HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

EQUIPO 1

GRUPO 3006

Historia clínica.

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente, donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.

1. Historia clínica (simbología).

2. Examen de la cavidad bucal.

Examen clínico en los que básicamente a cada estructura anatómica de la boca se le revisa: color, forma, humedad, textura, consistencia, etc.

Labios

Carrillos

Vestíbulos

Lengua

Piso de boca

Paladar

3. Métodos propedéuticos.

Síntomas.

3.1 Interrogatorio, anamnesis.

Consiste en una conversación entre el médico y el paciente, durante la cual el profesional de la salud realiza preguntas sobre la historia clínica, los hábitos de vida y los antecedentes heredo familiares del paciente con el objetivo de establecer un diagnóstico.

EXAMEN VISUALClásicamente la exploración física es la percepción de los signos clínicos presentes en el paciente por los sentidos del médico

Inicialmente se hace una inspección general del paciente, evaluando: Estado de consciencia Grado de colaboración Movilidad Actitud

La exploración médica puede realizarse por aparatos o sistemas, o segmentaria cuando se centra directamente en una determinada zona corporal según los síntomas que refiere el paciente.

EXPLORACIÓN POR APARATOS O SISTEMASSegún el aparato o sistema estudiado la exploración física se denomina:

Examen cardíaco y vascular Examen del aparato digestivo Examen neurológico Examen otorrinolaringológico Examen pulmonar o respiratorio EXAMEN ODONTOLÓGICO

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO CABEZA Tamaño: normocéfalo, microcéfalo, macro

céfalo Forma: braquicéfalo, dolicocéfalo, turricefalo Cuero cabelludo: integridad, higiene Cara: simetría, aumento de volumen,

movimientos involuntarios, presencia de lesiones.◦ Cejas◦ Párpados: parpadeo, simetría◦ Pestañas◦ Ojos

◦Nariz: tamañoPosición tabique nasal

◦Oídos: Forma, tamaño, posición, simetría.Pabellón auricularConducto auditivo externo

◦BocaLabiosLenguaPaladar duroPaladar blandoGlándulas salivales: salivación

3.2.2 EXAMEN ARMADOSon maniobras sencillas realizadas por el médico u odontólogo con el apoyo de instrumentos como una fuente de luz, un fonendoscopio, un esfigmomanómetro, espejo bucal, etc.

3.3 PRUEBAS PERIODONTALES

3.3.1 PALPACIÓN

CONSISTE EN TOCAR CON LAS YEMAS DE LOS DEDOS TODA LA REGIÓN VESTIBULAR A LA ALTURA DE LOS APICES DENTARIOS , CON EL FIN DE DETECTAR ÁREAS SENSIBLES O EDEMATOSAS

INDICA: INFLAMACIÓN PULPAR IRREVERSIBLE , PERICEMENTITIS, ABSCESO PERIAPICAL AGUDO ASI COMO CREPITACIONES ÓSEAS ASOCIDAS A QUISTES. MOVILIDAD

DEFINCIÓN: Procedimiento exploratorio que consiste en golpear metódicamente una región de interés , con objeto de producir fenómenos acústicos , localizar puntos dolorosos e investigar movimientos reflejos tendinosos.

DIRECTA INDIRECTA

SIMPLE INSTRUMENTADA

signos de inflamación aguda del ligamento periodontal (periodontitis perirradicular aguda)

causa : traumatismo, contacto prematuro, enfermedad periodontal , extensión de patología pulpar al ligamento periodontal

la percusión en ángulos diferentes nos ayudara a identificar el sitio de la lesión inflamatoria.

Explicar al px lo que percibirá durante la prueba Identificar uno o más dientes que sirvan de referencia

. Aplicar presion leve con los dedos;en caso de no recibir estímulo se emplea un instrumento

Hacer presión digital (corona-ápice)

Utilizar el mango de un instrumento

Prueba útil en casos de dolor difuso Prueba positiva en dientes con inflamación pulpar irreversible

Iniciar con presión digital Instrumental: percutir la corona en sentido vestibulolingual o palatino

*respuesta positiva : proceso periodontalo drenaje a través del l.p. de un proceso instalado en el periápice

Prueba que nos ayuda a evaluar la salud y enfermedad de los tejidos periodontales. (periodonto de inserción , p. de protección , espacio interdentario

factores que intervienen en la enfermedad periodontal: .restauraciones defectuosas .mala higiene/ acumulación de placa. caries

Para preservar el equilibrio biológico y correcto funcionamiento del sistema, cuando se realiza cualquier restauración no debemos alterar los tejidos blandos que rodean al diente.

El uso correcto de la sonda nos proporcionara datos importantes para el diagnóstico.

Hemorragia Profundidad al sondaje Nivel clínico de inserción Lesiones de furca

Se detecta con el paso de la sonda por el interior del surco gingival

Ulceración del epitelio interno del surco

PROFUNDIDAD AL SONDAJE. Es la Distancia entre el margen gingival y la zona hasta donde penetra la sonda en el epitelio de unión.

. Profundidad promedio: 1-4 mm.

. Registrar las 4 caras de todos los dientes

1-3mm=sano 4mm = enfermedad

Introducir la sonda paralela al eje, en sentido apical en el surco gingivoperiodontalPresion de 25gr de fuerza

Es la distancia entre el limite amelocementario y la inserción clínica.

LESIÓN DE FURCACIÓN . Perdida de inserción en la zona

interradicular de los dientes posteriores y esta zona queda expuesta a la bolsa periodontal

Sonda de Nabers Sonda ExploradorClasificación de Ramfjord y AshClase I. afecta el tejido en torno a la furcaClase II. Pérdida ósea más de 2mm en sentido horizontal dentro de

la furcación sin alcanzar el otro lado Clase III. La pérdida de inserción permite el pasaje de lado a lado

de la sonda. Ante tal situación al preparar una restauración en la zona de

furcación se debe respetar la forma de ésta para que no se produzca una respuesta inflamatoria severa que conlleve a la pérdida ósea.

Indica que el aparato de inserción esta comprometido

Causas:placa, traumatismo, hábitos parafuncionales, enf periodontal, fractura radicular , ortodoncia , infeccion enel l.p.

Técnica digital = subjetiva

MANGO DE UN INSTRUMENTO, COLOCAR UNO EN LA CARA VESTIBULAR Y OTRO EN LINGUAL O PALATINO

MOVILIDAD SUPERIOR A 1 =ANORMAL

MOVILIDAD NORMAL GRADO 1: Movilidad de la corona dentaria

de .2- 1mm en sentido horizontal GRADO 2: Más de 1 mm en sentido

horizontal GRADO 3: Intensa movilidad

vestibulolingual , mesiodistal o ambas en combinación con desplazamiento vertical

3.6 ESTUDIO RADIOGRÁFICO

La radiología aporta elementos de indiscutible valor diagnóstico para la correcta realización de las restauraciones en operatoria dental. sin un examen radiográfico adecuado, resulta bastante difícil llegar a un diagnóstico correcto de las lesiones dentarias. las lesiones de caries incipientes interproximales en general pasan inadvertidas si no se obtiene una radiografía de aleta mordible o periapical para detectar su temprana aparición en la boca.

¿Qué tipo de información nos da una radiografía periapical?

q grado de calcificación de la cámara pulpar y conductos radiculares

q disposición, grado de curvatura y número de conductos radiculares

q lesiones periapicales presentesq grado de deterioro de la corona clínica por exposición

a caries, obturaciones con mas de tres caras y traumaq lesiones periodontales, como perdida ósea vertical y

lesiones de furca en multirradiculares, concomitantes con alteración pulpar.

q postoperatorio inmediato.

Grado de deterioro de la corona clínica por exposición a caries o trauma

grandes obturaciones cercanas a la cámara pulpar, en la mayoría de las veces es directamente proporcional al grado de calcificación de la cámara y de los conductos radiculares. la falta de la corona clínica puede ser causa de perforaciones accidentales. la utilización sistemática de la radiografía periapical pre-operatoria evitaría estos accidentes que suelen ser comunes durante la práctica clínica.

¿Qué son los modelos iniciales o de estudio?

Los modelos de estudio constituyen un elemento de primer orden para el tratamiento ortopédico, no solo por su valor diagnóstico, si no porque nos ofrece la posibilidad de comparar el caso que esta tratando al inicio y al final del tratamiento, mediante elementos concretos acerca del avance o no del trabajo, si se esta cumpliendo con el plan de tratamiento.

Ventajas de los modelos iniciales o de estudio

§ son un complemento al diagnostico nos permiten visualizar y medir en el análisis de modelos y simular y reproducir los movimientos mandibulares en el articulador

§ controlar y evaluar la evolución del tratamiento

§ explicar al paciente sus alteraciones§ registro desde el punto de vista legal ya

que así se documentan los casos desde un principio

§ permiten la observación de la oclusión del paciente y diversos factores como los puntos altos de contacto

Es la determinacion de una patología o alteración mediante signos y síntomas que

presenta el paciente, atraves de :•Interrogatorio

•Exploración clínica •Exámenes complementarios

Se reúnen datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones durante el proceso de la enfermedad (caries)

Según los factores pronósticos se puede determinar un tratamiento

Son las acciones organizadas y sistematizadas a realizar por el odontólogo

Es la conformidad del paciente a recibir un tratamiento

Incluir nombre y apellido del paciente y odontólogo

Explicar el procedimiento a realizar Explicar beneficios y riesgos Autorización para obtener fotos , videos o

modelos de estudio Firma y fecha

Rige los criterios del expediente clínico , refiriéndose a alas observancias

En cuanto al consentimiento informado del paciente.

Redactando bien la historia clínica.

Barrancos Money J. Operatoria Dental. Ed Medica panamericana; 2006.