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Psiq Biol. 2012;19(1):27–29

Psiquiatría Biológica

www.elsev ier .es /ps iqu ia t r iab io logica

ota clínica

n caso de síndrome SILENT

ván Alberto Osorio Sabogalervicio de Consulta Externa, Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle ESE, Cali, Colombia

nformación del artículo

alabras clave:ntoxicación por litioíndrome SILENTtrofia del cerebeloíndrome cerebeloso medicamentoso

r e s u m e n

Objetivo: Examinar el caso de un paciente con enfermedad mental afectiva y ansiosa desde la adolescencia,en tratamiento con litio, que tomó de forma irregular. A los 5 anos de tomar litio empezó a presentarcuadro cerebeloso de temblor, ataxia, lenguaje escandido y deterioro paulatino de habilidades cognitivas,que persistió a lo largo de 12 anos, a pesar de la suspensión del litio.Método: Presentar los datos objetivos de la historia clínica a lo largo de casi 20 anos de evolución.Resultados: Analizar el cuadro clínico del paciente, en relación con el síndrome SILENT (síndrome deefecto neurotóxico irreversible por litio).Comentarios: Revisar los factores que aumentan el riesgo de toxicidad tardía por litio y hacer recomen-daciones.

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A case of SILENT syndrome

eywords:ithium intoxicationILENT syndromeerebellar atrophy

a b s t r a c t

Objective: To examine the case of a patient who suffered affective and anxious mental illness since ado-lescence, when he started to be treated with lithium, which he took irregularly. After five years of takinglithium, the patient started to show cerebellar tremor, ataxia, dysarthria and progressive deterioration

erebellar drug syndromeof cognitive abilities, which lasted for twelve years despite the suspension of lithium.Methods: Objective data and the progress on the clinical history over nearly twenty years were collected.Results: An analysis was made of the clinical picture of the patient associated with SILENT syndrome(syndrome of irreversible lithium neurotoxic effect).Commentary: To review and expose the factors that increase the risk of late toxicity by lithium are

and

determined and reviewed

aso clínico

GAC, 31 anos, soltero, estudiante de séptimo semestre de inge-iería.

Septiembre de 1992. A los 14 anos, cuando cursaba décimorado, inició síntomas psiquiátricos de características ansiosas yfectivas. Desencadenante subjetivo: final del bachillerato del her-ano y suicidio de un amigo cercano. Consulta psiquiátrica por

uadro depresivo ansioso y aislamiento en el colegio, conducta:mitriptilina 12,5 mg. Al persistir la angustia, se anadió alprazo-am. Al cabo de 2 meses no presentaba mejoría, y fue remitido al

entro de atención diurna en salud mental, donde se inició trifluo-eracina, amitriptilina y prometazina. Presentó efectos adversose acatisia y distonía aguda, que determinaron la suspensión del

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antipsicótico. Fue hospitalizado por primera vez a los 14 anos. Sele practicó examen médico general normal. Las pruebas básicas delaboratorio (hemograma, glucemia, parcial de orina y serología),electroencefalograma y escáner cerebral simple fueron normales.Se le trató con nortriptilina y prometazina. Permaneció hospitali-zado 10 días, con mejoría al alta.

Diciembre de 1992. Después de algunas semanas de tratamientocon nortriptilina a dosis de 125 mg/día, desarrolló un cuadro manei-forme que fue interpretado como un trastorno afectivo bipolar. Sesuspendió la nortriptilina y se inició carbonato de litio a dosis de900 mg/día. Presentó un nuevo episodio depresivo, que fue tratadocon sertralina, 50 mg/día durante 4 meses.

1993-1995. Los siguientes 3 anos acudió de forma irregular acontroles y tomó el litio a su propio criterio, con cifras fluctuantes

entre ninguna y 3 tabletas de 300 mg. En los controles se solicitaron3 litemias, que fueron normales.

Enero de 1996. Exámenes de creatincinasa, creatincinasaMB, perfil lipídico, transaminasas hepáticas, fosfatasa alcalina,

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lucemia, proteínas séricas, bilirrubinas, amilasas y creatinina.odos normales.

Marzo de 1996. Pruebas tiroideas normales.Julio de 1996. Ingresa a la universidad para estudiar ingeniería,

arrera que aún se encuentra estudiando, 13 anos después.Enero de 1997. Pruebas tiroideas normales.Enero de 1997. Inicio de temblor de reposo y luego de intención,

ue fue afectando en gran medida su habilidad motora y paula-inamente su capacidad para la marcha. Dicho cuadro no motivóntervención farmacológica en los siguientes 3 controles por psi-uiatría.

Octubre de 1997. Por aumento del temblor, consulta con neu-ología, y refiere el consumo habitual de 900 mg de litio comonico tratamiento. Al examen encuentran: «marcha atáxica de basencha, nistagmo horizontal, disartria motora, coordinación: ligerataxia», y se diagnostica «intoxicación crónica por litio. Depresióntrastorno de la personalidad». El paciente aportó un examen de

itio en 1,0 meq/l. Se le cambió el medicamento a ácido valproico,50 mg/12 h.

Noviembre de 1997. El paciente no comunicó la suspensión dea medicación al psiquiatra, y cuando este le solicitó una nuevaitemia, no se encontró litio en sangre.

Noviembre de 1997. Cuando al paciente se le había iniciado otroodulador afectivo (valproato de sodio), se informó: «menos miedomejor capacidad y seguridad para decidir. Duerme bien, con

ueno lábil. Camina y habla un poco mejor. Sube mejor las gradas.ayor dificultad para bajar. Cuando suspendió el fármaco estuvoal y confundido, pero ha mejorado. Ayer reanudó los estudios

n la universidad». Al examen presenta: «marcha atáxica, ligerataxia final, dedo nariz izquierda y disminución de movimientoslternados».

Diciembre de 1997. Neurología solicita una resonancia magnéticaerebral, que informa: «Atrofia cerebelosa».

Enero de 1998. Informe de neurología: «mejoría de la marcha ya palabra, más tranquilo anímicamente, menos depresión, ligerarritabilidad. Duerme bien. Más o menos bien en el estudio dea universidad. Está estudiando ingeniería». Al examen: «ligera ata-ia pie-pie, lenguaje disártrico».

Julio de 1998. El paciente tuvo un episodio psicótico que requirióospitalización.

Abril de 2001. En los siguientes controles e informes de aten-ión del mismo médico, persiste el reporte de disartria, ataxia yrreflexia, con ligera mejoría de la marcha y la palabra.

Octubre de 2001. Neuropsicología informa que el paciente tienedificultad para concentrarse y memorizar». Además, «ingresa alonsultorio por sus propios medios, con alteración leve de la marchaaumento de la base de sustentación)», y su habla «se caracterizaor una pronunciación lenta y alteración de la prosodia». En eseomento el paciente recibía Valcote, 250 mg (una tableta al día), y

uoxetina, 20 mg/día (una tableta al día), y no recibía litio.Septiembre de 2003. El neurólogo expresa: «Tres anos después

e iniciar litio, comenzó a presentar problemas de alteración de laarcha y del lenguaje, con lentificación de movimientos finos deanos».Octubre de 2003. El servicio de neurología informa que el

aciente tiene una vitamina B12 de «308», y una TSH de «4,1». Ambosesultados son normales.

Octubre de 2003. Reporte de consulta externa de neurología. See practicaron pruebas tiroideas (TSH) y nivel sérico de vitamina12. Ambos exámenes están en valores normales.

Diciembre de 2008. Valoración por psiquiatría: «al examen sebserva ataxia, marcha vacilante, temblor fino de reposo y de inten-

ión, dismetría, disdiadococinecia, disartria por lenguaje escandidolento y con alteración de la prosodia) y tembloroso; hipoprose-ia por dificultad para concentrarse y atender a estímulos, déficite orientación temporal, disgrafía, dislexia y discalculia. El cribado

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para demencias (Mini Mental State) reporta 23 sobre 30 puntosposibles».

Evolución y situación del paciente

En el momento de sintomatología psicótica aguda inicial, hace20 anos, los exámenes físicos y paraclínicos fueron normales y per-mitían iniciar terapia farmacológica (que en ese momento no fuelitio). También se le realizó un escáner cerebral simple y un elec-troencefalograma, que fueron normales. Estos exámenes permitíanconsiderar el uso del litio en un paciente adolescente que habíatenido síntomas afectivos1.

Los exámenes posteriores, cuando el paciente ya estaba pres-crito con litio, siempre fueron normales (excepto una litemia, quemostró el momento en que el paciente no estaba tomando el medi-camento) y fueron solicitados de forma irregular de acuerdo conla inestable periodicidad con que el paciente acudía a la terapiapsiquiátrica, con lapsos de incluso anos sin asistir a consulta.

Los síntomas persistentes desde 1997 son: ataxia (marcha vaci-lante con aumento de la base de sustentación), lenguaje escandido(lento y con alteración de la prosodia), hipoprosexia (dificultad paraconcentrarse y atender a estímulos) y temblor fino. Dichos síntomaspersistieron a pesar de la suspensión del litio como modulador afec-tivo y fueron paulatinamente mayores mientras el paciente tomóla medicación de forma irregular. El litio fue la única medicaciónutilizada de forma sistemática a lo largo de los 5 primeros anosde patología psiquiátrica del paciente y se suspendió definitiva-mente, por la persistencia de quejas de tipo motor, en la consultade neurología que estableció la posible relación entre el fármaco ylos síntomas motores.

En la actualidad (2009), el paciente continúa presentando severaataxia y requiere apoyo para deambular, sufre frecuentes caídas yrequiere permanecer sentado la mayor parte del tiempo por suslimitaciones; dismetría, temblor generalizado postural y de inten-ción, que afecta todas sus actividades espontáneas, la alimentacióny el autocuidado, y dificulta y enlentece su escritura hasta hacerlacasi ininteligible; deterioro global de la memoria, de la atención,de la capacidad para concentrarse y de atender a estímulos, que leha impedido terminar sus estudios: continúa estudiando, pero soloha avanzado hasta séptimo semestre, a pesar de llevar 12 anos enla misma facultad. El lenguaje se observa lento, con gran dificultadpara articular y con problemas en el ritmo, la prosodia y el uso delenguaje abstracto. En lo relacional, se observa limitación para inte-racción con otras personas, apatía, aislamiento y déficit global derelaciones interpersonales adultas. Su examen mostró numerososproblemas en el aspecto motor, y también síntomas deficitarios detipo cognitivo.

Comentarios

Toxicidad por litio y síndrome SILENT

El litio puede producir varios efectos no deseados o reaccionesadversas medicamentosas, que en la gran mayoría de los pacientesson leves y pasajeras y no constituyen indicación para suspenderel tratamiento, pero en relación con la intolerancia, son múlti-ples los factores que pueden modificar el riesgo de aparición dereacciones adversas medicamentosas mayores, aumentándolo odisminuyéndolo2-4.

De manera general, estos efectos adversos que producen into-lerancia son dependientes del paciente y/o del fármaco. Entre tales

aspectos destacan: edad avanzada, todas las condiciones que dismi-nuyan la filtración glomerular o aumenten la reabsorción próxima—como la deshidratación, la restricción de sodio, los medica-mentos que incluyan diuréticos tipo tiazidas, antiinflamatorios no

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steroideos e inhibidores de la enzima de conversión de la angio-ensina (IECA)—, lesiones cerebrales o enfermedades neurológicasrevias y tratamiento simultáneo con otros fármacos que alterenu eliminación5 o aumenten su efecto en el sistema nervioso cen-ral (antidepresivos, neurolépticos, antiparkinsonianos, etc.), entretras razones.

Las manifestaciones de toxicidad aguda por litio son conocidasntre psiquiatras, neurólogos y médicos generales, y forman partee las razones por las que este fármaco, que ha demostrado suran utilidad en las patologías psiquiátricas de tipo afectivo, seaejado de lado por un grupo grande de clínicos, que lo conside-an tóxico per se, inclinándose por otros moduladores afectivos. Yuchos de los que lo usamos de forma regular desconocemos6 o no

acemos caso de algunas de las manifestaciones de toxicidad cró-ica, produciendo desde efectos indeseables leves hasta verdaderasatástrofes en la vida de algunos pacientes por la escasa sagacidadel facultativo7-9.

El cuadro clínico de intoxicación por litio, según el perfil cro-ológico, permite distinguir la afectación aguda y crónica. En larimera destacan el temblor, la rigidez, la hiperreflexia y el mio-lono. Los cuadros crónicos son temblor, hipertonía, fasciculacionesparestesias como datos de afectación del sistema nervioso peri-

érico. Generalmente, los síntomas tóxicos por litio son reversiblespueden desaparecer después de la suspensión del tratamiento.

as manifestaciones clínicas de intoxicación por litio son frecuen-es, pues aunque está reconocido como un tratamiento eficaz paral trastorno afectivo bipolar y otros trastornos afectivos, su margenerapéutico es muy estrecho.

Hasta el ano 1987, cuando se presentó la comunicación deos primeros casos de SILENT (syndrome of irreversible lithium-fectuated neurotoxicity) a cargo del psiquiatra Adityanjee (aunquexistían informes previos de Johnson, en 197610, y de Donaldson,n 198311), se creía que los síntomas tóxicos por litio eran agudos yeversibles y que, excepto los episodios de intoxicación severa, queerminaban en la muerte, la mayoría de los casos de toxicidad des-parecían al suspender el tratamiento. El termino SILENT explicae forma descriptiva12 las secuelas neurológicas persistentes rela-ionadas con la intoxicación por sales de litio cuando los síntomasersisten durante más de 2 meses después del cese del tratamiento.a característica primordial del síndrome es el trastorno cerebe-oso de tipo vermiano, el síndrome extrapiramidal persistente, laisfunción de tallo cerebral y la demencia de diversa severidad.dicionalmente se observa apraxia del cuerpo, alteraciones de laoordinación y del equilibrio, disartria, así como un temblor cere-eloso de tipo intencional y cinético, movimientos involuntarios deipo discinesias bucofaciales o temblor en reposo.

Desde esta descripción inicial, solo unos pocos casos de toxi-idad irreversible han sido reportados12. Unos noventa, segúnlgunas compilaciones, citadas por el mismo Adityanjee en 200513,ue han tenido algunas características en común: más en el sexoemenino (49 casos), con edades entre 21 a 77 anos. Los factores

ás relacionados con el síndrome son: fiebre, uso de antipsicóti-os típicos y dano cerebral. Aunque ocurre más frecuentementeon litemias elevadas, puede desarrollarse también con el lition niveles terapéuticos y, según algunos autores, en relación con

n uso irregular del medicamento, como parece haber sucedidon este caso. La etiopatogenia es desconocida, pero se ha detec-ado desmielinización en múltiples regiones cerebrales. Estos casos,unque aislados, han ocasionado la aparición de cada vez más

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comunicaciones y aumento de la preocupación por los posiblesefectos tóxicos del litio a largo plazo14,15. Las características farma-cocinéticas especiales del litio, como son su nula fijación a proteínasplasmáticas y su capacidad de acumulación en diferentes tejidos,en los que llega a alcanzar concentraciones intracelulares mayo-res que en el suero, y las variaciones regionales en dichos valores,podrían explicar en parte la falta de correlación entre las litemias yla gravedad y la naturaleza de las secuelas neurológicas16.

Diversos estudios han mostrado que un subgrupo de pacientescon diagnóstico de trastorno bipolar pueden tener dificultades enáreas cognitivas y en el funcionamiento (algo así como síntomassubclínicos residuales)17, pero no existe evidencia de alteraciónmotora similar a la del paciente relacionada con el diagnóstico, sinocon efectos adversos del medicamento. En este caso se descarta queexistan otras lesiones de características congénitas, pues los exá-menes radiográficos iniciales al paciente fueron normales, y 5 anosdespués ya existía una atrofia cerebelosa notoria.

Este es un caso excepcional, por la edad, el sexo del paciente, lairregularidad en la toma del medicamento —con grandes y abruptoscambios en la toma del medicamento por un paciente con pobrecontrol— y la escasa suspicacia del profesional que no considerósuspender tempranamente el consumo de litio. Es llamativo ver quelos síntomas tardíos han progresado lentamente a pesar de habertranscurrido más de 10 anos de suspensión del litio, dificultando suhabilidad para desempenarse de forma autónoma e involucrandofunciones mentales superiores de tipo cognitivo.

Bibliografía

1. Patel NC, Del Bello MP, Bryan HS, Adler CM, Kowatch RA, Stanford K, et al. Open-label lithium for the treatment of adolescents with bipolar depression. J Am AcadChild Adolesc Psychiatry. 2006;45:289–97.

2. Findling RL, Frazier JA, Kafantaris V, Kowatch R, McClellan J, Pavuluri M, et al. Thecollaborative lithium trials (CoLT): specific aims, methods, and implementation.Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2008;2:1038–45.

3. Kafantaris V, Coletti DJ, Dicker R, Padula G, Pleak RR, Alvir JM. Lithium treatmentof acute mania in adolescents: a placebo-controlled discontinuation study. J AmAcad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43:984–93.

4. Kafantaris V, Coletti DJ, Dicker R, Padula G, Kane JM. Lithium treatment of acutemania in adolescents: a large open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2003;42:1038–45.

5. Arbol F, Marcos F, Jimenez B, Albo MI. Intoxicación por litio inducida por hipo-natremia secundaria a tiazidas. Emergencias. 1998;10:331–2.

6. Lafuerte R. Beneficios y riesgos del uso prolongado del Litio en las psicosis afec-tivas [tesis doctoral]. Madrid: Universidad Complutense de Madrid; 1991.

7. Garcia-Solana MI, Rodrigo-Sesma A, Garcia-Rodriguez V, Lloret-Alcaniz MA,Selles-Galiana F, Gimenez-Rodriguez P, et al. Neurotoxicidad en el trata-miento con litio. Caso clínico y hallazgos electroencefalográficos. Rev Neurol.2004;39:595–7.

8. Henry M, De las Cuevas C, Gonzalez de Rivera JL, Frugoni A. Intoxicacion porlitio, afectación renal y diabetes insípida nefrogénica. Psiquis. 1990;11:144–7.

9. Diaz de Cerio L, Sagarra D, Sebastian B, Palacin M, Capablo JL, Sanchez B.Síndrome cerebeloso agudo en paciente con trastorno bipolar crónico. Comuni-caciones posters de la Sociedad Espanola de Neurología, 2007.

0. Johnson GF. Lithium neurotoxicity. Aust N Z J Psychiatry. 1976;10:33–8.1. Donaldson IM, Cuningham J. Persisting neurologic sequel of lithium carbonate

therapy. Arc Neurol. 1983;40:747–51.2. Jordan V, Oviedo GF. Neurotoxicidad por litio. Rev Col Psiq. 2008;37:418–27.3. Adityanjee, Munshi KR, Thampy A. The syndrome of irreversible lithium-

efectuated neurotoxicity. Clin Neurofarmacol. 2005;28:38–49.4. Domínguez L, Medinaz O, Cabrera S. Intoxicación con litio. An Med Interna

(Madrid). 2006;23:441–5.5. Carvalho L, Nery-Fernandez F, Miranda-Scippa A. Neurotoxicidade persistente

secundária ao uso de lítio: relato de caso. Rev Bras Psiquiatr. 2006;28:158–65.6. Tajes M, Martinez S, Paramo M. Intoxicacion por litio y secuelas neurológicas:

factores asociados a mala evolución. Archivos de Psiquiatría. 2007;70:131–8.7. Bagnati P. Disfunción cognitiva en el trastorno bipolar: más allá del síntoma

psiquiátrico. Revista Argentina de Neuropsicología. 2004;2:26–32.