004

Productores de carbapenemasas

Amikacina 35,525 0,000Colistin 82,155 0,000Fosfomicina 6,841 0,009Linezolid 6,841 0,009

CGMR=Clasificación del germen multiresistente. PBLEE= Productor de beta lactamasa deespectro extendido. PCPM= Productor de carbapenemasaFuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva

Mediante regresión logística binaria se establece la relación del tipo de

germen identificado fundamentalmente por hemocultivo y urocultivo, con la

antibioticoterapia según días, se aprecia que, en la clasificación del

germen multiresistente productor de beta lactamasa de espectroextendido (CGMRPBLEE), correspondiente a E. coli, se identificó que

responde a la terapia de colistin, clindamicina, meropenem, vancomicina, se

encontró significancia estadística p < 0,05; en la clasificación del germenmultiresistente, Acinetobacter baumannii, este responde a la terapia de

colistin y trimetoprima/sulfametoxazol, se encontró significancia estadística p

< 0,05; en la clasificación del germen multiresistente productor de betalactamasa de espectro extendido, Klebsiella, se identificó respuesta a

amikacina, colistin, meropenem y vancomicina, se encontró significancia

estadística p < 0,05; de igual manera en la clasificación del germenmultiresistente productor de carbapenemasas, Klebsiella, responde a

amikacina, colistin, fosfomicina y linezolid,se encontró significancia

estadística p < 0,05.Ver tabla 4.

En la clasificación del germen multiresistente productor decarbapenemasas, Pseudomona, responde a colistin, vancomicina, cocos

gram positivos, amoxicilina + a. clavulánico, cefazolina, ciprofloxacina,

48

clindamicina, gentamicina, meropenem, oxacilina, se encontró significancia

estadística p < 0,05; los bacilos gram negativos, responden a amoxicilina +

a. clavulánico, cefazolina, ciprofloxacina, clindamicina, gentamicina,

meropenem, oxacilina, se encontró significancia estadística p < 0,05; el

Estafilococo meticilino resistente, se identificó que responde a la

amoxicilina + a. clavulánico, cefazolina, ciprofloxacina, clindamicina,

gentamicina, meropenem, oxacilina, se encontró significancia estadística p <

0,05; los productores de betalactamasa de espectro extendido,

presentaron respuesta antibiótica para la amikacina, colistin, ciprofloxacina,

clindamicina, gentamicina, trimetoprima/sulfametoxazol, se encontró

significancia estadística p < 0,05; y dentro de los productores decarbapenemasas, se encontró respuesta antibiótica con amikacina, colistin,

fosfomicina y linezolid, se encontró significancia estadística p < 0,05. Ver

tabla 4.

La infección por Stafilococco meticilino resistente, se relaciona con la

vía venosa periférica, (p < 0,05); la infección por E. coli PBLEE, se relaciona

con: sonda nasogástrica, vía venosa central, vía venosa periférica, tubo

endotraqueal, todas (p < 0,05); la infección por Serratia PBLEE, se relaciona

con: sonda vesical, vía venosa central, vía venosa periférica, tubo

endotraqueal, tubo torácico, todas (p < 0,05); la infección por Klebsiella

PCPM, se relaciona con sonda nasogástrica, sonda vesical, vía venosa

central, vía venosa, periférica, tubo endotraqueal, todas (p < 0,05); la

infección por Pseudomona PCPM, se vincula con sonda nasogástrica y vía

venosa periférica, (p < 0,05); y finalmente la infección por Acinetobacter

baumannii, se relaciona con vía venosa periférica (p < 0,05).

49

5.2.4Modelo de relación y predicción de los días de hospitalización conlas complicaciones encontradasTabla 5. Modelo de relación y predicción de los días de hospitalización conlas complicaciones encontradas

VariableDependiente

VariableIndependiente

Las variables no están en laecuación

Variables en la ecuación

Complicaciones X2 p< 0,05 X2 p< 0,05

Hospitalizaciónen días con las:

Shock-Fallomultiorgánico

10,560 0,001 8,568 0,003

Neumoníasnosocomiales

5,316 0,021 4,566 0,033

Septicemia másIns. renal aguda

25,097 0,000 15,146 0,000

Anemia aguda 20,793 0,000 12,485 0,000Fuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva

Mediante regresión logística binaria se relacionó los días de hospitalización

con cada una de las complicaciones principales encontradas en el presente

estudio: shock-fallo multiorgánico, neumonías nosocomiales, septicemia más

insuficiencia renal aguda, anemia aguda; se encontró significancia

estadística tanto en el nivel relacional como en el nivel de determinación o

causalidad, p < 0,05; por consiguiente, existe relación entre las

complicaciones y los días de hospitalización y también las complicaciones

constituyen factores de riesgo de incremento de los días de estada y

constituyen de alto riesgo de morbilidad, mortalidad y costos hospitalarios.

Ver tabla 5.

50

CAPITULO VI

6. DISCUSION

6.1 Sobre los factores demográficos, localización del patógeno en cultivos,

tipo de germen, clasificación del germen multiresistente,

antibioticoterapia tras la identificación del germen, dispositivos médicos

y complicaciones frecuentes.

Bădiţoiu et al., encontró que los sujetos infectados con cepas

multirresistentes son en su mayoría hombres, (p = 0.020)42. Coco et al.,

mediante hemocultivos (n=452) demostró positividad sobre la incidencia de

las infecciones causadas por catéter venoso central (CVC), identificó 128

(28.3%) positivos, excluyendo presuntas contaminaciones 43; mientras que en

el presente estudio se obtuvo el 29.5% hemocultivos positivos, se encontró

significancia estadística; sobre el tipo de germen encontrado, 31.4% positivas

por Gram +, 53.7% por Gram-, los cuales se dividieron de la siguiente

manera: 21 de Staphylococcus epidermidis(16%), 10 de Escherichia coli

(8%), 10 de Klebsiella pneumoniae (8%), 8 de Pseudomonas

aeruginosa(6%), 8 de Staphylococcus aureus (6%), 6 de Enterobacter

cloacae (5%), 4 de Candida parapsilosis (3%) y 61 de otros microorganismos

(48%). A estos gérmenes se atribuyen las infecciones oportunistas y

nosocomiales (Staphylococcus epidermidis), enfermedades respiratorias

(Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), enfermedades urinarias

(Escherichia coli, Enterobacter cloacae).

Según Coco et al., los microorganismos más frecuentemente

involucrados en la eliminación del CVC fueron finalmente analizados y los

porcentajes de frecuencia resultantes son: 85% para los gérmenes gram -;

8% para gérmenes gram +; en el presente estudio se obtuvo 92.1% gram -,

7.9% gram +; productores betalactamasa de espectro extendido, se identificó

51

E. coli (40.9%), Klebsiella(36.5%), se obtuvo significancia estadística en la

relación sin inmunodepresión con este germen; entre los productores de

carbapenemasas, se identificó Klebsiella (36.5%); en resumen, en el

presente estudio, de 58 hemocultivos, se identificó bacilos gram negativos,

productores de carbapenemasas, Klebsiella 28.8%, Pseudomona (1.7%),

esto explica las enfermedades respiratorias por germen intrahospitalario

(nosocomial); entre los bacilos gram negativos, productores de

betalactamasa de espectro extendido, se identificó E. coli (20.3%), en este

caso se atribuye a un germen intrahospitalario (nosocomial) y sobre todo por

el uso irracional de antibióticoterapia, Klebsiella (44.1%), también por el uso

irracional de antibióticos; mientras que en urocultivo, se identificó bacilos

gram negativos, productores de betalactamasa de espectro extendido, E. coli

(63.3%), Klebsiella (34%)estos gérmenes se explica, por el origen

hospitalario y manejo irracional de medicamentos; entre los bacilos gram

negativos, productores de carbapenemasas, se encontró Klebsiella (2.1%),

este caso se atribuye a un germen intrahospitalario (nosocomial).

Penes et al., estudio las infecciones del tracto respiratorio inferior

(IVRI) abarca un amplio espectro de enfermedades, que comprende

afecciones leves y graves, agudas y crónicas; analizó y estableció los

patrones de sensibilidad del medicamento para Enterococcus spp.,

Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Acinetobacter baumannii,

Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. (los patógenos ESKAPE); la P.

aeruginosa fue el patógeno más frecuente y, su perfil antibiótico presentó

más resistencia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y salas de cirugía,

probablemente como resultado de la presión antibiótica; el otro no

fermentador, A. baumannii, aunque menos frecuente (y el único patógeno

más frecuente en el departamento de cirugía) tenía un perfil aún más

resistente, a casi todos los antibióticos, con la excepción de colistina; el S.

aureus resistente a la meticilina (SARM) representó aproximadamente el

52

60% de todos los aislamientos, más en la UCI y sala de cirugía; la K.

pneumoniae presenta menos resistencia y muestra más estabilidad al

analizar el patrón de antibiograma en las salas de medicina 44. En el presente

estudio se encontró Acinetobacter baumanii (1%), esto explica la infección

nosocomial en el servicio, por su origen hospitalario; en general este estudio

se orienta a los gérmenes multirresistentes, productores de betalactamasa de

espectro extendido (BLEE) y productores de carbapenemasa, esto se explica

que en el primer caso son de origen hospitalario (nosocomiales) y por sobre

todo por uso irracional de medicamentos; en el segundo caso se atribuye

exclusivamente al origen hospitalario (nosocomial).

Tuo et al., en el estudio de población pediátrica con un alto riesgo en

la UCI comparada con una población pediátrica de referencia, para evaluar el

aumento de infecciones nosocomiales por Estafilococos multiresistentes y la

aparición de nuevos gérmenes multiresistentes; las dos poblaciones

presentaron factores de alto riesgo de infección nosocomial (intubación

nasotraqueal, ventilación mecánica, nutrición parenteral total, procedimientos

quirúrgicos, prótesis torácica y/o abdominal, etc.); se notó un aumento

significativo (10.3% comparado con 4.9%, p> 0.0014) de las infecciones

nosocomiales específicas de ICU; en la población neonatal (18.9%

comparado con 7%, p> 0.00001); el aumento significativo de las infecciones

nosocomiales fueron por Staphylococcus multiresistente (Staphylococcus

haemolyticus) con resistencia in vitro e in vivo a la teicoplanina; además,

presencia de gérmenes multiresistentes gram negativos45; en el presente

estudio se encontró significación estadística en la relación con el Estafilococo

meticilino resistente, p < 0.05 (0.002). En el presente estudio los gérmenes

multiresistentes productores de betalactamasa de espectro extendido

(BLEE), son E. coli (40.9%), Klebsiella (36.5%) y Serratia (1%), estos se

atribuyen al origen hospitalario (nosocomiales) y sobre todo por el uso

irracional de medicamentos; mientras que los gérmenes multiresistentes

53

productores de carbapenemasa (PCPM) son Klebsiella (11.3%) y

Pseudomona aeruginosa (1.5%); estos se atribuyen exclusivamente al origen

hospitalario (nosocomial).

Tehrani et al., refiere la prevalencia de infecciones causadas por

bacterias gramnegativos que expresan métalo-β-lactamasa (MBL); a pesar

del hecho de que las MBL pueden desactivar virtualmente todos los

antibióticos β-lactámicos, hasta el momento no hay medicamentos

aprobados que inhiban su actividad; se examinó la capacidad de los

inhibidores de MBL basados en tiol para sinergizar con meropenem y

cefoperazona contra un panel de cepas resistentes a carbapenem gram

negativas que expresan diferentes β-lactamasas; se descubrió que el ácido 3

thomanmandélico y el ácido 2-mercapto-3-fenilpropiónico-4 potenciaban

eficazmente la actividad de meropenem, especialmente frente a una cepa

productora de imipenemasa de K. pneumoniae46. Esto se explica porque en

las infecciones respiratorias se usó en el servicio de amikacina, colistin,

fosfomicina y linezolid para tratar K. pneumoniae (PCPM).

Almeida et al., estudió la producción de betalactamasas de espectro

extendido (BLEE) por Enterobacterias aisladas a partir de muestras de

camarón fresco y pescado; todos los aislados bacterianos se sometieron a

pruebas de identificación y susceptibilidad antimicrobiana utilizando

aminopenicilina, inhibidores de beta-lactamasa, carbapenem, cefalosporinas

de primera, segunda, tercera y cuarta generación y monobactam; se

investigó tres tipos de betalactamasas: ESBL, AmpC y KPC; se identificaron

103 cepas y las especies más frecuentes en camarones y peces; las

muestras fueron de Enterobacter cloacae (n = 54). Todas las cepas fueron

resistentes a la penicilina y más del 50% de los aislados fueron resistentes a

la ampicilina y cefalotina; se detectó resistencia a tres cefalosporinas de

tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima) y una

54

cefalosporina de cuarta generación (cefepima) en dos aislados de E. cloacae

de muestras de camarón; la detección fenotípica de AmpC se confirmó en

siete cepas; el ESBL se detectó en dos cepas de E. cloacae a partir de

muestras de camarón; ninguna tensión mostró la producción de KPC; estos

datos pueden considerarse alarmantes, ya que los alimentos (camarón y

pescado) pueden ser portadores de enterobacterias resistentes a fármacos

de interés clínico47.

6.2 Sobre la relación del inmunocompromiso con hemocultivo,

antibioticoterapia luego de identificación del germen, tipo y clasificación

del germen multiresistente y grupos de edad

Licker et al., refiere que la tasa de resistencia registrada en las

Unidades de Cuidados Intensivos enTimisoara, Rumania, fue de 50-60% de

cepas de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), 24%

Cepas de E. coli ß-lactamasa con espectro extendido (BLEE), 62.7% cepas

de K. pneumoniae ß-lactamasa con espectro extendido (BLEE), 34% P.

aeruginosa ß-lactamasa con espectro extendido (BLEE); los datos

registrados en ambulatorio en el suroeste de Rumania, no son optimistas:

26% de cepas de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA),

4.25% de E. coli ß-lactamasa con espectro extendido (BLEE), 12.49% K.

pneumoniae ß-lactamasa con espectro extendido (BLEE), 8.69% P.

aeruginosa ß-lactamasa con espectro extendido (BLEE); esto se atribuye al

manejo de las infecciones producidas por cepas multiresistentes que

requiere enormes costos, lo cual sugiere una mejor política de antibióticos en

los hospitales, siendo más eficiente gastar para el control que para el

tratamiento de estas infecciones 48.

Mancini et al., refiere que la Klebsiella pneumoniae es la principal

causa de infecciones bacterianas asociadas a hospitales; la adquisición de

55

un perfil de resistencia a múltiples fármacos se ha asociado al predominio de

alguna secuencia específica de tipos en entornos clínicos; entre las

principales amenazas, las cepas que producen carbapenemasas son

considerados como los más preocupantes; en este sentido, las cepas de K.

pneumoniae resistentes a carbapenem, complejo clonal 258 (CC258 que

incluye ST11, ST258, ST340 y ST437) que produce tipo KPC, las

carbapenemasas se han diseminado en todo el mundo y han sido a menudo

responsables de la infección nosocomial, la susceptibilidad antimicrobiana

fue interpretada de acuerdo al aislado KP05-2017, que era resistente a

ceftriaxona (6 mg/l), pero permaneció susceptible a ceftazidima y cefepima (3

y 8 mg/l, respectivamente). Mostró resistencia a imipenem, ertapenem y

meropenem ˃ 32 mg/l; la actividad carbapenemasas se evaluó mediante la

prueba de Carba NP (Nordmann et al., 2012); ya que el aislamiento fue

resistente a amikacina, gentamicina, tobramicina y netilmicina, se probó la

aparición de un 16S ARNr metiltransferasa y se confirmó mediante la prueba

rápida de aminoglucósido NP basado en un cultivo rápido de bacterias en

presencia de concentraciones definidas de gentamicina y amikacina

(Nordmann et al., 2017); el aislado KP05-2017 también era resistente a

sulfonamida, ácido nalidíxico, ciprofloxacina, cloranfenicol, tetraciclina,

trimetroprim-sulfametoxazol y la combinación de ceftolozane-tazobactam

(MIC 24 mg/l); permaneció susceptible solo a la fosfomicina y exhibió valores

MIC de colistina, la asociación ceftazidima-avibactam y tigeciclina a 2 mg/l,

1.5 mg/l y 0.38 mg/l, respectivamente49. En los casos de gérmenes

multirresistentes productores de carbapenemasas (PCPM), estos se

atribuyen exclusivamente al origen hospitalario (nosocomial).

Diouf et al., señala que las bacteriemias adquiridas en la unidad de

cuidados intensivos (UCI) tienen serias consecuencias en términos de

morbilidad, mortalidad y costos; la aparición de gérmenes multiresistentes en

las UCI y las dificultades terapéuticas que surgen, participan en el

56

agravamiento del pronóstico de estas infecciones; de 31 hemocultivos

positivos recogidos de 19 pacientes se consideró como verdaderas

bacteriemias, lo que arroja una tasa de incidencia de 6.3 para 100

admisiones; la edad media de los pacientes tenía 27.7 años; hubo 16

hombres y 3 mujeres; traumatología fue la patología subyacente en el

52.63% de los casos; el origen de la infección era desconocido en 84.2%50;

en el presente estudio los 203 pacientes tuvieron gérmenes multiresistentes,

en hemocultivo se identificó 34 pacientes de sexo masculino positivos (35.4)

y 25 de sexo femenino positivos (23.4%); esto se explica, por el cultivo más

específico reportado y predominio de sexo masculino.

Flavobacterium spp fue el germen más frecuente (42%), seguido de

Pseudomonas aeruginosa (26.2%) y Staphylococcus negative coagulase

(10.6%); solo se aisló un germen anaeróbico; Flavobacterium spp. y

Pseudomonas aeruginosa fueron en general sensibles a la mayoría de los

antibióticos utilizados, con la excepción de los aminoglucósidos; los

Estafilococos coagulasa negativo fueron resistentes a meticilina; no se probó

la sensibilidad del germen anaeróbico; el tratamiento antimicrobiano se

adaptó en el 84.2% de los casos; la asociación ciprofloxacina-cefotaxima

podría ser una buena alternativa en infecciones graves a bacterias Gram

negativas; la tasa de mortalidad global entre los pacientes fue del 42%; la

muerte estuvo directamente relacionada con bacteriemia en solo el 15.3% de

los casos; el comité para el control de infecciones nosocomiales debe llevar a

cabo la vigilancia microbiológica, recomendar y asegurar la aplicación de

medidas preventivas contra infecciones nosocomiales, promover el acceso a

antibióticos como imipenem, aztreonam, ceftazidima, vancomicina y proponer

una estrategia apropiada de tratamiento antimicrobiano50. En el presente

estudio fue germen multiresistente productor de carbapenemasas (PCPM),

Pseudomonas aeruginosa (1.5%). Esto se explica, por ser de origen

hospitalario (nosocomial).

57

Al-Mousa et al., refiere que a través de la Red Nacional de Seguridad

Sanitaria (NHSN) de los Centros para el Control y la Prevención de

Enfermedades (CDC), mediante el seguimiento a 3732 pacientes adultos y

pediátricos durante 21611 días de cama y 671 pacientes neonatales durante

4515 días de cama; encontró en las UCI médico-quirúrgicas, la tasa de

infección del torrente sanguíneo asociada a la línea central fue de 3.5 por

1000 días de línea central, la tasa de neumonía asociada a ventilación

mecánica (VAP) fue de 4.0 por 1000 días con ventilador mecánico y el tracto

urinario asociado al catéter tasa de infección fue de 3.3 por 1000 días de

catéter urinario; la resistencia de Staphylococcus aureus a la oxacilina fue del

100%, la resistencia de Acinetobacter baumannii a imipenem y meropenem

fue del 77.6%, y la resistencia de Klebsiella pneumoniae a imipenem y

meropenem fue del 29.4%; la estadía adicional fue de 27.1 días para la tasa

de infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central, 22.2 días para

neumonía asociada a ventilación mecánica y 19.2 días para la tasa de

infección en el tracto urinario asociado al catéter en unidades de cuidados

intensivos para adultos y pediátricos. La mortalidad adicional bruta fue de

19.9% para infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central, 30.9%

para neumonía asociada a ventilación mecánica y 11.1% para la tasa de

infección del tracto urinario asociado al catéter en UCI de adultos y

pediátricos51.

En el presente estudio se encontró para Klebsiella pneumoniae 13

pacientes (56.5%) resistentes a meropenem y 10 pacientes (43.5%)

sensibles al meropenem; también se encontró asociación con la vía venosa

central en 7/40 pacientes (17.5%) con infección por E. Coli (BLEE), 15/40

pacientes (37.5%) con Klebsiella (PCPM), 2/40 pacientes (5%)con

Pseudomona; todo este se atribuye a gérmenes multirresistentes productores

de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) y productores de

carbapenemasas(PCPM), de origen hospitalario.

58

6.3 Sobre los índices de correlación entre los días de hospitalización con la

presencia de dispositivos médicos externos en el paciente

Tuo et al., refiere que los factores de alto riesgo de infección

nosocomial son intubación nasotraqueal, ventilación mecánica, nutrición

parenteral total, procedimientos quirúrgicos, prótesis torácica y/o abdominal,

etc.; la incidencia de colonizaciones aumento significativamente (10.3%

comparado con 4.9%, p> 0.0014) de las infecciones nosocomiales

específicas de "ICU"; el aumento consideró principalmente a la población

neonatal (18.9% comparado con 7%, p> 0.00001); el aumento significativo de

las infecciones nosocomiales por Staphylococcus multiresistente

(Staphylococcus haemolyticus) con resistencia in vitro e in vivo a la

teicoplanina; además, de la presencia de gérmenes gram negativos

multiresistentes52. En el presente estudio derivación ventrículo-peritoneal,

sonda nasogástrica, sonda orogástrica, sonda vesical, tubo endotraqueal,

tubo torácico, vía venosa central, vía venosa periférica, todas con p < 0.05.

Esto se atribuye a los dispositivos médicos externos introducidos en el

paciente, que constituyen factores de riesgos relacionados con el daño al

paciente (infiltración, extravasación, flebitis y dolor y la infección).

Hugill et al., señala que las infecciones asociadas a la atención de la

salud, son una de las causas de daño prevenible a los pacientes y, son una

preocupación clínica, política y económica; el acceso vascular, a través de un

dispositivo vascular periférico o central, es una experiencia rutinaria para la

mayoría de los pacientes que reciben atención hospitalaria y es cada vez

más común en la atención médica en el hogar; el enfoque esencial es

garantizar un acceso vascular seguro para todos los profesionales de la

salud; pues todos los procedimientos de acceso vascular son invasivos,

independientemente del grupo de pacientes, la justificación terapéutica, el

dispositivo utilizado, la ruta y sitio de inserción y técnica particular, con

59

riesgos inherentes de daño al paciente; se atribuye a problemas como

infiltración, extravasación, flebitis y dolor; de particular importancia es la

relación entre la terapia intravenosa (IV) y la infección; la intervención y

control de estos factores, es la mejor manera de prevenir la infección

asociada a hospitalización, específicamente en relación con la terapia

intravenosa, las infecciones del torrente sanguíneo, las infecciones del

torrente sanguíneo relacionadas con el catéter y las infecciones del torrente

sanguíneo asociadas a la línea central53.

Schwaiger et al., señala que las infecciones del torrente sanguíneo

debidas al cateterismo intravascular, los catéteres peritoneales para diálisis,

los catéteres suprapúbicos o transuretrales, son una de las principales

fuentes de infecciones nosocomiales; el riesgo se puede minimizar mediante

la verificación diligente de las indicaciones, medidas higiénicas, uso de

materiales correctos, seguimiento exhaustivo y educación del personal

médico y de enfermería, a fin de evitar el sufrimiento individual de los

pacientes y reducir costos hospitalarios54.

Melzer et al., refiere que los catéteres urinarios aumentan el riesgo de

sepsis grave, solo deben usarse si están clínicamente indicados; si se

inserta, se debe registrar la fecha de retiro anticipada a menos que se

requiera un catéter a largo plazo; un catéter urinario en sepsis debería

impulsar la implementación inmediata de "Sepsis Six", consta de tres pasos

de diagnóstico y tres terapéuticos, todos para ser entregados dentro de una

hora del diagnóstico inicial de sepsis: valorar el oxígeno a un objetivo de

saturación del 94%, tomar hemocultivos, administrar antibióticos intravenosos

empíricos, medir el lactato sérico y enviar un conteo sanguíneo completo,

comenzar la resucitación con líquidos por vía intravenosay, medición precisa

de la producción de orina; a estos procedimientos, se atribuye la disminución

60

de la mortalidad, la duración de la hospitalización y días de cuidados

intensivos55.

Según Lobão et al., uno de cada cuatro pacientes que se sometió a la

colocación de un catéter de vejiga [24.7% (n = 96); IC del 95%: 20% - 29%],

36.5% (IC 95%: 33% - 48%) de los cuales en ausencia de criterios clínicos

para ese procedimiento; la tasa de incidencia acumulada global para las

infecciones del tracto urinario nosocomiales fue del 4.6% (IC 95%: 2.5% -

6.7%); la mayoría de las infecciones del tracto urinario adquiridas en el

hospital (61.1%) estaban relacionadas con el uso del catéter vesical; se

cuantificó 3.06 infecciones/1000 días-paciente y 14.5 infecciones/1000

catéteres – días; la infección del tracto urinario asociada al catéter ocurrió en

una etapa temprana de la hospitalización; la gran mayoría de los pacientes

(66.7%) que desarrollaron una infección del tracto urinario asociada al catéter

se sometieron a la colocación de un catéter vesical en el servicio de

urgencias; el setenta y uno por ciento de la infección del tracto urinario

asociada al catéter ocurrió en pacientes que fueron sometidos a colocación

de catéter vesical sin criterios56. En el presente estudio esto se atribuye a E.

coli PBLEE (20.5%), Klebsiella PCPM (27.3%) y Pseudomona (PCPM) 4.5%.

Yazici et al., evaluó la eficacia de un paquete de cuidados dirigido a

prevenir tres infecciones adquiridas en unidades de cuidados intensivos más

frecuentes; más de 1000 días de ventilación, las tasas de infección por

neumonía asociada a ventilador fueron 23.4, 12.6 y 11.5 en los meses de

enero-marzo, abril-junio y julio-septiembre, respectivamente, en los primeros

6 meses, se evidenció una disminución significativa (χ 2 = 6.934, p = 0.031);

las tasas de infección arterial asociada a la línea central fueron 8.9, 4.2 y 9.9

por 1000 días de catéter, durante enero-marzo, abril-junio y julio-septiembre,

respectivamente, pero no fueron significativamente diferentes según las

comparaciones por pares (p> 0.05 ); las tasas de infección del tracto urinario

61

asociadas al catéter fueron más altas durante julio-septiembre (6.7/1000 días

de catéteres) en comparación con enero-marzo (5.7/1000 días de catéteres)

y abril-junio (10.4/1000 días de catéter) pero las diferencias no fueron

significativas (p> 0.05)57. También en el presente estudio se atribuye la

infección nosocomial a los dispositivos médicos externos (vía venosa central,

vía venosa periférica, sonda vesical, derivación ventrículo-peritoneal, sonda

nasogástrica, sonda orogástrica, tubo endotraqueal y tubo torácico).

Norman et al., realizó una intervención educativa multimodal a

enfermeras y médicos, que incorporaba carteles educativos, sesiones de

enseñanza en grupos pequeños y cambios en los registros electrónicos de

salud del hospital y los sistemas de documentación clínica de enfermería; en

los resultados, se observó una disminución en los días promedio de catéter

por paciente (CDPP) media de 5.6 y 6.5 días (p <0.001) respectivamente en

los servicios médicos y quirúrgicos después de la intervención; la incidencia

mensual de cateterismo disminuyó en 3 puntos porcentuales en unidades

médicas y 6.4 puntos porcentuales en unidades quirúrgicas inmediatamente

después de la intervención, de un promedio de 14.5% y 15.0%,

respectivamente, antes de la intervención; el efecto persistió durante casi 3

años de seguimiento observado; este proceso se atribuye a la intervención

educativa multimodal relativamente simple dirigida a enfermeras y médicos,

que reduce de manera significativa y sostenida los días de promedio de

catéter por paciente (CDPP) y la proporción de participantes cateterizados58.

En el presente estudio la infección por Stafilococco meticilo resistente,

se atribuye a la vía venosa periférica, (p < 0.05); la infección por E. coli

PBLEE, se explica por la sonda nasogástrica, vía venosa central, vía venosa

periférica, tubo endotraqueal, todas (p < 0.05); la infección por Serratia

PBLEE, se debe a sonda vesical, vía venosa central, vía venosa periférica,

tubo endotraqueal, tubo torácico, todas (p < 0.05); la infección por Klebsiella

62

PCPM, se explica por sonda nasogástrica, sonda vesical, vía venosa central,

vía venosa, periférica, tubo endotraqueal, todas (p < 0.05); la infección por

Pseudomona PCPM, se atribuye a sonda nasogástrica, vía venosa periférica,

(p < 0.05); y finalmente la infección por Acinetobacter baumannii, se explica

por la vía venosa periférica (p < 0.05).

6.4 Sobre la relación del germen identificado con la antibioticoterapia en

días

Shekarabi et al., manifiesta que el surgimiento de Staphylococcus

aureus intermediario de vancomicina (VISA) y cepas de S. aureus resistentes

a la vancomicina (VRSA) ha causado gran preocupación en la salud pública

mundial tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados; se

investigó la distribución y la caracterización molecular de las cepas de VRSA

en los hospitales de Teherán utilizando una combinación de métodos de

tipificación molecular; con 1789 aislamientos de S. aureus obtenidos entre

2014 y 2017, se caracterizaron por antibiograma, tipificación de SCCmec,

tipaje de spa y tipaje de secuencia de multilocus; la resistencia a la

vancomicina se determinó mediante el método de prueba E; después de la

confirmación de la cepa VRSA aislada, el análisis genético se realizó

mediante la evaluación de la presencia de genes vanA y vanB59. En el

presente estudio se atribuye al estafilococo meticilino resistente, en 16

pacientes (7.9%), resistente a la vancomicina y sensible a la amoxicilina +

ácido clavulánico, cefazolina, ciprofloxacina, clindamicina, gentamicina,

meropenem, oxacilina, todas (p < 0.05).

Aljanaby et al., aisló un total de 43 cepas de K. pneumoniae, la tasa de

resistencia más alta se observó para amoxicilina 25 μg y amoxicilina + ácido

clavulánico 20 + 10 μg (97.67%) mientras que la tasa de resistencia más baja

se observó para imipenem 10 μg (9.30%); los genes asociados a la

63

resistencia más comunes fueron blaSHV (86.04%) y con una prevalencia

más baja fueron IMP (9.30%)60. En el presente estudio se atribuye que el

Stafilococco meticilo resistente no responde a ceftazidima, ceftriaxona,

colistin, fosfomicina, linezolid, vancomicina, amikacina, ampicilina sulbactam,

cefalexina; sensible a amoxicilina + acido clavulánico, cefazolina,

ciprofloxacina, clindamicina, gentamicina, meropenem y oxacilina, todas (p <

0.05); ya que es una infección intrahospitalaria (nosocomial).

Sommerstein et al., mantiene que el perfil de resistencia a oxacilina en

aislamientos de Staphylococcus aureus fue en constante aumento

(monofásico); el patrón de resistencia a la cefepima en Pseudomonas

aeruginosa fue bifásico con una tasa de resistencia decreciente durante los

primeros 5 días de hospitalización y un aumento en los días 6-30; se produjo

un patrón bifásico diferente en Escherichia coli con respecto a la resistencia

al amoxicilina-ácido clavulánico: probabilidades/día aumentado durante los

primeros 7 días de hospitalización y luego se mantuvo estable durante los

días 8-30; en los modelos ajustados, las características epidemiológicas,

como la edad, el tipo de sala, el tipo de hospital y la región lingüística, se

identificaron como covariables relevantes para las tasas de resistencia; la

contribución de estos factores de confusión fue específica para los modelos

individuales de resistencia a especies/antibióticos; las tasas de resistencia no

siguen un patrón dicotómico (temprano o tardío nosocomial) según lo

sugerido por las pautas actuales de tratamiento de neumonía adquirida en el

hospital; la duración de la hospitalización parece tener una relación más

compleja y no lineal con la resistencia bacteriana en la neumonía adquirida

en el hospital, que también depende del huésped y de los factores

ambientales61.

En el presente estudio tenemos gérmenes multiresistentes, P.

aeruginosa (PCPM) sensible a colistin con media de 18 días (p < 0.05); se

64

atribuye a este germen, las infecciones conjuntas entre P. aeruginosa y C.

albicans, puesto que siempre se debe sospechar en un paciente

hospitalizado, especialmente en unidades de cuidados intensivos y cuando

hagan uso de sondas, catéteres y otros materiales para estudios invasivos,

pues estos microorganismos son de naturaleza oportunista y claramente

pueden empeorar el pronóstico y llevar a complicaciones a pacientes que

han sido hospitalizado por causas diferentes o enfermedades de baja

complejidad, prolongando el tiempo de hospitalización y aumentando costos;

mientras que E. coli (PBLEE), es sensible a clindamicina, media de 8 días,

colistin con una media de 18 días y meropenem con media de 14 días, todas

(p< 0.05); se atribuye a este germen la variación en los patrones de

resistencia bacteriana de Escherichia coli, que obliga a los facultativos a

disponer de un conocimiento actualizado de los mismos para adaptar las

pautas generales de tratamiento.

Bouglé et al., señala que la neumonía asociada a ventilación (VAP)

representa el 25% de las infecciones en unidades de cuidados intensivos; en

comparación con una terapia de larga duración (LD) de antibióticos, una

corta duración (SD) tiene una eficacia clínica comparable con menos uso de

antibióticos y menor aparición de patógenos resistentes a múltiples fármacos

(MDR), con la excepción de la neumonía asociada a ventilación (VAP) por

bacilos gram negativos no fermentadores (NF-GNB), incluyendo

Pseudomona aeruginosa(PA); estos resultados han llevado a la American

Thoracic Society a recomendar la terapia de corta duración (SD) para

neumonía asociada a ventilación (VAP), a excepción de neumonía asociada

a ventilación por Pseudomonas aeruginosa (PA-VAP). Por lo tanto, el efecto

beneficioso de la terapia de corta duración (SD) en neumonía asociada a

ventilación por Pseudomonas aeruginosa (PA-VAP) sigue siendo un tema de

debate; demostrar que una estrategia de terapia de corta duración (SD) (8

días) versus de larga duración (LD) (15 días) en el tratamiento PA-VAP es

65

segura y no está asociada con un aumento de la mortalidad o tasa de

recurrencia podría conducir a un cambio en las prácticas y guías en el

tratamiento antibiótico de este complicación frecuente de la UCI; esta

estrategia explica que podría conducir a una menor exposición a los

antibióticos durante la hospitalización en la UCI y, a su vez, reducir la

adquisición y la propagación de los patógenos resistentes a múltiples

fármacos (MDR)62.

Rello et al., refiere que los pacientes con infecciones causadas por

bacterias resistentes tienen un aumento de la mortalidad, la duración de la

estadía hospitalaria y los costos de atención médica; los resultados del

estudio prevalencia extendida de infección en la UCI sugieren que la

prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y

microorganismos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos (MDR) es

mayor en los cuidados intensivos en Asia que en los estadounidenses y

unidades europeas (ICU); sin embargo, parece que pocos estudios han

comparado los resultados económicos asociados con la terapia en pacientes

con neumonía nosocomial (NP) de diferentes áreas geográficas; para

abordar esta brecha, se realizó un estudio para evaluar el uso de los

recursos de salud (HCRU) y los costos asociados con Staphylococcus

aureus resistente a meticilina como causa principal de neumonía nosocomial

(MRSA NP) desde la perspectiva del pagador español63.

Los resultados mostraron que no hubo diferencias significativas en los

costos de tratamiento entre los pacientes tratados con linezolid (€ 17.782) y

los tratados con vancomicina (€ 17.423); el costo del medicamento

significativamente mayor para el tratamiento con linezolid en comparación

con el tratamiento con vancomicina puede haber sido parcialmente

compensado por un menor número de eventos de insuficiencia renal y

hospitalizaciones más cortas; los costos de la cama resultaron ser el principal

66

factor de costo, y los costos de la UCI constituyeron la mayor proporción;

este no es el caso en China; estudios similares han evaluado los costos de

tratamiento de linezolid frente a vancomicina en pacientes con

Staphylococcus aureus resistente a meticilina como causa principal de

neumonía nosocomial (MRSA NP) en los Estados Unidos y China64; los

pacientes tratados en Estados Unidos con linezolid y vancomicina tuvieron

costos generales similares y los pacientes con insuficiencia renal tuvieron

uso de los recursos de salud y costos elevados65.El incremento en los días

de hospitalización y el costo día/cama se atribuye la eficacia, eficiencia y

efectividad en el tratamiento de los gérmenes multiresistentes; así como la

bioseguridad del paciente.

Linezolid fue más costo-efectivo que la vancomicina en el tratamiento

de Staphylococcus aureus resistente a meticilina como causa principal de

neumonía nosocomial (MRSA NP) desde la perspectiva de un pagador chino,

linezolid se asoció con una tasa significativamente más baja de insuficiencia

renal que la vancomicina66. Desde una perspectiva española, no hubo

diferencias estadísticamente significativas en los costos totales entre las

cohortes de linezolid y vancomicina; el costo de los fármacos de linezolid fue

parcialmente compensado por un menor número de eventos de insuficiencia

renal48. De igual manera se atribuye a la eficacia de la antibioticoterapia y la

seguridad del paciente.

6.5 Sobre la relación de los días de hospitalización con las complicacionesencontradas

Bădiţoiu et al., evidenció que los factores de riesgo independientes

para multiresistencia constituyen: ventilación mecánica, deterioro de la

conciencia, hospitalización prolongada y el mayor número de días de

antibioterapia; el estudio, concluye que prevalecen los factores nosocomiales

y la patología básica en detrimento de otros factores de riesgo intrínsecos42.

67

En el presente estudio se encontró shock con fallo multiorgánico en 31

pacientes (15.3%), neumonías nosocomiales en 14 pacientes (6.9%),

septicemia más insuficiencia renal aguda en 10 pacientes (4.9%), anemia

aguda en 7 pacientes (3.4%), infección de herida quirúrgica en 4 pacientes

(2%), amputación extremidad 1 paciente (0.5%), insuficiencia respiratoria 1

paciente (0.5%), infección por Acinetobacter baumanii, con shock refractario

1 paciente (0.5%); esto se atribuye a la sumatoria de factores de riesgo;

infección nosocomial con gérmenes multiresistentes, dispositivos médicos

externos, uso de medicamentos de manera irracional, sistema inmunólogo

del paciente.

Połeć et al., demostró en un periodo de 5 años, que las infecciones

asociadas a la salud (HAI) son la causa de complicaciones en el proceso de

tratamiento; la posibilidad de infectar a una persona enferma en la Unidad de

Cuidados Intensivos (UCI) es muchas veces mayor que en otros

departamentos del hospital, de 886 pacientes que fueron hospitalizados

durante un total de 6711 días, se diagnosticó infecciones asociadas a la

salud en 195 pacientes (tasa de incidencia del 22%), la tasa de densidad de

incidencia fue de 29.1 por 1000 días-persona de hospitalización; la tasa de

neumonía asociada a respirador (VAP) fue de 12.5 por 1000 días de

ventilador, para infección de la corriente sanguínea asociada a la línea

central (CA-BSI) la tasa fue de 8.2 por 1000 días de línea central, para

infección del tracto urinario asociada al catéter (CA-UTI) la tasa fue de 3.3

por 1000 días de catéter urinario; la duración promedio de la estancia de un

paciente en la UCI fue de 24 días (19 días para los pacientes sin infecciones

asociadas a la salud y 43 días para pacientes con infecciones asociadas a la

salud); los siguientes microorganismos aislados de infecciones asociadas a

la salud fueron los predominantes: Acinetobacter baumannii 46 (27%),

Staphylococcus aureus 12 (21%), Enterococcus faecalis 17 (10%); los tipos

68

más comunes de infecciones eran infecciones del torrente sanguíneo y

neumonía67.

En el presente estudio, se relacionan las complicaciones a los días de

estada hospitalaria, con una media de 24.9 días y un máximo de 150 días;

tiempo que el paciente mantiene los dispositivos externos, esto es sonda

nasogástrica media 9.2 días y máximo 31 días; sonda orogástrica media

9.5días y máxima de 20 días, sonda vesical12.3 días y máximo 50 días; vía

venosa periférica 21.2 días y máximo 138 días; vía venosa central media de

25.9 días y máximo 118 días; el tubo endotraqueal media 13.5 días y máximo

52 días; y, tubo torácico media 19.8 días y máximo 42 días; también se

atribuye al tipo de germen multirresistente: Stafilococco meticilo resistente, E.

coli PBLEE, Serratia PBLEE, Klebsiella PCPM, Pseudomona PCPM y

Acinetobacter baumannii.

Hamdy et al., refiere que de 232 episodios de bacteriemia por

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), 72 (31%)

experimentaron fallas en el tratamiento y 23% desarrollaron complicaciones,

mientras que 5 (2%) fallecieron en 30 días; el análisis multivariable de 174

niños tratados con vancomicina con concentraciones estables de

vancomicina descubrió que las infecciones relacionadas con el catéter (OR,

0.36; IC 95%: 0.13-0.94) y las infecciones endovasculares (OR 4.35; IC 95%:

1.07-17.7) se asociaron con probabilidades cada vez más bajas de fracaso

del tratamiento, mientras que una concentración sérica mínima de

vancomicina <10 μg/ml no se asoció con fracaso del tratamiento (OR 1.34; IC

95%, 0.49- 3.66); cada día adicional de bacteriemia se asoció con un 50%

(IC 95%: 26%-79%) de probabilidades de complicaciones relacionadas con la

bacteriemia; sin embargo la mortalidad fue baja. En el caso de los niños

hospitalizados con bacteriemia por MRSA se atribuyen las fallas en el

tratamiento y las probabilidades de complicaciones relacionadas con la

69

bacteriemia aumentan, con cada día adicional de bacteriemia, lo que enfatiza

la importancia de lograr una esterilización rápida68.

Kortz et al., describe 405 niños, de los cuales 247 (61%) sujetos

derivados de una instalación externa de salud; aproximadamente la mitad

(54.1%) recibió antibióticos en el departamento de medicina de emergencia,

y se colectó de alguna forma cultivo microbiológico en 35.8% (n = 145) de los

sujetos; la mortalidad hospitalaria y del departamento de medicina de

emergencia fueron 14.2 y 1.5%, respectivamente, la mediana del tiempo

hasta la muerte fue de 3 días (IQR 1-6), y la mediana de la duración de la

estadía fue de 6 días (IQR 1-12); los criterios del síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica clínica (SIRS), el puntaje alerta-verbal-dolorosa-

insensible (AVPU) y el puntaje de disfunción del órgano de logístico (LODS)

tuvieron valores positivos bajos (17-27.1;33.3-43.9;18.3-55.6%,

respectivamente) y altos negativos (88.6-89.8; 86.5-91.2; 86.8-90.5%,

respectivamente) para la mortalidad intrahospitalaria; esta cohorte de sepsis

pediátrica tuvo mortalidad alta y temprana en el hospital; los criterios actuales

y los puntajes clínicos probados fueron inadecuados para la estratificación

del riesgo y la predicción de la mortalidad en esta población y entorno; el

manejo de la sepsis pediátrica debe tener en cuenta la población local de

pacientes, las etiologías de la sepsis, el sistema de atención médica y la

disponibilidad de recursos; en este contexto, se explica que en países de

bajos ingresos, se pueden desarrollar herramientas precisas de

estratificación de riesgos y directrices basadas en la evidencia apropiadas69.

Srinivasan et al., en su estudio revela que la mediana de edad fue de

6 meses, y el 57% eran niños; los organismos más comunes identificados en

la neumonía asociada a ventilador fueron: bacterias Gram-negativas (42%),

Staphylococcus aureus (22%) y Haemophilus influenzae (11%). En el análisis

multivariado, se observó que el sexo femenino, el diagnóstico de ingreso

70

posquirúrgico, la presencia de alimentos enterales y el uso de medicamentos

narcóticos se asociaron con la neumonía asociada al ventilador; los

pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica tenían mayor

necesidad de ventilación mecánica (12 vs 22 días medios sin ventilador),

mayor duración en la UCI (6 vs 13 días medianos sin UCI), mayores costos

hospitalarios totales ($ 308534 frente a $ 252652) y aumento de la mortalidad

hospitalaria absoluta (10.5% frente a 2.4%) en comparación con aquellos sin

neumonía asociada al ventilador; se concluye que los niños críticamente

enfermos ventilados mecánicamente, aquellos con neumonía asociada a

ventilación mecánica tenían una necesidad prolongada de ventilación

mecánica, una estancia más prolongada en la UCI y una mayor tasa de

mortalidad; la problemática observada se atribuye al sexo femenino, el

diagnóstico posquirúrgico, el uso de narcóticos y el uso de alimentos

enterales, que se asocian con un mayor riesgo de desarrollar neumonía

relacionada a ventilación mecánica en estos pacientes70.

71

CAPITULO VII

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1 Conclusiones

Primera

Se encontró relación del inmunocompromiso con hemocultivo, bacilos gram

negativos, cocos gram positivos, Klebsiella (BLEE), estafilococo meticilino

resistente, meropenem; y, correlación entre los días de hospitalización con la

presencia de los dispositivos médicos externos por días, en el paciente:

sonda vesical, vía venosa central, sonda nasogástrica, tubo endotraqueal,

sonda orogástrica, derivación ventrículo-peritoneal,tubo torácico; además, se

encontró relación de los gérmenes multiresistentes E. coli (PBLEE), sensible

a colistin, clindamicina, meropenem, vancomicina; Acinetobacter baumannii

sensible a colistin y trimetoprima/sulfametoxazol; Klebsiella PBLEE, sensible

a amikacina, colistin, meropenem y vancomicina; también se observó que la

Klebsiella (PCPM) fue sensible a amikacina, colistin, fosfomicina y linezolid; y

Pseudomona, sensible a colistin, vancomicina, entre los principales;

finalmente se encontró que existe una alta relación entre las complicaciones

encontradas con los días de hospitalización.

Segunda

El perfil demográfico encontrado, fue hombres, nacidos y residentes en

Quito, Pichincha; menores de 5 años, de un mes a 14 años; con patógeno

localizado en urocultivo y hemocultivo, con un tipo de germen gram +/-;

clasificado el germen multiresistente como: productores BLEE,

carbapenemasas; antibiograma (IG-ABT): amikacina, meropenem,

clindamicina; dispositivos externos: sonda vesical, vía venosa central, sonda

nasogástrica, tubo endotraqueal, sonda orogástrica, derivación ventrículo-

72

peritoneal, tubo torácico, lo que nos indica que el paciente más invadido es el

que más se infecta; complicaciones: shock-fallo multiorgánico, neumonías

nosocomiales, septicemia más insuficiencia renal aguda, anemia aguda.

Tercera

Se encontró que existe relación del inmunocompromiso con: hemocultivo

positivo, bacilos gram negativos, cocos gram positivos, germen

multirresistente productor de betalactamasa de espectro extendido (BLEE),

Klebsiella, Estafilococo meticilino resistente, meropenem.

Cuarta

Se encontró como germen multiresistente productor de beta lactamasa de

espectro extendido (PBLEE), a E. coli, sensible a colistin, clindamicina,

meropenem, vancomicina; Acinetobacter baumannii sensible a colistin y

trimetoprim/sulfametoxazol; Klebsiella PBLEE, sensible a amikacina, colistin,

meropenem y vancomicina; el germen multiresistente productor de

carbapenemasas (PCPM) Klebsiella, sensible a amikacina, colistin,

fosfomicina y linezolid, y Pseudomona, sensible a colistin, vancomicina, entre

los principales; pues el resto tiene una mayor variedad de antibióticos

sensibles de elección; se encontró que existe relación entre las

complicaciones encontradas cuando la hospitalización es mayor o igual a 15

días, por consiguiente, las complicaciones constituyen factores de riesgo de

incremento de los días de estada y constituyen alto riesgo de morbilidad,

mortalidad y costos hospitalarios.

7.2 Recomendaciones

Primera

Se recomienda sobre todo mediante hemocultivo determinar los gérmenes

multiresistentes tanto en pacientes sin y con inmunocompromiso; el manejo

73

según protocolo de los dispositivos médicos externos; que la

antibioticoterapia se sustente en la identificación del germen y su

sensibilidad; y, que el plan de manejo de estos pacientes permita reducir el

tiempo de estadía hospitalaria, a fin de evitar el alto riesgo de morbilidad,

mortalidad y costos hospitalarios

Segunda

Se recomienda ampliar el estudio a otros hospitales y servicios, en otros

grupos de edad, a fin de identificar gérmenes multiresistentes, su sensibilidad

a la terapia, dispositivos y complicaciones.

Tercera

Se recomienda que cuando hay sospecha de infecciones por gérmenes

multiresistentes en pacientes hospitalizados, se realice un hemocultivo de

inmediato para identificar el germen y su sensibilidad antibiótica; además en

los pacientes hospitalizados por infecciones de gérmenes multiresistentes, se

debe tomar las medidas en cuanto a tiempo de cambio de los dispositivos,

así como la asepsia y antisepsia para el efecto.

Cuarta

Se recomienda que los resultados encontrados, se conviertan en un

referente en los servicios del Hospital Baca Ortiz; así como es necesario

realizar estudios similares en otros centros hospitalarios, para identificar los

principales gérmenes multiresistentes y los antibióticos sensibles; además

desarrollar acciones preventivas y tratamientos emergentes, a fin de evitar

complicaciones que pongan en riesgo la vida de los pacientes y elevación de

los costos hospitalarios.

74

Correlación científica y metodológica

A continuación, se detalla la tabla de correlación científica y metodológica.

Ver tabla 6.

Tabla 6. Correlación científica y metodológica

Objetivo general Resultado Conclusión Recomendación

Identificar los gérmenesmultiresistentes tanto enpacientes con y sininmunocompromiso yestablecer lasrelaciones condemografía,antropometría, cultivos,gérmenes,antibioticoterapia,dispositivos médicosexternos,complicaciones y díasde estadía hospitalaria,en los pacientes un mesy menores de 15 añoshospitalizados en elHospital Baca Ortiz.

En la relación del inmunocompromisose encontró: en hemocultivo, de 59pacientes positivos, (39%) son sininmunocompromiso y (61%)presentan inmunocompromiso, p <0,05. De 187 niños con bacilos gramnegativos, (47%) sininmunocompromiso y (52,9%) coninmunocompromiso, p < 0,05. De 16niños, con cocos gram positivos,(87,5%) sin inmunocompromiso y(12,5%) con inmunocompromiso, p <0,05. En Klebsiella (BLEE), de 74niños positivos (33,8%) sininmunocompromiso y (66,2%) niñoscon inmunocompromiso, p < 0,05.

En estafilococo meticilino resistente,de 16 niños positivos (87,5%) sininmunocompromiso y (12,5%) coninmunocompromiso, p < 0,05.

En meropenem de 64 niños, (37,5%)están sin inmunocompromiso y(62,5%) con inmunocompromiso;p<0,05.

Existe correlación directa (+) entrelos días de hospitalización con: díasde sonda vesical, coeficiente decorrelación 51,5%, correlaciónmoderada, p < 0,05; vía venosacentral, coeficiente de correlación52,2%, moderada, p < 0,05; sondanasogástrica, coeficiente decorrelación 38,8%, baja, p < 0,05;

Se encontró relacióndelinmunocompromisoconhemocultivo,bacilosgramnegativos,cocosgram positivos,Klebsiella (BLEE),estafilococometicilinoresistente,meropenem

Se encontrócorrelación entre losdías dehospitalización con lapresencia de losdispositivos médicosexternos por días, enel paciente: sondavesical, vía venosacentral, sondanasogástrica, tuboendotraqueal, sondaorogástrica,derivación ventrículo-peritoneal,

tubo torácico

Se encontró relación

Se recomiendasobre todo mediantehemocultivodeterminar losgérmenesmultiresistentestanto en pacientessin y coninmunocompromiso;el manejo segúnprotocolo de losdispositivos médicosexternos; que laantibioticoterapia sesustente en laidentificación delgermen y susensibilidad; y, queel plan de manejo deestos pacientespermita reducir eltiempo de estadíahospitalaria, a fin deevitar el alto riesgode morbilidad,mortalidad y costoshospitalarios

75

tubo endotraqueal, coeficiente decorrelación 43,9%, moderada, p <0,05; sonda orogástrica, coeficientede correlación 39,2%, baja, p < 0,05;la derivación ventrículo-peritoneal,coeficiente de correlación 21,5%,baja, p < 0,05; tubo torácico,coeficiente de correlación 22,3%,baja, p < 0,05.

La antibioticoterapia (días), E. coli(PBLEE), sensible a colistin,clindamicina, meropenem,vancomicina, p < 0,05; Acinetobacterbaumannii, sensible a colistin ytrimetoprima/sulfametoxazol, p <0,05; Kebsiella, sensible a amikacina,colistin, meropenem y vancomicina, p< 0,05. Klebsiella, productor decarbapenemasas: sensible aamikacina, colistin, fosfomicina ylinezolid, p < 0,05; pseudomona,sensible a colistin, vancomicina;cocos gram positivos, sensible aamoxicilina + a. clavulánico,cefazolina, ciprofloxacina,clindamicina, gentamicina,meropenem, oxacilina, p < 0,05; losbacilos gram negativos, responden aamoxicilina + a. clavulánico,cefazolina, ciprofloxacina,clindamicina, gentamicina,meropenem, oxacilina, p < 0,05; elestafilococo meticilo resistente, seidentificó que responde a laamoxicilina + a. clavulánico,cefazolina, ciprofloxacina,clindamicina, gentamicina,meropenem, oxacilina, p < 0,05.

de los gérmenesmultiresistentes E.coli (PBLEE),sensible a colistin,clindamicina,meropenem,vancomicina;Acinetobacterbaumannii sensible acolistin ytrimetoprima/sulfametoxazol; KlebsiellaPBLEE, sensible aamikacina, colistin,meropenem yvancomicina.

Klebsiella (PCPM)sensible a amikacina,colistin, fosfomicina ylinezolid; yPseudomona,sensible a colistin,vancomicina, entrelos principales.

Se encontró queexiste una altarelación entre lascomplicacionesencontradas con losdías dehospitalización.

Objetivo 1

Determinar el perfildemográfico,antropométrico,localización, tipo yclasificación del

Grupos de edad: ≤ 5 años 57,6%, >5 años 42,4%

sexo masculino 47,3%, femenino52,7%, etnia mestizo 90,6%, lugar de

El perfil demográficoencontrado, fuehombres, nacidos yresidentes en Quito,Pichincha; menores

Se recomiendaampliar el estudio aotros hospitales yservicios, en otrosgrupos de edad, a

76

germen; y la relacióncon inmunocompromiso

nacimiento Quito 50,2%, residenciaQuito 58,6%, nacimiento Pichincha50,7%, residencia Pichincha 58,1%,localización patógeno en urocultivo46,5%, hemocultivo 29,2% (p <0,05), tipo germen: bacilos gramnegativos 92,1% (p < 0,05), cocosgram positivos 7,9% (p < 0,05);clasificación del germenmultiresistente: productoresbetalactamasa de espectroextendido, E. coli 40,9%, Klebsiella36,5% (p < 0,05), productores decarbapenemasas Klebsiella 11,3%;antibióticos tras la identificación delgermen (IG-ABT): amikacina 47,8%,meropenem 31,5%( p < 0,05),clindamicina 3,9% (p < 0,05);dispositivos externos: sonda vesical(SV) 21,7%, vía venosa central(VVC) 19,7%, sonda nasogástrica(SNG) 16,7%, tubo endotraqueal(TET) 15,8%, sonda orogástrica(SOG)13,3%, derivación ventrículo-peritoneal (DVP) 3%; complicaciones33%, shock-fallo multiorgánico15,3%, neumonías nosocomiales6,9%, septicemia más insuficienciarenal aguda 4,9%, anemia aguda3,4%.

de 5 años, de un mesa 14 años; conpatógeno localizadoen urocultivo yhemocultivo, tipogermen gram +/ -;clasificación delgermenmultiresistente:productores BLEE,carbapenemasas;principalesantibióticos (IG-ABT):amikacina,meropenem,clindamicina;dispositivos externos:sonda vesical, víavenosa central,sonda nasogástrica,tubo endotraqueal,sonda orogástrica,derivación ventrículo-peritoneal, tubotorácico;complicaciones:shock-fallomultiorgánico,neumoníasnosocomiales,septicemia másinsuficiencia renalaguda, anemiaaguda.

fin de identificargérmenesmultiresistentes, susensibilidad a laterapia, dispositivosy complicaciones

Objetivo 2

Determinar la relacióndel inmunocompromisocon: hemocultivopositivo, bacilos gramnegativos, cocos grampositivos, germenmultiresistenteproductor debetalactamasa deespectro extendido

En la localización del patógeno enhemocultivo en la relación coninmunocompromiso, de 59 pacientescon hemocultivo positivo, (39%) sonsin inmunocompromiso y (61%)presentan inmunocompromiso;mientras que, de 144 pacientes conhemocultivo negativo, (54,9%) sonsin inmunocompromiso y (45,1%)con inmunocompromiso, p < 0,05

Se encontró queexiste relación delinmunocompromisocon: hemocultivopositivo, bacilos gramnegativos, cocosgram positivos,germenmultiresistenteproductor de

Se recomienda queen las infeccionespor gérmenesmultiresistentes depacienteshospitalizados, serealice unhemocultivo deinmediato paraidentificar el germen

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(BLEE), Klebsiella,estafilococo meticilinoresistente, meropenem;y la correlación entre losdías de hospitalizacióncon la presencia de losdías que mantienedispositivos médicosexternos el paciente.

(p=0,002). En el tipo de germenrespecto del inmunocompromiso, de187 niños con bacilos gramnegativos, (47%) niños sininmunocompromiso y (52,9%) niñoscon inmunocompromiso; mientras de16 pacientes que no presentanbacilos gram negativos, (87,5%) sininmunocompromiso y (12,5%) coninmunocompromiso; p < 0,05(p=0,002). En la relación del tipo degermen respecto delinmunocompromiso, de 16 niños concocos gram positivos, se evidencia(87,5%) sin inmunocompromiso y(12,5%) con inmunocompromiso;mientras de 187 pacientes que nopresentan cocos gram positivos,(47,1%) son sin inmunocompromisoy (52,9%) con inmunocompromiso, p< 0,05 (p=0,000). En clasificación delgermen multiresistente productor debetalactamasa de espectro extendido(BLEE), Klebsiella, respecto delinmunocompromiso, de 74 niñospositivos (33,8%) sininmunocompromiso y (66,2%) niñoscon inmunocompromiso; mientras de129 pacientes Klebsiella negativos,(59,7%) sin inmunocompromiso y(40,3%) con inmunocompromiso; p <0,05 (p=0,002).

La relación del estafilococo meticilinoresistente, respecto delinmunocompromiso, de 16 niñospositivos (87,5%) sininmunocompromiso y (12,5%) coninmunocompromiso; mientras de 187pacientes negativos para estafilococometicilino resistente, (47,1%) sininmunocompromiso y (52,9%) coninmunocompromiso, p < 0,05(p=0,002).

En la relación meropenem conrespecto del inmunocompromiso, de

betalactamasa deespectro extendido(BLEE), Klebsiella,Estafilococometicilino resistente,meropenem; tambiénse encontrócorrelación entre losdías dehospitalización con lapresencia de losdispositivos médicosexternos por días, enel paciente: sondavesical, vía venosacentral, sondanasogástrica, tuboendotraqueal, sondaorogástrica,derivación ventrículo-peritoneal, tubotorácico.

y su sensibilidadantibiótica; ademásen los pacienteshospitalizados porinfecciones degérmenesmultiresistentes, sedebe tomar lasmedidas en cuanto atiempo de cambio delos dispositivos, asícomo la asepsia yantisepsia para elefecto

78

64 niños que lo reciben, (37,5%)están sin inmunocompromiso y(62,5%) con inmunocompromiso;mientras de 139 pacientes que no loreciben, (56,1%) sininmunocompromiso y (43,9%) coninmunocompromiso,p<0,05(p=0,014).

Existe correlación positiva entre losdías de hospitalización con: el tiempoen días que se mantiene la sondavesical, coeficiente de correlación51,5%, correlación moderada, p <0,05 (p= 0,000); vía venosa central,coeficiente de correlación 52,2%,correlación moderada, p < 0,05 (p=0,000); el coeficiente de correlaciónrevela que a mayor número de díasde mantenimiento del paciente condispositivos médicos externos, mayores el número de días hospitalarios; lasonda nasogástrica, coeficiente decorrelación 38,8%, correlación baja,p < 0,05 (p= 0,000); tuboendotraqueal, coeficiente decorrelación 43,9%, correlaciónmoderada, p < 0,05 (p= 0,000);sonda orogástrica, coeficiente decorrelación 39,2%, correlación baja,p < 0,05 (p= 0,000); la derivaciónventrículo-peritoneal, coeficiente decorrelación 21,5%, correlación baja,p < 0,05 (p= 0,000); tubo torácico,coeficiente de correlación 22,3%,correlación baja, p < 0,05 (p= 0,001).

Objetivo 3

Determinar la relacióndel germenmultiresistente, luego desu identificación, con laantibioticoterapia; asícomo la relación entrelas complicacionesencontradas con los

La relación del tipo de germenidentificado por hemocultivo yurocultivo, con la antibioticoterapiasegún días, en la clasificación delgermen multiresistente productor debeta lactamasa de espectroextendido (PBLEE), correspondientea E. coli, responde a la terapia de

Se encontró relacióndel germenmultiresistenteproductor de betalactamasa deespectro extendido(PBLEE),correspondiente a E.

Se recomienda quelos resultadosencontrados, seconviertan en unreferente en losservicios delHospital Baca Ortiz;mientras que es

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días de hospitalización. colistin, clindamicina, meropenem,vancomicina, se encontrósignificancia estadística p < 0,05;Acinetobacter baumannii, responde acolistin y trimetoprim/sulfametoxazol,p < 0,05; klebsiella, responde aamikacina, colistin, meropenem yvancomicina, p < 0,05.

En la clasificación del germenmultiresistente productor decarbapenemasas, Klebsiella,responde a amikacina, colistin,fosfomicina y linezolid, p < 0,05;pseudomona, responde a colistin,vancomicina, cocos gram positivos,amoxicilina + a. clavulánico,cefazolina, ciprofloxacina,clindamicina, gentamicina,meropenem, oxacilina, p < 0,05; losbacilos gram negativos, responden aamoxicilina + a. clavulánico,cefazolina, ciprofloxacina,clindamicina, gentamicina,meropenem, oxacilina, p < 0,05; elEstafilococo meticilo resistente, seidentificó que responde a laamoxicilina + a. clavulánico,cefazolina, ciprofloxacina,clindamicina, gentamicina,meropenem, oxacilina, p < 0,05; losproductores de betalactamasa deespectro extendido, presentaronrespuesta antibiótica para laamikacina, colistin, ciprofloxacina,clindamicina, gentamicina,trimetoprim/sulfametoxazol, p < 0,05;y dentro de los productores decarbapenemasas, se encontrórespuesta antibiótica con amikacina,colistin, fosfomicina y linezolid, p <0,05.

La relación de los días dehospitalización con lascomplicaciones principales: shock-fallo multiorgánico, neumonías

coli, sensible acolistin, clindamicina,meropenem,vancomicina;Acinetobacterbaumannii sensible acolistin ytrimetoprim/sulfametoxazol; KlebsiellaPBLEE, sensible aamikacina, colistin,meropenem yvancomicina.

El germenmultiresistenteproductor decarbapenemasas(PCPM) Klebsiella,sensible a amikacina,colistin, fosfomicina ylinezolid, yPseudomona,sensible a colistin,vancomicina, entrelos principales; puesel resto tiene unamayor variedad deantibióticos sensiblesde elección.

Se encontró queexiste relación entrelas complicacionesencontradas cuandola hospitalización esmayor o igual a 15días, por tanto, lascomplicacionesconstituyen factoresde riesgo deincremento de losdías de estada yconstituyen altoriesgo de morbilidad,mortalidad y costos

necesario realizarestudios similaresen otros centroshospitalarios, paraidentificar losprincipalesgérmenesmultiresistentes y losantibióticossensibles; ademáses necesariodesarrollar accionespreventivas ytratamientosemergentes, a fin deevitarcomplicaciones quepongan en riesgo lavida de lospacientes yelevación de loscostos hospitalarios.

80

nosocomiales, septicemia másinsuficiencia renal aguda, anemiaaguda; tanto en el nivel relacionalcomo en el nivel de causalidad, p<0,05.

hospitalarios

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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90

ANEXOS

Anexo 1: Hoja de recolección de información

Bloque 1. Datos generales

CódigoFechaNº de Historia clínicaNombre de quien llena elformulario

Bloque 2. Datos demográficos (marque con una X)

Edad

Sexo Masculino Femenino

Etnia Mestizo Afroecuatoriano Nativo amerindio Blanco Otro

Lugar de nacimiento Ciudad Provincia

Lugar de residencia Ciudad Provincia

Bloque 3. Datos antropométricos

Peso

Talla

Índice de masa corporal

Bloque 4. Localización del patógeno en los cultivos

Hemocultivo

Cultivo de secrecióntraqueal

Urocultivo

Coprocultivo

Cultivo de líquidocefalorraquídeo

91

Otros

Bloque 5. Tipo de germen

Aerobios

Cocos gram positivos Bacilos gram positivos

Anaerobios

Cocos gram negativos Bacilos gram negativos

Coco – bacilos

Hongos

Otros

Bloque 6. Clasificación del germen multirresistente

Estafilococo meticilo resistente

Productores de betalactamasa de espectroextendido

Productores de carbapenemasas

Otros (especificar)

Bloque 7. Antibioticoterapia previa

Sí

Cuál

Número de días recibido

No

Bloque 8. Días de antibióticos recibidos tras la identificación del germen

Días de antibióticos Adherencia

Menor a 7 días

De 7 a 14 días

92

De 14 a 21 días

Mayor a 21 días

Bloque 9. Días de Hospitalización

Número de días

Menor a 7 días

De 7 a 14 días

De 14 a 21 días

Mayor a 21 días

Bloque 10. Presencia de dispositivos médicos externos

Número de días

Vía venosa periférica

Vía venosa central

Sonda vesical

Sonda orogástrica

Sonda nasogástrica

Tubo endotraqueal

Tubo torácico

Derivación ventrículo-peritoneal

Otros (especifique)

Bloque 11. Complicaciones más frecuentes

Sí

Especifique

No

93

Anexo 2: Distribución de edad, datos antropométricos y días dehospitalización (n=203)

Estadísticos Media Errorestándar

Mediana Moda S S2 Rango Mín Máx Percentiles

25 50 75

Edad 5,03 0,32 3 1 4,55 20,74 13 1 14 1 3 9

Peso 17,33 0,97 12 4 13,81 190,7 105 3 108 7 12 26

Talla 94,7 2,36 90 65 33,64 1131,6 130 45 175 65 90 123

IMC 16,7 0,3 16,3 14,2 3,7 13,5 28,8 7,6 36,4 15 16 18

DíasHospitalizació

n

24,9 1,9 16,0 7 26,8 720,6 146 4 150 10 16 29

S=desviación estándar S2=varianzaFuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva

94

Anexo 3:Distribución de los días de antibioticoterapia previa a laidentificación del germen

Estadísticos n Media Mediana

Moda

Errorestánd

ar S S2

Rango

Mín Máx Percentiles

25 50 75

Ampicilinasulbactam

90 4,1 3 3 0,3 2,9 8,5 20 1 21 3 3 5

ceftriaxona 65 4,8 5 4 0,2 2,0 3,8 9 1 10 4 5 6

Amikacina 51 4,5 3 3 0,5 3,6 13,1 17 1 18 2 3 6

Oxacilina 34 5,1 4,5 4 0,4 2,3 5,5 8 2 10 4 4,5 7

Meropenem 20 6,0 4 2 1,0 4,4 19,3 13 2 15 3 4,0 10

Metronidazol 10 5,0 4 3 0,8 2,5 6,2 7 2 9 3 4,0 7,3

Clindamicina 9 8,1 6 4 2,2 6,5 42,6 17 2 19 3,5 6 14

Gentamicina 9 5,3 5 4 0,9 2,7 7,3 9 2 11 3,5 5 7

Cefazolina 6 3,7 3 3 1,0 2,3 5,5 6 1 7 1,75

3,0 6,25

Ceftazidima 5 5,0 5 4 0,4 1,0 1,0 2 4 6 4 5 6

S=desviación estándar S2=varianza n= muestraFuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva

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Anexo 4: Distribución de los días de antibioticoterapia luego de identificacióndel germen

Estadísticos n Media Mediana Moda Errorestándar

Desviaciónestándar

Varianza Rango Mín. Máx. Percentiles

25 50 75

Amikacina 97 7 7 7 0,3 2,8 7,9 19 2 21 6 7 8

Meropenem 64 15 14 14 0,5 4,4 18,9 14 7 21 11 14 21

Ampicilinasulbactam

45 7 6 4 0,5 3,4 11,4 19 2 21 4 6 9

Colistin 14 18 18 21 1,4 5,2 27,0 18 10 28 14 18 21

ceftriaxona 10 9 9 7 1,0 3,2 10,5 12 3 15 7 9 10

Clindamicina 8 10 8 4 2,1 6,0 36,6 17 4 21 5 8 15

Gentamicina 6 7 6 3 1,7 4,2 17,4 10 3 13 3 6 11

Fluconazol 5 13 14 14 0,9 1,9 3,8 4 10 14 11 14 14

Ciprofloxacina 5 14 10 6 4,7 10,4 108,8 24 6 30 6 10 25


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Anexo 5: Distribución de los días que el paciente permanece con dispositivosmédicos

Estadísticos n Media Errorestánd

ar

Mediana Moda S S2 Rango Mín Máx Percentiles

25

50 75

Sondanasogástrica

34 9,2 1,1 7 7 6,3 40,2 30 1 31 5 7 13

Sondaorogástrica

27 9,5 1,0 7 7 4,9 24,4 17 3 20 5 7 15

Sondavesical

44 12,3 2,0 7 2 13,5 183,1 48 2 50 3 7 14

Vía venosaperiférica

201 21,2 1,5 15 7 21,3 453,9 134 4 138 8 15 26

Vía venosacentral

40 25,9 3,1 20 15 19,7 386,9 116 2 118 15

20 30

Tubo endo-traqueal

32 13,5 2,8 8 6 15,9 252,5 51 1 52 4 8 13

Tubotorácico

4 19,8 7,7 15 15 15,3 234,3 35 7 42 9 15 35

S=desviación estándar S2=varianza n= muestraFuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva

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Anexo 6: Distribución de la relación del germen multiresistente identificado(variable endógena) con los días que se mantienen los dispositivos médicosexternos (variable exógena), mediante regresión logística

Variable endógena/variables exógenas X2 p < 0,05

Stafilococco meticilo resistente

Vía venosa periférica (días) 7,145 0,008

CGM PBLEE E. Coli

Sonda nasogástrica (días) 12,994 0,000

Vía venosa central (días) 7,363 0,007


Tubo endotraqueal (días) 4,471 0,034

CGMR PBLEE Serratia

Sonda vesical (días) 15,695 0,000




Tubo torácico (días) 78,032 0,000

CGMR PCPM Klebsiella


Sonda vesical (días) 11,910 0,001




CGMR PCPM Pseudomona



CGMR Acinetobacter Baumannii


CGMR=Clasificación del germen multiresistente. PBLEE= Productor de beta lactamasa de espectroextendido. PCPM= Productor de carbapenemasaFuente: Historias clínicas del Hospital Pediátrico Baca OrtizElaboración: MD. José Luis Calva

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Anexo 7: Distribución en hemocultivo y urocultivo de los bacilos gramnegativos, productores de betalactamasa de espectro extendido y losproductores de carbapenemasas

Bacilos gram negativos, productores de betalactamasa de espectro extendido en hemocultivoHemocultivo Productores de betalactamasa de espectro extendidoBacilos gram negativos E. Coli Klebsiella Serratia Ninguno Total

n % n % n % n % n %12 20,3 26 44,1 1 1,7 19 32,2 58 98,3

Bacilos gram negativos, productores de carbapenemasas en hemocultivoHemocultivo Productores de carbapenemasasBacilos gram negativos Klebsiella Pseudomona Ninguno Total

n % n % n % n %17 28,8 1 1,7 40 67,8 58 98,3

Bacilos gram negativos, productores de betalactamasa de espectro extendido en urocultivoUrocultivo Productores de betalactamasa de espectro extendidoBacilos gram negativos E. Coli Klebsiella Ninguno Total

n % n % n % n %60 63,8 32 34 2 2,1 94 100

Bacilos gram negativos, productores de carbapenemasas en urocultivoUrocultivo Productores de carbapenemasasBacilos gram negativos Klebsiella Ninguno Total

n % n % n %2 2,1 92 97,9 94 100


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Anexo 8: Curriculum Vitae del Autor



[email protected]

celular: 0969543870

Educación:2014 – 2017 Egresado de la Especialidad en Pediatría, de la Universidad

Central del Ecuador.

2008 MD (Médico en Medicina General), graduado en el Área de la Salud

Humana de la Universidad Nacional de Loja

Experiencia profesional:2014 – 2017 Médico Residente en áreas de emergencia y hospitalización de

Pediatría de los Hospitales San Francisco de Quito, Hospital Carlos Andrade

Marín y Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Médico Residente en Cuidados

Intensivos Neonatales en los Hospitales San Francisco de Quito y Gineco-

Obstétrico Isidro Ayora, Médico Residente de Terapia Intensiva Pediátrica en

Hospital Carlos Andrade Marín.

2010 – 2013 Médico Residente en áreas de emergencia y hospitalización del

Hospital Fiscomisional Divina Providencia, San Lorenzo-Esmeraldas.

2008 – 2009 Médico Rural del Subcentro de Salud Fronteras Saludables,

Macará – Loja.

100

Anexo 9: Certificación traducción del resumen

universidad central del ecuador facultad de …...2017” josé luis calva salas, md. autor quito,...

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