EMPLEO DE TROMBOLISIS SISTMICA EN PACIENTES

DIAGNOSTICADOS DE EMBOLISMO PULMONAR

La pregunta original del usuario era:

"Que evidencia hay del uso de la trombolisis sistmica en el paciente con embolia de pulmn ya sea inestable o estable con disfuncin de ventrculo derecho?"

La informacin ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Respuesta

La bsqueda en sumarios y guas de prctica clnica concluye que la trombolisis sistmica puede estar indicada en pacientes graves diagnosticados de embolismo pulmonar (EP) agudo, cuando se asocia hipotensin arterial, sin que est indicada en pacientes estables. La indicacin debe realizarse de forma individual valorando riesgos, beneficios y contraindicaciones.

Una revisin sistemtica de la Biblioteca Cochrane, realizada en el 2006(1),

incluy 8 ensayos clnicos en los que se comparaba, en pacientes diagnosticados de embolismo pulmonar agudo, la trombolisis con el

tratamiento con heparina. Los resultados entre los frmacos trombolticos comparados con la heparina fueron similares (no mostraron diferencias estadsticamente significativas) en cuanto a tasa de mortalidad, recurrencia

del embolismo pulmonar, eventos hemorrgicos mayores y eventos hemorrgicos menores. Los frmacos trombolticos mejoraron los resultados

hemodinmicos, la exploracin de la perfusin pulmonar, la evaluacin de la angiografa pulmonar y de los ecocardiogramas, en mayor medida que la heparina sola. Los autores sealan que no se puede concluir que el

tratamiento tromboltico es mejor que la heparina para el embolismo pulmonar basado en las limitadas pruebas encontradas y que se requiere ms ECA doble ciegos, con anlisis de subgrupos de los pacientes que inician

la enfermedad con embolismo pulmonar agudo hemodinmicamente estable comparados con los pacientes con un trastorno hemodinmico inestable.

Entre las guas de prctica clnica, de ms reciente actualizacin,

destacamos:

En la gua de anticoagulacin del "American College of Chest Physicians" (ACCP), actualizada en febrero del 2012(2), se resume la evidencia derivada

de 13 ensayos clnicos randomizados sobre trombolisis y EP: o Destaca que, a las 24 horas, la trombolisis mejora las medidas

hemodinmicas en la arteria pulmonar, el oxgeno arteriovenosos, la

perfusin pulmonar y la evaluacin ecocardiogrfica (mejora del movimiento de la pared del ventrculo derecho cardaco). Sin

embargo no parece reducir la extensin de la trombosis residual. o Hay incertidumbre si los beneficios posibles de una resolucin ms

rpida superan el riesgo de sangrado asociado a la terapia de trombolisis.

o Los pacientes con formas ms graves de presentacin y con un

mayor riesgo de muerte tras un EP agudo, son los que ms pueden beneficiarse de la trombolisis.

o La evidencia sugiere que la trombolisis puede estar asociada con una

reduccin de la mortalidad y de la recurrencia del EP y a un mayor riesgo de sangrado. Sni embargo la calidad de la evidencia referida

a estas variables de resultado es baja por el riesgo de sesgos, imprecisiones y posible sesgo de publicacin.

o Los datos vlidos de estos estudios no son suficientes para trasladar

las conclusiones al subgrupo de pacientes con mayor compromiso hemodinmico o con marcadores de un elevado riesgo de muerte

(como sera la disfuncin ventricular derecha). o Entre las recomendaciones la gua incluye que:

En pacientes diagnosticados de un EP agudo y asociado a

hipotensin ( TA sistlica < 90 mm Hg) y que no tienen un riesgo elevado de sangrado, sugerimos la administracin de

tratamiento con trombolisis sistmica (Grado 2C)**. En la mayora de pacientes con un EP agudo no asociado a

hipotensin, nuestra recomendacin es en contra de la terapia

con trombolisis de forma sistmica (Grado 1C)**. En pacientes seleccionados, diagnosticados de EP agudo y no

asociados a hipotensin y con un bajo riesgo de sangrado , en

los cuales la presentacin clnica inicial tras comenzar con terapia anticoagulante prevee un riesgo elevado de presentar

hipotensin, se sugiere la administracin de terapia con trombolisis (Grado 2C)**.

**Consultar en este enlace la clasificacin de niveles de

evidencia y grados de recomendacin de la ACCP. La gua de la "American Hearth Association" (AHA)(3), publicada en el 2011,

establece las siguientes recomendaciones: o La fibrinolisis puede considerarse en pacientes con un EP agudo

submasivo con una evidencia clnica de que van a tener un

pronstico malo (inestabilidad hemodinmica reciente, empeoramiento de la insuficiencia respiratoria, disfuncin severa del

ventrculo derecho necrosis severa miocrdica) y un riesgo bajo de complicaciones de sangrado (Clase IIb; Nivel de Evidencia C)*.

o La fibrinolisis no estara recomendada en pacientes con un EP de

bajo riesgo (Clase III; Nivel de Evidencia B)*o un EP agudo submasivo con una disfuncin menor ventricular derecha, necrosis de miocardio pequeo y sin empeoramiento clnico. (Clase III;Nivel de

Evidencia B)*. o La fibrinolisis no est recomendada en una parada cardaca no

diferenciada (Clase III; Nivel de Evidencia B)*.

http://www.chestnet.org/accp/guidelines/development-process?page=0,6

La gua escocesa de SIGN, publicada en el 2010(4) resume que la mayora de los ensayos clnicos no consideran los pacientes inestables y fracasan

en mostrar una asociacin estadsticamente significativa asociada a la terapia tromboltica en trminos de mortalidad o de recurrencia del EP.

Con un grado de recomendacin D* recomienda que los pacientes diagnosticado de EP y con un riesgo intermedio no deben recibir trombolisis de rutina. Deben ser monitorizados en el hospital y considerar

la terapia con trombolisis si se deteriora la situacin clnica.

*Contrastar nivel de evidencia y clasificacin de la recomendacin en el texto completo de la gua.

Entre los sumarios de evidencia revisados:

El de Dynamed(5) reproduce las recomendaciones de la gua de la ACCPP(2) .

El sumario de Uptodate(6) resume que en la mayora de los casos la terapia sistmica tromboltica debe ser considerada solo despus de que

el EP agudo haya sido confirmado, dado que los efectos adeversos del tratamiento pueden ser graves. La hipotensin persistente (por ejemplo

una TA sistlica menor de 90mmHg, o una reduccin de la TA sistlica mayor o igual de 40 mm Hg respecto la TA basal) es la nica inidcacin ampliamente aceptada para el inicio de la trombolisis. El valor de la

trombolisis para tratar el embolismo pulmonar en otras situaciones es discutible y debe ser valorado de forma individual, evaluando riesgos y

beneficios caso a caso, teniendo en cuenta tambin las contraindicaciones. Entre las situaciones que podra estar indicada la trombolisis sita la disfuncin ventricular derecha; pero comenta que

quizs la mayor discusin se centra en la decisin a seguir en pacientes con dilatacin de ventrculo derecho, o hipoquinesia, sin presencia de hipotensin.

El sumario de Best Pratice(7) concluye que la trombolisis sitmica est recomendada en pacientes hemodinmicamente inestables. Aunque no

se ha demostrado que mejore la mortalidad en relacin al empleo de anticoagulantes, reduce el tamao del cogulo y mejora la funcin ventricular derecha comparado con heparina como terapia nica.

Referencias (7):

1. Dong B, Jirong Y, Liu G, Wang Q, Wu T. Tratamiento tromboltico para el

embolismo pulmonar (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane

Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Texto Completo] [Consulta: 23/05/2012]

2. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber

SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE

disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:

http://www.bibliotecacochrane.com/pdf/CD004437.pdfhttp://www.bibliotecacochrane.com/pdf/CD004437.pdf

American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S-94S. [Resumen]

[Consulta: 23/05/2012] 3. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber

SZ, Jenkins JS, Kline JA, Michaels AD, Thistlethwaite P, Vedantham S, White RJ, Zierler BK; American Heart Association Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation;

American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease; American Heart Association Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. Management of massive and submassive pulmonary

embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart

Association. Circulation. 2011 Apr 26;123(16):1788-830. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 23/05/2012]

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and

management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN);

2010 Dec [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 23/05/2012] 5. Dynamed Editorial Team. Pulmonary embolism (PE). Updated 2012 Mar

31. Accesible desde Dynamed : www.ebscohost.com/dynamed

[Consultado el 21/05/2012] 6. Tapson VF. Fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute pulmonary

embolism and lower extremity deep vein thrombosis. This topic last

updated: abr 3, 2012 In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

7. De Gregorio M, Laborda A. Pulmonary embolism. Based on June 2010 search. Best Practice (accesible en http://bestpractice.bmj.com)[Consultado el 22/05/2012].

Estas referencias son del tipo:

1. Metaanlisis y/o revisiones sistemticas: 1 referencia

2. Ensayos clnicos: 0 referencia 3. Cohortes, casos controles, serie de casos clnicos: 0 referencia

4. Consenso de profesionales: 0 referencia 5. Guas de prctica clnica: 3 referencias 6. Sumario de evidencia: 3 referencias

7. Informacin para pacientes: 0 referencia

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22315268http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21422387http://circ.ahajournals.org/content/early/2011/03/21/CIR.0b013e318214914f.full.pdfhttp://circ.ahajournals.org/content/early/2011/03/21/CIR.0b013e318214914f.full.pdfhttp://www.guideline.gov/content.aspx?id=25639http://www.sign.ac.uk/pdf/sign122.pdf