Tumores SacrosA propósito de 2 casos

Generalidades

• Patología poco frecuente– <7% tumores de columna vertebral

• Primarios – Secundarios – Mestástasis

• Benignos – Malignos

Cordoma

Corodma

• Derivado de notocorda• Tumor primario de sacro más frecuente– 2 – 4% de los tumores óseos– 50 – 60% se encuentran en región

sacrocoxígea

Cordoma

• Epidemiología– < 0,1 en 100.00 personas al año– 40 – 70 años– Hombre > mujer (2,5:1)– Caucásicos

• Carácterísticas generales– Bajo grado de malignidad– Agresivo localmente– Crecimiento lento

Clínica

• Dolor de larga evolución– 14 – 24 meses

• Masa pélvica • Síntomas urinarios• Sintomas intestinales• Compresión de raíces nerviosas

Imágenes

• Rx – Lesión lítica– Expansiva– Bordes

irregulares– Partes blandas

pre-sacras

Imágenes

• TC– Lesión lítica sin anillo escleroso– Focos de calcificación 30 – 70% de los casos– Extensión local

Imágenes

• RM– Hipo-Iso intenso

con respecto a músculo en T1

– Hiperintenso en T2

Biopsia

• Siempre previo a decisión de tratamiento• Anatomopatología– Convencional Similar a notocorda– Condroide Crecimiento lento– Indiferenciado

Pronóstico

• Tumor de bajo grado de malignidad• Morbi-mortalidad significativa• Metástasis Poco frecuente– Sacro > cervical

• Recidiva local antes de 10 años– Recidiva 20% al año

• Sobrevida a 5 años de 47 – 80%

Tratamiento

• CIRUGÍA– Resección en bloque con margenes negativos– Doble abordaje.

• Sin efecto de la quimioterapia• Radioterapia para lesiones inoperables• Terapias biológicas en estudio

• Resección más radioterapia tendría menor recidiva local a dos años

• Recidiva local 26 meses• 2 años sin recidiva 53%• 28% metastasis a distancia (81 meses de

seguimiento)• Sobrevida 5 años 76.7%• Sobrevida a 10 años 59.7%

• 52 pacientes• 44% infección– Enterococcus 23%– E coli 20%– Pesudomona 18%

• Sin diferencia estadística según factores esudiados

Tumor de Células Gigantes

Tumor de Células Gigantes

• Tumor benigno agresivo• 9,5% de los tumores óseos• Segundo tumor primario de sacro más

frecuente• 13% de los tumores sacros• Malignización 2 – 5% generalmente

post radioterapia

Tumor de Células Gigantes

• Epidemiología– 20 – 40 años– Mujeres

• Localización– Rodilla– Radio– Sacro

Clínica

• Dolor– Diagnostico tardío

• Déficit neurologico• Crecimiento durante embarazo• Matástasis pulmón 1 – 9% (6% al Dg)– Menos frecuente que en tumores de vertebras

móviles• Recurrencia entre 10 – 40% – Mayor en sacro que en huesos largos

Imágenes

• Rx– Lesión lítica

expansiva– Sin márgen

esclerótico– Localización

excéntrica

Imágenes

• TC

Imágenes

• RM

Histopatología

Tratamiento• Embolización

– Prequirúrgica disminuir tamaño tumoral y sangrado intraoperatorio– Lin et al. 2002 recurrencia a 10 años 31%; 43% a los 15 años– Disminuye el dolor

• Curetaje– 48% recurrencia local– Más Rt 49% recurrencia local

• Rt recurrencia y malignización– Resección incompleta, recurrencia local, irresecables

• Cirugía resección en bloque + estabilización lumbopélvica– Resección en block mucha morbilidad sobre todo

neurológica• Menor recidiva 7%

• Inoperables embolización reiterada y curetaje amplio es buena alternativa

• Qt No se considera

Tratamiento

• Complicaciones post quirúrgicas– Complicaciones neurológicas• Motoras• Incontinencia fecal (constipación)• Vejiga neurogénica• Impotencia sexual

• 9 pacientes• 100% sobrevida a

25 años• Impotencia• 33% recurrencia

local

Terapia adyuvante

• 387 casos• 29.2% complicaciones (60% en la literatura)

– 13,2% infección de herida operatoria (8 – 39% en la literatura)– 16% dehisencia

• FR infección (92% gram negativos)– Rx lumbar previa– Tumor > 10cm– Albumina <4– Edad < a 4ª años– DM

Presentación de casos

Caso Clínico 1

• NOO• Sexo masculino• 43 años• Antecedentes médicos: (-)• Tabaco (-) OH (-) Drogas (-)• Diciembre 2011 consulta en IT

– MC: 6 meses de dolor lumbar, inicio insidioso, sin irradiación, constante, progresivo, sin predominio horario

– Constipación, diuresis por goteo durante el último mes evolucionando con incontinencia urinaria

Caso Clínico 1

• Estudio y estudio de diseminación:– TAC torax: negativo para metástasis– TAC abdomen y pelvis: tumor sacro S3 – S4 –

S5– RM lumbosacra: Tumor multilobulado de

sacro que compromete corticales e invade región prerectal

21/12/2011: Reacción osteoblástica irregular asociado a marcado aumento de actividad en fase vascular en la región media-inferior del sacro

Caso Clínico 1

• Biopsia 24/2/2012: compatible con tumor de células gigantes de sacro

Caso Clínico 1

• Se decide manejo multidisciplinario con interconsultas a:– Equipo de columna no requiere

estabilización– Cirujano plástico– Coloproctología– Psiquiatría

Caso Clínico 1

• 16/05/2012: microembolización parcial tumoral– Evolución febril necrosis tumoral

• 17/05/2012: resección tumoral en block, ligadura de raices sacras y malla de vycril retrorrectal, neuromonitoreo intraoperatorio, politransfusion.

• Paciente evoluciona con vejiga neurogénica

Caso Clínico 1

• 05/2012: Aseo quirúrgico Exploración de herida sacra. Abundante tejido necrótico con secreción seropurulenta moderada. Curetaje de bordes respetando malla in situ. Aseo con S.F. abundante. Se deje herida con bordes sanos, puntos totales, VAC.

• Cultivos (+) Enterococcus Fecalis, Staphylococcus coagulasa negativo

• 05/2012 3 aseos quirúrgicos + VAC

Caso Clínico 1

• 06/2012 aseo quirúrgico con colgajo de glúteo mayor derecho + injerto dermoepidermico de región lumbar adyacente a región sacra de 5 x 5cm

• TAC de control: articulación sacroiliaca estable, colgajo muscular in situ

Caso Clínico 1

• Evoluciona con vejiga neurogénica en control con urología

• Dolor neurálgico en relación a zona operatoria (hiperestesia, disestesia zona sacra) Camina con bastones. M5 EEII

• Farmacos: Paracetamol, Tramal gotas, Pregabalina

• 6 meses post Cx Rx sin signos de recidiva

Caso Clínico 2

• GCV• Sexo masculino• 37 años• Antecedentes médicos (-)• Antecedentes quirúrgicos (-)• MC: Dolor lumbar bajo desde febrero de

2012

Caso Clínico 2

• En control en Hospital Sotero del Río con TMT

• Noviembre 2012 biopsia No se observa lesión tumoral, muestra no representativa.

• Persiste con dolor

Caso Clínico 2

• Diembre 2012– TAC de pélvis: Lesión lítica de sacro que

compromete hueso ilíaco. Compromiso de planos musculares.

– TAC abdomen Sin lesiones– TAC de Tórax Sin lesiones

Caso Clínico 2

Caso Clínico 2

• Enero 2013– Biopsia: Tumor de células gigantes

• Marzo 2013– TAC tórax Sin lesiones– TAC abdomen Sin leisones– TAC pélvis Proceso expansivo osteolítico a

nivel de sacro y hueso ilíaco izquierdo.

Caso Clínico 2

• Abril 2013– Embolización– Cirugía en CSM Resección intralesional.

Fijación lumboiliaca– Evolucióna con vejiga neurogénica y

constipación. Seroma de herida operatoria.

Caso Clínico 2

Caso Clínico 2

• Actualmente:– Dehiscenia de herida operatoria Múltiples

aseos quirúrgicos, cultivos positivos a Acinetobacter baumanni multirresistente• Sin tratamiento ATB• Curaciones• Buena respuesta clínica

Caso Clínico 2

• Actualmente:– Deambula– Persiste con constipación Pendiente IC a

coloproctología– IC urología Mantener sonda foley hasta alta

traumatológica• ITU con E. Coli multisensible con buena respuesta

a gentamicina

– Alta con controles periódicos