Universidad Iberoamericana Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de MedicinaBloque de Medicina Interna ISeccin 01Tromboembolismo PulmonarSofa Cabrera 12-0521Emilio Fabin 12-0533Mara Campollo 12-0548Elodie Betances 12-0553

Epidemiologia3era principal causa cardiovascular de muerte.Es la causa de muerte prevenible ms frequente entre hospitalizados.Ocurren entre 100 300 mil muertes por esta causa.En los ltimos tiempos su profilaxis ha pasado de ser voluntaria a obligatoria.Si no causa la muerte, deteriora mucho la calidad de vida.

Estados Protrombticos Sndrome Anticuerpos AntifosfosfolpidosMutacin del factor del V y Proteina C CirugasTraumatismoObesidad y TabaquismoHTA

Patofisiologa

Embolizacin1

2

FisiologiaIneficiencia del transporte de oxgeno a travs de los pulmones.Aumentan el espacio muerto tanto anatmico como fisiolgico

Otras anormalidades:Alteracin del intercambio gaseosoHiperventilacin Mayor resistencia de las vas Disminucin de la distensibilidad pulmonar

Disfuncin del ventrculo derechoEs la causa habitual de muerte por PE.Cuando se eleva la resistencia vascular pulmonar se producen ciertas alteraciones:1) Protrusin del tabique hacia el LV (comprimiendolo) disminuyendo la distensibilidad del mismo2) Disminucin de la perfusin subendocrdica desencadenando Isquemia cardaca. 3) Cada del Gasto Cardiaco por la primera causa.

Diagnstico: Evaluacin ClnicaTrombosis venosa profunda (DTV): calambre en la pantorrilla que persiste por varios das y se vuelve ms intenso.Embolia pulmonar (PE): disnea inexplicable.

Pacientes con probabilidad de DTV o PE se inicia la evaluacin diagnstica con test Dmero D sin imgenes.

Dmero D elevado se hacen imgenes.

Cmo decidir si las imgenes son necesarias?

Mtodo de puntaje para estimar las probabilidades de DVT o PE

Sndromes ClnicosDatos fsicos: malestar leve a la palpacin parte inferior de la pantorrilla.DVT profunda: edema intenso del musco, hipersensibilidad notable a la palpacin regin inguinal y vena femoral comn. DVT extrema: no podr caminar, usara bastn, muletas o andador.Edema difuso: NO DVT, exacerbacin aguda de insuficiencia venosa debido a sndrome posflebtico.

Continuacin sndromes clnicos DVTDVT extremidad superior: asimetra fosa supraclavicular o en el permetro de los brazos. Pauta venosa superficial prominente en la parte anterior de la pared torcica.

Continuacin sndrome clnico PEPE Masiva: hipotensin arterial general y tromboembolia anatmicamente difusa.PE moderada a grave: hipocinesia del RV en la ecografa para presin arterial general normal.PE leve a moderada: funcin normal del hemicardio derecho y presin arterial perifrica normal. Pronstico excelente con el tx anticoagulante adecuado.

Continuacin sndrome clnicoInfarto pulmonar: embolia pulmonar leve, intensamente dolorosa.Dolor torcico pleurtico: mbolos perifricos pequeos.PE no trombtica: se suele pasar por alto.PE grasa: traumatismo contuso y fracturas huesos largos.PE cemento o fragmentos seos: reemplazo total cadera o rodilla.Usuario de drogas IV: pelo, talco, algodn.PE liquido amniotico

Signos y Sntomas frecuentesDisnea: sntoma PE.Taquipnea: signo PE.Disnea, sincope, hipotensin o cianosis: PE masiva.Dolor pleurtico, tos, hemoptisis: PE leve parte distal cerca de la pleura.Examen fsico jvenes previamente sanos: aspecto ansioso, disnea con ejercicio moderado, no signos tpicos.

Sndromes Clnicos: Diagnsticos diferenciales

Modalidades diagnsticas no imagenolgicasTest de Sangre: ELISA para la cuantificacin de Dmero D en plasma muestra valores altos para DVT y PE en virtud de la degradacin de la plasmina por la fibrina. Inespecfica. Biomarcadores cardacos elevados: aumentan por micro infartos en RV. Indicio de mortalidad y complicaciones.EKG: taquicardia sinusal, S1Q3T(invertida)3 e inversin onda T V1-V4

Prevencin de Trombo-embolismo venoso: Profilaxis

Modalidades Diagnsticas No InvasivasRadiografa de traxCT de traxScan de Ventilacin/Perfusin (Gammagrafa)Resonancia MagnticaEcocardiografa

Radiografa de TraxPuede ser normal

Anomalas:Signo de WestermarkProminencia de HamptonSigno de Palla

Signo de Westermarkrea de vascularidad y perfusin disminuida.

Prominencia de HamptonDensidad perifrica en forma de cua encima del diafragma.

Signo de PallaArteria pulmonar derecha prominente.

CT de Trax con ContrastePrincipal prueba para el diagnstico de EP.Durante una inspiracin sostenida de corta duracin.Embolias perifricas pequeas.Descartar otras enfermedades

Agrandamiento del ventrculo derecho probabilidad de morir en los prximos 30 das

Scan de Ventilacin/Perfusin (Gammagrafa)

2nda prueba diagnstica para el diagnstico de EP.Pequeos agregados de albumina radiomarcados inyectados intravenoso atrapados en capilares pulmonares.

El scan de ventilacin (gas xenon o krypton) aumenta la especifcidad del scan de perfusin pulmn anormalmente ventilado.

Alta probabilidad 2 o ms segmentos con defectos de perfusin en presencia de ventilacin normal.Mayora son nodiagnsticos, menos de la mitad con angiografa positiva tienen un scan de alta probabilidad.

Baja ProbabilidadAlta Probabilidad

Resonancia Magntica con ContrasteAngiografa de resonancia magntica puede detectar embolismos pulmonares proximales grandes.No es fiable para embolias ms pequeas (segmentales o subsegmentales).Gadolinio.

EcocardiografaNo es fiable como herramienta de diagnstico.Mayora de los pacientes con EP agudo tienen un ecocardiograma normal.til en diagnosticar condiciones que pueden imitarla.IAM, tamponamiento cardaco, diseccin artica.

Ecocardiografa transtorcica signo indirecto de EP es el signo de McConnell (Hipokinesia del la pared libre del ventrculo derecho con movimiento normal del apex)Identifica embolismos pulmonares en pantaln, izquierdos y derechos.

Modalidades Diagnsticas Invasivas

Angiografa pulmonarHa sido reemplazada por la CT de trax.Estudios diagnsticos con catter se reservan a px con CT de trax insatisfactoria o si se planea realizar un procedimiento intervencionista (tromblisis o embolectoma).El diagnstico definitivo depende de la visualizacin de un defecto de llenado intraluminal en ms de una proyeccin.

Angiografa pulmonar

Angiografia pulmonarEfectos secundarios de TE: Oclusin abrupta de los vasos, oligohemia secundaria o avascularidad, fase arterial prolongada con llenado lento, vasos perifricos tortuosos y convergentes.

Tratamiento Tromboembolismo PulmonarANTICOAGULACINInmediatamente se debe administrar va parenteral anticoagulantes: Heparina no fraccionadaHeparina de bajo peso molecular Fondaparinux

En Px con sospecha o prueba de trombocitopenia inducida por la heparina, debe utilizarse un inhibidor directo de la trombina, como son:ArgatrobanLepirudinBivalirudin

Tratamiento Tromboembolismo PulmonarEl tratamiento parenteral se contina como transicin a una anticoagulacin estable y prolongado con antagonistas de la vitamina K (warfarina).La warfarina tarda 5-7 das para hacer efecto teraputico.Luego el trombo residual se endoteliza, aunque no se disuelve el trombo existente. *Mantener buena circulacin es vital!

Complicaciones de la anticoagulacin Efecto adverso ms serio: HEMORRAGIAHemorragia debida a heparina se utiliza sulfato de protamina.Hemorragia derivada de warfarina se utiliza concentrado de complejos de protrombina, si puede manejar volumen alto y no esta en riesgo la vida se puede utilizar plasma fresco congelado.Factor VIIa recombinante humano en hemorragias masivas(no aprobado por la FDA, excepto en hemoflicos)Hemorragias menores o control de INR alto, se puede administrar vitamina K va oral.

Complicaciones de la anticoagulacin Evitar su utilizacin durante el embarazo (6ta a 12va semana) por riesgo de embriopatia por warfarina. Puede utilizarse postparto, durante la lactancia o en el segundo trimestre de embarazo sin riesgo.

FibrinlisisRevierte la Insuficiencia Cardaca Derecha.Disminuye la tasa de mortalidad y Tromboembolia Pulmonar recidiva.

Disuelve gran parte del trombo.Previene la liberacin de serotonina y otros neurotransmisores que incrementan la Hipertensin Pulmonar.Disuelve gran parte del origen del trombo.

Esquema: 100gr de tPA recombinante mediante infusin IV de forma continua durante 2h.

Fibrinlisis Contraindicaciones Enfermedad intracranealTraumatismoTx quirrgico reciente

Riesgo de hemorragia masiva: 10% (1% a 3% intracraneal)

Tx QuirrgicoEmbolectoma Quirrgica Tromboendarterectoma Pulmonar (casos con alteraciones graves y disnea consecutiva a hipertensin pulmonar tromboemblica)

Gracias!

http://www.medscape.com/viewarticle/760748http://zl.elsevier.es/es/revista/cardiocore-298/sigue-siendo-util-signo-mcconnell-90185755-observaciones-clinicas-2013?bd=1http://emboliapulmonarmiresumen.blogspot.com/2009/01/embolia-pulmonar.html