Profilaxis de la Profilaxis de la ETEV en el ETEV en el

esguince de esguince de tobillo:tobillo:

Indicaciones de Indicaciones de las HBPMlas HBPM

Marina Carrasco GómezMarina Carrasco Gómez

R1 MFyCR1 MFyC

Hospital Reina Sofia MurciaHospital Reina Sofia Murcia

Esquema de trabajo

- Enf. Tromboembólica venosa:Enf. Tromboembólica venosa:- DefiniciónDefinición- FisiopatologíaFisiopatología- Factores de riesgo relacionadosFactores de riesgo relacionados

- Papel del esguince de tobillo en la Papel del esguince de tobillo en la ETEVETEV

- Alternativas en la profilaxis de la Alternativas en la profilaxis de la ETEVETEV

- ConclusionesConclusiones

Enf. Enf. tromboembólicatromboembólica

VenosaVenosa

IntroducciónIntroducción

• La ETEV es una entidad importante por:– Alta frecuencia :

• TVP 1/1000• TEP 0,5/1000

– Potencialmente mortal:• Sin tto 30% de los TEP pueden fallecer.• Con Dx y tto correcto la mortalidad oscila 2-8%

– Infradiagnósticada: 70% de los TEP no son Dx– DiscapacitanteTIEMPOS MÉDICOS / Nº 597 Feb 2003

Definición

• Enfermedad de Etiología multifactorial caracterizada por la obstrucción venosa por un trombo y cuya expresión mas grave es la embolia pulmonar

Fisiopatología I

La formación un trombo en el sistª venoso se ve favorecida por la TRIADA de VIRCHOW

Fisiopatología II

• La enfermedad tromboembólica venosa comienza habitualmente como TVP

• En el 90 % de los casos se inicia a nivel de las venas distales profundas de mmii (poplítea, tibiales ant y post o peronea) pudiendo extenderse a las venas proximales y pelvis y luego fragmentarse, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar.

Factores de riesgo de la ETEV

(1)Congénitos(2)Adquiridos

(a)Constitucionales(b)Hábitos de vida(c)Patológicos(d)Otros

Factores de riesgo de la ETEV CONGÉNITOS

– Mutación del factor V de Leyden– Déficit de proteínas C y S– Déficit de antitrombina III– Gen anómalo de protrombina– Hiperhomocisteinemia– Disfibrinogémia– Alteraciones del plasminógeno

Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS CONSTITUCIONALES

(1) Edad:- F. de riesgo independiente

- Incremento del riesgo > 40 años El RR en >60 es 4 veces superior

- Se debe ponderar al coincidir con

otros FR

Hasson PO, Welling L, Deep vein thrombosis an pulmonary embolsim in the general population. Arch Inter Med 1997; 157:1665-1670

Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS CONSTITUCIONALES

(2) Obesidad:- Mayor riesgo de ETV

en obesos- Mujeres IMC> 28- Hombres PA> 95 cm

- El sedentarismo y el tabaco potencian el riesgo

Goldhaber. JAMA.1997;pg 277

Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS CONSTITUCIONALES

(3) Embarazo y puerperio:

- Durante el embarazo estrógenos = estado trombofílico fisiológico para afrontar el parto pero predispone a las ETV (1/1000 emb)

- 3º Trimestre y postparto máximo riesgo

- Cesárea el riesgo

Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS CONSTITUCIONALES

HIPERESTROGENISMO ACO y THS:(1)THS:

(a) RR (x2)(b)Potencia otros FR: Edad,

obesidad

(2)ACO:(a) RR (x 2-3)(b)Máximo 1º año y ACO de

3ª generación

Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS Hábitos de vida

(4) Tabaquismo- FR independiente- > 35 c/d el riesgo- F. estimulador del

riesgo de otros factores

- Los exfumadores no mayor riesgo

Goldhaber SZ et al. A prospective study os risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997. 642-645

Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS Hábitos de vida

(5)Encamamiento - Hospitalización > 4 dias en >

50 años incidencia 200/1000- Encamamiento domiciliario

crónico no justifica una profilaxis activa

Samana N engl J Med 1999; 341

Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS Patológicos

(6) Cirugía general y traumatológica reciente

(7) EPOC (FR medio)(8) Inf aguda (FR bajo)(9)Insuf cardiaca(10) Sind coronarios

agudos (FR alto)(11)ACVA isquémico(12) Nefropatías

Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS Patológicos

(13) Neoplasias:- FR elevado para

desarrollo de ETEV- Disminuye la

supervivencia- Incidencia 20/1000

aumentando si:- QT (duplica el riesgo)- Uso de vias centrales- Antecedente de TVP

Geerts.The 7Th ACCP conference. Chest 2004; pg 126

Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS OTROS

(14) Viajes prolongados:

- Absoluto del riesgo en viajes de avión >6h

- 10% TVP asintomática

- 4,8 casos de TEP por millón de pasajeros

- La presencia de otros FR aumenta el riesgo

Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS OTROS

(15) TRAUMATISMOS NO QUIRURGICOS

E INMOVILIZACIÓN

DE MMII

El esguince de tobillo y

la ETEV

Papel del TRAUMA no Qx de MMII en la ETEV

TRAUMATISMO

Edema perilesional INMOVILIZACIÓN

Agresión tisular

Activación de la coagulación y reactantes de fase aguda

TRIADA DE VIRCHOW

Estásis circulatorio

Lesión endotelial

Hipercoagulabilidad

TROMBOSISTROMBOSISTROMBOSISTROMBOSIS

Papel del TRAUMA no Qx de MMII en la ETEV

• Los traumas no Qx de mmii (Fx tibiales, ESGUINCES DE TOBILLO, lesiones aquileas etc) que requieren INMOVILIZACIÓN presentan un RR de TVP de 4,8.

• En estudios de intervención se ha demostrado que la profilaxis la incidencia del 19% al 9%

• En el 7º informe de la ACCP conference no se recomienda el empleo rutinario de HBPM

Geerts. The 7th ACCP Conference. Chest 2004;126:338S-400S

Alternativasen la profilaxis

de la ETEV

Alternativasen la profilaxis de la

ETEV• MÉTODOS MECÁNICOS• MÉTODOS FARMACOLÓGICOS:

– Heparinas bajo peso molecularHeparinas bajo peso molecular (fraccionadas)

– Heparinas convencionales (no fraccionadas)

– Anticoagulantes orales– Antiagregantes plaquetarios

Métodos mecánicos

(1)Deambulación precoz (más recomendable)

(2)Medias elásticas de compresión gradual

(3)Compresión neumática intermitente(4)La movilización pasiva no esta

contrastada (medida alternativa?)

Protocolo para la prevención de la ETEV; Comisión farmacoterapeutica del VALL D´HEBRON Hospital general; Barcelona 2001;pg9-10.

Métodos farmacológicos:

HBPM Fármaco D. profilact. D.terapeut.

Enoxaparina (CLEXANE®)

20-40 mg sc/dia

60-80mg sc/dia

Bemiparina(HIBOR®)

2500-3500 uds sc/dia

5000-10000 uds sc/dia

Nadroparina 0,3-0,4 ml /dia 0,6-1ml sc /dia

Dalteparina 2500-5000 uds/dia

10000-18000 uds/dia

Tinzaparina 175 uds/kg/dia

Indicaciones de profilaxis de la ETEV en el esguince de tobillo

- Cada factor de riesgo posee potencia individual

- Los FR tienen efecto acumulativo entre si

- Es necesario estratificar el riesgo y adecuar la profilaxis

1 PUNTO 2 PUNTOS

Edad 40-60 años Edad: Mayor 60 años

Tabaco Neoplasia activa

Embarazo o postparto Cirugía mayor reciente

Insufic venosa crónica Cirugía laparoscópica

Obesidad Encamamiento > 72h

ACHO/THS INMOVILIZACIÓN MMII

3 PUNTOS 4 PUNTOS

Antecedentes TVP/TEP Artroplastia reciente

IAM reciente Fx cadera, rodilla, PIERNA

Insuf cardiaca congestiva

Ictus con secuelas

Sepsis o infeccion activa Politraumatismo

Trombofilia Lesión medular aguda

Estratificación del riesgo

Diaz Cambronero O;Protocolo: profilaxis del tromboembolismo; Consorcio Hospital Universitario de Valencia; 2005 Valencia; pg 4-6

PUNTUACIÓN RIESGO PROFILAXIS RECOMEND.

0-2 Bajo No médidas especificas/ Deambulación precoz

3-4 Moderado Métodos mecánicos y HBPM

Mayor o igual 5 Alto/Muy alto Métodos mecánicos y HBPM (Dosis)

Caso clínico : Mujer 28 años, fumadora, en tto con ACHO a la que se le inmoviliza miembro inferior con férula

• Inmovilización: 2pts• Tabaco: 1 pto• Acho: 1 pto• Total: 4 puntos

RIESGO MODERADO

Profilaxis:Enoxaparina 40 sc/diaBemiparina 2500

uds/diaLesión medular agudaTrombofilia

PolitraumatismoSepsis o infeccion activa

Ictus con secuelasInsuf cardiaca congestiva

Fx cadera, rodilla, PIERNA

IAM reciente

Artroplastia recienteAntecedentes TVP/TEP

4 PUNTOS3 PUNTOS

INMOVILIZACIÓN MMIIACHO/THS

Encamamiento > 72hObesidad

Cirugía laparoscópicaInsufic venosa crónica

Cirugía mayor recienteEmbarazo o postparto

Neoplasia activaTabaco

Edad: Mayor 60 añosEdad 40-60 años

2 PUNTOS1 PUNTO

Lesión medular agudaTrombofilia

PolitraumatismoSepsis o infeccion activa

Ictus con secuelasInsuf cardiaca congestiva

Fx cadera, rodilla, PIERNA

IAM reciente

Artroplastia recienteAntecedentes TVP/TEP

4 PUNTOS3 PUNTOS

INMOVILIZACIÓN MMIIACHO/THS

Encamamiento > 72hObesidad

Cirugía laparoscópicaInsufic venosa crónica

Cirugía mayor recienteEmbarazo o postparto

Neoplasia activaTabaco

Edad: Mayor 60 añosEdad 40-60 años

2 PUNTOS1 PUNTO

√

√ √

Conclusiones:

(1) La ETEV es un entidad muy frecuente debemos tenerla en cuenta y conocer como prevenirla

(2) La INMOVILIZACIÓN de MMII supone por si solo 2 puntos2 puntos en la estratificación del riesgo: RIESGO BAJORIESGO BAJO

(3) Este protocolo de CARÁCTER ORIENTATIVOCARÁCTER ORIENTATIVO para la decisión de profilaxis ya que hay que considerar otros factores como tipo de cirugía, riesgo/beneficio, alteraciones analíticas…

Muchas gracias por la Muchas gracias por la atención prestadaatención prestada