0

Fa

culta

d d

e C

iencia

s d

e la S

alu

d

UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

Fisioterapia en caso clínico con parálisis cerebral infantl tipo diplejía espástica

Alumno: Rodríguez Ayub, Marlene

Tutor: Prof. D. Colmenero Expósito, Isabel Dpto: Ciencias de la Salud

Julio, 2015

1

RESUMEN

En este trabajo se estudia y describe el caso clínico de un paciente diagnosticado de Parálisis

Cerebral Infantil tipo diplejía espástica, secundaria a hemorragia ventricular por prematuridad.

2

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ______________________________________________________________ 3

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO _______________________________________________ 7

DIAGNOSTICO FISIOTERAPIA Y EVALUACIÓN _____________________________________ 8

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO__________________________________________________ 10

TRATAMIENTO PROPUESTO ___________________________________________________ 11

REEVALUACIÓN ____________________________________________________________ 13

CONCLUSIÓN__________________________________________________________ 15

BIBLIOGRAFÍA ______________________________________________________________ 18

ANEXO I. V°B° DEL TUTOR _________________________________________________21

ANEXO II. INFORME DEL TUTOR DEL TRABAJO ____________________________________ 23

ANEXO III. ESCALA DE ASHWORTH MODIFICAD ___________________________________25

3

INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral infantil (PCI) es un síndrome cuyo origen está localizado en el Sistema

Nervioso Central (SNC), primera neurona o neurona motora superior1, causando limitaciones

en las actividades atribuidas a trastornos no progresivos del cerebro fetal o infantil que

también pueden afectar a la sensación, la percepción, la cognición, la comunicación y el

comportamiento2.

Se presenta en dos de cada 1.000 nacidos vivos. En España, alrededor de 1.500 bebés nacen o

desarrollan una Parálisis cerebral cada año3. Es la causa más común de discapacidad

4, de

discapacidad física en la infancia5.

La PC es un síndrome que puede ocurrir en el periodo prenatal, perinatal o postnatal6 debido a

diferentes etiologías. El conocimiento de los distintos factores que están relacionados con la

PC es importante porque algunos de ellos se pueden prevenir, facilita la detección precoz y el

seguimiento de los niños con riesgo de presentar PC7.

Los niños con PC espástica forman un grupo heterogéneo:

Ø Monoplejía: los pacientes presentan afectación solo de un miembro generalmente el

brazo. Estos casos son pocos comunes7.

Ø Diplejía espástica Es la forma más frecuente. Los pacientes presentan afectación de

predominio en las extremidades inferiores7.

Ø Hemiplejía espástica Existe paresia de un hemicuerpo, casi siempre con mayor

compromiso de la extremidad superior7.

Ø Tetraplejía espástica Es la forma más grave. Los pacientes presentan afectación de las

cuatro extremidades7.

4

Figura 2. Tipos de PCI

La Diplejia espastica es el tipo de Parálisis cerebral más frecuente en que se presenta en los

pacientes7 antes de los 3 años de edad. Supone el 50% del total de casos de PCI

8. Se relaciona

especialmente con la prematuridad. La causa más frecuente es la leucomalacia

periventricular7. Se produce por una afectación de la vía piramidal, y que se manifiesta por

reflejos tendinosos aumentados e incremento del tono muscular con una rigidez en “navaja de

muelle”9.

La diplejía espástica, se presenta con una amplia variedad de resultados ambulatorios y más

con frecuencia acompañada por la espasticidad de la articulación de tobillo5.

Las lesiones cerebrales causan debilidad y rigidez de los músculos de las piernas lo que dificulta

el mantenimiento de la postura y del equilibrio8. Se puede distinguir tres tipos de síntomas:

deterioro de la activación muscular, deterioro de la rigidez muscular, y el deterioro de la

longitud del músculo10

.

5

Figura 3. Resonancia Magnética. Muestra la evolución de las lesiones por leucomalacia

periventricular en un recién nacido prematuro de 30 semanas de gestación.

La postura característica del niño con diplejía espástica es: el tronco está inclinado hacia

adelante, las piernas se cruzan de modo que entrechocan las rodillas que además están en

flexión y giradas hacia el interior; los pies se apoyan sobre todo en la parte anterior

provocando una postura en puntillas “pie equino”8.

Se cree que este patrón de flexión es el resultado de un desequilibrio muscular, causada por

una combinación de los tres síntomas mencionados anteriormente, y el aumento de la

actividad muscular involuntaria (un síntoma de alteración de la activación del músculo) se

considera que es el principal contribuyente. Este aumento en la actividad muscular

involuntaria se produce, en particular, en los siguientes músculos de la extremidad inferior: los

isquiotibiales mediales, psoas, recto femoral y los músculos gastrocnemio10

.

El tratamiento debe iniciarse cuanto antes8. Los objetivos del tratamiento pueden incluir

objetivos simples, tales como la reducción del dolor, el aumento de la amplitud de movimiento

6

(ROM), prevención de complicaciones médicas secundarias como contracturas o ruptura de la

piel, o mejor tolerancia de entablillado y fundición5, así mismo disminuir los efectos de la

espasticidad, mejorando la postura, la movilidad y la coordinación.

La base del tratamiento es la fisioterapia8, las infiltraciones de Toxina botulínica tipo A (BTX-A)

se han incorporado como ayuda para el tratamiento de la espasticidad de las extremidades

inferiores11

, siendo en los últimos años

común en los niños con parálisis cerebral (PC)6,

proporcionando reducciones focales en el tono muscular en estos pacientes11

. Tras la

administración de BT-A, la fisioterapia juega un papel fundamental en la potenciación de la

funcionalidad del niño.

Las inyecciones intramusculares de la Toxina Botulínica causan un efecto de

quimiodenervación localizada y relajación muscular impidiendo la liberación de acetilcolina en

la hendidura presináptica de la unión neuromuscular, lo que puede posponer o reducir la

necesidad de cirugía ortopédica12

.

Los niños que cursan este cuadro de parálisis cerebral tienen un patrón de marcha cambiado,

manteniendo un flexo de rodilla durante el apoyo10

. Esta condición puede aumentar durante

su crecimiento y esto, a su vez puede conducir a un deterioro en la movilidad si no reciben un

tratamiento adecuado10

.

7

Presentación del caso

Paciente niño de 6 años de edad. Fue diagnosticado A los 2 años y 8 meses de un cuadro de

Parálisis Cerebral Infantil tipo Diparesia espástica de ligero predominio, derecho, secundaria a

hemorragia ventricular por prematuridad.

Fue evaluado el día 26 de julio 2011, Desde esa fecha que recibe tratamiento fisioterapéutico.

Su evolución fue lenta alcanzando una sedestación estable, un gateo poco disociado y una

marcha asistida, si bien con patrones poco correctos.

A nivel de extremidad superiores, preferencia zurda, con torpeza manipulativa.

Ha sido un factor a destacar la insuficiencia muscular de las extremidades inferiores, por ser un

factor limitante.

Hubo una retracción de los isquiotibiales dando un resultado a la evaluación de un balance

articular de rodilla 150°

El tratamiento a seguir para esa fecha fue de:

A) Trotte Lapin, que le permitía jugar en el suelo sin el patrón rotador interno – flexor (en

W), facilitando la extensión de cadera y, por tanto, dándole protección al correcto

desarrollo óseo.

B) Dispositivo abductor, tipo braguero, que favorecía la marcha con mejor separación de

muslos, junto a los DAFOs

C) Lo prioritario, fue trabajar los estiramientos de la musculatura extensora y la

potenciación muscular extensora y abductora de caderas.

D) Se trabajo con ejercicios específicos para reforzar la potencia de tronco

A nivel de tronco, fue mejorando la suficiencia muscular, pero todavía fue necesario que

progresara mucho más. Aquí se trabajo con ejercicios específicos para reforzar la potencia de

tronco.

Desde el año 2012 que recibe tratamiento con inyecciones de toxina botulínica, cada año,

hasta la fecha actual 2015.

8

DIAGNOSTICO EN FISIOTERAPIA

Diplejía espástica.

Evaluación. 29 de enero 2015

En la exploración física se evaluó el examen estático de la postura:

· Sedestación: tendencia a curvar el conjunto del raquis en flexión, aunque activamente

endereza el tronco aceptablemente. Siendo para el paciente la posición más cómoda

para estar en sedestación con flexión de rodillas, como puede observarse en la Foto 1.

Figura 4. Sedestación

Figura 5. Niño en sedestación. Posición más cómoda para el niño

9

· Pasa a bipedestación claramente con miembro inferior en triple flexión.

· Apoyo de los pies en equino – valgo.

· A nivel de cadera tiene un patrón flexor, aductor y rotación interna.

· Rango articulares:

Tabla 1. Rango articulares

Articulación Movimiento Grados Movimiento Grados

Cadera Flexión 145° Extensión -10°

Rodilla Flexión 150° Extensión -30°

Tobillo Dorsiflexión 7° Flexión plantar 35°

· Basándose en la Escala Ashworth Modifica19

(Anexo II), se valoro la espasticidad en los

miembro inferiores:

Tabla 2. Valores de la Escala Asworth Modificada.

Músculo Grado

Adductores con flexión de cadera y rodilla 1+

Adductores con extensión de cadera y

rodilla

3

Psoas e isquiotibiales 2

Tríceps surales 2

Observando la Tabla 2, los datos obtenidos manifiestan que hay una resistencia marcada

durante todo el recorrido del movimiento pasivo en los adductores con extensión de rodilla y

caderas, en cuanto a los músculos psoas e isquiotibiales y tríceps surales las resistencia que

aparece en mitad de recorrido de la movilización pasiva, y vemos que en los adductores con

flexión de cadera y rodilla hay un ligero aumento en la resistencia del músculo al final del arco

de movimiento.

10

Figura 6. Posterior. Niño en bipedestacion. Figura 7. Lateral. Niño en bipedestación.

Objetivos

1.- Mantener la bipedestación, con segundo de bipedestación libre.

2.- Pasar de rodilla a bipedestación, pasando por posición de caballero, con facilitación por

parte del fisioterapeuta.

3.- De rodillas mantener la extensión de caderas y equilibrio en esa posición.

4.- disociación de los miembros inferiores en marcha de rodillas, empujando objetos.

5.- Caminar con ayuda, manteniendo la estabilidad de pelvis.

6.- Máxima autonomía en las actividades cotidianas, teniendo en cuenta sus limitaciones.

7.- Aumentar la extensión de rodilla y Alargamiento de los isquiotibiales.

8.- Potenciar tronco y cuádriceps.

9.- marcha con andador posterior en la escuela y la realización de los desplazamientos con él.

10.- Disminuir el equino en ambos pies.

11

Tratamiento

Fisioterapia ¾ cada sesión, 3 a la semana.

1.- Trabajar la extensión pasiva y activa de rodillas, en sedestación con piernas extendidas y

abiertas.

2.- Con ejercicios específicos de reforzó la cintura pelviana, los abductores y extensores.

3.- marcha con andador posterior en la escuela y realización de los desplazamientos él y

también de rodillas sujeto a una banqueta con ruedas llevando las caderas en extensión.

Imagen 8. Andador posterior pediátrico.

4.- infiltración de Toxina Botulínica 140 unidades total, repartidas en ambas extremidades,

para relajar y así alargar los isquiotibiales.

5.- Ejercicios de disociación y bipedestación guiados de las caderas.

6.- Uso de DAFOs en ambos pies, para que la carga sea lo más correcta posible, y evitar

deformidades ortopédicas secundarias a ésta

12

7.- Hipoterapia 1 vez por semana, para potenciar musculatura del tronco permitiendo así un

mayor equilibrio y mejorar postura erguida, junto con ello potenciar los cuádriceps

8.- Vendaje neuromuscular “Kinesiotape”, para disminuir los efectos de la espasticidad,

mejorando la relajación de los músculos afectados y una mejoría en ambos pies equino.

9.- Uso de KAFOs en ambos pies para una mejor deambulación.

Figura 9. Pasa a bipedestación por Posición de Caballero.

13

Reevaluación. 11 marzo 2015

En la exploración física:

· Rango articulares:

Tabla 3. Valores Rango articulares.

Articulación Movimiento Grados Movimiento Grados

Cadera Flexión 145° Extensión -5°

Rodilla Flexión 150° Extensión -10°

Tobillo Dorsiflexión 10° Flexión plantar 30°

· Basándose en la Escala Ashworth Modifica19

(Anexo II), se valoro la espasticidad en los

miembro inferiores:

Tabla 4. Valores de la Escala Asworth modificada.

Músculo Grado

Adductores con flexión de cadera y rodilla 1

Adductores con extensión de cadera y

rodilla

1

Psoas e isquiotibiales 1

Tríceps surales 1

En el examen estático se aprecia en sedestación, que continua con la tendencia a curvar el

conjunto del raquis en flexión, aunque activamente endereza el tronco mejor.

Paso a bipedestación disminuyendo notoriamente la triple flexión de miembros inferiores. En

posición de caballero a bipedestación ya apoya los metatarsos de ambos pies, habiendo una

notoria disminución de equino.

Se ha conseguido que aumente considerablemente el control en bipedestación.

14

La espasticidad ha disminuido en miembros inferiores, aunque no ha desaparecido. Se

encuentra ahora en un Ashworth 1, permitiendo movimientos voluntarios de miembros

inferiores, tanto en flexión como en extensión.

Con la infiltración de la Toxina Botulínica ha demostrado ser de gran ayuda para el avance del

tratamiento, junto con el kinesiotape.

Pasa de posición de rodillas a posición de caballero sin la ayuda por parte del fisioterapeuta.

Se ha conseguido que camine con un andador posterior, mejorando su patrón postural y la

optimización de la deambulación en bipedestación.

Ha aumentado la extensión de rodillas visiblemente, cede ante el estiramiento forzado.

Para finalizar ha podido caminar solo con apoyo de una mano, con las férulas en los pies, para

que la carga sea lo más correcta posible.

Figura 10. Extensión de rodilla sin ayuda.

15

Figura 11. Extensión de rodilla con ayuda del fisioterapeuta.

Conclusión

Gracias al tratamiento y logrado los objetivos se puede observar un avance importante en el

paciente.

1.- Al conseguir que sea más autónomo. Nos fue de gran ayuda el método de Bobath, para la

inhibición de los reflejos tónicos anormales por reducción o estabilización de la hipertonía y la

facilitación de reflejos posturales normales de enderezamiento y equilibrio con progresión

hacia una actividad funcional normal13

.

2.- Puede quedarse de rodillas sin desequilibrarse. Lo que supone que mantenerse en esa

posición dando lugar a una potenciación del tronco y de los cuádriceps.

3.- Si bien Se encuentra mayor facilidad de mantener la bipedestación, con segundos de

bipedestación libre. Gracias al uso de DAFOs son ortesis dinámicas, que contemplan el agarre

del pie y permiten corregir y controlar las frecuentes anomalías posturales cuando existen

alteraciones neuromusculares14,16

.

4.- Buena evolución del niño, mejorada por la administración de la toxina botulínica y a la

colaboración de éste en el tratamiento. La base del tratamiento es la fisioterapia, si bien el

BOTOX es de gran ayuda, en este tipo de parálisis cerebral, el niño con diplejía espástica no

16

puede alcanzar su máximo potencial sin ayuda. De acuerdo a esta razón, es cada vez más

utilizado el BTX-A en el tratamiento, no hay ninguna duda carca de su efecto sobre la amplitud

de movimiento, la reducción de la espasticidad y el patrón de marcha15

.

5.- La progresión en el tratamiento la marcará la evolución del paciente.

6.- El tratamiento debe iniciarse cuanto antes, por lo que la detección precoz es

imprescindible, aunque este trastorno no afecta la expectativa de vida. La magnitud de

discapacidad varía20

.

7.- A los 4 años de edad la mayoría de los niños con diplejía han adquirido la marcha cuya

funcionalidad sigue mejorando las habilidades hasta los 7 años de edad. Si a pesar de seguir un

tratamiento adecuado, no caminan solos a esa edad, probablemente ya no lo harán.

8.- Recientemente se ha demostrado que cuando las inyecciones de BTX-A en los músculos

agonistas se combinan con el alargamiento muscular y / o ejercicios de fortalecimiento

muscular antagónicos, esto puede mejorar la movilidad en niños con parálisis cerebral,

asociado a una mejora en el ángulo de la rodilla (es decir, la disminución de la flexión) en

apoyo medio10

.

9.- El tratamiento propuesto es el uso del vendaje neuromuscular “kinesiotape”, aplicando en

la cadena muscular posterior del miembro inferior en el niño. Se puso el vendaje

neuromuscular en tríceps sural e isquiotibiales durante un periodo 3 semanas. El vendaje se

cambiaba cada 3 días (en su casa) y cuando iba a la sesión de fisioterapia se ponía un nuevo

vendaje. Tras las 3 semanas hubo se pudo evaluar con las Escala de Ashworth modificada una

efectividad en la mejora de la espasticidad y amplitud en flexión dorsal con el vendaje

colocado. Aunque todavía la evidencia científica no logra tener un mayor resultado en el

efecto del kinesiotape, se puede seguir usando ya que no causa un efecto adverso.

10.- Los estudios demuestran que la Toxina Botulínica tiene un efecto prolongado13

, por lo que

es un complemento de la fisioterapia convencional para reducir la espasticidad17

y mejorar la

movilidad funcional en niños con diplejía espástica13

.

17

11.- Es fundamental el papel que juega el fisioterapeuta tras la inyección de la toxina botulínica

para la potenciación y elongación de los músculos afectados18

.

12.- A medida que pasan los años se va subiendo los niveles de administración de la toxina

botulínica para una rehabilitación significativamente mejor19

.

18

BIBLIOGRAFIA

1.- Gómez-López Simón, Jaimes Víctor Hugo, Palencia Gutiérrez Cervia Margarita, Hernández

Martha, Guerrero Alba. Parálisis cerebral infantil. Arch Venez Puer Ped [revista en la Internet].

2013 Mar[citado 2015 Abr 03]; 76(1): 30-39. Disponible en:

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-

06492013000100008&lng=es.

2.- Richards CL, Malouin F. Cerebral palsy: definition, assessment and rehabilitation. Handb

Clin Neurol. 2013;111:183-95. doi: 10.1016/B978-0-444-52891-9.00018-X. Review. PubMed

PMID: 23622163.

3.-

http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Discapacidades/Desarrollo%20Motor/Paralisis%20

cerebral/Paginas/Descripcion.aspx

4.- Niu GH, Zhang XL, Zhu DN, Cai ZJ, Li SS, Zhang W. [Therapeutic effects of different doses of

botulinum toxin A injection on tiptoe deformation in children with cerebral palsy]. Zhongguo

Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2014 Jul;16(7):720-4.Chinese. PubMed PMID: 25008880.

5 .- Thomas RE, Johnston LM, Boyd RN, Sakzewski L, Kentish MJ. GRIN: "GRoup versus

INdividual physiotherapy following lower limb intra-muscular Botulinum Toxin-A

injections for ambulant children with cerebral palsy: an assessor-masked

randomised comparison trial": study protocol. BMC Pediatr. 2014 Feb 7;14:35. doi:

10.1186/1471-2431-14-35. PubMed PMID: 24502231; PubMed Central PMCID: PMC3926674.

6.- http://paraliscerebral.blogspot.com.es/2010/09/paralisis-cerebral-infantil-pci-una.html

7.- https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/36-pci.pdf

8.- http://neuropediatra.org/2014/11/12/diplejia-en-la-paralisis-cerebral-infantil/

9.- http://www.feaps.org/biblioteca/sindromes_y_apoyos/capitulo14.pdf

19

10.- van der Houwen LE, Scholtes VA, Becher JG, Harlaar J. Botulinum toxin A injections do not

improve surface EMG patterns during gait in children with cerebral palsy--a randomized

controlled study. Gait Posture. 2011 Feb;33(2):147-51. doi: 10.1016/j.gaitpost.2010.11.001.

Epub 2010 Dec 28. PubMed PMID: 21190858.

11.- Unlu E, Cevikol A, Bal B, Gonen E, Celik O, Kose G. Multilevel botulinum toxin type a as a

treatment for spasticity in children with cerebral palsy: a retrospective study. Clinics (Sao

Paulo). 2010 Jun;65(6):613-9. doi: 10.1590/S1807-59322010000600009. PubMed PMID:

20613938; PubMed Central PMCID: PMC2898546.

12.- Kanovský P, Bares M, Severa S, Richardson A; Dysport Paediatric Limb Spasticity Study

Group. Long-term efficacy and tolerability of 4-monthly versus yearly botulinum toxin type A

treatment for lower-limb spasticity in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2009

Jun;51(6):436-45. doi:10.1111/j.1469-8749.2008.03264.x. PubMed PMID: 19563586.

13.- http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-fis/fisioterapia_y_espasticidad.pdf

14.- http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-temprana/ferulas-splints-ortesis.pdf

15.- Molenaers G, Fagard K, Van Campenhout A, Desloovere K. Botulinum toxin A treatment of

the lower extremities in children with cerebral palsy. J Child Orthop. 2013 Nov;7(5):383-7. doi:

10.1007/s11832-013-0511-x. Epub 2013 Aug 28. Review. PubMed PMID: 24432099; PubMed

Central PMCID: PMC3838518.

16.- Bjornson KF, Schmale GA, Adamczyk-Foster A, McLaughlin J. The effect of dynamic ankle

foot orthoses on function in children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2006 Nov-

Dec;26(6):773-6. PubMed PMID: 17065944.

17.- Bjornson K, Hays R, Graubert C, Price R, Won F, McLaughlin JF, Cohen M. Botulinum toxin

for spasticity in children with cerebral palsy: a comprehensive evaluation. Pediatrics. 2007

Jul;120(1):49-58. PubMed PMID: 17606561; PubMed Central PMCID: PMC1920182.

18.- Kazon S, Grecco LA, Pasini H, Corrêa JC, Christovão TC, de Carvalho Pde T,Giannasi LC,

Lucareli PR, de Oliveira LV, Salgado AS, Sampaio LM, Oliveira CS. Static balance and function in

20

children with cerebral palsy submitted to neuromuscular block and neuromuscular electrical

stimulation: study protocol for prospective, randomized, controlled trial. BMC Pediatr. 2012

May 16;12:53. doi:10.1186/1471-2431-12-53. PubMed PMID: 22591446; PubMed Central

PMCID: PMC3407524.

19.- Scholtes VA, Dallmeijer AJ, Knol DL, Speth LA, Maathuis CG, Jongerius PH, Becher JG. The

combined effect of lower-limb multilevel botulinum toxin type a and comprehensive

rehabilitation on mobility in children with cerebral palsy: a randomized clinical trial. Arch Phys

Med Rehabil. 2006 Dec;87(12):1551-8. PubMed

PMID: 17141633.

20.- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000716.htm

24

Anexo III. Escala de Ashworth modificada