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EQUIPO MÉDICODURADERO
2019
ADVANTAGE
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A
Y0082_1085_19_004_S Aceptado por CMS
Formulario de Equipo Médico Duradero – 2019 (Lista de artículos de equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)
cubiertos sujetos a marcas o fabricantes específicos)
Este formulario es efectivo a partir del 1 de enero de 2019. Para obtener información más reciente o hacer preguntas, comuníquese con nuestro
Centro de Servicio al Afiliado al 1-888-620-1919 libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de TTY al 1-866-620-2520, lunes
a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite nuestra página de internet www.sssadvantage.com.
Este formulario contiene una lista de equipo médico duradero, revise este documento para identificar si hay equipo o suministros sujetos a los
requisitos contenidos en este formulario. Este documento incluye la lista de equipo médico duradero sujeto a marcas específicas o fabricantes
específicos para nuestro plan y está actualizado al 1 de enero de 2019.
¿Qué es el formulario DME de Triple-S Advantage?
Un formulario es una lista de artículos cubiertos por Triple-S Advantage, Inc., sujetos a unas marcas o fabricantes específicos, y que son necesarios
para un programa de tratamiento de calidad. Los artículos de equipo médico duradero listados en este formulario serán cubiertos por Triple-S
Advantage, Inc. si son medicamente necesarios. La orden médica debe ser otorgada por un médico contratado por Triple-S Advantage, Inc. y el
equipo médico duradero será suministrado por un proveedor contratado.
¿El formulario DME puede cambiar?
Por lo general, si usted está utilizando uno de los artículos que aparecen en nuestro formulario y el artículo estaba cubierto a principios del año, dicho
artículo continuará cubierto por Triple-S Advantage, Inc. durante el año 2019, excepto si se hace disponible un artículo nuevo y menos costoso o si
surge información adversa acerca de la seguridad o efectividad del artículo.
¿Hay restricciones en mi cobertura?
Todo equipo médico duradero y/o suministros debe cumplir con los criterios de cobertura de Medicare. El médico debe validar que los criterios de
cobertura se cumplan y debe documentarse en el expediente médico. Además de la validación de los criterios de cobertura por parte del médico,
algunos artículos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
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B
Y0082_1085_19_004_S Aceptado por CMS
• Pre-autorización: Triple-S Advantage, Inc. requiere que usted o su médico obtenga una pre-autorización para ciertos artículos. Esto significa
que usted necesita obtener una aprobación de nosotros antes de recibir el equipo/suministro o el servicio relacionado. Si usted no obtiene pre-
autorización, Triple-S Advantage, Inc. puede no cubrir el artículo.
• Límites de cantidad: Para ciertos artículos, Triple-S Advantage, Inc. limita la cantidad de suministros que cubrimos.
Para conocer si su artículo tiene requisitos adicionales o límites de cobertura, busque en el formulario que comienza en la página #1.
Puede solicitar a Triple-S Advantage, Inc. que haga una excepción a las restricciones o límites de la lista de equipo médico duradero o a las marcas
de equipo o suministros de esta lista por otra marca/fabricante que sea médicamente necesaria para tratar su condición de salud. Vea la sección
“¿Cómo solicito una excepción al formulario de equipo médico duradero? Refiérase a la página B para conocer cómo solicitar una excepción.
¿Qué sucede si mis suministros o el artículo de equipo médico duradero solicitado no aparecen en el formulario? Si sus suministros o equipo no se incluyen en este formulario, comuníquese primero con Servicios al Afiliado y pregunte si sus suministros/equipo
están cubiertos. Si el representante le indica que el equipo está cubierto y no aparece en el formulario, significa que el equipo no tiene restricciones
de marca o fabricante, ni requisitos de pre-autorización. Puede enviar la orden médica directamente al proveedor de equipo médico duradero
contratado: Clinical Medical Services
PO BOX 3569
Carolina, PR 00983-3569
Tel (787) 620-2900
Fax (787) 474-2800
Si le indican que Triple-S Advantage, Inc. no cubre sus suministros/equipo, puede solicitar a Triple-S Advantage, Inc. que haga una excepción para
cubrirlos. A continuación, le indica cómo solicitar una excepción. ¿Cómo solicito una excepción al Formulario de DME de Triple-S Advantage, Inc.?
Puede solicitarle a Triple-S Advantage, Inc. que haga una excepción a las reglas de cobertura cuando sea médicamente necesario. Existen varios tipos
de excepciones que puede solicitar.
• Puede solicitar que cubramos un artículo de una marca o fabricante diferente. Su médico debe hacer esta petición y debe someterla como
una solicitud de autorización previa para marca y/o fabricante acompañada de la debida documentación que sostiene la necesidad médica
de dicha marca y/o fabricante.
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C
Y0082_1085_19_004_S Aceptado por CMS
• Puede solicitar que cubramos un artículo si el mismo no se encuentra listado como un servicio cubierto. De ser aprobado, el artículo será
cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido.
• Puede solicitar que eliminemos las restricciones de cobertura o los límites para su artículo. Por ejemplo, para ciertos artículos, Triple-S
Advantage, Inc. limita la cantidad del artículo que puede cubrir. Si el artículo tiene un límite de cantidad, nos puede solicitar que
eliminemos el límite y le cubramos una cantidad mayor. Triple-S Advantage, Inc. validará, en coordinación con el médico que prescribe, la
necesidad médica de dicha solicitud.
Llame a Servicios al Afiliado y refiérase a su Evidencia de Cubierta (Capítulo 9 – Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)), que le informa paso a paso cómo solicitar decisiones de cubierta y presentar apelaciones.
Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus
siglas en inglés), con un contrato con Medicare, y con el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (PSG). La afiliación a Triple-S Advantage, Inc.
depende de la renovación de contrato. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association.
La red de farmacia y red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es
una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Limitaciones, copagos y restricciones pueden
aplicar. Beneficios, primas o copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
Triple-S Advantage, Inc. cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por razón de raza, color, origen de
nacionalidad, edad, discapacidad, o sexo. Triple-S Advantage, Inc. complies with applicable Federal civil rights laws and does not
discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Triple-S Advantage Inc.
遵守適用的聯邦民權法律規定,不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任何人
ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo para usted. Llame al: 1-888-620-
1919 (TTY: 1-866-620-2520). ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call: 1-
888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520). 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-620-1919 (TTY: 1-
866-620-2520)。
Servicios al Afiliado también tiene servicios de intérpretes de idiomas libre de costo disponible para las personas que no hablan español.
Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado e audio.
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1
2019 Formulario de Equipo Médico Durable (DME)
Desfibriladores Externos Automáticos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
K0606 Desfibrilador externo automático,
con análisis electrocardiográfico
integrado, tipo prenda
Philips
Respironics
Philips
Respironics
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
L33690 -
Automatic
External
Defibrillators
K0607 Batería de repuesto para
desfibrilador externo automático,
sólo tipo prenda, cada uno
Philips
Respironics
Philips
Respironics
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
L33690 -
Automatic
External
Defibrillators
K0608 Reemplazo de la prenda para su uso
con desfibrilador externo
automatizado, cada uno
Philips
Respironics
Philips
Respironics
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
L33690 -
Automatic
External
Defibrillators
K0609 Electrodos de reemplazo para uso
con desfibrilador externo
automático, sólo tipo de prenda,
cada uno
Philips
Respironics
Philips
Respironics
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
L33690 -
Automatic
External
Defibrillators
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2
Bastones, muletas, andadores y accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4635 Almohadilla para axila, muleta,
reemplazo, cada uno
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33733 - Canes
and Crutches
A4636 Reemplazo soporte de mano bastón,
muletas o walker
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33733 - Canes
and Crutches;
L33791 - Walkers
A4637 Reemplazo punta, baston,muleta
andador, cada uno
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33733 - Canes
and Crutches;
L33791 - Walkers
E0100 Bastón, incluye bastón de todos los
materiales, ajustables o fijos con
punta
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33733 - Canes
and Crutches
E0105 Bastón de tres o cuatro puntos,
incluye bastón de todos los
materiales,ajustables o fijos con
punta
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33733 - Canes
and Crutches
E0110 Muletas, antebrazo, incluye muletas
de diversos materiales, ajustable o
fija, par, completo con punta y
soporte de mano
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33733 - Canes
and Crutches
E0111 Muletas, antebrazo, incluye muletas
de diversos materiales, ajustable o
fija, cada una, con punta y soporte
de mano
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33733 - Canes
and Crutches
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3
Bastones, muletas, andadores y accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0112 Muletas bajo el brazo, madera
ajustable o fija, par, acojinada,
punta y soporte de mano
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33733 - Canes
and Crutches
E0113 Muletas bajo el brazo, madera
ajustable o fija, cada una,
acojinada, punta y soporte de mano
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33733 - Canes
and Crutches
E0114 Muletas bajo el brazo, que no sea
madera ajustable o fija, par,
acojinada, punta y soporte de mano
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33733 - Canes
and Crutches
E0116 Muleta bajo el brazo, que no sea
madera, ajustable o fija, acojinada,
punta, soporte de mano, con o sin
amortiguador, cada una
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33733 - Canes
and Crutches
E0130 Andador rígido(recogido) altura
ajustable o fija
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
E0135 Andador plegable (fácil de
levantar), altura ajustable o fija
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
E0140 Andador con apoyo del trunco
altura ajustable o fija, cualquier tipo
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
E0141 Andador rígido, ruedas altura
ajustable o fija
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
E0143 Andador, plegable con ruedas de
altura ajustable o fijas
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
E0143 Andador, plegable con ruedas de
altura ajustable o fijas
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
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4
Bastones, muletas, andadores y accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0147 Andador, de alta resistencia,
sistema de frenado múltiple,
resistencia variable de las ruedas
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
E0148 Andador de alta resistencia de peso,
sin ruedas, rígido o plegable de
cualquier tipo, cada uno
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
E0149 Andador de alta resistencia de peso,
con ruedas, rígido o plegable,
cualquier tipo
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
E0153 Plataforma adherida, muleta
antebrazo, cada uno
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33733 - Canes
and Crutches
E0154 Plataforma adherida, andador, cada
uno
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
E0155 Adaptador de ruedas resistente para
andadores rígidos, el par.
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
E0156 Accesorio de asiento para el
andador con ruedas
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
E0157 Adaptador de muletas, andadores.
Cada uno.
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
E0158 Extensiones para Andador, juegos
de 4
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
E0159 unión de sistema de seguro para
andador con ruedas, reemplazo,
cada
Drive
Medical
DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers
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5
Inodoros Portables
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0160 Asiento para baño o equipo, portátil,
usado con o sin inodoro portátil
Medline Medline 1 cada 5
años
Commodes/Bed
Pans/Urinals
E0161 Asiento para baño o equipo, portátil,
usado con o sin inodoro portátil, con
fijación de accesorios
Medline Medline 1 cada 5
años
Commodes/Bed
Pans/Urinals
E0163 Inodoro portable, móvil o fija, con los
brazos fijos
Drive Medical DRIVE 1 cada 5
años
L33736 - Commodes
E0165 Inodoro portable, móvil o fija, con los
brazos desmontables
Drive Medical DRIVE 1 cada 5
años
L33736 - Commodes
E0167 Recipiente para uso con inodoro de silla,
reemplazo solamente.
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5
años
L33736 - Commodes
E0168 Inodoro portable, extra ancha y/o alta
resistencia, fija o móvil, con o sin brazos,
de cualquier tipo, cada una
Drive Medical DRIVE 1 cada 5
años
L33736 - Commodes
E0170 Inodoro portable con elevación de
asiento integrado, eléctrico, de cualquier
tipo
Lifseat Lifseat 1 cada 5
años
L33736 - Commodes
E0171 Inodoro portable con elevación de
asiento integrado, no eléctrico, de
cualquier tipo
Uplift Uplift 1 cada 5
años
L33736 - Commodes
E0175 Descansapies, para su uso con un
inodoro portable, cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5
años
L33736 - Commodes
E0162 Silla de baño estilo Sitz Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5
años
Commodes/Bed
Pans/Urinals
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6
Equipo de movimiento pasivo continuo
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
E0935 Dispositivo de ejercicio
de movimiento pasivo
continuo para uso en la
rodilla únicamente
Kinetec USA USA CPM
KINETEC
Los dispositivos de movimiento pasivo
continuo son dispositivos cubiertos
para pacientes que han recibido un
reemplazo total de rodilla. Para
calificar para la cobertura, el uso del
dispositivo debe comenzar dentro de
los 2 días posteriores a la cirugía.
Además, la cobertura se limita a la
parte del período de tres semanas
posterior a la cirugía durante la cual el
dispositivo se usa en el hogar del
paciente. No hay pruebas suficientes
para justificar la cobertura de estos
dispositivos por períodos de tiempo
más largos o para otras aplicaciones
CPM
Device
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4604 Tubo con elemento
calefactor integrado para
uso con el dispositivo de
presión positiva en las vías
aéreas.
Philips
Respironics
Philips Respironics 1 cada 3
meses
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
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7
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A7020 Conexión para el
dispositivo de estimulación
de la tos, incluye todos los
componentes, sólo
sustitución
Philips
Respironics
Philips Respironics Los límites
de cobertura
no se
establecen
en las guias
de Medicare
(LCD, NCD)
L33795 - Mechanical
In-exsufflation Devices
A7025 Chaleco para el sistema de
variación de pared toráxica
de alta frecuencia,
reemplazo para el uso con
el equipo propiedad de
paciente, cada uno
Philips
Respironics
Philips Respironics 1 cada 5
años
L33785 - High
Frequency Chest Wall
Oscillation Devices
A7026 Manga para el sistema de
variación de pared toráxica
de alta frecuencia,
reemplazo para el uso con
el equipo propiedad de
paciente, cada uno
Philips
Respironics
Philips Respironics Los límites
de cobertura
no se
establecen
en las guias
de Medicare
(LCD, NCD)
L33785 - High
Frequency Chest Wall
Oscillation Devices
A7027 Combinación de mascarilla
oral/nasal, utilizada con
dispositivo de presión
positiva continua en las
vías respiratorias, cada una
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics /
ResMed
1 cada 3
meses
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for
theTreatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
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8
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A7028 Cojín oral en combinación
de mascarilla oral/nasal,
sólo sustitución, cada uno
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics /
ResMed
2 por mes L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
A7029 Almohadillas nasales en
combinación de mascarilla
oral/nasal, sólo sustitución,
par
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics /
ResMed
2 por mes L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
A7030 Máscara facial completa
utilizada con dispositivo de
presión positiva de las vías
respiratorias, cada una
Philips
Respironics /
ResMed
COMFORTGEL,
AMARA VIEW AND
AMARA
1 cada 3
meses
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
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9
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A7031 Mascarilla facial Interface,
reemplazo de mascarilla
completa. Cada Una.
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics /
ResMed
1 por mes L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for
theTreatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
A7032 Cojín para uso con
mascarilla de interface
nasal, reemplazo
solamente. Cada una.
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics /
ResMed
2 por mes L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
A7033 Almohada para su uso en
la interface tipo cánula
nasal. Reemplazo
solamente, el par.
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics /
ResMed
2 por mes L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
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10
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A7034 Interfaz nasal (máscara o
tipo cánula) para utilizar
con dispositivo de presión
positiva de aire de las vías
respiratorias, con o sin
cinta para la cabeza
Philips
Respironics /
ResMed
COMFORT GEL
BLUE, TRUEBLUE
GEL, WISP,
OPTILIFE, NUANCE,
DREAMWEAR AND
NUANCE PRO
1 cada 3
meses
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for
theTreatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
A7035 Soporte de cabeza utilizada
con dispositivo de presión
positiva
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics /
ResMed
1 cada 6
meses
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
A7036 Porta barbilla utilizado con
dispositivo de presión
positiva
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics /
ResMed
1 cada 6
meses
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
![Page 15: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/15.jpg)
11
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A7037 Tubo utilizado con
dispositivo de presión
positiva
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics /
ResMed
1 cada 3
meses
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for
theTreatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
A7038 Filtro desechable utilizado
con dispositivo de presión
positiva
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics /
ResMed
2 por mes L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
A7039 Filtro No desechable
utilizado con dispositivo
de presión positiva
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics /
ResMed
1 cada 6
meses
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
![Page 16: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/16.jpg)
12
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A7044 Interface oral utilizada con
dispositivo de presión
positiva, cada uno
Philips
Respironics
Philips Respironics Los límites
de cobertura
no se
establecen
en las guias
de Medicare
(LCD, NCD)
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
A7045 Puerto de exhalación con o
sin giro utilizado con
accesorios para dispositivo
de presión positiva,
reemplazo solamente.
Philips
Respironics
Philips Respironics Los límites
de cobertura
no se
establecen
en las guias
de Medicare
(LCD, NCD)
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for
theTreatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
A7046 Depósito de agua para
humidificador, utilizado
con dispositivo que ofrece
presión positiva de aire en
la vía aérea de paciente.
Reemplazo. Cada uno.
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics /
ResMed
1 cada 6
meses
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
E0470
Dispositivo de asistencia
respiratoria, capacidad de
presión de dos niveles, sin
función de reserva de
frecuencia, que se utiliza
con la interfaz no invasiva,
Philips
Respironics /
ResMed
DreamStation BPAP
Pro
1 cada 5
años
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
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13
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
por ejemplo, nasal o
mascarilla facial
(dispositivo intermitente
de asistencia con el
dispositivo de presión
positiva continua de las
vías respiratorias)
Respiratory Assist
Devices
E0471 Dispositivo de asistencia
respiratoria, capacidad de
presión de dos niveles, con
función de reserva de
frecuencia, se utiliza con la
interfaz no invasiva, por
ejemplo, nasal o mascarilla
facial (dispositivo de
asistencia intermitente con
el dispositivo de presión
positiva continua de las
vías respiratorias)
Philips
Respironics /
ResMed
DREAMSTATION 1 cada 5
años
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for
theTreatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
E0472 Dispositivo de asistencia
respiratoria, capacidad de
presión de dos niveles, con
capacidad de rango de
respiración suplementaria,
que se utiliza con interfaz
invasivo, por ejemplo, el
tubo de traqueotomía
(dispositivo de asistencia
intermitente con
Philips
Respironics
Trilogy 1 cada 5
años
Respiratory Assist
Device
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14
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
dispositivo de presión
positiva continua en la vía
aérea)
E0480 Percusión, eléctrica o
neumática, modelo de casa
HillRom HillRom 1 cada 5
años
_Misc Respiratory
Devices_
E0482 Dispositivo de
estimulación de la tos,
alternando presión positiva
y negativa del conducto de
ventilación
Philips
Respironics
COUGH ASSIST 1 cada 5
años
L33795 - Mechanical
In-exsufflation Devices
E0483 Sistema de generador de
impulsos de aire de
oscilación de pared
toráxica de alta frecuencia,
(incluye mangueras y
chaleco), cada uno
RESPIRTECH INCOURAGE
SYSTEM - CHEST
COMPRESSION
1 cada 5
años
L33785 - High
Frequency Chest Wall
Oscillation Devices
E0484 Dispositivo oscilatorio
positivo de presión
espiratoria, no eléctrico, de
cualquier tipo, cada uno
Generic upon
availability
Generic upon
availability
1 cada 5
años
_Misc Respiratory
Devices_
E0500 Máquina IPPB
(Respiración de presión
positiva intermitente),
todos los tipos, con
nebulización incorporada;
válvulas manuales o
automáticas; fuente de
alimentación interna o
externa
HillRom HillRom 1 cada 5
años
IPPB
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15
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0550 Humidificador, durable
para la humidificación
suplementaria extensiva
durante tratamiento IPPB o
la terapia de oxígeno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5
años
Oxygen
Supplies/Equipment
E0560 Humidificador, durable
para la humidificación
suplementario durante
tratamiento IPPB o la
terapia de oxígeno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5
años
Oxygen
Supplies/Equipment
E0561 Humidificador, no termal,
se utiliza con el dispositivo
de presión positiva de las
vías respiratorias
Philips
Respironics /
ResMed
Dreamstation 1 cada 5
años
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
E0562 Humidificador,
climatizada, que se utiliza
con un dispositivo de
presión positiva de las vías
respiratoria
Philips
Respironics /
ResMed
Dreamstation 1 cada 5
años
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea; L33800 -
Respiratory Assist
Devices
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16
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0601 Dispositivo de presión
positiva continua en vía
aérea (CPAP)
Philips
Respironics /
ResMed
DreamStation CPAP 1 cada 5
años
L33718 - Positive
Airway Pressure (PAP)
Devices for the
Treatment of
Obstructive Sleep
Apnea
E0618 Monitor de apnea, sin
función de grabación
Philips
Respironics
Philips Respironics 1 cada 5
años
_Misc Respiratory
Devices_
A4614 Medidor de tasa de flujo
espiratorio máximo,
portátil (de mano)
Medline Medline Los límites
de cobertura
no se
establecen
en las guias
de Medicare
(LCD, NCD)
_Misc Respiratory
Devices_
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
A4602 Batería de repuesto para bomba de infusión
externa propiedad de paciente, litio, 1,5
voltios, cada
Interstate Interstate 1 cada 5 años L33794 -
External
Infusion
Pumps
A5200 Catéter percutáneo / dispositivo de anclaje en
un tubo, adhesivo
Coloplast Coloplast Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
L33783 -
Enteral
Nutrition;
L33803 -
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17
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
Urological
Supplies
B4034 Suministros de alimentación enteral;
alimentación mediante jeringuilla, por día,
incluye, pero no se limita a la alimentación /
jeringa de irrigación, tubo de suministro,
vendajes y cinta adhesiva
Medline Medline 1 por día L33783 -
Enteral
Nutrition
B4035 Equipo de suministros de alimentación
enteral; alimento por bomba, por día, incluye,
pero no se limita a la alimentación / jeringa de
irrigación, tubo de suministro, vendajes y
cinta adhesiva
Medline Enfit 1 por día L33783 -
Enteral
Nutrition
B4036 Suministros de alimentación enteral;
alimentación mediante gravedad, por día,
incluye, pero no se limita a la alimentación /
jeringa de irrigación, tubo de suministro,
vendajes y cinta adhesiva
Medline Medline 1 por día L33783 -
Enteral
Nutrition
B4081 Tubo Nasogástrico con estilete Medline Medline Más de tres tubos
nasogástricos
(B4081-B4083) o
un tubo de
gastrostomía /
yeyunostomía
(B4087-B4088)
cada tres meses no
son razonables y
necesarios.
L33783 -
Enteral
Nutrition
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18
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
B4082 Tubo Nasogástrico sin estilete Medline Medline Más de tres tubos
nasogástricos
(B4081-B4083) o
un tubo de
gastrostomía /
yeyunostomía
(B4087-B4088)
cada tres meses no
son razonables y
necesarios.
L33783 -
Enteral
Nutrition
B4083 Tubo Estomacal, tipo levine. Covidien Covidien Más de tres tubos
nasogástricos
(B4081-B4083) o
un tubo de
gastrostomía /
yeyunostomía
(B4087-B4088)
cada tres meses no
son razonables y
necesarios.
L33783 -
Enteral
Nutrition
B4087 Tubo de gastrostomía/ yeyunostomía,
estándar, cualquier material, cualquier tipo,
cada uno
Halyard
Health
MIC Más de tres tubos
nasogástricos
(B4081-B4083) o
un tubo de
gastrostomía /
yeyunostomía
(B4087-B4088)
cada tres meses no
son razonables y
necesarios.
L33783 -
Enteral
Nutrition
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19
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
B4088 Tubo de gastrostomía/jejunostomía, bajo
perfil, cualquier material, cualquier tipo, cada
uno
Halyard
Health
MIC-KEY Más de tres tubos
nasogástricos
(B4081-B4083) o
un tubo de
gastrostomía /
yeyunostomía
(B4087-B4088)
cada tres meses no
son razonables y
necesarios.
L33783 -
Enteral
Nutrition
B4149 Fórmula enteral, alimentos naturales licuados
fabricados con nutrientes intactos, incluye
proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y
minerales, pueden incluir fibra, administrada a
través de una sonda de alimentación enteral,
100 calorías = 1 unidad
Abbott /
Nestle
Abbott /
Nestle
En base a la orden
médica (requisitos
nutricionales)
L33783 -
Enteral
Nutrition
B4150 Fórmula enteral, nutricionalmente completa
con nutrientes intactos, incluye proteínas,
grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales,
pueden incluir fibra, administrada a través de
una sonda de alimentación enteral, 100
calorías = 1 unidad
Abbott /
Nestle
Abbott /
Nestle
En base a la orden
médica (requisitos
nutricionales)
L33783 -
Enteral
Nutrition
B4152 Fórmula enteral, nutricionalmente completa,
en calorías (igual o mayor que 1,5 Kcal / ml)
con nutrientes intactos, incluye proteínas,
grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales,
pueden incluir fibra, administrada a través de
una sonda de alimentación enteral, 100
calorías = 1 unidad
Abbott /
Nestle
Abbott /
Nestle
En base a la orden
médica (requisitos
nutricionales)
L33783 -
Enteral
Nutrition
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20
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
B4153 Fórmula enteral, proteínas hidrolizadas
nutricionalmente completas (aminoácidos y
péptidos de cadena), incluye grasas,
carbohidratos, vitaminas y minerales, pueden
incluir fibra, se administra a través de una
sonda de alimentación enteral, 100 calorías =
1 unidad
Abbott /
Nestle
Abbott /
Nestle
En base a la orden
médica (requisitos
nutricionales)
L33783 -
Enteral
Nutrition
B4154 Fórmula enteral, nutricionalmente completo,
para las necesidades metabólicas especiales,
excluye enfermedad hereditaria del
metabolismo, incluye una composición
alterada de las proteínas, grasas,
carbohidratos, vitaminas y / o minerales,
puede incluir fibra, administrado a través de
una sonda de alimentación enteral, 100
calorías = 1 unidad
Abbott /
Nestle
Abbott /
Nestle
En base a la orden
médica (requisitos
nutricionales)
L33783 -
Enteral
Nutrition
B4155 Fórmula enteral, nutrientes nutricionalmente
incompletos y / o modulares, incluye ciertos
nutrientes, los carbohidratos (por ejemplo,
polímeros de glucosa), proteínas /
aminoácidos (por ejemplo, glutamina,
arginina), grasas (triglicéridos de cadena
media) por ejemplo, o una combinación,
administrados a través de una sonda de
alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad
Abbott /
Nestle
Abbott /
Nestle
En base a la orden
médica (requisitos
nutricionales)
L33783 -
Enteral
Nutrition
B4157 Fórmula enteral, nutricionalmente completa,
para las necesidades metabólicas especiales
para enfermedad hereditaria del metabolismo,
incluye proteínas, grasas, carbohidratos,
vitaminas y minerales, pueden incluir fibra,
Abbott /
Nestle
Abbott /
Nestle
En base a la orden
médica (requisitos
nutricionales)
L33783 -
Enteral
Nutrition
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21
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
administrado a través de una sonda de
alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad
B9000 Bomba de infusión de nutrición enteral sin
alarma
MEDLINE ENTRAFLO Consulte la
cobertura para
B9002
No aplica
B9002 Bomba de infusión de nutrición enteral con
alarma
MEDLINE ENTRAFLO 1 cada 5 años L33783 -
Enteral
Nutrition
E0776 Soporte para IV Drive
Medical
Drive Medical 1 cada 5 años L33783 -
Enteral
Nutrition;
L33794 -
External
Infusion
Pumps;
L33798 -
Parenteral
Nutrition
K0455 La bomba de infusión utilizada para la
administración parenteral ininterrumpida de la
medicación (por ejemplo, epoprostenol o
treprostinil)
Drive
Medical
Drive Medical 1 cada 5 años L33794 -
External
Infusion
Pumps
K0601 Batería de repuesto para la bomba de infusión
externa propiedad del paciente, óxido de plata,
1.5 voltios, cada uno
Drive
Medical
Drive Medical 1 cada 5 años L33794 -
External
Infusion
Pumps
K0602 Batería de repuesto para la bomba de infusión
externa propiedad del paciente, óxido de plata,
3 voltios, cada uno
Drive
Medical
Drive Medical 1 cada 5 años L33794 -
External
Infusion
Pumps
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22
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
K0603 Batería de repuesto para la bomba de la
infusión externa propiedad de paciente,
alcalina, 1.5 voltios, cada uno
Drive
Medical
Drive Medical 1 cada 5 años L33794 -
External
Infusion
Pumps
K0604 Batería de repuesto para la bomba de infusión
externa propiedad del paciente, litio, 3.6
voltios, cada uno
Drive
Medical
Drive Medical 1 cada 5 años L33794 -
External
Infusion
Pumps
K0605 Batería de repuesto para la bomba de infusión
externa propiedad del paciente, litio, 4.5
voltios, cada uno
Drive
Medical
Drive Medical 1 cada 5 años L33794 -
External
Infusion
Pumps
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4310 Bandeja de inserción
sin bolsa de drenaje y
sin catéter (accesorios
solamente)
MEDLINE MEDLINE BANDEJA DE INSERCIÓN
DE CATÉTER (A4310-
A4316, A4353 y A4354)
Se cubrirá una bandeja de
inserción por episodio de
inserción del catéter
permanente. Se denegará más
de una bandeja por episodio
por no ser razonable y
necesario.
Se cubrirá un catéter
intermitente con suministros
de inserción (A4353) por
L33803 - Urological
Supplies
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23
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
episodio de cateterismo
intermitente estéril razonable
y necesario
A4311 Bandeja de inserción
sin bolsa de drenaje
con catéter
permanente, tipo foley,
de dos vías de látex
con revestimiento
(teflón, silicona,
elastómero de silicona
o hidrófilo, etc.)
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
CATÉTERES DE
ADMISIÓN (A4311 -
A4316, A4338 - A4346)No
se cubre más de un catéter
por mes para el
mantenimiento rutinario del
catéter.BANDEJA DE
INSERCIÓN DE CATÉTER
(A4310-A4316, A4353 y
A4354)Se cubrirá una
bandeja de inserción por
episodio de inserción del
catéter permanente. Se
denegará más de una bandeja
por episodio por no ser
razonable y necesario.Se
cubrirá un catéter
intermitente con suministros
de inserción (A4353) por
episodio de cateterismo
intermitente estéril razonable
y necesario
L33803 - Urological
Supplies
A4312 Bandeja de inserción
sin bolsa de drenaje
con catéter
permanente, tipo foley,
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
CATÉTERES DE
ADMISIÓN (A4311 -
A4316, A4338 - A4346)No
se cubre más de un catéter
por mes para el
L33803 - Urological
Supplies
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24
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
de dos vías, todas de
silicona
mantenimiento rutinario del
catéter.BANDEJA DE
INSERCIÓN DE CATÉTER
(A4310-A4316, A4353 y
A4354)Se cubrirá una
bandeja de inserción por
episodio de inserción del
catéter permanente. Se
denegará más de una bandeja
por episodio por no ser
razonable y necesario.Se
cubrirá un catéter
intermitente con suministros
de inserción (A4353) por
episodio de cateterismo
intermitente estéril razonable
y necesario
A4313 Bandeja de inserción
sin bolsa de drenaje
con catéter
permanente, tipo foley,
de tres vías, para la
irrigación continua
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
CATÉTERES DE
ADMISIÓN (A4311 -
A4316, A4338 - A4346)No
se cubre más de un catéter
por mes para el
mantenimiento rutinario del
catéter.BANDEJA DE
INSERCIÓN DE CATÉTER
(A4310-A4316, A4353 y
A4354)Se cubrirá una
bandeja de inserción por
episodio de inserción del
catéter permanente. Se
L33803 - Urological
Supplies
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25
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
denegará más de una bandeja
por episodio por no ser
razonable y necesario.Se
cubrirá un catéter
intermitente con suministros
de inserción (A4353) por
episodio de cateterismo
intermitente estéril razonable
y necesario
A4314 Bandeja de inserción
con la bolsa de drenaje
con catéter
permanente, tipo foley,
de dos vías de látex
con revestimiento
(teflón, silicona,
elastómero de silicona
o hidrófilo, etc.)
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes L33803 - Urological
Supplies
A4315 Bandeja de inserción
con la bolsa de drenaje
con catéter
permanente, tipo foley,
de dos vías, todas de
silicona
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes L33803 - Urological
Supplies
A4316 Bandeja de inserción
con la bolsa de drenaje
con catéter
permanente, tipo foley,
de tres vías, para la
irrigación continua
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes L33803 - Urological
Supplies
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26
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4320 Bandeja de irrigación
con jeringuilla de
bulbo o pistón,
cualquier uso
COVIDIEN COVIDIEN Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33803 - Urological
Supplies
A4321 Agente terapéutico
para irrigación de
catéter urinario
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Las soluciones irrigantes,
como el ácido acético o el
peróxido de hidrógeno, que
se utilizan para el tratamiento
o la prevención de la
obstrucción urinaria (a4321),
se denegara por no ser
razonable ni necesario.
L33803 - Urological
Supplies
A4322 Jeringuilla de
Irrigación bulbo o
pistón, cada una
COVIDIEN COVIDIEN Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33803 - Urological
Supplies
A4326 Catéter masculino
externos con cámara de
colección, cualquier
tipo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 POR MES L33803 - Urological
Supplies
A4327 Dispositivo de
recogida de orina
femenina externa, cada
uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Para los dispositivos de
extracción urinaria externos
femeninos, más de una copa
de meatal (A4327) por
semana o más de una bolsa
(A4328) por día serán
denegadas por no ser
razonables y necesarias.
L33803 - Urological
Supplies
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27
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4328 Dispositivo de
recogida de orina
femenina externa;
bolsa, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Para los dispositivos de
extracción urinaria externos
femeninos, más de una copa
de meatal (A4327) por
semana o más de una bolsa
(A4328) por día serán
denegadas por no ser
razonables y necesarias.
L33803 - Urological
Supplies
A4330 Bolsa de recogida de
heces fecales perianal
con adhesivo, cada uno
Coloplast Coloplast Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
_Misc DMEPOS_
A4331 Tubo de drenaje de
extensión, de cualquier
tipo, de cualquier
longitud, con conector
/ adaptador, para su
uso con bolsa de pierna
urinaria o bolsa de
urostomía, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33803 - Urological
Supplies; L33828 -
Ostomy Supplies
A4332 Lubricante, paquete
estéril individual, cada
uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Cantidad máxima usual de
suministros 200 POR MES
L33803 - Urological
Supplies
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28
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4333 Dispositivo de anclaje
de catéter urinario,
adhesivo de fijación a
la piel, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los dispositivos de anclaje
del catéter adhesivo (A4333)
y las tiras de la pierna del
catéter (A4334) para los
catéteres uretrales
permanentes están cubiertos.
Se denegarán más de 3 por
semana de A4333 o 1 por
mes de A4334 por no ser
razonable y necesario
L33803 - Urological
Supplies
A4334 Dispositivo de anclaje
de catéter urinario,
correa para la pierna,
cada
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los dispositivos de anclaje
del catéter adhesivo (A4333)
y las tiras de la pierna del
catéter (A4334) para los
catéteres uretrales
permanentes están cubiertos.
Se denegarán más de 3 por
semana de A4333 o 1 por
mes de A4334 por no ser
razonable y necesario
L33803 - Urological
Supplies
A4338 Sonda permanente;
tipo Foley, de dos vías
de látex con
recubrimiento (teflón,
silicona, elastómero de
silicona, o hidrófilo,
etc.), cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
CATÉTERES DE
ADMISIÓN (A4311 -
A4316, A4338 - A4346)
No se cubren más de un
catéter por mes para el
mantenimiento rutinario del
catéter
L33803 - Urological
Supplies
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29
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4340 Sonda permanente;
tipo especial, por
ejemplo; “coude”,
“mushroom”, ala, etc.),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
CATÉTERES DE
ADMISIÓN (A4311 -
A4316, A4338 - A4346)
No se cubren más de un
catéter por mes para el
mantenimiento rutinario del
catéter
L33803 - Urological
Supplies
A4344 Catéter permanente, de
tipo Foley, de dos vías,
todo de silicona, cada
uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
CATÉTERES DE
ADMISIÓN (A4311 -
A4316, A4338 - A4346)
No se cubren más de un
catéter por mes para el
mantenimiento rutinario del
catéter
L33803 - Urological
Supplies
A4346 Sonda permanente;
Tipo de foley, tres vías
para la irrigación
continua, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
CATÉTERES DE
ADMISIÓN (A4311 -
A4316, A4338 - A4346)
No se cubren más de un
catéter por mes para el
mantenimiento rutinario del
catéter
L33803 - Urological
Supplies
A4349 Catéter masculino
externos, con o sin
adhesivo, desechable,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
La utilización de catéteres
externos masculinos (A4349)
generalmente no debe
exceder 35 por mes. Una
mayor utilización de estos
dispositivos debe ir
acompañada de
documentación de necesidad
médica.
L33803 - Urological
Supplies
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30
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4351 Catéter urinario
intermitente; punta
recta, con o sin
recubrimiento (teflón,
silicona, elastómero de
silicona, o hidrófilo,
etc.), cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Cantidad máxima usual de
suministros 200 POR MES
L33803 - Urological
Supplies
A4352 Catéter urinario
intermitente; punta
curvada, con o sin
recubrimiento (teflón,
silicona, elastómero de
silicona, o hidrófilo,
etc.), cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Cantidad máxima usual de
suministros 200 POR MES
L33803 - Urological
Supplies
A4353 Catéter urinario
intermitente, con
suministros de
inserción
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Cantidad máxima usual de
suministros 200 POR MES
L33803 - Urological
Supplies
A4354 Bandeja de inserción
con la bolsa de drenaje,
pero sin catéter
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes L33803 - Urological
Supplies
A4355 Tubo de irrigación
configurado para la
irrigación continua de
la vejiga a través de un
catéter de Foley de tres
vías, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Mas de un set de tudos de
irrigacion por dia para
irrigacion de cateter continua
sera denegado, ya que no es
razonable ni necesario
L33803 - Urological
Supplies
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31
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4356 Abrazadera uretral
externa o dispositivo
de compresión (no para
ser utilizado para la
abrazadera de catéter),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Una abrazadera uretral
externa o dispositivo de
compresión (A4356) se cubre
cada 3 meses o antes si la
carcasa de goma / espuma se
deteriora.
L33803 - Urological
Supplies
A4357 Bolsa de drenaje para
el lado de la cama, para
el día o la noche, con o
sin dispositivo anti
reflujo, con o sin tubo
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 por mes L33803 - Urological
Supplies; L33828 -
Ostomy Supplies
A4358 Bolsa de drenaje
urinario, la pierna o el
abdomen, de vinilo,
con o sin tubo, con
correas, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 por mes L33803 - Urological
Supplies
A4361 Placa frontal de
ostomía cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
3 por 6 meses L33828 - Ostomy
Supplies
A4362 Barrera de la piel;
sólido 4 x 4 o
equivalente; cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4363 Pinza de ostomía,
cualquier tipo,
sustitución solamente,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33828 - Ostomy
Supplies
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32
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4364 Adhesivo, líquido o
similar, cualquier tipo,
por onza.
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
4 por mes L33738 - Facial
Prostheses; L33828 -
Ostomy Supplies;
L33832 -
Tracheostomy Care
Supplies
A4366 Respiradero de
ostomía, de cualquier
tipo, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33828 - Ostomy
Supplies
A4367 Cinturón de ostomía,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4368 Filtro de ostomía, de
cualquier tipo, cada
una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33828 - Ostomy
Supplies
A4369 Barrera para la piel de
ostomía, líquido
(spray, cepillo, etc.),
por onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4371 Barrera para la piel, en
polvo, por onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
10 cada 6 meses L33828 - Ostomy
Supplies
A4372 Barrera de la piel de
ostomía, sólido 4 x 4 o
equivalente, desgaste
normal, con una
función de la
convexidad, cada
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
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33
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4373 Barrera de la piel de
ostomía, sólido 4 x 4 o
equivalente, desgaste
normal, con
convexidad integrada,
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4375 Bolsa de ostomía,
drenable, con placa
frontal adjunta,
plástico, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4376 Bolsa de ostomía,
drenable, con placa
frontal adjunta, goma,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4377 Bolsa de ostomía
drenable para uso en
placa frontal, de
plástico, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
10 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4378 Bolsa de ostomía,
drenable, para su uso
en la placa frontal,
goma, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4379 Bolsa de ostomía,
urinario, con placa
frontal adjunta,
plástico, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4380 Bolsa de ostomía,
urinario, con placa
frontal adjunta, goma,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
![Page 38: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/38.jpg)
34
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4381 Bolsa de ostomía de
plástico, urinario, para
uso en la placa frontal;
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
10 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4382 Bolsa de ostomía,
urinario, para su uso en
la placa frontal, de
plástico grueso, cada
uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4383 Bolsa de ostomía,
urinario, para su uso en
la placa frontal, goma,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4384 Equivalente placa
frontal de ostomía,
anillo de silicona, cada
uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33828 - Ostomy
Supplies
A4385 Barrera de la piel de
ostomía, sólido 4 x 4 o
equivalente, de uso
extendido, sin una
función de convexidad,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4387 Bolsa de ostomía,
cerrado, con la barrera
adjunto, con una
función de convexidad
integrada (1 pieza),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
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35
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4388 Bolsa de ostomía,
drenable, con barrera
de piel de uso
extendido adjunto, (1
pieza), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4389 Bolsa de ostomía,
drenable, con la barrera
de piel adjunta, función
de convexidad
integrada (1 pieza),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4390 Bolsa de ostomía,
drenable, con barrera
de piel de uso
extendido adjunto, con
una función de
convexidad integrada
(1 pieza), cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4391 Bolsa de ostomía,
urinario, con barrera de
piel de uso extendido
adjunto (1 pieza), cada
uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4392 Bolsa de ostomía,
urinario, con barrera de
desgaste normal
adjunta, con una
función de convexidad
(1 pieza), cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
![Page 40: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/40.jpg)
36
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4393 Bolsa de ostomía,
urinario, con barrera de
piel de uso extendido
adjunto, con una
función de convexidad
integrada (1 pieza),
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4394 Desodorante de
ostomía, con o sin
lubricante, para su uso
en la bolsa de ostomía,
por onza fluida
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33828 - Ostomy
Supplies
A4395 Desodorante ostomía
para uso en la bolsa de
ostomía, sólida, por
tableta
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33828 - Ostomy
Supplies
A4396 Cinturón de ostomía
con soporte de hernia
paraestomal
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33828 - Ostomy
Supplies
A4397 Suplido para
irrigación, manga; cada
una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
4 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4398 Suplido para irrigación
de ostomía bolsa, cada
una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 cada 6 meses L33828 - Ostomy
Supplies
A4399 Suplido para irrigación
de ostomía;
cono/catéter, con o sin
cepillo
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 cada 6 meses L33828 - Ostomy
Supplies
![Page 41: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/41.jpg)
37
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4400 Equipo para irrigación
de ostomía
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
No aplica
A4402 Lubricante, por onza Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
4 por mes L33803 - Urological
Supplies; L33828 -
OstomySupplies;
L33832 -
Tracheostomy Care
Supplies
A4404 Anillo de ostomía,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
10 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4405 Barrera de la piel de
ostomía, pasta (no
contiene pectina); por
onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
4 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4405 Barrera de la piel de
ostomía, pasta (no
contiene pectina); por
onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
4 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4406 Barrera de la piel de
ostomía, pasta a base
de pectina; por onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
4 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
![Page 42: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/42.jpg)
38
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4407 Barrera de la piel de
ostomía, con borde
(sólido, flexible, o
acordeón), de uso
extendido, con una
función de convexidad,
4 x 4 pulgadas o más
pequeñas, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4408 Barrera de la piel de
ostomía, con borde
(sólido, flexible, o
acordeón), de uso
extendido, con una
función de convexidad,
mas grande de 4 x 4
pulgadas, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4409 Barrera de la piel de
ostomía, con borde
(sólido, flexible, o
acordeón), de uso
extendido, sin una
función de convexidad,
4 x 4 pulgadas o más
pequeñas, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4410 Barrera de la piel de
ostomía, con borde
(sólido, flexible, o
acordeón), de uso
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
![Page 43: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/43.jpg)
39
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
extendido, sin una
función de convexidad,
mas grande de 4 x 4
pulgadas, cada una
A4411 Barrera de la piel de
ostomía, sólido 4 x 4 o
equivalente, de uso
extendido, con una
función de la
convexidad, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4412 Bolsa de ostomía,
drenable, de alto
rendimiento, para su
uso en una barrera de
la piel con borde
(sistema de 2 piezas),
sin filtro, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4413 Bolsa de ostomía,
drenable, de alto
rendimiento, para su
uso en una barrera de
la piel con borde
(sistema de 2 piezas),
con filtro, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
![Page 44: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/44.jpg)
40
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4414 Barrera de la piel de
ostomía, con brida
(pestaña) (sólido,
flexible o acordeón)
sin convexidad
incorporada, 4x4
pulgadas o más
pequeño, cada uno.
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4415 Barrera de la piel de
ostomía, con brida
(pestaña) (sólido,
flexible o acordeón)
sin convexidad
incorporada, mayor de
4x4 pulgadas, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4416 Bolsa de ostomía,
cerrada, con barrera
unida, con filtro (1
pieza), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4417 Bolsa de ostomía,
cerrada, con barrera
unida y convexidad
incorporada, con filtro
(1 pieza), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4418 Bolsa de ostomía,
cerrado; sin barrera
unida, con filtro (1
pieza); cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
![Page 45: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/45.jpg)
41
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4419 Bolsa de ostomía,
cerrada; para uso en
barrera con brida
(pestaña), sin bloqueo,
con filtro (2 piezas);
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4420 Bolsa de ostomía,
cerrada; para uso en
barrera con brida de
bloqueo (pestaña), con
filtro (2 piezas); cada
una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4422 Material absorbente de
ostomía (hoja,
almohadilla, paquete
de cristal) para uso en
la bolsa de ostomía,
para espesar el líquido
en la salida de la
estoma; cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33828 - Ostomy
Supplies
A4423 Bolsa de ostomía,
cerrada; para uso en
barrera con brida
(pestaña) de fijación;
con filtro (2 piezas);
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4424 Bolsa de ostomía
drenable, con barrera
incluída, con filtro (1
pieza), cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
![Page 46: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/46.jpg)
42
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4425 Bolsa de ostomía,
drenable; para uso en
barrera con brida
(pestaña) sin bloqueo,
con filtro (sistema de 2
piezas), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4426 Bolsa de ostomía,
drenable; para uso en
barrera con brida
(pestaña) de fijación
(sistema de 2 piezas),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4427 Bolsa de ostomía,
drenable; para uso en
barrera con brida
(pestaña) de fijación,
con filtro (sistema de 2
piezas), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4428 Bolsa de ostomía,
urinario, con barrera de
piel de uso extendido
adjunto, tipo grifo con
válvula (1 pieza), cada
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4429 Bolsa de ostomía,
urinaria, con barrera
incluída, con una
función de convexidad
incorporada, con el
tipo de grifo con
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
![Page 47: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/47.jpg)
43
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
válvula (1 pieza), cada
una
A4430 Bolsa de ostomía,
urinario, con barrera de
piel de uso extendido
adjunto, con una
función de convexidad
integrada, tipo grifo
con válvula (1 pieza),
cada
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4431 Bolsa de ostomía,
urinaria; con barrera
incluída, con el tipo de
grifo con válvula (1
pieza), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4432 Bolsa de ostomía,
urinario; para uso en
barrera con brida sin
bloqueo, con el tipo de
grifo con válvula (2
piezas), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4433 Bolsa de ostomía,
urinario; para uso en
barrera con brida de
fijación (2 piezas),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4434 Bolsa de ostomía,
urinario; para su uso en
barrera con bloqueo de
brida, con el tipo de
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
![Page 48: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/48.jpg)
44
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
grifo con válvula (2
piezas), cada una
A4435 Bolsa de ostomía,
drenable, de alto
rendimiento, con
barrera de desgaste
extendida (sistema de
una sola pieza), con o
sin filtro, cada una
Medline Medline 20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A4450 Cinta adhesiva que no
es a prueba de agua,
por 18 pulgadas
cuadradas
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
40 por mes L33738 - Facial
Prostheses; L33803 -
Urological
Supplies; L33828 -
Ostomy Supplies;
L33831 - Surgical
Dressings; L33832 -
Tracheostomy Care
Supplies
A4452 Cinta adhesiva a
prueba de agua, por 18
pulgadas cuadradas
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
40 por mes L33738 - Facial
Prostheses; L33803 -
Urological
Supplies; L33828 -
Ostomy Supplies;
L33831 - Surgical
Dressings; L33832 -
Tracheostomy Care
Supplies
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45
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4455 Removedor de
pegamento o solvente
(para cinta adhesiva,
cemento u otro
pegamento), por onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
16 cada 6 meses L33738 - Facial
Prostheses; L33803 -
Urological
Supplies; L33828 -
Ostomy Supplies
A4456 Removedor de
adhesivo, toallitas, de
cualquier tipo,
Medline Medline 50 por mes L33738 - Facial
Prostheses; L33803 -
UrologicalSupplies;
L33828 - Ostomy
Supplies; L33832 -
Tracheostomy Care
Supplies
A5051 Bolsa de ostomía
cerrada con barrera
adjunta (una pieza),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5052 Bolsa de ostomía
cerrada sin barrera
(una pieza), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5053 Bolsa de ostomía,
cerrada; para uso en
placa frontal, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5054 Bolsa de ostomía,
cerrado; para uso en
barrera con brida (2
piezas), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5055 Tapa de estoma Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
31 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
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46
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A5056 Bolsa de ostomía,
drenable, con barrera
de desgaste extendida,
con filtro, (1 pieza),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
40 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5057 Bolsa de ostomía,
drenable, con barrera
de desgaste extendida
unida, con convexidad
incorporada, con filtro,
(1 pieza), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
40 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5061 Bolsa de ostomía,
drenable; con barrera
adjunta (1 pieza), cada
una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5062 Bolsa de ostomía
drenable sin barrera
adjunta (1 pieza), cada
una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5063 Bolsa de ostomía,
drenable; para su uso
en barrera con brida
(sistema de 2 piezas),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5071 Bolsa de ostomía,
urinaria; con barrera
adjunta (1 pieza), cada
una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
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47
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A5072 Bolsa de ostomía,
urinaria, sin barrera
adjunta (1 pieza), cada
una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5073 Bolsa de ostomía,
urinaria; para uso en
barrera con brida
(pestaña) (2 piezas);
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5081 Plug para estoma o
sello, cualquier tipo
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
31 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5082 Catéter para estoma
continente
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5082 Catéter para estoma
continente
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5083 Dispositivo del
continente, cubierta
absortiva de la estoma
para la estoma
continental
Coloplast COLOPLAST 150 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5093 Accesorio para la
ostomía; plug convexo
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
10 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5102 Botella de drenaje para
el lado de la cama con
o sin tubos, rígidos o
expandibles, cada una -
UROLOGÍA
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 cada 6 meses L33803 - Urological
Supplies; L33828 -
Ostomy Supplies
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48
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A5102 Botella de drenaje para
el lado de la cama con
o sin tubos, rígidos o
expandibles, cada una -
UROLOGÍA
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 cada 6 meses L33803 - Urological
Supplies; L33828 -
Ostomy Supplies
A5105 Suspensivo urinario
con bolsa de pierna,
con o sin tubo, cada
uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33803 - Urological
Supplies
A5112 Bolsa de drenaje
urinario, la pierna o el
abdomen, de látex, con
o sin tubo, con correas,
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes L33803 - Urological
Supplies
A5113 Correa de pierna; látex,
sólo el reemplazo, por
conjunto
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33803 - Urological
Supplies
A5114 Correa de la pierna;
espuma o tela, sólo el
reemplazo, por
conjunto
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33803 - Urological
Supplies
A5120 Barreras para la piel,
tipo toallas o hisopos,
por onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
150 por cada 6 meses L33738 - Facial
Prostheses; L33828 -
Ostomy Supplies;
L33832 -
Tracheostomy Care
Supplies
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49
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A5121 Barrera de piel sólida
tamaño 6X6, o
equivalente, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5122 Barrera de piel sólida
tamaño 8X8, o
equivalente, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5126 Disco o almohadilla de
espuma adhesivo o no
adhesivo
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes L33828 - Ostomy
Supplies
A5131 Limpiador para equipo,
equipo de ostomía y de
incontinencia, por 16
onzas
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes L33803 - Urological
Supplies; L33828 -
Ostomy Supplies
Almohadilla térmica, Baños de Parafina y Lámparas de calefacción
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4265 Parafina, por libra Fabrication
Enterprise
Fabrication
Enterprise
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
Heat/Cold
Application
E0200 Lámpara de calor, sin estante
(modelo de mesa), incluye
bombilla, o elemento de
infrarrojos
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33784 -
Heating Pads and
Heat Lamps
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50
Almohadilla térmica, Baños de Parafina y Lámparas de calefacción
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0202 Luz de fototerapia (bilirrubina)
incluye fotómetro
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
Heat/Cold
Application
E0205 Lámpara de calor, con estante,
incluye bombilla, o elemento de
infrarrojos
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33784 -
Heating Pads and
Heat Lamps
E0210 Pad de calor eléctrico, estándar HOME AIDE HOME AIDE 1 cada 5 años L33784 -
Heating Pads and
Heat Lamps
E0225 Hydrocollator unidad, incluye
almohadillas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33784 -
Heating Pads and
Heat Lamps
E0235 Unidad de baño de parafina,
portátil (consulte el código de
suministro médico a4265 para
parafina)
Fabrication
Enterprise
Fabrication
Enterprise
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
Heat/Cold
Application
E0236 Bomba para la almohadilla de
circulación del agua
Kinetec USA Kinetec USA 1 cada 5 años L33784 -
Heating Pads and
Heat Lamps
E0239 Hydrocollator unidad, portátil Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33784 -
Heating Pads and
Heat Lamps
E0249 Pad para unidad de circulación
de agua con calor, para
reemplazo solamente
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33784 -
Heating Pads and
Heat Lamps
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51
Almohadilla térmica, Baños de Parafina y Lámparas de calefacción
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4633 Bombilla / lámpara de repuesto
para sistema de terapia de luz
ultravioleta, cada una
Generic upon
availability
Generic upon
availability
0 Ultraviolet
Devices
Camas, colchones y superficies reductoras de presión (accesorios y equipos)
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0193 Cama de aire motorizada (terapia de
pérdida de aire baja)
Kinetec USA Kinetec USA 1 cada 5 años L33642 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
2
E0300 Cuna pediátrica, de grado
hospitalario, totalmente cerrada, con
o sin cubierta superior
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de
Medicare (LCD,
NCD)
Hospital
Beds/Accessories
E0301 Cama de hospital, resistente, extra
ancha, con capacidad de peso
superior a 350 libras, pero inferior o
igual a 600 libras, con cualquier
tipo de barandas laterales, sin
colchón
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
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52
Camas, colchones y superficies reductoras de presión (accesorios y equipos)
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0302 Cama de hospital, extra resistente,
extra ancho, con capacidad de peso
superior a 600 libras, con cualquier
tipo de barandas laterales, sin
colchón
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0303 Cama de hospital, resistente, extra
ancha, con capacidad de peso
superior a 350 libras, pero inferior o
igual a 600 libras, con cualquier
tipo de barandas laterales, con
colchón
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0304 Cama de hospital, extra resistente,
extra ancho, con capacidad de peso
superior a 600 libras, con cualquier
tipo de barandas laterales, con
colchón
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0280 Cuna, de cualquier tipo Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
A4640 Reemplazo de colchón para uso
médicamente necesario con
mattress de presión alterna
propiedad de paciente.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
1
E0181 Recubrimiento de colchón para
reducción de la presión,
motorizado, alterno, con bomba,
incluye alta resistencia
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
1
E0182 Bomba de reemplazo para
almohadilla de presión alterna de
paciente.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure
Reducing Support
![Page 57: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/57.jpg)
53
Camas, colchones y superficies reductoras de presión (accesorios y equipos)
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
Surfaces - Group
1
E0184 Colchón de presión en seco Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group1
E0185 Almohadilla de presión en gel o
similar a un gel para colchón,
longitud y ancho de un colchón
estándar
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
1
E0186 Colchón de Presión de aire Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
1
E0187 Colchón de Presión de agua. Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
1
E0188 Almohadilla de piel de Oveja
sintética.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
1
E0189 Almohadilla de piel de oveja
sintética. Cualquier size.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
1
E0191 Protector de talón o codo, cada uno Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de
_Routinely Denied
Items_
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54
Camas, colchones y superficies reductoras de presión (accesorios y equipos)
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
Medicare (LCD,
NCD)
E0196 Colchón de Gel a presión Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
1
E0197 Almohadilla de presión de aire para
colchón, longitud y ancho tamaño
regular.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group1
E0198 Almohadilla de presión de agua
para colchón, longitud y ancho del
colchón regular.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
1
E0199 Almohadilla de presión en seco para
el colchón, la longitud y el ancho
del colchón regular.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
1
E0250 Cama de hospital, altura fija, con
cualquier tipo de barandas, con
colchón
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0251 Cama de Hospital con altura fija
con cualquier tipo de barandas
laterales sin colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0255 Cama de Hospital con altura
variable, Hi-lo con cualquier tipo de
barandas laterales con colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
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55
Camas, colchones y superficies reductoras de presión (accesorios y equipos)
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0256 Cama de Hospital, altura variable
(Hi-lo), cualquier tipo de barandas
sin colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0260 Cama de hospital, semi-eléctrica
(con ajuste de cabecera y piecera),
con cualquier tipo de barandas con
colchón
Drive Medical Competitor 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0261 Cama de hospital, semi-eléctrica,
sin colchón (con ajuste de cabecera
y piecera), con cualquier tipo de
barandas
Drive Medical Competitor 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0271 Colchón, resortes internos Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0272 Colchón, espuma sintética elástica Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0277 Colchón de aire motorizado para
reducir la presión
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33642 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
2
E0290 Cama de Hospital con altura fija,
sin barandas laterales con colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0291 Cama de Hospital con altura
variable, sin barandas laterales, sin
colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0292 Cama de Hospital con altura
variable, sin barandas laterales con
colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0293 Cama de Hospital, altura variable,
sin barandas laterales, sin colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
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56
Camas, colchones y superficies reductoras de presión (accesorios y equipos)
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0294 Cama de Hospital semi-eléctrica
(cabecera y piecera ajustables), sin
barandas laterales, sin colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0295 Cama de Hospital semi-eléctrica
(cabecera y piecera ajustables), sin
barandas laterales, sin colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0305 Barandas laterales de la cama,
longitud media.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0310 Barandas laterales de la cama,
longitud completa.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0316 Franja de tela sólida que puede
crear un techo, o cubierta
directamente sobre la cama de
hospital. Cualquier tipo.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And Accessories
E0371 Cobertura (sin necesidad de
electricidad) sin presión para
colchón, longitud y ancho regular.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33642 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
2
E0372 Cobertura para colchón (necesita
electricidad) con longitud y ancho
regular.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33642 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
2
E0373 Colchón de Presión (no necesita
electricidad)
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33642 - Pressure
Reducing Support
Surfaces - Group
2
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57
Equipos de compresión, Linfedema y suministros
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricant
e
Marca Límites Guías Clínicas
E0650 Compresor neumático, no
segmentado para uso del hogar
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0651 Compresor neumático, segmentado
para uso del hogar sin gradiente de
presion calibrada
BioCompr
ession
BioCompres 1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0652 Compresor neumático, segmentado
para uso del hogar sin gradiente de
presión calibrada
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0655 Dispositivo neumático no
segmentado para su uso con
compresor neumático, mitad del
brazo
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0656 Dispositivo neumático segmentado
para uso con compresor neumático,
tronco
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0657 Dispositivo neumático segmentado
para uso con compresor neumático,
pecho
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0660 Dispositivo neumático no
segmentado para su uso con
compresor neumático, toda la pierna
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0665 Dispositivo neumático no
segmentado para su uso con
compresor neumático, brazo
completo
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0666 Dispositivo neumático no
segmentado para su uso con
compresor neumático, mitad de la
pierna
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
sion
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58
Equipos de compresión, Linfedema y suministros
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricant
e
Marca Límites Guías Clínicas
E0667 Dispositivo neumático segmentado
para su uso con compresor
neumático, pierna completa
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0668 Dispositivo neumático segmentado
para su uso con compresor
neumático, brazo completo
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0669 Aparato neumático segmentado para
el uso con compresor neumático,
mitad de la pierna
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0670 Dispositivo neumático segmentado
para uso con compresor neumático,
integrado, 2 piernas y tronco
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0671 Dispositivo neumático gradiente de
presión segmentado, pierna completa
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0672 Dispositivo neumático gradiente de
presión segmentaria, brazo completo
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0673 Dispositivo neumático gradiente de
presión segmentado, mitad de la
pierna
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
E0675 Dispositivo de compresión
neumática, alta presión, ciclo rápido
de inflado / deflación, para la
insuficiencia arterial
(Sistema unilateral o bilateral)
BioCompr
ession
BioCompre
ssion
1 cada 5 años L33829 - Pneumatic
Compression Devices
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59
Gruas de uso Médico
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0621 Cabestrillo o asiento, para elevador
de pacientes, lona o nylon
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33799 - Patient
Lifts
E0630 Elevador de pacientes, hidráulico o
mecánico, incluye cualquier asiento,
cabestrillo, correa(s) o
almohadilla(s)
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33799 - Patient
Lifts
E0635 Elevador de pacientes, eléctrica con
asiento o cabestrillo
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33799 - Patient
Lifts
E0636 Sistema de apoyo multiposicional
del paciente, con elevación
integrada, controles accesibles al
paciente
AryLift AryLift 1 cada 5 años L33799 - Patient
Lifts
E0639 Grua para paciente, movible de una
habitación a otra con desmontaje y
reensamblaje, incluye todos los
componentes/accesorios
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33799 - Patient
Lifts
E0640 Grua, sistema fijo, incluye todos los
componentes/accesorios
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33799 - Patient
Lifts
E0910 Barra de Trapecio, a / k / a ayudante
del paciente, adjunto a la cama, con
la barra de agarre
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And
Accessories
E0911 Barra de Trapecio, de alta
resistencia, de la capacidad del
paciente de peso superior a 250
libras, que se adjunta a la cama, con
la barra de agarre
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And
Accessories
E0912 Barra de trapecio, de alta
resistencia, de capacidad de peso de
paciente mayor de 250 libras, de pie
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33820 - Hospital
Beds And
Accessories
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60
Gruas de uso Médico
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
de forma independiente, completa
con barra de apoyo
E1035 Sistema de transferencia de
pacientes multiposicional, con
asiento integrado, operado por el
cuidador, capacidad de peso del
paciente de hasta 300 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33799 - Patient
Lifts
E1036 Sistema de transferencia de
pacientes multiposicional, extra-
ancho, con asiento integrado,
operado por el cuidador, capacidad
de peso del paciente superior a 300
libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33799 - Patient
Lifts
Monitores y suministros para la diabetes
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4233 Batería de repuesto, alcalina
(distinta de la celda j), para uso con
monitor de glucosa en la sangre
médicamente necesario propiedad
del paciente, cada uno
Trividia
Health
Trividia
Health
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
L33822 - Glucose
Monitors
A4234 Batería de repuesto, alcalina, celda j,
para uso con monitor de glucosa en
la sangre médicamente necesario
propiedad del paciente, cada uno
Trividia
Health
Trividia
Health
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
L33822 - Glucose
Monitors
![Page 65: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/65.jpg)
61
Monitores y suministros para la diabetes
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4235 Batería de repuesto, litio, para uso
con monitor de glucosa en la sangre
médicamente necesario propiedad
del paciente, cada uno
Trividia
Health
Trividia
Health
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
L33822 - Glucose
Monitors
A4236 Batería de reemplazo, óxido de
plata, para uso con monitor de
glucosa en la sangre médicamente
necesario propiedad del paciente,
cada uno
Trividia
Health
Trividia
Health
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
L33822 - Glucose
Monitors
A4253 Tirillas de prueba de glucosa en
sangre o reactivas para el monitor de
glucosa para la casa, por cada 50
tirillas
Trividia
Health
True
Metrix
La cantidad de tiras
de prueba (código
A4253) y lancetas
(código A4259) que
están cubiertas
depende de las
necesidades
médicas habituales
del beneficiario y de
si el beneficiario
está siendo tratado
con insulina o
no.Utilización
habitualPara un
beneficiario que
actualmente no está
siendo tratado con
inyecciones de
insulina, se cubren
hasta 100 tiras
L33822 - Glucose
Monitors
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62
Monitores y suministros para la diabetes
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
reactivas y hasta
100 lancetas cada 3
meses si se cumplen
los criterios básicos
de cobertura.Para
un beneficiario que
actualmente recibe
tratamiento con
inyecciones de
insulina, se cubren
hasta 300 tiras
reactivas y hasta
300 lancetas cada 3
meses si se cumplen
los criterios básicos
de cobertura .
A4255 Plataformas para monitor de glucosa
uso en el hogar, 50 por caja.
Trividia
Health
TRIVIDI
A
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
L33822 - Glucose
Monitors
A4256 Solución de calibrador normal, baja
y alta / chips
Trividia
Health
Trividia
Health
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
L33822 - Glucose
Monitors
A4257 Reemplazo lente cartucho protector
para el uso con el dispositivo de la
perforación de la piel del laser, cada
uno
Trividia
Health
Trividia
Health
No se ha
establecido la
necesidad médica
de un dispositivo
L33822 - Glucose
Monitors
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63
Monitores y suministros para la diabetes
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
láser para perforar
la piel (código
E0620) y el
correspondiente
cartucho protector
de la lente (código
A4257); por lo
tanto, las
reclamaciones para
el código E0620 y /
o el código A4257
serán denegadas por
no ser razonables y
necesarias
A4258 Dispositivo de resorte para lancetas.
Lancetero. Cada uno
HOME
AIDE
HOME
AIDE
Más de un
dispositivo
accionado por
resorte (código
A4258) por 6 meses
no es razonable ni
necesario
L33822 - Glucose
Monitors
A4259 Lancetas, por caja de 100 HOME
AIDE
EASY
COMFO
RTTWIS
T TOP
La cantidad de tiras
de prueba (código
A4253) y lancetas
(código A4259) que
están cubiertas
depende de las
necesidades
médicas habituales
del beneficiario y de
L33822 - Glucose
Monitors
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64
Monitores y suministros para la diabetes
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
si el beneficiario
está siendo tratado
con insulina o no.
Utilización habitual
Para un beneficiario
que actualmente no
está siendo tratado
con inyecciones de
insulina, se cubren
hasta 100 tiras
reactivas y hasta
100 lancetas cada 3
meses si se cumplen
los criterios básicos
de cobertura.
Para un beneficiario
que actualmente
recibe tratamiento
con inyecciones de
insulina, se cubren
hasta 300 tiras
reactivas y hasta
300 lancetas cada 3
meses si se cumplen
los criterios básicos
de cobertura .
E0607 Monitor de glucosa en sangre para la
casa
Trividia
Health
True
Metrix
1 cada 5 años L33822 - Glucose
Monitors
![Page 69: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/69.jpg)
65
Monitores y suministros para la diabetes
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E2100 Monitor de glucosa en sangre con
sintetizador de voz integrado
HOME
AIDE
EASY
TALK
1 cada 5 años L33822 - Glucose
Monitors
E2101 Monitor de glucosa en sangre con
inyección integrada para muestra de
sangre
HOME
AIDE
HOME
AIDE
1 cada 5 años L33822 - Glucose
Monitors
Nebulizadores y Suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4216 Agua estéril, solución salina y / o
dextrosa, diluyente / enjuague, 10 ml
Covidien Covidien Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de
Medicare (LCD,
NCD)
L33370 -
Nebulizers;
L33612 -
Suction Pumps
A4217 Agua estéril / solución salina, 500 ml Baxter Baxter Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de
Medicare (LCD,
NCD)
L33370 -
Nebulizers;
L33612 -
Suction Pumps;
L33803 -
Urological
Supplies
A7003 Unidad de administración, con un
nebulizador neumático no filtrado de
pequeño volumen, desechable
Cardinal Health Cardinal Health 2 por mes L33370 -
Nebulizers
A7004 Nebulizador neumático filtrado de
pequeño volumen, desechable
Drive Medical Drive Medical 2 por mes
(además de
a7003)
L33370 -
Nebulizers
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66
Nebulizadores y Suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A7005 Unidad de administración, con un
nebulizador neumático filtrado de
pequeño volumen, no desechable
Drive Medical Drive Medical 1 cada 6 meses L33370 -
Nebulizers
A7006 Unidad de administración, con un
nebulizador neumático filtrado de
pequeño volumen
Drive Medical Drive Medical 1 por mes L33370 -
Nebulizers
A7007 Nebulizador de gran capacidad,
desechables, sin llenar, utilizado con el
compresor de aerosol
Drive Medical Drive Medical 2 por mes L33370 -
Nebulizers
A7008 Nebulizador de gran capacidad,
desechable, precargado, que se utiliza
con el compresor de aerosol
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de
Medicare (LCD,
NCD)
L33370 -
Nebulizers
A7009 Botella de reserva, no desechable, que
se utiliza con el nebulizador
ultrasónico de gran capacidad
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de
Medicare (LCD,
NCD)
L33370 -
Nebulizers
A7010 Tubo corrugado, desechable, que se
utiliza con nebulizador de gran
volumen, 100 pies
Drive Medical Drive Medical Una unidad (100
pies) / POR 2
MESES
L33370 -
Nebulizers
A7012 Dispositivo de recogida de agua, que
se utiliza con nebulizador de gran
capacidad
Drive Medical Drive Medical 2 por mes L33370 -
Nebulizers
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67
Nebulizadores y Suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A7013 Filtro, desechable, que se utiliza con el
compresor aerosol o generador de
ultrasonidos
Drive Medical Drive Medical 2 por mes L33370 -
Nebulizers
A7014 Filtro, no desechable, que se utiliza con
el compresor aerosol o generador de
ultrasonidos
Drive Medical Drive Medical 1 cada 3 meses L33370 -
Nebulizers
A7015 Mascarilla de Aerosol utilizada con
nebulizador equipo DME.
Cardinal Health Cardinal Health 1 por mes L33370 -
Nebulizers
A7016 Cúpula y boquilla, se utiliza con
nebulizador ultrasónico de pequeño
volumen
Cardinal Health Cardinal Health 2 por año L33370 -
Nebulizers
A7017 Nebulizador, duradero, vidrio o
plástico esterilizable en autoclave, tipo
botella, no para uso con oxígeno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 3 años L33370 -
Nebulizers
A7018 Agua, destilada, utilizada con
nebulizador de gran volumen, 1000 ml
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de
Medicare (LCD,
NCD)
L33370 -
Nebulizers
E0565 Compresor con fuente de alimentación
de aire para los aparatos que no es
autónomo o accionado por cilindro
Philips
Respironics
Philips
Respironics
1 cada 5 años L33370 -
Nebulizers
E0570 Nebulizador, con compresor Drive Medical Power Neb
Ultra Nebulizer
1 cada 5 años L33370 -
Nebulizers
E0572 Compresor de aerosol, de presión
ajustable, de poca potencia para un uso
intermitente
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33370 -
Nebulizers
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68
Nebulizadores y Suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0574 Generador ultrasónico/electrónico de
aerosol con nebulizador de pequeño
volumen
Philips
Respironics
Philips
Respironics
1 cada 5 años L33370 -
Nebulizers
E0580 Nebulizador, duradero, vidrio o
plástico esterilizable en autoclave, tipo
botella, para su uso con regulador o
flujometro
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33370 -
Nebulizers;
L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
E0585 Nebulizador, con compresor y
calentador
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33370 -
Nebulizers
E1372 Calentador externo de inmersión para
nebulizador
Drive Medical Drive Medical 1 cada 3 años L33370 -
Nebulizers
K0730 Sistema de administración de fármacos
por inhalación de dosis controlada
N/A N/A Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de
Medicare (LCD,
NCD)
L33370 -
Nebulizers
Estimulador de osteogénesis
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4559 Gel o pasta de
acoplamiento, para uso con
dispositivo de ultrasonido,
por onza
HR Pharmaceuticals
Inc
HR Pharmaceuticals
Inc
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de
L33796 -
Osteogenesis
Stimulators
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69
Estimulador de osteogénesis
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
Medicare (LCD,
NCD)
E0747 Estimulador de la
osteogénesis, eléctrico, no
invasivo, aparte de
aplicaciones espinales
Orthofix Orthofix Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de
Medicare (LCD,
NCD)
L33796 -
Osteogenesis
Stimulators
E0748 Estimulador de la
osteogénesis, eléctrico, no
invasivo, aplicaciones
espinales
Orthofix Orthofix Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de
Medicare (LCD,
NCD)
L33796 -
Osteogenesis
Stimulators
E0760 Estimulador de
osteogénesis, ultrasonido
de baja intensidad, no
invasivo
Orthofix Orthofix Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de
Medicare (LCD,
NCD)
L33796 -
Osteogenesis
Stimulators
Otros equipos medicos durables o suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4630 Baterías de repuesto,
médicamente necesarias,
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
TENS
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70
Otros equipos medicos durables o suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
estimulador eléctrico
transcutáneo, propiedad del
paciente
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
E0462 Cama mecedora con o sin
barandas laterales
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Hospital
Beds/Accessories
E0602 Bomba de seno, manual, de
cualquier tipo
Medela Medela Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
_Misc DMEPOS_
E0605 Vaporizador, para habitación Cardinal Health Cardinal Health Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
_Misc Respiratory
Devices_
E0606 Drenaje postural Cardinal Health Cardinal Health Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
_Misc Respiratory
Devices_
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71
Otros equipos medicos durables o suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0691 Sistema de terapia de luz
ultravioleta, incluye
bombillas/lámparas, temporizador
y protección para los ojos; área de
tratamiento de 2 pies cuadrados o
menos
Lener Medical Lener Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Ultraviolet Devices
E0692 Panel de sistema de terapia de luz
ultravioleta, incluye
bombillas/lámparas, temporizador
y protección para los ojos, panel
de 4 pies
Lener Medical Lener Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Ultraviolet Devices
E0693 Panel de sistema de terapia de luz
ultravioleta, incluye
bombillas/lámparas, temporizador
y protección para los ojos, panel
de 6 pies
Lener Medical Lener Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Ultraviolet Devices
E0694 Sistema de terapia de luz
ultravioleta multidireccional en
gabinete de 6 pies, incluye
bombillas/lámparas, temporizador
y protección para los ojos
Lener Medical Lener Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Ultraviolet Devices
E0740 Estimulador eléctrico de fondo
pélvico no implantado, sistema
completo
Orthofix Orthofix Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Other
Neuromuscular
Stimulators
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72
Otros equipos medicos durables o suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
Medicare
(LCD, NCD)
E0744 Estimulador neuromuscular para
escoliosis
Orthofix Orthofix Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Other
Neuromuscular
Stimulators
E0745 Estimulador neuromuscular,
unidad de choque electrónico
Orthofix Orthofix Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Other
Neuromuscular
Stimulators
E0764 Estimulación neuromuscular
funcional, estimulación
transcutánea de grupos
musculares secuenciales de la
ambulación con control
computarizado, utilizados para
caminar por lesión de la médula
espinal, sistema completo,
después de completar el programa
de entrenamiento
Sigmedics Sigmedics Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Other
Neuromuscular
Stimulators
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73
Otros equipos medicos durables o suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0765 Estimulador de nervio aprobado
por FDA, con baterías
reemplazables, para el tratamiento
de náuseas y vómitos
Sigmedics Sigmedics Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
_Misc DMEPOS_
E1800 Dispositivo de extensión/flexión
con ajuste dinámico para codo,
incluye material de conexión
suave
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E1801 Dispositivo estático de
estiramiento progresivo para
codo, extensión y/o flexión, con o
sin ajuste de la amplitud de
movimiento, incluye todos los
componentes y accesorios
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E1802 Dispositivo de
pronación/supinación de
antebrazo dinámico, incluye
material de conexión suave
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E1805 Dispositivo de extensión/flexión
con ajuste dinámico para
muñecas, incluye material de
conexión suave
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
![Page 78: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/78.jpg)
74
Otros equipos medicos durables o suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E1806 Dispositivo estático de
estiramiento progresivo para
muñecas, flexión y/o extensión,
con o sin ajuste de la amplitud de
movimiento, incluye todos los
componentes y accesorios
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E1810 Dispositivo de extensión/flexión
con ajuste dinámico para rodillas,
incluye material de conexión
suave
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E1811 Dispositivo estático de
estiramiento progresivo para
rodillas, extensión y/o flexión,
con o sin ajuste de amplitud de
movimiento, incluye todos los
componentes y accesorios
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E1812 Rodilla dinámica, dispositivo de
extensión/flexión con control de
resistencia activa
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E1815 Dispositivo de extensión/flexión
con ajuste dinámico para tobillos,
incluye material de conexión
suave
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
![Page 79: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/79.jpg)
75
Otros equipos medicos durables o suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E1816 Dispositivo estático de
estiramiento progresivo para
tobillo, extensión y/o flexión, con
o sin ajuste de amplitud de
movimiento, incluye todos los
componentes y accesorios
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E1818 Dispositivo de
pronación/supinación progresivo
estático del antebrazo, con o sin
ajuste de la amplitud de
movimiento, incluye todos los
componentes y accesorios
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E1820 Material suave de la conexión del
reemplazo, dispositivo de
extensión/flexión con ajuste
dinámico
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E1821 Reemplazo de material de interfaz
suave / puños para el dispositivo
de estiramiento progresivo
estático bidireccional
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E1825 Dispositivo de extensión/flexión
con ajuste dinámico para dedos,
incluye material de conexión
suave
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
![Page 80: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/80.jpg)
76
Otros equipos medicos durables o suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E1830 Dispositivo de extensión/flexión
con ajuste dinámico para dedos
del pie, incluye material de
conexión suave
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E1831 Dispositivo estático de
estiramiento progresivo para
dedos del pie, extensión y/o
flexión, con o sin ajuste de
amplitud de movimiento, incluye
todos los componentes y
accesorios
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E1840 Dispositivo de flexión / abducción
/ rotación con ajuste dinámico
para hombros, incluye material de
conexión suave
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E1841 Dispositivo estático de
estiramiento progresivo para
hombros, extensión y/o flexión,
con o sin ajuste de amplitud de
movimiento, incluye todos los
componentes y accesorios
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
Dynamic Splint
E2120 Sistema de generador de pulso
para el tratamiento timpánico del
líquido endolinfático del oído
interno
Generic upon
availability
Generic upon
availability
Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
_Misc DMEPOS_
![Page 81: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/81.jpg)
77
Otros equipos medicos durables o suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
Medicare
(LCD, NCD)
A8004 Interfaz suave para casco, solo
reemplazo
Performance
Health
Performance
Health
Los límites de
cobertura no
se establecen
en las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
_Routinely Denied
Items_
A6550 Conjunto de cuidado de heridas,
para bomba eléctrica de terapia de
heridas de presión negativa,
incluye todos los suministros y
accesorios
Genadyne Genadyne La cobertura
se proporciona
hasta un
máximo de 15
kits de vendaje
(A6550) por
herida por
mes.
L33821 - Negative
Pressure Wound
Therapy Pumps
E2402 Bomba eléctrica de terapia de
heridas de presión negativa,
estacionaria o portátil
Genadyne Genadyne 1 cada 5 años L33821 - Negative
Pressure Wound
Therapy Pumps
E1310 Whirlpool, no portátil
(incorporado en el tipo)
Cardinal Health Cardinal Health 1 cada 5 años _Misc DMEPOS_
E0948 Bastidor de fractura, accesorios
para tracción cervical compleja.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años Traction
Equipment
![Page 82: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/82.jpg)
78
Equipo de Oxygeno y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
E0433 Sistema portátil de oxígeno líquido,
rentado; el tanque doméstico usado para
llenar recipientes portátiles de oxígeno
líquido, incluye recipientes portátiles,
regulador, caudalímetro, humidificador,
cánula o mascarilla y tubos, con o sin
depósito de suministro e indicador de
contenido
Philips
Respironics
Philips
Respironics
1 cada 5 años L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
A4615 Canula Nasal Carefusion Cardinal
Health
2 por mes L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
A4616 Tubo (oxígeno), por pie Carefusion Cardinal
Health
2 por mes L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
A4617 Pieza de boca Carefusion Cardinal
Health
2 por mes L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
A4619 Carpa cara Carefusion Cardinal
Health
1 por mes L33370 -
Nebulizers;
L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
A4620 Máscara de concentración variable Medline Medline 2 por mes L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
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79
Equipo de Oxygeno y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
E0424 Sistema Estacionario de Oxígeno
Gaseoso Comprimido. Rentado incluye:
Contenedor, Regulador, Humidificador,
nebulizador, cánula o máscara y tubo.
Trividia Health TRIVIDIA 1 cada 5 años L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
E0431 Sistema portátil de oxígeno gaseoso,
alquiler; Incluye recipiente portátil,
regulador, caudalímetro,
humidificadores, canutillo o máscara y
tubo.
PRAXAIR PRAXAIR 1 cada 5 años L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
E0434 Sistema portátil de oxígeno líquido,
alquiler; incluye contenedor portátil,
depósito de suministro, humidificador,
flujómetro, adaptador de recarga,
indicador de contenido, cánula o máscara
y tubería
CHART
INDUSTRIES
HELIOS 1 cada 5 años L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
E0439 Sistema de oxígeno líquido estacionario,
alquiler; incluye recipiente, contenido,
regulador, caudalímetro,
humidificadores, nebulizador, máscara o
cánula, tubo.
CHART
INDUSTRIES
HELIOS 1 cada 5 años L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
E0441 Oxígeno gaseoso estacionario,
Abastecimiento por un mes = 1 unidad.
PRAXAIR PRAXAIR Basado en
orden médica
L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
E0442 Oxígeno líquido estacionario.
Abastecimiento por un mes = 1 unidad.
PRAXAIR PRAXAIR Basado en
orden médica
L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
E0443 Oxígeno gaseoso portable.
Abastecimiento por un mes = 1 unidad.
PRAXAIR PRAXAIR Basado en
orden médica
L33797 -
Oxygen and
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80
Equipo de Oxygeno y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
Oxygen
Equipment
E0444 Oxígeno líquido portable.
Abastecimiento por un mes = 1 unidad.
PRAXAIR PRAXAIR Basado en
orden médica
L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
E1355 Estante Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
E1390 Concentrador de oxígeno, abertura de
suministro simple, capaz de suministrar
85 por ciento o mayor concentración de
oxígeno a la velocidad de flujo prescrita
Philips
Respironics
EVERFLO 1 cada 5 años L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
E1391 Concentrador de Oxígeno, doble puerto
de entrega, capaz de ofrecer el 85% o
mayor concentración de oxígeno según
flujo prescrito. Cada uno.
Philips
Respironics
Philips
Respironics
1 cada 5 años L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
E1392 Concentrador de Oxígeno Portátil,
Alquiler
Respironics SimplyGo 1 cada 5 años L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
E1405 Sistema de oxígeno y vapor de agua
enriquecido con suministro calentado
Philips
Respironics
Philips
Respironics
Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
![Page 85: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/85.jpg)
81
Equipo de Oxygeno y suplidos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
E1406 Sistema de oxígeno y vapor de agua
enriquecido sin suministro calentado
Philips
Respironics
Philips
Respironics
Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guias de
Medicare
(LCD, NCD)
L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
K0738 Sistema de oxígeno gaseoso portátil,
rentado; El compresor para el hogar es
usado para llenar los cilindros portables
del oxígeno; Incluye recipientes
portátiles, regulador, medidor de flujo,
humidificador, cánula o mascarilla, y
tubos
Philips
Respironics
Philips
Respironics
1 cada 5 años L33797 -
Oxygen and
Oxygen
Equipment
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
E1230 Vehículo motorizado, (tres o cuatro ruedas
no de carretera) especificar el nombre de la
marca y número de modelo
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años No aplica
E1238 Silla de ruedas, tamaño pediátrico,
plegable, ajustable, sin sistema de asientos
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33788 -
Manual
Wheelchair
Bases
E2310 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
![Page 86: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/86.jpg)
82
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
E2311 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2312 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2313 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2321 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2323 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2324 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2325 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
![Page 87: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/87.jpg)
83
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
E2326 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, No
Manufacturer
No
Manufactur
er
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2327 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2328 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2329 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2330 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2351 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2359 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
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84
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
E2361 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
batería 22nF sellada de plomo-ácido, cada
uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2363 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
batería de 24 selladas de plomo-ácido, cada
uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2365 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
batería u-1 selladas de plomo-ácido, cada
uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2366 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
cargador de baterías, de modo individua;
para su uso con un solo tipo de batería,
sellado o no sellado, cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2367 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
cargador de baterías, de modo dual; para su
uso con cualquiera de los dos tipos de
baterías, sellado o no sellado, cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2368 Componente de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2369 Componente de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
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85
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
E2370 Componente de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2371 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2373 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2374 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
interfaz de control de la mano o de la
barbilla, joystick remoto estándar (no
incluye controlador), proporcional,
incluyendo todos los componentes
electrónicos relacionados y hardware de
montaje fijo, sólo sustitución
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2375 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
controlador no expansible, incluyendo
todos los componentes electrónicos
relacionados y armamento de montaje, sólo
sustitución
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2376 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
controlador expansible, incluyendo todos
los componentes electrónicos y armamento
de montaje relacionados, sólo sustitución
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
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86
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
E2377 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
controlador expansible, incluyendo todos
los componentes electrónicos relacionados
y armamento de montaje, mejoramiento
proporcionada en la emisión inicial
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2378 Componente de silla de ruedas eléctrica,
actuador, sólo sustitución
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2381 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
neumático de la rueda motriz, cualquier
tamaño, substitución solamente, cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2382 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, tubo
para el neumático de rueda motriz,
cualquier tamaño, substitución solamente,
cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2383 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
inserte para neumático de la rueda motriz
neumático (extraíble), cualquier tipo,
cualquier tamaño, reemplazo solamente,
cada
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2384 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
neumático de rueda giratoria, cualquier
tamaño, solamente substitución, cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
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87
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
E2385 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, tubo
para el neumático de rueda giratoria,
cualquier tamaño, solamente substitución,
cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2386 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, rueda
motriz de espuma neumático, de cualquier
tamaño, reemplazo solamente, cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2387 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, rueda
giratoria de espuma neumático, de
cualquier tamaño, reemplazo solamente,
cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2388 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, rueda
motriz de espuma neumático, de cualquier
tamaño, reemplazo solamente, cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2389 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
neumático de espuma de ruedas, cualquier
tamaño, sólo el reemplazo, cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2390 accesorio de silla de ruedas eléctrica, sólido
(goma / plástico) rueda motriz (extraíble),
solamente cualquier tamaño, reemplazo,
cada
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2391 accesorio de silla de ruedas eléctrica, sólido
(goma / plástico) rueda giratoria (extraíble),
solamente cualquier tamaño, reemplazo,
cada
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
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88
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
E2392 Accesorio para sillón de ruedas motorizado,
neumático sólido (goma / plástico) con
rueda integrada, de cualquier tamaño, sólo
sustitución, cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2394 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, rueda
motriz excluye neumático, cualquier
tamaño, reemplazo solamente, cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2395 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, rueda
giratoria excluye neumático, cualquier
tamaño, reemplazo solamente, cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2396 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
horquilla de rosca, cualquier tamaño,
reemplazo solamente, cada uno
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
E2397 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,
baterías a base de litio, cada uno
Shoprider Shoprider 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Ac
cessories
K0010 Silla de ruedas eléctrica/motorizada, marco
de peso estándar
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años No aplica
K0011 Silla de ruedas eléctrica/motorizada, marco
de peso estándar, con parámetros de control
programables para el ajuste de la velocidad,
amortiguación de temblor, control de
aceleración y frenado
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años No aplica
K0733 Accesorio para silla de ruedas motorizada,
batería sellada de ácido de plomo de 12 a
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
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89
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
24 amperios, cada una (por ejemplo, celda
de gel, material de vidrio absorbido)
Options/Ac
cessories
K0801 Vehículo motorizado, grupo 1 resistente,
capacidad de peso del paciente de 301 a
450 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0802 Vehículo motorizado, grupo 1 muy
resistente, capacidad de peso del paciente
de 451 a 600 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0806 Vehículo motorizado, grupo 2 estándar,
capacidad de peso del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive
Medical
Los POV del
Grupo 2 (K0806-
K0808) tienen
capacidades
adicionales que
no son necesarias
para su uso en el
hogar. Por lo
tanto, si se
proporciona un
POV del Grupo 2,
se denegará por
no ser razonable y
necesario.
L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0807 Vehículo motorizado, grupo 2 resistente,
capacidad de peso del paciente 301 a 450
libras
Drive Medical Drive
Medical
Los POV del
Grupo 2 (K0806-
K0808) tienen
capacidades
adicionales que
L33789 -
Power
Mobility
Devices
![Page 94: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/94.jpg)
90
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
no son necesarias
para su uso en el
hogar. Por lo
tanto, si se
proporciona un
POV del Grupo 2,
se denegará por
no ser razonable y
necesario.
K0808 Vehículo motorizado, grupo 2 muy
resistente, capacidad de peso del paciente
de 451 a 600 libras
Drive Medical Drive
Medical
Los POV del
Grupo 2 (K0806-
K0808) tienen
capacidades
adicionales que
no son necesarias
para su uso en el
hogar. Por lo
tanto, si se
proporciona un
POV del Grupo 2,
se denegará por
no ser razonable y
necesario.
L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0813 Silla de ruedas eléctrica, grupo 1 estándar,
portable, asiento en honda/sólido asiento y
espaldar, capacidad del peso del paciente
hasta e incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0814 Silla de ruedas eléctrica, grupo 1 estándar,
portable, silla capitán, capacidad de peso
del paciente hasta e incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
![Page 95: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/95.jpg)
91
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
Mobility
Devices
K0815 Silla de ruedas eléctrica, grupo 1 estándar,
asiento en honda/sólido asiento y espaldar,
capacidad de peso del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0816 Silla de ruedas eléctrica, grupo 1 estándar,
silla capitán, capacidad del peso del
paciente hasta e incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0820 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar,
portátil, asiento en honda/sólido
asiento/espaldar, capacidad de peso del
paciente hasta e incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0821 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar,
portátil, silla capitán, capacidad del peso
del paciente hasta e incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0822 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar,
asiento en honda/sólido asiento/espaldar,
capacidad de peso del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0823 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar,
silla capitán, capacidad de peso del
paciente hasta e incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
![Page 96: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/96.jpg)
92
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
K0824 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 resistente,
asiento en honda/sólido asiento/espaldar,
capacidad de peso del paciente de 301 a
450 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0825 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 resistente,
silla capitán, capacidad de peso del
paciente de 301 a 450 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0826 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 muy
resistente, asiento en honda/sólido
asiento/espaldar, capacidad de peso del
paciente de 451 a 600 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0827 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 muy
resistente, silla capitán, capacidad de peso
del paciente de 451 a 600 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0828 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 extra
resistente asiento en honda/sólido
asiento/espaldar, capacidad de peso del
paciente 601 libras o más
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0829 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 extra
resistente, silla capitán, peso del paciente
de 601 libras o más
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
![Page 97: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/97.jpg)
93
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
K0835 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar,
opción sencilla de energía, asiento en
honda/sólido asiento/espaldar, capacidad de
peso del paciente hasta 300 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0836 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar,
opción sencilla de energía, silla capitán,
capacidad de peso del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0837 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 resistente,
opción sencilla de energía, asiento en
honda/sólido asiento/espaldar, capacidad de
peso del paciente de 301 a 450 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0838 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 resistente,
opción sencilla de energía, silla capitán,
capacidad de peso del paciente de 301 a
450 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0839 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 muy
resistente, opción sencilla de energía,
asiento en honda/sólido asiento/espaldar,
capacidad de peso del paciente de 451 a
600 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
![Page 98: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/98.jpg)
94
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
K0840 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 extra
resistente, opción sencilla de energía,
asiento en honda/sólido asiento/espaldar,
capacidad de peso del paciente 601 libras o
más
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0841 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar,
opción de poder múltiple, asiento en
honda/sólido asiento/espaldar, capacidad
del peso del paciente hasta e incluyendo
300 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0842 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar,
opción múltiple de la energía, silla capitán,
capacidad del peso del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
K0843 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 resistente,
opción múltiple de energía, asiento en
honda/sólido asiento/espaldar, capacidad de
peso del paciente 301 a 450 libras
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33789 -
Power
Mobility
Devices
Mecanismos de elevación del asiento
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0627 Mecanismo de elevación del asiento,
eléctrico, de cualquier tipo
Uplift Uplift 1 cada 5 años L33801 - Seat
Lift
Mechanisms
E0629 Mecanismo de elevación del asiento, no
eléctrico, de cualquier tipo
Uplift Uplift 1 cada 5 años L33801 - Seat
Lift
Mechanisms
![Page 99: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/99.jpg)
95
Dispositivos Generadores de Habla
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E2500 Dispositivo de generación de voz, voz
digitalizada, utilizando mensajes
pregrabados, menor o igual a 8 minutos
de tiempo de grabación
No
Manufacturer
No Manufacturer 1 cada 5 años L33739 -
Speech
Generating
Devices (SGD)
E2502 Dispositivo de generación de voz, voz
digitalizada, utilizando mensajes
pregrabados, mayor de 8 minutos, pero
menor o igual a 20 minutos de tiempo de
grabación
No
Manufacturer
No Manufacturer 1 cada 5 años L33739 -
Speech
Generating
Devices (SGD)
E2504 Dispositivo de generación de voz, voz
digitalizada, utilizando mensajes
pregrabados, superior a 20 minutos, pero
inferior o igual a 40 minutos de tiempo
de grabación
No
Manufacturer
No Manufacturer 1 cada 5 años L33739 -
Speech
Generating
Devices (SGD)
E2506 Dispositivo de generación de voz, voz
digitalizada, utilizando mensajes
pregrabados, tiempo de grabación
superior a 40 minutos
No
Manufacturer
No Manufacturer 1 cada 5 años L33739 -
Speech
Generating
Devices (SGD)
E2508 Dispositivo generador de voz, discurso
sintetizado, que requiere la formulación
de un mensaje por ortografía y acceso
por contacto físico con el dispositivo
No
Manufacturer
No Manufacturer 1 cada 5 años L33739 -
Speech
Generating
Devices (SGD)
E2510 Dispositivo de generación de voz,
discurso sintetizado, que permite
múltiples métodos de formulación de
mensajes y múltiples métodos de acceso
a dispositivos
No
Manufacturer
No Manufacturer 1 cada 5 años L33739 -
Speech
Generating
Devices (SGD)
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96
Equipo de succión y suministros
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
A4624 Catéter de succión traqueal,
de cualquier tipo que no
sea de un sistema cerrado,
cada una
GLOBAL
HEALTH CARE
Cardinal Mas de tres A4624 cateter
por dia sera denegado como
no razonable y necesario
para la aspiración de
traqueostomía.
L33612 -
Suction Pumps
A4628 Catéter de succión
orofaríngea. Cada uno.
Medline Mediline Más de tres catéteres
(A4628) por semana seran
denegados porque no son
razonables y son necesarios
para la aspiración
orofaríngea.
L33612 -
Suction Pumps
A7000 Envase, desechable, que se
utiliza con la bomba de
succión, cada uno
Drive Medical Drive Medical Los límites de cobertura no
se establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33612 -
Suction
Pumps;
L33821 -
Negative
Pressure
Wound
Therapy
Pumps
A7001 Envase, no desechable, que
se utiliza con la bomba de
succión, cada uno
Drive Medical Drive Medical Los límites de cobertura no
se establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33612 -
Suction Pumps
A7002 Tubo utilizado con bomba
de succión. Cada uno.
Medline Mediline Los límites de cobertura no
se establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33612 -
Suction Pumps
E0600 Bomba de succión
respiratoria, modelo de la
Drive Medical DRIVE
Stationary Unit
1 cada 5 años L33612 -
Suction Pumps
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97
Equipo de succión y suministros
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías
Clínicas
casa, portátil o estacionaria,
eléctrica
E2000 Bomba de succión gástrica,
modelo de casa, portátil o
estacionario, eléctrico
Gomco Gomco 1 cada 5 años L33612 -
Suction Pumps
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4461 Soporte quirúrgico, no
reutilizable, cada uno
Medline Medline Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33831 - Surgical
Dressings
A4463 Sostenedor de apósito
quirúrgico, reutilizable,
cada uno
Medline Medline Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33831 - Surgical
Dressings
A6010 Carga de heridas basada
en colágeno, forma seca,
estéril, por gramo de
colágeno
Medline Medline Apósito de colágeno o relleno
de heridas (A6010, A6011,
A6021-A6024)
Un apósito o apósito para
heridas a base de colágeno está
cubierto para heridas de
espesor total (por ejemplo,
úlceras en etapa III o IV) con
exudado ligero a moderado, o
heridas que se han estancado o
no han progresado hacia un
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 102: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/102.jpg)
98
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
objetivo de cicatrización.
Pueden permanecer en su lugar
hasta 7 días, dependiendo del
producto específico. Los
apósitos a base de colágeno no
están cubiertos para heridas
con exudado pesado,
quemaduras de tercer grado o
cuando hay una vasculitis
activa
A6011 Carga de heridas basada
en colágeno, gel / pasta,
por gramo de colágeno
Medline Medline Apósito de colágeno o relleno
de heridas (A6010, A6011,
A6021-A6024) Un apósito o
apósito para heridas a base de
colágeno está cubierto para
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado ligero a
moderado, o heridas que se han
estancado o no han progresado
hacia un objetivo de
cicatrización. Pueden
permanecer en su lugar hasta 7
días, dependiendo del producto
específico. Los apósitos a base
de colágeno no están cubiertos
para heridas con exudado
pesado, quemaduras de tercer
grado o cuando hay una
vasculitis activa
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 103: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/103.jpg)
99
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A6021 Colágeno, estéril, tamaño
16 pulgadas cuadradas o
menos, cada uno
Medline Medline Apósito de colágeno o relleno
de heridas (A6010, A6011,
A6021-A6024) Un apósito o
apósito para heridas a base de
colágeno está cubierto para
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado ligero a
moderado, o heridas que se han
estancado o no han progresado
hacia un objetivo de
cicatrización. Pueden
permanecer en su lugar hasta 7
días, dependiendo del producto
específico. Los apósitos a base
de colágeno no están cubiertos
para heridas con exudado
pesado, quemaduras de tercer
grado o cuando hay una
vasculitis activa
L33831 - Surgical
Dressings
A6022 Vendaje de Colágeno,
estéril, de tamaño más de
16 pulgadas cuadradas,
pero menor o igual a 48
pulgadas cuadradas, cada
uno
Medline Medline Apósito de colágeno o relleno
de heridas (A6010, A6011,
A6021-A6024) Un apósito o
apósito para heridas a base de
colágeno está cubierto para
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado ligero a
moderado, o heridas que se han
estancado o no han progresado
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 104: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/104.jpg)
100
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
hacia un objetivo de
cicatrización. Pueden
permanecer en su lugar hasta 7
días, dependiendo del producto
específico. Los apósitos a base
de colágeno no están cubiertos
para heridas con exudado
pesado, quemaduras de tercer
grado o cuando hay una
vasculitis activa
A6023 Vendaje de Colageno
estéril, tamaño más de 48
pulgadas cuadradas, cada
uno
Medline Medline Apósito de colágeno o relleno
de heridas (A6010, A6011,
A6021-A6024) Un apósito o
apósito para heridas a base de
colágeno está cubierto para
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado ligero a
moderado, o heridas que se han
estancado o no han progresado
hacia un objetivo de
cicatrización. Pueden
permanecer en su lugar hasta 7
días, dependiendo del producto
específico. Los apósitos a base
de colágeno no están cubiertos
para heridas con exudado
pesado, quemaduras de tercer
grado o cuando hay una
vasculitis activa
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 105: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/105.jpg)
101
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A6024 Vendaje relleno de
colágeno para herida,
estéril, por 6 pulgadas
Medline Medline Apósito de colágeno o relleno
de heridas (A6010, A6011,
A6021-A6024) Un apósito o
apósito para heridas a base de
colágeno está cubierto para
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado ligero a
moderado, o heridas que se han
estancado o no han progresado
hacia un objetivo de
cicatrización. Pueden
permanecer en su lugar hasta 7
días, dependiendo del producto
específico. Los apósitos a base
de colágeno no están cubiertos
para heridas con exudado
pesado, quemaduras de tercer
grado o cuando hay una
vasculitis activa
L33831 - Surgical
Dressings
A6154 Bolsa de herida, cada uno Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Bolsa de herida (A6154)
El cambio de vestimenta es
hasta 3 veces por semana
L33831 - Surgical
Dressings
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102
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A6196 Alginato u otro vendaje
de fibra gelificante,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de
almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
menos, cada uno
Medtronic Medtronic Alginato u otro apósito
gelificante de fibra (A6196-
A6199) El alginato u otras
cubiertas de apósito
gelificantes de fibras están
cubiertas para heridas de
espesor total exudativas de
moderadas a altamente (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV); y alginato u otras cargas
de apósito gelificantes de
fibras para cavidades de
heridas de espesor completo
exudativas de moderado a
altamente (por ejemplo, úlceras
en etapa III o IV). No son
razonables y necesarios en
heridas secas o heridas
cubiertas de escara. El cambio
de vestimenta es de hasta una
vez por día. En cada cambio de
apósito se usa una hoja de
cubierta de la herida del
tamaño aproximado de la
herida o hasta 2 unidades de
relleno de la herida (1 unidad =
6 pulgadas de alginato u otra
cuerda de vestir gelificante de
fibra).
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 107: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/107.jpg)
103
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A6197 Alginato u otro vendaje
de fibra gelificante,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de la
almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas pero
menor o igual a 48
pulgadas cuadradas, cada
uno
Medtronic Medtronic Alginato u otro apósito
gelificante de fibra (A6196-
A6199) El alginato u otras
cubiertas de apósito
gelificantes de fibras están
cubiertas para heridas de
espesor total exudativas de
moderadas a altamente (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV); y alginato u otras cargas
de apósito gelificantes de
fibras para cavidades de
heridas de espesor completo
exudativas de moderado a
altamente (por ejemplo, úlceras
en etapa III o IV). No son
razonables y necesarios en
heridas secas o heridas
cubiertas de escara. El cambio
de vestimenta es de hasta una
vez por día. En cada cambio de
apósito se usa una hoja de
cubierta de la herida del
tamaño aproximado de la
herida o hasta 2 unidades de
relleno de la herida (1 unidad =
6 pulgadas de alginato u otra
cuerda de vestir gelificante de
fibra).
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 108: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/108.jpg)
104
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A6199 Alginato u otro vendaje
de fibra gelificante,
relleno para heridas,
estéril, por 6 pulgadas
Medtronic Medtronic Alginato u otro apósito
gelificante de fibra (A6196-
A6199) El alginato u otras
cubiertas de apósito
gelificantes de fibras están
cubiertas para heridas de
espesor total exudativas de
moderadas a altamente (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV); y alginato u otras cargas
de apósito gelificantes de
fibras para cavidades de
heridas de espesor completo
exudativas de moderado a
altamente (por ejemplo, úlceras
en etapa III o IV). No son
razonables y necesarios en
heridas secas o heridas
cubiertas de escara. El cambio
de vestimenta es de hasta una
vez por día. En cada cambio de
apósito se usa una hoja de
cubierta de la herida del
tamaño aproximado de la
herida o hasta 2 unidades de
relleno de la herida (1 unidad =
6 pulgadas de alginato u otra
cuerda de vestir gelificante de
fibra).
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 109: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/109.jpg)
105
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A6203 Vendaje compacto,
estéril, tamaño de la
almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
menos, con cualquier
tamaño del borde
adhesivo, cada uno
Coloplast Coloplast Apósito compuesto (A6203-
A6205)
Los vendajes compuestos están
cubiertos para heridas
exudativas moderadas a
altamente. El cambio de
apósito compuesto es hasta 3
veces por semana, una cubierta
de herida por cambio de
apósito.
L33831 - Surgical
Dressings
A6204 Vendaje compacto,
estéril, tamaño de
almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas pero
menor o igual a 48
pulgadas cuadradas, con
cualquier tamaño de
borde adhesivo, cada uno
Coloplast Coloplast Apósito compuesto (A6203-
A6205)Los vendajes
compuestos están cubiertos
para heridas exudativas
moderadas a altamente. El
cambio de apósito compuesto
es hasta 3 veces por semana,
una cubierta de herida por
cambio de apósito.
L33831 - Surgical
Dressings
A6207 Capa de contacto, estéril,
de más de 16 pulgadas
cuadradas pero inferior o
igual a 48 pulgadas
cuadradas, cada uno
Coloplast Coloplast Capa de contacto (A6206-
A6208)
Los apósitos de capa de
contacto se usan para alinear
toda la herida para evitar la
adhesión del apósito sobre la
herida. No son razonables y
necesarios cuando se usan con
cualquier apósito que tenga
una capa no adherente o semi
adherente como parte del
L33831 - Surgical
Dressings
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106
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
vendaje. No están destinados a
cambiarse con cada cambio de
apósito. El cambio de
vestimenta es de hasta una vez
por semana
A6209 Vendaje de espuma,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de
almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
menos, sin borde
adhesivo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito de espuma o relleno
de heridas (A6209-A6215) Los
apósitos de espuma están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado de moderado
a intenso. El cambio de apósito
para una cubierta de espuma
para heridas utilizada como
apósito primario es de hasta 3
veces por semana. Cuando se
usa una cubierta de espuma
para heridas como vendaje
secundario para heridas con
exudado muy pesado, el
cambio de apósito es de hasta 3
veces por semana. La
frecuencia de cambio de
apósito para los rellenos de
espuma es de hasta una vez por
día.
L33831 - Surgical
Dressings
A6210 Vendaje de espuma,
cobertura de herida,
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito de espuma o relleno
de heridas (A6209-A6215) Los
L33831 - Surgical
Dressings
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107
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
estéril, tamaño de la
almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas, pero
inferior o igual a 48
pulgadas cuadradas, sin
borde adhesivo, cada uno
apósitos de espuma están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado de moderado
a intenso. El cambio de apósito
para una cubierta de espuma
para heridas utilizada como
apósito primario es de hasta 3
veces por semana. Cuando se
usa una cubierta de espuma
para heridas como vendaje
secundario para heridas con
exudado muy pesado, el
cambio de apósito es de hasta 3
veces por semana. La
frecuencia de cambio de
apósito para los rellenos de
espuma es de hasta una vez por
día.
A6211 Vendaje de espuma,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de
almohadilla de más de 48
pulgadas cuadradas, sin
borde adhesivo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito de espuma o relleno
de heridas (A6209-A6215) Los
apósitos de espuma están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado de moderado
a intenso. El cambio de apósito
para una cubierta de espuma
para heridas utilizada como
L33831 - Surgical
Dressings
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108
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
apósito primario es de hasta 3
veces por semana. Cuando se
usa una cubierta de espuma
para heridas como vendaje
secundario para heridas con
exudado muy pesado, el
cambio de apósito es de hasta 3
veces por semana. La
frecuencia de cambio de
apósito para los rellenos de
espuma es de hasta una vez por
día.
A6212 Vendaje de espuma,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de
almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
menos, cualquier tamaño
de borde adhesivo, cada
uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito de espuma o relleno
de heridas (A6209-A6215) Los
apósitos de espuma están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado de moderado
a intenso. El cambio de apósito
para una cubierta de espuma
para heridas utilizada como
apósito primario es de hasta 3
veces por semana. Cuando se
usa una cubierta de espuma
para heridas como vendaje
secundario para heridas con
exudado muy pesado, el
cambio de apósito es de hasta 3
veces por semana. La
L33831 - Surgical
Dressings
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109
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
frecuencia de cambio de
apósito para los rellenos de
espuma es de hasta una vez por
día.
A6214 Vendaje de espuma,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de la
almohadilla más de 48
pulgadas cuadradas,
cualquier tamaño de
borde adhesivo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito de espuma o relleno
de heridas (A6209-A6215) Los
apósitos de espuma están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado de moderado
a intenso. El cambio de apósito
para una cubierta de espuma
para heridas utilizada como
apósito primario es de hasta 3
veces por semana. Cuando se
usa una cubierta de espuma
para heridas como vendaje
secundario para heridas con
exudado muy pesado, el
cambio de apósito es de hasta 3
veces por semana. La
frecuencia de cambio de
apósito para los rellenos de
espuma es de hasta una vez por
día.
L33831 - Surgical
Dressings
A6216 Gasa, no impregnada, no
estéril, tamaño de la
almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
Medline Medline 60 por mes L33828 - Ostomy
Supplies; L33831 -
Surgical Dressings
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110
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
menos, sin borde
adhesivo, cada una
A6219 Gasa, no impregnada,
estéril, tamaño de la
almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
menos, cualquier tamaño
del borde adhesivo, cada
una
Covidien Covidien Gasa, no impregnada (A6216-
A6221, A6402-A6404, A6407)
El cambio de gasa no
impregnada es de hasta 3 veces
por día para un vendaje sin
borde y una vez al día para un
vendaje con un borde. Por lo
general, no es razonable y
necesario apilar más de 2
almohadillas de gasa una
encima de la otra en cualquier
área
L33831 - Surgical
Dressings
A6220 Gasa, no impregnada,
estéril, tamaño de la
almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas, pero
menor o igual a 48
pulgadas cuadradas,
cualquier tamaño de
borde adhesivo, cada una
Covidien Covidien Gasa, no impregnada (A6216-
A6221, A6402-A6404, A6407)
El cambio de gasa no
impregnada es de hasta 3 veces
por día para un vendaje sin
borde y una vez al día para un
vendaje con un borde. Por lo
general, no es razonable y
necesario apilar más de 2
almohadillas de gasa una
encima de la otra en cualquier
área
L33831 - Surgical
Dressings
A6222 Gasa, impregnada con
agua, solución salina, o
Covidien Covidien Gasa, impregnada, con agua
que no sea, solución salina
L33831 - Surgical
Dressings
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111
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
hidrogel, estéril, tamaño
de la almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
menos, sin borde
adhesivo, cada una
normal, hidrogel o pasta de
zinc (A6222-A6224, A6266)
La cobertura se basa en las
características de los
materiales subyacentes. El
cambio de apósito para
vendajes de gasa impregnados
con agua que no sea agua,
salina normal, hidrogel o pasta
de zinc es de hasta una vez por
día
A6223 Gasa, impregnada con
agua, solución salina, o
hidrogel, estéril, tamaño
de la almohadilla de más
de 16 pulgadas cuadradas,
pero menor o igual a 48
pulgadas cuadradas, sin
borde adhesivo, cada una
Covidien Covidien Gasa, impregnada, con agua
que no sea, solución salina
normal, hidrogel o pasta de
zinc (A6222-A6224, A6266)
La cobertura se basa en las
características de los
materiales subyacentes. El
cambio de apósito para
vendajes de gasa impregnados
con agua que no sea agua,
salina normal, hidrogel o pasta
de zinc es de hasta una vez por
día
L33831 - Surgical
Dressings
A6224 Gasa, impregnada aparte
de agua, solución salina,
o hidrogel, estéril, tamaño
de la almohadilla de más
de 48 pulgadas cuadradas,
Covidien Covidien Gasa, impregnada, con agua
que no sea, solución salina
normal, hidrogel o pasta de
zinc (A6222-A6224, A6266)
La cobertura se basa en las
características de los
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 116: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/116.jpg)
112
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
sin borde adhesivo, cada
una
materiales subyacentes. El
cambio de apósito para
vendajes de gasa impregnados
con agua que no sea agua,
salina normal, hidrogel o pasta
de zinc es de hasta una vez por
día
A6229 Gasa, impregnada, agua o
solución salina, estéril,
tamaño de la almohadilla
de más de 16 pulgadas
cuadradas, pero inferior o
igual a 48 pulgadas
cuadradas, sin borde
adhesivo, cada una
Covidien Covidien Gauze, Impregnated, Water Or
Normal Saline (A6228-A6230)
There is no medical necessity
for these dressings compared
to non-impregnated gauze
which is moistened with bulk
saline or sterile water. When
these dressings are billed, they
will be denied as not
reasonable and necessary.
L33831 - Surgical
Dressings
A6231 Gasa, impregnada,
hidrogel, para el contacto
directo con la herida,
estéril, tamaño de la
almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
menos, cada una
Medline Medline Apósito hidrogel (A6231-
A6233, A6242-A624) Los
apósitos de hidrogel están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado mínimo o
nulo. Los apósitos de hidrogel
no son razonables y necesarios
para las úlceras en estadio II.
El cambio de apósito para las
cubiertas de las heridas de
hidrogel sin borde adhesivo o
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 117: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/117.jpg)
113
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
los rellenos herméticos por
hidrogel es de hasta una vez al
día. El cambio de apósito para
cubiertas de hidrogel con borde
adhesivo es de hasta 3 veces
por semana. La cantidad de
relleno de hidrogel utilizado
para cada herida no debe
exceder la cantidad necesaria
para revestir la superficie de la
herida. Las cantidades
adicionales utilizadas para
llenar una cavidad no son
razonables y necesarias. La
utilización máxima del código
A6248 es de 3 unidades (onzas
líquidas) por herida en 30 días.
A6232 Gasa, impregnada,
hidrogel, para el contacto
directo con la herida,
estéril, tamaño de
almohadilla mayor de 16
pulgadas cuadradas, pero
menor o igual a 48
pulgadas cuadradas, cada
una
Medline Medline Apósito hidrogel (A6231-
A6233, A6242-A624) Los
apósitos de hidrogel están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado mínimo o
nulo. Los apósitos de hidrogel
no son razonables y necesarios
para las úlceras en estadio II.
El cambio de apósito para las
cubiertas de las heridas de
hidrogel sin borde adhesivo o
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 118: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/118.jpg)
114
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
los rellenos herméticos por
hidrogel es de hasta una vez al
día. El cambio de apósito para
cubiertas de hidrogel con borde
adhesivo es de hasta 3 veces
por semana. La cantidad de
relleno de hidrogel utilizado
para cada herida no debe
exceder la cantidad necesaria
para revestir la superficie de la
herida. Las cantidades
adicionales utilizadas para
llenar una cavidad no son
razonables y necesarias. La
utilización máxima del código
A6248 es de 3 unidades (onzas
líquidas) por herida en 30 días.
A6233 Gasa, impregnada,
hidrogel, para el contacto
directo con la herida,
estéril, tamaño de la
almohadilla de más de 48
pulgadas cuadradas, cada
una
Medline Medline Apósito hidrogel (A6231-
A6233, A6242-A624) Los
apósitos de hidrogel están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado mínimo o
nulo. Los apósitos de hidrogel
no son razonables y necesarios
para las úlceras en estadio II.
El cambio de apósito para las
cubiertas de las heridas de
hidrogel sin borde adhesivo o
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 119: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/119.jpg)
115
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
los rellenos herméticos por
hidrogel es de hasta una vez al
día. El cambio de apósito para
cubiertas de hidrogel con borde
adhesivo es de hasta 3 veces
por semana. La cantidad de
relleno de hidrogel utilizado
para cada herida no debe
exceder la cantidad necesaria
para revestir la superficie de la
herida. Las cantidades
adicionales utilizadas para
llenar una cavidad no son
razonables y necesarias. La
utilización máxima del código
A6248 es de 3 unidades (onzas
líquidas) por herida en 30 días.
A6234 Parcho hidrocoloide,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de la
almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
menos, sin borde
adhesivo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito hidrocoloide (A6234-
A6241)Los apósitos
hidrocoloides están cubiertos
para su uso en heridas con
exudado leve a moderado. El
cambio de apósito para
cubiertas de heridas
hidrocoloides o rellenos
hidrocoloides para heridas es
hasta 3 veces por semana.
L33831 - Surgical
Dressings
A6235 Parcho hidrocoloide,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de la
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito hidrocoloide (A6234-
A6241)
Los apósitos hidrocoloides
L33831 - Surgical
Dressings
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116
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas, pero
inferior o igual a 48
pulgadas cuadradas, sin
borde adhesivo, cada uno
están cubiertos para su uso en
heridas con exudado leve a
moderado. El cambio de
apósito para cubiertas de
heridas hidrocoloides o
rellenos hidrocoloides para
heridas es hasta 3 veces por
semana.
A6236 Parcho hidrocoloide,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de
almohadilla de más de 48
pulgadas cuadradas, sin
borde adhesivo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito hidrocoloide (A6234-
A6241)
Los apósitos hidrocoloides
están cubiertos para su uso en
heridas con exudado leve a
moderado. El cambio de
apósito para cubiertas de
heridas hidrocoloides o
rellenos hidrocoloides para
heridas es hasta 3 veces por
semana.
L33831 - Surgical
Dressings
A6237 Parcho hidrocoloide,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de
almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
menos, cualquier tamaño
de borde adhesivo, cada
uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito hidrocoloide (A6234-
A6241)Los apósitos
hidrocoloides están cubiertos
para su uso en heridas con
exudado leve a moderado. El
cambio de apósito para
cubiertas de heridas
hidrocoloides o rellenos
hidrocoloides para heridas es
hasta 3 veces por semana.
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 121: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/121.jpg)
117
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A6238 Parcho hidrocoloide,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de
almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas, pero
menor o igual a 48
pulgadas cuadradas,
cualquier tamaño de
borde adhesivo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito hidrocoloide (A6234-
A6241)
Los apósitos hidrocoloides
están cubiertos para su uso en
heridas con exudado leve a
moderado. El cambio de
apósito para cubiertas de
heridas hidrocoloides o
rellenos hidrocoloides para
heridas es hasta 3 veces por
semana.
L33831 - Surgical
Dressings
A6240 Parcho hidrocoloide,
relleno para heridas,
estéril, por onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito hidrocoloide (A6234-
A6241)
Los apósitos hidrocoloides
están cubiertos para su uso en
heridas con exudado leve a
moderado. El cambio de
apósito para cubiertas de
heridas hidrocoloides o
rellenos hidrocoloides para
heridas es hasta 3 veces por
semana.
L33831 - Surgical
Dressings
A6241 Parcho hidrocoloide,
relleno para heridas, seco,
estéril, por gramo
Coloplast Coloplast Apósito hidrocoloide (A6234-
A6241)Los apósitos
hidrocoloides están cubiertos
para su uso en heridas con
exudado leve a moderado. El
cambio de apósito para
cubiertas de heridas
hidrocoloides o rellenos
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 122: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/122.jpg)
118
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
hidrocoloides para heridas es
hasta 3 veces por semana.
A6242 Parcho de hidrogel,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de la
almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
menos, sin borde
adhesiva, cada uno
Medline Medline Apósito hidrogel (A6231-
A6233, A6242-A624) Los
apósitos de hidrogel están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado mínimo o
nulo. Los apósitos de hidrogel
no son razonables y necesarios
para las úlceras en estadio II.
El cambio de apósito para las
cubiertas de las heridas de
hidrogel sin borde adhesivo o
los rellenos herméticos por
hidrogel es de hasta una vez al
día. El cambio de apósito para
cubiertas de hidrogel con borde
adhesivo es de hasta 3 veces
por semana. La cantidad de
relleno de hidrogel utilizado
para cada herida no debe
exceder la cantidad necesaria
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 123: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/123.jpg)
119
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
para revestir la superficie de la
herida. Las cantidades
adicionales utilizadas para
llenar una cavidad no son
razonables y necesarias. La
utilización máxima del código
A6248 es de 3 unidades (onzas
líquidas) por herida en 30 días.
A6243 Parcho de hidrogel,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de la
almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas, pero
inferior o igual a 48
pulgadas cuadradas, sin
borde adhesivo, cada uno
Medline Medline Apósito hidrogel (A6231-
A6233, A6242-A624) Los
apósitos de hidrogel están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado mínimo o
nulo. Los apósitos de hidrogel
no son razonables y necesarios
para las úlceras en estadio II.
El cambio de apósito para las
cubiertas de las heridas de
hidrogel sin borde adhesivo o
los rellenos herméticos por
hidrogel es de hasta una vez al
día. El cambio de apósito para
cubiertas de hidrogel con borde
adhesivo es de hasta 3 veces
por semana. La cantidad de
relleno de hidrogel utilizado
para cada herida no debe
exceder la cantidad necesaria
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 124: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/124.jpg)
120
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
para revestir la superficie de la
herida. Las cantidades
adicionales utilizadas para
llenar una cavidad no son
razonables y necesarias. La
utilización máxima del código
A6248 es de 3 unidades (onzas
líquidas) por herida en 30 días.
A6244 Parcho de hidrogel,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de la
almohadilla de más de 48
pulgadas cuadradas, sin
borde adhesivo, cada uno
Medline Medline Apósito hidrogel (A6231-
A6233, A6242-A624) Los
apósitos de hidrogel están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado mínimo o
nulo. Los apósitos de hidrogel
no son razonables y necesarios
para las úlceras en estadio II.
El cambio de apósito para las
cubiertas de las heridas de
hidrogel sin borde adhesivo o
los rellenos herméticos por
hidrogel es de hasta una vez al
día. El cambio de apósito para
cubiertas de hidrogel con borde
adhesivo es de hasta 3 veces
por semana. La cantidad de
relleno de hidrogel utilizado
para cada herida no debe
exceder la cantidad necesaria
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 125: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/125.jpg)
121
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
para revestir la superficie de la
herida. Las cantidades
adicionales utilizadas para
llenar una cavidad no son
razonables y necesarias. La
utilización máxima del código
A6248 es de 3 unidades (onzas
líquidas) por herida en 30 días.
A6245 Parcho de hidrogel,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de la
almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
menos, con cualquier
frontera adhesiva de
tamaño, cada uno
Medline Medline Apósito hidrogel (A6231-
A6233, A6242-A624) Los
apósitos de hidrogel están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado mínimo o
nulo. Los apósitos de hidrogel
no son razonables y necesarios
para las úlceras en estadio II.
El cambio de apósito para las
cubiertas de las heridas de
hidrogel sin borde adhesivo o
los rellenos herméticos por
hidrogel es de hasta una vez al
día. El cambio de apósito para
cubiertas de hidrogel con borde
adhesivo es de hasta 3 veces
por semana. La cantidad de
relleno de hidrogel utilizado
para cada herida no debe
exceder la cantidad necesaria
L33831 - Surgical
Dressings
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122
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
para revestir la superficie de la
herida. Las cantidades
adicionales utilizadas para
llenar una cavidad no son
razonables y necesarias. La
utilización máxima del código
A6248 es de 3 unidades (onzas
líquidas) por herida en 30 días.
A6246 Parcho de hidrogel,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de
almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas, pero
menor o igual a 48
pulgadas cuadradas,
cualquier tamaño de
borde adhesivo, cada uno
Medline Medline Apósito hidrogel (A6231-
A6233, A6242-A624) Los
apósitos de hidrogel están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado mínimo o
nulo. Los apósitos de hidrogel
no son razonables y necesarios
para las úlceras en estadio II.
El cambio de apósito para las
cubiertas de las heridas de
hidrogel sin borde adhesivo o
los rellenos herméticos por
hidrogel es de hasta una vez al
día. El cambio de apósito para
cubiertas de hidrogel con borde
adhesivo es de hasta 3 veces
por semana. La cantidad de
relleno de hidrogel utilizado
para cada herida no debe
exceder la cantidad necesaria
L33831 - Surgical
Dressings
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123
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
para revestir la superficie de la
herida. Las cantidades
adicionales utilizadas para
llenar una cavidad no son
razonables y necesarias. La
utilización máxima del código
A6248 es de 3 unidades (onzas
líquidas) por herida en 30 días.
A6247 Parcho de hidrogel,
cobertura de herida,
estéril, tamaño de la
almohadilla más de 48
pulgadas cuadradas,
cualquier tamaño de
borde adhesivo, cada uno
Medline Medline Apósito hidrogel (A6231-
A6233, A6242-A624) Los
apósitos de hidrogel están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado mínimo o
nulo. Los apósitos de hidrogel
no son razonables y necesarios
para las úlceras en estadio II.
El cambio de apósito para las
cubiertas de las heridas de
hidrogel sin borde adhesivo o
los rellenos herméticos por
hidrogel es de hasta una vez al
día. El cambio de apósito para
cubiertas de hidrogel con borde
adhesivo es de hasta 3 veces
por semana. La cantidad de
relleno de hidrogel utilizado
para cada herida no debe
exceder la cantidad necesaria
L33831 - Surgical
Dressings
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124
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
para revestir la superficie de la
herida. Las cantidades
adicionales utilizadas para
llenar una cavidad no son
razonables y necesarias. La
utilización máxima del código
A6248 es de 3 unidades (onzas
líquidas) por herida en 30 días.
A6248 Parcho de hidrogel,
relleno para heridas, gel,
por onza líquida
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito hidrogel (A6231-
A6233, A6242-A624) Los
apósitos de hidrogel están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor total (por
ejemplo, úlceras en etapa III o
IV) con exudado mínimo o
nulo. Los apósitos de hidrogel
no son razonables y necesarios
para las úlceras en estadio II.
El cambio de apósito para las
cubiertas de las heridas de
hidrogel sin borde adhesivo o
los rellenos herméticos por
hidrogel es de hasta una vez al
día. El cambio de apósito para
cubiertas de hidrogel con borde
adhesivo es de hasta 3 veces
por semana. La cantidad de
relleno de hidrogel utilizado
para cada herida no debe
exceder la cantidad necesaria
L33831 - Surgical
Dressings
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125
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
para revestir la superficie de la
herida. Las cantidades
adicionales utilizadas para
llenar una cavidad no son
razonables y necesarias. La
utilización máxima del código
A6248 es de 3 unidades (onzas
líquidas) por herida en 30 días.
A6251 Adhesivo de absorción
especial, cobertura de
herida, estéril, tamaño de
almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
menos, sin borde
adhesivo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito Absorbente de
Especialidad (A6251-
A6256)Los apósitos
absorbentes de la especialidad
están cubiertos cuando se usan
para heridas de espesor
completo moderadamente o
muy exudativas (por ejemplo,
úlceras en etapa III o IV). El
cambio de aderezo absorbente
de la especialidad es de hasta
una vez al día para un vendaje
sin un borde adhesivo y hasta
cada dos días para un vendaje
con un borde
L33831 - Surgical
Dressings
A6252 Adhesivo de absorción
especial, cobertura de
herida, estéril, tamaño de
almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas, pero
inferior o igual a 48
Medline Medline Apósito Absorbente de
Especialidad (A6251-A6256)
Los apósitos absorbentes de la
especialidad están cubiertos
cuando se usan para heridas de
espesor completo
moderadamente o muy
L33831 - Surgical
Dressings
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126
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
pulgadas cuadradas, sin
borde adhesivo, cada uno
exudativas (por ejemplo,
úlceras en etapa III o IV). El
cambio de aderezo absorbente
de la especialidad es de hasta
una vez al día para un vendaje
sin un borde adhesivo y hasta
cada dos días para un vendaje
con un borde
A6253 Adhesivo de absorción
especial, cobertura de
herida, estéril, tamaño de
la almohadilla más de 48
pulgadas cuadradas, sin
borde adhesivo, cada uno
Covidien Covidien Apósito Absorbente de
Especialidad (A6251-
A6256)Los apósitos
absorbentes de la especialidad
están cubiertos cuando se usan
para heridas de espesor
completo moderadamente o
muy exudativas (por ejemplo,
úlceras en etapa III o IV). El
cambio de aderezo absorbente
de la especialidad es de hasta
una vez al día para un vendaje
sin un borde adhesivo y hasta
cada dos días para un vendaje
con un borde
L33831 - Surgical
Dressings
A6254 Adhesivo de absorción
especial, cobertura de
herida, estéril, tamaño de
almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
menos, cualquier tamaño
Dynarex Dynarex Apósito Absorbente de
Especialidad (A6251-A6256)
Los apósitos absorbentes de la
especialidad están cubiertos
cuando se usan para heridas de
espesor completo
moderadamente o muy
L33831 - Surgical
Dressings
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127
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
de borde adhesivo, cada
uno
exudativas (por ejemplo,
úlceras en etapa III o IV). El
cambio de aderezo absorbente
de la especialidad es de hasta
una vez al día para un vendaje
sin un borde adhesivo y hasta
cada dos días para un vendaje
con un borde
A6255 Adhesivo de absorción
especial, cobertura de
herida, estéril, tamaño de
almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas, pero
menor o igual a 48
pulgadas cuadradas,
cualquier tamaño de
borde adhesivo, cada uno
Medline Medline Apósito Absorbente de
Especialidad (A6251-
A6256)Los apósitos
absorbentes de la especialidad
están cubiertos cuando se usan
para heridas de espesor
completo moderadamente o
muy exudativas (por ejemplo,
úlceras en etapa III o IV). El
cambio de aderezo absorbente
de la especialidad es de hasta
una vez al día para un vendaje
sin un borde adhesivo y hasta
cada dos días para un vendaje
con un borde
L33831 - Surgical
Dressings
A6257 Cinta transparente, estéril,
16 pulgadas cuadradas o
menos, cada una
Medline Medline Película transparente (A6257-
A6259)
Los apósitos de película
transparente están cubiertos
cuando se usan en heridas de
espesor parcial abierto con
exudado mínimo o heridas
L33831 - Surgical
Dressings
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128
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
cerradas. El cambio de
vestimenta es hasta 3 veces por
semana
A6258 Cinta transparente, estéril,
de más de 16 pulgadas
cuadradas pero menor o
igual a 48 pulgadas
cuadradas, cada una
Medline Medline Película transparente (A6257-
A6259)
Los apósitos de película
transparente están cubiertos
cuando se usan en heridas de
espesor parcial abierto con
exudado mínimo o heridas
cerradas. El cambio de
vestimenta es hasta 3 veces por
semana
L33831 - Surgical
Dressings
A6259 Cinta transparente, estéril,
de más de 48 pulgadas
cuadradas, cada una
Coloplast Coloplast Película transparente (A6257-
A6259) Los apósitos de
película transparente están
cubiertos cuando se usan en
heridas de espesor parcial
abierto con exudado mínimo o
heridas cerradas. El cambio de
vestimenta es hasta 3 veces por
semana
L33831 - Surgical
Dressings
A6266 Gasa, impregnada,
distinta de agua, agua
salina o pasta de zinc,
estéril, de cualquier
ancho, por yarda lineal
Covidien Covidien Gasa, impregnada, con agua
que no sea, solución salina
normal, hidrogel o pasta de
zinc (A6222-A6224, A6266)
La cobertura se basa en las
características de los
materiales subyacentes. El
cambio de apósito para
L33831 - Surgical
Dressings
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129
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
vendajes de gasa impregnados
con agua que no sea agua,
salina normal, hidrogel o pasta
de zinc es de hasta una vez por
día
A6402 Gasa, no impregnada,
estéril, tamaño de la
almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o
menos, sin borde
adhesivo, cada una
Covidien Covidien Gasa, no impregnada (A6216-
A6221, A6402-A6404, A6407)
El cambio de gasa no
impregnada es de hasta 3 veces
por día para un vendaje sin
borde y una vez al día para un
vendaje con un borde. Por lo
general, no es razonable y
necesario apilar más de 2
almohadillas de gasa una
encima de la otra en cualquier
área
L33831 - Surgical
Dressings
A6403 Gasa, no impregnada,
estéril, tamaño de la
almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas,
inferior o igual a 48
pulgadas cuadradas, sin
borde adhesivo, cada una
Covidien Covidien Gasa, no impregnada (A6216-
A6221, A6402-A6404, A6407)
El cambio de gasa no
impregnada es de hasta 3 veces
por día para un vendaje sin
borde y una vez al día para un
vendaje con un borde. Por lo
general, no es razonable y
necesario apilar más de 2
almohadillas de gasa una
encima de la otra en cualquier
área
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 134: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/134.jpg)
130
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A6407 Tiras de empaque, no
impregnadas, estériles,
hasta 2 pulgadas de
ancho, por yarda lineal
Medline Medline Gasa, no impregnada (A6216-
A6221, A6402-A6404, A6407)
El cambio de gasa no
impregnada es de hasta 3 veces
por día para un vendaje sin
borde y una vez al día para un
vendaje con un borde. Por lo
general, no es razonable y
necesario apilar más de 2
almohadillas de gasa una
encima de la otra en cualquier
área
L33831 - Surgical
Dressings
A6410 Almohadilla para los
ojos, estéril, cada una
Medline Medline Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33831 - Surgical
Dressings
A6441 Vendaje acolchonado no
elástico, no tejido/no de
punto, ancho mayor o
igual a tres pulgadas y
menos de cinco pulgadas,
por yarda
Medline Medline La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
A6442 Vendaje conformante, no
elástico, de punto/tejido,
no estéril, ancho menor a
tres pulgadas, por yarda
Covidien Covidien La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 135: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/135.jpg)
131
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A6443 Vendaje conformante, no
elástico, de punto/tejido,
no estéril, ancho mayor o
igual a tres pulgadas y
menos de cinco pulgadas,
por yarda
Covidien Covidien La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
A6444 Vendaje conformante no
elástico, de punto/tejido,
no estéril, ancho mayor o
igual a 5 pulgadas, por
yarda
Covidien Covidien La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
A6445 Vendaje conformante no
elástico, de punto/tejido,
estéril, ancho menor a
tres pulgadas, por yarda
Covidien Covidien La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
A6446 Vendaje conformante no
elástico, de punto/tejido,
estéril, ancho mayor o
igual a tres pulgadas y
menos de cinco pulgadas,
por yarda
Covidien Covidien La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
A6447 Vendaje conformante no
elástico, de punto/tejido,
estéril, ancho mayor o
igual a cinco pulgadas,
por yarda
Covidien Covidien La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 136: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/136.jpg)
132
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A6448 Vendaje de compresión
ligera, elástico, de
punto/tejido, ancho
menor a tres pulgadas,
por yarda
Dynarex Dynarex La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
A6449 Vendaje de compresión
ligera, elástico, de
punto/tejido, ancho
mayor o igual a tres
pulgadas y menos de
cinco pulgadas, por yarda
Medline Medline La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
A6450 Vendaje de compresión
ligera, elástico, de
punto/tejido, ancho
mayor o igual a cinco
pulgadas, por yarda
Medline Medline La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
A6451 Vendaje de compresión
moderada, elástico, de
punto/tejido, resistencia a
la carga de 1.25 a 1.34
pies de peso a 50% de
estiramiento máximo,
ancho mayor o igual a
tres pulgadas y menos de
cinco pulgadas, por yarda
Medline Medline La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 137: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/137.jpg)
133
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A6452 Vendaje de alta
compresión, elástico, de
punto/tejido, resistencia a
la carga mayor o igual a
1.35 pies de peso al 50%
de estiramiento máximo,
ancho maor o igual a tres
pulgadas y menos de
cinco pulgadas, por yarda
Medline Medline La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
A6453 Vendaje autoadherente,
elástico, no punto/no
tejido, ancho menor a tres
pulgadas, por yarda
Medline Medline La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
A6454 Vendaje autoadherente,
elástico, no punto/no
tejido, ancho mayor o
igual a tres pulgadas y
menos de cinco pulgadas,
por yarda
Medline Medline La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
A6455 Vendaje autoadherente,
elástico, no punto/no
tejido, ancho mayor o
igual a cinco pulgadas,
por yarda
Medline Medline La frecuencia de remplazo no
sería más de una por semana a
menos que formen parte de un
sistema de vendaje de
comprensión de múltiples
capas.
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 138: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/138.jpg)
134
Vendajes Quirúrgicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A6456 Vendaje adhesivo
impregnado de zinc, no
elástica, de punto/tejido,
ancho mayor o igual a
tres pulgadas y menos de
cinco pulgadas, por yarda
Medline Medline Vendaje impregnado de pasta
de zinc (A6456)Un vendaje
impregnado de pasta de zinc
está cubierto para el
tratamiento de úlceras venosas
de la pierna que cumplen con
los requisitos legales para una
herida calificada (creada
quirúrgicamente o modificada,
o desbridada). La frecuencia de
cambio de apósito para A6456
es semanal.
L33831 - Surgical
Dressings
A6457 Vendaje tubular con o sin
elástico, cualquier ancho,
por yarda lineal
Medline Medline Los límites de cobertura no se
establecen en las guias de
Medicare (LCD, NCD)
L33831 - Surgical
Dressings
A6531 Medias de compresión,
debajo de la rodilla, 30-
40 mmhg, cada una
Medline Medline Uso unilateral – 2 unidades por
año
Uso bilateral – 4 unidades por
año
L33831 - Surgical
Dressings
A6532 Medias de compresión,
debajo de la rodilla, 40-
50 mmhg, cada una
Medline Medline Uso unilateral – 2 unidades por
año
Uso bilateral – 4 unidades por
año
L33831 - Surgical
Dressings
A6545 Envoltura de compresión
gradual, no elástica,
debajo de la rodilla, 30-
50 mm hg, cada una
Medline Medline Uso unilateral – 2 unidades por
año
Uso bilateral – 4 unidades por
año
L33831 - Surgical
Dressings
![Page 139: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/139.jpg)
135
Estimuladores Transcutáneos Eléctrico del Nervio (TENS) y Suministros
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4556 Electrodos, (por ejemplo,
monitor de apnea), por par
Drive Medical Drive
Medical
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
TENS
A4557 Alambres conductores, (por
ejemplo, monitor de apnea),
por par
Drive Medical Drive
Medical
La sustitución de los
cables (A4557) con
más frecuencia que
cada 12 meses rara
vez sería razonable y
necesaria
L33802 - Transcutaneous
Electrical Nerve
Stimulators
(TENS); L34821 -
Transcutaneous Electrical
Joint
Stimulation Devices
(TEJSD)
A4558 Gel conductor o en pasta, para
su uso con dispositivos
eléctricos, por onza
Drive Medical Drive
Medical
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
TENS
A4595 Suministros de estimulador
eléctrico, 2 cables, por mes,
Drive Medical Drive
Medical
TENS de 2 cables -
un máximo de una
unidad de A4595 por
mes
TENS de 4 cables:
un máximo de dos
unidades de A4595
por mes
L33802 - Transcutaneous
Electrical Nerve
Stimulators
(TENS); L34821 -
Transcutaneous Electrical
Joint
Stimulation Devices
(TEJSD)
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136
Estimuladores Transcutáneos Eléctrico del Nervio (TENS) y Suministros
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0720 Dispositivo de estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea
(TENS), dos cables, para la
estimulación localizada
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33802 - Transcutaneous
Electrical Nerve
Stimulators
(TENS)
E0730 Dispositivo de estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea
(TENS), cuatro o más cables,
para la estimulación múltiple
del nervio
Drive Medical Drive
Medical
1 cada 5 años L33802 - Transcutaneous
Electrical Nerve
Stimulators(TENS)
E0731 Prenda conductiva de ajuste de
forma para la entrega tens o
nmes (con fibras conductoras
separadas de la piel del
paciente por capas de tela)
Drive Medical Drive
Medical
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
L33802 - Transcutaneous
Electrical Nerve
Stimulators
(TENS); L34821 -
Transcutaneous Electrical
Joint
Stimulation Devices
(TEJSD)
Suplidos de Traqueostomías
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricant
e
Marca Límites Guías Clínicas
A4481 Filtro de Traqueostomía.
Cualquier tipo o tamaño. Cada
Uno.
COVIDIE
N
COVIDI
EN
62 por mes L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A4483 Intercambiador de Humedad,
desechable para uso con
ventilación mecánica invasiva.
Covidien Covidien Los límites de cobertura
no se establecen en las
guias de Medicare (LCD,
NCD)
Tracheostomy Supplies
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137
Suplidos de Traqueostomías
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricant
e
Marca Límites Guías Clínicas
A4605 Catéter de succión traqueal,
sistema cerrado, cada uno
Halyard
Health
KIM
VENT(B
ALLAR
D)
Los límites de cobertura
no se establecen en las
guias de Medicare (LCD,
NCD)
L33612 - Suction Pumps
A4608 Catéter de Oxígeno
Transtraqueal. Cada Uno.
Covidien Covidien Los límites de cobertura
no se establecen en las
guias de Medicare (LCD,
NCD)
L33797 - Oxygen and
Oxygen Equipment
A4623 Cánula Interior de
Traqueotomía,
Covidien Covidien 62 por mes L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A4625 Kit de cuidado de
Traqueostomía, traquestomías
nuevas.
Covidien Covidien 31 por mes L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A4626 Cepillo de limpieza de
Traqueotomía. Cada uno.
Covidien Covidien 2 por mes L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A4629 Kit de cuidado de Traqueotomía.
Traqueotomía
previa/establecidas.
Covidien Covidien 31 por mes L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A7501 Válvula de Traqueotomía,
incluyendo diafragma. Cada uno.
Covidien Covidien 1 por mes L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A7502 Reemplazo de diafragma, placa
para válvula de traqueotomía,
cada uno.
Covidien Covidien 1 por mes L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A7503 Soporte de filtro o tapa de filtro,
reutilizable, para uso de
traqueotomía, sistema de
intercambio de calor y humedad.
Covidien Covidien 1 cada 6 meses L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
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138
Suplidos de Traqueostomías
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricant
e
Marca Límites Guías Clínicas
A7504 Filtro para su uso en una
traqueostomía, sistema de
intercambio de calor y humedad,
cada uno.
Covidien Covidien 62 por mes L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A7505 Revestimiento, sin adhesivo
reutilizable, para su uso en un
sistema de intercambio de calor
y humedad y/o con una válvula
de traqueostomía. Cada uno.
Covidien Covidien 2 por cada 3 meses L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A7506 Disco adhesivo para su uso en un
sistema de intercambio de calor
y humedad y/o con
traqueostomía, con cualquier
tipo de válvula. Cada uno.
Covidien Covidien 62 por mes L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A7507 Porta filtro y filtro integrado sin
adhesivo para su uso en una
traqueostomía en un sistema de
intercambio de calor y humedad.
Cada uno.
Covidien Covidien 62 por mes L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A7508 Cubierta con adhesivo integrado,
para uso en un sistema de
intercambio de calor y humedad
de traqueostoma y/o con una
válvula de traqueostoma, cada
uno
Covidien Covidien 62 por mes L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
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139
Suplidos de Traqueostomías
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricant
e
Marca Límites Guías Clínicas
A7509 Soporte de filtro y caja de filtro
integrada, y adhesivo, para uso
como sistema de intercambio de
calor y humedad de
traqueostoma, cada uno
Covidien Covidien 62 por mes L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A7520 Tubo de la traqueotomía /
laringectomía, no unida, de
cloruro de polivinilo (PVC), de
silicona o similares, cada uno
Medtronic SHILEY 1 cada 3 meses L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A7521 Tubo de
Traqueostomía/Laringectomía de
vinilo, (PVC), silicona o iguales.
(Esterilizable/Reusable) cada
uno.
Covidien Covidien 1 cada 3 meses L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A7522 Tubo de
Traqueostomía/Laringectomía de
vinilo, acero inoxidable o igual
(esterilizable/reusable), cada
uno.
Covidien Covidien 1 por cada 12 meses L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A7524 Botón de Traqueostomía. Cada
uno.
Covidien Covidien 1 cada 3 meses L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
A7525 Mascarilla de Traqueostomía,
cada uno.
Covidien Covidien 1 por mes L33370 - Nebulizers;
L33797 - Oxygen and
Oxygen
Equipment
A7526 Collar del tubo de
Traqueostomía, cada uno.
Covidien Covidien 31 por mes L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
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140
Suplidos de Traqueostomías
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricant
e
Marca Límites Guías Clínicas
A7527 Tapón del tubo de
traqueostomía/laringectomía.
Cada uno.
Covidien Covidien 2 por cada 3 meses L33832 - Tracheostomy
Care Supplies
Sistemas de Tracción
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricant
e
Marca Límites Guías Clínicas
E0849 Equipo de tracción cervical,
soporte/armazón autónomo,
neumático, aplicando fuerza de
tracción aparte a la mandíbula
3D
ORTHOT
ICS
3D
ORTHO
TICS
1 cada 5 años L33823 - Cervical
Traction Devices
E0855 Equipo de tracción cervical que
no requiere soporte adicional o
marco
Meditrac
Medical
Meditrac
Medical
1 cada 5 años L33823 - Cervical
Traction Devices
E0860 Equipos de tracción cervical, uso
sobre la puerta
Simon
Preston
Simon
Preston
1 cada 5 años L33823 - Cervical
Traction Devices
E0870 Marco de tracción, unido a pie
de cama, tracción de las
extremidades, (por ejemplo, de
carga,)
Performan
ce Health
Performa
nce
Health
Los límites de cobertura
no se establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
Traction Equipment
E0880 Soporte de tracción, de pie de
forma independiente, tracción de
las extremidades, (por ejemplo,
de carga)
Performan
ce Health
Performa
nce
Health
Los límites de cobertura
no se establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
Traction Equipment
E0890 Soporte de tracción, unido a pie
de cama, tracción pélvica
Performan
ce Health
Performa
nce
Health
Los límites de cobertura
no se establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
Traction Equipment
![Page 145: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/145.jpg)
141
Sistemas de Tracción
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricant
e
Marca Límites Guías Clínicas
E0900 Soporte de tracción, de pie de
forma independiente, de tracción
pélvica, (por ejemplo, de carga)
Performan
ce Health
Performa
nce
Health
Los límites de cobertura
no se establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
Traction Equipment
E0920 El marco de la fractura, unido a
la cama, incluye pesas
Drive
Medical
Drive
Medical
Los límites de cobertura
no se establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
Traction Equipment
E0930 Marco de fractura, de pie de
forma independiente, incluye
pesas
Drive
Medical
Drive
Medical
Los límites de cobertura
no se establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
Traction Equipment
E0940 Trapecio, de pie de forma
independiente, completa con
barra de apoyo
Drive
Medical
Drive
Medical
1 cada 5 años L33820 - Hospital Beds
And Accessories
E0941 Dispositivo de tracción asistido
por gravedad, de cualquier tipo
Drive
Medical
Drive
Medical
Los límites de cobertura
no se establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
Traction Equipment
E0942 Arnés de cabeza cervical / Halter Drive
Medical
Drive
Medical
0 Traction Equipment
E0944 Cinturón pélvico / arnés / bota SMG
Global
SMG
Global
0 Traction Equipment
E0945 Cinturón/arreos de extremidad Drive
Medical
Drive
Medical
Los límites de cobertura
no se establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
Traction Equipment
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142
Sistemas de Tracción
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricant
e
Marca Límites Guías Clínicas
E0946 Fractura, Marco, Doble con
barras transversales, Adosado a
la cama, (E.G. Balken, 4 Póster)
SMG
Global
SMG
Global
0 Traction Equipment
E0947 Marco de fractura, accesorios
para la tracción pélvica compleja
SMG
Global
SMG
Global
0 Traction Equipment
Dispositivos eléctricos de estimulación articular transcutánea (TEJSD)
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0762 Sistema de dispositivo de
estimulación de la
articulación eléctrica
transcutánea, incluye
todos los accesorios
Orthofix Orthofix existe evidencia clínica insuficiente
publicada para establecer que el
tratamiento con tejsd (código hcpcs
e0762) cumple con los requisitos a
considerar razonable y necesario para
el tratamiento de la osteoartritis o
cualquier otra condición. las
reclamaciones por tejsd (código e0762)
serán denegadas por no ser razonables
o necesarias
L34821 -
Transcutaneous
Electrical Joint
Stimulation
Devices (TEJSD)
Suplidos de incontinencia urinaria / intestinal
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4336 Suministro de incontinencia,
insertar uretral, cualquier
tipo, cada uno
Bard Bard Los límites de
cobertura no se
establecen en las
L33803 - Urological
Supplies
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143
Suplidos de incontinencia urinaria / intestinal
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
guias de Medicare
(LCD, NCD)
A4360 Abrazadera o dispositivo de
compresión uretral externa
desechable, con almohadilla
y / o bolsa, cada uno
Bard Bard Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
L33803 - Urological
Supplies
E0325 Orinal; de hombres, tipo
jarra, cualquier material
Medline Medline Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
Commodes/Bed
Pans/Urinals
E0326 Urinario; femenino, de tipo
jarra, cualquier material
Cardinal Health Cardinal Health Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guias de Medicare
(LCD, NCD)
Commodes/Bed
Pans/Urinals
E0275 Bandeja de cama, estándar,
de metal o plástico
Drive Medical Drive Medical Los camarotes
(E0275, E0276) están
cubiertos para los
beneficiarios
confinados en la
cama (ver NCD
280.1)
L36267 - Bowel
Management
Devices
E0276 Bandeja de cama, fractura,
metal o plástico
Generic upon
availability
Generic upon
availability
0 L36267 - Bowel
Management
Devices
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144
Ventiladores Mecánicos
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
A4618 Circuitos respiratorios Covidien Covidien Los límites de
cobertura no se
establecen en las guias
de Medicare (LCD,
NCD)
Ventilators
E0465 Ventilador de presión de
soporte con el modo de
controlar el volumen, puede
incluir el modo de controlar
la presión, que se utiliza con
interfaz invasiva (por
ejemplo, el tubo de
traqueotomía)
Philips Respironics Trilogy 1 cada 5 años Ventilators
E0466 Ventilador de presión de
soporte con el modo de
controlar el volumen, puede
incluir el modo de controlar
la presión, que se utiliza con
interfaz no invasiva (por
ejemplo, mascarilla)
Philips Respironics Trilogy 1 cada 5 años Ventilators
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0705 Dispositivo de transferencia,
de cualquier tipo, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
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145
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0950 Accesorio para sillas de
ruedas, bandeja, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E0951 Curva/soporte del talón, de
cualquier tipo, con o sin la
correa del tobillo, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E0952 Curva/soporte del dedo del
pie, cualquier tipo, cada uno
Sunrise
Medical
Sunrise
Medical
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E0955 Accesorio para silla de
ruedas, reposacabezas,
amortiguado, de cualquier
tipo, incluyendo
Sunrise
Medical
Sunrise
Medical
1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E0956 Accesorio para silla de
ruedas, soporte lateral para
el tronco o la cadera, de
cualquier tipo, incluyendo
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E0957 Accesorio de silla de ruedas,
soporte de muslo medial, de
cualquier tipo, incluyendo
equipos de montaje fijo,
cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
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146
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0958 Accesorio de silla de ruedas
manual, fijación de
accionamiento de un brazo,
cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E0959 Accesorio de silla de ruedas
manual, adaptador para
amputado, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E0960 Accesorio de silla de ruedas,
arnés/correas de hombro o
correa de pecho, incluyendo
cualquier equipo de soporte
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E0961 Accesorio de silla de ruedas
manual, extensión de freno
de bloqueo de rueda
(palanca), cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E0966 Accesorio para silla de
rueda manual. Extensión
para reposa cabezas. Cada
uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E0967 Accesorio de silla de ruedas
manual, aro para las manos
con proyecciones, de
cualquier tipo, cada una
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E0968 Asiento de Inodoro, silla de
ruedas
Drive Medical Drive Medical Los límites de cobertura
no se establecen en las
guias de Medicare (LCD,
NCD)
No aplica
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147
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0969 Dispositivo para
estrechamiento, silla de
ruedas.
Drive Medical Drive Medical Los límites de cobertura
no se establecen en las
guias de Medicare (LCD,
NCD)
No aplica
E0971 Accesorio de silla de ruedas
manual, dispositivo anti-
caída, cada
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E0973 Accesorio para sillas de
ruedas, regulable en altura,
apoyabrazos desmontable,
montaje completo, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E0974 Accesorio de silla de ruedas
manual, dispositivo anti-
retroceso, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E0978 Accesorio para silla de
ruedas, correa/cinturon de
seguridad/correa pélvica de
posicionamiento, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E0980 Chaleco de seguridad, silla
de ruedas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E0981 Accesorio de silla de ruedas,
tapicería de asiento, sólo
reemplazo, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E0982 Accesorio para sillas de
ruedas, espaldar tapizado,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
![Page 152: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/152.jpg)
148
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
reemplazo solamente, cada
uno
Options/Accessorie
s
E0983 Accesorio de silla de ruedas
manual, accesorio
motorizado para convertir la
silla de ruedas manual a silla
de ruedas motorizada, con
palanca de control
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
E0984 Accesorio de silla de ruedas
manual, acceosorio
motorizado para convertir la
silla de ruedas manual a silla
de ruedas motorizada, con
eje de dirección trasera
(tiller)
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
E0985 Accesorio para sillas de
ruedas, mecanismo de
elevación del asiento
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E0986 Accesorio de silla de ruedas
manual, potencia activa
sistema de asistencia
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
E0988 Accesorio de silla de ruedas
manual, accionada por
palanca, tracción en las
ruedas, par
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E0990 Accesorio para sillas de
ruedas, elevador para las
piernas, montaje completo,
cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
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149
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E0992 Accesorio de silla de ruedas
manual, asiento de inserción
sólida
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E0994 Descansabrazos, cada uno. Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E0995 Accesorio de Sillas de
Ruedas. Reposo de
pantorrillas, almohadilla,
cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1002 Accesorio para silla de
ruedas, sistema de asiento
eléctrico, sólo inclinación
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1003 Accesorio de silla de ruedas,
sistema de asiento eléctrico,
solo reclinable, sin cortar
reducción
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1004 Accesorio para silla de
ruedas, sistema de asiento
eléctrico, solo reclinable,
con reducción de corte
mecánico
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1005 Accesorio para silla de
ruedas, sistema de asiento
eléctrico, solo reclinable,
con reducción de corte de
energía
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1006 Accesorio para silla de
ruedas, sistema de asiento
eléctrico, combinación de
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
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150
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
inclinación y reclinación,
sin corte de reduccion
E1007 Accesorio de silla de ruedas,
sistema de asiento eléctrico,
combinación de inclinación
y reclinación, con reducción
de corte mecánico
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1008 Accesorio de silla de ruedas,
sistema de asiento eléctrico,
combinación de inclinación
y reclinación, con reducción
de corte de energía
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1010 Accesorio para sillas de
ruedas, además de sistema
de asientos eléctricos,
sistema de elevación de
piernas eléctrico, incluyendo
reposa piernas, par
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1012 Accesorio para sillas de
ruedas, además de sistema
de asientos eléctricos,
potencia de montaje central
de reposa pierna/plataforma,
sistema completo, cualquier
tipo, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1014 Reclinación de espalda,
adición a la silla de ruedas
de tamaño pediátrico
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
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151
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E1015 Amortiguador para silla de
ruedas manual, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1016 Amortiguador para silla de
ruedas eléctrica, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1020 Sistema de apoyo de
extremidad residual para
silla de ruedas, cualquier
tipo
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1028 Accesorio de silla de ruedas,
manual swingaway,
retractable o desmontable
hardware de montaje para
joystick, otra interfaz de
control o accesorio de
posicionamiento
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair
Seating; L33792 -
WheelchairOptions/
Accessories
E1029 Accesorio de silla de ruedas,
bandeja de ventilador, fijo
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1030 Accesorio de silla de ruedas,
bandeja de ventilador,
cardán
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1031 Silla rodante, cualquiera y
todos los tipos con ruedas de
5 o más
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años Wheelchairs
Manual
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152
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E1037 Silla de transporte, tamaño
pedriátrico
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
E1038 Silla de transporte, tamaño
adulto, capacidad de peso
del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
E1039 Silla de transporte, tamaño
adulto, resistente, capacidad
de peso del paciente más de
300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
E1050 Silla de ruedas totalmente
reclinable, brazos fijos
completos, elevadores de
piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1060 Silla de ruedas totalmente
reclinable, brazos
removibles, escritorio o
completo, elevadores de
piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1070 Silla de ruedas
completamente reclinable,
brazos removibles (de
escritorio o entero)
reposapiés removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1083 Hemi-silla de ruedas, brazos
fijos de longitud completa,
elevadores de piernas
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
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153
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E1084 Hemi-silla de ruedas,
escritorio de brazos
removibles o brazos de
longitud completa,
elevadores de piernas
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1087 Silla de ruedas liviana de
alta resistencia, brazos fijos
de longitud completa,
elevadores de piernas
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1088 Silla de ruedas liviana de
alta resistencia, escritorio de
brazos desmontables o de
longitud completa,
elevadores de piernas
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1092 Silla de ruedas ancha
resistente, brazos
removibles (de escritorio o
de cuerpo entero),
elevadores de piernas
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1093 Silla de ruedas ancha
resistente, escritorio de
brazos desmontable o brazos
de cuerpo entero, reposapiés
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
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154
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E1100 Silla de ruedas semi-
reclinable, brazos fijos de
longitud completa,
elevadores de piernas
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1110 Silla de ruedas semi-
reclinable, brazos
removibles (de escritorio o
de cuerpo entero) que
elevan el resto de las piernas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1150 Silla de ruedas, brazos
removibles, de escritorio o
de cuerpo entero, elevadores
de piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1160 Silla de ruedas, brazos fijos
de longitud completa,
elevadores de piernas
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1161 Silla de ruedas manual de
tamaño adulto, incluye
inclinación en el lugar
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
E1170 Silla de ruedas para
amputados, brazos fijos de
longitud completa,
elevadores de piernas
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1171 Silla de ruedas para
amputados, brazos fijos de
longitud completa, sin
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
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155
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
reposapiés ni elevadores de
piernas
E1172 Silla de ruedas para
amputados, brazos
removibles (de escritorio o
de cuerpo entero) sin
reposapiés ni elevadores de
piernas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1180 Silla de ruedas para
amputados, brazos
removibles (de escritorio o
de cuerpo entero) reposapiés
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1190 Silla de ruedas para
amputados, brazos
removibles (de escritorio o
de cuerpo entero) elevadores
de piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1195 Silla de ruedas resistente,
brazos fijos de longitud
completa, elevadores de
piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1200 Silla de ruedas para
amputados, brazos fijos de
longitud completa,
reposapiés desmontable
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1221 Silla de ruedas con brazo
fijo, reposapiés
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
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156
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E1222 Silla de ruedas con brazo
fijo, elevadores de piernas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1223 Silla de ruedas con brazo
removibles, reposapiés
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1224 Silla de ruedas con brazo
removibles, elevadores de
piernas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1225 Accesorio para silla de
ruedas, espaldar manual
semi-reclinable, (reclinado
mayor a 15 grados, pero
menor a 80 grados), cada
uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1226 Accesorio de silla de ruedas
manual, epaldar reclinable
(se puede reclinar mayor de
80 grados) cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E1227 Altura especial para brazos
de silla de ruedas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1228 Altura especial para
espaldar de silla de ruedas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1231 Silla de Ruedas tamaño
pediátrico. Inclinación,
estable, fijo, ajustable con
sistema de asiento.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
E1232 Silla de ruedas, tamaño
pediátrico, con inclinación
en espacio, plegable,
ajustable, con sistema de
asiento
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
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157
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E1233 Silla de ruedas, tamaño
pediátrico, con inclinación
en espacio, rígida, ajustable,
sin sistema de asiento
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
E1234 Silla de ruedas, tamaño
pediátrico, con inclinación
en espacio, plegable,
ajustable, sin sistema de
asiento
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
E1235 Silla de ruedas, tamaño
pediátrico, rígida, ajustable,
con sistema de asiento
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
E1236 Silla de ruedas, tamaño
pediátrico, plegable,
ajustable, con sistema de
asiento
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
E1237 Silla de ruedas, tamaño
pediátrico, rígida, ajustable,
sin sistema de asientos
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
E1240 Silla de ruedas liviana,
brazos removibles, (de
escritorio o de cuerpo
entero)
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1270 Silla de ruedas liviana,
brazos fijos de longitud
completa, elevadores de
piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1280 Silla de ruedas resistente,
brazos removibles (de
escritorio o de cuerpo
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
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158
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
entero) elevadores de
piernas
E1295 Silla de ruedas de alta
resistencia, brazos fijos
largos, elevador de piernas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1296 Silla de ruedas especial
altura de asiento en relación
al piso
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1297 Silla de ruedas especial
profundidad de asiento por
tapicería
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1298 Silla de ruedas especial
profundidad y/o anchura por
construccion
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E1353 Regulador Drive Medical Drive Medical Los límites de cobertura
no se establecen en las
guias de Medicare (LCD,
NCD)
L33797 - Oxygen
and Oxygen
Equipment
E2201 Accesorio de silla de ruedas
manual, tamaño de asiento
no estándar, anchura mayor
que o igual a 20 pulgadas y
menos de 24 pulgadas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2202 Accesorio de silla de ruedas
manual, tamaño de asiento
no estándar, anchura de 24-
27 pulgadas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2204 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Karman
Healthcare
Karman
Healthcare
1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
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159
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
Options/Accessorie
s
E2205 Accesorio de silla de ruedas
manual, aro para las manos
sin proyecciones (incluye
ergonómica o contorneada),
de cualquier tipo, reemplazo
solamente, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2206 Accesorio de silla de ruedas
manual, conjunto de
obstrucción de la rueda,
completa, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2207 Accesorio para sillas de
ruedas, sujetador de muletas
y bastón, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2208 Accesorio para sillas de
ruedas, portador del tanque
de cilindro, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2209 Accesorio para reposar
brazo con o sin soporte para
la mano. Cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2210 Accesorios para sillas de
rueda. Cojines de cualquier
tipo. Reemplazo solamente.
Cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
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160
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E2211 Accesorio Silla de Ruedas
Manual. Neumáticos de
propulsión neumática.
Cualquier tamaño, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2212 Accesorio de Silla de
Ruedas Manual. Tubo de
propulsión neumática de
cualquier tamaño. Cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2213 Accesorio Silla de Ruedas
Manual. Aditivo removible
para rueda de propulsión
neumática, ualquier tipo,
cualquier tamaño, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2214 Accesorio de Silla de
Ruedas Manual, rueda
neumática de aire, cualquier
tamaño, cada una.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2215 Accesorio para sillas de
rueda manual, tubo para
ruedas neumáticas,
cualquier tamaño, cada una.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2216 Accesorio de Sillas de
Ruedas Manual. Rueda
neumática rellena de
espuma (maciza), cualquier
tamaño, cada una.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2217 Accesorio de silla de ruedas
manual, rueda neumática
rellena de espuma, cada una.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
![Page 165: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/165.jpg)
161
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E2218 Accesorio de silla de ruedas
manual, neumáticos de
propulsión de espuma, de
cualquier tamaño, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2219 Accesorio de silla de ruedas
manual, neumáticos de
espuma, de cualquier
tamaño, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2220 Accesorio de silla de ruedas
manual, (goma / plástico)
del neumático de propulsión
sólida, de cualquier tamaño,
cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2221 Accesorio de Silla de Rueda
Manual. Sólida rueda de
(goma/plástico), removible,
cualquier tamaño, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2222 Accesorio de Silla de Rueda
Manual. Sólida rueda de
(caucho/plástico) con rueda
integrada, cualquier tamaño,
cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2224 Accesorio silla de rueda
manual, ruedas de
propulsión, excluye
neumático, cualquier
tamaño, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
![Page 166: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/166.jpg)
162
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E2225 Accesorio silla de rueda
manual, ruedas giratorias
excluye los neumáticos,
cualquier tamaño,
reemplazo solamente. cada
uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2226 Accesorio para Sillas de
Ruedas. Horquilla ajustable,
de cualquier tamaño,
reemplazo solamente. Cada
uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2227 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2228 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
E2231 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2322 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, interfaz de control
de mano, varios
interruptores mecánicos, no
proporcional, incluyendo
electrónico relacionado,
interruptor mecánico y
accesorios de montaje fijo
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
![Page 167: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/167.jpg)
163
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E2340 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, ancho del asiento
no estándar, 20-23 pulgadas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E2341 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, ancho del asiento
no estándar, 24-27 pulgadas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E2342 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, profundidad del
asiento no estándar, 20 o 21
pulgadas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E2343 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, profundidad del
asiento no estándar, 22 o 25
pulgadas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
E2601 Cojín para asiento de silla
de ruedas de uso general,
ancho de menos de 22
pulgadas, cualquier
profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2602 Cojín para asiento de silla
de ruedas de uso general,
ancho de 22 pulgadas o más,
cualquier profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2603 Cojín de protección de piel
para asiento de silla de
ruedas, ancho de menos de
22 pulgadas, cualquier
profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
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164
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E2604 Cojín de protección de piel
para asiento de silla de
ruedas, 22 pulgadas o más,
cualquier profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2605 Cojín de posicionamiento
para Silla de Ruedas de
posiciones, ancho de menos
de 22 pulgadas, cualquier
profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2606 Cojín de posicionamiento
para Silla de Ruedas con
ancho de 22 pulgadas o
mayor, cualquier
profundidad.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2607 Cojín de protección de piel
y posicionamiento para silla
de ruedas, ancho 22
pulgadas o menos cualquier
profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2608 Cojín de protección de piel
y posicionamiento para silla
de ruedas, ancho 22
pulgadas o mas cualquier
profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2611 Cojín de uso general para
espaldar de silla de ruedas,
ancho menor a 22 pulgadas,
cualquier altura, incluyendo
cualquier tipo de montaje
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
![Page 169: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/169.jpg)
165
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E2612 Cojín de uso general para
espaldar de silla de ruedas,
ancho igual o mayor a 22
pulgadas, cualquier altura,
incluyendo cualquier tipo de
montaje
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2613 Cojín de posicionamiento
para espaldar de sillas de
ruedas con ancho de 22
pulgadas o menor, cualquier
altura incluyendo cualquier
tipo de montaje.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2614 Cojín de posicionamiento
para espaldar de sillas de
ruedas, con ancho de 22
pulgadas o mayor, cualquier
peso incluyendo cualquier
tipo de montaje.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2615 Cojín de posicionamiento
para espaldar de silla de
ruedas, posterior-lateral, una
anchura inferior a 22
pulgadas, cualquier altura,
incluyendo cualquier tipo de
montaje.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2616 Cojín de posicionamiento
para espaldar de silla de
ruedas, posterior-lateral, una
anchura de 22 pulgadas o
mayor, cualquier altura,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
![Page 170: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/170.jpg)
166
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
incluyendo cualquier tipo de
montaje.
E2619 Cubierta de repuesto para el
cojín de asiento de silla de
ruedas o cojín de respaldo,
cada uno
Performance
Health
Performance
Health
1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2620 Cojin de espaldar para silla
de ruedas de
posicionamiento, respaldo
plano con soportes laterales,
ancho inferior a 22
pulgadas, cualquier altura,
incluyendo cualquier tipo de
herrajes de montaje
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2621 Cojin de espaldar para silla
de ruedas de
posicionamiento, respaldo
plano con soportes laterales,
ancho de 22 pulgadas o más,
cualquier altura, incluido
cualquier tipo de herrajes de
montaje
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2622 Cojín de silla de ruedas con
protección de piel, ajustable,
ancho menos de 22
pulgadas, cualquier
profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
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167
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E2623 Cojín de silla de ruedas con
protección de piel, ajustable,
ancho 22 pulgadas o más,
cualquier profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2624 Cojín de silla de ruedas con
protección de piel y
posicionamiento, ajustable,
ancho menos de 22
pulgadas, cualquier
profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2625 Cojín de silla de ruedas con
protección de piel y
posicionamiento, ajustable,
ancho 22 pulgadas o mayor,
cualquier profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33312 -
Wheelchair Seating
E2626 Accesorio de silla de ruedas,
hombre codo, brazo móvil
sujetado a la silla de ruedas,
equilibrado, ajustable
Orthotic
Rehabilitation
Orthotic
Rehabilitation
1 cada 5 años Wheelchairs
Options/Accessorie
s
E2627 Accesorio de silla de ruedas,
hombro codo, soporte de
brazo móvil atachado a silla
de ruedas, equilibrado, tipo
rancho ajustable
Jaeco
Orthopedic
Jaeco
Orthopedic
1 cada 5 años Wheelchairs
Options/Accessorie
s
E2628 Accesorio de silla de ruedas,
hombro codo, brazo móvil
atachado a una silla de
ruedas, equilibrado,
reclinable
Jaeco
Orthopedic
Jaeco
Orthopedic
1 cada 5 años Wheelchairs
Options/Accessorie
s
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168
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
E2629 Accesorio de silla de ruedas,
hombro codo, brazo móvil
sujetado a la silla de ruedas,
equilibrado, brazo de
fricción (amortiguación por
fricción a las articulaciones
proximal y distal)
Orthotic
Rehabilitation
Orthotic
Rehabilitation
1 cada 5 años Wheelchairs
Options/Accessorie
s
E2630 Accesorio de silla de ruedas,
hombro codo, soporte de
brazo móvil, brazo de
monosuspensión y soporte
de mano, apoyo del
cabestrillo del antebrazo de
la mano, soporte de
suspensión tipo horquilla
Jaeco
Orthopedic
Jaeco
Orthopedic
1 cada 5 años Wheelchairs
Options/Accessorie
s
E2631 Accesorio de silla de ruedas,
adición de soporte de brazo
móvil, elevación del brazo
proximal
Jaeco
Orthopedic
Jaeco
Orthopedic
1 cada 5 años Wheelchairs
Options/Accessorie
s
E2632 Accesorio para silla de
ruedas, adición de soporte
para brazo móvil,
desplazamiento o balancín
lateral con control de
balance elástico
Jaeco
Orthopedic
Jaeco
Orthopedic
1 cada 5 años Wheelchairs
Options/Accessorie
s
E2633 Accesorio para silla de
ruedas, adición de soporte
para brazo móvil, supinador
Jaeco
Orthopedic
Jaeco
Orthopedic
1 cada 5 años Wheelchairs
Options/Accessorie
s
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169
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
K0001 Silla de ruedas estándar Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
K0002 Silla de ruedas estándar
hemi (asiento bajo)
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
K0003 Silla de ruedas, liviana Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
K0004 Silla de ruedas liviana de
alta resistencia
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
K0005 Silla de ruedas ultraliviana Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
K0006 Silla de ruedas de alta
resistencia
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
K0007 Silla de ruedas extra
resistente
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
K0009 Otra silla de ruedas / base
manual
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual
Wheelchair Bases
K0012 Silla de Ruedas motorizada,
liviana, portable
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica
K0015 Descansabrazos removibles,
no ajustables en altura, cada
uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0017 Descansabrazos removibles,
ajustables en altura, base,
reemplazo solamente, cada
uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
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170
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
K0018 Descansabrazos removibles,
ajustables en altura, parte
superior, reemplazo
solamente, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0019 Cojín de brazo, cada uno Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0020 Descansabrazos Fijos,
ajustables en altura, el par
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0037 Montaje alto de
Descansapies Plegable
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0038 Correa de Pierna, cada una. Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0039 Correa de Pierna, estilo H,
cada una.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0040 Descansapies con ángulo
ajustable, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
![Page 175: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/175.jpg)
171
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
K0041 Descansapies, tamaño
grande, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0042 Descansapies, tamaño
regular, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0043 Tubo de extensión baja para
descansapies, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0044 Soporte superior colgante
para descansapies, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0045 Conjunto de ensamblaje
completo para descansapies.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0046 Tubo de extensión baja para
elevación mayor de
descansapies. Cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0047 Elevadores con soporte
superior, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
![Page 176: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/176.jpg)
172
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
K0050 Montaje de trinquete, sólo
reemplazo
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0051 Montaje de liberación de
leva, reposapiés o
reposapierna, sólo
reemplazo, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0052 Descansapies oscilar
desmontable, cada Uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0053 Descansapies elevable,
articular (telescópico), cada
uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0056 Sillón con altura inferior de
17 o superior igual a 21 de
alta resistencia, ligero, o
silla de ruedas ultra liviana.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0065 Protectores de rayos, cada
uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0069 Conjunto de ensamblaje de
ruedas traseras, con
neumáticos sólidos,
moldeados. Cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0070 Conjunto completo de
ensamblaje con ruedas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
![Page 177: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/177.jpg)
173
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
neumáticas, moldes. Cada
uno.
Options/Accessorie
s
K0071 Conjunto completo de
ensamblaje de ruedas
delanteras, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0072 Conjunto completo de
ensamblaje con ruedas semi-
neumáticas. Cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0073 accesorio de silla de ruedas
manual, seguro de ruedas,
cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0077 Conjunto de ensamblaje
completo con ruedas
sólidas, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0098 Correa para silla motorizada Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0105 Colgador de IV cada uno Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0195 Elevadores de piernas, el par
(para uso de sillas de ruedas
bajo alquiler).
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
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174
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
K0800 Vehículo motorizado, grupo
1 estándar, capacidad de
peso del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
E2203 Accesorio de silla de ruedas
manual, profundidad de
marco de asiento no
estándar, 20 a menos de 22
pulgadas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -
Wheelchair
Options/Accessorie
s
K0848 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 estándar, asiento /
respaldo sólido / rígido,
capacidad de peso del
paciente hasta e incluyendo
300
Libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
K0849 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 estándar, silla de
capitanes, capacidad de peso
del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
K0850 Silla de ruedas eléctrica,
Grupo 3 de servicio pesado,
asiento / respaldo sólido /
rígido, capacidad de peso
del paciente de 301 a 450
libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
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175
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
K0851 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 de servicio pesado,
silla de capitanes, capacidad
de peso del paciente de 301
a 450 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
K0852 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 de servicio pesado,
asiento / respaldo sólido /
rígido, capacidad de peso
del paciente de 451 a 600
libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
K0853 Silla de ruedas eléctrica,
Grupo 3 de servicio pesado,
silla de capitanes, capacidad
de peso del paciente, 451 a
600 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
K0854 Silla de ruedas eléctrica,
Grupo 3 de servicio extra
pesado, asiento / respaldo
sólido / rígido, capacidad
para el peso del paciente
601 libras o mas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
K0855 Silla de ruedas eléctrica,
Grupo 3 de servicio extra
pesado, silla de capitanes,
capacidad de peso del
paciente 601 libras o más
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
![Page 180: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/180.jpg)
176
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
K0856 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 estándar, opción de
poder individual, asiento /
respaldo sólido / rígido,
capacidad de peso del
paciente hasta
Hasta e incluyendo 300
libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
K0857 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 estándar, opción de
poder individual, silla de
capitanes, capacidad de peso
del paciente hasta
yIncluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
K0858 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 de servicio pesado,
opción de poder individual,
asiento / respaldo sólido /
rígido, capacidad de peso
del paciente
301 a 450 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
K0859 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 Heavy Duty, opción
de poder individual, silla
Captain, capacidad de peso
del paciente 301 a
450 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
K0860 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 de alta resistencia,
opción de alimentación
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
![Page 181: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/181.jpg)
177
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
única, asiento / respaldo
sólido / rígido, peso del
paciente
Capacidad 451 a 600 libras
K0861 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 estándar, opción de
poder múltiple, sling /
asiento / respaldo sólido,
capacidad de peso del
paciente hastaHasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
K0862 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 de servicio pesado,
opción de poder múltiple,
asiento / respaldo sólido /
rígido, capacidad de peso
del paciente
301 a 450 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
K0863 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 de alta resistencia,
opción de poder múltiple,
asiento / respaldo sólido /
rígido, peso del paciente
Capacidad 451 a 600 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
K0864 Silla de ruedas eléctrica,
Grupo 3 de servicio extra
pesado, opción de poder
múltiple, asiento / respaldo
sólido / rígido, peso del
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power
Mobility Devices
![Page 182: Triple-S Advantage 2019 Formulario de Equipo Médico Duradero · libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de . TTY al . 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022043002/5f7f1b9be044d31c5c6c588f/html5/thumbnails/182.jpg)
178
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código
HCPCS
Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas
paciente
Capacidad 601 libras o más
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English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to
you. Call 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
Chinese: 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-
2520). French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés
gratuitement. Appelez le 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche
Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-888-620-1919 (TTY:
1-866-620-2520) 번으로 전화해 주십시오.
Arabic: لحوظة نت إذا :م تحدث ك ر ت غة، اذك ل إن ال ساعدة خدمات ف م ة ال غوي ل ر ال تواف ك ت مجان ل ال صل .ب م ات رق -888-1 ب
م) 620-1919 ف رق صم هات كم ال ب .(2520-620-866-1 :وال
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Hindi: ध्यान दें: यदद आप द िंदी बोलते ैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा स ायता सेवाएिं उपलब्ध ैं। 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) पर कॉल करें।
Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica
gratuiti. Chiamare il numero 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou.
Rele 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
Japanese: 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-888-620-1919 (TTY: 1-
866-620-2520)まで、お電話にてご連絡ください。
Ukrainian: УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної
служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером 1-888-620-1919 (телетайп: 1-866-620-2520).
Catalan: ATENCIÓ: Si parleu Català, teniu disponible un servei d”ajuda lingüística sense cap càrrec. Truqueu al 1-888-620-1919 (TTY o teletip: 1-866-620-2520).
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AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y
ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA
LEY
Triple-S Advantage, Inc. cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivo de raza, color, origen
nacional, edad, sexo o incapacidad. Triple-S Advantage, Inc. no excluye a los individuos o los trata diferente debido a su raza, color,
origen nacional, edad, incapacidad o sexo.
Triple-S Advantage, Inc.:
Provee mecanismos auxiliares y servicios gratuitos a las personas con incapacidades para comunicarse efectivamente con
nosotros, tales como:
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o Intérpretes cualificados
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Si usted necesita estos servicios, contacte a un Representante de Servicio de Triple-S Advantage.
Si usted cree que Triple-S Advantage, Inc. no le ha provisto estos servicios o ha discriminado de cualquier otra manera por motivos de
raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad, comuníquese con:
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Usted puede presentar su querella en persona, por correo, fax o e-mail. Si necesita ayuda para presentar su querella, nuestro
Representante de Servicio está disponible para ayudarle.
Usted puede presentar su querella por violación a los derechos civiles con el Departamento de Salud y de Recursos Humanos de Estados
Unidos, Oficina de Derechos Civiles de forma electrónica en su portal: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o
teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington,
DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).
Los formularios de querella están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo para usted. Llame al: 1-888-
620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) 。
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