Algunos aspectos sobre Trombofilias Adquiridas

Dr Guillermo Pérez RománHospital Clínico Quirúrgico

“Hermanos Ameijeiras”

Relación Trombofilias Relación Trombofilias -- FactoresFactores de de RiesgoRiesgo

TrombofiliasPrimarias

Factores deRiesgo

Trombofilias Secundarias

Alteraciones reológicasCirugía

Síndrome de hiperviscosidadDrepanocitosis

Alteraciones vascularesHiperhomocisteinemia

VasculitisAlteraciones plaquetarias

Síndromes mieloproliferativos crónicosHemoglobinuria Paroxística Nocturna

HiperlipemiaDiabetes Mellitus

Alteraciones plasmáticasEnfermedades Neoplásicas

EmbarazoSíndrome Nefrótico

OtrosAnticonceptivos orales,antineoplásicos, hormonas

Leucemia Promielocítica Aguda

TROMBOFILIA Y NEOPLASIA1865 -- Armand Trousseau

•Características de las propiascélulas tumorales

•Modificaciones sobre las célulashospederas

Expresión de una Gp conactividad Tipo Factor tisular

Activdad de Factor procoagulante Tumoral

FactoresIX-X

FactorX

Trombina

A través de Factor de Necrosis tumoral e Interleuquina 1

Monocitos Células Endoteliales

Factor Tisular

Moleculas de adhesiónVCAM

Citotoxicidad

ModificanFVW

Trombomodulina

Fibrinolisis

Cirugía, Sepsis, Inmovilización, CateterismosQuimioterapia y coadyuvantes

Formas Clínicas

Sindrome de Trousseau-Tromboflebitis Superficial Migratriz

- cuello, Miembros superiores

Embolismo pulmonar Tromboembolismo periférico

Endocarditis Trombótica asépticaCID, Microangiopatías Trombóticas

Marcadores analíticos:Dímero D, Fragmentos 1-2 protrombina,fibrinógeno

fibrinopéptidos A y B, PDF,Complejos ATIII-TrombinaPlaquetas.

Cirugía y TrombosisAlteraciones

Principales

• Disminución de flujo

• Disminución de fibrinolisis

• Incremento de factor

tisular

Factores de Riesgo

--Edad

--Antecedentes oclusivos

--Enfermedades asociadas

--Trombofilia 1ria

--Tiempo Quirúrgico

--Inmovilización post.Cirugía de Cadera y Ginecológica

Grupos de Riesgo Trombótico Quirúrgico

Bajo Riesgo Menores de 40 añosTiempo anestésico <30minTEV 0.2 -1 % EP 0.1 %

Mediano RiesgoMayores de 40 añosTiempo anestésico > 30 minTEV 1-10 % EP 0.7 %

Alto Riesgo > 40AÑOSTiempo anestésico >30min-Neoplasia, Cadera,Neuroc.TEV 5-20 % EP 5 %

EmbarazoModificaciones hemostáticas

constantes

• FACTOR VASCULAR ESTASIS

Disminución de Capacitancia y flujo venoso

Circuitos de neoformación : útero-placentarioPlacento-fetal

• FACTOR PLAQUETARIOReducción estimulatoria de la

AdenilatociclasaDisminución de AMPcíclico

HIPEREACTIVIDAD

•FACTOR PLASMÁTICOAumento de: fibrinógeno

factoresVII,VIII,IX, VWDisminución de Proteína C y S•ACTIVIDAD FIBRINOLÍTICAAumento de: PAI-1

PAI-2Disminución PtA

Anticoagulación

Procoagulación

FORMAS CLÍNICAS:Tromboembolismo Venoso periférico

Embolismo pulmonarCoagulación Intravascular Diseminada

Microangiopatías Trombóticas

Parto Puerperio1ro---- 2do---- 3er

Enfoque de laboratorio-Factores de riesgo asociados-Segun evento clínico

Diabetes Mellitus y TrombosisAngiopatía y factores de riesgo asociados

•Alteración de Actividad Plaquetaria Aumento del número en fase de transformación trombótica

Amplificación de uniones agonista - receptoresDisminución de “umbral” de respuesta por modificación en

las señales de transducciónAumento en la expresión de GpIb y GpIIb/IIIa

•Daño endotelialAlteración directa

Modificación del potencial anticoagulante

Marcadores analíticos de actividad plaquetaria

Hiperhomocisteinemia Adquirida

Metionina CysteínaHomocisteína

Remetilación TransulfuraciónCistatión Sintetasa

Vitamina B6

Metionina Sintetasa

Metilcobalamina

Metionina Cysteína

Causas de Hiperhomocisteinemia AdquiridaNiveles bajos de Vitamina B12

y Ácido FólicoInsuficiencia Renal

Insuficiencia HepáticaInhibición de dihidrofolato reductasa

Otras

Efecto hemostático

T tiolactone+LDL colesterol

VCAM TrombomodulinaMacrófagos

Productosoxidativos

PAtFT

Sindrome Antifosfolipídico•Grupo heterogéneo de anticuerpos

FosfolípidosProteína

Proteína S Anexina VTrombomodulina

Proteína C LDLProtrombina

B2 Glicoproteína I

PATOGÉNESIS

•Daño endotelial

Neo epítopes-- oxidación fosfolipídicaFactor tisularHeparinoides

Apoptosis---Fosfatidilserina

•B2 Glicoproteína

•VDRL falso +•Anticoagulante Lúpico +

•Ac Anticardiolipina +•B2 Glicoproteína

LABORATORIO

PRESENTACIÓN CLIÍNICATrombosis de miembros

CerebrovascularMiocárdicaRetiniana

Pérdida de EmbarazoLivedo Reticular

Endocarditis

Trombocitemia Esencial

Tendencia Trombótica:

• Hiperviscosidad

• Hiperagregabilidad plaquetaria

• Daño endotelial

• Dism. Fibrinolisis

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Defecto en Proteína de AnclajeGlucosil Fosfatidil Inositol

Proteínas inactivadoras de Complejos Activos de Mambrana(CAM)

CD59, CD55

•Plaquetas : pérdida de capacidad bloqueadora de CAM con aumento de vesículas de lisis

Monocitos: reducción en la expresión de receptorespara el activador del Plasminógeno tipo uroquinasa

Manifestaciones Clínicas

• Trombosis de sectores vasculares abdominalesHEPÁTICA

PORTAESPLÉNICA

MESENTÉRICA RENAL

• TROMBOSIS CEREBROVASCULAR

Leucemia PromielocÍtica Aguda

Tendencia procoagulante

CIDAlteraciones hemostáticas

•Factor tisular -like•Factor procoagulante tumoral•Receptor Anexina II•Déficit de alfa 2 antiplasmina

Ácido Retinoico