Caso clínico: Varón de 29 años con fiebre sin focalidad conocida de 7 días de

evolución.

C.S. Fuensanta Noviembre 2016.José B. Catalán Macián

Enfermedad actual: Varón de 29 años de edad que acude a la consulta por fiebre termometrada, de 38º C. desde hace una

semana. Sin clínica infecciosa por aparatos, con eritema palmar bilateral y con empeoramiento progresivo del estado general.

Anamnesis: Sin alteraciones del hábito intestinal. No presenta tos ni expectoración. Disnea de medianos esfuerzos y autoescucha de sibilantes nocturnos . No disuria ni sintomatología urinaria. No síntomas de focalidad neurológica ni dolor cervical o cefálico.

Antecedentes personales: Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia sin tto.

Obesidad moderada.Exfumador de 26 paquetes año.Consumo enólico esporádico.

Control en Salud mental por trastorno bipolar con mala tolerancia al litio y con paliperidona 9 mgrs/día, Trankimazin

2 mgrs/ 8 horas si ansiedad y quetiapina 200/ noche.

Exploración: Consciente, orientado, colaborador. Aparente buen estado general. Normohidratado y normocoloreado. TA 140/90 a 110 ppm, SaO2: 90%. T: 37,5. Eupnéico en reposo. Palidez cutánea. AC: rítmico sin ruidos sobreañadidos. AP: róncus diseminados en ambos campos pulmonares. ABD: anodino, sin puntos dolorosos ni megalias. Extremidades sin edemas. No focalidad neurológica ni signos meníngeos. No adenopatías inguinales ni cervicales.

Actitud clínica en consulta de AP

Tras la exploración del paciente se solicita radiología urgente al Centro de Especialidades de referencia que se informa como: Múltiples nódulos interticiales de diferente tamaño en ambos campos pulmonares sugestivos de diseminación metastásica.Se contacta telefónicamente con Oncólogo de referencia para evaluación clínica urgente y si procede ingreso hospitalario ante la evolución aguda.Ingreso hospitalario al día siguiente por persistencia febril aumento de disnea y deterioro general ante sospecha de infección de origen respiratorio y aparecer derrame pleural.

PRUEBAS DE IMAGEN TAC TORÁCICO 9/12/2015: Tumoración de aproximadamente 9 x 8 x 12 cm

(craneocaudal, anteroposterior y transversal) con aspecto quístico/necrótico, que ocupa el mediastino anterosuperior en su vertiente derecha condicionando marcado desplazamiento de la aorta ascendente y arterias pulmonares en sentido posterior , sin evidentes signos de infiltración de las mismas. La citada tumoración contacta con la pleura mediastínica derecha condicionando atelectasia subsegmentaria del LS a la vez que presenta un nódulo adyacente a la misma de alrededor de 2 cm y similares características que ocupa la vertiente izquierda del mediastino superior llegando a contactar con la pleura mediastínica izquierda Asocia la presencia de múltiples nódulos pulmonares bilaterales de similares características en cuanto a morfología y densidad con aspecto redondeado y ligera captación periférica de contraste al igual que la tumoración principal oscilando la mayoría de ellos entre dos y tres centímetros de diámetro presentando tambien la mayoría de ellos contacto pleural. Discreto derrame pericárdico y pleural derecho

PRUEBAS DE IMAGEN Los hallazgos son sugestivos de corresponder a tumoración de origen timico con

metástasis pulmonares planteándose tumor de células germinales tipo seminoma, timoma invasivo o incluso carcinoma timico aunque no se pueden descartar otras posibilidades Incidentalmente se observa ginecomastia derecha a valorar con eco y mamografía para descartar tumoración subyacente. Huecos axilares libres.

ECOGRAFÍA TESTICULAR :Ambos testes presentan una morfología y ecogenicidad normales. No se observan lesiones en su interior. Epidídimos sin alteraciones. Discreto varicocele derecho. Pequeño quiste epididario derecho. No significativo.

ECOGRAFíA MAMAS: Mamas masculinas con predominio del tejido graso observando prominente cantidad de tejido glandular en mama derecha asimétrico, compatible con ginecomastia. No se observan macronódulos, grupos de microcalcificaciones ni distorsiones arquitecturales ni de piel ni pezón, sugestivas de malignidad. Ganglios linfáticos axilares inespecíficos

PRUEBAS DE IMAGEN TAC toracico 6/04/2016: Reducción en el tamaño de la totalidad de las

lesiones pulmonares bilaterales visualizadas en el estudio previo, así como de la gran masa situada en vertiente anterior de LS derecho, que entra en amplio contacto con la vertiente anterior de mediastino, y que en la actualidad presenta unos ejes máximos aproximados en el plano axial de 98 x 60 cm (transversal, antero posterior). Reabsorción del derrame pleural derecho. Asimismo, existe reducción de las adenopatías mediastínicas visualizadas en el previo.

Conclusión: Mejoría radiológica. Reducción del tamaño de las lesiones pulmonares..

Pruebas complementarias

Analitica: Hb 11.8, Leuc 6.400, ( n 3.900 l 1.700) plt 350.000, INR 1.4, Quick 60%, FA 314, GGT 334,Alb 8.7, LDH 820, TG 173, HDL 28, LDL 131, PCR 17, B2micro 1929, BetaHCG (sangre) 33550 mUI/ml, TSH 1.20, AFP 1.8.

Biopsia LOE: Cilindro nedrosado en el 95% de su extensión con pequeño grupo de células neoplásicas con marcaso pleomorfismo con posible origen germinal.

Frotis de líquido pleural: escasas células mesoteliales y celularidad mixta de carácter linfocitario.

Test inmunohistoquímico: positividad para CK AE1/AE3 en células tumorales mononucleadas. No se observan células trofoblásticas multinucleadas.

Diagnóstico diferencial de las masas mediastínicas según su

localización

Mediastino anterior  Mediastino medio  Mediastino posterior  Timoma  Linfoma  Tumor neurogénico  Tumor de células germinales 

Adenopatías metastásicas  Quiste neuroentérico 

Linfoma  Quiste broncogénico  Quiste broncogénico  Bocio intratorácico  Quiste pericárdico  Hernia diafragmática  Adenoma paratiroideo  Granuloma  Meningocele 

Linfangioma    Absceso paravertebral 

Aneurisma aórtico      Lipoma 

Evolución del caso clínico

Tras el inicio del tratamiento quimioterápico con cispaltino, etopósido y bleomicina se obtiene una remisión de las metástasis pulmonares y notable reducción de la masa mediastínica.

Sucesivas complicaciones infecciosas y ligadas a la quimioterapia deterioran el estado general del paciente ocasionando múltiples ingresos y desencadenan el deceso del mismo tras 9 meses del inicio del tratamiento.

No se planteó la resección quirúrgica de la masa residual por la localización y estado clínico del paciente.

Este tipo tumoral de células germinales de tipo no seminomatoso se considera de inicio de mal pronóstico y pese al tratamiento de la recidiva con paclitaxel no se obtuvo resultado positivo.

Síntomas por su localización

Síntomas  Estructura anatómica afectada  Disnea, neumonía obstructiva, hemoptisis, atelectasia  Tráquea y bronquios 

Disfagia  Esófago 

Parálisis/paresia  Médula espinal/columna vertebral 

Disfonía, parálisis de cuerda vocal  Nervio laríngeo recurrente 

Parálisis diafragmática  Nervio frénico  Síndrome de Horner  Ganglio estrellado  Síndrome de vena cava superior  Vena cava superior 

Síndromes sistémicos en los tumores mediastínicos

Timoma 

Miastenia gravis, aplasia pura de la serie roja, hipogammaglobulinemia, síndrome de Good, enfermedad de Whipple, megaesófago, miocarditis 

Timoma, tumor carcinoide  Adenomatosis endocrina múltiple, síndrome de Cushing 

Feocromocitoma, ganglioneuroma, quemodectoma  Hipertensión arterial 

Ganglioneuroma  Diarrea  Adenoma paratiroideo, linfoma  Hipercalcemia  Bocio intratorácico  Tirotoxicosis 

Síndromes sistémicos en los tumores mediastínicos

Mesotelioma, teratoma, fibrosarcoma, neurosarcoma 

Hipoglucemia 

Neurofribroma, neurilenoma, mesotelioma  Osteoartropatía 

Linfoma  Fiebre de origen desconocido 

Quiste entérico  Alteraciones vertebrales 

Linfoma de Hodgkin  Dolor inducido por la ingesta de alcohol 

Neuroblastoma  Síndrome opsoclonía-mioclonía 

Síndromes sistémicos en los tumores mediastínicos

Mesotelioma, teratoma, fibrosarcoma, neurosarcoma  Neurofribroma, neurilenoma, mesotelioma  Linfoma 

Quiste entérico  Linfoma de Hodgkin  Neuroblastoma 

Hipoglucemia 

Osteoartropatía  Fiebre de origen desconocido  Alteraciones vertebrales  Dolor inducido por la ingesta de alcohol  Síndrome opsoclonía-mioclonía 

Tumores de células germinales

Los tumores de células germinales del mediastino son un grupo heterogéneo de tumores que representan el 10–15% de los tumores del mediastino anterior en los adultos. Derivan de las células germinales primitivas que no han emigrado durante las fases tempranas del desarrollo embriológico.

Se clasifican en tres grupos: teratomas, seminomas y tumores embrionarios. Los tumores embrionarios, también llamados teratomas malignos o tumores germinales no seminomatosos, son muy diversos e incluyen coriocarcinomas, carcinomas del saco vitelino, carcinomas embrionarios y teratocarcinomas.

Los pacientes suelen ser adultos jóvenes. Los teratomas afectan por igual a hombres y a mujeres, mientras que los seminomas y los tumores embrionarios afectan mayoritariamente a los varones. Estos tumores producen a menudo marcadores serológicos como la alfa-fetoproteína (AFP) y la gonadotropina coriónica humana (hCG), lo que puede ser de utilidad en la evaluación diagnóstica. Siempre que se diagnostique un tumor germinal mediastínico hay que excluir la existencia de un tumor primario gonadal.

Tumores germinales mediastínicos no seminomatosos

Los tumores germinales no seminomatosos incluyen una amplia variedad de procesos neoplásicos (coriocarcinoma, carcinoma embrionario, carcinoma del saco vitelino, carcinoma del seno endodérmico, tumores mixtos con múltiples componentes celulares).

La mayoría de los pacientes son varones jóvenes. Con frecuencia se asocian a neoplasias hematológicas, y hasta un 20% de los pacientes tienen un síndrome de Klinefelter.

El 85% de los pacientes presentan algún síntoma en el momento del diagnóstico, tales como dolor torácico, tos, hemoptisis, fiebre o pérdida de peso. Puede desarrollarse ginecomastia, que se relaciona con la producción de hCG por el tumor. La determinación de AFP y hCG séricas tiene mucha importancia diagnóstica, porque hasta en el 71% de los casos se eleva la AFP y hasta en el 54% la hCG.

Tumores germinales mediastínicos no seminomatosos

Desde el punto de vista radiológico se presentan como masas grandes e irregulares, a menudo con áreas de cavitación, necrosis o hemorragia. Pueden invadir las estructuras vecinas, incluyendo la pared torácica, así como metastatizar en los ganglios linfáticos regionales y en órganos a distancia. Es frecuente la existencia de derrame pleural y/o pericárdico.

Es necesario el diagnóstico citohistológico. En la actualidad el estándar de tratamiento es la

quimioterapia. La resección quirúrgica está indicada cuando existe

enfermedad residual, en especial si los marcadores séricos (AFP y hCG) son normales.