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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CIUDAD JUAREZ
INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMEDICA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BASICAS
OBESIDAD CENTRAL EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DE ORIGEN VERACRUZANO Y NO VERACRUZANO QUE VIVEN EN CIUDAD
JUAREZ CHIHUAHUA
POR
MARINA JUANA FLORES SANTILLAN
LICENCIATURA EN NUTRICIÓN
TESIS
CIUDAD JUÁREZ CHIH. MAYO 2009
ii
iii
DEDICATORIA
Dedico este proyecto a mis hijos que son mi motor de vida, a mi esposo por su apoyo y
comprensión, a mis papas por su ayuda y toda mi familia por impulsarme para terminar
mis proyectos.
iv
AGRADECIMIENTOS
Agradezco principalmente a Dios por permitirme existir.
Agradezco el ímpetu y empuje del Dr. Abraham Wall Medrano, a todos los maestros
que realizaron una gran labor en mi formación profesional.
A mis hijos por su amor, ya que son mi motivación para seguir adelante, a mi esposo
por ser mi apoyo incondicional, y a mis padres por todos los valores que me inculcaron,
agradezco a todas y cada una de las personas que estuvieron conmigo a los largo de
mi carrera y me impulsaron a seguir.
Así mismo, agradezco al consejo de ciencia y tecnología quien, a través de su fondo
mixto con el estado de chihuahua (FOMIX CONACYT-CHIHUAHUA 2008.01) facilitó los
recursos necesarios para la realización del presente trabajo dentro del proyecto
Fronteras de la Nutrición Preescolar: Un Observatorio para la Comunidad
Chihuahuense
Muchas Gracias.
v
RESUMEN
Introducción. El fenómeno migratorio impacta decisivamente no solo a la economía y
condiciones de vida familiares sino también al desarrollo integral infantil. Objetivo.
Evaluar la relación entre la adiposidad central y el lugar de nacimiento (veracruzano o
Chihuahua) de niños <5 años que viven en Ciudad Juárez. Métodos. A 62 y 73 niños
de origen veracruzano y Chihuahuense se les midió el peso (P), talla (T) y
circunferencia de cintura (Ci), pliegue tricipital (PTP) e índice de masa corporal (IMC)
por técnicas estandarizadas. Se estimo la distribución percentil de P/E, T/E, P/T, IMC/E
y Ci/E utilizando las curvas de crecimiento del CDC. La obesidad central se definió
cuando Ci ≥ 90 percentil. En grupos estratificados por lugar de origen fueron analizadas
las características antropométricas actuales el y peso al nacer, alimentarias y
socioeconómicas de los participantes. Resultados. Los niños veracruzanos
presentaban con mayor frecuencia talla baja (12.9 vs. 8.2%), emaciación (6.5 vs. 0),
bajo peso (9.7 vs. 5.5), sobrepeso-obesidad (6.5 vs. 4.1). y talla alta (6.5 vs. 4.1) que
los chihuahuenses. Los niños veracruzanos pesaron 100g menos al nacer pero
recibieron con mayor frecuencia lactancia exclusiva al pecho que los Chihuahuenses. El
ingreso y nivel de inseguridad alimentaria familiares fue semejante entre los dos grupos.
No se observaron diferencias significativas en la circunferencia de cintura y el pliegue
tricipital en la submuestra de 2-5 años. Conclusiones. La presencia de
sobrepeso/obesidad pero no el deposito graso a nivel central es distinto entre niños de
origen veracruzano que en chihuahuenses.
vi
ABREVIATURAS
Cm Centímetro
DP Déficit de Peso
DT Déficit de Talla
EUA Estados Unidos de América
IMC Índice de Masa Corporal (Kg/m2)
Kg Kilogramo
EM Emaciación
ENCOVA Encuesta Nacional de Cobertura de Vacunación
mL Mililitro
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
Ob Obesidad
Ptl-T/E, P/E, P/T Percentil Z para Talla/Edad, Peso/Edad, Peso/Talla
Sp Sobrepeso
Z-T/E, P/E, P/T Puntaje Z para Talla/Edad, Peso/Edad, Peso/Talla
vii
GLOSARIO
Antropometría. Medición de las dimensiones físicas del cuerpo humano.
Crecimiento. Proceso fisiológico por el cual se incrementa la masa celular de un ser
vivo, mediante el aumento en el número de células (hiperplasia), en el volumen
de las células (hipertrofia) y en la sustancia intercelular.
Desarrollo. Diferenciación progresiva de órganos y sistemas. Se refiere a funciones,
adaptaciones, habilidades y destrezas psicomotoras, relaciones afectivas y
socialización.
Desnutrición. Estado patológico inespecífico, sistémico y potencialmente reversible
que se genera por el aporte insuficiente de nutrimentos, o por una alteración en
su utilización por las células del organismo. Se acompaña de varias
manifestaciones clínicas y reviste diversos grados de intensidad (leve, moderada
y grave). Además se clasifica en aguda y crónica.
Desnutrición aguda. Trastorno de la nutrición que produce déficit del peso sin afectar
la talla (peso bajo, talla normal).
Desnutrición grave. Trastorno de la nutrición que produce déficit de peso de tres o
más desviaciones estándar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad.
Desnutrición leve. Trastorno de la nutrición que produce déficit de peso entre menos
una y menos 1.99 desviaciones estándar, de acuerdo con el indicador de peso
para la edad.
Desnutrición moderada. Trastorno de la nutrición que produce déficit de peso entre
menos dos y menos 2.99 desviaciones estándar, de acuerdo con el indicador de
peso para la edad.
Epidemiología. Rama de la medicina que trata de la incidencia, distribución y control
de las enfermedades, entre las poblaciones.
Grupo de edad. Conjunto de individuos que se caracteriza por pertenecer al mismo
rango de edad. Se establecen por diversos estándares estadísticos y su
viii
clasificación permite señalar características especiales para el mismo. También
se le llama grupo etáreo.
Lactante. Niño menor a dos años de edad cuya forma de alimentación es
exclusivamente leche (materna o formula)
Micro nutrimento. Vitaminas y nutrimentos inorgánicos (minerales) que participan en
diversas funciones orgánicas, actuando como enzimas y coenzimas de
reacciones metabólicas.
Mortalidad. Relación matemática que tiene como numerador el total de defunciones
producidas en una población en un periodo de tiempo determinado, y el
denominador representa la población donde ocurrieron las muertes. Se expresa
como una tasa, puede ser general o específica
Peso. Medida de la masa corporal.
Peso para la edad. Índice resultante de comparar el peso de un niño, con el peso ideal
que debiera presentar para su edad. El ideal corresponde a la mediana de una
población de referencia.
Niño Preescolar. Entre 2 y 5 anos de edad y en forma extraordinaria incluye niños de 6
años.
Talla para la edad. Índice resultante de comparar la talla de un niño con la talla ideal
que debiera presentar para su edad. La talla ideal corresponde a la media de una
población de referencia.
Talla. Medida del eje mayor del cuerpo. La longitud se refiere a la talla obtenida con el
paciente en decúbito; en tanto que la estatura se refiere a la talla con el paciente
de pie.
ix
INDICE
Página
Portada………………………………………………………………………………….…. i
Autorización……………………..……………………………………………………..….. ii
Dedicatoria……….…………………………………………………………………..…… iii
Agradecimientos….…………………………………………………………………..…… iv
Resumen………….…………………………………………………………………..…… v
Abreviaturas…………………………………………………………………………….…. vi
Glosario……………………………………………………………………………………. vii
Índice……………….……………………………………………………………….……… ix
Índice de Tablas……………………………………………………………………….….. xi
Índice de Figuras…………………………………………………………………….…… xii
Introducción…………………………………..…………………………………………... 1
Capitulo 1
Antecedentes…………………………………………..……………………………….… 3
Nutrición y Crecimiento Infantil en México y Chihuahua……………………………... 3
Obesidad central y trastornos metabólicos en la niñez……………………………… 5
La migración como efecto determinante de la salud y nutrición infantil…………….. 8
Hipótesis……………..……………………………………………………………………. 12
Objetivo General………………………………………………………………………. 12
Objetivos Específicos…………………………………………………………………. 12
Capitulo 2
Materiales………………………………………………..…………………….……… 13
Métodos……………………………………………………………………….………. 13
Sujetos………………………………..…..…………………………………………… 13
Evaluación Antropométrica.............................……………………………..….……. 13
Análisis Estadístico……………………………………………………..……….…… 14
Capitulo 3
Resultados……………………………………………………………….…………… 15
Características de la muestra………………………………………………………… 15
x
Características antropométricas de la población………………..…………………. 16
Discusión………………………………………………………………………………… 18
Conclusiones…………………………………………………………………………….. 19
Recomendaciones..…………………………………………………………………….. 19
Plan de Difusión………………………………………………………………………….. 19
Bibliografía……………………………………………………………………………….. 20
Anexos……………………………………………………………………………………. 24
xi
INDICE DE TABLAS
Página
Tabla 1. Problemas nutricionales en niños < 5 anos de Ciudad Juárez y
otros municipios de chihuahua.
4
Tabla 2. Estudios publicados sobre síndrome metabólico (SM) y
circunferencia de cintura en niños de 12 anos o menos.
5
Tabla 3. Criterios para SM de acuerdo con la fundación internacional
de Diabetes.
7
Tabla 4. Características de los participantes 15
xii
INDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1. Problemas nutricionales en niños < 5 anos (%) en México,
Chihuahua y Ciudad Juárez
3
Figura 2. Percentiles 10 y 90 para circunferencia de cintura de niños
en edad preescolar.
8
Figura 3. Estado nutricio de niños veracruzanos y no veracruzanos 16
Figura 4. Obesidad central en veracruzanos y no veracruzanos 17
Figura 5. Adiposidad suprailiaca en veracruzanos y no veracruzanos 17
1
INTRODUCCION
La migración puede ser definida como el desplazamiento de una población de un lugar
de origen o de partida a otro de llegada denominado receptor. En la migración externa,
los emigrantes viajan a fuera del país. La migración interna es aquella en la que las
personas se cambian de ciudad, pero siempre dentro del mismo país. Así, la corriente
migratoria de veracruzanos hacia el estado de Chihuahua, tiene su auge entre 1995-
2005. Por esto, la migración veracruzana a Chihuahua esta lejos de ser un fenómeno
en declive pues la disminución en el flujo migratorio interestatal se armonizara con los
cambios recientes en las políticas migratorias hacia el país vecino del norte, lo que
impactara en forma decisiva en el numero de personas en edad reproductiva y familias
establecidas en las ciudades fronterizas como Ciudad Juárez.
Por otra parte, la edad preescolar engloba el periodo desde que el niño ha adquirido
una autonomía en sus movimientos y puede comer solo. Durante esta etapa, el
crecimiento y el desarrollo de un niño están determinados por factores genéticos y
ambientales, siendo la nutrición un componente muy importante entre estos últimos. El
aporte adecuado de nutrientes permite un crecimiento adecuado que refleja fielmente el
potencial genético de crecimiento de una población determinada. En cambio, la
alimentación inadecuada puede comprometer el ritmo de crecimiento que puede
detenerse de forma permanente si esto sucede en los primeros 5 años de edad. En
contra parte, la obesidad afecta a todo tipo de personas sin importar sexo, edad,
religión y nacionalidad. La acumulación de grasa en el cuerpo y cuando esta se
deposita en la zona intraabdominal (obesidad central), se asocia con el síndrome
metabólico. Pese a que el problema del sobrepeso y obesidad en México y Chihuahua
es grande, no hay evidencia que reporte el perímetro de cintura como factor de
“screening” de síndrome metabólico en estos niños.
Sabiendo que el fenómeno migratorio impacta decisivamente no solo a la economía y
condiciones de vida familiares sino también al desarrollo integral infantil, en este trabajo
nos avocamos a estudiar sus efectos en la ocurrencia del sobrepeso y obesidad, en
particular en la distribución de grasa abdominal en una muestra de niños de origen o
con madre veracruzana que hayan migrado a Ciudad Juárez en los últimos 5 años.
2
Tradicionalmente y de acuerdo con las encuestas nacionales de nutrición realizadas en
el país, la obesidad en poblaciones infantiles, ahora también observada en aquellos en
edad preescolar, se acompaña de obesidad central. Esta forma de obesidad se ha
relacionado con la ocurrencia de diversos trastornos crónicos degenerativos en la edad
adulta pero en poblaciones infantiles acarrea problemas de crecimiento y otros efectos
deletéreos. Sin embargo, el estudio de la obesidad central en niños en edad preescolar
continúa siendo un tema olvidado en las investigaciones sobre el estado nutricio de
poblaciones infantiles en nuestro país y en el mundo.
El cuerpo académico de salud comunitaria dará el soporte necesario para la realización
de este trabajo por contar con el proyecto eje Fronteras de la Nutrición Preescolar: Un
observatorio para la comunidad Chihuahuense del cual se derivaran las acciones
contempladas en este trabajo. Se espera que tras la recolección, análisis y publicación
de la información contenida en este trabajo, se entregue información útil para estos
organismos públicos que permita ubicar, dentro del contexto global de análisis, cartas
descriptivas de T/E, P/E, P/T de la población infantil de cada lugar en relación a la
población promedio perteneciente a la muestra total analizada.
3
CAPITULO 1
Antecedentes
Nutrición y Crecimiento Infantil en México y Chihuahua
A nivel nacional y estatal, los principales problemas nutricionales observados en
población preescolar (<5 años) en 1999 (ENN-1999) y 2006 (ENSANUT 2006) se
muestran en la Tabla 1. Básicamente, los problemas de desnutrición detectados en
estas encuestas los podemos agrupar en tres grupos de acuerdo con el impacto social
y sus estrategias de corrección: a) Desnutrición b) desmedro y, c) Anemia.
12.7
2
5
1.6
5.3
8.2
2
5.7
2 2.3
8.1
2
5.1
2 1.9
8.9
2.2
10.1
2.4
5.5
Talla Baja Talla Alta Bajo Peso Emaciación Sobrepeso/Obesidad
ENSANUT 2006 Nacional ENSANUT 2006 Chihuahua Urbano
ENSANUT 2006 Chihuahua ENSANUT 2006 Chihuahua Rural
Figura 1. Problemas nutricionales en niños < 5 años (%) en México, chihuahua y Ciudad
Juárez. Fuente: (ENSANUT, 2006)
Los resultados muestran que en el 2006, 4.7, 1.2 y 0.2 millones de niños < 5 años se
clasificaron con bajo peso, baja talla y emaciados respectivamente. Lo anterior significó
importantes reducciones con respecto a 1999 (ENN, 1999), en todos estos indicadores
a nivel nacional pero para el caso norte no necesariamente. Aun cuando de esta
encuesta se concluye que el problema de desnutrición en esta etapa de la vida del
mexicano parece estar erradicada, todavía existen casos especialmente en regiones de
pobreza extrema que deben ser atendidos por el sistema de salud para asegurar su
rehabilitación (ENSANUT, 2006).
4
Los niños con desnutrición aguda en los estados del norte como Chihuahua, van en
franco descenso (ENSANUT, 2006; ENN, 1999). Aunque la mortalidad relacionada a
ésta en Chihuahua continúa siendo un problema de salud pública. El cuidado del niño
desnutrido fuera de los hospitales depende principalmente de la familia, que por lo
común no puede controlar algunos factores que inciden en el problema. Entre estos, se
encuentran la pobreza extrema, la mala distribución de los bienes, la falta de
información nutricional y/o el acceso a servicios de salud incluyendo los de vacunación
oportuna. Los datos sobre la prevalencia de las distintas formas de desnutrición para el
preescolar juarense son todavía muy escasos (Tabla 1). Un análisis cauteloso de los
datos que arrojan ciertos estudios realizados por investigadores y estudiantes de la
UACJ, permite señalar que la prevalencia de bajo peso y emaciación podría andar en el
orden de un 8%. Por esto, se hace necesario un estudio más exhaustivo de estos
indicadores tanto en poblaciones infantiles que asisten a los centros de concentración
como aquellos ambulatorios.
Tabla 1. Problemas nutricionales en niños < 5 años de Ciudad Juárez y otros
municipios de Chihuahua.
Indicador Bejarano
2001
Alonso
2002
Galarza
2002
Jiménez
2005
Ramírez
2006
Villordo
2007
Padilla
2008
Muestra (n) 130 162 148 57 121 210 274
% Hombres/Mujeres 46/54 46/54 49/51 50/50 - 47/53 48/52
Rango de Edad
(Meses)
0-60 0-12 48 0-60 0-60 12-83 12-83
% Bajo Peso 23.1 8.0 10.1 - 9.1 9.2 10.2
% Talla Baja - 9.9 24.3 25 5.0 13.8 12.0
% Emaciación - - 10.8 - 9.1 6.2 6.9
% Sobrepeso/Obes. - - - - 25 14.2
Fuentes: Las referidas en el encabezado.
5
Sin embargo, el retardo en el crecimiento en los niños si es un problema inminente. Las
desviaciones en talla ocurren antes de que el niño cumpla los dos años. Teniendo como
resultado un 17.8% de prevalencia en niños en edad preescolar y manteniéndose este
casi hasta la adolescencia. La presencia de niños con talla baja está elevada entre las
familias más pobres (casi 48% en el status socioeconómico más bajo y de sólo 4.6% en
el status más alto). La Encuesta Nacional de Talla (CNT, 2004) reveló que los niños
Chihuahuenses con talla baja representaban un 4.2% y 2.9% en niños de primer y sexto
grado de primaria (Nacional 8.9 y 8.13 respectivamente). La talla baja en Chihuahua se
acentúa particularmente en municipios rurales y conurbados (CNT, 2004) y no
precisamente en las ciudades grandes (ejemplo Juárez y Chihuahua) donde se ubican
más del 50% de estos niños. Como se señaló anteriormente, para el caso de los
marcadores de desnutrición, los estudios que reflejan la talla baja en niños
Chihuahuenses en edad preescolar no solo son escasos sino que arrojan cifras muy
distintas (Tabla 1).
Obesidad central y trastornos metabólicos en la niñez
El término de síndrome metabólico (SM) existe desde hace 80 años, se ha empleado
extensamente en la investigación y la práctica clínica, pero no fue hasta 1988 que se
aceptó internacionalmente la definición de SM. Para diagnosticar el SM en niños se
han hecho algunas modificaciones a los criterios de la Organización mundial de la
salud (OMS) y (NCEP-ATP III) (De Ferranti y Osganian, 2007). Los factores de riesgo
a los que conlleva el SM son la ateroesclerosis, enfermedades cardiovasculares,
diabetes mellitus tipo 2, este síndrome se acompaña de resistencia a la insulina,
obesidad, hipertensión e hiperlipidemia, hasta hace poco tiempo se están adquiriendo
una serie de conocimientos, que apuntan en el sentido de culpar a la acumulación de
grasa intraabdominal como la causante de los cambios metabólicos observados en la
obesidad y que entre otros factores puede contribuir en gran medida al desarrollo de
la enfermedad cardiovascular.
Los impactos del SM en la población adulta como la ateroesclerosis, las
enfermedades cardiovasculares y la muerte, son raramente observados en la niñez.
Sin embargo, los procesos patológicos y factores de riesgo comienzan a desarrollarse
6
durante esta etapa. La aparentemente baja incidencia de SM y factores co-mórbidos
relacionados es lo que ha propiciado solo el interés de la comunidad científica en los
últimos 10 años, siendo los estudios en niños en edad preescolar, todavía muy
escasos en México a Marzo del 2008 (Tabla 2, Pubmed, 2008). Desde los 50’s se
admite que la acumulación de grasa intraabdominal (obesidad central), se relacionaba
mas frecuentemente con diabetes mellitus tipo 2 y ateroesclerosis, que cuando la
acumulación de grasa se realizaba preferentemente en caderas y extremidades
inferiores (obesidad ginecoide). En la actualidad esta ampliamente reconocido que la
obesidad central se asocia con el SM, también llamado “Síndrome X” (Ballabriga,
1998). Cada vez existe mayor evidencia sobre la obesidad infantil como un factor de
riesgo para el desarrollo precoz de SM, lo cual implica un elevado riesgo de padecerlo
cuando adultos.
Tabla 2. Estudios publicados sobre síndrome metabólico (SM) y circunferencia de
cintura en niños de 12 años o menos.
Edad
(meses)
Síndrome Metabólico (SM)
Todos
Cintura (Ci)
Todos
SM+Ci
México
72-144 2,014 725 17
24-71 1.189 204 3
1-23 1,118 65 2
0-22 1,024 82 0
Fuente = Pubmed, 2008
Algunos de los constituyentes del síndrome metabólico pueden empezar en la edad
pediátrica, estando notoriamente ligados al tipo de distribución anatómica de la grasa
corporal. Estos datos son de gran interés por los aspectos preventivos ya que durante
la infancia y adolescencia, pueden implementarse acciones para evitar el desarrollo
de la obesidad, resistencia a la acción de la insulina, diabetes mellitus tipo 2, y
síndrome metabólico en el adulto (Ballabriga, 1998). Se ha señalado que los niños y
adolescentes con obesidad, sobre todo aquellos con incremento en la grasa
abdominal, pueden tener un perfil sérico de lípidos aterogénico, el cual se caracteriza
7
por un aumento de la concentración de colesterol sérico total (CT), triglicéridos (TGL)
y lipoproteínas de baja densidad (LDL), y por la disminución de las lipoproteínas de
alta densidad (HDL); estas alteraciones se han llegado a observar hasta en 30% de
niños y adolescentes con obesidad. Las alteraciones del perfil sérico de lípidos en
niños y adolescentes con obesidad pueden ser indicadores tempranos de riesgo
cardiovascular, o formar parte del síndrome metabólico. (Romero-Velarde et al.,
2007). Los criterios que definen el SM en niños y adolescentes se muestra en la
Tabla 3.
Tabla 3. Criterios para SM de acuerdo con la Fundación Internacional de Diabetes.
72 a 119 meses 120 – 191 meses
≥ 90 percentil de Circunferencia de
cintura (CC)
Sospecha de historia familiar de MS,
diabetes mellitus II (DM2),
enfermedad cardiovascular (ECV),
hipertensión arterial (HA), obesidad
≥ 90 percentil de Circunferencia de
cintura (CC)
Dos o mas de los siguientes
trastornos: Glucosa en ayuno ≥100
mg/dL, presión sistólica ≥130 mmHg,
presión diastólica ≥85 mmHg,
triglicéridos en ayuno ≥150 mg/dL,
colesterol HDL<40 mg/dL
La circunferencia de cintura pronostica significativamente hiperglucemia en ayunas y
síndrome metabólico en niños (Montañes et al 2007). La Figura 2 muestra los
percentiles 10 y 90 por sexo para la circunferencia de cintura de niños entre 2 y 7
años. Un estudio realizado por la asociación española de pediatría muestra la
importancia de la circunferencia de cintura para pronosticar algunos factores de riesgo
cardiovascular, cuando esta se encuentra por arriba del percentil 90 para edad y
sexo. Se estudiaron a 240 sujetos, 123 niños (51.3%) y 117 niñas (48.8%). Un 46.4%
de los niños con circunferencia de cintura mayor al percentil 90, presentan uno o mas
factores de riesgo cardiovascular, en comparación con un 40.3% de los niños que se
encuentran por debajo de dicho percentil, estos datos revelan una tendencia
predictiva positiva, aunque no significativa, entre circunferencia de cintura,
dislipidemia e hipertensión en niños preescolares. Pese a que el problema del
8
sobrepeso y obesidad en México y Chihuahua es grande, no hay evidencia que
reporte el perímetro de cintura como factor de “screening” de síndrome metabólico en
estos niños.
La migración como efecto determinante de la salud y nutrición infantil
Uno de los factores básicos que influye en la dinámica poblacional es la migración,
fenómeno que genera problemas de integración social, justicia distributiva y,
consecuentemente, inequidad en diferentes aspectos. En 1990, 1 % de la población
mundial (50 millones) vivía en un país en el cual no había nacido. De ese total, 21.6
millones (más de 40 %) se encontraba en Estados Unidos de América del Norte; 13.5 %
era de origen mexicano. En México se ha estimado que 35 % del crecimiento urbano se
ha debido al éxodo rural. Así mismo, existen lugares considerados centros de atracción
en el proceso migratorio rural-urbano (Treviño, 2002). Considerando las etapas de
desequilibrio, traslado y estabilización como fundamentales en la acomodación de la
familia dentro del nuevo nicho ecológico, el hecho de moverse de su lugar de origen y el
riesgo de exponer al preescolar a la carencia de nutrimentos y micronutrimentos en su
dieta habitual son trascendentales.
69.4
52.951.2
49.547.8
46.144.4
53.2
56.7
60.2
63.6
67.170.6
5250.54947.5
4644.5
53.5
56.7
59.963
66.2
40
45
50
55
60
65
70
75
2 3 4 5 6 7
Edad
Cintura (cm)
Ptl 10 Ptl 90 Ptl 10 Ptl 90
Figura 2. Percentiles 10 y 90 para circunferencia de cintura de niños
en edad preescolar.
9
Existen en México un mínimo de 405,712 familias en permanente movimiento entre las
zonas de origen y las zonas receptoras. Estas familias están integradas por jóvenes con
una edad promedio no mayor de 30 años; el 57 por ciento son hombres y el 43 por
ciento son de mujeres, y el 40 por ciento de esta población son niños y niñas menores
de 14 años. Tanto en sus regiones de origen, como en las zonas de destino, las familias
jornaleras migrantes sufren la marginación y la extrema pobreza. En la mayoría de las
zonas de atracción además de la explotación laboral enfrentan la discriminación; la falta
de derechos y de prestaciones laborales, y en general las consecuencias de la miseria
y la carencia de servicios básicos de salud, alimentarios y educativos, lo que los ubica
como uno de los sectores de la población nacional más vulnerable del país (Rojas,
2006; Bolaños et al., 2004). Sin embargo, existen muy pocos trabajos que analizan
cómo el proceso de migración y las características del medio ambiente definen el
comportamiento nutricional y consecuentemente el perfil epidemiológico de los niños en
fases diferentes del proceso de migración:
• En otro estudio realizado entre 1998 y 2003, 1310 madres de hijos menores de 3
años se encontró que los hijos de familias emigrantes, en comparación con los
de familias no migrantes, se exponen significativamente a mas riesgo de sufrir
hambre e inseguridad alimentaria familiar en familias de ingreso bajo (Kersey et
al, 2007).
• En un trabajo realizado en Sonora (Ortega, 2003), se encontró que El indicador
Talla para la Edad (T/E) mostró valores promedio menores (p=.014) en niños
migrantes (-1.92±1.07) que en asentados (-1.64±1.08), y que los consumos de
micronutrimentos presentaron adecuaciones menores en migrantes.
• En una población migrante e indígena de los altos de Chiapas recientemente se
encontró que el nivel de ingreso familiar se asociaba significativamente con el
total de calorías, proteína calcio y vitamina A disponibles en la dieta pero no con
el tiempo de residencia en la población receptora (Posadas et al., 2007).
10
• Renzaho et al. (2007), estudiaron a 337 niños africanos entre 3 y 12 años que
migraron a Australia y encontraron una prevalencia de 4.3%, 1.2% y 0.3% de
emaciación, bajo peso y talla baja respectivamente y una relación inversa entre
el ingreso familiar y la presencia de sobrepeso y obesidad.
• El fenómeno de migración obligada implícita en poblaciones “desplazadas” de
Colombia, da cuenta de los efectos en la desnutrición infantil y disponibilidad
alimentaria deficiente: 25,8 % en déficit y 14,6 % en riesgo de malnutrición
caracterizado por un bajo consumo de frutas y verduras necesarias para una
correcta adecuación de calcio, vitamina B6, hierro, zinc y Niacina (Gamboa-
Delgado et al., 2007).
La migración como determinante del sobrepeso y obesidad en niños emigrantes
también ha sido reportada en la literatura formal. la prevalencia de sobrepeso y
obesidad se encontró significativamente superior en los niños emigrantes que en no
emigrantes de Turquía y Yugoslavia (Kirchengast y Schober, 2006), Alemania (Will et
al., 2005 ) y en niños Mexicanos de padres migrantes (Jiménez-Cruz y Bacardí, 2007;
Markowitz y Cosminsky (2005). Esta prevalencia se asociaba en estos estudios
básicamente a cambios biopsicosociales en la población emigrante. En una
comunicación breve reportada por Menchaca y Zonana (2007), la prevalencia de
obesidad en niños de Tijuana resultó mayor a la observada en otros estados del país, lo
cual quizá esté relacionado con la influencia de la cultura estadounidense en los
patrones de alimentación de la población infantil fronteriza. Los autores señalaban que
la presencia de obesidad se asociaba significativamente a las variables asociadas
significativamente con la presencia de sobrepeso u obesidad fueron: estudiar en
escuela privada, tiempo de radicar en Tijuana, edad entre 8 y 11 años, antecedentes de
padres obesos y cruzar a EUA.
El efecto migratorio sobre el estado nutricio de niños emigrantes en la región paso del
norte es prácticamente nulo. Datos preliminares de un estudio a reportarse en el
presente año por Arreola (2008), indican que la migración familiar, entendiéndose esta
por el autor como la presencia de uno o ambos padres de origen no Chihuahuense se
11
asociaron con lo siguiente: El tener un padre nacido fuera de Chihuahua se asocio a 3%
y 5% mas casos de emaciación y bajo peso pero 9% menos casos de sobrepeso-
obesidad de acuerdo con los indicadores de P/T e IMC/edad. El tener dos padres no
originarios de Chihuahua, por su parte, se asocio a 5%, 4% y 3% menos casos de talla
baja, sobrepeso y obesidad respectivamente pero también 3%, 3% y 9% mas casos de
talla alta y peso bajo & alto respectivamente. Solo la presencia de sobrepeso-obesidad
tenia una tendencia directamente proporcional con el nivel de migración familiar, de
acuerdo con los indicadores de P/E e IMC/edad. El hijo de la familia migrante se
encuentra expuesto a un ambiente en donde en ocasiones no es posible el cuidado por
la alimentación y la seguridad. Enfrenta, por un lado, el estilo de vida que representa el
migrar y, por otro, la acción de la comunidad a donde llega para asentarse con su
familia, lo cual coadyuva a que se desencadene algún problema nutricional como la
obesidad. Resulta necesario pues, continuar con la investigación sobre estos impactos
nutricionales pues la población migrante en Ciudad Juárez esta lejos de acabar.
.
12
Hipótesis
La adiposidad central es mas frecuente en niños de origen chihuahuense que en
veracruzanos que viven en ciudad Juarez, Chih.
Objetivos
Objetivo General
Evaluar la relación entre la adiposidad central y el lugar de origen (veracruzano o
Chihuahua) de niños menores de 5 años que viven en Ciudad Juárez Chihuahua.
Objetivos Específicos
1. Evaluar antropométrica mente incluyendo , la circunferencia de cintura y pliegue
suprailiaco, una población aleatoria de niños menores de 5 años de Ciudad Juarez
Chihuahua que nacieron en Veracruz o que nacieron en Chihuahua pero son de padre y
madre veracruzanos.
2. Evaluar antropométrica mente, incluyendo la circunferencia de cintura y pliegue
suprailiaco, una población aleatoria de niños menores de 5 años de Ciudad Juarez
Chihuahua que nacieron en Chihuahua.
3. Estudiar las diferencias entre 1 y 2
13
CAPITULO 2
Materiales
Se describe en cada apartado de la metodología incluyendo información sobre el
fabricante y otras características técnicas.
Métodos
Sujetos. El estudio fue transversal retrospectivo en 62 niños menores de 83 meses de
madres de origen veracruzano y en 73 de origen Chihuahuense (muestra testigo). La
madre fue reclutada como “migrante” si tenia menos de 5 anos de vivir en Ciudad
Juárez. Los criterios de inclusión fueron niños entre 12 y 60 meses de edad en buen
estado de salud general. Se excluyeron a niños con malformaciones congénitas o con
signos evidentes de enfermedad distintas a factores nutricionales. Dado que el estado
nutricio infantil depende de muchos y muy diversos factores, las muestras fueron
pareadas de acuerdo a su nivel socioeconómico. En la selección y levantamiento de
información y medidas antropométricas de los participantes, se considero
oportunamente la autorización del protocolo por parte de la madre. Así mismo, el
protocolo general del estudio fue inscrito y revisado por la coordinación de Investigación
del Instituto de Ciencias Biomédicas (ICB) de la Universidad Autónoma de Ciudad
Juárez (UACJ). Todos los procedimientos siguieron los criterios del tratado de Helsinki
para experimentación en humanos
(http://www.cemic.edu.ar/descargas/declaracion_helsinski.pdf).
Evaluación Antropométrica. Siguiendo técnicas estandarizadas se obtuvieron las
mediciones del peso corporal con básculas digitales (Tanita mod. 682) y la talla con un
estadímetro portátil (Seca mod. 208) para los mayores de 2 años o un infantómetro de
fibra de vidrio con el extremo cefálico fijo y el podálico móvil para los menores de 1-2
años. Una vez hechas las mediciones, la clasificación del estado nutricional de los
participantes se realizó en base a los indicadores antropométricos talla para la edad
(T/E), peso para la talla (P/T), peso para la edad (P/E) e índice de masa corporal [peso
(kg)/ Talla2 (m2)] para la edad (IMC/E), según la Organización Mundial de la Salud. Para
esto se empleó el paquete estadístico de cálculos antropométricos (EPIINFO 6.0),
basado en las curvas de referencia y crecimiento estándar de niños americanos
14
desarrollados por el Centro Nacional para Estadísticas en Salud (NCHS, por sus siglas
en ingles) de los Estados Unidos de América y adoptadas por la Organización Mundial
de La Salud (OMS) como patrón internacional. Los indicadores T/E, P/E, P/T e IMC/E
ubicados entre los percentiles 5-84.9 fueron considerados como normales. La
circunferencia de cintura se tomo en el punto medio entre la última costilla y la cresta
ilíaca, con una cinta métrica inelástica con el niño de pie y al final de la expiración
(McCarthy et al., 2001; Fernández et al., 2004); la medición se efectuó por duplicado.
Valores de cintura superiores al 90 percentil de acuerdo a la edad se considero como
obesidad central de acuerdo con los criterios de la Fundación internacional de diabetes
para niños entre 2 y 5 años (Figura 2). Por ultimo, la evaluación del pliegue suprailiaco
como indicador de adiposidad en la región central fue determinado con un plicometro
holtain con técnicas previamente estandarizadas.
Análisis Estadístico. Se utilizarán medidas descriptivas de tendencia central para la
exploración inicial de los datos y eliminación de valores aberrantes (CI 95%). Para el
análisis de las variables antropométricas de los participantes se determinará la media y
desviación estándar y con fines comparativos entre grupos de edad los datos se
analizarán por GLM-Anova a un nivel de significancia del 95% (p<0.05). Este mismo
tratamiento estadístico recibirá los análisis por factor de estudio (vacunación completa /
incompleta y presencia de enfermedad respiratoria. Los análisis se realizarán con el
paquete estadístico NCSS 4.0.
.
15
CAPITULO 3
Resultados
Características de la muestra.
Los datos más característicos del grupo de niños veracruzanos y el de Chihuahuenses
se muestran en la Tabla 4.
Tabla 4. Características de los participantes.
Veracruzano
(n = 62)
Chihuahuense
(n = 73)
Nacidos en Chihuahua (%) 30 100
Nacidos en Veracruz (%) 70 0
Lactancia Exclusiva al Pecho (%) 29 11
Lactancia con fórmula láctea (%) 16 12
Lactancia Mixta (%) 65 77
Inseguridad Alimentaria Leve-Grave (%) 23 25
Ingreso Familiar Diario Promedio (SM) 4.35 4.83
Peso al nacer (kg) 3.13 3.26
En un principio, la muestra de niños Chihuahuenses fue mucho mas grande que la que
aquí se reporta (n = 110), misma que fue agrupada de acuerdo con su nivel
socioeconómico y, de forma completamente al azar, fue seleccionada aquella sub
muestra que tuviera el mismo nivel socioeconómico familiar manifestado por el
promedio de las madres veracruzanas. Por ultimo, los participantes a los que no se les
determino la circunferencia de cintura fueron excluidos. De esta forma, las muestras
fueron integradas por 62 niños veracruzanos y 73 de origen chihuahuense. De acuerdo
con lo que se expone en la Tabla 4, una pequeña proporción de los niños
¨veracruzanos¨ aun cuando sus dos padres fueron de ese estado, estos nacieron en
Ciudad Juarez. La lactancia exclusiva al pecho fue cerca de dos veces mas practicada
por madres veracruzanas que en las chihuahuenses. Los niños chihuahuenses en
16
promedio pesaron 100 gramos mas al nacer que los veracruzanos y todos los demás
indicadores fueron muy semejantes.
Características antropométricas de la población.
Los niños veracruzanos presentaban con mayor frecuencia talla baja (12.9 vs. 8.2%),
emaciación (6.5 vs. 0), bajo peso (9.7 vs. 5.5), sobrepeso-obesidad (6.5 vs. 4.1) y talla
alta (6.5 vs. 4.1) que los chihuahuenses (Figura 3).
Figura 3. Estado nutricio de niños veracruzanos y no veracruzanos
En comparación a los datos arrojados por la ENSANUT 2006 para niños menores de 5
años pertenecientes a estos dos estados de la republica, la talla baja era menos pero la
emaciación, bajo peso, sobrepeso y obesidad y talla alta mas frecuente en los
veracruzanos de esta muestra. Para el caso chihuahuense, los niños la emaciación era
menos pero el sobrepeso y obesidad y la talla alta mas frecuente en los niños de esta
muestra. Aun cuando se observo un ligero incremento en la adiposidad central, medida
este por la circunferencia de cintura (Figura 4) y pliegue subprailiaco (Figura 5), para
los niños veracruzanos, este no fue estadísticamente significativo
0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%
10.0%12.0%14.0%16.0%
Vera Chih Nacional Vera Chih
Este Estudio Ensanut
Baja TallaEmaciacionBajo PesoSP/ObTalla Alta
17
Figura 4. Obesidad central en veracruzanos y no veracruzanos
Figura 5. Adiposidad suprailiaca en veracruzanos y no veracruzanos
50.3 48.30
05
1015202530354045505560
Veracruz Chihuahua
7.4 6.20
0123456789
10
Veracruz Chihuahua
18
Discusión
La obesidad es sin duda alguna un problema que actualmente se desarrolla igual en
niños que en adultos por lo que debemos guiar nuestros ojos hacia este problema. A
esta edad es cuando se empiezan a desarrollar las enfermedades y factores de riesgo
de enfermedades cronico degenerativas (ECD) pero también en esta edad es cuando
podemos prevenir el desarrollo de estas. En este sentido, es importante tener en cuenta
que el tipo de distribución adiposa se relaciona estrechamente a padecer o no alguna
de estas enfermedades tan importantes por lo que debemos considerar que la
circunferencia de cintura es un indicador muy importante de distribucion de la grasa
corporal para evaluar al niño asi como al adulto. Debemos considerar que en nuestro
país, y en particular en el estado de chihuahua, el porcentaje de obesidad es muy
elevado por lo cual es muy importante llevar un control de los factores riesgo desde
edad preescolar. Por ultimo, debido a que en el estado de chihuahua y sobre todo en
ciudad Juárez es muy elevado el grado de migración interna y externa y por lo tanto su
población es flotante, estas personas llevan un modo de alimentación muy diferente al
de nuestro estado es cuando llegan aquí que cambian drásticamente sus costumbres
de alimentación y con esto es un gran riesgo para nuestros niños el desarrollo temprano
de obesidad. Por esto es muy importante que se sigan realizando estudios para la
evaluación de la obesidad y factores de riesgo en niños para que esta enfermedad no
creciendo indiscriminadamente.
Un dato importante que arrojo este estudio es que las madres del estado de Veracruz
alimentan mas al seno materno que las madres del estado de Chihuahua, también es
importante conocer que en promedio los niños que nacieron en el estado de Chihuahua
pesaron 100g mas que los nacidos en el estado de Veracruz. Los niños del estado de
Veracruz presentan mayor obesidad y sobrepeso que los niños de el estado de
chihuahua por lo que es diferente a lo arrojado por la ENSANUT 2006. En este estudio
al igual que en el de (Jimenez Cruz y Bacardi, 2007) coinciden que la prevalencia de
obesidad y sobrepeso es mayor en niños migrantes que en no migrantes en mexico, al
igual que en otros países como lo reporta en su estudio (Kirchengast y Schober, 2006),
estos mismos resultados los encontró (Will et al., 2005 ) en su estudio realizado en
Alemania. En este estudio como en el realizado por (Menchaca y Zonana 2007) se
encontró que la prevalencia de obesidad de niños que viven en la frontera es mayor a la
19
de otros estados posiblemente influenciado por la cultura estadounidense en terminos
de sus patrones de alimentación.
Este estudio arrojo que dentro de las características antropométricas de esta población
los niños del estado de Veracruz tuvieron talla mas alta que la de los niños del estado
de chihuahua, pero también fue mayor el porcentaje de emaciación que los niños del
estado de Chihuahua, así mismo el bajo peso también fue mayor el porcentaje de los
niños dele estado de Veracruz que los niños del estado de chihuahua por lo que es
importante la realización de mas estudios para medir estos parámetros. También se
observo un ligero incremento en la adiposidad central en niños del estado de Veracruz
que en niños del estado de chihuahua, por lo cual es muy importante tomar atención en
este parámetro ya que en un estudio realizado por (Montañes et al 2007) se encontró
que la circunferencia de cintura pronostica significativamente hiperglucemia en ayunas
y síndrome metabólico en niños, además de un estudio realizado por la asociación
española de pediatría que muestra que la circunferencia de cintura es determinante
para la evaluación del riesgo cardiovascular. Por esto es muy importante que en mexico
se realicen mas estudio donde se demuestre que la adiposidad central es un factor de
riesgo para el síndrome metabólico.
Conclusiones
En base a lo obtenido en este estudio es importante darnos cuenta de la magnitud del
problema de la obesidad en nuestra población infantil y con ello tomar cartas en el
asunto y no cerrar los ojos asía este problema ya que si educamos a las familias y a
nuestros niños en llevar una nutrición adecuada desde la infancia se podrá resolver
este problema y así evitar que se llegue a la etapa adulta con estas enfermedades tan
graves que deterioran la calidad de vida de las personas.
Recomendaciones
Es importante la planeación de estrategias para mejorar la educación nutricional de la
población. Se pueden dar pláticas en las escuelas y en los trabajos de cómo llevar una
buena nutrición para que así evitemos la obesidad y el sobrepeso desde la edad
preescolar.
20
Plan de difusión
Los resultados de este estudio fueron presentados en forma de cartel en evento
organizado por la academia de nutrición durante el semestre 2008-02 (se anexa copia
de cartel en la sección de anexos).
21
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25
Anexos. Anexo 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN PROYECTO DE INVESTIGACION
Nombre del niño (a) participante __________________________________________ Padre o tutor del participante ____________________________________________ En la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez actualmente estamos llevando a cabo proyectos de investigación dentro de los cuales se encuentra el proyecto ANALISIS DE VARIABLES SOCIOECONOMICAS, CULTURALES Y DE SEGURIDAD ALIMENTARIA EN EL ESTADO NUTRICIO DE INFANTES Y NINOS EN EDAD PREESCOLAR. La intención de este proyecto es evaluar la relación de todos estos factores con el peso y talla de los niños adscritos a jardines de niños y guarderías de Ciudad Juárez con el único fin de obtener información sobre el ritmo de crecimiento de los niños de esta ciudad y detectar problemas nutricionales oportunamente. Propósitos de Estudio: Evaluar la relación entre aspectos socioeconómicos, alimentarios y culturales sobre el crecimiento (peso y talla) de niños menores de 5 anos de Ciudad Juárez.
Resumen del Estudio Etapa 1 Levantamiento de censo poblacional de niños menores a 5 años adscritos a jardines de niños y guarderías de ciudad Juárez. Etapa 2 A los niños que participen en este estudio se les tomara su peso, estatura y otras medidas corporales. Etapa 3 Posteriormente se les proporcionara un cuestionario a Usted para evaluar criterios socioeconómicos y practicas de alimentación en el primer ano de vida de su hijo. Lo anterior tiene como fin relacionar la alimentación temprana de su hijo con el desarrollo físico (peso y talla) actual. Posibles Riesgos del Estudio: Por la naturaleza del proyecto NO EXISTE ningún riesgo para su hijo o usted. La información recabada es estrictamente confidencial de acuerdo con los lineamientos estipulados por el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la salud (Artículos 13 y 16), Ley de información estadística y geográfica (artículos 38 y 42) y los del comité de bioética de la UACJ. Posibles Beneficios del Estudio: La información que se reúna será compartida con usted. Así mismo, con la información de todos los niños participantes (incluyendo el suyo) estaremos en la posibilidad de ofrecer un análisis sobre las condiciones de salud, nutrición y crecimiento y en caso de así requerirse poder ofrecer alternativas de solución y consejo nutricional. Agradecemos de antemano su autorización y consentimiento. Se le proporcionará una copia de esta forma. Si decide no participar, no se verán afectados ninguno de los derechos de su hijo ni suyos. Firma del Padre o Tutor Fecha: Encuestador Fecha: Investigador Responsable Dr. Abraham Wall Medrano Fecha: Dirección del Investigador: Programa de Nutrición del Instituto de ciencias Biomédicas de la Universidad Autónoma de ciudad Juárez.
26
Anexo 2
Cuestionario Utilizado UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CIUDAD JUAREZ
INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMEDICAS CUERPO ACADEMICO EN SALUD COMUNITARIA
Proyecto:
ANALISIS DE VARIABLES SOCIOECONOMICAS,
CULTURALES Y DE SEGURIDAD ALIMENTARIA EN EL ESTADO NUTRICIO DE INFANTES Y NINOS EN EDAD
PREESCOLAR
Cuestionarios
1. Características Socioeconómicas 2. Salud 3. Seguridad Alimentaria 4. Alimentación Temprana 5. Antropometría
NUTRICION COMUNITARIA Folio Cuestionario [__|__|__|__] BAS-344505 Folio Encuestador [__|__|__|__]
Folio Guardería / Preescolar [__|__|__|__]
27
5. ANTROPOMETRIA
BASAL [__|__.|__||__|.|__|__]
(dd / mm / aa)
2da. Medición [__|__.|__||__|.|__|__]
(dd / mm / aa) 3era. Medición
[__|__.|__||__|.|__|__] (dd / mm / aa)
Peso [__|__|__|.|__|__]Kg. [__|__|__|.|__|__]Kg.
[__|__|__|.|__|__]Kg. [__|__|__|.|__|__]Kg.
[__|__|__|.|__|__]Kg. [__|__|__|.|__|__]Kg.
Talla [__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
[__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
[__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
Pliegue Bicipital [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm.
[0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm.
[0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm.
Pliegue Tricipital [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm.
[0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm.
[0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm.
Pliegue Subescapular
[0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm.
[0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm.
[0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm.
Pliegue Suprailiaco [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm.
[0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm.
[0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm. [0|__|__|.|__|__] mm.
Cintura [__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
[__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
[__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
Cadera [__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
[__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
[__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
Circunferencia cefálica
[__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
[__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
[__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
Circunferencia media de brazo
[__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
[__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
[__|__|__|.|__|__] cm. [__|__|__|.|__|__] cm.
Folio Cuestionario [__|__|__|__] Folio Encuestador [__|__|__|__] Folio Guardería / Preescolar [__|__|__|__]
28
Anexo 3 – Cartel