trombofilias
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Dr Guerra
Hematología
AICB 372
TrombofiliasTrombofilias
Estados de mayor propensión a Estados de mayor propensión a desarrollar Trombosis, sin factores de desarrollar Trombosis, sin factores de riesgo conocido.riesgo conocido.
Trombofilias
• Hereditarias
• Adquiridas
Factores que participan Factores que participan en la trombosisen la trombosis
• Vascular
• Celular
• Humoral
Factores de riesgo asociados a Factores de riesgo asociados a trombosis Arterial y/o Venosatrombosis Arterial y/o Venosa
DiabetesDiabetesTabaquismoTabaquismoHipertensiónHipertensiónHipercolesterolemiaHipercolesterolemiaHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaPostoperatorioPostoperatorioTraumatismoTraumatismoCáncerCáncerEmbarazoEmbarazoInsuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacaSíndrome nefróticoSíndrome nefróticoEdadEdadAnticonceptivos oralesAnticonceptivos oralesObesidadObesidad
+++++
+++
+++
++++++
Venosa Arterial
Trombosis Arterial y Trombosis Arterial y VenosaVenosa
T. Arterial T. Arterial T. Venosa T. Venosa
Flujo Flujo sasanguíneo Rápido nguíneo Rápido LentoLento
Vaso Vaso ssanguíneo Dañado (aterosclerosis) anguíneo Dañado (aterosclerosis) Sano (generalmente)Sano (generalmente)
Trombo Blanco Trombo Blanco Rojo Rojo
Plq.+++, Fibr.,Leuc,GR+ Plq.+++, Fibr.,Leuc,GR+ Fibrina y GR +++Fibrina y GR +++
Efecto Impide irrigación Efecto Impide irrigación Obstrucción; acumulaciónObstrucción; acumulación normal del tejido normal del tejido retrógrada de sangreretrógrada de sangre
Ejemplo Infarto miocardio Ejemplo Infarto miocardio T. venosa profundaT. venosa profunda (arterias coronarias) (arterias coronarias) (Vena femoral,etc) (Vena femoral,etc)
Inicio Colágeno (coag y plaq.) Inicio Colágeno (coag y plaq.) Reducc. Reducc. ttono vascular:ono vascular: F. F. ttisular (coagulación) isular (coagulación) Embarazo, ACOEmbarazo, ACO
Trombofilias
• Hereditarias
• Adquiridas
Trombofilias hereditariasTrombofilias hereditarias
Resistencia a la PCa (FV Leiden)Resistencia a la PCa (FV Leiden) Alteraciones de ATAlteraciones de AT--IIIIII
Disminución (tipo I)Disminución (tipo I) Disfunción (tipo II)Disfunción (tipo II)
Alteraciones de PC (tipo I y II)Alteraciones de PC (tipo I y II) Alteraciones de PSAlteraciones de PS Aumento de Protombina (GAumento de Protombina (G 2021202100A)A)
Alteraciones de la FibrinolisisAlteraciones de la Fibrinolisis Alteración de plasminógeno (disminución y disfunción)Alteración de plasminógeno (disminución y disfunción) Disminución de activadores del Plasminógeno, etc.Disminución de activadores del Plasminógeno, etc.
HiperHiperhhomocisteinemiaomocisteinemia
Resistencia a la Proteína C Resistencia a la Proteína C Activada (RPCa)Activada (RPCa)
XII colágeno XIIa
Daño Vascular
Calicreína PKHMWK
VI
XI XIaHMWK
IXCa+2 IXa-VIIIa
Sist. PC
VIII
Ca+2
VE
FT
VII VIIa
VIIa-FT
X Xa-Va
Protombina Trombina
Fibrinógeno Fibrina Fibrina estable
V
XIII
XIIIaCa+2
Ca+2
Ca+2
Resistencia a la PCaResistencia a la PCa 20-25% de las trombosis venosas 20-25% de las trombosis venosas (Casos selecionados)(Casos selecionados)
Mutación en el gen del FV Mutación en el gen del FV (FV Leiden)(FV Leiden)
G1691AG1691A
AA A A A A C C CC
PcaPca Trombina Trombina
Gen FV, crom 1, 25 exones
H2N COOH
Arg Arg Glu
100
200
300267 bp
200 bp
163 bp
67 bp
37 bp
Patrón PM
ProductoPCR
Homo-cigotoA/A
Hetero-cigotoG/A
Normal
G/G
Factor V Leiden
Factores inhibidos por el sistema Factores inhibidos por el sistema de la ATIIIde la ATIII
XII colágeno XIIa
Daño vascular
Calicreína PKHMWK
VI
XI XIaHMWK
IXCa+2 IXa-VIIIa
sist.ATIII
VIII
Ca+2
VE
FT VII VIIa
VIIa-FT
X Xa-Va
Protombina Trombina
Fibrinógeno Fibrina Fibrina estable
V
XIII
XIIIaCa+2
Ca+2
Ca+2
Homocisteína (Hcy)Homocisteína (Hcy)
Aminoácido tiól Aminoácido tiól
No esencialNo esencial Intermediario en el metabolismo de la MetioninaIntermediario en el metabolismo de la Metionina
Hiperhomocisteinemia y TrombosisHiperhomocisteinemia y Trombosis
Daño directo del endotelioDaño directo del endotelio
Disminución de expresión de la TrombomodulinaDisminución de expresión de la Trombomodulina
Disminución de actividad de la PCDisminución de actividad de la PC
Aumento de actividad de FV LeidenAumento de actividad de FV Leiden
Aumento de la actividad plaquetariaAumento de la actividad plaquetaria
Homocisteína Plasmática Homocisteína Plasmática (pHcy)(pHcy)
AumentaAumenta Hombres, Edad, Tabaquismo, Café, Alcohol Hombres, Edad, Tabaquismo, Café, Alcohol (exceso)(exceso)
Defectos genéticos del metabolismoDefectos genéticos del metabolismo
MediciónMedición Cromatografía líquida de alta presión (HPLC), Cromatografía líquida de alta presión (HPLC),
ELISAELISA Homocisteína total (8,8 Homocisteína total (8,8 ± 0,3 µM/L)± 0,3 µM/L)
TratamientoTratamiento Acido fólicoAcido fólico
Ho
mo
cisteína
Acido fólico
5,10 Metilentetrahidrofolato Reductasa 5,10 Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)(MTHFR)
Mutación C67Mutación C6777T T AlaAla ValVal (PCR y (PCR y
enzima de restricción)enzima de restricción)
MTHFR termolábilMTHFR termolábil
de Homocisteína de Homocisteína
plasmática (pHcy)plasmática (pHcy)
Factor de riesgo de TrombosisFactor de riesgo de Trombosis
Hiperfibrinogenemia
Adhesión y agregación Adhesión y agregación plaquetariaplaquetaria
Participación de GPs plaquetariasParticipación de GPs plaquetarias
Plaqueta
GPIIb-IIIa
Fibrinógeno
GPIb-IX
FvWGPIa-IIa
Endotelio dañado
Polimorfismos de las glicoproteínas de Polimorfismos de las glicoproteínas de membrana plaquetaria, como factor membrana plaquetaria, como factor de riesgo de Enf. coronariade riesgo de Enf. coronaria
Plaquetas contribuyen al trombo arterialPlaquetas contribuyen al trombo arterial
Adhesión mediada por proteína adhesivas (GP)Adhesión mediada por proteína adhesivas (GP)
GP plaquetarios son polimórficasGP plaquetarios son polimórficas
Sistemas antigénicos (HPA-1, -6)Sistemas antigénicos (HPA-1, -6)
Asociación con trombosis arterialAsociación con trombosis arterial
Trombofilias
• Hereditarias
• Adquiridas
Trombofilias adquiridas
• Ac antifosfolípidos (aFL)• Ac Inducidos por heparina (AcIH)
CLASIFICACIÓN DEL SAF
• Variantes del SAFSAF catastróficoAsociado a otros Sínd.microangiopáticosSíndrome de hipoprotrombinemia
• SAF seronegativo
• Primario
• SecundarioEnf.Auntoinmunes LES
Lupus probable Otras mesenquimopatías
Neoplasias Tumores sólidos Neoplasias hematológicas
Inducido por drogasAsociado a infección
Coagulación Intravascular Coagulación Intravascular DisemindadaDisemindada
Liberación de
factores
hísticos
Síndromes obstétricos (desprendimiento placentario, embolias de líquido amniótico, fetos muertos retenidos, abortos del segundo trimestre)
Hemólisis
Neoplasias, especialmente adenocarcinomas mucinosos, leucemia promielocítica aguda
Hemólisis intravascular
Embolias grasas
Lesiones tisulares: quemaduras, congelación, traumatismos craneoencefálicos, heridas por arma de fuego
Lesión
Endotelial
Aneurisma de aorta
Síndrome hemolítico-urémico
Glomerulonefritis aguda
Fiebre moteada de las Montañas Rocosas
Malformaciones vasculares
con disminución del
riego sanguíneo
Síndrome de Kasabach-Merritt
Infecciones
Bacterianas: estafilococos, estreptococos, neumococos, meningococos, bacilos gramnegativos
Víricas: arbovirus, varicela, viruela, rubeola
Parasitarias: paludismo, kala-azar
Rickettsiosis: fiebre moteada de las Montañas Rocosas
Micóticas: histoplasmosis aguda
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
HemorragiasHemorragias
AcrocianosisAcrocianosis
TrombosisTrombosis
Lesiones Lesiones pregangrenosas pregangrenosas
TrombocitopeniaTrombocitopenia
EsquitocitosEsquitocitos
Prolongación de TT, TP Prolongación de TT, TP TTPTTP
Concentración baja de Concentración baja de fibrinógenofibrinógeno
FDPFDP
TratamientoTratamiento
Corregir la cuasaCorregir la cuasa
Medidas para contrarestar los síntomasMedidas para contrarestar los síntomas
Pauta profilácticaPauta profiláctica
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Prefacio Copyright Colaboradores