universidad catÓlica de cuenca. unidad acadÉmica de...
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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA.
COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO.
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIA DE LA SALUD.
FACULTAD DE MEDICINA
Trabajo de Investigación previa a la obtención
del título de Médico.
TEMA:
INCIDENCIA DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA DE
MACHALA PERIODO AGOSTO 2012 - MARZO 2013.
DIRECTORA:
DRA. SILVIA AGUIRRE P.
AUTORA:
SILVANA MARIBEL PEREZ ZHAGUI
CUENCA-ECUADOR
2013
CERTIFICACION
DRA: SILVIA AGUIRRE
DIRECTORA DE TESIS
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: SILVANA MARIBEL
PÉREZ ZHAGUI, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las
normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo su
presentación.
Cuenca, Septiembre 2013
…………………………….
DIRECTORA
AUTORIA
Yo, SILVANA MARIBEL PÉREZ ZHAGUI, como autora del presente trabajo de grado
soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el
mismo.
………………………………….
AUTORA
CI: 0106061864
EXONERACION DE RESPONSABILIDAD
Yo, SILVANA MARIBEL PEREZ ZHAGUI, declaro ser la autora del presente trabajo y
eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales
y Directora de tesis de posibles reclamos e o acciones legales.
Cuenca, Septiembre 2013.
…………………………………………..
AUTORA
0106061864
AGRADECIMIENTOS
Primeramente a Dios, por prestarme la vida, salud y sabiduría necesaria para poder
superarme y cumplir con una de mis metas. Por permitir contar con la compañía de
mis padres y hermanos quienes me brindan el apoyo, la confianza y seguridad para
poder ser cada día una mejor persona.
A mi mamá, quien siempre con sus consejos y palabras de aliento me supo guiar por
el buen camino haciendo de mí una persona responsable, independiente, Por todo eso
gracias mama, te amo.
A mi papá, por tener la infinita fortaleza para afrontar cada dificultad que nos pone la
vida y saber mantener el amor, respeto y la unión familiar. Por hacer todo lo posible
para que cada uno de sus hijos se supere y puedan ser alguien en esta vida.
A la Dra. Silvia Aguirre por ayudarme a realizar este trabajo ya que sin su ayuda y
apoyo no hubiese sido posible terminar este trabajo.
A mis amigos, con quienes empecé esta carrera como completos extraños y hoy son
parte importante de mi vida.
DEDICATORIA
El presente trabajo está dedicado primeramente a mi madre y a mi padre por haber
hecho de mí una persona responsable capaz de enfrentarme a las adversidades y
pruebas que presentan a lo largo de mi vida. Por brindarme el apoyo, seguridad,
fortaleza, comprensión necesario para poder seguir adelante que me permitieron llegar
hasta esta etapa de mi vida, ya que sin ellos me hubiese sido imposible cumplir con
esta meta que es una de las más importantes.
A mis hermanos ya que con sus palabra de aliento fortalecieron mis deseos de seguir
adelante y superarme cada día más.
A mis abuelitos ya que con sus consejos y enseñanzas guiaron mi camino para ser
una persona de bien y así poder triunfar en mi la vida.
A toda mi familia, por siempre apoyarme y aconsejarme cuando lo he necesitado,
comparto con ustedes este logro.
INDICE
PREELIMARES
CERTIFICACION ......................................................................................................................... 1
AUTORIA ..................................................................................................................................... 2
EXONERACION DE RESPONSABILIDAD ................................................................................ 3
AGRADECIMIENTOS ................................................................................................................. 4
DEDICATORIA ............................................................................................................................ 5
INDICE ......................................................................................................................................... 6
RESUMEN ................................................................................................................................. 13
INTRODUCCION ......................................................................................................................... 1
ANTECEDENTES........................................................................................................................ 2
JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................................... 3
CAPITULO I
CAPITULO I ................................................................................................................................. 4
1. APENDICE ............................................................................................................................... 5
1.1 EMBRIOLOGIA ..................................................................................................................... 5
1.2 ANATOMÍA ................................................................................................................... 5
1.2.1. Fijación .......................................................................................................................... 6
1.2.2. Vasos y Nervios. ............................................................................................................ 6
1.3. Función ................................................................................................................................ 7
2. APENDICITIS AGUDA ........................................................................................................... 7
2.1. EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................ 7
2.2 ETIOLOGIA ........................................................................................................................... 8
2.2.1. Obstrucción directa ...................................................................................................... 8
2.2.2. Obstructiva y/o inflamada por contiguedad ................................................................... 8
2.2.3. Inflamación séptica a distancia ..................................................................................... 9
2.3. FISIOPATOLOGIA .............................................................................................................. 9
2.4. BACTERIOLOGÍA ............................................................................................................. 11
2.5. PARÁSITOS APENDICULARES ..................................................................................... 11
2.6. ESTADIOS DE LA APENDICITIS ..................................................................................... 12
2.6.1. Congestiva o Catarral .................................................................................................. 12
2.6.2. Flemonosa o Supurativa, ............................................................................................ 12
2. 6.3. Gangrenosa o Necrótica ............................................................................................. 13
2.6.4. Perforada ...................................................................................................................... 13
2. 7. CUADRO CLINICO .......................................................................................................... 14
2.7.1 Síntomas ....................................................................................................................... 14
2.7.2. Examen físico .............................................................................................................. 15
2. 7.2.1. Punto doloroso de Mc Burney ................................................................................. 15
2. 7.2.2. Punto de Morris: ...................................................................................................... 15
2.7.2.3. Punto de Lanz: .......................................................................................................... 16
2.7.2.4. Punto de Leseen: ...................................................................................................... 16
2.7.2.5.Signo de Blumberg: ................................................................................................... 16
2. 7.2.6. Signo de Mussy........................................................................................................ 16
2.7.2.7.Signo de Aarón .......................................................................................................... 16
2.7.2.8.Signo de Rovsing ....................................................................................................... 16
2.7.2.9.Signo del Psoas ......................................................................................................... 16
2.7.2.10.Signo del obturador: ................................................................................................. 17
3. FORMAS CLÍNICAS ................................................................................................... 18
3.1. Apendicitis en niños .................................................................................................... 18
3.2. Apendicitis en adultos mayores .................................................................................. 18
3.3. Apendicitis en embarazadas ....................................................................................... 18
4. DIAGNÓSTICO. .......................................................................................................... 19
5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS .......................................................................... 20
5.1. Laboratorio ................................................................................................................... 20
5.1.1. Biometria Hematica ..................................................................................................... 20
5.1.2. PCR (proteína C reactiva) ........................................................................................... 20
5.1.3. EMO ............................................................................................................................. 20
5.1.4. Electrolitos séricos, nitrógeno ureico y la creatinina serica ........................................ 21
5.2. Estudios de imagen .................................................................................................. 21
5.2.1. Radiografía de abdomen ........................................................................................... 21
5.2.2. Ecografía: ..................................................................................................................... 22
5.2.3. Tomografía axial computalizada ................................................................................. 22
6. Escala de Alvarado. ............................................................................................................. 23
7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ............................................................................................ 23
7.1. Dolor agudo de origen intraabdominal ......................................................................... 24
7.1.1. Gastroenteritis aguda ................................................................................................... 24
7.1.2. Linfoadenitis Mesentéricas ......................................................................................... 24
7.1.3. Ileitis regional o enfermedad de Cronh ....................................................................... 24
7.1 .4. Colecistitis Aguada ..................................................................................................... 25
7.1.5. Pancreatitis................................................................................................................... 25
7.1.6. Divertículo de Meckel .................................................................................................. 25
7.1.7. Diverticulitis .................................................................................................................. 26
7.1.8. Vólvulo del ciego .......................................................................................................... 26
7.1.8. Isquemia Mesentérica Arterial ..................................................................................... 26
7.2. Dolor abdominal Agudo de Origen Ginecológico ................................................. 27
7.2.1. Enfermedad Inflamatoria Pélvica ................................................................................ 27
7.2.2. Quiste de ovario ........................................................................................................... 27
7.2.3. Torsión de quistes ováricos ......................................................................................... 27
7.2.4. Embarazo ectópico ...................................................................................................... 28
7.2.5. Endometriosis .............................................................................................................. 28
7.3. Dolor abdominal agudo de origen genitourinario ................................................. 28
7.3.1. Calculo uretral o renal derecho.................................................................................... 28
7.3.2. Infección de vías urinarias .......................................................................................... 29
7.3.3. Pielonefritis aguda........................................................................................................ 29
7.3.4. Prostatitis aguda .......................................................................................................... 29
8. TRATAMIENTO .......................................................................................................... 30
8.1. Apendicectomía Abierta .................................................................................................. 30
8.2. Laparoscopia ............................................................................................................... 31
CAPITULO II
CAPÍTULO II .............................................................................................................................. 34
1. PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA .......................................................................... 35
2. ABORDAJE QUIRURGICO ....................................................................................... 35
2.1. Incisión oblicuo o de Mc Burney. ................................................................................... 36
2.2. Incisión paramedia derecha o Incisión de Battle ........................................................ 36
2.3. Incisión transversal o de Rocky Davis. ....................................................................... 36
3. ANTIBIOTICOTERAPIA ............................................................................................. 36
4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS ........................................................................... 37
5. COMPLICACIONES ............................................................................................................... 38
5.1. Complicaciones Pre - quirúrgicas .................................................................................. 38
5.1.1. Plastrón apendicular .................................................................................................... 38
5.1.2. Peritonitis generalizada................................................................................................ 38
5.2. Complicaciones posoperatorias ............................................................................. 39
5.2.1. Inmediatas .................................................................................................................... 39
5.2.2. Tardías ......................................................................................................................... 39
CAPITULO III
CAPITULO III ............................................................................................................................. 41
METODOS ................................................................................................................................. 42
1. RECOLECCION DE DATOS ...................................................................................... 42
1.1. Criterios de inclusión ................................................................................................... 42
1..2 Criterios de exclusión .................................................................................................. 42
1.3. Procesamiento de datos ............................................................................................. 43
1.4. Análisis de datos ......................................................................................................... 43
1.5. Tabulación ................................................................................................................... 43
LISTADO DE TABLAS
ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ................... ¡Error! Marcador no definido.
2. NUMERO DE PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA. .................................................. 44
3. PACIENTES DIAGNOSTICADAS DE APENDICITIS AGUDA POR MES. .......................... 46
4. INCIDENCIA DE APENDICITIS AGUDA SEDUN EL GÉNERO. ....................................... 48
5. APENDICITIS AGUDA EN EL SEXO FEMENINO ............................................................... 50
6. APENDICITIS AGUDA EN EL GÉNERO MASCULINO ....................................................... 51
7. INCIDENCIA DE APENDICITIS POR EDADES .................................................................. 52
8. APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO............................................................. 54
CAPITULO I V
CAPITULO IV ............................................................................................................................ 55
1. CONCLUSION .................................................................................................................... 55
CAPITULO V
CAPITULO V ............................................................................................................................. 56
1. RECOMENDACIÓN............................................................................................................ 56
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................... 58
ANEXOS .................................................................................................................................... 59
RESUMEN
La apendicitis aguda es una de las patologías quirúrgicas que con frecuencia se
enfrentan los médicos en cualquier área de salud. Se presenta en cualquier etapa de
la vida sin dependencia de edad, género o estatus social.
Con mayor frecuencia se produce por obstrucción del a luz apendicular ya sea por
hiperplasia linfoidea, fecalitos, parásitos, cuerpos extraños, tumores, fiebre tifoidea etc.
Cualquiera que sea su causa produce una oclusión en asa cerrada con colapso del
drenaje linfático responsable del 10 al 15% de la reabsorción de la luz apendicular,
aumentando la secreción intraluminal. La secreción e 0.5 cc que genera una presión de
60 cm de agua lo que favorece a la proliferación bacteriana. Al continuar la distención
se produce obstrucción capilar, venosa inicial lo que produce edema, hiperemia y
rigidez de la pared, luego se completa la obstrucción venosa y arterial. A continuación
sobreviene isquemia, gangrena, ulceración de la pared apendicular por lo que en esta
etapa interviene los mecanismos defensivos como epiplón asas, y exudado fibrinoso
formando el llamado plastrón apendicular, si estos mecanismos de defensa no pueden
delimitar este proceso se presentara la peritonitis generalizada.
Este trabajo de investigación fue realizado en el hospital Teófilo Dávila de la ciudad de
Machala durante un periodo comprendido entre agosto del 2012 hasta marzo de 2013.
Durante este periodo de investigación se pudo observar que en el área de cirugía
fueron atendidos un total de 1.150 pacientes de los cuales 284 pacientes fueron
diagnosticados de apendicitis aguda, mediante la clínica, examen físico y la utilización
de los exámenes complementarios. Por tal motivo se observar una correlación entre la
clínica y los exámenes complementarios. Representando un 60%y 40%
respectivamente. También se pudo observar que la prevalencia de la apendicitis aguda
es mayor, en el sexo masculino que en el femenino. Esta patología tiene una mayor
tasa de incidencia entre las edades de 15 a 45 años. De igual manera se presenta
con frecuencia en pacientes en estado gestacional.
Un total de 866 pacientes presentan otros diagnósticos como son: colelitiasis,
pancreatitis, trauma de tórax, trauma de abdomen, politraumatismos, trauma cráneo
encefálico, etc.
PALABRAS CLAVES
Apendicitis, catarral, flematosa, supurativa, perforada, incisión,
1
INTRODUCCION
El apéndice fue descrito por primera vez por Giacomo Berengario da Carpi, medico y
profesor de la universidad de Bologna, en el año 1521 D.C. Jean Fernel, medico
francés, describe en una autopsia por primera vez el cuadro de apendicitis en 1554. En
esta época el cuadro presentaba altísima mortalidad.
La apendicitis Aguda Constituye la condición inflamatoria aguda abdominal más
frecuente que requiere tratamiento quirúrgico de urgencia, y es la primera idea que llega
a la mente de un cirujano a la hora de evaluar un paciente con dolor abdominal. La
misma se puede presentar en cualquier edad, su incidencia aumenta durante la infancia
y alcanza un pico entre los 10 y 30 años, declinando a partir de la cuarta década.
Se estima que cerca del 7 al 12% de la población mundial podría llegar a presentar un
cuadro de apendicitis aguda en algún momento de su vida.
Un adecuado abordaje y evaluación del paciente con sospecha de esta patología es
primordial para el oportuno tratamiento de la misma.
Por otro lado la Apendicetomía representa la intervención quirúrgica que con mayor
frecuencia se realiza en un servicio de urgencias quirúrgicas de cualquier hospital
general a nivel mundial.
Es una de las entidades clínicas mejor reconocidas, pero en la mayoría de los casos se
convierte en todo un reto y dilema para el médico general o cirujano que desea
establecer un diagnóstico.
2
ANTECEDENTES
Las principales causas de abdomen agudo inflamatorio de resolución quirúrgica
constituyen la apendicitis aguda y la colecistitis aguda. La apendicitis aguada constituye
en la segunda causa de muerte, según la revista HEE. (Enero 2009 - revista cientifica
del Hospital de Especialidades “Eugenio Espejo)
En el Hospital Teófilo Dávila fueron atendidos entre 25 a 48 casos de apendicitis por
cada mes, cuyo tratamiento es quirúrgico. Es una urgencia quirúrgica que debe ser
resuelta lo más pronto posible para evitar futuras complicaciones.
La mayoría de los cirujanos tienen la opinión de que toda apendicitis aguda tiene que
ser operada dentro de las primeras veinticuatro horas. Las causas que se intervenga
quirúrgicamente más tarde son dos: que el paciente crea que los síntomas nos son lo
bastante serios como para necesitar acudir al médico o que el médico considere que el
cuadro clínico presente en el paciente no son característicos de apendicitis. Es
evidente que para la primera causa se debe insistir en la educación del paciente para
así concientizar a que no se automedique ya que muchos de estos pacientes acuden al
médico cuando ya presenta complicaciones . En lo que respecta a la segunda, se
debe alertar en la sospecha de toda molestia abdominal y en realizar un correcto
diagnóstico diferencial en las siguientes veinticuatro horas para poder disminuir la
morbimortalidad de esta patología.
3
JUSTIFICACIÓN
Aunque la apendicitis aguda es considerada como uno de los procesos quirúrgicos que
con mayor frecuencia se enfrentan los médicos y cirujanos, su presentación con
frecuencia confunden a los médicos más experimentados.
El retardo del diagnostico incrementa la frecuencia de la perforación apendicular y sus
complicaciones ocasionando mayor morbilidad y mortalidad.
El propósito de esta investigación fue elaborar un informe sobre la incidencia de la
apendicitis aguda en el Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala, describiendo
específicamente las características generales, clínicas y la incidencia de la apendicitis
aguda, de esta forma obtener un enfoque global de este evento. Por los que es
importante realizar un estudio sobre esta patología y de esta manera poder reconocer
e interpretar adecuadamente sus primeros signos y síntomas para poder realizar un
diagnostico temprano y evitar futuras complicaciones. Ya que este tipo de patología
debe ser resuelta dentro de las primeras 24 horas
4
CAPITULO I
ASPECTOS GENERAL
5
1. APENDICE
1.1 EMBRIOLOGIA
El apéndice se origina del intestino medio, aparece alrededor de la octava semana de
gestación, originalmente se halla en el vértice del ciego embrionario, pero a
consecuencia del crecimiento más rápido de las porciones anterior y derecha del ciego
se produce la rotación del apéndice hacia atrás y adentro hasta alcanzar la porción
dorsal e izquierda en el adulto que es la más frecuente.
El apéndice, que a cierta distancia de su origen es alcanzado por la arteria apendicular,
se acoda y presenta dos segmentos
- Una radicular o base, que esta fija en el ciego
- Otra libre o punta
1.2 ANATOMÍA
El apéndice está localizado en la parte posterointerna del ciego, en el sitio de
confluencia de las tres tenias colónicas. Aproximadamente a 1 o 2.5 cm. Bajo la unión
ileal. Su longitud varía de 1 a 25 cm, con un promedio de 10 cm. Su diámetro es de 3 a
4 centrimetros. Wangensteen estableció la capacidad luminal del apéndice en 0,1 cc, la
producción intraluminal de 0,5 cc de secreción incrementa la presión en 60 cc de agua,
por lo que se explica el dolor intenso en la apendicitis obstructiva.
La posición del apéndice según Maingot son: tretrocecal(tras del ciego) 65%; paracolica (lado
externo del ciego); paraileal, postileal, promontorica y pélvica
6
1.2.1. Fijación: El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción
terminal del íleon por el meso apéndice, sin embargo en algunas oportunidades puede
formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca y en otras no existe
meso y el peritoneo lo tapiza aplicándolo contra el plano subyacente (apéndice
subseroso).
El apéndice está constituido por cuatro túnicas.
Túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del
apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es rama de la
arteria mesentérica superior y que desciende por detrás del ángulo ileocecal, cruza
la cara posterior del íleon y se introduce en el meso.
Túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales
y las circulares.
Túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio
cilíndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glándulas tubulares. Sólo
se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo.
1.2.2. Vasos y Nervios.
Esta irrigada por la arteria apendicular que nace habitualmente de la arteria cecal
posterior y a veces de la ileocólica. Las venas son satélites d las arterias y tributarias de
la vena mesentérica.
7
Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la túnica
muscular y van a continuarse con los linfáticos suberosos del apéndice, del ciego, del
colon ascendente, del mesenterio.
Los nervios del apéndice proceden, plexo celiaco por medio del plexo mesentérico
superior.
1.3 Función
Alrededor de la segunda semana de la vida aparecen folículos linfoides en la
submucosa apendicular, los que aumentan hasta un máximo de 200 entre los 12 y 10
años de edad, en adelante hay una atrofia progresiva y fibrosis de la pares hasta una
obliteración parcial o total de la luz apendicular, esto explica la alta incidencia de
apendicitis en la segunda década de la vida.
2. APENDICITIS AGUDA
Es la inflamación del apéndice vermiforme, la misma que se produce por la oclusión
de su luz, y se acompaña de alta mortalidad. La población general es afectada en un
7% aunque puede presentarse en todas las edades.
2.1. EPIDEMIOLOGIA
Se estima que cerca del 7 al 12% de la población mundial podría llegar a presentar un
cuadro de apendicitis aguda en algún momento de su vida.
Su frecuencia anual en diferentes medios de la geografía mundial oscila de 1,5 por
1000 en varones y 1,9 por 1 000 en mujeres entre las edades de 17 y 64 años. Otros,
muestran que la frecuencia de esta urgencia es de 1 por cada 700 personas y que
8
puede presentarse a cualquier edad, pero excepcionalmente en el primer y segundo
años de vida, y que a partir de dicha edad comienza a aumentar su frecuencia (entre
los 15 y 45 años), para iniciar su descenso posteriormente. Con un mayor predominio
para el sexo masculino.
2.2 ETIOLOGIA
Se produce por una oclusión de su luz apendicular por hipertrofia de nódulos linfáticos
o presencia de fecalitos suman alrededor del 90% de las causas, el porcentaje restante
se relaciona a diversas causas entre las que podemos señalar la presencia de cuerpos
extraños (semillas, parásitos) o procesos tumorales.
Existen tres causas de apendicitis
2.2.1. Obstrucción directa de la luz, en un 90% de los casos.
a) Hiperplasia linfoidea
b) Fecalitos
c) Parásitos: áscaris, tricocéfalos, enterobios.
d) Cuerpos extraños: bario, vegetales.
e) Tumores: como carcinoide, adenocarcinoma
2.2.2. Obstructiva y/o inflamada por contiguedad, ocupa el 2-3 %.
a) Amebiasis
b) Fiebre tifoidea.
c) Ileítis regional del Crohn.
d) Linfoma.
e) Tuberculosis intestinal.
9
2.2.3. Inflamación séptica a distancia, representa menos del 1%
Se produce por trombos sépticos que viajan por vía linfática
2.3. FISIOPATOLOGIA
La obstrucción intraluminal es la causa predominante de apendicitis. Una vez producida
la obstrucción de la luz apendicular se genera una obstrucción en asa cerrada con
colapso del drenaje linfático responsable del 10 al 15% de la reabsorción del a luz
apendicular. La secreción de 0.5 cc genera una presión en el interior apendicular de
60cc de agua a su vez esto favorece a la proliferación bacteriana. La secreción continúa
por la mucosa apendicular ocasionando distensión, que estimula a las terminaciones
nerviosas de las fibras viscerales aferentes de estiramiento y provoca dolor vago, sordo
y difuso a mitad del abdomen o en el epigastrio. Se estimula la peristalsis por la
distensión súbita, de tal manera que al inicio del curso de la apendicitis se superponen
dolor tipo cólico y dolor visceral.
Al continuar la distensión por la secreción constante de la mucosa y la multiplicación de
las bacterias que residen en el apéndice. La distensión de esta magnitud causa
náuseas y vómitos reflejos y se torna más intenso el dolor visceral difuso. A medida que
se eleva la presión en el órgano, se rebasa la presión venosa. Se ocluyen capilares y
vénulas, pero continúa el flujo de entrada arteriolar, lo que tiene como resultado
ingurgitación y congestión vascular. El proceso inflamatorio incluye con rapidez la
serosa del apéndice y a su vez el peritoneo parietal de la región, lo que da lugar al
cambio típico del dolor hacia el cuadrante inferior derecho. Hay limitación del problema
por el epiplón, asas intestinales y exudado fibrinopurulento. Esto constituye la
“apendicitis catarral simple”.
10
Existe inicialmente un exudado inflamatorio en la cavidad peritoneal adyacente al
apéndice, este líquido será estéril en los estadios iniciales de formación.
Luego se completa la obstrucción venosa y arterial, el contenido intraluminal se
transforma en purulento y aparece la bacteremia, esta es la forma de apendicitis
abscedada no perforada. A consecuencia de la absorción de productos necróticos y
bacterias, aparece la fiebre y leucocitosis.
A continuación sobreviene la isquemia, gangrena, ulceración de la pared apendicular,
esto implica una perforación microscópica y peritonitis bacteriana que se halla
localizada, es la “apendicitis perforada a flemón”.
Si la perforación es libre hacia la cavidad, o sea los mecanismos defensivos como el
epiplón, asas y exudados fibrinosos no pueden delimitar el proceso se presentara la
peritonitis generalizada.
Un paciente presentara plastrón apendicular cuando ha tenido sintomatología de
apendicitis aguda y al examen físico halla una masa en fosa iliaca derecha, esto se
debe a que la fase inicial de la apendicitis el epiplón mayor, asas intestinales y exudado
fibrinoso han delimitado el proceso.
El apéndice se puede perforar con más frecuencia en el borde antimesentérico. El que
la peritonitis permanezca localizada o se generalice depende de factores como: edad,
virulencia de bacterias, velocidad de la progresión de la patología y de la localización
apendicular.
En la forma obstructiva aguda (fecalito), el proceso es rápido, dejando poco tiempo para
que actué el epiplón y adherencias produciendo la inundación del contenido apendicular
infectado formándose la peritonitis generalizada. Es más probable que un apéndice
11
situado en posición retrocecal o pelviana forme un absceso local en posición preileal o
subcecal.
En ocasiones no hay obstrucción de la luz apendicular, en este caso parece que el
cuadro se debe a invasión bacteriana del tejido linfoide de la pared apendicular .
Externamente el apéndice esta normal o con ligera hiperemia. En algunos casos este
tipo de apendicitis se resuelve espontáneamente, en otros casos el edema del tejido
linfoide produce obstrucción, por lo consiguiente la apendicitis obstructiva.
2.4. BACTERIOLOGÍA
En un apéndice normal la bacteriología es similar a la del colon. Las que se cultivan en
casos de apendicitis son por consiguiente similares a las que se reconocen en otras
infecciones del colon, como la diverticulitis.
Los principales microorganismos son Escherichia coli y Bacteroides fragilis. Sin
embargo, es posible que exista una amplia variedad de bacterias y micobacterias
facultativas y anaerobias. La apendicitis es una infección polimicrobiana. Por lo que
están indicados los antibióticos de amplio espectro.
2.5. PARÁSITOS APENDICULARES
Varios parásitos intestinales causan apendicitis. Aunque el más común es Ascaris
lumbricoides, se ha relacionado una amplia gama de helmintos, entre ellos Enterobius
vermicularis, Strongyloides stercoralis y Echinococcus granulosis. Los parásitos vivos
ocluyen la luz del apéndice y causan obstrucción.
12
La amebosis también puede ocasionar apendicitis. La invasión de la mucosa por
trofozoítos de Entamoeba histolytica activa un proceso inflamatorio intenso. La afección
apendicular es un componente de la amebosis intestinal más generalizada. La
apendicectomía debe ir seguida del tratamiento antimicrobiano apropiado.
2.6. ESTADIOS DE LA APENDICITIS
2.6.1. Congestiva o Catarral
Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y
agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una
obstrucción venosa, acumulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un
exudado plasmo leucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto
macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa.
2.6.2. Flemonosa o Supurativa,
Son pequeñas ulceraciones con exudado mucopurulento. Se produce difusión del
contenido mucopurulento hacia la cavidad libre. La mucosa comienza a presentar
pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por
enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración
de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se
muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado
fibrina-purulento en su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared
apendicular, se produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal hacia la
cavidad libre.
13
2. 6.3. Gangrenosa o Necrótica
Proceso flemonoso intenso con anoxia de tejidos, que llevan a una necrobiosis total.
Micro perforaciones con líquido peritoneal purulento y de olor fecal . Cuando el proceso
flemonoso es muy intenso, la congestión, rémora local y la distensión del órgano
producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a
su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La
superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con
micro perforaciones, aumenta el líquido peritoneal.
2.6.4. Perforada
Perforaciones anti-mesentéricas con líquido Peritoneal purulento y de olor fétido.
Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde
anti mesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente
purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice.
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el
exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas
intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo,
da lugar al plastrón apendicular, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es
adecuado, dará lugar al absceso apendicular, éste tendrá una localización lateral al
ciego, retro cecal, su cecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta
14
epiplón corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es
la complicación más severa de la apendicitis
2. 7. CUADRO CLINICO
2.7.1 Síntomas
Dolor en epigastrio bajo o el área umbilical y su intensidad es moderada, en ocasiones
presentan dolor tipo cólicos intermitentes. Después de un período que varía de 1 a 12 h,
el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho. En algunos individuos el dolor de
la apendicitis se inicia en el cuadrante inferior derecho y permanece en ese sitio.
La apendicitis casi siempre se acompaña de anorexia. Aunque en 75% de los
enfermos ocurren vómito estos no son notables ni prolongados.
Casi todos los enfermos presentan un antecedente de estreñimiento crónico iniciado
antes de la aparición del dolor abdominal. Sin embargo, en algunos enfermos hay
diarrea, en particular en niños, de tal manera que el patrón de defecaciones tiene poco
valor diagnóstico diferencial.
La secuencia de aparición de los síntomas tiene una gran importancia diagnóstica
diferencial. En más de 95% de los individuos con apendicitis aguda el primer síntoma es
la anorexia, seguida de dolor del abdomen que, a su vez, va seguido de vómitos.
Las variaciones anatómicas explican los cambios del sitio del dolor. Asi un apéndice
largo con la punta inflamada en fosa ilicac derecha, causa dolor en esta área. Un
apéndice retrocecal causara dolor en flanco o región lumbar, en el apéndice pélvico el
dolor será supra púbico, cuando la localización es retroileal puede ocasionar dolor
testicular por irradiación de la arteria espermática y uréter.
15
2.7.2. Examen físico
Los hallazgos físicos dependen de la posición anatómica del apéndice inflamado y de
la rotura al momento de examinar al paciente. A la palpación habrá hipersensibilidad en
fosa iliaca derecha, la irritación del peritoneo parietal produce contractura muscular que
se traduce por resistencia involuntaria y signo descompresión brusca ( signo de
blumberg). En la apendicitis no complicada cambian muy poco los signos vitales. El
aumento de la temperatura rara vez es mayor de 1°C y la frecuencia del pulso es
normal o apenas más alta. Los pacientes son proclives a acostarse supinos, con los
muslos hacia arriba, ya que cualquier movimiento incrementa el dolor.
Debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patología que
nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.
Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde
suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos
dolorosos del abdomen.
2. 7.2.1. Punto doloroso de Mc Burney
Punto doloroso a la pal pación en la unión del tercio medio con el inferior al trazar una
línea imaginaria entre el ombligo y la cresta ilíaca derecha.
2. 7.2.2. Punto de Morris
Punto doloroso en la unión del tercio medio con el tercio interno de la línea umbílico-
espinal derecha. Se asocia con la ubicación retro leal del apéndice.
16
2.7.2.3. Punto de Lanz
Punto doloroso en la convergencia de la línea inter-espinal con el borde externo del
músculo recto anterior derecho. Se asocia con la ubicación en hueco pélvico del
apéndice.
2.7.2.4. Punto de Leseen
Punto doloroso aproximadamente dos centímetros por arriba y por afuera de la espina
ilíaca antero-superior. Se asocia con la ubicación retro cecal del apéndice.
2.7.2.5. Signo de Blumberg
Dolor en fosa ilíaca derecha a la descompresión. Se presenta en 80% de los casos.
2. 7.2.6. Signo de Mussy
Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío de
apendicitis ya que se considera en este momento una apendicitis fase IV.
2.7.2.7. Signo de Aarón
Consiste en dolor en epigastrio o región precordial cuando se palpa la fosa ilíaca
derecha.
2.7.2.8. Signo de Rovsing
Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado por
el desplazamiento de los gases por la mano del explorador el colon descendente
hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza
produciendo dolor en el apéndice inflamado.
2.7.2.9. Signo del Psoas
Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor
y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin
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doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus
inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándolo contra
la mano que se encuentra apoyada en el abdomen, lo que provoca dolor. Es sugestivo
de un apéndice retro cecal.
2.7.2.10. Signo del obturador
Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación
interna de la extremidad inferior, lo que causa dolor en caso de un apéndice de
localización pélvica.
El tacto rectal se realiza para valorar la presencia de dolor localizado o una masa
inflamatoria en la zona pararrectal. Es más útil para presentaciones atípicas que son
dugestivos de un apéndice pélvico o retrocecal.
En las mujeres debe realizarse una exploración pélvica para determinar el grado de
dolor con el movimiento del cérvix y la presencia de dolor anexial o masas.
En pacientes menores de tres y mayores a 60 años el diagnóstico se realiza la mayor
parte de las veces cuando ya se presenta una apendicitis complicada, debido al retraso
del diagnóstico y a los cuadros clínicos con diversas presentaciones y escasa
sintomatología.
Los abscesos peri-apendiculares se reportan en 10% de pacientes con apendicitis. La
clásica presentación se da en pacientes con el cuadro clínico de apendicitis que ha
persistido por uno o dos días asociada a fiebre y que después remite junto con el dolor.
Después de siete o 10 días se presenta nuevamente el dolor en la fosa ilíaca derecha
asociado a una masa palpable.
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3. FORMAS CLÍNICAS
3.1. Apendicitis en niños
Es indudable que el interrogatorio y los exámenes semiológicos son más difíciles. Tener
en cuenta que el cuadro es atípico, con fiebre más alta y más vómitos.
En los preescolares la tasa de perforación varía entre 50 y 85%, debido a que presenta
epiplón corto y el apéndice se puede perforar antes de las 24 horas (peritonitis), y en
estos casos debemos conocer que el niño antes de los 4 años no presenta abdomen en
tabla. Generalmente el infante aqueja dolor generalizado, acompañado de vomito,
fiebre, irritabilidad, diarrea y distención abdominal.
3.2. Apendicitis en adultos mayores
Los síntomas y signos son muy poco sugestivos, además de una progresión más rápida
de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnóstico en este grupo etéreo y por lo tanto la
perforación apendicular es la regla, aumentando la morbilidad y mortalidad. Ésta última
en los mayores de 70 años llega a un 15%, siendo los factores coadyuvantes las
enfermedades asociadas cardiovasculares principalmente.
3.3. Apendicitis en embarazadas
La apendicitis aguda es igual de frecuente en una mujer embarazada que en una no
embarazada de la misma edad. Durante el primer trimestre, el apéndice conserva su
posición anatómica normal. A las 24 semanas de gestación, el apéndice se moviliza
hacia arriba, por encima de la cresta iliaca derecha, y la punta rota medialmente hacia
el utero. Al final del embarazo, el apéndice puede estar mas próximo a la vesicula biliar
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que al punto Mc Burney y en ocasiones en el hipocondrio derecho. El diagnóstico es
más difícil en la embarazada, el crecimiento del útero desplaza al apéndice hacia arriba
y afuera de modo que el dolor y la sensibilidad en el abdomen medio o superior
pudiendo llegar a confundir con la colecistitis, pielitis. Los músculos muy distendidos
pueden dificultar el examen físico con una defensa y rigidez muscular mínima durante el
tercer trimestre la apendicitis suele ser grave, debido a que el epiplón se halla
desplazado y no logra contener el foco infeccioso sobreviniendo la peritonitis
generalizada. Durante este periodo el trabajo de parto se presenta en el 50% de los
casos, el pronóstico para el producto es proporcional a su peso y a la gravedad de la
peritonitis, se aconseja el tratamiento precoz ya que la peritonitis y no la
apendicectomía es peligrosa para la madre y el feto.
4. DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de apendicitis aguda se realiza por los síntomas y signos que presenta el
paciente. Frecuentemente presenta dolor abdominal, anorexia, nausea, vomito,
hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho, febrícula, leucocitosis. Si esta
sintomatología persiste por más de tres días se presenta un cuadro clínico
caracterizado por , distensión abdominal, disminución de ruidos intestinales, existe
parálisis intestinal con meteorismo, siendo este uno de los síntomas más frecuentes,
puede hacer pensar en obstrucción intestinal, se puede palpar una masa en el
cuadrante inferior derecho del abdomen, escasa o nula defensa abdominal. El adulto
mayor puede presentar cuadro confusional agudo y deterioro del estado general. En
todo adulto mayor con dolor abdominal de evolución aguda o subaguda interrogar, el
tiempo de evolución, evaluar signos vitales incluyendo tensión arterial, frecuencia
20
cardiaca, respiratoria y temperatura. En abdomen auscultar ruidos peristálticos, buscar
mediante palpación superficial y profunda tumoraciones, signos de irritación abdominal
y puntos dolorosos específicos como Murphy, Mc Burney, explorar ambas regiones
inguinales y genitales.
5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
5.1. Laboratorio
5.1.1. Biometria Hematica
La leucocitosis superior a 10.000 cels/ ul, con predominio de PMN (>75%) es frecuente
en niños y en jóvenes adultos. El recuento de los leucocitos y la porción de las formas
inmaduras aumentan si existen perforación del apéndice. En los adultos mayores, la
formula y el recuento son normales con mas frecuencia que en los jóvenes. Las
embarazadas generalmente tienen leucocitosis que puede alcanzar 15.000 a 20.000
cuando progresa el embarazo.
5.1.2. PCR (proteína C reactiva)
Es una prueba de laboratorio sensible (62%) y específica (66%) su valor se elevan
entre las 6 – 12 horas, en caso de obtener un valor normal algunos autores sugieren
que se puede descartar la patología de Apendicitis Aguda.
5.1.3. EMO
Es patológico en el 25% de los pacientes con apendicitis. Puede ser normal pero
puede presentar leucocitosis cuando el apéndice está en contacto con el uréter y la
vejiga. Las bacterias en el sedimento urinario confirman IVU pero no es excluyentes de
21
apendicitis. Si hay discrepancia entre la clínica y el laboratorio, se debe confiar en la
clínica. A pesar de los múltiples métodos diagnósticos con los que se cuenta en la
actualidad, El diagnostico de la apendicitis se le realiza mediante la clínica que presenta
cada paciente.
5.1.4. Electrolitos séricos, nitrógeno ureico y la creatinina serica
Se determinan para identificar y corregir alteraciones electrolíticas causada por la
deshidratcio secundaria a los vomitos o a la escasa ingesta oral.
5.2. Estudios de imagen
Estudios pueden tener un beneficio importante para descartar otra afección.
5.2.1. Radiografía de abdomen
La radiografías no se emplean para el diagnostico de apendicitis, pero si para descartar
otras patologías como cólico renal, ulcera perforada. Brooks y Killen enumeran los
signos radiográficos de la apendicitis:
a. Niveles en el ciego e íleon.
b. Mayor densidad de los tejidos blandos en el cuadrante inferior derecho.
c. Presencia de fecalito
d. Borramiento de la sombra de musculo psoas.
e. Apéndice lleno de gas.
f. Gas intraperitoneal libre
g. Imagen de masa.
h. Obstrucción intestinal.
i. Absceso
j. Liquido libre intraperitoneal (peritonitis).
22
5.2.2. Ecografía:
Tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 81%. Los signos ecográficos
positivos son:
Apéndice no comprensible.
Diámetro de 6 mm una configuración en diana o en moho de buey que consiste
en una luz apendicular dilatada hipoecogenica y una pared más de 3 mm.
Forma tubular y terminación en fondo se saco
A peristaltismo
Absceso peri apendicular.
Apendicolito
5.2.3. Tomografía axial computalizada
Se indica cuando hay una masa en el cuadrante inferior derecho para diferenciar entre
flemón, absceso, cáncer, linfoma de ciego o cualquier otra masa.
Apéndice dilatado, tubular y de pared engrosada.
Apendicolito asociado a una zona flematosa u absceso o con un nivel hidroaéreo
Inflamación o una colección liquida pericecal.
Engrosamiento y edema de las fascies adyacentes.
Ingurgitación leve de las vena periapendiculares.
Engrosamiento peritoneal y fascial.
23
6. Escala de Alvarado.
Fuente: Alvarado A .A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute
Apendicitis. Ann. Emerg. Med 1998; 15;557-564.
7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial dependerá del grupo de edad y género, pero abarca
patologías como: Colecistitis aguda, litiasis renal y ureteral, infecciones de vías
urinarias, cuadros gastroentéricos, enfermedad ulcerosa, diverticulitis, patología anexial
importantemente así como embarazos ectópicos, malestares menstruales e
intermenstruales, adenitis mesentérica, perforación intestinal.
24
7.1. Dolor agudo de origen intraabdominal
7.1.1. Gastroenteritis aguda
Se produce por la inflamación o por la disfunción del intestino producida por diversos
microorganismos (bacterias, virus, parásitos y hongos) o sus toxinas. Se caracteriza por
presentar nauseas, vomito y dolor abdominal tipo cólico se acompaña de deposiciones
diarreicas acuosas, fiebre alta.
7.1.2. Linfoadenitis Mesentéricas
Se presenta durante la infancia y la dolecencia, las nauseas y el vomito suele estar
precedido por dolor abdominal que es difuso y la hipersensibilidad no localizada y la
fiebre es por lo general alta (>38°C), a menudo se presentan infecciones de vías aéreas
superiores sobre todo faringoamigdalitis. Puede existir en algunas ocasiones defensa
voluntaria y rara vez existe rigidez verdadera.
En este tipo de patología con frecuencia aparece el signo de Klein, que es punto de
dolor máximo que se desplaza hacia la línea media cuando el paciente adopta la
posición de decúbito lateral izquierdo. Esto sucede porque se mueven los ganglios
mesentéricos inflamados. En estos ganglios se puede identificar microorganismos como
yersenia, shíguela y micobacterium tuberculosis que conducen a la presentar la
sintomatología de una pseudo apendicitis.
7.1.3. Ileitis regional o enfermedad de Cronh
Es una afección que se presenta cuando el sistema inmunitario del propio cuerpo ataca
por error y destruye el tejido corporal sano (trastorno autoinmunitario). , se caracteriza
25
por presentar dolor abdominal tipo cólico, fiebre, tenesmo, diarrea acuosa y pérdida de
peso.
7.1 .4. Colecistitis Aguada
Patología caracterizada por dolor abdominal tipo cólico localizado en hipogastrio e
hipocondrio derecho, desencadenado por lo general por la ingesta rica en grasa,
acompañado de nausea y vómito. Produce confusión cuando se encuentra ubicado alto
o en vesículas inflamadas muy bajas.
7.1.5. Pancreatitis
Esta patología se caracteriza por presentar dolor abdominal localizado en epigastrio o
Mesogastrio, tipo punzante con o sin irradiación en hemicinturón hacia la espalda. Se
acompaña de vomito incoercible que preceden al dolor taquicardia e hipotensión. Los
exámenes complementarios como la ecografía o TAC abdominal acompañado del
aumento de las enzimas pancreáticas en el plasma y otros fluidos ayudan a corroborar
el diagnostico.
7.1.6. Divertículo de Meckel
Es una bolsa pequeña que se forma en la pared del intestino, cerca de la unión del
intestino delgado y el intestino grueso. La bolsa es un resto de tejido del desarrollo
prenatal del aparato digestivo. Se caracteriza por presentar dolor abdominal en
Mesogastrio, no migra hacia la fosa iliaca derecha. Se localiza habitualmente en el
borde antimesentéricos del ileón, cerca del la válvula ileocecal.puede originar
complicaciones, como hemorragia, perforación u obstrucción intestinal secundaria a
invaginación. Esta patología es muy frecuente entre los 5 y 15 anos de edad.
26
7.1.7. Diverticulitis
Son sacos del revestimiento interno de los intestinos que protruyen y resultan
inflamados o infectados. Con mucha frecuencia, estas bolsas se encuentran en el
intestino grueso. Se caracteriza por presentar dolor y masa en fosa iliaca izquierda, con
evolución tórpida leucocitosis y fiebre. Se localiza frecuentemente en el colon sigmoides
aunque en algunos casos el dolor puede localizarse en fosa iliaca derecha. El
diagnostico se confirman por un colón por enema, ultrasonografía o TAC abdominal.
7.1.8. Vólvulo del ciego
Se produce por torsión anormal o rotación de una porción del intestino sobre su
mesenterio, lo que provoca obstrucción de la luz y compromiso vascular. Se caracteriza
por presentar dolor abdominal intenso y progresivo, acompañado de distención
abdominal asimétrica que suele localizarse en fosa iliaca derecha y hipocondrio y flanco
derecho, que se dirige a la izquierda de la línea media.
Se acompaña de vómitos, ausencia de eliminación de gases, heces y aumento ruidos
intestinales en su inicia para poder vencer la obstrucción.
7.1.8. Isquemia Mesentérica Arterial
Se produce por lesión isquémica del intestino delgado o grueso aparece cuando el flujo
sanguíneo es insuficiente para cumplir con los requerimientos del intestino. La isquemia
intestinal puede presentarse de forma aguda o crónica, y su origen puede ser arterial o
venoso. La sintomatología va a depender del grado de oclusión que se caracteriza por
dolor abdominal progresivo, intenso y difuso, distención abdominal se acompaña de
nauseas y vómito. Ocurre generalemente en pacientes seniles y se origina por:
Embolia arterial
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Trombosis arterial
7.2. Dolor abdominal Agudo de Origen Ginecológico
7.2.1. Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Proceso que comienza con infección del cuello uteino que se extiende al endometrio,
trompas uterinas, ovarios y a la cavidad peritoneal. Se caracteriza por presentar dolor
abdominal bajo de 3 a 4 días, dispareunia, fiebre alta, nauseas, vomito y secreción
vaginal. Entre los microorganismos causantes de este tipo de patología se encuentran
por orden de frecuencia:
Neisseria gonorrea
Clamidia
Echericha coli
Estreptococo
Anaerobios bacteroides
7.2.2. Quiste de ovario
Son sacos llenos de líquido que se forman sobre o dentro de un ovario. Se caracteriza
por presentar dolor abdominal bajo de comienzo brusco por crecimiento o ruptura que
ocurre posterior a la ovulación.
7.2.3. Torsión de quistes ováricos
Alrededor del ovario isquémico producto de la torsión se origina tejido inflamatorio lo
que provoca dolor abdominal bajo e intenso, fiebre y leucocitosis.
28
7.2.4. Embarazo ectópico
Se produce por que el huevo fecundado se implanta en el lugar no habitual (útero) los
sitios más frecuente son trompas uterinas, ovarios, cérvix y cavidad abdominal. Se
caracteriza por presentar dolor abdominal bajo si se irradia hacia el hombro sugiere que
existe sangre intraperitoneal por ruptura del embarazo ectópico acompañado de
sangrado transvaginal. La aparición de peritonitis difusa, shock hipovolémico, con test
de embarazo positivo y un útero vacio confirman el diagnostico.
7.2.5. Endometriosis
Se produce por la implantación y crecimiento de tejido endometrial fuera del utero,
sobre todo en la cavidad pélvica como en los ovarios, detrás del útero, en los
ligamentos uterinos, en la vejiga urinaria o en el intestino. Se caracteriza por dolor
abdominal bajo a repetición, durante los primeros días o después del ciclo menstrual.
Se acompaña de dispareunia, disuria, defecación dolorosa e hipersensibilidad
suprapúbica. Otros síntomas comunes son sangrado transvaginal en poca cantidad
premenstruales, hipermenorrea, e infertilidad.
Durante la exploración pélvica se destaca nódulos dolorosos a nivel de los ligamentos
útero sacros.
7.3. Dolor abdominal agudo de origen genitourinario
7.3.1. Calculo uretral o renal derecho
Se caracteriza por presentar dolor intenso, brusco en flanco y fosa iliaca derecha que
se irradia hacia la región inguinal y testicular derecho. Suelen estar acompañada por un
síndrome miccional (disuria, polaquiuria), nausea y vomito. La hematuria macroscópico
29
o microscópica en el análisis de orina sugiere la posibilidad de la presencia de cálculos
uretral o renal.
7.3.2. Infección de vías urinarias
Es la proliferación de microorganismos-habitualmente bacterias-en el aparato urinario,
al que involucran total o parcialmente. Pueden conducir al deterioro de la función renal y
ser la puerta de entrada de bacteriemias y sepsis con elevada morbimortalidad. Los
gérmenes más frecuentes son las Enterobacterias, y dentro de ellas, Escherichia coli
ocupa un 80%, a cualquier edad y sexo. Dentro del cuadro clinico encontramos signos
clásicos de disuria, urgencia urinaria, enuresis, polaquiuria ó dolor hipogástrico ó
lumbar. No hay signos específicos de IVU en lactantes y preescolares. En este grupo
de edad los signos más comunes son inespecíficos e incluyen fiebre, irritabilidad,
inapetencia, vómito, retraso en el crecimiento y diarrea. El diagnostico se lo realiza
mediante el cuadro clínico y los exámenes complementarios.
7.3.3. Pielonefritis aguda
Se caracteriza por presentar fiebre (40°C), escalofríos, dolor en dosa lumbar, disuria,
polaquiuria. La nausea y vomito son síntomas comunes acompañado de anorexia. Los
gérmenes más frecuentes son la Escherichia coli, Kliebsiela, Proteus y Enterobacter. El
diagnostico se confirman con un examen citoquímico, bacteriológico, y cultico de orina.
7.3.4. Prostatitis aguda
Es una infección generalizada de la glándula prostática asociada con infección del
tracto urinario bajo y, eventualmente, sepsis diseminada. Se caracteriza por ser de
30
início súbito de dolor combinado con síntomas irritativos y obstructivos como
intermitencia, chorro débil e interrumpido e incluso retención urinaria aguda. Hay dolor
perineal y suprapúbico que puede asociarse con dolor en los genitales externos;
además, se acompaña de síntomas sistémicos que incluyen fiebre, escalofríos,
adinamia, náuseas, vómito e incluso manifestarse como un cuadro séptico.
8. TRATAMIENTO
Una vez que se toma la decisión de operar por supuesta apendicitis aguda, debe
prepararse al paciente para el quirófano. Es necesario asegurar una hidratación
adecuada, corregir anormalidades electrolíticas y controlar padecimientos cardíacos,
pulmonares y renales preexistentes. Ademas de antibiótico terapia
8.1. Apendicectomía Abierta
En pacientes con sospecha de apendicitis casi todos los cirujanos practican una incisión
con separación muscular de McBurney (oblicua) o Rocky-Davis (transversa) en el
cuadrante inferior derecho. La incisión debe centrarse sobre el punto de
hipersensibilidadmáxima o una masa palpable. Cuando se sospecha un absceso, es
imprescindible una incisión colocada de forma lateral para permitir el drenaje
retroperitoneal y evitar la contaminación generalizada de la cavidad peritoneal. Con la
finalidad de localizar el apéndice pueden utilizarse varias técnicas. Debido a que el
ciego suele ser visible dentro de la incisión, puede seguirse la convergencia de las
tenias hasta la base del apéndice. Un movimiento de barrido de afuera hacia dentro
ayuda a llevar la punta del apéndice al campo quirúrgico. En ocasiones es necesario
31
mover un poco el ciego para obtener una observación adecuada. Una vez que se
identifica el apéndice, se desplaza con el corte del mesoapéndice, siempre con cuidado
de ligar con seguridad la arteria apendicular. El muñón del apéndice puede tratarse
mediante ligadura simple o ligadura e inversión con una sutura en bolsa de tabaco o en
Z. En tanto sea claramente visible el muñón y no esté afectada la base del ciego por el
proceso inflamatorio, es posible ligar con seguridad el muñón con un material de sutura
no absorbible. Con frecuencia se oblitera la mucosa para evitar el desarrollo de
mucocele. Se irriga la cavidad peritoneal y se cierra la herida en capas. Cuando se
encuentra perforación o gangrena en adultos, deben dejarse abiertas la piel y el tejido
subcutáneo y permitir que cicatricen por segunda intención o cerrarse en cuatro a cinco
días con un cierre primario tardío. En niños, que suelen tener poca grasa subcutánea, el
cierre primario de la herida no ha incrementado la incidencia de infecciones de ésta.
8.2. Laparoscopia
La apendicectomía laparoscópica se practica bajo anestesia general. Se colocan una
sonda nasogástrica y una sonda urinaria antes de obtener un neumoperitoneo. En la
apendicectomía laparoscópica suele ser necesario utilizar tres portillos. En ocasiones se
requieren cuatro para disecar un apéndice retrocecal. El cirujano se coloca a la
izquierda del paciente. Es necesaria la presencia de un ayudante que opere la cámara.
Se coloca un trócar en el ombligo (10 mm) y uno segundo en posición suprapúbica.
Algunos cirujanos instalan este segundo portillo en el cuadrante inferior izquierdo. El
trócar suprapúbico es de 10 o 12 mm, según sea que se utilice una engrapadora lineal.
La colocación del tercer trócar (5 mm) es variable y casi siempre se aplica en el
cuadrante inferior izquierdo, el epigastrio o el cuadrante superior derecho. La colocación
32
se basa en la localización del apéndice y la preferencia del cirujano. Al inicio se explora
de forma minuciosa el abdomen para excluir otra anormalidad. Se identifica el apéndice
tras seguir el trayecto de la tenia anterior hasta su base. La disección en la base del
apéndice permite que el cirujano haga una ventana entre el mesenterio y la base del
apéndice. A continuación se aseguran y cortan por separado el mesenterio y la base del
apéndice. Cuando está afectado el mesoapéndice con el proceso inflamatorio, muchas
veces es mejor cortar primero el apéndice con una engrapadora lineal y a continuación
seccionar el mesoapéndice inmediatamente adyacente al apéndice. No se invierte la
base del apéndice. Este último se extrae de la cavidad abdominal a través del sitio de
un trócar o con una bolsa de recuperación. Deben valorarse la base del apéndice y el
mesoapéndice para revisar la hemostasis. Es necesario irrigar el cuadrante inferior
derecho. Se extraen los trócares bajo visión directa.
El metaanálisis más grande en el que se comparó la apendicectomía abierta con la
laparoscópica incluyó 47 estudios, 39 de los cuales se condujeron en pacientes adultos.
Este análisis demostró que la duración y los costos de la intervención fueron más altos
en la apendicectomía laparoscópica en comparación con la abierta. La probabilidad de
infecciones de la herida fue alrededor de la mitad después de la apendicectomía
laparoscópica respecto de la práctica abierta. Sin embargo, el absceso intraabdominal
fue tres veces más frecuente con la apendicectomía laparoscópica que la modalidad
abierta. El dolor que refieren los pacientes el primer día del posoperatorio es menor en
grado notorio después de la apendicectomía laparoscópica. No obstante, se calcula que
la diferencia es de sólo ocho en una escala análoga visual de 100 puntos. La
hospitalización también es mucho más corta con la apendicectomía laparoscópica. En
casi todos los estudios esta diferencia es menor de un día. El determinante más
33
importante del tiempo de permanencia después de la apendicectomía es la afección
hallada en la operación, de forma específica si se trata de una apendicitis perforada o
no. En casi todos los estudios la apendicectomía laparoscópica se acompañó de un
retorno a las actividades normales, el trabajo y los deportes en menor tiempo. Aunque
la mayor parte de los estudios se llevó a cabo en adultos, existen datos similares en
niños. Al parecer, la apendicectomía laparoscópica tiene poco beneficio comparada con
la abierta en varones delgados de 15 a 45 años de edad. En estos sujetos, el
diagnóstico casi siempre es directo. La apendicectomía abierta se ha acompañado de
resultados notables durante varias décadas. Para estos enfermos debe considerarse
una opción la apendicectomía laparoscópica, con base en las preferencias del cirujano
y el paciente. La apendicectomía laparoscópica puede ser benéfica en individuos
obesos en quienes quizá sea difícil obtener un acceso adecuado a través de una
incisión pequeña en el cuadrante inferior derecho. Además, en estas personas puede
ser menor el riesgo de infección posoperatoria de la herida después de la
apendicectomía laparoscópica.
Sin embargo, la morbilidad vinculada con la laparoscopia y la anestesia general sólo es
aceptable si existe una anormalidad que requiere tratamiento quirúrgico y es accesible
a técnicas laparoscópicas.
34
CAPÍTULO II
PREPARACIÓN PREOPERATORIO, ABORDAJE QUIRURGICO,
ANTIBIOTICOTERAPIA, CUIDADOS Y COMPLICACIONES
35
1. PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA
Todo paciente debe ser evaluado completamente; iniciándose un tratamiento de
hidratación endovenosa, para reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió ,
ya sea por vómito, diarrea, fiebre, generalmente con soluciones cristaloides, además,
se deben administrar antibióticos para cubrir germenes aerobios (Bacilos gran negativo,
E. coli, Klebsiella, Enterobacter y Enterococos) y anaerobios (Clostridium y Bacteroides)
por lo menos media hora antes de la cirugía.
Se debe colocar sonda nasogastrica si se presenta gran distensión abdominal.
En todo paciente que vaya a ser intervenido quirurgicamente, se debe administrar un
analgésico. Se debe colocar una sonda vesical, para monitorear la diuresis antes,
durante y después de la cirugía.
2. ABORDAJE QUIRURGICO
Existen múltiples tipos de incisiones descriptas para abordar el apéndice cecal. La
empleada más comúnmente es la incisión de Mc Brunney. Existen también otras vías
de abordaje oblicuas, pararrectales y transversas. Ante la duda diagnóstica, la incisión
mediana infraumbilical brinda un campo suficiente para la exploración abdominal, pero
es en estos casos donde la laparoscopia ofrece el beneficio de certificar el diagnóstico y
permite re la localización del apéndice o, directamente, la apendicectomía por vía
laparoscópica.
36
2.1. Incisión oblicuo o de Mc Burney.
Incisión oblicua que se realiza perpendicular a la ea imaginaria trazada desde el
ombligo a la cresta iliaca anterosuperior, extendiéndose un tercio por encima y dos
tercios por debajo de esta línea.
2.2. Incisión paramedia derecha o Incisión de Battle
Es una incisión vertical infraumbilical, dos o tres centímetros por fuera de la línea alba y
que durante la disección abre la vaina del recto anterior separando el musculo hacia
afuera para acceder a la cavidad abdominal. Es útil cuando el diagnostico es claro p
2.3. Incisión transversal o de Rocky Davis.
Consiste en una incisión transversal en el punto de Mc Burney, por afuera del musculo
recto abdominal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor y separando las fibras
musculares del oblicuo menor y transverso, penetrando a la cavidad a través del
peritoneo parietal.
3. ANTIBIOTICOTERAPIA
Se administran antibióticos en el preoperatorio con el fin de ayudar a controlar cualquier
infección local ó generalizada , para reducir la incidencia de infección postoperatoria de
la herida. El tratamiento antibiótico se debe suspender 24 h después de la intervención,
a menos que el apéndice esté gangrenoso ó perforado.
Los antibióticos que se usan son aquellos, con actividad frente a microorganismos
anaerobios, como el metronidazol, gentamicina, ampicilina, doble o triple asociación de
37
metronidazol/gentamicina/ampicilina para aumentar el espectro de acción y
disminuyendo las resistencias.
Amoxicilina + Ac. Clavulánico: 1-2 gr. i.v. en monodosis o una dosis preoperatoria y dos
postoperatorias.
Cefalosporina de 2ª generación (cefoxitina, cefuroxima, cefamandol) 1 gr. i.v. en
monodosis (menos activa que la pauta anterior frente al Enterococo). (39)
En alérgicos a penicilinas se suele usar la combinación Aminoglucósido (Gentamicina o
Tobramicina) 1 mg / kg peso i.v. + Metronidazol 500 mg i.v. (En pacientes con
Insuficiencia Renal, en vez de Aminoglucósidos, se recomienda Ciprofloxacino 200 mg.
4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
a) Medición horaria de signos vitales, durante las primeras 4 hrs. Y posteriormente
cada 8 hrs. hasta el alta de la paciente.
b) Vigilancia de la diuresis durante las primeras 12 hrs. y del inicio de la micción
espontánea, después de retirar la sonda vesical.
c) Administración de líquidos por vía oral después de 12 hrs; una vez iniciado el
peristaltismo intestinal se indicará dieta blanda.
d) De ambulación paulatina a partir de las 12 hrs. de postoperatorio.
e) Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal.
f) Retiro de puntos de sutura totales a los 7 días.
38
5. COMPLICACIONES
5.1. Complicaciones Pre - quirúrgicas
5.1.1. Plastrón apendicular
Llamada también masa apendicular resulta de la apendicitis aguda localizada, cubierta
y adherida por el epiplón y por asas del intestino delgado. Se caracteriza por presentar
dolor abdominal por tres o más días de evolución acompañado de alza térmica. Al
examen físico se evidencia masa palpable en fosa iliaca derecha o peri umbilical. En
estos casos está indicado un tratamiento con antibióticos endovenosos para
posteriormente evaluar la posibilidad de una apendicectomía una vez que el proceso
inflamatorio disminuya al máximo de manera de prevenir futuras complicaciones debido
a la cirugía. Generalmente se necesitan entre 10 y 15 días de tratamiento endovenoso
que luego se pueden complementar con tratamiento de antibióticos orales dependiendo
de la evolución. Los antibióticos más usados son la gentamicina asociada al
metronidazol. También se pueden usar asociaciones como metronidazol y amaracina,
ceftiaxona y metronidazol o clindamicina y ciprofloxacino. Luego de 4 a 6 semanas
realizar la apendicectomía selectiva.
5.1.2. Peritonitis generalizada
Proceso inflamatorio secundario a una irritación de la serosa peritoneal por agentes
químicos, invasión bacteriana, necrosis local.
Se produce por contaminación en la cavidad peritoneal por la perforación del apéndice.
El dolor abdominal es uno de los síntomas predominantes y el vómito el síntoma
acompañante más frecuente. Acompaña al cuadro alza térmica pronunciado. Son
39
signos determinantes la contractura de la pared abdominal y la detención del tránsito
intestinal. El diagnóstico se lo realiza con exámenes de laboratorio y los estudios por
imágenes. El tratamiento consiste en la intervención quirúrgica, que debe ejecutarse lo
antes posible para asi realizar supresión de la fuente de contaminación, el lavado de la
cavidad peritoneal y el uso de antibióticos.
5.2. Complicaciones posoperatorias
5.2.1. Inmediatas
Lesión vascular: hematoma del meso apendicular, hemoperitoneo por falla de la
ligadura de la arteria apendicular, lesión de los vasos iliacos derechos.
Lesión de órganos: puede lesionarse el ciego, ileon, uréter derecho, trompa y
ovarios derechos defectuosos.
5.2.2. Tardías
Infección de la Herida Operatoria. Son causadas por abscesos locales en la Herida
operatoria por gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que
siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos
de infección; dolor, tumor, calor y rubor quizás no se encuentren. Los signos iniciales
son dolor excesivo y además molesto alrededor de la herida operatoria de infección
local.
Hemorragia. Que se puede presentarse dentro de las 72 horas, se manifiesta por
un shock, que requiere re intervención.
Íleo paralítico. Es propio de la peritonitis, se trata con aspiración nasogástrica y
reposición adecuada de líquidos y electrolitos. Debe mantenerse en estrecha
40
observación para descartar obstrucción intestinal por adherencias tempranas que
requiere cirugía.
Pili flebitis. Es la tromboflebitis supurativa del sistema venoso porta, se caracteriza
por escalofríos, fiebre elevada, ictericia leve y posteriormente absceso hepático. La
TAC está indicada para descubrir trombosis y gas en la vena porta, el tratamiento es
enérgico con antibióticos como metronidazol.
Infección de herida, que se trata con curaciones.
Abscesos intraabdominales. Que pueden ser drenados percutáneamente, o requerir
reintervención.
Ruptura del muñón o de la pared cecal, que se pueden manifestarse con fistula
cecal, cuyo tratamiento es conservador o con peritonitis que puede requerir de
cecostomía.
Obstrucción intestinal, debido a la información de adherencias y que requieren de
tratamiento especifico.
41
CAPÍTULO III
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
DE RESULTADOS
42
1. METODOS
1.1. RECOLECCION DE DATOS
Para poder llevar a cabo la investigación se pidió la autorización respectiva mediante
una solicitud al Director del HOSPITAL GENERAL TEÓFILO DÁVILA DE LA CIUDAD
DE MACHALA, para el ingreso al área de estadística de dicho hospital y recolectar la
información de las historias clínicas con el tema de incidencia de apendicitis aguda
desde agosto de 2012 a marzo de 2013. Luego de ser aprobado dicho documento, se
procede a la recolección de datos que se utilizarán para la realización de este estudio
retrospectivo descriptivo. Posteriormente se realiza la tabulación de los datos donde se
utilizó métodos analíticos y estadísticos para demostrar los resultados a través de
diagramas y gráficos de barras basados en el programa Excel® de Microsoft Office.
1.2. Criterios de inclusión
Se considerará dentro de este estudio todos los datos bibliográficos y estadísticos de
las historias clínicas de las pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda desde
agosto de 2012 hasta marzo de 2013.
1.3. Criterios de exclusión
Expedientes clínicos de pacientes que ingresan en el área de cirugía con otros tipos de
patología.
Expedientes clínicos que no se encontraron en el archivo del hospital en estudio al
momento de la recolección de datos.
43
1.4. Procesamiento de datos
Los datos fueron procesados mediante la creación de una ficha bibliografía en función
de las historias clínicas de los pacientes con Diagnóstico de apendicitis aguda. Esta
ficha bibliográfica que se elaboró para la recolección de datos en base a la historia
clínica de los pacientes hospitalizados durante el periodo comprendido entre agosto del
2012 a marzo de 2013.
1.5. Análisis de datos
Para el análisis de los datos obtenidos se realizó una estadística descriptiva en base a
porcentajes y frecuencia de cada una de las variables.
Para determinar las características generales de las pacientes se recogió los datos de
edad, sexo, pacientes en estado gestacional,
1.6. Tabulación
Se lo realizó primeramente en forma manual y posteriormente se analizarán con las
sub-rutinas del programa Excel® de Microsoft Office.
44
2. NUMERO DE PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA.
TABLA N° 1
Total Porcentaje
Número de pacientes atendidos
en el área de cirugía
1150
100%
Otras patologías 866 casos 75.3
Apendicitis 284 casos 24,69
Autora: Silvana Pérez
Fuente: Área de estadística del Hospital Teófilo Dávila.
45
GRAFICO N° 1
Autora: Silvana Pérez
Fuente: Área de estadística del Hospital Teófilo Dávila.
Durante el periodo de investigación se atendieron un total de 1.150 pacientes en el area
de cirugía. De los cuales un total de 866 pacientes representan patologías quirúrgicas
como colelitiasis, pancreatitis, trauma de tórax, fracturas, etc. que corresponden un
75,50%. Los pacientes que ingresaron con el diagnostico de apendicitis corresponden a
un total de 284 pacientes que representan un total de 24,54%.
0
200
400
600
800
1000
1200
Otras patologiaApendicitis
PACIENTES ATENDIDOS EN EL AREA DE CIRUGIA
1150
866
284 100%
75,30% 24,59
INCIDENCIA DE APENDICITIS DESDE AGOSTO 2012 HASTA MARZO DE 2013
46
3. PACIENTES DIAGNOSTICADAS DE APENDICITIS AGUDA POR MES.
TABLA N°2
GENERO TOTAL CASOS POTCENTAJES
AGOSTO 41 14,43
SEPTIEMBRE 24 8,45
OCTUBRE 32 11,26
NOVIEMBRE 44 15,49
DICIEMBRE 35 12,32
ENERO 48 16,90
FEBRERO 25 8.80
MARZO 35 12.32
TOTAL PERIODO 284
Autora: Silvana Pérez
Fuente: Área de estadística del Hospital Teófilo Dávila.
47
GRAFICO N° 2
Autora: Silvana Pérez
Fuente: Área de estadística del Hospital Teófilo Dávila.
La apendicitis aguda presenta una incidencia considerable en cada mes, pero es mayor
en el mes de enero representado un 16, 90%.
p…
0
100
200
300
41 24 32 44 35
48 25 35 284
14,43% 8,45% 11,26% 15,49% 12,32% 16,90% 8,80% 12,32% 100%
Número de pacientes Porcentajes
48
4. INCIDENCIA DE APENDICITIS AGUDA SEDUN EL GÉNERO.
TABLA N° 3.
GENERO
FEMENINO
PORCENTAJE
MASCULINO
PORCENTAJE
TOTAL
CASOS
AGOSTO 20 7,04% 21 7,39% 41
SEPTIEMBRE 11 3,87% 13 4,57% 24
OCTUBRE 12 4,22% 20 7,04% 32
NOVIEMBRE 26 9,15% 18 6,33% 44
DICIEMBRE 17 5,98% 18 6,33% 35
ENERO 18 6,33% 30 10,56% 48
FEBRERO 13 4,57% 12 4,22% 25
MARZO 16 5,63% 19 6,68% 35
TOTAL
PERIODO
133 46,83% 151 53,16% 284
Autora: Silvana Pérez
Fuente: Área de estadística del Hospital Teófilo Dávila.
49
GRAFICO N° 3
Autor: Silvana Pérez
Fuente: Área de estadística del Hospital Teófilo Dávila
En relación al género se puede notar que la apendicitis aguda es más frecuente en el
sexo masculino representando un 53,16%. Comparada con estadística mundiales
continúa su prevalencia en este género. A diferencia del sexo femenino que se
presenta en un porcentaje de 46,83%.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
FEMENINOMASCULINO
133 151
46,83 % 53,16%
TOTAL
PORCENTAJES
50
5. APENDICITIS AGUDA EN EL SEXO FEMENINO
GRAFICO N° 4
Autora: Silvana Pérez
Fuente: Área de estadística del Hospital Teófilo Dávila.
La incidencia de apendicitis aguda en el sexo femenino se presenta en menor
frecuencia que en el sexo masculino. Durante este periodo de investigación se puede
observar una mayor incidencia durante el mes de noviembre representando un 9, 15%.
Independientemente de su edad, raza y condición social.
0
50
100
150
20 11 12 26
17 18
13 16 133
7,04% 3,87% 4,22% 9,15% 5,98%
6,33% 4,57% 5,63%
46,83%
INCIDENCIA DE APENDICITIS EN EL SEXO FEMENINO EN CADA MES
FEMENINO
PORCENTAJE
51
6. APENDICITIS AGUDA EN EL GÉNERO MASCULINO
GRAFICO N° 5.
Autora: Silvana Pérez
Fuente: Área de estadística del Hospital Teófilo Dávila.
La apendicitis aguda presenta una mayor incidencia en el sexo masculino. Se puede
observar que durante el periodo de investigación existe mayor prevalencia de esta
patología el mes de enero representado un 10,56.
020406080
100
120
140
160
21 13 20 18
18 30
12 19 151
7,39% 4,57% 7,04%
6,33% 6,33% 10,56% 4,22%
6,68%
53,16%
INCIDENCIA DE APENDICITIS EN EL SEXO MASCULINO EN CADA MES
MASCULINO
PORCENTAJES
52
7. INCIDENCIA DE APENDICITIS POR EDADES
TABLA N° 4.
EDADES NUMERO PORCENTAJES
10-20 71 25%
21-30 79 27.81 %
31-40 60 21.12%
41-50 37 13,02%
51-60 26 9,15 %
>60 10 3,56%
Embarazo mas apendicitis
aguda
1 0,35 %
TOTAL 284 100%
Autora: Silvana Pérez
Fuente: Área de estadística del Hospital Teófilo Dávila.
53
GRAFICO N° 6
Autora: Silvana Pérez
Fuente: Área de estadística del Hospital Teófilo Dávila.
Durante el periodo de investigación se puede observar que la incidencia de la
apendicitis aguda se presenta entre los 10 a 50 años.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
10-20. 21-30 31-40 41-50 51-60 >60
71 79
60
37
26
10
25,00% 27,81% 21,12% 13,02% 9,15% 3,56%
NUNERO
PORCENTAJES
54
8. APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO.
GRAFICO NÚMERO 7.
Autor: Silvana Pérez.
Fuente: estadística del Hospital Teófilo Dávila.
La apendicitis aguda en el embarazo se presenta con variada frecuencia, en
dependencia de factores geográficos y quizás dietéticos, es grave tanto para la madre
como para el feto cuando no se diagnostica precozmente. Durante este periodo de
investigación se puede observar una prevalencia de 0,35%.
TOTAL
PORCENTAJES
0
50
100
150
200
250
300
TOTAL DECASOS
APENDICITISAGUDA
APENDICITISAGUDA Y
EMBARAZO
284 283
1
100% 99,64% 0,35%
INCIDENCIA DE APENDICITIS DURANTE EL EMBARAZO
55
CAPITULO IV
26.1. CONCLUSION
En el Hospital Teófilo Dávila de la Ciudad de Machala fueron hospitalizados desde
agosto de 2012 a marzo de 2013 un total de 1150 de pacientes de los cuales 284
pacientes presentaron cuadro clínico correspondiente a apendicitis aguda y 866
pacientes corresponden a otro tipo de patologías como colelitiasis, trauma de tórax,
pancreatitis, trauma de abdomen, Traumatismo cráneo encefálico y representan a un
24,69% y 75,30% respectivamente.
También se evidencia que la incidencia de apendicitis aguda es de mayor frecuencia en
el sexo masculino que en el femenino representando un porcentaje de 53,16% y 46,83
% respectivamente.
De acuerdo a la edad se observa mayor incidencia entre pacientes de de 10 a 20 años
y de 21 a 30 años representando un 25% y 27,8% respectivamente aunque también se
observa una incidencia considerable entre los 31 a 40 años representando 21,12%.
Durante este periodo de investigación se presento una paciente en estado gestacional
con apendicitis aguda que representa 0,35%.
Por lo tanto se concluye que la apendicitis aguda es una patología quirúrgica frecuente
presentándose en un 24.69%, que fluctúa entre 10 a 45 años de edad, y es más
frecuente en el sexo masculino que en el femenino.
56
CAPITULO V
26.2 RECOMENDACIÓN
Debido a que la apendicitis aguda es una patología quirúrgica muy frecuente se debería
tener en cuenta los siguientes aspectos.
capacitar a los internos sobre la manera correcta de realizar las historias clínicas
para que se pueda recoger los datos más importantes y en forma secuencial que
nos guíen a un diagnostico temprano.
Establecer campañas informativas sobre el peligro de la automedicación con
fármacos que pueden enmascarar el cuadro clínico inicial y agravar el cuadro de
una apendicitis.
Promover la información necesaria acerca de esta patología para asi disminuir el
desconocimiento de la misma y lograr que el paciente acuda de forma mas
temprana a consulta con un medico.
Capacitar al equipo de salud (médico residente, internos, enfermeras, auxiliares de
salud) sobre esta patología para que de esta manera se llegue a un diagnostico
temprana y se evite complicaciones.
Todo paciente con con cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal agudo,
cólico, localizado en región periumbilical, con incremento rápido de intensidad antes
de 24 horas, irradiado a CID, con o sin náusea, vómito, con o sin alza térmica,
hipersensibilidad en el FID, defensa y rigidez muscular involuntaria, Mc Burney,
independientemente de su sexo, edad o si existe gestación, debe ser valorado por
57
cirugía general en forma inmediata (no es necesario solicitar exámenes de
laboratorio ni de gabinete).
Es indispensable crear un protocolo con algoritmos de diagnóstico para apendicitis
aguda, para poder evitar errores diagnósticos y prevenir cualquier complicación
preoperatoria.
58
BIBLOOGRAFIA
1. Rouvierè, H. y Delmas, A. (2002). Apéndice Vermiforme. Masson Eds. (10ª ed.).
Anatomía Humana Descriptiva, Topográfica y Funcional. Tomo II. (pp. 369-368).
Barcelona – España.
2. INEC (2010). Diez principales causas de Morbilidad año 2009. Lista Internacional
detallada de Cie - 10. EN LÍNEA: disponible:http://www.inec.gov.ec/estadisticas/.
3. Manual de cirugía. Schwartz octava edición.
4. Harrison. (2006). Apendicitis y peritonitis Aguda. McGraw-Hill Interamericana Eds.
(16ª ed.). Principios de Medicina Interna. Volumen II. (pp. 1989-1991). Chile.
5. Farreras y Rozman. (1996). Dolor Abdominal.Doyma SA y Mosby-Doyma Libros
SA Eds. (13ª ed.). Medicina Interna. Edición en CD – ROM. (pp. 136 – 145).
España.
6. Libro de obstetricia, schwarct-sala-duverges, Ricardo schwarcz, Ricardo fescina,
Carlos Duverges, sexta edición.
7. Abdomen agudo no traumático. RÓMULO SOLER VAILLANT. Habana. Editorial
Ciencias Médicas, 2004
8. REVISTA HEE. Volumen 12 • numero 2 • enero 2009 • revista cientifica del
hospital de especialidades “eugenio espejo” hpp: http://www.hee.gob.ec
9. Acta Pediatr Mex Ape.dicitis epiploica. Informe de un caso y revisión de la
literatura Dra. Angélica León-Hernández Dr. José Martín Palacios-Acosta, Dr.
José Ignacio Guzmán-Mejía, Dr. Jaime Shalkow-Klincovstein. 2010
http://www.salud.gob.mx/unidades/pediatria//acta_ped10.pdf.
59
10. Compendio de patología quirúrgica Loja- Ecuador. (2004)
11. Washinton. Manual de cirugía, segunda edición. (2002).
12. Rev Cubana Obstet Ginecol v.37 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2011
Apendicitis aguda en el embarazo. Wilson Laffita Labañino, William Jiménez
Reyes:disponible en http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
600X2011000200012
13. http://www.google.com.ec/imgres?q=APENDICE+ANATOMIA
14. Sistema digestivo, apuntes: http://www.slideshare.net/belmarch/apendicitis-belkis
15. http://www.slideshare.net/betomotta/apendice-normal
16. Apendicitis aguda estadios: http://www.slideshare.net/junioralcalde2/7-apendicitis-
aguda.
17. Apendicitis en el embarazo: http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/ apendicitis
aguda.
60
ANEXOS
Apéndice - Los fallos de Darwin
http://www.google.com.ec/imgres?q=APENDICE+ANATOMIA
http://www.slideshare.net/betomotta/apendice-normal
POSICION ANATOMICA DEL APENDICE
ANATOMIA DEL APENDICES
61
Sistema digestivo, apuntes: http://www.slideshare.net/belmarch/apendicitis-belkis
Apendicitis aguda estadios: http://www.slideshare.net/junioralcalde2/7-apendicitis-aguda.
IRRIGACION DEL APENDICE
APENDICITIS AGUDA FASE
CATARRAL
APENDICITIS AGUDA FASE
SUPURATIVA
62
Apendicitis aguda estadios: http://www.slideshare.net/junioralcalde2/7-apendicitis-aguda.
Apendicitis en el embarazo: http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Apendicitis-Aguda1.
APENDICITIS AGUDA Y EMBARAZO
APENDICITIS AGUDA FASE
GANGRENOSA
APENDICE PERFORADA
63
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA.
COMUNIDAD EDUCATICA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIA DE LA
SALUD.
FACULTAD DE MEDICINA
PROTOCOLO DE TRABAJO DE INVESTIGACION
DATOS INFORMATIVOS
TEMA: Incidencia de apendicitis aguda en Hospital Teófilo Dávila de Machala desde
agosto del 2012 hasta marzo del 2013
DIRECTOR: Dra. Silvia Aguirre
INVESTIGADORA: Srta. Silvana Maribel Pérez Zhagui.
INTRODUCCIÓN
El apéndice fue descrito por primera vez por Giacomo Berengario da Carpi, médico y profesor
de la Universidad de Bologna, en el año 1521 D.C. Jean Fernel, médico francés, describe en
una autopsia por primera vez el cuadro de apendicitis en 1554. En esta época, el cuadro
presentaba una altísima mortalidad.
La apendicitis Aguda Constituye la condición inflamatoria aguda abdominal más frecuente que
requiere tratamiento quirúrgico de urgencia, y es la primera idea que llega a la mente de un
64
cirujano a la hora de evaluar un paciente con dolor abdominal. La misma se puede presentar en
cualquier edad, su incidencia aumenta durante la infancia y alcanza un pico entre los 10 y 30
años, declinando a partir de la cuarta década.
En su etiología interviene como mecanismo inicial, la obstrucción con aumento de la presión
intraluminal del apéndice cecal, disminución del drenaje venoso, trombosis, edema e invasión
bacteriana de la pared del apéndice, seguida de perforación.
Un adecuado abordaje y evaluación del paciente con sospecha de esta patología es primordial
para el oportuno tratamiento de la misma.
Por otro lado la Apendicetomía representa la intervención quirúrgica que con mayor frecuencia
se realiza en un servicio de urgencias quirúrgicas de cualquier hospital general a nivel mundial.
Es una de las entidades clínicas mejor reconocidas, pero en la mayoría de los casos se
convierte en todo un reto y dilema para el médico general o cirujano que desea establecer un
diagnóstico.
Se estima que cerca del 7 al 12% de la población mundial podría llegar a presentar un cuadro
de apendicitis aguda en algún momento de su vida.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La apendicitis aguda constituye uno de las principales patologías quirúrgicas frecuentes a nivel
mundial y que en nuestro país corresponde a una de las primeras diez causas de morbilidad.
Según datos estadísticos tomados del INEC 2010 (anuario de estadísticas, camas y egresos
2010) se han presentado 25.634 casos de apendicitis aguda, siendo una de los principales
motivos de consulta, por emergencia en el Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala,
teniendo una incidencia alta, es por esto que se plantea como uno de los principales problemas
de resolución quirúrgica, por lo que ha surgido el interés de realizar un estudio de esta
65
patología para poder determinar los signos y síntomas característicos que nos pueden ayudar a
llegar a un diagnostico temprano y realizar un tratamiento eficaz, y así evitar sus complicaciones
que pueden ser fatales para los paciente, porque a pesar de los avances tecnológicos con las
que se dispone en la actualidad , en este tipo de patología el diagnostico se lo realiza
basándonos en la clínica, porque muchas de la veces los exámenes complementarios reportan
resultados dentro de los parámetros normales, que nos pueden desorientar, confundir y llevar
a un falso diagnostico.
HIPÓTESIS
La incidencia de apendicitis aguda en el hospital Teófilo Dávila fluctúa entre los 10 a 45 años de
edad.
ANTECEDENTES
Las principales causas de abdomen agudo inflamatorio de resolución quirúrgica constituyen la
apendicitis aguda y la colecistitis aguda. En las intervenciones quirúrgicas por apendicitis, casi
el 40% de los hallazgos correspondieron apendicitis gangrenosa o perforada, lo que se
relaciona a mayor morbimortalidad, e incrementa las cifras de muertes por sepsis que se
constituye en la segunda causa de muerte . según la revista Hee. (enero 2009 - revista cientifica
del hospital de especialidades “eugenio espejo)
En el Hospital Teófilo Dávila fueron atendidos entre 25 a 48 casos de apendicitis por cada mes,
cuyo tratamiento quirúrgico. Es una urgencia quirúrgica que debe ser resuelta lo más pronto
posible para evitar futuras complicaciones.
66
La mayoría de los cirujanos tienen la opinión de que toda apendicitis aguda tiene que ser
operada dentro de las primeras veinticuatro horas. Las causas que se intervenga
quirúrgicamente más tarde son dos: que el paciente crea que los síntomas nos son lo bastante
serios como para necesitar acudir al médico o que el médico considere que los síntomas y
signos presentes en el paciente no son característicos de apendicitis. Es evidente que para la
primera causa se debe insistir en la educación del paciente para así concientizar a que no se
automediquen ya que muchos de estos pacientes acuden al médico cuando ya presenta
complicaciones . En lo que respecta a la segunda, se debe alertar en la sospecha de toda
molestia abdominal y en realizar un correcto diagnóstico diferencial en las siguientes
veinticuatro horas.
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la incidencia de la apendicitis aguda en el Hospital Teófilo Dávila de Machala
por medio de revisión estadística de historias clinicas.
Objetivos específicos.
Determinar en qué edades es más frecuente la apendicitis aguda.
Determinar el género de mayor incidencia de la apendicitis aguda.
JUSTIFICACIÓN
67
Aunque la apendicitis aguda es considerada como uno de los procesos quirúrgicos que con
mayor frecuencia se enfrentan los médicos y cirujanos, su presentación con frecuencia
confunden a los médicos más experimentados.
El retardo del diagnostico incrementa la frecuencia de la perforación apendicular y sus
complicaciones ocasionando mayor morbilidad y mortalidad.
El propósito de esta investigación fue elaborar un informe sobre la incidencia de la apendicitis
aguda en el Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala, describiendo específicamente las
características generales, clínicas y la incidencia de la apendicitis aguda, de esta forma obtener
un enfoque global de este evento. Por los que es importante realizar un estudio sobre esta
patología y de esta manera poder reconocer e interpretar adecuadamente sus primeros signos
y síntomas para poder realizar un diagnostico temprano y evitar futuras complicaciones. Ya que
este tipo de patología debe ser resuelta dentro de las primeras 24 horas.
CAPÍTULO I
GENERALIDADES, CAUSAS, EPIDEMIOLOGIA, Y CONCEPTOS
Revisar conceptos básicos como son definición, epidemiología, causas para brindar una
perspectiva acerca de esta patología, mediante la recopilación de información científica sobre la
misma.
68
CAPÍTULO II
PREPARACIÓN PREOPERATORIA , ANTIBIOTICOTERAPIA,
CUIDADOS Y COMPLICACIONES
Conocer cuáles son los diferentes tipos de técnicas quirúrgicas empleadas en una
apendicetomía , identificar que antibiótico se debe utilizar para evitar infección y conocer que
cuidados se deben mantener para así evitar ciertas complicaciones.
69
CAPÍTULO III
DISEÑO METODOLÓGICO ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS
RESULTADOS DE ESTUDIO
Identificar el área de estudio y el universo en donde se va a trabajar y analizar e
interpretar los resultados del estudio para conocer: cuál es el grupo etario más afectado,
cual es la principal causa y determinar el número e incidencia de apendicitis aguda en el
año 2012 en el hospital Teófilo Dávila
70
CAPÍTULO I
1. GENERALIDADES, EPIDEMIOLOGIA,CAUSAS E INCIDENCIA DE
LA APENDICITIS AGUDA
1.1. Anatomia
1.2. Epidemiologia
1.3. Concepto
1.4. Etiología
1.5. Fisiopatología
1.6. Cuadro clínico
1.6.1. Síntomas
1.6.2. Signos
1.7. Estadíos de la apendicitis
1.7.1. Grado I o edematosa.
1.7.2. Grado II o supurada.
1.7.3. Grado II o gangrenosa.
1.7.4. Grado IV o perforada.
1.1. Diagnostico
Exámenes complementarios
1.1.1. Laboratorio
71
1.1.2. Estudios de gabinete
1.2. Formas clínicas
1.2.1. Apendicitis en niños
1.2.2. Apendicitis en embarazadas
1.2.3. Apendicitis en ancianos
1.3. Plastrón apendicular
1.4. Diagnostico diferencial
1.5. Tratamiento
CAPÍTULO II
2. PREPARACIÓN PARA LA OPERACIÓN, TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS, ANTIBIOTICOTERAPIA, CUIDADOS Y
COMPLICACIONES
2.1. Preparación properatoria operación
2.2. Abordaje quirúrgico
2.2.1. Incisión oblicuo o de Mc Burney.
2.2.2. Incisión paramedial derecha o Incisión de Battle.
2.2.3. Incisión transversal o de Rocky Davis.
2.3. Complicaciones
72
Inmediatas
Lesión vascular: hematoma del meso apendicular, hemoperitoneo por falla de la
ligadura de la arteria apendicular, lesión de los vasos iliacos derechos.
Lesión de órganos: puede lesionarse el ciego, ileon, uréter derecho, trompa y
ovarios derechos defectuosos.
Tardías
Hemorragia. Que se puede presentarse dentro de las 72 horas, se manifiesta
por un shock, que requiere re intervención.
Íleo paralítico. Es propio de la peritonitis, se trata con aspiración nasogástrica y
reposición adecuada de líquidos y electrolitos. Debe mantenerse en estrecha
observación para descartar obstrucción intestinal por adherencias tempranas que
requiere cirugía.
Pili flebitis. Es la tromboflebitis supurativa del sistema venoso porta, se
caracteriza por escalofríos, fiebre elevada, ictericia leve y posteriormente
absceso hepático. La TAC está indicada para descubrir trombosis y gas en la
vena porta, el tratamiento es enérgico con antibióticos como metronidazol.
Infección de herida, que se trata con curaciones.
Abscesos intraabdominales. Que pueden ser drenados percutáneamente, o
requerir reintervención.
73
Ruptura del muñón o de la pared cecal, que se pueden manifestarse con fistula
cecal, cuyo tratamiento es conservador o con peritonitis que puede requerir de
cecostomía.
Obstrucción intestinal, debido a la información de adherencias y que requieren
de tratamiento especifico.
2.4. Antibioticoterapia
2.5. Cuidados postoperatorios
CAPÍTULO III
ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ESTUDIO
3.1.1 Incidencia de la Apendicitis Aguda en el Hospital “Teófilo Dávila” desde agosto
del 2012 hasta marzo del 2013
3.1.2 Distribución de acuerdo a la edad de las pacientes sometidas a apendicetomía.
3.1.3 Incidencia de apendicectomía de acuerdo al sexo.
3.1.4 Incidencia de la apendicectomía en el adulto mayor.
3.1.5 Distribución de la Incidencia de apendicectomía por cada mes.
74
CONCLUSIONES
La apendicitis Aguda se convierte en todo un reto diagnóstico, una adecuada y precisa
evaluación se debe realizar para disminuir su morbi mortalidad. La evaluación del paciente con
sospecha de apendicitis aguda debe ser ordenada, dirigida y completa, debido a la gran
cantidad de patologías que pueden simular la misma. No existe un cuadro clínico
generalizado o una presentación típica para todos los pacientes. Razón por la cual debemos
tener en cuenta las principales consideraciones anatómicas, fisiológicas y características
clínicas, es primordial para lograr un adecuado abordaje, diagnóstico y manejo de un paciente
con dolor abdominal y sospecha de Apendicitis Aguda.
A pesar de los avances tecnológicos este tipo de patología sigue teniendo un diagnostico
netamente clínico, independientemente de los resultados de los exámenes complementarios
como son los exámenes de imagen y los de gabinete, ya que este tipo de ayuda diagnosticas
pueden encontrarse dentro de los parámetros normales y llevarnos a realizar un falso
diagnóstico.
BIBLOOGRAFIA
18. Rouvierè, H. y Delmas, A. (2002). Apéndice Vermiforme. Masson Eds. (10ª ed.). Anatomía Humana Descriptiva, Topográfica y Funcional. Tomo II. (pp. 369-368). Barcelona – España.
19. INEC (2010). Diez principales causas de Morbilidad año 2009. Lista Internacional detallada de Cie - 10. EN LÍNEA: http://www.inec.gov.ec/estadisticas/.
20. Manual de cirugía. Schwartz octava edición.
75
21. Harrison. (2006). Apendicitis y peritonitis Aguda. McGraw-Hill Interamericana Eds. (16ª ed.). Principios de Medicina Interna. Volumen II. (pp. 1989-1991). Chile.
22. Farreras y Rozman. (1996). Dolor Abdominal.Doyma SA y Mosby-Doyma Libros SA Eds. (13ª ed.). Medicina Interna. Edición en CD – ROM. (pp. 136 – 145). España.
23. Libro de obstetricia, schwarct-sala-duverges, Ricardo schwarcz, Ricardo fescina,
Carlos Duverges, sexta edición.
24. REVISTA HEE. Volumen 12 • numero 2 • enero 2009 • revista cientifica del hospital de especialidades “eugenio espejo” hpp: http://www.hee.gob.ec
25. Acta Pediatr Mex 2010;31(1):6-10 Apendicitis epiploica. Informe de un caso y revisión de la literatura Dra. Angélica León-Hernández Dr. José Martín Palacios-Acosta, Dr. José Ignacio Guzmán-Mejía, Dr. Jaime Shalkow-Klincovstein. http://www.salud.gob.mx/unidades/pediatria//acta_ped10.pdf
26. Compendio de patología quirúrgica (2004) Loja- Ecuador.
27. Washinton. Manual de cirugía, segunda edición. (2002)
76
AGOSTO
EDAD LUGAR N°.HISTORIA
CLINICA GENERO
DIAS ESTADIA
DIAGNOSTICO
APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA 29 MACHALA 342-8-36 M 1
37 NARANJAL 381-7-18 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
31 MACHALA 381-5-87 M 4 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
38 MACHALA 318-8-05 F 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
41 MACHALA 381-6-95 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
24 MACHALA 381-9-27 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
31 EL GUABO 222-0-01 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
41 MACHALA 381-8-28 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
23 MACHALA 382-9-75 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
15 EL GUABO 381-9-28 M 4 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
17 MACHALA 382-9-15 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
47 PTO.BOLIVAR 382-0-22 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
18 MACHALA 382-2-66 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
37 EL GUABO 382-2-65 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
60 EL GUABO 382-2-92 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
16 MACHALA 382-0-99 M 7 PLASTRON APENDICULAR- APENDICECTOMIA +
30 PTO.BOLIVAR 140-6-80 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
37 MACHALA 383-3-33 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
77
EDAD PROCEDENCIA
N° DE HISTORIA CLINICA GENERO
DIAS DE ESTADIA DIAGNOSTICO
32 MACHALA 282-5-09 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
14 MACHALA 253-7-64 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
27 MACHALA 354-5-10 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
70 MACHALA 00-6-05 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
50 EL CAMBIO 382-6-39 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
46 MACHALA 382-6-33 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
41 MACHALA 382-3-93 M 6 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
23 MACHALA 371-2-87 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
20 MACHALA 307-1-57 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
19 MACHALA 382-9-02 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
35 MACHALA 382-7-81 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
46 PTO.BOLIVAR 355-0-91 M 4 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
14 MACHALA 197-2-08 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
17 CHILLA 382-9-32 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
34 ZHUMIRAL 382-4-86 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
23 MACHALA 383-0-54 M 1 APENDICITS AGUDA- APENDIECTOMIA
34 MACHALA 268-4-94 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
33 MACHALA 383-1-27 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
EDAD PROCEDENCIA
N° DE HISTORIA CLINICA GENERO
DIAS DE ESTADIA DIAGNOSTICO
78
18 STA.ROSA 383-0-48 M 6 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
26 PTO.BOLIVAR 383-2-79 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
21
400-4-05 F
EMB 22 SG+ APENDICITIS AGUDA -APENDICECTOMIA
SEPTIEMBRE
EDAD PROCEDENCIA No.
HISTORIA CLINICA
GENERO
DIAS ESTADA
DIAGNOSTICO
APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA 43 MACHALA 310-9-30 F 1
19 MACHALA 383-4-89 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
18 MACHALA 383-5-32 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
46 MACHALA 320-9-06 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
39 MACHALA 207-1-27 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
34 EL GUABO 383-6-44 M 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
57 MACHALA 40-9-13 F 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
18 MACHALA 383-7-86 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
16 MACHALA 383-4-93 F 10 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
20 MACHALA 383-5-40 F 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
67 EL GUABO 332-9-65 M 6 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
47 STO.DOMINGO 384-0-13 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
79
EDAD PROCEDENCIA N° DE HISTORIA
CLINICA GENERO DIAS DE ESTADIA DIAGNOSTICO
41 PTO.BOLIVAR 383-9-75 F 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
17 STA.ROSA 384-0-31 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
32 MACHALA 384-2-98 M 7 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
18 LOJA 383-7-86 M 9 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
30 STA.ROSA 384-1-78 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
32 PONCE ENRIQUEZ 383-8-81 M 9
APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
52 MACHALA 384-0-32 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
16 BALAO 384-1-34 F 6 APENDICTIS AGUDAA- APENDICECTOMIA
17 MACHALA 384-3-88 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
23 MACHALA 382-6-60 M 11 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
25 MACHALA 384-4-18 M 2 APENDICTIS AGUDA- APENDICECTOMIA
25 MACHALA 384-4-60 F 2 APENDICTIS AGUDA- APENDICECTOMIA
17 EL GUABO 384-5-02 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
81 MACHALA 384-5-47 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
25 MACHALA 214-6-19 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
80
OCTUBRE
EDAD PROCEDENCIA N° HISTORIA
CLINICA GENERO
DIAS ESTADA
DIAGNOSTICO
APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA- 29 MACHALA 384-5-93 M 2
18 PTO.BOLIVAR,. 384-5-92 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
21 EL GUABO 384-5-97 M 4 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
23 NARANJAL 359-6-23 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
20 MACHALA 384-8-13 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
46 HUAQUILLAS 384-8-61 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
40 MACHALA 333-4-09 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
43 MACHALA 384-9-14 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
29 MACHALA 348-8-38 F 2 APENDICITS AGUDA- APENDICECTOMIA
26 MACHALA 287-3-93 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
62 MACHALA 384-9-18 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
17 PTO.BOLIVAR,. 385-0-44 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
20 MACHALA 385-0-46 M 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
39 NARANJAL 384-7-31 F 10
PASTRON APENDICULAR- APENDICECTOMIA+ DRENAJE DE ABSCESO
20 MACHALA 311-0-81 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
EDAD PROCEDENCIA
N° DE HISTORIA CLINICA GENERO
DIAS DE ESTADIA DIAGNOTICO
81
32 P.ENRIQUEZ 385-8-08 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
30 STA.ROSA 385-3-14 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
18 MACHALA 385-2-87 M 5
PLASTRON APENDICULAR- APENDICECTOMIA
27 MACHALA 231-3-16 M 2 APENDICITS AGUDA- APENDICECTOMIA
24 ARENILLAS 385-5-97 F 2 APENDICITS AGUDA- APENDICECTOMIA
35 MACHALA 385-6-22 F 1 APENDICITS AGUDA- APENDICECTOMIA
45 MACHALA 311-2-70 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
63 TENGUEL 385-8-45 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
40 MACHALA 385-6-78 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
54 STO. DOMINGO. 385-7-17 F 4 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA+
67 MACHALA 133-7-18 M 2
PASTRON APENDICULAR- APENDICITIS AGUD
17 MACHALA 385-9-48 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
45 HUAQUILLAS 385-9-50 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
40 BALAO 386-6-31 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
57 PASAJE 386-0-37 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
84 MACHALA 386-0-53 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
82
NOVIEMBRE
EDAD LUGAR N° HISTORIA
CLINICA GENERO
DIAS ESTADA
DIAGNOSTICO
APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA 60 MACHALA 386-2-57 M 2
32 MACHALA 138-0-77 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
18 EL GUABO 386-7-40 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
37 MACHALA 386-0-76 M 5 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
27 MACHALA 229-9-12 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
23 MACHALA 368-7-78 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
35 EL GUABO 386-3-91 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
15 STA.ROSA 386-3-19 M 4 PLASTRON APENDICULAR- APENDICECTOMIA
16 MACHALA 208-1-45 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
65 PASAJE 386-4-13 F 4 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
23 EL GUABO 386-3-42 F 3
PERITONITIS POR PERFPORACION APENDICULAR- APENDICECTOMIA
15 MACHALA 386-5-98 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
35 MACHALA 137-9-49 F 1 APENDICITIS AGUDA-APENDICECTOMIA
21 TENGUEL 386-6-44 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
66 MACHALA 244-9-68 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
21 MACHALA 386-4-40 M 3 PASTRON APENDICULAR- APENDICECTOMIA
42 MACHALA 139-5-82 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
83
EDAD PROCEDENCIA
N° DE HISTORIA CLINICA GENERO
DIAS DE ESTADIA DIAGNOSTICO
30 MACHALA 386-6-49 M 3 PLASTRON APENDICULAR APENDICECTOMIA
39 MACHALA 296-7-81 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
15 MACHALA 386-8-16 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
35 NARANJAL 212-0-84 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
46 EL GUABO 299-1-39 F 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
26 MACHALA 387-1-58 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
23 MACHALA 271-0-93 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
30 MACHALA 387-1-57 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
42 P.ENRIQUEZ 387-1-69 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
44 MACHALA 387-3-23 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
43 STA.ROSA 387-1-48 M 4 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
15 MACHALA 387-1-60 M 4 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
35 MACHALA 252-9-39 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
64 STA.ROSA 387-3-30 M 4 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
17 MACHALA 290-6-85 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
53 MACHALA 386-9-13 F 7 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
20 MACHALA 346-3-88 F 4 PLASTRON APENDICULAR- APENDICECTOMIA
84
DICIEMBRE
EDAD LUGAR No. HISTORIA
CLINICA GENERO
DIAS ESTADA
DIAGNOSTICO
APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA 49 MACHALA 359-7-72 M 1
59 MACHALA 86-8-59 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
15 MACHALA 327-7-66 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
72 PTO.BOLIVAR 86-5-12 M 3 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
34 MACHALA 387-9-41 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
23 MACHALA 387-9-50 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
87 MACHALA 387-9-28 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
16 MACHALA 387-9-80 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
62 MACHALA 163-7-50 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
59 PASAJE 388-0-02 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
40 MACHALA 388-0-38 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
68 MACHALA 387-1-41 F 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
46 MACHALA 68-8-79 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
52 MACHALA 388-2-22 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
20 MACHALA 230-2-13 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
53 MACHALA 388-3-01 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
37 MACHALA 388-4-22 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
85
EDAD PROCEDENCIA
N° DE HISTORIA CLINICO GENERO
DIAS DE ESTADIA DIAGNOSTICO
45 MACHALA 388-4-84 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
38 MACHALA 236-9-05 F 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
56 PASAJE 388-4-97 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
33 MACHALA 388-3-02 M 4 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
60 MACHALA 33-4-78 M 4 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
23 MACHALA 388-6-83 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
33 MACHALA 388-6-98 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
46 MACHALA 388-7-90 F 2 APENDICITIS AGUDA*-APENDICECTOMIA
57 STA.ROSA 138-7-78 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
49 EL GUABO 388-8-40 M 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
60 MACHALA 388-8-78 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
75 MACHALA 388-8-39 M 4 APENDCITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
36 MACHALA 388-8-81 M 4 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
62 HUAQUILLAS 388-8-68 F 3
PLASTRON APENDICULAR- APENDICECTOMIA-
24 MACHALA 388-9-48 F 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
53 MACHALA 388-9-55 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
86
ENERO
EDAD LUGAR No.HISTORIA CLINICA
GENERO DIAS ESTADA
DIAGNOSTICO
APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA 36 MACHALA 389-1-72 M 1
19 PASAJE 389-2-34 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
20 MACHALA 382-2-19 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
52 MACHALA 389-2-19 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
23 MACHALA 389-1-46 M 5 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
17 MACHALA 358-3-51 M 4 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
25 MACHALA 389-1-10 F 4 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
31 MACHALA 389-3-41 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
31 MACHALA 386-6-49 M 4 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
65 MACHALA 238-9-89 F 3 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
45 MACHALA 390-0-47 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
23 MACHALA 389-3-84 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
41 MACHALA 383-2-91 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
18 STA ROSA 390-0-46 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
30 TENGEL 380-7-61 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
25 MACHALA 380-6-61 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
43 MACHALA 390-2-97 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
87
EDAD PROCEDENCIA
N° DE HISTORIA CLINICA GENERO
DIAS DE ESTADIA DIAGNOSTICO
42 MACHALA 390-3-68 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
20 MACHALA 390-3-84 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
17 MACHALA 141-7-16 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
19 MACHALA 316-3-81 F 4 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
50 TENGEL 390-3-88 M F 4
APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
38 MACHALA 390-4-62 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
27 MACHALA 390-4-77 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
26 PORTOVELO 390-5-64 M 1 APENDICITIS AGUDA*-APENDICECTOMIA
60 MACHALA 370-5-24 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
26 MACHALA 390-5-64 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
25 GUABO 390-7-15 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
16 MACHALA 390-5-55 M 2 APENDCITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
23 MACHALA 390-7-02 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
45 TENGEL 390-7-09 F 3
PLASTRON APENDICULAR- APENDICECTOMIA-
26 MACHALA 390-7-12 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
26
MACHALA 388-9-55 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
22 MACHALA 366-3-03 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
88
EDAD PROCEDENCIA
N° DE HISTORIA CLINICA GENERO
DIAS DE ESTADIA DIAGNOSTICO
21 MACHALA 390-7-57 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
34 NARANJAL 390-7-57 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
18 MACHALA 390-7-74
APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
M 2
36 MACHALA 390-7-83 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
30
GUABO
390-1-91
M
3
APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
16 GUABO 390-0-89 M 1 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
40 MACHALA 266-8-00 M 1 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
26 MACHALA 391-3-51 M 1 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
22 MACHALA 366-3-03 F 2 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
21 NARANJAL 390-7-57 M 2 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
34 MACHALA 390-3-81 M 1 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
18 MACHALA 390-7-74 M 1 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
36 MACHALA 390-7-83 M 1 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
30 GUABO 390-1-91 M 2 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
16 GUABO 390-8-89 M 3 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
40 MACHALA 266-8-00 M 1 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
20 MACHALA 390-8-78 M 1 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
89
EDAD
PROCEDENCIA
N° DE
HISTORIA
CLINICA
GENERO
DIAS DE
ESTADIA
DIAGNOSTICO
19 MACHALA 390-876 M 1 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
38 MACHALA 391-2-08 M 2 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
50
GUABO
391-2-05
M
3
APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
21
MACHALA
187-4-40
F
2
APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
FEBRERO
EDAD LUGAR N° HISTORIA
CLINICA GENERO
DIAS ESTADA
DIAGNOSTICO
22 MACHALA 391-4-53 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
18 MACHALA 391-5-10 f 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
16 MACHALA 277-5-98 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
19 MACHALA 391-6-83 M 1
APENDICITIS AGUDA- FASE II APENDIECTOMIA
34 ARENILLAS 391-7-27 F 1
APENDICITIS AGUDA- FASE II APENDICECTOMIA
45 SANTA ROSA 298-8-41 M 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
69 EL GUABO 204-0-16 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
40 MACHALA 391-0-82 M 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
90
EDAD PROCEDENCIA
N° DE HISTORIA CLINICA GENERO
DIAS DE ESTADIA PROCEDENCIA
27 MACHALA 304-5-09 F 6 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
19 EL GUABO 391-7-98 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
41 MACHALA 391-4-65 F 10 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
22 SANTA ROSA 302-0-17 M 1
APENDICITIS AGUDA- FASE II APENDICECTOMIA
38 HUAQUILLAS 391-9-11 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
52 TENGUEL 400-3-24 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
23 MACHALA 392-133 F 1
APENDICITIS AGUDA-FASE II APENDICECTOMIA
18 MACHALA 254-0-07 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
23 MACHALA 392-1-57 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
27 PASAJE 392-2-39 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
73 MACHALA 175-9-83 F 1 APENDICITIS AGUDA II - APENDICECTOMIA
43 MACHALA 228-8-20 F 1 APENDICITIS AGUDA II- APENDIECTOMIA
26 MACHALA 3175-9-83 F 1 APENDICITIS AGUDA II - APENDICECTOMIA
21 MACHALA 303-6-11 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
91
MARZO
EDAD LUGAR No.HISTORIA CLINICA
GENERO DIAS ESTADA
DIAGNOSTICO
APENDICITIS AGUDA- FASE II- APENDICECTOMIA 19 BALSAS 393-6--72 F 2
30 MACHALA 301-4-43 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
51 MACHALA 393-8-02 M 4 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
17 MACHALA 393-9-82 M 3 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
28 MACHALA 393-8-82 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
43 MACHALA 393-7-17 F 7 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
33 MACHALA 252-8-27 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
52 MACHALA 304-1-37 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
38 SANTA ROSA 393-8-42 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
20 MACHALA 394-1-33 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
24 MACHALA 393-9-20 M 6 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
31 MACHALA 394-1-34 M 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
46 MACHALA 68-8-79 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
51 MACHALA 19-6-13 M 5 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
20 MACHALA 230-2-13 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
19 SANTA ROSA 394-1-30 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
55 PTO BOLIVAR 394-2-14 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
92
EDAD PROCEDENCIA
N° DE HISTORIA CLINICA GENERO
DIASDE ESTADIA DIAGNOSTICO
20 MACHALA 236-0-39 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
19 MACHALA 394-1-45 M
APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
15 MACHALA 394-2-79 M 1 APENDICITIS AGUDA- APENDIECTOMIA
16 MACHALA
394-3-16 M 1
APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
30 MACHALA 138-1-45 M 4 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
12 MACHALA 394-5-11 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
40 MACHALA 394-6-46 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
18 MACHALA 317-1-15 F 9 APENDICITIS AGUDA*-APENDICECTOMIA
44 MACHALA 01-9-06 F 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
35 MACHALA 394-7.57 F 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
30 MACHALA 394-8-24 M 2 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
25 MACHALA 394-9-06 M 4 APENDCITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
33 MACHALA 212-0-32 F 3 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
33 MACHALA 395-0-86 F 2
PLASTRON APENDICULAR- APENDICECTOMIA-
51 SANTA ROSA 394-8-27 M 5 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
24 MACHALA 254-5-64 F 1 APENDICITIS AGUDA- APENDICECTOMIA
93
EDAD
PROCEDENCIA
N° DE
HISTORIA
CLINICA
GENERO
DIAS DE
ESTADIA
DIAGNOSTICO
46 PASAJE 395-1-38 F 2 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
20 MACHALA 395-1-54 F 1 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
22 GUAYAS 394-3-00 M 1 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA
32 MACHALA 394-3-72 M 1 APENDICITIS AGUDA-
APENDICECTOMIA