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UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LASALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA
MACHALA2017
AJILA ESPINOZA TANIA VIVIANA
FACTORES PREDISPONENTES DE ICTERICIA NEONATAL EN ELRECIÉN NACIDO Y APLICACIÓN DE PROTOCOLO DE ATENCION
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LASALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA
MACHALA2017
AJILA ESPINOZA TANIA VIVIANA
FACTORES PREDISPONENTES DE ICTERICIA NEONATAL EN ELRECIÉN NACIDO Y APLICACIÓN DE PROTOCOLO DE
ATENCION
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15
U R K N DU
I
DEDICATORIA
Dedico a Dios quien me dio la fortaleza, sabiduría y salud para seguir adelante en mis
estudios y no desmayar jamás.
A mis padres que han sido el pilar fundamental en todos estos años de estudio, por su
sacrificio, abnegación y amor incondicional que me impulsaron a continuar siempre
adelante, a comprender que con dedicación y esfuerzo alcanzaré la meta, gracias por
permitir que después de este largo trajinar culmine una meta más de muchas que aún
tengo que cumplir.
A mis amigos y amigas que tendré la satisfacción de llamarlos colegas, que sin esperar
nada a cambio compartieron su conocimiento, alegrías y tristezas.
Autora
II
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mi familia por su apoyo incondicional durante todos los años de mi carrera,
impulsándome a ser una mejor persona y buscar la excelencia profesional; sin importar
cuán difícil hayan sido los obstáculos que en ella se suscitaron, estuvieron siempre
presentes.
A mis profesores por sus sabias enseñanzas, por sus consejos, por guiarme en mi
formación profesional, no solo conocimientos sino también valores ético-morales, y el
amor a esta maravillosa profesión.
Autora
III
RESUMEN
La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y mucosas donde los niveles séricos de
bilirrubina se encuentran superior a los 5mg/dl; Los factores de riesgo en la ictericia
neonatal son multifactorial, aproximadamente 60% de los neonatos a término y 80% de
los pretérmino se presentan ictéricos siendo la causa más común de ingreso hospitalario;
En Ecuador se presentó 3.131 casos de ictericia neonatal en el año 2014; en la Provincia
del Oro con el 6.2%, en la Provincia de Loja con el 15% y la Provincia de Zamora
Chinchipe con el 2.3% de casos de ictericia neonatal; El objetivo del presente trabajo es
Determinar los factores predisponentes y protocolo de atención en la ictericia neonatal
mediante una revisión bibliográficos, es un estudio descriptivo transversal; Se concluye
que la ictericia neonatal es una patología muy frecuente de ingreso hospitalario que
constituye un problema de salud pública. Esta patología es multifactorial; adoptar
medidas de prevención es fundamental; uno de los aspectos a tomar en cuenta es la
prevención de la ictericia neonatal que aplicar un tratamiento. La prevención comienza
en el periodo prenatal, la educación durante este periodo esencial, con el objetivo de
hacer frente a problemas de salud y reducir la morbimortalidad materna y neonatal.
Palabras clave: Hiperbilirrubinemia Neonatal, Bilirrubina, Manejo de Ictericia Neonatal,
Fototerapia.
IV
ABSTRACT
Jaundice is a yellow discoloration of the skin and mucous membranes where
unconjugated bilirubin levels are higher than 5mg/dl. Risk factors in neonatal jaundice
are multifactorial. Approximately 60% of term neonates and 80% of pre term ones deal
with jaundice, being the main reason why infants remains in hospitals. In Ecuador, 3.131
cases of neonatal jaundice were registered in 2014 where El Oro province was affected
by 6.2%, in Loja province with 15%, in Zamora Chinchipe province with 2.3% of cases
of neonatal jaundice; the purpose of the following research is to establish reasons and
treatment protocols for the neonatal jaundice by checking bibliographic material. This is
a cross-sectional descriptive research; it’s concluded that neonatal jaundice is a very
common pathology of hospital admission and keeps remaining as a public medical
problem. It’s necessary to work on preventive plans and one of them is to apply a
treatment.
This treatment starts off in the prenatal period, education in this stage of the pregnancy is
crucial in order to face health problems and reduce maternal and neonatal morbidity.
Key words: hyperbilirubinemia, neonatal, bilirubin, neonatal jaundice management,
Phototherapy.
V
CONTENIDO
DEDICATORIA ........................................................................................................................... I
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................ II
RESUMEN .................................................................................................................................. III
ABSTRACT ................................................................................................................................ IV
INTRODUCCION .................................................................................................................. - 3 -
DESARROLLO ....................................................................................................................... - 5 -
ICTERICIA NEONATAL.................................................................................................. - 5 -
FACTORES DE RIESGO .................................................................................................. - 5 -
CLASIFICACIÓN DE ICTERICIA NEONATAL .......................................................... - 5 -
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ICTERICIA NEONATAL ........................ - 7 -
DIAGNÓSTICO .................................................................................................................. - 8 -
POSIBLES COMPLICACIONES ..................................................................................... - 9 -
MANEJO DE LA ICTERICIA NEONATAL ................................................................ - 10 -
CONCLUSIÓN ...................................................................................................................... - 13 -
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................... - 14 -
ANEXOS ................................................................................................................................ - 17 -
- 3 -
INTRODUCCION
Se considera que la ictericia es la coloración amarillenta de la piel y mucosas donde los
niveles séricos de bilirrubina se encuentran superior a los 5mg/dl.(1) En el recién nacido
al elevarse estos niveles se la llama ictericia neonatal, la cual es una patología muy
frecuente; se estima que aproximadamente 60% de los neonatos a término y 80% de los
pretérmino se presentan ictéricos siendo la causa más común de ingreso hospitalario
durante sus primeros días de vida .(2)
Los factores de riesgo en la ictericia neonatal son multifactorial entre ellos tenemos; por
la lactancia materna, prematuridad, incompatibilidad sanguínea (ABO o Rh), la infección,
el cefalohematoma, asfixia, entre otras. La bilirrubina se eleva en las primeras semanas
de vida, por lo que pone en peligro la vida del recién nacido(3)
La ictericia neonatal a nivel mundial es frecuente así como en otros países, en el
Reino Unido es de 7.1 casos por cada 100.000 nacidos vivos, mientras que en Dinamarca
se ha estimado una incidencia de 1.4 casos por cada100.000 nacimientos a término o
prematuros tardíos, en España fue de 1.89 casos por cada 10.000 habitantes la incidencia
de hiperbilirrubinemia.
En américa latina; en Colombia se estima que 1.5% del total de los embarazos manifiesta
la enfermedad, Venezuela presenta el 10%.(4)
En Ecuador se presentó 3.131 casos de ictericia neonatal en el año 2014; abarcando la
zonal 7 en la Provincia del Oro con el 6.2%, en la Provincia de Loja con el 15% y la
Provincia de Zamora Chinchipe con el 2.3% de casos de ictericia neonatal.(5)
Las secuelas, sobre todo la ocasionada por hemolisis, constituyen un problema de salud
pública.
- 4 -
La hiperbilirrubinemia neonatal grave que progresa a encefalopatía aguda por bilirrubina
o kernicterus, y que sobreviven, pueden presentar: coreoatetosis, parálisis cerebral,
sordera, desordenes en el proceso del lenguaje, y en general, retraso del desarrollo. (6)
Podemos aportan diciendo que en nuestra provincia está en un estándar medio dentro
la estadística nacional; por lo tanto como principal objetivo del presente trabajo es la
determinación de factores predisponentes y protocolo de atención en la ictericia neonatal
mediante una revisión de materiales bibliográficos.
- 5 -
DESARROLLO
ICTERICIA NEONATAL
La ictericia es la coloración amarillenta de piel y mucosas se manifiesta cuando el nivel
de bilirrubina supera los 5 mg/dl.(7)
La ictericia se presenta por la hiperbilirrubinemia, dando una coloración amarillenta en
piel y mucosas que refleja desequilibrio entre la producción y eliminación de
bilirrubina.(8)
FACTORES DE RIESGO
Incompatibilidad ABO. Sucede cuando el tipo sanguíneo de la madre es grupo O y el
bebé es grupo A o grupo B. Los anticuerpos (proteínas que forman parte de la respuesta
inmunitaria del cuerpo) maternos contra la sangre del grupo A o del grupo B se
transportan al feto y esto pueden causar la degradación de glóbulos rojos (hemólisis) en
el bebé, provocando hiperbilirrubinemia. Moretones abundantes debido al parto. Estos
pueden provocar que se acumule sangre vieja debajo de la piel, lo que se puede producir
un aumento en la producción de bilirrubina.
Antecedentes familiares, cualquier trastorno que provocó aumento en la hemólisis,
como deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hijo anterior que requirió
tratamiento por hiperbilirrubinemia al nacer.
Prematurez <35 sg.
Raza asiático oriental.(9)
CLASIFICACIÓN DE ICTERICIA NEONATAL
A) ICTERICIA FISIOLÓGICA; se caracteriza por presentarse después de las 24 horas
de vida del RN, se presenta por la inmadurez del sistema enzimático del hígado, menor
vida media del glóbulo rojo, la poliglobulia, la extravasación sanguínea frecuente y la
ictericia por lactancia. (10)
Las causas son:
- 6 -
1. Aumento De La Oferta De Bilirrubina
Mayor Producción: el RN produce el doble de bilirrubina que un adulto, debido por una
mayor masa globular y por su disminución fisiológica en la primera semana (por menor
vida media del eritrocito fetal). Esto aumenta la oferta de bilirrubina al hígado por mayor
destrucción de glóbulos rojos.
Circulación Enterohepática: el RN reabsorbe parte de la bilirrubina, esto se debe
principalmente que el intestino no ha instalado su flora, y por la mayor actividad de la
enzima betaglucuronidasa.(11)
2. Disminución En La Eliminación De La Bilirrubina
Puede suceder por alteraciones en uno o más de los siguientes:
Captación y Transporte Intracelular: menor en el RN y logra alcanzar los niveles del
adulto al quinto día de vida.
Conjugación: la enzima glucuroniltransferasa presenta disminución en su actividad (pero
no de su concentración) durante los tres días de vida, aumentando después a los niveles
del adulto.
Excreción: en caso de producción excesiva hay “incapacidad relativa” de eliminación.
Circulación Hepática: el clampeo del cordón produce una interrupción brusca de la
sangre oxigenada que recibía el hígado durante la vida fetal, lo que podría ocasionar una
insuficiencia relativa y transitoria en los primeros días.(11)
B) ICTERICIA NO FISIOLÓGICA O PATOLOGICA; se produce en las primeras
24 horas de vida, presenta incremento superior a los 0,5 mg por hora o 5 mg diarios.(12)
Se dice que es patológica cuando hay presencia de hemólisis aguda o si persiste más de
10 o 21 días en recién nacidos a término o pretérmino.
Las causas son:
1. Aumento Patológico De La Oferta De Bilirrubina
Enfermedad Hemolítica: la mayoría causada por incompatibilidad sanguínea materno-
fetal (ABO o Rh). Otras son: Anomalías en la morfología del eritrocito: esferocitosis
- 7 -
familiar, Déficit de la enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G-6-PD), que
disminuyen la vida media de los eritrocitos.
Hematomas y Hemorragias: como los Cefalohematomas, cuya reabsorción aumenta la
oferta de bilirrubina.
Incremento en la Reabsorción Intestinal: en condiciones patológicas, la mayor
actividad del circuito enterohepático produce aumento de bilirrubina al hígado, como
sucede en el retraso de alimentación gástrica en RN enfermos.
Policitemia: el mayor volumen globular, ocasiona destrucción y producción aumentada
de bilirrubina presentándose hiperbilirrubinemia, generalmente entre el tercer y cuarto
día de vida del RN.(11)
2. Disminución Patológica De La Eliminación
Defectos Enzimáticos Congénitos: déficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa:
Síndrome de CriglerNajjar: Tipo I: déficit total; Tipo II: déficit parcial
Ictericia Acolúrica Familiar Transitoria: (Síndrome de Lucey-Driscoll). Se presenta
en el recién nacido cuando la madre es portadora de un factor inhibitorio en el suero que
impide la conjugación.(11)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ICTERICIA NEONATAL
Muchas de las veces cursa en forma asintomática, sin causar deterioro agudo o crónico
en el recién nacido, se dice que cuando las concentraciones de bilirrubina se elevan, estas
varían de acuerdo a la edad gestacional y edad posnatal, incrementa la posibilidad de daño
al paciente y empezara a ser evidentes las manifestaciones clínicas asociadas a esta
patología.(13)
Ante el caso de ictericia, se debe realizar:
Anamnesis: edad materna, diabetes gestacional, medicación (oxitocina), raza, edad
gestacional, ictericia neonatal en hermanos, Antecedentes neonatales (policitemia, riesgo
infeccioso), Antecedentes de hematomas (cefalohematomas o caput
hemorrágico),Eliminación de meconio.
- 8 -
Exploración física: Valorar coloración de piel y mucosas, estado general, reactividad a
estímulos y signos de infección. Extravasación de sangre, Existencia de masas
abdominales o hepatoesplenomegalia, Signos de onfalitis, Signos de hipotiroidismo.
Identificación de la ictericia
La ictericia puede aparecer en las primeras horas de vida o posteriormente. Cuando los
niveles de bilirrubina aumentan, la ictericia progresa de manera cefalocaudal.
Una cercanía clínica de los niveles puede ser la siguiente: se dice que cuando la ictericia
afecta a cara (presión digital sobre la nariz), los niveles de bilirrubina se encuentran en
torno a 6-8 mg/dl, cuando afecta al tronco alcanza los 10 mg/ dl; mientras afecta al
abdomen, se encuentra entre 10-15 mg/dl.
La encefalopatía aguda por bilirrubina es la manifestación clínica de un efecto tóxico de
bilirrubina libre en el sistema nervioso.
La cual se divide en tres fases: inicialmente hipotonía, letargia, llanto agudo y problemas
de succión; posteriormente, irritabilidad, hipertonía y fiebre; finalmente, opistótonos y
convulsiones.
La encefalopatía crónica (kernicterus) se caracteriza por: déficit intelectual, sordera
neurosensorial, entre otras.(14) (15)
DIAGNÓSTICO
Determinar factores de riesgo
• Antecedente de ictericia o anemia crónica familiar.
• Uso de Drogas durante el embarazo (ceftriazona, diazepan, cefalotina).
• Antecedente de hermano previo con ictericia.
• Antecedentes obstétricos y perinatales: tipificación materna, parto traumático,
alimentación a pecho.
• Edad gestacional < 38 semanas.(7)
Examen clínico: la coloración ictérica de la piel generalmente es de distribución céfalo
caudal, se dice que el RNT promedio normal llega a tener de 5 a 6 mg/dl de bilirrubina
no conjugada, si sobre pasa estos niveles deja de ser fisiológica, y pasa hacer patológica
cuando alcanza valores >17 mg/dl.(16)
Para la valoración debe realizarse con el RN desnudo y con luz del día idealmente o
habitación bien iluminada; en los recién nacidos la ictericia de la piel puede detectarse
presionando la piel con el dedo, valorando mediante la escala de Kramer.
- 9 -
ZONAS DE KRAMER
Cabeza Y Cuello: 4-9 mg/dl
Tronco Superior: 5-12 mg/dl
Tronco Inferior Y Muslos: 8-16 mg/dl
Brazos Y Piernas: 11-18 mg/dl
Palmas Y Plantas: 18-20 mg/dl
Pruebas de Laboratorio
Exámenes básicos a realizar el diagnóstico:
En el RN:
Tipificación.
Bilirrubina total, directa e indirecta.
Test de Coombs directo.
Hemoglobina, hematocrito y recuento de reticulocitos.
En la Madre:
Tipificación.
Test de Coombs indirecto.(7)
POSIBLES COMPLICACIONES
La bilirrubina produce toxicidad a diferentes órganos y tejidos corporales debido a
procesos de respiración celular y sistemas enzimáticos ocasionando primeramente mal
funcionamiento seguido de muerte celular.(17)
La encefalopatía aguda y Kernicterus: patologías muy graves se deben al depósito de
bilirrubina no conjugada produciendo toxicidad en el sistema nervioso central (cerebro)
lo cual le da una coloración amarilla a los ganglios basales, con daño neuronal masivo y
secuelas neurológicas.(18)
Tenemos las manifestaciones clínicas:
Encefalopatía bilirrubinica aguda
En fase temprana: letargia, hipotonía, mala succión.
En Fase intermedia: irritabilidad, ligero estupor, hipertonía
En fase tardía: opistotonos, retrocolis, llanto débil, no hay succión, apnea, fiebre,
convulsión, muerte.
Encefalopatía crónica o kernicterus: parálisis atetoide cerebral, pérdida de audición,
displasia del esmalte dentario, parálisis de la mirada, grado de retardo mental.(17)
- 10 -
MANEJO DE LA ICTERICIA NEONATAL
Fototerapia: método no invasivo cuyo mecanismo se basa en la capacidad que tiene la
luz de actuar sobre la bilirrubina en la piel disminuyendo su fracción, independientemente
de la madurez neonatal, presencia o no de hemólisis, o el grado de pigmentación de la
piel.(19)
Convierte la bilirrubina presente en los capilares superficiales y espacio intersticial a
isómeros solubles en agua que son excretados sin pasar por el metabolismo del hígado,
cuando la piel del RN es sometida a la fototerapia es absorbida la bilirrubina de una forma
similar que una molécula de medicina cuando se une al receptor, sufriendo reacciones
fotoquímicas siendo la eliminación urinaria y gastrointestinal importantes para la
reduciendo la carga de bilirrubina en el recién nacido.(20)
Cuidados De Enfermería En El RN Con Fototerapia
Cubrir los ojos del recién nacido para evitar daño ocular, ya que puede provocar
lesiones en la córnea por la intensidad de la luz e incluso puede ocasionar ceguera.
Colocar al recién nacido desnudo en una fuente de calor radiante, para evitar el
enfriamiento.
Colocar la lámpara a una distancia de 50 a 75 cm del recién nacido, y asi evitar
lesiones en la piel.
Hidratar al recién nacido para compensar las pérdidas insensibles.
Cambiar de posición al recién nacido cada 2h con el objetivo de que la luz tome
todas las partes del cuerpo.
Medir e interpretar la temperatura axilar cada 2 ó 4 h.
Levantar el cubre ojos cada 4h para evitar conjuntivitis.
Durante la toma de alimento o manipulación del RN apagar la fototerapia y quitar
la venda de los ojos.
Observar coloración de las deposiciones, para descartar intolerancia a la lactosa.
Realizar e interpretar exámenes complementarios, para evaluar la
bilirrubina en sangre.(21)
- 11 -
Exanguinotransfusion: indicada cuando la fototerapia falla en reducir los nivel de
bilirrubina <25mg/dl en recién nacidos a términos sanos o en disminuir en presencia de
factores de riego para neurotoxicidad.(22)
Objetivo de este tratamiento son:
-Eliminar los anticuerpos maternos y los adheridos a los glóbulos rojos del RN.
-Corregir la anemia
-Remover del comportamiento intravascular bilirrubina y otros posibles productos
tóxicos del proceso hemolítico.(23)
Recomendaciones ante el manejo de Exanguinotransfusion
Se debe utilizar sangre entera y compatible madre-hijo, el volumen de recambio
total tiene que ser aproximadamente 2 volemias, recambiando 2 a 4 ml/kg por vez.
Duración de 1 a 1,5 horas, procedimiento rápido puede producir cambios
cardiovasculares.
Si el valor de bilirrubina sérica alcanza un nivel recomendado para
exanguinotransfusion o es igual o mayor de 25mg/dl a cualquier edad se debe
iniciar fototerapia, repetir examen de bilirrubina total luego de 4h.
La exanguinotransfusion no es un procedimiento sin complicaciones por lo que
debe ser efectuado por personal capacitado y en UCI bajo monitorización
adecuada del recién nacido. (23)
Farmacoterapia
Fenobarbital. Actúa como inductor enzimático, favoreciendo a nivel del hepatocito la
excreción de la bilirrubina. Su acción tarda hasta tres días en iniciarse, por lo que puede
ocasionar en RNP síndrome de Crigler- Najjar; como profilaxis y terapéutica. La dosis
es de 10 mg/kg/día, durante su administración vigilar la depresión neurológica y el riesgo
de aspiración alimentaria.
Quelantes. Impidiendo la nueva absorción de bilirrubina al interferir el círculo
enterohepático. El más recomendado es el agar al 1%, por vía oral.
Seroalbúmina. Fija la bilirrubina indirecta libre, indicada antes de la
exanguinotransfusión o si existe hipoalbuminemia. Se administra a la dosis de 1 g/kg,
está contraindicada si la PVC está elevada.
- 12 -
Estaño-protoporfirina. Y otras metaloporfirinas tienen potente acción inhibitoria,
disminuyendo la síntesis de la bilirrubina, útiles en ictericias hemolíticas por
isoinmunización ABO y en la enfermedad de Crigler-Najjar.
Gammaglobulina endovenosa. Bloquea la hemólisis en el sistema reticuloendotelial,
esencialmente en el bazo, útil en las ictericias hemolíticas por isoinmunización Rh y
ABO.(24)
- 13 -
CONCLUSIÓN
La ictericia neonatal sigue siendo una patología muy frecuente de ingreso hospitalario lo
que constituye un problema de salud pública.
Sabemos que esta patología es multifactorial y conociendo los factores de riesgo podemos
adoptar medidas de promoción y prevención; siendo así uno de los aspectos considerables
a tomar en cuenta es la prevención de la ictericia neonatal que aplicar un tratamiento.
La prevención comienza en el periodo prenatal, en donde la educación para la salud
durante este periodo es un componente esencial de la atención primaria, con el objetivo
de hacer frente a varios problemas de salud durante el periodo perinatal y reducir la
morbimortalidad materna y neonatal.
- 14 -
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- 17 -
ANEXOS
1.
- 18 -
2.
- 19 -
3.
- 20 -
4.
- 21 -
5.
- 22 -
- 23 -
6.
- 24 -
7.
- 25 -
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