universidad central del ecuador · distribuciÓn eritrocitaria como una herramienta de ayuda...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO
Incremento del Ancho de Distribución Eritrocitaria como una herramienta de
ayuda diagnóstica en enfermedades no asociadas a anemias en pacientes que
acuden a consulta externa del Hospital de Especialidades de FF.AA Nº 1 en el
periodo de abril a julio del 2017
TRABAJO DE TITULACIÓN, MODALIDAD PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE LICENCIADA EN LABORATORIO
CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO
AUTOR: IRIS LILIBETH MOSQUERA BAJAÑA
TUTORA ACADÉMICA: Lcda. ELIANA MARIBEL CHAMPUTIZ ORTIZ
D.M. QUITO
2018
iii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, IRIS LILIBETH MOSQUERA BAJAÑA, en calidad de autor del trabajo de
titulación, modalidad proyecto de investigación, “INCREMENTO DEL ANCHO DE
DISTRIBUCIÓN ERITROCITARIA COMO UNA HERRAMIENTA DE AYUDA
DIAGNÓSTICA EN ENFERMEDADES NO ASOCIADAS A ANEMIAS EN
PACIENTES QUE ACUDEN A CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES DE FF.AA Nº 1 EN EL PERIODO DE ABRIL A JULIO DEL
2017”, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los
contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los
artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
Asimismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a
lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Firma:
-----------------------------------------------------
MOSQUERA BAJAÑA IRIS LILIBETH
C.I: 1004560684
iv
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Yo, Eliana Champutiz, en calidad de tutora académica del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, “INCREMENTO DEL ANCHO DE
DISTRIBUCIÓN ERITROCITARIA COMO UNA HERRAMIENTA DE AYUDA
DIAGNÓSTICA EN ENFERMEDADES NO ASOCIADAS A ANEMIAS EN
PACIENTES QUE ACUDEN A CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES DE FF.AA Nº 1 EN EL PERIODO DE ABRIL A JULIO DEL
2017”, elaborado por la estudiante MOSQUERA BAJAÑA IRIS LILIBETH de la
Carrera de Laboratorio Clínico e Histotecnológico, Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Central del Ecuador considero que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico y en el campo epistemológico, para ser sometido a
la evaluación por parte del jurado examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO
a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito a los 5 días del mes de Marzo del 2018.
____________________
Firma
Lcda. Eliana Champutiz
CI: ………………………
v
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
El tribunal constituido por: Dr. Milton Tapia (Presidente), Dr. Patricio Muñoz (Vocal
1), Dr. Carlos Torres (Vocal 2).
Luego de receptar la presentación oral del trabajo previo a la obtención del título de
Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico, presentado por la señorita
Mosquera Bajaña Iris Lilibeth.
Con el título:
“Incremento del ancho de distribución eritrocitaria como una herramienta de
ayuda diagnóstica en enfermedades no asociadas a anemias en pacientes que
acuden a consulta externa del Hospital de Especialidades de FF.AA Nº 1 en el
periodo de abril a julio del 2017”
Emite el siguiente veredicto: Aprobado
Fecha: 16 de mayo de 2018
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre y Apellido Calificación Firma
Presidente: Dr. Milton Tapia ……………… ……………………
Vocal 1: Dr. Patricio Muñoz ……………… ……………………
Vocal 2: Dr. Carlos Torres ……………… ……………………
vi
AGRADECIMIENTOS
Le agradezco a Dios por haberme ayudado y guiado a lo largo de mi carrera, por ser mi
amigo fiel, mi refugio y fortaleza en los momentos de debilidad, todo lo alcanzado es
gracias al dueño de mi vida, Jesús.
Gracias a mis padres por sus oraciones, por apoyarme en todo momento, por los valores
que han inculcado en mí, y que a pesar que la distancia nos separa siempre han estado al
pendiente de forjar un mejor futuro para mi vida.
A mi esposo por ser una parte fundamental en mi vida, por su paciencia y colaboración
a lo largo de estos años, gracias por estar conmigo en todo momento conmigo, sobre
todo por su amor incondicional.
Agradezco la confianza apoyo y dedicación de tiempo a mis profesores que han
aportado con un granito de arena en mi formación profesional, a la Lcda. Eliana
Champutiz por haber direccionado este proyecto de investigación y haber llegado a un
feliz término.
Gracias al Dr. Chiristian López por todo el apoyo brindado, los conocimientos
transmitidos y por siempre impulsar a sus alumnos a ser mejores.
A mis amigos por todos los momentos que compartimos juntos, alegrías, tristezas,
rabias, desdichas, pero sobre todo gracias por ser siempre una mano amiga.
Gracias a toda mi familia porque me han dado su confianza y su alegría en todas mis
metas.
vii
INDICE DE CONTENIDOS
© DERECHOS DE AUTOR ........................................................................................... iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A .................................................................................... iv
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ................................... v
AGRADECIMIENTOS ................................................................................................... vi
LISTA DE TABLAS ........................................................................................................ x
LISTA DE FIGURAS ..................................................................................................... xi
LISTA DE ANEXOS ..................................................................................................... xii
RESUMEN .................................................................................................................... xiii
ABSTRACT .................................................................................................................. xiv
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPITULO I .................................................................................................................... 2
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ........................................................................ 2
1.1 Planteamiento del Problema ....................................................................................... 2
1.2 Hipótesis ................................................................................................................ 3
1.3 Preguntas directrices .................................................................................................. 3
1.4 Justificación ............................................................................................................... 3
1.5 Objetivos .................................................................................................................... 4
1.6 Limitaciones .............................................................................................................. 5
CAPITULO II ................................................................................................................... 6
MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 6
2.1 Antecedentes ............................................................................................................... 6
2.2 Producción de Hematíes ............................................................................................ 7
2.2.1 Maduración normoblástica ..................................................................................... 9
2.3 Hemograma como prueba de laboratorio clínico ................................................... 10
2.4 Índices eritrocitarios ................................................................................................ 11
2.4.1 Volumen corpuscular medio ................................................................................ 11
viii
- Utilidad Clínica.................................................................................................... 11
2.4.2 Hemoglobina Corpuscular Media ......................................................................... 11
- Utilidad Clínica.................................................................................................... 11
2.4.3 Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media............................................ 12
- Utilidad Clínica.................................................................................................... 12
2.4.4 Ancho de Distribución Eritrocitaria .................................................................... 12
2.5 Ancho de distribución eritrocitaria como agente patogénico. ................................. 13
2.5.1 Ancho de distribución eritrocitaria como indicador de enfermedad cardiaca ...... 13
2.5.2 Ancho de distribución eritrocitaria en pacientes con Hepatitis B. ....................... 15
2.6 Automatización hematológica ................................................................................. 15
2.7 Principios generales de detección utilizados por los contadores hematológicos ..... 16
2.7.1 Impedancia o resistencia eléctrica ........................................................................ 16
2.8 Analizador hematológico Sysmex XN 1000 ....................................................... 18
2.9 FUNDAMENTACIÓN LEGAL ............................................................................ 19
2.9.1 Ley orgánica de educación superior (loes) .......................................................... 19
2.9.2 Estatuto de la universidad central del ecuador ...................................................... 20
2.9.3 Régimen del reglamento académico .................................................................... 21
CAPITULO III ............................................................................................................... 23
METODOLOGÍA ........................................................................................................... 23
3.1 Diseño de investigación ............................................................................................ 23
3.2 Población y Muestra ................................................................................................. 23
Población ........................................................................................................................ 23
Muestra ........................................................................................................................... 24
3.2.1 Criterios de Inclusión............................................................................................ 24
3.2.2 Criterios de Exclusión .......................................................................................... 24
3.3 Caracterización de Variables ................................................................................... 25
3.4 Matriz de operacionalización de variables .............................................................. 26
3.5 Instrumentos de la investigación ............................................................................ 27
3.5.1 Técnicas e instrumentos de recolección de datos ................................................. 27
3.6 Técnicas para el procesamiento de datos y análisis de resultados ........................... 28
3.7 Consideraciones éticas ......................................................................................... 28
ix
CAPÍTULO IV ............................................................................................................... 29
RESULTADOS .............................................................................................................. 29
4.1 Presentación y análisis .............................................................................................. 29
CAPÍTULO V................................................................................................................. 36
5.1 DISCUSIÓN ............................................................................................................ 36
5.2 CONCLUSIONES .................................................................................................... 39
5.3 RECOMENDACIONES .......................................................................................... 40
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 41
ANEXOS ........................................................................................................................ 44
x
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 . Agrupación de patologías con ADE elevado................................................... 29
Tabla 2. Promedio de ADE incrementado por grupo de enfermedades. ........................ 30
Tabla 3. Correlación entre enfermedades e incremento del ADE ................................. 32
Tabla 4. Agrupación de pacientes por rango de edades. ............................................... 33
Tabla 5. Distribución por rango de edades de los pacientes en estudio según tipo de
enfermedades. ................................................................................................................. 34
xi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Dibujo esquemático de los distintos estadíos y líneas hematopoyéticas ........... 8
Figura 2 Eritropoyesis .................................................................................................... 10
Figura 3. Contador por dispersión de luz. ...................................................................... 17
Figura 4. Histograma. .................................................................................................... 18
xii
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1. Certificado de aprobación del HE-1 ........................................................... 45
ANEXO 2. Ficha de recolección de datos ...................................................................... 46
ANEXO 3 DECLARACION DE HELSINKI DE LA ASOCIACION MÉDICA
MUNDIAL ..................................................................................................................... 47
ANEXO 4. Analizador hematológico Sysmex XN 1000 .............................................. 54
ANEXO 5 Parámetros medidos por el equipo............................................................... 54
ANEXO 6. Cronograma de Actividades ....................................................................... 55
xiii
“INCREMENTO DEL ANCHO DE DISTRIBUCIÓN ERITROCITARIA COMO
UNA HERRAMIENTA DE AYUDA DIAGNÓSTICA EN ENFERMEDADES NO
ASOCIADAS A ANEMIAS EN PACIENTES QUE ACUDEN A CONSULTA
EXTERNA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE FF.AA Nº 1 EN EL
PERIODO DE ABRIL A JULIO DEL 2017”
RESUMEN
Justificación: El disponer del Ancho de distribución eritrocitaria puede permitir un
mejor entendimiento del significado de heterogeneidad del volumen celular en diversas
patologías, lo cual es causado por una perturbación en la degradación o maduración de
los glóbulos rojos. Objetivo: Determinar el incremento de Ancho de distribución
eritrocitaria como una herramienta de ayuda diagnóstica en enfermedades que no se
encuentren relacionadas a anemias. Metodología: La presente investigación es de
carácter analítico descriptivo, porque se correlacionó la información recolectada con
datos obtenidos de investigaciones afines, mediante análisis de corte transversal ya que
se analizaron los datos de los parámetros recolectados de los archivos del Sistema
Hospitalario. Población: Estuvo constituida por el total de pacientes que se hayan
realizado una biometría hemática y tengan un valor de RDW elevado, mientras que sus
demás valores hemáticos se encuentren normales, teniendo así un total de 290
pacientes. Muestra: Se realizó el cálculo de la muestra teniendo un total de 165
pacientes. Resultado: La correlación entre los distintos tipos de diagnósticos por los
valores de ADE permite establecer que el incremento de este parámetro se presenta en
las más diversas patologías. Conclusión: El Ancho de Distribución eritrocitaria se
encuentra incrementado en enfermedades cardiovasculares, renales y hepáticas, además
existe un gran numero en la que se suscitó este fenómeno por lo cual podría decirse que
el incremento de ADE no es específico para un tipo de enfermedad.
PALABRAS CLAVE: ADE/ANEMIA/ ENFERMEDADESCARDIOVASCULARES/
HEPÁTICAS/RENALES/CORRELACIÓN DE PEARSON/
xiv
“INCREASE OF THE RED CELL DISTRIBUTION WIDTH AS A TOOL TO HELP
DIAGNOSE DISEASES NON RELATED TO ANEMIA IN PATIENTS THAT
ATTEND THE OUTPATIENT CLINIC OF THE HEALTH CARE CENTER
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE FF.AA Nº 1 DURING THE PERIOD APRIL
– JULY 2017”
ABSTRACT
Justification: having the red cell distribution width might provide a better
understanding of the meaning of heterogeneity of the cell volume in different
pathologies, which is caused by an alteration in the degradation or maturing of the red
cells. Objective: to determine the increase of the red cell distribution width as a tool to
help diagnose diseases that are not related to anemia. Methodology: this research is
analytic and descriptive because it was cross-referenced the data gathered with that
obtained in in similar researches, through the transversal analysis, as the data of the
parameters gathered from the files of the health care system was assessed. Population:
it was made up of all the patients who took a blood biometry and have a high RDW,
while the other blood values are normal. The total were 290 patients. Sample: the
calculation over a sample of 165 patients. Results: the correlation between the different
diagnosis due to the values of the RDW allows to stablish that the increase of this
parameter presents itself in different pathologies. Conclusion: the red cell distribution
width increases in cardiovascular, kidney and liver diseases. There is also a great
number of other pathologies in which this happened, therefore, it can be said that the
increase of the RDW is not specific for one condition.
KEY WORDS: RDW/Anemia/ Cardiovascular Diseases/ Liver Diseases /Kidney
Diseases /Pearson Correlation/
ABSTRACT
1
INTRODUCCIÓN
El Ancho de Distribución eritrocitaria (RDW) al pasar del tiempo se ha convertido en
un parámetro fundamental considerándose obligatorio formar parte del reporte rutinario
de la biometría hemática completa.
Comúnmente el RDW ha sido utilizado en la práctica clínica para diferenciar y
discrimar entre los diversos tipos de anemia, sin embargo diversos estudios han
informado que un incremento del Ancho de distribución eritrocitaria no solamente se
asocia a enfermedades como la anemia sino además a diversas patologías cardíacas. (1)
Después de la publicación realizada por Felker y colaboradores en el año 2007 en el
que se describe la observación fortuita que el RDW es un potente predictor
independiente del pronóstico de la insuficiencia cardiaca, esto atrajo el interés de
diversos investigadores que trabajan en este campo.
Al ser el Ancho de Distribución eritrocitaria una medida de la variación existente en el
volumen de los hematíes, éste parámetro se lo introdujo como ayuda para el estudio
diagnóstico de anemia normocítica; ya que en la insuficiencia cardiaca la anemia está
presente con frecuencia y se asocia a mal pronóstico, así como también se relaciona con
la insuficiencia renal (2). Por lo tanto se establece que el valor pronóstico del RDW va
más allá de la presencia o gravedad de la anemia.
Al contar con este parámetro en la biometría hemática permite tener un mejor
entendimiento del significado de heterogeneidad del volumen celular en diversas
patologías, relacionadas con el incremento del mismo.
Es así como el RDW determinado en la biometría hemática, permite entender y
relacionar su incremento no solo con anemias si no con otras patologías y su
pronóstico.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del Problema
El Ancho de distribución Eritrocitaria es un parámetro que está incluido en la lista de
medidas que de forma automática se informa en el hemograma de rutina, en el que su
valor normal es de 11.5% a 13.5% (3) por encima de este rango indica una población de
glóbulos rojos heterogénea, tomando en cuenta que los valores de referencia dependerán
del laboratorio.
Este parámetro se lo ha utilizado generalmente como ayuda en el diagnóstico de
anemias, sin embargo muy pocos clínicos prestan atención al examinar el hemograma;
ya que un valor de RDW menor al límite inferior no se ha correlacionado con procesos
fisiopatológicos ni enfermedades subyacentes y por lo tanto se lo ha considerado sin
relevancia clínica, por el contrario el incremento por sobre el límite superior tiene
importancia clínica.
El incremento del Ancho de Distribución Eritrocitaria además de indicar la presencia de
anemia podría ser utilizado como biomarcador potencial pudiendo ser un reflejo de
procesos fisiopatológicos.
Este problema ha sido evidenciado con mucha frecuencia en las biometrías receptadas
en el HE-1 en el que existe un incremento del Ancho de Distribución Eritrocitaria
mientras sus valores hematológicos se encuentran dentro de los rangos de referencia;
se ha asociado este incremento con inflamación, desnutrición, disfunción renal, y
problemas cardiovasculares además se ha encontrado que el incremento puede estar
presente en pacientes con Hepatitis. (4)
3
1.2 Hipótesis
El incremento del Ancho de Distribución Eritrocitaria se da en enfermedades
cardiovasculares, enfermedades hepáticas, desnutrición, enfermedades renales entre
otras.
1.3 Preguntas directrices
¿En qué patologías se puede presentar un ADE elevado?
¿Las Patologías en que el ADE está elevado se relaciona con anemia?
¿Cuáles son las causas a la que se debe atribuir la elevación del ADE?
1.4 Justificación
En la actualidad, existen una serie de equipos altamente automatizados que permiten
realizar en forma rápida, con bajos costos y de forma eficiente un análisis hematológico
completo, estos determinan el conteo total de células sanguíneas, entre ellos los
glóbulos rojos (GR) o eritrocitos, pero además, permiten medir parámetros muy útiles,
obtenidos estadísticamente y que reflejan el tamaño promedio y la variación de estas
células. Los parámetros que identifican estos índices son el volumen corpuscular medio
(VCM) y el ancho de distribución eritrocitaria (ADE o RDW). (5)
El disponer de ADE puede permitir un mejor entendimiento del significado de
heterogeneidad del volumen celular en diversas patologías, ya que el ADE es el
coeficiente de variación del volumen corpuscular medio (VCM) del eritrocito y, por
tanto, es una descripción cuantitativa de la anisocitosis. (6) Los niveles elevados de
ADE son el reflejo de una gran heterogeneidad del tamaño del eritrocito, lo cual es
causado por una perturbación en la degradación o maduración de los glóbulos rojos. (1)
La relación que existe entre el RDW y anemia ha sido muy bien estudiada desde la
década del sesenta, sin embargo estudios muestran que el incremento del ADE podría
ser un marcador independiente de la anemia, por lo que este parámetro se considera de
gran utilidad en la valoración de un paciente al entregar los resultados de un examen de
4
rutina como es el caso de la biometría hemática, y más aún en aquellos pacientes que
tienen patología como enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal, y hepatitis.
(7) ya que diversas investigaciones han mostrado que la información aportada por el
ADE es de gran importancia de forma que el ADE elevado indica un mal pronóstico
tanto en pacientes con anemia como en aquellos sin ella, de este grupo de pacientes sin
anemia se considera de especial interés por cuanto conlleva un mayor riesgo de
desarrollo a futuro de esta enfermedad en el seguimiento, por lo tanto el ADE es un
marcador de riesgo más precoz y con mayor información pronóstica que la
hemoglobina. (8)
En los últimos años diversos trabajos han mostrado la asociación del ADE con un
aumento de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) así como en otras
enfermedades crónicas e incluso en cohortes poblacionales dado esto se ha señalado que
la inflamación y los déficits nutricionales, especialmente en el metabolismo del hierro,
conllevan valores de ADE aumentados. (9)
En el programa CHARM de ensayos clínicos se realizaron a 2.679 pacientes con
insuficiencia cardíaca sintomática un estudio sobre el valor pronóstico de varios
parámetros de laboratorio, resultados que verificaron al ADE como predictor
fundamental de sucesos cardiovasculares. (10)
1.5 Objetivos
Objetivo General
Determinar el incremento de Ancho de distribución eritrocitaria como una herramienta
de ayuda diagnóstica en enfermedades que no se encuentren relacionadas a anemias.
Objetivos Específicos
- Identificar el Ancho de distribución eritrocitaria sobre el valor normal en
muestras de pacientes no anémicos.
- Determinar patologías relacionadas al incremento de Ancho de Distribución
Eritrocitaria.
5
- Establecer la relación entre enfermedades diagnosticadas y el incrementado del
ADE.
1.6 Limitaciones
El estudio está confinado a la población que acudió al Hospital de Especialidades de las
Fuerzas Armadas Nº1 y se hizo allí la atención clínica y de laboratorio. No se selecciona
población con demografía especial representativa de sectores de regiones o provincias
del país.
6
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
El Ancho de Distribución Eritrocitaria (RDW o ADE) constituye una parte
fundamental en el reporte rutinario de la biometría hemática, en la actualidad contar
con analizadores automáticos hematológicos que brindan información sobre el RDW
ha conducido al conocimiento con nuevos enfoques hacia el paciente; en primer lugar
este parámetro se introdujo como ayuda para el diagnóstico diferencial de anemias
hipocrómicas, aunque su uso se ha delimitado únicamente a la diferenciación entre beta
talasemia y anemia ferropénica (7).
Estudios realizados han demostrado que el Ancho de distribución eritrocitaria además
de ser ayuda en el diagnóstico de anemias junto con otros parámetros hematológicos,
este podría servir como biomarcador en el diagnóstico y pronóstico de pacientes con
enfermedades cardiovasculares; sin embargo se desconoce si el aumento de la
heterogeneidad es la causa o consecuencia de otras condiciones fisiopatológicas tales
como insuficiencia renal, desnutrición, inflamación y estrés oxidativo (11).
En el año 2007, Felker et al. realizaron un estudio sobre el valor pronóstico de 36
parámetros de laboratorio de rutina medidos en los 2.679 pacientes con insuficiencia
cardíaca sintomática (IC) del programa CHARM de ensayos clínicos, resultados que
verificaron que el ADE es un predictor fundamental de sucesos tanto de mortalidad
cardiovascular como hospitalizaciones por Insuficiencia Cardíaca, los mismos que han
7
reportado que existen situaciones adversas que pueden incrementar los valores de RDW
independientemente de la presencia de anemia (10).
También estudios han demostrado que el incremento en los valores de Ancho de
Distribución Eritrocitaria puede afectar a la población en general, además se han
asociado estos valores con diferentes estados de enfermedad en los pacientes infectados
con Virus de Hepatitis B (4).
2.2 Producción de Hematíes
Los eritrocitos se derivan de las células madre comprometidas unipotenciales UFB-C y
UFC-E. La eritropoyetina, una hormona de crecimiento producida en los tejidos renales,
estimula a la eritropoyesis y es la responsable de mantener una masa eritrocitaria en un
estadío constante. Las etapas de desarrollo morfológico de la célula eritroide incluyen el
pronormoblasto, normoblasto basófilo, normoblasto policromatófilo, normoblasto
ortocromático, reticulocito y eritrocito (12).
8
Figura 1 Dibujo esquemático de los distintos estadíos y líneas hematopoyéticas (33)
Fuente: GENESER F. HISTOLOGÍA.
9
2.2.1 Maduración normoblástica
El primer precursor eritroide reconocible es el pronormoblasto o también llamado
proeritroblasto con cerca de 20 um de diámetro, el normoblasto basófilo es un poco más
pequeño con una cromatina ligeramente más gruesa. Después de la mitosis el
normoblasto basófilo o también llamado eritroblasto basófilo se pueden observar
pruebas de la continua producción de hemoglobina en el citoplasma de las dos células
hijas como policromasia es decir mezclas de manchas rojas de hemoglobina con azul
del ácido ribonucleico (ARN), esta célula es el normoblasto policromatófilo. (13)
El normoblasto policromatófilo sufre una o dos divisiones mitóticas, siendo así que
después de la última mitosis el núcleo llega a ser pequeño y denso (picnótico) y el
estado de normoblasto ortocromático es alcanzado, donde la mitosis ya no es posible.
Finalmente acompañado de contracciones citoplásmicas y ondulaciones el núcleo y un
pequeño borde de citoplasma son expulsados del normoblasto ortocromático es así
como se forma el reticulocito. Normalmente los reticulocitos permanecen, sintetizando
lentamente hemoglobina durante dos o tres días en la médula y un día en la sangre,
entonces los ribosomas residuales, mitocondrias y otros orgánulos son eliminados y los
hematíes maduros circulan alrededor de 120 días. Durante este tiempo envejecen
gradualmente y son destruidos dentro de células fagocíticas del sistema
reticuloendotelial. (13)
El eritrocito es un disco bicóncavo de más o menos 7 a 7.5 um de diámetro y de 80 a
100 fL de volumen. La vida media del eritrocito normal es de 100 a 120 días. (3)
10
2.3 Hemograma como prueba de laboratorio clínico
El hemograma es una de las pruebas más solicitadas en laboratorio clínico ya que
aporta con información valiosa al médico sobre la homeostasis del paciente, éste
también recibe el nombre de biometría hemática o recuento de células sanguíneas.
Podemos definir al hemograma como un perfil que evalúa los diferentes elementos
celulares de la sangre sean estos glóbulos rojos, glóbulos blancos o leucocitos,
plaquetas, plasma y sus componentes como las proteínas (14). Este es un examen que
aporta con información sobre hematocrito (Hto), concentración de la hemoglobina
(Hb), concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), volumen corpuscular
medio (VCM), recuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas, Además entrega
información sobre la dispersión del tamaño de los eritrocitos (RDW o ADE) (Red blood
cell distribution width), el que se expresa en porcentaje y representa el coeficiente de
variación de tamaños de los eritrocitos (15).
Figura 2 Eritropoyesis (31)
Fuente: Hall Guyton, Tratado de fisiología médica
11
2.4 Índices eritrocitarios
2.4.1 Volumen corpuscular medio
Este parámetro se define como la medida de volumen individual de los eritrocitos, es
conocido también como promedio volumen corpuscular o volumen medio corpuscular,
el cual se puede obtener a partir de métodos manuales o métodos automatizados.
El Volumen Corpuscular Medio puede ser calculado mediante la fórmula: (Hematocrito
x Número de eritrocitos)x10 (16).
- Utilidad Clínica
Sirve para referirse al tamaño de los eritrocitos es de ahí donde derivan los términos de
normocitosis, microcitosis y macrocitosis que determina eritrocitos normales, pequeños
o grandes respectivamente, según los valores de referencia que son de 80 a 100 fL (3)
de ahí la importancia de la exactitud y precisión de la medición.
El volumen corpuscular medio es el parámetro del hemograma que tiene mayor
estabilidad en el paciente y es así como cualquier modificación, superior a 5 fL es
significativo, aun en ausencia de anemia u otros hallazgos en la sangre. (14)
2.4.2 Hemoglobina Corpuscular Media
Representa la cantidad de hemoglobina en picogramos (pg) presente en cada eritrocito,
la Hemoglobina corpuscular Media se puede calcular mediante la fórmula
(Hemoglobina en g/dL x 10/ Recuento de eritrocitos).
- Utilidad Clínica
Este parámetro dentro de la biometría hemática define los conceptos de normocromía,
hipocromía e hipercromía siendo los valores de referencia de 26 a 34 picogramos. (3)
La hemoglobina Corpuscular Media junto con los valores de Volumen Corpuscular
Medio permite la clasificación morfológica de Wintrobe.
12
Además de la utilidad clínica de la hemoglobina corpuscular media, e igual que la
concentración de la hemoglobina corpuscular media, debido a que es un parámetro muy
estable, es una excelente herramienta para el control de calidad del hemograma. (14)
2.4.3 Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media
Se refiere a la cantidad de hemoglobina expresada en g/dL por mililitro de eritrocitos es
así que mediante la fórmula Hemoglobina en gr/dL x 100/ hematocrito (%) se puede
calcular la Concentración de hemoglobina Corpuscular Media. (17)
- Utilidad Clínica
Al igual que la Hemoglobina Corpuscular Media define los conceptos de normocromía,
hipercromía e hipocromía tomando en cuenta los intervalos de referencia que son de 32
a 36 gr/dL.
Este parámetro es importante para clasificar las anemias de acuerdo con la clasificación
morfológica de Wintrobe, que generalmente se basa en el tamaño de los eritrocitos
calculando a partir de fórmulas matemáticas, la concentración de la hemoglobina, el
hematocrito y el recuento de eritrocitos. (18)
2.4.4 Ancho de Distribución Eritrocitaria
Como se ha mencionado anteriormente, la relación RDW y anemia ha sido muy bien
estudiada desde la década del sesenta, sin embargo, en el año 2007 se ha generado un
punto de inflexión de relevancia clínica siendo el redescubrimiento de este parámetro
como potencial biomarcador de riesgo cardiovascular.
Felker y cols, reportaron por primera vez, que el RDW es un predictor robusto e
independiente de morbilidad y mortalidad en dos cohortes (n = 2.679 total) de pacientes
con insuficiencia cardiaca (IC). Específicamente, demostraron que el RDW,
independiente de la presencia de anemia, fue el predictor más poderoso de situaciones
13
adversas en el seguimiento, tanto en la mortalidad cardiovascular como en
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (7).
2.5 Ancho de distribución eritrocitaria como agente patogénico.
A pesar de la evidencia clínica en la que se muestra el incremento de RDW como un
instrumento útil en la clasificación de las anemias según Bessman (19), existen estudios
que muestran una estrecha asociación entre el aumento del RDW y biomarcadores de
estrés oxidativo, inflamación, desnutrición y disfunción renal. De ellos, el estrés
oxidativo y la inflamación han sido estudiados con algo más de profundidad como
determinantes de la variación del RDW, sugiriendo que estos procesos pueden afectar la
presencia de anisocitosis, de la primera afirmación se puede concluir que un paciente
con un valor de RDW elevado en el hemograma presenta un mayor riesgo de muerte en
el seguimiento y que esta información es adicional e independiente de cualquier otro
parámetro de riesgo usado en pacientes con insuficiencia cardíaca, tanto aguda como
crónica. Un aspecto importante para el clínico, a la hora de interpretar este parámetro en
un hemograma o paciente concreto, es disponer de un valor de RDW que identifique un
aumento significativo de riesgo. (20)
2.5.1 Ancho de distribución eritrocitaria como indicador de enfermedad cardiaca
En general se ha aportado una evidencia considerable y convincente de que un aumento
del valor RDW se asocia con el síndrome coronario agudo (SCA) incluyendo infarto
agudo de miocardio (IAM), enfermedad cerebrovascular isquémica (incluyendo
accidente cerebrovascular), enfermedad arterial periférica como con la fibrilación
auricular (FA), la insuficiencia cardíaca (IC) y la hipertensión. Una mayor anisocitosis
también predice de forma significativa e independiente los resultados adversos en
pacientes con estas condiciones.
Aunque el papel de la anisocitosis en la patogénesis de las enfermedades
cardiovasculares sigue siendo incierto, la considerable evidencia disponible hasta ahora
14
sugiere que el uso clínico de RDW puede ampliarse más allá de los límites
convencionales de trastornos eritrocitarios, en particular para ayudar al diagnóstico y
pronóstico de pacientes con Síndrome Coronario Agudo, y Enfermedad cerebrovascular
isquémica. (21)
Huang y colaboradores, incluyó 17 estudios con un total de 18.288 pacientes con
Insuficiencia Cardiaca y que cumplían con los criterios de búsqueda sistemática, mostró
que los valores del RDW fueron de mayor pronóstico de muerte por causas
cardiovasculares. Resultados que comprueban que los pacientes con insuficiencia
cardíaca con altos niveles de RDW tienen peor pronóstico de muerte que los pacientes
con RDW en niveles normales, sugiriendo al RDW como una herramienta de
importancia clínica en pacientes con Insuficiencia Cardíaca. (7)
Un aspecto importante para el profesional en el área clínica, a la hora de interpretar este
parámetro en un hemograma es disponer de un valor de RDW que identifique un
aumento significativo de riesgo.
En un estudio realizado por Olivares Jara et al. y diversos trabajos previos sugieren que
la presencia de un RDW mayor al 15,5% existe un incremento significativo del riesgo
de muerte y el profesional debe tomarlo en consideración. Se ha mostrado también que
su incremento en el tiempo igualmente conlleva un peor pronóstico adicional, lo que
sustentaría la utilidad de su monitorización en el seguimiento del paciente. (9)
Diversos trastornos sanguíneos relacionados con la formación y destrucción de los
eritrocitos van a producir una variación significativa en el valor de RDW.
El RDW no sólo ha confirmado ser un predictor de eventos adversos en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca crónica sino que ha demostrado además su asociación con la
aparición de Insuficiencia Cardiaca en pacientes con cardiopatía isquémica crónica. De
igual modo el valor pronóstico del RDW además de estar vinculado a la Insuficiencia
Cardíaca, también ha sido asociado a un peor pronóstico en pacientes con síndrome
coronario agudo o tromboembolismo pulmonar. (22)
El RDW se encuentra elevado cuando existe un déficit en la producción de eritrocitos o
un aumento de su destrucción, por lo que el valor de RDW podría reflejar, y ser una
15
medida global de todos los procesos sistémicos relacionados con la formación o
destrucción eritrocitaria. En el caso de la Insuficiencia Cardíaca, el valor del RDW, se
relacionaría por lo tanto con el resultado final de todos aquellos mecanismos
patológicos implicados en el desarrollo de anemia de la Insuficiencia Cardiaca, como es
la presencia de déficit nutricional, insuficiencia renal o estado inflamatorio. (10)
2.5.2 Ancho de distribución eritrocitaria en pacientes con Hepatitis B.
El virus de la hepatitis B es un patógeno común que es responsable anualmente de un
millón de muertes por enfermedades hepáticas. La infección crónica por VHB puede
conducir al desarrollo de algunas enfermedades tales como cirrosis y carcinoma
hepatocelular. (23)
El Ancho de distribución eritrocitaria es un marcador de riesgo recientemente
reconocido en pacientes con enfermedades cardiovasculares, pero su papel en la
infección viral persistente no ha sido bien definido. Se ha relacionado la asociación
entre los valores de RDW y diferentes estados de enfermedad en el virus de la hepatitis
B (HBV) de los pacientes infectados. Además, se analiza si el RDW se asocia o no con
la mortalidad en los pacientes infectados con el Virus de la Hepatitis. (4)
2.6 Automatización hematológica
Los autoanalizadores en hematología mejoraron el diagnóstico de las diferentes anemias
proporcionando resultados seguros y nuevos parámetros hematológicos. De estos, son
importantes los histogramas de distribución por tamaño que muestran el tamaño medio
de las células dentro de una población celular específica, distribución de las células
respecto a la media y presencia de subpoblaciones significativas. Los datos del
histograma se producen por la acumulación de impulsos eléctricos cuando cada célula
pasa por un detector y posteriormente son graficados.
16
Actualmente existen contadores hematológicos que incluyen dentro de los valores
hematimétricos ya conocidos (VCM, HCM y CHCM) un parámetro conocido como
RDW o A.D.E. (Ancho de distribución eritrocitaria) pudiéndoselo expresar como una
desviación estándar en fl o como un coeficiente de variación en %. El disponer del
RDW puede permitir un mejor entendimiento del significado de la heterogeneidad del
volumen celular y de la hemoglobina relacionado con diversas patologías. (24)
2.7 Principios generales de detección utilizados por los contadores hematológicos
2.7.1 Impedancia o resistencia eléctrica
El instrumento descrito por Crosland-Taylor se basaba en hacer que las células pasen a
través de un estrecho haz de luz. A medida que las células pasan a través de la zona
sensora, interceptan el haz de luz que se dispersa, pudiendo ser colectada por un sistema
óptico adecuado y medida por un fotómetro. (25)
El principio de Coulter se basa en que las células de una muestra de sangre total diluida
en una solución electrolítica se hacen pasar, una detrás de la otra, a través de una
abertura de determinado diámetro, por la que circula una corriente eléctrica de cierta
intensidad inducida por dos electrodos dispuestos a ambos lados de la abertura, al pasar
cada célula a través del orificio causa un cambio en la resistencia eléctrica que genera
un pulso de voltaje cuya altura o amplitud será proporcional al tamaño o volumen la
célula; por lo que el número de pulsos eléctricos generados se relaciona con la cantidad
de células que atraviesan la abertura. (26)
Los avances en la capacidad de medir el tamaño también significan que es más fácil
discriminar entre diferentes tipos de células, por ejemplo las plaquetas grandes pueden
ser discriminadas más fácilmente de los eritrocitos pequeños.
17
El valor del Volumen Corpuscular Medio puede ser obtenido a partir del histograma de
distribución de volumen de los eritrocitos o medido directamente mediante la técnica de
dispersión de la luz láser, este parámetro informa el tamaño eritrocitario, por esta razón,
a partir de la curva de distribución de frecuencias o histograma elaborado tomando
como base las medidas repetidas de los volúmenes celulares individuales, se obtiene el
coeficiente de variación alrededor de la media correspondiente. Este parámetro se
conoce como ancho de distribución de los glóbulos rojos (RDW-CV) o amplitud de la
curva de distribución de los eritrocitos (ADE) es pues así el RDW una medida fiel del
grado de anisocitosis en la muestra. En algunos analizadores este parámetro se expresa
en femtolitros, como la desviación estándar de la curva de distribución de eritrocitos
(RDW-DS) que corresponde al 20 % por encima de la línea base del histograma. A esta
altura es donde se encuentra el mayor grado de variación en el tamaño de las células.
(26)
Figura 3. Contador por dispersión de luz. (25)
Fuente: Automatización en hematología, Revisión Sociedad
Argentina de Hematología
18
2.8 Analizador hematológico Sysmex XN 1000
Es un equipo capaz de procesar hasta 100 muestras por hora y de reanalizar, de forma
automática a través de la función rerun y reflex, las muestras consideradas patológicas
basadas en criterios y reglas de decisión clínica a bordo, el XN-1000 es el analizador de
hematología compacto de alto rendimiento equipado con todos los parámetros de
aplicación clínica disponibles como eritroblastos (NRBC), granulocitos inmaduros (IG),
reticulocitos (RET), la fracción de reticulocitos inmaduros (IRF), el contenido de
hemoglobina en los reticulocitos (RET-He) y la fracción de plaquetas inmaduras (IPF).
Además del parámetro ancho de distribución de los glóbulos rojos (RDW-CV) o
amplitud de la curva de distribución de los eritrocitos (ADE) en fl, como la desviación
estándar de la curva de distribución de eritrocitos (RDW-DS), donde su valor normal es
de 11.5 a 15%. (27).
Figura 4. Histograma.
IDE: Indice de distribución eritrocitaria; VCM Volumen
Corpuscular Medio; MIC Microcitos MAC Macrocitos (26)
Fuente: Revista cubana de Hematología, Inmunología y
Hemoterapia
19
2.9 FUNDAMENTACIÓN LEGAL
Para mejorar el proceso educativo implica reconocer fallas y superar las mismas,
mediante la planeación a largo plazo con una mira hacia lo que aspiramos ser, por ello
este proyecto se encuentra sustentado en la Constitución de la República del Ecuador,
en la Ley de Educación y en el Régimen Académico.
2.9.1 Ley orgánica de educación superior (loes)
CAPÍTULO 2 LOES
FINES DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR
Art. 3.- Fines de la Educación Superior. La educación superior de carácter humanista,
cultural y científica constituye un derecho de las personas y un bien público social que,
de conformidad con la Constitución de la República, responderá al interés público y no
estará al servicio de intereses individuales y corporativos.
Art. 4.- Derecho a la Educación Superior. El derecho a la educación superior consiste en
el ejercicio efectivo de la igualdad de oportunidades, en función de los méritos
respectivos, a fin de acceder a una formación académica y profesional con producción
de conocimiento pertinente y de excelencia.
Art. 8.- Serán Fines de la Educación Superior.- La educación superior tendrá los
siguientes fines:
a) Aportar al desarrollo del pensamiento universal, al despliegue de la producción
científica y a la promoción de las transferencias e innovaciones tecnológicas.
b) Fortalecer en las y los estudiantes un espíritu reflexivo orientado al logro de la
autonomía personal, en un marco de libertad de pensamiento y de pluralismo
ideológico.
c) Contribuir al conocimiento, preservación y enriquecimiento de los saberes ancestrales
y de la cultura nacional.
20
d) Formar académicos y profesionales responsables, con conciencia ética y solidaridad,
capaces de contribuir al desarrollo de las instituciones de la República, a la vigencia del
orden democrático, y a estimular la participación social.
f) Fomentar y ejecutar programas de investigación de carácter científico, tecnológico y
pedagógico que coadyuven al mejoramiento y protección del ambiente y promuevan el
desarrollo sustentable nacional.
Art. 13.- Funciones del Sistema de Educación Superior.- Son funciones del Sistema de
Educación Superior.
c) Formar académicos, científicos y profesionales responsables, éticos y solidarios,
comprometidos con la sociedad, debidamente preparados para que sean capaces de
generar y aplicar sus conocimientos y métodos científicos, así como la creación y
promoción cultural y artística.
2.9.2 Estatuto de la universidad central del ecuador
En el estatuto de la Universidad Central del Ecuador se establecen normas y
reglamentos a cumplirse en la ejecución del Proyecto de Investigación de Fin de
Carrera, promoviéndose así el desarrollo del conocimiento científico.
Art 5. Son fines de la Universidad Central del Ecuador.
1. Crear y recrear conocimiento, ciencia, tecnología, arte y cultura, como aportes a la
construcción de la base científico-tecnológica nacional y de la sociedad del
conocimiento.
2. Promover, fortalecer y difundir la investigación científica, tecnológica, artística, y
cultural.
3. Formar profesionales humanistas, con profundo sentido de solidaridad y de alta
calidad científica, que les permita conocer la realidad transformarla y comprometidos
con el desarrollo soberano del país.
21
4. Contribuir al desarrollo del Estado unitario plurinacional, mediante la presentación de
soluciones a los problemas del país, con miras a las creación de una sociedad justa,
crítica, incluyente, solidaria y equitativa.
Art. 6. Objetivos. Son objetivos de la Universidad Central del Ecuador
1. Crear, promover y difundir el desarrollo del conocimiento, la ciencia, la filosofía el
arte y la tecnología.
2. Formar y capacitar profesionales, investigadores y técnicos en los niveles de pregrado
y posgrado; para que sean competentes, éticos, humanistas, con la calidad académica, de
acuerdo con las necesidades del país y del mundo.
Art. 72: La investigación. Constituye el eje transversal de la enseñanza- aprendizaje, y
tiene como objetivos: Contribuir al avance de la ciencia básica, aplicada, humanística,
artística, incluyendo saberes ancestrales, con total respeto al ser humano y a la
naturaleza, por medio de investigaciones transdisciplinarias.
2.9.3 Régimen del reglamento académico
Art. 21.-Unidades de organización curricular en las carreras técnicas y tecnológicas
superiores, y de grado.
Estas unidades son: Unidad de titulación Es la unidad curricular que incluye las
asignaturas, cursos o sus equivalentes, que permiten la validación académica de los
conocimientos, habilidades y desempeños adquiridos en la carrera para la resolución de
problemas, dilemas o desafíos de una profesión.
Su resultado final fundamental es.
a) El desarrollo de un trabajo de titulación, basado en procesos de investigación e
intervención. El trabajo de titulación el resultado investigativo, académico o artístico, en
el cual el estudiante demuestra el manejo integral de los conocimientos adquiridos a lo
largo de su formación profesional; el resultado de su evaluación será registrado cuando
se haya completado la totalidad de horas establecidas en el currículo de la carrera,
incluidas la unidad de titulación y las prácticas pre profesionales.
22
En la educación técnica superior o sus equivalentes, en la educación superior de grado,
los trabajos de titulación serán evaluados individualmente cuando el estudiante haya
concluido con todos los requisitos académicos para su titulación.
Se consideran trabajos de titulación en la educación técnica y tecnológica superior, y su
equivalentes, y en la educación superior de grado, los siguientes: examen de grado o de
fin de carrera, proyectos de investigación, proyectos integradores, ensayos o artículos
académicos, etnografías, sistematización de experiencias prácticas de investigación y/o
intervención, análisis de casos, estudios comparados, propuestas metodológicas,
propuestas tecnológicas, productos o presentaciones artísticas, dispositivos
tecnológicos, modelos de negocios, emprendimientos, proyectos técnicos, trabajos
experimentales, entre otros de similar nivel de complejidad.
Art. 212: El trabajo de graduación o titulación constituye un requisito obligatorio para la
obtención del título o grado para cualquiera de los niveles de formación. Dichos trabajos
pueden ser estructurados de manera independiente o como consecuencia de un
seminario de fin de carrera. Para la obtención del grado académico de licenciado o del
título profesional universitario de pre o postgrado, el estudiante debe realizar y defender
un proyecto de investigación conducente a una propuesta que resolverá un problema o
situación práctica, con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los
aspectos de aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados.
23
CAPITULO III
METODOLOGÍA
3.1 Diseño de investigación
La metodología empleada en esta sistematización es de carácter analítico descriptivo,
porque se correlacionó la información recolectada con datos obtenidos de
investigaciones afines, mediante análisis de cohorte transversal ya que se analizaron los
datos de los parámetros recolectados de los archivos del Sistema Hospitalario, sobre
hechos ya sucedidos en un periodo de tiempo correspondiente al año 2017.
3.2 Población y Muestra
Población
Esta sistematización fue realizada en el área de laboratorio clínico del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº 1, la población es la correspondiente al total
de pacientes que se hayan realizado una biometría hemática y tengan un valor de RDW
elevado, mientras que sus demás valores hemáticos se encuentren normales, teniendo
así un total de 286 pacientes que cumplen con dichos requerimientos en el periodo
comprendido entre Abril a Julio del año 2017.
24
Muestra
e = 0,5% 286(0.5)2 (1.96)
2
N= 285 (286-1)(0,05)2+(0,5)
2(1,96)
2
σ= 5
Confianza= 95% 286(0,25)(3,84)
Distribución de la población= 0,25 (285) (0,0025)+(0,25)(3,84)
-Z= (-1,96)
Z= (1,96)
274.5
1,67
n= 164,3
3.2.1 Criterios de Inclusión
En la presente investigación se incluye:
Resultados de pacientes de todas las edades que se hayan realizado una biometría
hemática y presenten un valor de Ancho de Distribución Eritrocitaria sobre el nivel
normal.
3.2.2 Criterios de Exclusión
En la presente investigación se excluye:
- Pacientes que presenten anemia.
- Personas en las cuales no conste un diagnóstico en el Sistema hospitalario.
25
3.3 Caracterización de Variables
La presente investigación contiene las siguientes variables según el objetivo de estudio.
Ancho De Distribución Eritrocitaria en sus siglas ADE o RDW la cual es la medida de
la variación en el volumen de los glóbulos rojos.
Considerando además que pueden existir diversas patologías que contribuyan al
incremento del RDW se ha considerado colocar como variable el término patologías
diagnosticadas.
Pacientes no anémicos definiéndose como aquellos individuos que posea un valor
normal de hemoglobina siendo de 12 – 16 g/dl para mujeres y 13 – 18 gr/dL para
hombres (3).
26
3.4 Matriz de operacionalización de variables
Variable Definición Tipo de Variable Indicador Escala
Técnica de
Captación de
datos
ANCHO DE DISTRIBUCIÓN
ERITROCITARIA
Medida de la variación
en el volumen de los
glóbulos rojos.
Cuantitativa
11.4-15.0%
<11.4%
>15.0%
Normal
Disminuida
Aumentada
Análisis
Documental
PATOLOGÍAS
DIAGNOSTICADAS
Término usado para
referirse a aquellas
enfermedades
encontradas en el estudio
que incrementen el ADE
Cualitativa Diagnóstico de
enfermedad
Enfermedades
diagnosticadas
Análisis
Documental
PACIENTES NO ANÉMICOS
Individuo que posea un
valor normal de
hemoglobina
Cuantitativa 12-16 g/dL
13-18 g/dL
Normal en mujeres
Normal en hombres
Análisis
Documental
27
3.5 Instrumentos de la investigación
Los instrumentos que se requerirán para llevar a cabo la investigación son:
- Sistema Integrado de Salud del HE-1.
- Equipo de procesamiento de muestras.
- Recurso humano.
- Pacientes
3.5.1 Técnicas e instrumentos de recolección de datos
En primer lugar se realizó los respectivos trámites para conseguir la autorización tanto
del Comité de Bioética y del Proceso de Investigación Clínica como de la Dirección de
Servicios de Salud Hospitalarios del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas
Nº1. (Anexo 1)
Se utilizó como fuente principal de información el Sistema Integrado de Salud del
Laboratorio Clínico del HE-1, donde se encontró el diagnóstico de los pacientes que
tenían un Ancho de Distribución Eritrocitaria sobre el valor normal, y que cumplían con
los criterios de inclusión, reportes que fueron registrados en la ficha de recolección de
datos. (Anexo 2)
De los datos registrados en la hoja de recolección de datos se los procesó en la hoja
electrónica Excel Office para depuración y análisis.
Las variables cuantitativas se expresan en promedios y desviaciones estándar.
Las variables cualitativas se expresan en frecuencias y porcentajes.
Los resultados se establecen mediante la aplicación de la prueba estadística de
correlación de Pearson.
El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico Epi Info.
28
3.6 Técnicas para el procesamiento de datos y análisis de resultados
Después de haber obtenido los datos necesarios para el estudio y haberlos procesado en
una hoja de Excel Office 2010 se procedió a sistematizar en primer orden las
frecuencias de diagnósticos específicos que presentaron ADE elevadas y a continuación
las patologías agrupadas según tipos de enfermedades.
De los variados diagnósticos que presentaron los pacientes se estableció que tipos de
patologías presentaron un mayor incremento del Ancho de Distribución Eritrocitaria
realizando así dichos con el sistema estadístico correlación de Pearson.
3.7 Consideraciones éticas
Cabe indicar que el presente estudio reconoce que por ningún motivo se utilizaran o se
revisaran las historias clínicas de los pacientes, guardando así la integridad del paciente.
Es así como esta investigación fundamenta su ámbito ético en una guía de principios
bioéticos garantizando el respeto a los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos
participantes, acuerdo tomado de la declaración de Helsinki de la asociación médica
mundial siendo el objetivo esencial de este proyecto investigativo el obtener
conocimientos científicos.(Anexo 3) (28).
Lo anterior se hace para preservar el derecho a la protección de datos personales, a tenor
de lo que prevé el artículo 66 numeral 19 de la Constitución de la República del
Ecuador y en consonancia con los principios de la bioética que reconoce el artículo 32
ibídem.
29
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
4.1 Presentación y análisis
Tomando en consideración las variables previamente operacionalizadas, se procederá a
sistematizar la correlación entre las distintas enfermedades desarrolladas durante la
revisión bibliográfica y aquellas no incluidas, a fin de guiar el análisis correspondiente
que se ha pretendido. En primer orden, se especificarán las frecuencias de patologías
diagnosticadas por tipo de enfermedades que presentaron ADE elevada, como se
muestra en la Tabla 1 siguiente:
Tabla 1 . Agrupación de patologías con ADE elevado.
Tipo de
enfermedad
Nº de
pacientes
Renal 33
Digestivo 31
Óseo 28
Cardiovascular 27
Reproductor 15
Inmunológico 12
Hematopoyético 8
Respiratorio 2
Endócrino 4
Urinario 3
Nervioso 2
TOTAL 165
Fuente: Datos obtenidos del sistema hospitalario del HE-1
Elaborado por: Iris Mosquera Febrero 201
30
ANÁLISIS: Como se puede observar, los diagnósticos más recurrentes que se
observaron fueron los de insuficiencia renal con un número de 33 pacientes,
enfermedades digestivas 31, enfermedades óseas 28 y enfermedades cardiovasculares
27 pacientes, por lo tanto no puede estimarse categóricamente que las enfermedades de
tipo renal sean las principales causantes de la elevación por encima de los rangos
normales del ancho de distribución eritrocitaria, pues puede presentarse ante las más
diversas patologías. No obstante, queda claro que la elevación de la ADE se manifiesta
con mayor frecuencia en enfermedades renales, lo que no significa en modo alguno que
sean patologías excluyentes debido al volumen de casos del estudio, de modo que se
calculará el promedio de ADE elevado para cada tipo de enfermedad y así obtener la
desviación estándar como se muestra en la tabla 2.
Tabla 2. Promedio de ADE incrementado por grupo de enfermedades.
Tipo de
enfermedad
Promedio
de ADE
elevado
Desviación
estándar
Renal 18,3 6,48
Digestivo 16,9 1,89
Óseo 16,6 0,89
Cardiovascular 16,6 1,08
Reproductor 16,3 0,81
Inmunológico 17,1 2,27
Hematopoyético 16,9 1,07
Endócrino 16,3 0,68
Urinario 15,8 0,21
Respiratorio 15,6 0
Nervioso 18,0 2,55
Fuente: Datos obtenidos del sistema hospitalario del HE-1
Elaborado por: Iris Mosquera febrero 2018
31
ANÁLISIS: El promedio de ADE mayormente incrementado se encontró en pacientes
con enfermedades renales cuyo promedio fue de 18,3% con una desviación estándar de
6,68 seguida de las enfermedades nerviosas que tuvieron un ADE promedio de 18,0%
con una desviación estándar de 2,55 siendo los pacientes con enfermedades endócrinas
y enfermedades del sistema reproductor los que presentaron un valor de ADE menor
con un promedio de ADE de 16,3% con una desviación estándar de 0,68 y 0,81
respectivamente. De tal manera que queda establecido que las patologías asociadas a
enfermedades renales tuvieron un mayor grado de dispersión en comparación con los
demás grupos de enfermedades.
Tomando en cuenta los valores de ADE incrementado permite establecer los resultados
que se aprecian en gráfico 1 que se presenta a continuación.
Gráfico 1. Ancho de Distribución eritrocitaria incrementado en las diversas patologías.
Fuente: Datos obtenidos del sistema hospitalario del HE-1
Elaborado por: Iris Mosquera febrero 2018
ANÁLISIS: Es posible colegir de ello que los valores más recurrentes del ADE se
presentaron en el rango de >15,0% es decir el 100% de los pacientes incluidos en el
estudio el ADE o ancho de distribución eritrocitaria se comportó de forma elevada, es
decir, por encima del 15,0%, de manera que este es un hecho base que no precisa
ulterior discusión.
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
< 11.4%disminuido
11.4% - 15.0%normal
>15%incrementado
ADE
32
La correlación entre los distintos tipos de diagnósticos por los valores de ADE permite
establecer los resultados que se presentan en la tabla 3.
Tabla 3. Correlación entre enfermedades e incremento del ADE
Tipo de enfermedad Nº de
pacientes
ADE
elevado
Renal 33 18,3
Digestivo 31 16,9
Óseo 28 16,6
Cardiovascular 27 16,6
Reproductor 15 16,3
Inmunológico 12 17,1
Hematopoyético 8 16,9
Endócrino 2 16,3
Urinario 4 15,8
Respiratorio 3 15,6
Nervioso 2 18,0
coef. Pearson ( r ) 0,4
coef. de determinación (r^2) 0,1
Fuente: Datos obtenidos del sistema hospitalario del HE-1
Elaborado por: Iris Mosquera febrero 2018
ANÁLISIS: Tomando los valores de ADE incrementado con el número de pacientes
que poseen las más diversas patologías presentadas en la tabla 3 se hace notar que no
existe correlación dado que r = 0,4 y el coeficiente de determinación es 0,1 lo que indica
que hay una debilidad en la relación lineal entre X y Y, según la correlación de Pearson.
33
Tabla 4. Agrupación de pacientes por rango de edades.
Rango de edades No. de pacientes %
Menores de 18
años
3 1,82
De 18 a 35 años 11 6,67
De 36 a 64 años 57 34,55
65 años o más 94 56,96
TOTAL 165 100,00
Fuente: Datos obtenidos del sistema hospitalario del HE-1
Elaborado por Iris Mosquera febrero 2018
ANÁLISIS: La mayoría de los pacientes se encontró en el rango de edades
correspondiente al adulto mayor, es decir, de 65 años de edad o más (94 pacientes, para
un 56,96% del total), seguidos de los pacientes adultos (de 36 a 64 años de edad) que
fueron 57 (34,55% del total). En menor medida se evaluaron pacientes jóvenes (de 18 a
35 años de edad), ya que solo fueron 11 (6,67%), y finalmente hubo solo 3 adolescentes,
para un 1,82% del total.
Según los rangos de edades descritos, sería conveniente realizar la distribución entre
estos y las distintas enfermedades bases del estudio.
34
Tabla 5. Distribución por rango de edades de los pacientes en estudio según tipo de enfermedades.
Fuente: Datos obtenidos del sistema hospitalario HE-1
Elaborado por: Iris Mosquera febrero 2018
ANÁLISIS: Como se muestra en la Tabla 5, la mayoría de los pacientes que presentaron los diferentes tipos de enfermedades se
encontraron mayormente en el rango de edades correspondiente al adulto mayor, tal es así que existe mayor cantidad de casos de
enfermedades renales, digestivas y cardiovasculares en pacientes de 65 años de edad o más, solo las enfermedades endócrinas y
hematopoyéticas se observó con mayor frecuencia en pacientes adultos, presentándose así este grupo de enfermedades en menor medida
para pacientes jóvenes y adolescentes.
Rango
de
edades
E.
renales
E.
digestiv
as
E.
oseas
E.
Cardiov
ascular
es
E.
del S.
reproduct
or
E.
Inmunoló
gicas
E.
Hematop
oyéticas
E.
Endócrinas
E.
urinarias
E.
Respiratoria
s
E. del S.
nervioso Total
Menores
de 18
años
0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 3
De 18 a
35 años 0 2 3 1 2 1 2 0 0 0 0 11
De 36 a
64 años 7 13 12 5 7 5 3 3 1 0 1 57
65 años o
más 26 15 12 21 6 6 2 1 2 2 1 94
TOTAL 33 31 28 27 15 12 8 4 3 2 2 165
35
Es importante tomar en cuenta del total de pacientes el porcentaje que representa a
hombres y mujeres por lo consiguiente se muestra el siguiente gráfico.
Gráfico 2. Representación de tamaño de la muestra en hombres y mujeres
Fuente: Fuente: Datos obtenidos del sistema hospitalario HE-1
Elaborado por: Iris Mosquera febrero 2018.
ANÁLISIS: Como se muestra en el gráfico 2 el 58% es el correspondiente a pacientes
mujeres y un 42% a pacientes hombres de los 165 pacientes en estudio, lo que es
notorio que el incremento de ADE es mayor en las pacientes mujeres.
42%
58%
HOMBRES MUJERES
36
CAPÍTULO V
5.1 DISCUSIÓN
Desde el redescubrimiento del Ancho de Distribución eritrocitaria como un marcador
pronóstico de Insuficiencia Cardíaca este parámetro ha sido estudiado en numerosas
ocasiones, siendo así que la mayoría de trabajos publicados se basan en la relación
existente entre pacientes con pronóstico de insuficiencia cardíaca y el incremento del
ancho de distribución eritrocitaria.
Al trabajo realizado por Pascual et al (8) en 268 pacientes con Insuficiencia cardíaca
aguda se encontró un valor incrementado de ADE en pacientes anémicos mayor que en
no anémicos estableciendo el ADE como predictor de anemia, no obstante en este
estudio todos los pacientes con un diagnóstico de Insuficiencia cardíaca se encontraban
con un valor normal de hemoglobina, es decir pacientes no anémicos.
Los pacientes con enfermedades cardiovasculares presentaron un incremento de Ancho
de distribución eritrocitaria pero no puede estimarse categóricamente que las
enfermedades de tipo cardiovasculares sean las principales causantes de la elevación por
encima de los rangos normales del ancho de distribución eritrocitaria, pues puede
presentarse ante las más diversas patologías.
Felker y cols. Reportaron por primera vez primera vez, que el ADE es un predictor de
morbilidad y mortalidad en dos cohortes (n = 2.679 total) de pacientes con insuficiencia
cardiaca demostrando que el ADE independientemente de la presencia de anemia, fue el
predictor más poderoso de situaciones adversas en el seguimiento, tanto en la
mortalidad cardiovascular como en hospitalizaciones por Insuficiencia Cardíaca,
sugiriendo el uso del ADE como biomarcador independiente de diagnóstico y
pronóstico en diversas enfermedades cardiovasculares, pudiendo ser un reflejo de una
37
serie de procesos fisiopatológicos que por sí solos o en conjunto deterioran el sistema
cardiovascular a corto y/o a largo plazo. (10)
Magri ha encontrado que el ADE está fuertemente asociado a la nefropatía diabética
(29), pero existen algunas diferencias en el estudio ya que la mayoría de pacientes con
enfermedades renales no precisamente en su diagnóstico constaba como enfermedad
renal diabética pero mantenían un incremento en el Ancho de distribución eritrocitaria,
esto puede explicar en parte que el ADE podría ser tratado como un marcador temprano
de daño de la función renal, adicional a esto otros autores han mencionado que además
de la inflamación, el estrés oxidativo juega un papel importante en la elevación del ADE
debido a que ambos factores reducen la vida del eritrocito, esto se ha demostrado en
pacientes con un incremento de los niveles de estrés oxidativo como los pacientes en
diálisis en el que el ADE es elevado, lo que sugiere que el estrés oxidativo puede ser un
mecanismo biológico potencial de aumento de ADE. (11)
En nuestra serie de diagnósticos la presencia de eventos cardiovasculares asociados a
insuficiencia renal a pesar que no fue de mayor frecuencia estuvo presente, es así que
esta relación en varios estudios se fundamenta que la insuficiencia renal aumenta la
mortalidad en la insuficiencia cardíaca, actúa como precipitante en la hospitalización, y
favorece el desarrollo de anemia, a su vez la insuficiencia cardíaca empeora la función
renal provocando vasoconstricción y disminución del flujo renal. (30)
A pesar de las más diversas patologías halladas en este estudio se encontró un
incremento de ADE en pacientes con enfermedades hepáticas aunque en un porcentaje
muy disminuido, según un estudio realizado por YuFeng Lou en el año 2012, donde se
incluyeron 123 pacientes, de los cuales 16 pacientes con hepatitis B aguda (AHB), 61
con hepatitis B crónica (CHB) y 46 con hepatitis crónica severa (CSHB) y 48 controles
sanos. En todos los sujetos se recolectó una muestra de sangre para evaluar la función
hepática, función renal, INR y test hematológico de rutina, Todos los pacientes fueron
seguidos por al menos 4 meses. Se encontró los valores de ADE a la admisión en
pacientes con hepatitis CSHB (18.30 +- 3.11%, P=0.001) CHB (16.37 +- 2.43%,
P=0.001) y AHB (14.38 +-1.72%, P=0.05), se encontraban significativamente mayor
que aquellos controles sanos (13.03 +- 1.33%), por tanto los incrementos del ADE
38
estuvieron clínicamente asociados con la severidad de daño hepático y con el
incremento de la mortalidad. (4)
Akin, et al. encontraron que un ADE de 15.1 ± 1.7% se asociaba significativamente con
mayor severidad de la enfermedad arterial coronaria. (1) Es importante notar que los
resultados arrojados en este estudio no pueden estimarse específicos para notificar que
el ADE sea un potente predictor de enfermedades coronarias o cardiovasculares en
general, constatando que el incremento del ADE puede presentarse en diversas
patologías.
39
5.2 CONCLUSIONES
- El Ancho de distribución eritrocitaria no podría ser considerado como una
herramienta de ayuda diagnóstica en enfermedades que no se encuentran
relacionadas a la anemia, ya que este se encuentra incrementado en las más diversas
patologías.
- El incremento del ancho de distribución eritrocitaria fue manifiesto en todas las
patologías, sin embargo no se asocia significativamente con un tipo de enfermedad
en específico.
- El Ancho de distribución eritrocitaria se encuentra incrementado en un gran
número de patologías lo cual se ha vinculado con un estado inflamatorio, estrés
oxidativo, déficit nutricionales y trastornos del sistema inmunológico.
- No se puede considerar el ADE como predictor de algún tipo de enfermedad ya que
este se incrementa en diversas patologías bajo ciertos mecanismos que alteran el
sistema inmunológico incrementando el ADE sobre su valor normal.
40
5.3 RECOMENDACIONES
El Ancho de distribución eritrocitaria (ADE o RDW) es un parámetro que ha sido
incluido en el hemograma para lo cual los profesionales de la salud deben tomar en
cuenta para relacionarlo con los demás parámetros establecidos en una biometría mas no
como una herramienta de ayuda diagnóstica para un tipo de enfermedad en específico.
41
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Alejandro Rosas-Cabral JAVRJPMdCTSRGCSDPC. Relación entre el ancho de
distribución eritrocitaria (ADE)y la mortalidad a corto plazo en pacientes con
síndrome coronario agudo (SCA). GACETA MÉDICA DE MÉXICO. 2016;
152(70-7).
2. Roland R.J. van Kimmenade a JLJ. Determinación del ancho de distribución
eritrocitaria. Utilidad en la insuficiencia cardiaca. Revista Española de Cardiología.
2012 Julio; 65(07).
3. SHIRLYN B. MCKENZIE PC. HEMATOLOGIA CLÍNICA. Segunda Edición ed.
Pérez DJAS, editor. MEXICO: EL MANUAL MODERNO; 2000.
4. YuFeng Lou MWWM. Clinical Usefulness of Measuring Red Blood Cell
Distribution Width in Patients with Hepatitis B. PMC. 2012 Mayo; 7(5).
5. DRA. MTP. INTERPRETACIÓN CLINICA DEL HEMOGRAMA. REVISTA
MÉDICA CLINICA LAS CONDES. 2015 NOVIEMBRE; 26(6).
6. Greer JP. Examination of blood and bone marrow. 11th ed. John P. Greer
DAABGAFLRnFLR, editor. United States: Salt Lake City; 2003.
7. HERNÁN ALCAÍNO JPMPHT. Ancho de distribución eritrocitaria como potencial
biomarcdor clínico en enfermedades cardiovasculares. Rev Med Chile. 2016; 144.
8. Pascual-Figal DA. Red distribution width, much more information just by looking at
the hemogram. ELSEVIER. 2013 Mayo; 140(10).
9. J.C. Bonaque DAPFMFGCVME. El ancho de distribución eritrocitaria aporta valor
pronóstico adicional en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca crónica.
Rev Esp Cardiol. 2012 Julio; 65(07).
10. al. Fe. Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure: data
from the CHARM Program and the Duke Databank. PubMed. 2007 Junio; 50(1).
11. Jesús. BACd. El ancho de distribución de glóbulos rojos como marcador pronóstico
en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca congestiva agudizada.
imbiomed. 2013; 29(4).
12. Jose Carlos Jaime Perez DGA. Hematología La sangre y sus enfermedades. Segunda
edición ed. Fraga JdL, editor. Mexico D.F: McGRAW-HILL INTERAMERICANA
EDITORES, S.A. DE C.V.; 2009.
42
13. John Bernard Henry M. El laboratorio en el diagnóstico clínico. 2nd ed. New York:
Marbán; 2010.
14. Maya GC. Del hemograma manual al hemograma de cuarta generación. Medicina &
Laboratorio. 2007; 13(11-12).
15. Torrelio ADEA. El hemograma como instrumento diagnóstico basico en pediatria.
Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatria. 2011; 50(2).
16. Oliveira RAG. Hemograma – Cómo Hacer e Interpretar. 1st ed.: AMOLCA; 2012.
17. Borque JR. Interpretación del hemograma pediatrico. Sessions conjuntes de
pediatría de I' Atenciò Primària i I'Hospital del Mar. 2013 Noviembre.
18. MD GCM. Anemia un signo, no una enfermedad. Sexta Edición ed. Maya GC,
editor. Medellin: Editora Medica Colombiana S.A., Edimco S.A; 2016.
19. Bessman JD GPJGF. Improved classification of anemias by MCV and RDW.
PubMed. 1983 Septiembre ; 80(3).
20. Pascual-Figal DA. Amplitud de distribución eritrocitaria, mucha más información
con solo mirar el hemograma. Elsevier. 2013 Mayo; 140(10).
21. Elisa Danese GLMM. Red blood cell distribution width and cardiovascular diseases.
2015 Octubre; 7(10).
22. Tonelli M SFAMMLDBPM. Relation Between Red Blood Cell Distribution Width
and Cardiovascular Event Rate in People With Coronary Disease. Pubmed. 2008
Junio; 117(2).
23. Ana Isabel Toro Montoya JCR. La clínica y el Laboratorio. Medicina y Laboratorio.
2011; 17(7-8).
24. JORGE ROMERO ARTAZA CDCMFCNBD. INDICE DE DISTRIBUCION DE
GLOBULOS ROJOS (RDW): SU APLICACION EN LA CARACTERIZACION
DE ANEMIAS MICROCITICAS E HIPOCROMICAS. MEDICINA (Buenos
Aires). 1999; 59(1).
25. Fink NE. Automatización en hematología. Revision Sociedad Argentina de
Hematología. 2005 Abril; 9(1:4-16).
26. Reyes LHH. Avances y aplicación clínica de la citometría hemática automatizada.
Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia. 2013 Noviembre;
29(1).
27. Corporation S. Sysmex XN-1000. América Latina y el Caribe:; 2012.
43
28. General 5A. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos.
DECLARACIÓN DE HELSINKI DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL.
2008 Octubre.
29. Magri CJ FS. Red blood cell distribution width and diabetes associated. Diabetes
Metab Syndr. 2014; 8: p. 13-17.
30. Casado J MFSCMAa. Función renal en pacientes con insuficiencia cardíaca: valor
pronóstico. Revista Clínica Española. 2012; 212(3).
31. Hall G. Tratado de Fisiología médica. Décimosegunda ed. Barcelona, España:
Elsevier; 2012.
32. SL P. Examination of blood and bone marrow.. Wintrobe’s. .
33. GENESER F. HISTOLOGÍA. Tercera ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana;
1981.
44
ANEXOS
45
ANEXO 1. Certificado de aprobación del HE-1
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO
46
ANEXO 2. Ficha de recolección de datos
FECHA
# CODIGO HEMOGLOBINA HEMATOCRITO
VOLUMEN
CORPUSCULAR
MEDIO
HCM CHCM ADE DIAGNÓSTICO EDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
47
ANEXO 3 DECLARACION DE HELSINKI DE LA ASOCIACION MÉDICA
MUNDIAL
Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos
Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 y
enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre 1975
35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983
41ª Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre 1989
48ª Asamblea GeneralSomerset West, Sudáfrica, octubre 1996
52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre 2000 Nota de Clarificación del
Párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM, Washington 2002 Nota de
Clarificación del Párrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio
2004
59ª Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008
A. INTRODUCCION
1. La Asociación Médica Mundial (AMM) ha promulgado la Declaración de Helsinki
como una propuesta de principios éticos para investigación médica en seres humanos,
incluida la investigación del material humano y de información identificables.
La Declaración debe ser considerada como un todo y un párrafo no debe ser aplicado
sin considerar todos los otros párrafos pertinentes.
2. Aunque la Declaración está destinada principalmente a los médicos, la AMM insta a
otros participantes en la investigación médica en seres humanos a adoptar estos
principios.
3. El deber del médico es promover y velar por la salud de los pacientes, incluidos los
que participan en investigación médica. Los conocimientos y la conciencia del médico
han de subordinarse al cumplimiento de ese deber.
4. La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial vincula al médico con
la fórmula "velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente”, y el Código
Internacional de Ética Médica afirma que: "El médico debe considerar lo mejor para el
paciente cuando preste atención médica”.
5. El progreso de la medicina se basa en la investigación que, en último término, debe
incluir estudios en seres humanos. Las poblaciones que están subrepresentadas en la
48
investigación médica deben tener un acceso apropiado a la participación en la
investigación.
6. En investigación médica en seres humanos, el bienestar de la persona que participa en
la investigación debe tener siempre primacía sobre todos los otros intereses.
7. El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es comprender las
causas, evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las intervenciones
preventivas, diagnósticas y terapéuticas (métodos, procedimientos y tratamientos).
Incluso, las mejores intervenciones actuales deben ser evaluadas continuamente a través
de la investigación para que sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de calidad.
8. En la práctica de la medicina y de la investigación médica, la mayoría de las
intervenciones implican algunos riesgos y costos.
9. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el
respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales.
Algunas poblaciones sometidas a la investigación son particularmente vulnerables y
necesitan protección especial. Estas incluyen a los que no pueden otorgar o rechazar el
consentimiento por sí mismos y a los que pueden ser vulnerables a coerción o influencia
indebida.
10. Los médicos deben considerar las normas y estándares éticos, legales y jurídicos
para la investigación en seres humanos en sus propios países, al igual que las normas y
estándares, internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito ético, legal o
jurídico nacional o internacional disminuya o elimine cualquiera medida de protección
para las personas que participan en la investigación establecida en esta Declaración.
B. PRINCIPIOS PARA TODA INVESTIGACION MÉDICA
11. En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la
dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad y la
confidencialidad de la información personal de las personas que participan en
investigación.
12. La investigación médica en seres humanos debe conformarse con los principios
científicos generalmente aceptados y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la
bibliografía científica, en otras fuentes de información pertinentes, así como en
experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea
49
oportuno. Se debe cuidar también del bienestar de los animales utilizados en los
experimentos.
13. Al realizar una investigación médica, hay que prestar atención adecuada a los
factores que puedan dañar el medio ambiente.
14. El proyecto y el método de todo estudio en seres humanos debe describirse
claramente en un protocolo de investigación. Este debe hacer referencia siempre a las
consideraciones éticas que fueran del caso y debe indicar cómo se han considerado los
principios enunciados en esta Declaración. El protocolo debe incluir información sobre
financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de
interés e incentivos para las personas del estudio y estipulaciones para tratar o
compensar a las personas que han sufrido daños como consecuencia de su participación
en la investigación. El protocolo debe describir los arreglos para el acceso después del
ensayo a intervenciones identificadas como beneficiosas en el estudio o el acceso a otra
atención o beneficios apropiados.
15. El protocolo de la investigación debe enviarse, para consideración, comentario,
consejo y aprobación, a un comité de ética de investigación antes de comenzar el
estudio. Este comité debe ser independiente del investigador, del patrocinador o de
cualquier otro tipo de influencia indebida.
El comité debe considerar las leyes y reglamentos vigentes en el país donde se realiza la
investigación, como también las normas internacionales vigentes, pero no se debe
permitir que éstas disminuyan o eliminen ninguna de las protecciones para las personas
que participan en la investigación establecidas en esta Declaración. El comité tiene el
derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la obligación de
proporcionar información del control al comité, en especial sobre todo incidente adverso
grave. No se debe hacer ningún cambio en el protocolo sin la consideración y
aprobación del comité.
16. La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por personas
con la formación y calificaciones científicas apropiadas. La investigación en pacientes o
voluntarios sanos necesita la supervisión de un médico u otro profesional de la salud
competente y calificada apropiadamente. La responsabilidad de la protección de las
personas que toman parte en la investigación debe recaer siempre en un médico u otro
profesional de la salud y nunca en los participantes en la investigación, aunque hayan
otorgado su consentimiento.
50
17. La investigación médica en una población o comunidad con desventajas o
vulnerable sólo se justifica si la investigación responde a las necesidades y prioridades
de salud de esta población o comunidad y si existen posibilidades razonables de que la
población o comunidad, sobre la que la investigación se realiza, podrá beneficiarse de
sus resultados.
18. Todo proyecto de investigación médica en seres humanos debe ser precedido de una
cuidadosa comparación de los riesgos y los costos para las personas y las comunidades
que participan en la investigación, en comparación con los beneficios previsibles para
ellos y para otras personas o comunidades afectadas por la enfermedad que se investiga.
19. Todo ensayo clínico debe ser inscrito en una base de datos disponible al público
antes de aceptar a la primera persona.
20. Los médicos no deben participar en estudios de investigación en seres humanos a
menos de que estén seguros de que los riesgos inherentes han sido adecuadamente
evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. Deben suspender
inmediatamente el experimento en marcha si observan que los riesgos que implican son
más importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de
resultados positivos o beneficiosos.
21. La investigación médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando la
importancia de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos para la persona
que participa en la investigación.
22. La participación de personas competentes en la investigación médica debe ser
voluntaria.
Aunque puede ser apropiado consultar a familiares o líderes de la comunidad, ninguna
persona competente debe ser incluida en un estudio, a menos que ella acepte libremente.
23. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de la persona
que participa en la investigación y la confidencialidad de su información personal y para
reducir al mínimo las consecuencias de la investigación sobre su integridad física,
mental y social.
24. En la investigación médica en seres humanos competentes, cada individuo potencial
debe recibir información adecuada acerca de los objetivos, métodos, fuentes de
financiamiento, posibles conflictos de intereses, afiliaciones institucionales del
investigador, beneficios calculados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del
experimento y todo otro aspecto pertinente de la investigación. La persona potencial
debe ser informada del derecho de participar o no en la investigación y de retirar su
51
consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias. Se debe prestar
especial atención a las necesidades específicas de información de cada individuo
potencial, como también a los métodos utilizados para entregar la información. Después
de asegurarse de que el individuo ha comprendido la información, el médico u otra
persona calificada apropiadamente debe pedir entonces, preferiblemente por escrito, el
consentimiento informado y voluntario de la persona. Si el consentimiento no se puede
otorgar por escrito, el proceso para lograrlo debe ser documentado y atestiguado
formalmente.
25. Para la investigación médica en que se utilice material o datos humanos
identificables, el médico debe pedir normalmente el consentimiento para la recolección,
análisis, almacenamiento y reutilización. Podrá haber situaciones en las que será
imposible o impracticable obtener el consentimiento para dicha investigación o podría
ser una amenaza para su validez. En esta situación, la investigación sólo puede ser
realizada después de ser considerada y aprobada por un comité de ética de
investigación.
26. Al pedir el consentimiento informado para la participación en la investigación, el
médico debe poner especial cuidado cuando el individuo potencial está vinculado con él
por una relación de dependencia o si consiente bajo presión. En una situación así, el
consentimiento informado debe ser pedido por una persona calificada adecuadamente y
que nada tenga que ver con aquella relación.
27. Cuando el individuo potencial sea incapaz, el médico debe pedir el consentimiento
informado del representante legal. Estas personas no deben ser incluidas en la
investigación que no tenga posibilidades de beneficio para ellas, a menos que ésta tenga
como objetivo promover la salud de la población representada por el individuo potencial
y esta investigación no puede realizarse en personas competentes y la investigación
implica sólo un riesgo y costo mínimos.
28. Si un individuo potencial que participa en la investigación considerado
incompetente es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investigación, el
médico debe pedirlo, además del consentimiento del representante legal. El desacuerdo
del individuo potencial debe ser respetado.
29. La investigación en individuos que no son capaces física o mentalmente de otorgar
consentimiento, por ejemplo los pacientes inconscientes, se puede realizar sólo si la
condición física/mental que impide otorgar el consentimiento informado es una
característica necesaria de la población investigada. En estas circunstancias, el médico
52
debe pedir el consentimiento informado al representante legal. Si dicho representante no
está disponible y si no se puede retrasar la investigación, el estudio puede llevarse a
cabo sin consentimiento informado, siempre que las razones específicas para incluir a
individuos con una enfermedad que no les permite otorgar consentimiento informado
hayan sido estipuladas en el protocolo de la investigación y el estudio haya sido
aprobado por un comité de ética de investigación. El consentimiento para mantenerse en
la investigación debe obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un
representante legal.
30. Los autores, directores y editores todos tienen obligaciones éticas con respecto a la
publicación de los resultados de su investigación. Los autores tienen el deber de tener a
la disposición del público los resultados de su investigación en seres humanos y son
responsables de la integridad y exactitud de sus informes. Deben aceptar las normas
éticas de entrega de información. Se deben publicar tanto los resultados negativos e
inconclusos como los positivos o de lo contrario deben estar a la disposición del
público.
En la publicación se debe citar la fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales
y conflictos de intereses. Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a los
principios descritos en esta Declaración no deben ser aceptados para su publicación.
C. PRINCIPIOS APLICABLES CUANDO LA INVESTIGACION MEDICA SE
COMBINA CON LA ATENCION MEDICA
31. El médico puede combinar la investigación médica con la atención médica, sólo en
la medida en que tal investigación acredite un justificado valor potencial preventivo,
diagnóstico o terapéutico y si el médico tiene buenas razones para creer que la
participación en el estudio no afectará de manera adversa la salud de los pacientes que
toman parte en la investigación.
32. Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de toda intervención nueva deben
ser evaluados mediante su comparación con la mejor intervención probada existente,
excepto en las siguientes circunstancias:
- El uso de un placebo, o ningún tratamiento, es aceptable en estudios para los que no
hay una intervención probada existente.
53
- Cuando por razones metodológicas, científicas y apremiantes, el uso de un placebo es
necesario para determinar la eficacia y la seguridad de una intervención que no implique
un riesgo, efectos adversos graves o daño irreversible para los pacientes que reciben el
placebo o ningún tratamiento.
Se debe tener muchísimo cuidado para evitar abusar de esta opción.
33. Al final de la investigación, todos los pacientes que participan en el estudio tienen
derecho a ser informados sobre sus resultados y compartir cualquier beneficio, por
ejemplo, acceso a intervenciones identificadas como beneficiosas en el estudio o a otra
atención apropiada o beneficios.
34. El médico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atención que
tienen relación con la investigación. La negativa del paciente a participar en una
investigación o su decisión de retirarse nunca debe perturbar la relación médico-
paciente.
35. Cuando en la atención de un enfermo las intervenciones probadas han resultado
ineficaces o no existen, el médico, después de pedir consejo de experto, con el
consentimiento informado del paciente o de un representante legal autorizado, puede
permitirse usar intervenciones no comprobadas, si, a su juicio, ello da alguna esperanza
de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, tales
intervenciones deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos
los casos, esa información nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, puesta a
disposición del público.
54
ANEXO 4. Analizador hematológico Sysmex XN 1000
ANEXO 5 Parámetros medidos por el equipo
55
ANEXO 6. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
FEBRERO MARZO
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Formulacion del problema
Busqueda de informacion
SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENEROMAYO JUNIO JULIO AGOSTO
ACTIVIDAD/ MES
Presentacion del tema
Aprobacion del tema y Asignacion del tutor
Planteamiento de objetivos
Desarrollo del problema, justificación e introducción
Desarrollo del Marco teórico y metodológico
Corrección del escrito
Impresión del proyecto de investigación
Presentación del Trabajo de Investigación
Presentación de resultados en tablas y gráficos
Presentación del Protocolo
Recolección de Datos pacientes
Aplicación de técnicas
Formulación de estadísticas
Conclusión del trabajo investigativo