triple-s advantage 2019 formulario de equipo médico duradero · libre de cargos, para...

EQUIPO MÉDICODURADERO

2019

ADVANTAGE

A

Y0082_1085_19_004_S Aceptado por CMS

Formulario de Equipo Médico Duradero – 2019 (Lista de artículos de equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)

cubiertos sujetos a marcas o fabricantes específicos)

Este formulario es efectivo a partir del 1 de enero de 2019. Para obtener información más reciente o hacer preguntas, comuníquese con nuestro

Centro de Servicio al Afiliado al 1-888-620-1919 libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de TTY al 1-866-620-2520, lunes

a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite nuestra página de internet www.sssadvantage.com.

Este formulario contiene una lista de equipo médico duradero, revise este documento para identificar si hay equipo o suministros sujetos a los

requisitos contenidos en este formulario. Este documento incluye la lista de equipo médico duradero sujeto a marcas específicas o fabricantes

específicos para nuestro plan y está actualizado al 1 de enero de 2019.

¿Qué es el formulario DME de Triple-S Advantage?

Un formulario es una lista de artículos cubiertos por Triple-S Advantage, Inc., sujetos a unas marcas o fabricantes específicos, y que son necesarios

para un programa de tratamiento de calidad. Los artículos de equipo médico duradero listados en este formulario serán cubiertos por Triple-S

Advantage, Inc. si son medicamente necesarios. La orden médica debe ser otorgada por un médico contratado por Triple-S Advantage, Inc. y el

equipo médico duradero será suministrado por un proveedor contratado.

¿El formulario DME puede cambiar?

Por lo general, si usted está utilizando uno de los artículos que aparecen en nuestro formulario y el artículo estaba cubierto a principios del año, dicho

artículo continuará cubierto por Triple-S Advantage, Inc. durante el año 2019, excepto si se hace disponible un artículo nuevo y menos costoso o si

surge información adversa acerca de la seguridad o efectividad del artículo.

¿Hay restricciones en mi cobertura?

Todo equipo médico duradero y/o suministros debe cumplir con los criterios de cobertura de Medicare. El médico debe validar que los criterios de

cobertura se cumplan y debe documentarse en el expediente médico. Además de la validación de los criterios de cobertura por parte del médico,

algunos artículos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

http://www.sssadvantage.com/

B


• Pre-autorización: Triple-S Advantage, Inc. requiere que usted o su médico obtenga una pre-autorización para ciertos artículos. Esto significa

que usted necesita obtener una aprobación de nosotros antes de recibir el equipo/suministro o el servicio relacionado. Si usted no obtiene pre-

autorización, Triple-S Advantage, Inc. puede no cubrir el artículo.

• Límites de cantidad: Para ciertos artículos, Triple-S Advantage, Inc. limita la cantidad de suministros que cubrimos.

Para conocer si su artículo tiene requisitos adicionales o límites de cobertura, busque en el formulario que comienza en la página #1.

Puede solicitar a Triple-S Advantage, Inc. que haga una excepción a las restricciones o límites de la lista de equipo médico duradero o a las marcas

de equipo o suministros de esta lista por otra marca/fabricante que sea médicamente necesaria para tratar su condición de salud. Vea la sección

“¿Cómo solicito una excepción al formulario de equipo médico duradero? Refiérase a la página B para conocer cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mis suministros o el artículo de equipo médico duradero solicitado no aparecen en el formulario? Si sus suministros o equipo no se incluyen en este formulario, comuníquese primero con Servicios al Afiliado y pregunte si sus suministros/equipo

están cubiertos. Si el representante le indica que el equipo está cubierto y no aparece en el formulario, significa que el equipo no tiene restricciones

de marca o fabricante, ni requisitos de pre-autorización. Puede enviar la orden médica directamente al proveedor de equipo médico duradero

contratado: Clinical Medical Services

PO BOX 3569

Carolina, PR 00983-3569

Tel (787) 620-2900

Fax (787) 474-2800

Si le indican que Triple-S Advantage, Inc. no cubre sus suministros/equipo, puede solicitar a Triple-S Advantage, Inc. que haga una excepción para

cubrirlos. A continuación, le indica cómo solicitar una excepción. ¿Cómo solicito una excepción al Formulario de DME de Triple-S Advantage, Inc.?

Puede solicitarle a Triple-S Advantage, Inc. que haga una excepción a las reglas de cobertura cuando sea médicamente necesario. Existen varios tipos

de excepciones que puede solicitar.

• Puede solicitar que cubramos un artículo de una marca o fabricante diferente. Su médico debe hacer esta petición y debe someterla como

una solicitud de autorización previa para marca y/o fabricante acompañada de la debida documentación que sostiene la necesidad médica

de dicha marca y/o fabricante.

C


• Puede solicitar que cubramos un artículo si el mismo no se encuentra listado como un servicio cubierto. De ser aprobado, el artículo será

cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido.

• Puede solicitar que eliminemos las restricciones de cobertura o los límites para su artículo. Por ejemplo, para ciertos artículos, Triple-S

Advantage, Inc. limita la cantidad del artículo que puede cubrir. Si el artículo tiene un límite de cantidad, nos puede solicitar que

eliminemos el límite y le cubramos una cantidad mayor. Triple-S Advantage, Inc. validará, en coordinación con el médico que prescribe, la

necesidad médica de dicha solicitud.

Llame a Servicios al Afiliado y refiérase a su Evidencia de Cubierta (Capítulo 9 – Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas)), que le informa paso a paso cómo solicitar decisiones de cubierta y presentar apelaciones.

Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus

siglas en inglés), con un contrato con Medicare, y con el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (PSG). La afiliación a Triple-S Advantage, Inc.

depende de la renovación de contrato. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association.

La red de farmacia y red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es

una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Limitaciones, copagos y restricciones pueden

aplicar. Beneficios, primas o copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año.

Triple-S Advantage, Inc. cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por razón de raza, color, origen de

nacionalidad, edad, discapacidad, o sexo. Triple-S Advantage, Inc. complies with applicable Federal civil rights laws and does not

discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Triple-S Advantage Inc.

遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任何人

ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo para usted. Llame al: 1-888-620-

1919 (TTY: 1-866-620-2520). ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call: 1-

888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-620-1919 (TTY: 1-

866-620-2520）。

Servicios al Afiliado también tiene servicios de intérpretes de idiomas libre de costo disponible para las personas que no hablan español.

Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado e audio.

1

2019 Formulario de Equipo Médico Durable (DME)

Desfibriladores Externos Automáticos

Código

HCPCS

Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías Clínicas

K0606 Desfibrilador externo automático,

con análisis electrocardiográfico

integrado, tipo prenda

Philips

Respironics

Philips

Respironics

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

L33690 -

Automatic

External

Defibrillators

K0607 Batería de repuesto para

desfibrilador externo automático,

sólo tipo prenda, cada uno

Philips

Respironics

Philips

Respironics

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

L33690 -

Automatic

External

Defibrillators

K0608 Reemplazo de la prenda para su uso

con desfibrilador externo

automatizado, cada uno

Philips

Respironics

Philips

Respironics

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

L33690 -

Automatic

External

Defibrillators

K0609 Electrodos de reemplazo para uso

con desfibrilador externo

automático, sólo tipo de prenda,

cada uno

Philips

Respironics

Philips

Respironics

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

L33690 -

Automatic

External

Defibrillators

2

Bastones, muletas, andadores y accesorios

Código

HCPCS


A4635 Almohadilla para axila, muleta,

reemplazo, cada uno

Drive

Medical

DRIVE 1 cada 5 años L33733 - Canes

and Crutches

A4636 Reemplazo soporte de mano bastón,

muletas o walker

Drive

Medical


and Crutches;

L33791 - Walkers

A4637 Reemplazo punta, baston,muleta

andador, cada uno

Drive

Medical


and Crutches;

L33791 - Walkers

E0100 Bastón, incluye bastón de todos los

materiales, ajustables o fijos con

punta

Drive

Medical


and Crutches

E0105 Bastón de tres o cuatro puntos,

incluye bastón de todos los

materiales,ajustables o fijos con

punta

Drive

Medical


and Crutches

E0110 Muletas, antebrazo, incluye muletas

de diversos materiales, ajustable o

fija, par, completo con punta y

soporte de mano

Drive

Medical


and Crutches

E0111 Muletas, antebrazo, incluye muletas

de diversos materiales, ajustable o

fija, cada una, con punta y soporte

de mano

Drive

Medical


and Crutches

3


Código

HCPCS


E0112 Muletas bajo el brazo, madera

ajustable o fija, par, acojinada,

punta y soporte de mano

Drive

Medical


and Crutches

E0113 Muletas bajo el brazo, madera

ajustable o fija, cada una,

acojinada, punta y soporte de mano

Drive

Medical


and Crutches

E0114 Muletas bajo el brazo, que no sea

madera ajustable o fija, par,

acojinada, punta y soporte de mano

Drive

Medical


and Crutches

E0116 Muleta bajo el brazo, que no sea

madera, ajustable o fija, acojinada,

punta, soporte de mano, con o sin

amortiguador, cada una

Drive

Medical


and Crutches

E0130 Andador rígido(recogido) altura

ajustable o fija

Drive

Medical

DRIVE 1 cada 5 años L33791 - Walkers

E0135 Andador plegable (fácil de

levantar), altura ajustable o fija

Drive

Medical


E0140 Andador con apoyo del trunco

altura ajustable o fija, cualquier tipo

Drive

Medical


E0141 Andador rígido, ruedas altura

ajustable o fija

Drive

Medical


E0143 Andador, plegable con ruedas de

altura ajustable o fijas

Drive

Medical


E0143 Andador, plegable con ruedas de

altura ajustable o fijas

Drive

Medical


4


Código

HCPCS


E0147 Andador, de alta resistencia,

sistema de frenado múltiple,

resistencia variable de las ruedas

Drive

Medical


E0148 Andador de alta resistencia de peso,

sin ruedas, rígido o plegable de

cualquier tipo, cada uno

Drive

Medical


E0149 Andador de alta resistencia de peso,

con ruedas, rígido o plegable,

cualquier tipo

Drive

Medical


E0153 Plataforma adherida, muleta

antebrazo, cada uno

Drive

Medical


and Crutches

E0154 Plataforma adherida, andador, cada

uno

Drive

Medical


E0155 Adaptador de ruedas resistente para

andadores rígidos, el par.

Drive

Medical


E0156 Accesorio de asiento para el

andador con ruedas

Drive

Medical


E0157 Adaptador de muletas, andadores.

Cada uno.

Drive

Medical


E0158 Extensiones para Andador, juegos

de 4

Drive

Medical


E0159 unión de sistema de seguro para

andador con ruedas, reemplazo,

cada

Drive

Medical


5

Inodoros Portables

Código

HCPCS


E0160 Asiento para baño o equipo, portátil,

usado con o sin inodoro portátil

Medline Medline 1 cada 5

años

Commodes/Bed

Pans/Urinals

E0161 Asiento para baño o equipo, portátil,

usado con o sin inodoro portátil, con

fijación de accesorios

Medline Medline 1 cada 5

años

Commodes/Bed

Pans/Urinals

E0163 Inodoro portable, móvil o fija, con los

brazos fijos

Drive Medical DRIVE 1 cada 5

años

L33736 - Commodes

E0165 Inodoro portable, móvil o fija, con los

brazos desmontables


años

L33736 - Commodes

E0167 Recipiente para uso con inodoro de silla,

reemplazo solamente.

Drive Medical Drive

Medical

1 cada 5

años

L33736 - Commodes

E0168 Inodoro portable, extra ancha y/o alta

resistencia, fija o móvil, con o sin brazos,

de cualquier tipo, cada una


años

L33736 - Commodes

E0170 Inodoro portable con elevación de

asiento integrado, eléctrico, de cualquier

tipo

Lifseat Lifseat 1 cada 5

años

L33736 - Commodes

E0171 Inodoro portable con elevación de

asiento integrado, no eléctrico, de

cualquier tipo

Uplift Uplift 1 cada 5

años

L33736 - Commodes

E0175 Descansapies, para su uso con un

inodoro portable, cada uno

Drive Medical Drive

Medical

1 cada 5

años

L33736 - Commodes

E0162 Silla de baño estilo Sitz Drive Medical Drive

Medical

1 cada 5

años

Commodes/Bed

Pans/Urinals

6

Equipo de movimiento pasivo continuo

Código

HCPCS

Descripción DME Fabricante Marca Límites Guías

Clínicas

E0935 Dispositivo de ejercicio

de movimiento pasivo

continuo para uso en la

rodilla únicamente

Kinetec USA USA CPM

KINETEC

Los dispositivos de movimiento pasivo

continuo son dispositivos cubiertos

para pacientes que han recibido un

reemplazo total de rodilla. Para

calificar para la cobertura, el uso del

dispositivo debe comenzar dentro de

los 2 días posteriores a la cirugía.

Además, la cobertura se limita a la

parte del período de tres semanas

posterior a la cirugía durante la cual el

dispositivo se usa en el hogar del

paciente. No hay pruebas suficientes

para justificar la cobertura de estos

dispositivos por períodos de tiempo

más largos o para otras aplicaciones

CPM

Device

CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos

Código

HCPCS


A4604 Tubo con elemento

calefactor integrado para

uso con el dispositivo de

presión positiva en las vías

aéreas.

Philips

Respironics

Philips Respironics 1 cada 3

meses

L33718 - Positive

Airway Pressure (PAP)

Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

7


Código

HCPCS


A7020 Conexión para el

dispositivo de estimulación

de la tos, incluye todos los

componentes, sólo

sustitución

Philips

Respironics

Philips Respironics Los límites

de cobertura

no se

establecen

en las guias

de Medicare

(LCD, NCD)

L33795 - Mechanical

In-exsufflation Devices

A7025 Chaleco para el sistema de

variación de pared toráxica

de alta frecuencia,

reemplazo para el uso con

el equipo propiedad de

paciente, cada uno

Philips

Respironics


años

L33785 - High

Frequency Chest Wall

Oscillation Devices

A7026 Manga para el sistema de

variación de pared toráxica

de alta frecuencia,

reemplazo para el uso con

el equipo propiedad de

paciente, cada uno

Philips

Respironics


de cobertura

no se

establecen

en las guias

de Medicare

(LCD, NCD)

L33785 - High


Oscillation Devices

A7027 Combinación de mascarilla

oral/nasal, utilizada con

dispositivo de presión

positiva continua en las

vías respiratorias, cada una

Philips

Respironics /

ResMed

Philips Respironics /

ResMed

1 cada 3

meses

L33718 - Positive


Devices for

theTreatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

8


Código

HCPCS


A7028 Cojín oral en combinación

de mascarilla oral/nasal,

sólo sustitución, cada uno

Philips

Respironics /

ResMed


ResMed

2 por mes L33718 - Positive


Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

A7029 Almohadillas nasales en

combinación de mascarilla

oral/nasal, sólo sustitución,

par

Philips

Respironics /

ResMed


ResMed



Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

A7030 Máscara facial completa

utilizada con dispositivo de

presión positiva de las vías

respiratorias, cada una

Philips

Respironics /

ResMed

COMFORTGEL,

AMARA VIEW AND

AMARA

1 cada 3

meses

L33718 - Positive


Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

9


Código

HCPCS


A7031 Mascarilla facial Interface,

reemplazo de mascarilla

completa. Cada Una.

Philips

Respironics /

ResMed


ResMed



Devices for

theTreatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

A7032 Cojín para uso con

mascarilla de interface

nasal, reemplazo

solamente. Cada una.

Philips

Respironics /

ResMed


ResMed



Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

A7033 Almohada para su uso en

la interface tipo cánula

nasal. Reemplazo

solamente, el par.

Philips

Respironics /

ResMed


ResMed



Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

10


Código

HCPCS


A7034 Interfaz nasal (máscara o

tipo cánula) para utilizar

con dispositivo de presión

positiva de aire de las vías

respiratorias, con o sin

cinta para la cabeza

Philips

Respironics /

ResMed

COMFORT GEL

BLUE, TRUEBLUE

GEL, WISP,

OPTILIFE, NUANCE,

DREAMWEAR AND

NUANCE PRO

1 cada 3

meses

L33718 - Positive


Devices for

theTreatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

A7035 Soporte de cabeza utilizada


positiva

Philips

Respironics /

ResMed


ResMed

1 cada 6

meses

L33718 - Positive


Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

A7036 Porta barbilla utilizado con


positiva

Philips

Respironics /

ResMed


ResMed

1 cada 6

meses

L33718 - Positive


Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

11


Código

HCPCS


A7037 Tubo utilizado con


positiva

Philips

Respironics /

ResMed


ResMed

1 cada 3

meses

L33718 - Positive


Devices for

theTreatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

A7038 Filtro desechable utilizado


positiva

Philips

Respironics /

ResMed


ResMed



Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

A7039 Filtro No desechable

utilizado con dispositivo

de presión positiva

Philips

Respironics /

ResMed


ResMed

1 cada 6

meses

L33718 - Positive


Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

12


Código

HCPCS


A7044 Interface oral utilizada con


positiva, cada uno

Philips

Respironics


de cobertura

no se

establecen

en las guias

de Medicare

(LCD, NCD)

L33718 - Positive


Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

A7045 Puerto de exhalación con o

sin giro utilizado con

accesorios para dispositivo

de presión positiva,

reemplazo solamente.

Philips

Respironics


de cobertura

no se

establecen

en las guias

de Medicare

(LCD, NCD)

L33718 - Positive


Devices for

theTreatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

A7046 Depósito de agua para

humidificador, utilizado

con dispositivo que ofrece

presión positiva de aire en

la vía aérea de paciente.

Reemplazo. Cada uno.

Philips

Respironics /

ResMed


ResMed

1 cada 6

meses

L33718 - Positive


Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

E0470

Dispositivo de asistencia

respiratoria, capacidad de

presión de dos niveles, sin

función de reserva de

frecuencia, que se utiliza

con la interfaz no invasiva,

Philips

Respironics /

ResMed

DreamStation BPAP

Pro

1 cada 5

años

L33718 - Positive


Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

13


Código

HCPCS


por ejemplo, nasal o

mascarilla facial

(dispositivo intermitente

de asistencia con el


positiva continua de las

vías respiratorias)

Respiratory Assist

Devices

E0471 Dispositivo de asistencia


presión de dos niveles, con

función de reserva de

frecuencia, se utiliza con la

interfaz no invasiva, por

ejemplo, nasal o mascarilla

facial (dispositivo de

asistencia intermitente con

el dispositivo de presión

positiva continua de las

vías respiratorias)

Philips

Respironics /

ResMed

DREAMSTATION 1 cada 5

años

L33718 - Positive


Devices for

theTreatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

E0472 Dispositivo de asistencia


presión de dos niveles, con

capacidad de rango de

respiración suplementaria,

que se utiliza con interfaz

invasivo, por ejemplo, el

tubo de traqueotomía

(dispositivo de asistencia

intermitente con

Philips

Respironics

Trilogy 1 cada 5

años

Respiratory Assist

Device

14


Código

HCPCS



positiva continua en la vía

aérea)

E0480 Percusión, eléctrica o

neumática, modelo de casa

HillRom HillRom 1 cada 5

años

_Misc Respiratory

Devices_

E0482 Dispositivo de

estimulación de la tos,

alternando presión positiva

y negativa del conducto de

ventilación

Philips

Respironics

COUGH ASSIST 1 cada 5

años

L33795 - Mechanical

In-exsufflation Devices

E0483 Sistema de generador de

impulsos de aire de

oscilación de pared

toráxica de alta frecuencia,

(incluye mangueras y

chaleco), cada uno

RESPIRTECH INCOURAGE

SYSTEM - CHEST

COMPRESSION

1 cada 5

años

L33785 - High


Oscillation Devices

E0484 Dispositivo oscilatorio

positivo de presión

espiratoria, no eléctrico, de

cualquier tipo, cada uno

Generic upon

availability

Generic upon

availability

1 cada 5

años

_Misc Respiratory

Devices_

E0500 Máquina IPPB

(Respiración de presión

positiva intermitente),

todos los tipos, con

nebulización incorporada;

válvulas manuales o

automáticas; fuente de

alimentación interna o

externa

HillRom HillRom 1 cada 5

años

IPPB

15


Código

HCPCS


E0550 Humidificador, durable

para la humidificación

suplementaria extensiva

durante tratamiento IPPB o

la terapia de oxígeno

Drive Medical Drive Medical 1 cada 5

años

Oxygen

Supplies/Equipment

E0560 Humidificador, durable

para la humidificación

suplementario durante

tratamiento IPPB o la

terapia de oxígeno

Drive Medical Drive Medical 1 cada 5

años

Oxygen

Supplies/Equipment

E0561 Humidificador, no termal,

se utiliza con el dispositivo

de presión positiva de las

vías respiratorias

Philips

Respironics /

ResMed

Dreamstation 1 cada 5

años

L33718 - Positive


Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

E0562 Humidificador,

climatizada, que se utiliza

con un dispositivo de

presión positiva de las vías

respiratoria

Philips

Respironics /

ResMed

Dreamstation 1 cada 5

años

L33718 - Positive


Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea; L33800 -

Respiratory Assist

Devices

16


Código

HCPCS


E0601 Dispositivo de presión

positiva continua en vía

aérea (CPAP)

Philips

Respironics /

ResMed

DreamStation CPAP 1 cada 5

años

L33718 - Positive


Devices for the

Treatment of

Obstructive Sleep

Apnea

E0618 Monitor de apnea, sin

función de grabación

Philips

Respironics


años

_Misc Respiratory

Devices_

A4614 Medidor de tasa de flujo

espiratorio máximo,

portátil (de mano)

Medline Medline Los límites

de cobertura

no se

establecen

en las guias

de Medicare

(LCD, NCD)

_Misc Respiratory

Devices_

Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión

Código

HCPCS


Clínicas

A4602 Batería de repuesto para bomba de infusión

externa propiedad de paciente, litio, 1,5

voltios, cada

Interstate Interstate 1 cada 5 años L33794 -

External

Infusion

Pumps

A5200 Catéter percutáneo / dispositivo de anclaje en

un tubo, adhesivo

Coloplast Coloplast Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

L33783 -

Enteral

Nutrition;

L33803 -

17


Código

HCPCS


Clínicas

Urological

Supplies

B4034 Suministros de alimentación enteral;

alimentación mediante jeringuilla, por día,

incluye, pero no se limita a la alimentación /

jeringa de irrigación, tubo de suministro,

vendajes y cinta adhesiva

Medline Medline 1 por día L33783 -

Enteral

Nutrition

B4035 Equipo de suministros de alimentación

enteral; alimento por bomba, por día, incluye,

pero no se limita a la alimentación / jeringa de

irrigación, tubo de suministro, vendajes y

cinta adhesiva

Medline Enfit 1 por día L33783 -

Enteral

Nutrition

B4036 Suministros de alimentación enteral;

alimentación mediante gravedad, por día,

incluye, pero no se limita a la alimentación /

jeringa de irrigación, tubo de suministro,

vendajes y cinta adhesiva

Medline Medline 1 por día L33783 -

Enteral

Nutrition

B4081 Tubo Nasogástrico con estilete Medline Medline Más de tres tubos

nasogástricos

(B4081-B4083) o

un tubo de

gastrostomía /

yeyunostomía

(B4087-B4088)

cada tres meses no

son razonables y

necesarios.

L33783 -

Enteral

Nutrition

18


Código

HCPCS


Clínicas

B4082 Tubo Nasogástrico sin estilete Medline Medline Más de tres tubos

nasogástricos

(B4081-B4083) o

un tubo de

gastrostomía /

yeyunostomía

(B4087-B4088)

cada tres meses no

son razonables y

necesarios.

L33783 -

Enteral

Nutrition

B4083 Tubo Estomacal, tipo levine. Covidien Covidien Más de tres tubos

nasogástricos

(B4081-B4083) o

un tubo de

gastrostomía /

yeyunostomía

(B4087-B4088)

cada tres meses no

son razonables y

necesarios.

L33783 -

Enteral

Nutrition

B4087 Tubo de gastrostomía/ yeyunostomía,

estándar, cualquier material, cualquier tipo,

cada uno

Halyard

Health

MIC Más de tres tubos

nasogástricos

(B4081-B4083) o

un tubo de

gastrostomía /

yeyunostomía

(B4087-B4088)

cada tres meses no

son razonables y

necesarios.

L33783 -

Enteral

Nutrition

19


Código

HCPCS


Clínicas

B4088 Tubo de gastrostomía/jejunostomía, bajo

perfil, cualquier material, cualquier tipo, cada

uno

Halyard

Health

MIC-KEY Más de tres tubos

nasogástricos

(B4081-B4083) o

un tubo de

gastrostomía /

yeyunostomía

(B4087-B4088)

cada tres meses no

son razonables y

necesarios.

L33783 -

Enteral

Nutrition

B4149 Fórmula enteral, alimentos naturales licuados

fabricados con nutrientes intactos, incluye

proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y

minerales, pueden incluir fibra, administrada a

través de una sonda de alimentación enteral,

100 calorías = 1 unidad

Abbott /

Nestle

Abbott /

Nestle

En base a la orden

médica (requisitos

nutricionales)

L33783 -

Enteral

Nutrition

B4150 Fórmula enteral, nutricionalmente completa

con nutrientes intactos, incluye proteínas,

grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales,

pueden incluir fibra, administrada a través de

una sonda de alimentación enteral, 100

calorías = 1 unidad

Abbott /

Nestle

Abbott /

Nestle

En base a la orden

médica (requisitos

nutricionales)

L33783 -

Enteral

Nutrition

B4152 Fórmula enteral, nutricionalmente completa,

en calorías (igual o mayor que 1,5 Kcal / ml)

con nutrientes intactos, incluye proteínas,

grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales,

pueden incluir fibra, administrada a través de



Abbott /

Nestle

Abbott /

Nestle

En base a la orden

médica (requisitos

nutricionales)

L33783 -

Enteral

Nutrition

20


Código

HCPCS


Clínicas

B4153 Fórmula enteral, proteínas hidrolizadas

nutricionalmente completas (aminoácidos y

péptidos de cadena), incluye grasas,

carbohidratos, vitaminas y minerales, pueden

incluir fibra, se administra a través de una

sonda de alimentación enteral, 100 calorías =

1 unidad

Abbott /

Nestle

Abbott /

Nestle

En base a la orden

médica (requisitos

nutricionales)

L33783 -

Enteral

Nutrition

B4154 Fórmula enteral, nutricionalmente completo,

para las necesidades metabólicas especiales,

excluye enfermedad hereditaria del

metabolismo, incluye una composición

alterada de las proteínas, grasas,

carbohidratos, vitaminas y / o minerales,

puede incluir fibra, administrado a través de



Abbott /

Nestle

Abbott /

Nestle

En base a la orden

médica (requisitos

nutricionales)

L33783 -

Enteral

Nutrition

B4155 Fórmula enteral, nutrientes nutricionalmente

incompletos y / o modulares, incluye ciertos

nutrientes, los carbohidratos (por ejemplo,

polímeros de glucosa), proteínas /

aminoácidos (por ejemplo, glutamina,

arginina), grasas (triglicéridos de cadena

media) por ejemplo, o una combinación,

administrados a través de una sonda de

alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad

Abbott /

Nestle

Abbott /

Nestle

En base a la orden

médica (requisitos

nutricionales)

L33783 -

Enteral

Nutrition

B4157 Fórmula enteral, nutricionalmente completa,

para las necesidades metabólicas especiales

para enfermedad hereditaria del metabolismo,

incluye proteínas, grasas, carbohidratos,

vitaminas y minerales, pueden incluir fibra,

Abbott /

Nestle

Abbott /

Nestle

En base a la orden

médica (requisitos

nutricionales)

L33783 -

Enteral

Nutrition

21


Código

HCPCS


Clínicas

administrado a través de una sonda de

alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad

B9000 Bomba de infusión de nutrición enteral sin

alarma

MEDLINE ENTRAFLO Consulte la

cobertura para

B9002

No aplica

B9002 Bomba de infusión de nutrición enteral con

alarma

MEDLINE ENTRAFLO 1 cada 5 años L33783 -

Enteral

Nutrition

E0776 Soporte para IV Drive

Medical

Drive Medical 1 cada 5 años L33783 -

Enteral

Nutrition;

L33794 -

External

Infusion

Pumps;

L33798 -

Parenteral

Nutrition

K0455 La bomba de infusión utilizada para la

administración parenteral ininterrumpida de la

medicación (por ejemplo, epoprostenol o

treprostinil)

Drive

Medical


External

Infusion

Pumps

K0601 Batería de repuesto para la bomba de infusión

externa propiedad del paciente, óxido de plata,

1.5 voltios, cada uno

Drive

Medical


External

Infusion

Pumps


externa propiedad del paciente, óxido de plata,

3 voltios, cada uno

Drive

Medical


External

Infusion

Pumps

22


Código

HCPCS


Clínicas

K0603 Batería de repuesto para la bomba de la

infusión externa propiedad de paciente,

alcalina, 1.5 voltios, cada uno

Drive

Medical


External

Infusion

Pumps


externa propiedad del paciente, litio, 3.6

voltios, cada uno

Drive

Medical


External

Infusion

Pumps


externa propiedad del paciente, litio, 4.5

voltios, cada uno

Drive

Medical


External

Infusion

Pumps

Suplidos y Equipo para urología / ostomía

Código

HCPCS


A4310 Bandeja de inserción

sin bolsa de drenaje y

sin catéter (accesorios

solamente)

MEDLINE MEDLINE BANDEJA DE INSERCIÓN

DE CATÉTER (A4310-

A4316, A4353 y A4354)

Se cubrirá una bandeja de

inserción por episodio de

inserción del catéter

permanente. Se denegará más

de una bandeja por episodio

por no ser razonable y

necesario.

Se cubrirá un catéter

intermitente con suministros

de inserción (A4353) por

L33803 - Urological

Supplies

23


Código

HCPCS


episodio de cateterismo

intermitente estéril razonable

y necesario


sin bolsa de drenaje

con catéter

permanente, tipo foley,

de dos vías de látex

con revestimiento

(teflón, silicona,

elastómero de silicona

o hidrófilo, etc.)

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

CATÉTERES DE

ADMISIÓN (A4311 -

A4316, A4338 - A4346)No

se cubre más de un catéter

por mes para el

mantenimiento rutinario del

catéter.BANDEJA DE

INSERCIÓN DE CATÉTER

(A4310-A4316, A4353 y

A4354)Se cubrirá una

bandeja de inserción por

episodio de inserción del

catéter permanente. Se

denegará más de una bandeja

por episodio por no ser

razonable y necesario.Se

cubrirá un catéter





y necesario

L33803 - Urological

Supplies



con catéter


Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

CATÉTERES DE

ADMISIÓN (A4311 -

A4316, A4338 - A4346)No


por mes para el

L33803 - Urological

Supplies

24


Código

HCPCS


de dos vías, todas de

silicona


catéter.BANDEJA DE


(A4310-A4316, A4353 y













y necesario



con catéter


de tres vías, para la

irrigación continua

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

CATÉTERES DE

ADMISIÓN (A4311 -

A4316, A4338 - A4346)No


por mes para el


catéter.BANDEJA DE


(A4310-A4316, A4353 y





L33803 - Urological

Supplies

25


Código

HCPCS










y necesario


con la bolsa de drenaje

con catéter


de dos vías de látex

con revestimiento

(teflón, silicona,

elastómero de silicona

o hidrófilo, etc.)

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

1 por mes L33803 - Urological

Supplies



con catéter


de dos vías, todas de

silicona

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies



con catéter


de tres vías, para la

irrigación continua

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

26


Código

HCPCS


A4320 Bandeja de irrigación

con jeringuilla de

bulbo o pistón,

cualquier uso

COVIDIEN COVIDIEN Los límites de cobertura no se

establecen en las guias de

Medicare (LCD, NCD)

L33803 - Urological

Supplies

A4321 Agente terapéutico

para irrigación de

catéter urinario

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Las soluciones irrigantes,

como el ácido acético o el

peróxido de hidrógeno, que

se utilizan para el tratamiento

o la prevención de la

obstrucción urinaria (a4321),

se denegara por no ser

razonable ni necesario.

L33803 - Urological

Supplies

A4322 Jeringuilla de

Irrigación bulbo o

pistón, cada una

COVIDIEN COVIDIEN Los límites de cobertura no se


Medicare (LCD, NCD)

L33803 - Urological

Supplies

A4326 Catéter masculino

externos con cámara de

colección, cualquier

tipo, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

2 POR MES L33803 - Urological

Supplies

A4327 Dispositivo de

recogida de orina

femenina externa, cada

uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Para los dispositivos de

extracción urinaria externos

femeninos, más de una copa

de meatal (A4327) por

semana o más de una bolsa

(A4328) por día serán

denegadas por no ser

razonables y necesarias.

L33803 - Urological

Supplies

27


Código

HCPCS


A4328 Dispositivo de

recogida de orina

femenina externa;

bolsa, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Para los dispositivos de

extracción urinaria externos

femeninos, más de una copa

de meatal (A4327) por

semana o más de una bolsa

(A4328) por día serán

denegadas por no ser

razonables y necesarias.

L33803 - Urological

Supplies

A4330 Bolsa de recogida de

heces fecales perianal

con adhesivo, cada uno

Coloplast Coloplast Los límites de cobertura no se


Medicare (LCD, NCD)

_Misc DMEPOS_

A4331 Tubo de drenaje de

extensión, de cualquier

tipo, de cualquier

longitud, con conector

/ adaptador, para su

uso con bolsa de pierna

urinaria o bolsa de

urostomía, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los límites de cobertura no se


Medicare (LCD, NCD)

L33803 - Urological

Supplies; L33828 -

Ostomy Supplies

A4332 Lubricante, paquete

estéril individual, cada

uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Cantidad máxima usual de

suministros 200 POR MES

L33803 - Urological

Supplies

28


Código

HCPCS


A4333 Dispositivo de anclaje

de catéter urinario,

adhesivo de fijación a

la piel, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los dispositivos de anclaje

del catéter adhesivo (A4333)

y las tiras de la pierna del

catéter (A4334) para los

catéteres uretrales

permanentes están cubiertos.

Se denegarán más de 3 por

semana de A4333 o 1 por

mes de A4334 por no ser

razonable y necesario

L33803 - Urological

Supplies

A4334 Dispositivo de anclaje

de catéter urinario,

correa para la pierna,

cada

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los dispositivos de anclaje

del catéter adhesivo (A4333)

y las tiras de la pierna del

catéter (A4334) para los

catéteres uretrales

permanentes están cubiertos.

Se denegarán más de 3 por

semana de A4333 o 1 por

mes de A4334 por no ser

razonable y necesario

L33803 - Urological

Supplies

A4338 Sonda permanente;

tipo Foley, de dos vías

de látex con

recubrimiento (teflón,

silicona, elastómero de

silicona, o hidrófilo,

etc.), cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

CATÉTERES DE

ADMISIÓN (A4311 -

A4316, A4338 - A4346)

No se cubren más de un

catéter por mes para el


catéter

L33803 - Urological

Supplies

29


Código

HCPCS



tipo especial, por

ejemplo; “coude”,

“mushroom”, ala, etc.),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

CATÉTERES DE

ADMISIÓN (A4311 -

A4316, A4338 - A4346)




catéter

L33803 - Urological

Supplies

A4344 Catéter permanente, de

tipo Foley, de dos vías,

todo de silicona, cada

uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

CATÉTERES DE

ADMISIÓN (A4311 -

A4316, A4338 - A4346)




catéter

L33803 - Urological

Supplies


Tipo de foley, tres vías

para la irrigación

continua, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

CATÉTERES DE

ADMISIÓN (A4311 -

A4316, A4338 - A4346)




catéter

L33803 - Urological

Supplies

A4349 Catéter masculino

externos, con o sin

adhesivo, desechable,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

La utilización de catéteres

externos masculinos (A4349)

generalmente no debe

exceder 35 por mes. Una

mayor utilización de estos

dispositivos debe ir

acompañada de

documentación de necesidad

médica.

L33803 - Urological

Supplies

30


Código

HCPCS


A4351 Catéter urinario

intermitente; punta

recta, con o sin




etc.), cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



L33803 - Urological

Supplies


intermitente; punta

curvada, con o sin




etc.), cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



L33803 - Urological

Supplies


intermitente, con

suministros de

inserción

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



L33803 - Urological

Supplies


con la bolsa de drenaje,

pero sin catéter

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A4355 Tubo de irrigación

configurado para la

irrigación continua de

la vejiga a través de un

catéter de Foley de tres

vías, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Mas de un set de tudos de

irrigacion por dia para

irrigacion de cateter continua

sera denegado, ya que no es

razonable ni necesario

L33803 - Urological

Supplies

31


Código

HCPCS


A4356 Abrazadera uretral

externa o dispositivo

de compresión (no para

ser utilizado para la

abrazadera de catéter),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Una abrazadera uretral

externa o dispositivo de

compresión (A4356) se cubre

cada 3 meses o antes si la

carcasa de goma / espuma se

deteriora.

L33803 - Urological

Supplies

A4357 Bolsa de drenaje para

el lado de la cama, para

el día o la noche, con o

sin dispositivo anti

reflujo, con o sin tubo

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies; L33828 -

Ostomy Supplies

A4358 Bolsa de drenaje

urinario, la pierna o el

abdomen, de vinilo,

con o sin tubo, con

correas, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A4361 Placa frontal de

ostomía cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

3 por 6 meses L33828 - Ostomy

Supplies

A4362 Barrera de la piel;

sólido 4 x 4 o

equivalente; cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes L33828 - Ostomy

Supplies

A4363 Pinza de ostomía,

cualquier tipo,

sustitución solamente,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



Medicare (LCD, NCD)

L33828 - Ostomy

Supplies

32


Código

HCPCS


A4364 Adhesivo, líquido o

similar, cualquier tipo,

por onza.

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

4 por mes L33738 - Facial

Prostheses; L33828 -

Ostomy Supplies;

L33832 -

Tracheostomy Care

Supplies

A4366 Respiradero de

ostomía, de cualquier

tipo, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



Medicare (LCD, NCD)

L33828 - Ostomy

Supplies

A4367 Cinturón de ostomía,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A4368 Filtro de ostomía, de

cualquier tipo, cada

una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



Medicare (LCD, NCD)

L33828 - Ostomy

Supplies

A4369 Barrera para la piel de

ostomía, líquido

(spray, cepillo, etc.),

por onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A4371 Barrera para la piel, en

polvo, por onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

10 cada 6 meses L33828 - Ostomy

Supplies

A4372 Barrera de la piel de

ostomía, sólido 4 x 4 o

equivalente, desgaste

normal, con una

función de la

convexidad, cada

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

33


Código

HCPCS




equivalente, desgaste

normal, con

convexidad integrada,

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A4375 Bolsa de ostomía,

drenable, con placa

frontal adjunta,

plástico, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


drenable, con placa

frontal adjunta, goma,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A4377 Bolsa de ostomía

drenable para uso en

placa frontal, de

plástico, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


drenable, para su uso

en la placa frontal,

goma, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


urinario, con placa

frontal adjunta,

plástico, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


urinario, con placa

frontal adjunta, goma,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

34


Código

HCPCS


A4381 Bolsa de ostomía de

plástico, urinario, para

uso en la placa frontal;

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


urinario, para su uso en

la placa frontal, de

plástico grueso, cada

uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


urinario, para su uso en

la placa frontal, goma,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A4384 Equivalente placa

frontal de ostomía,

anillo de silicona, cada

uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



Medicare (LCD, NCD)

L33828 - Ostomy

Supplies



equivalente, de uso

extendido, sin una

función de convexidad,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


cerrado, con la barrera

adjunto, con una

función de convexidad

integrada (1 pieza),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

35


Código

HCPCS



drenable, con barrera

de piel de uso

extendido adjunto, (1

pieza), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


drenable, con la barrera

de piel adjunta, función

de convexidad


cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies



de piel de uso

extendido adjunto, con

una función de

convexidad integrada

(1 pieza), cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


urinario, con barrera de

piel de uso extendido

adjunto (1 pieza), cada

uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies



desgaste normal

adjunta, con una


(1 pieza), cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

36


Código

HCPCS





adjunto, con una



cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A4394 Desodorante de

ostomía, con o sin

lubricante, para su uso

en la bolsa de ostomía,

por onza fluida

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



Medicare (LCD, NCD)

L33828 - Ostomy

Supplies

A4395 Desodorante ostomía

para uso en la bolsa de

ostomía, sólida, por

tableta

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



Medicare (LCD, NCD)

L33828 - Ostomy

Supplies

A4396 Cinturón de ostomía

con soporte de hernia

paraestomal

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



Medicare (LCD, NCD)

L33828 - Ostomy

Supplies

A4397 Suplido para

irrigación, manga; cada

una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A4398 Suplido para irrigación

de ostomía bolsa, cada

una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A4399 Suplido para irrigación

de ostomía;

cono/catéter, con o sin

cepillo

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

37


Código

HCPCS


A4400 Equipo para irrigación

de ostomía

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



Medicare (LCD, NCD)

No aplica

A4402 Lubricante, por onza Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies; L33828 -

OstomySupplies;

L33832 -

Tracheostomy Care

Supplies

A4404 Anillo de ostomía,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


ostomía, pasta (no

contiene pectina); por

onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


ostomía, pasta (no

contiene pectina); por

onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


ostomía, pasta a base

de pectina; por onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

38


Código

HCPCS



ostomía, con borde

(sólido, flexible, o

acordeón), de uso

extendido, con una


4 x 4 pulgadas o más

pequeñas, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


ostomía, con borde


acordeón), de uso

extendido, con una


mas grande de 4 x 4

pulgadas, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


ostomía, con borde


acordeón), de uso

extendido, sin una


4 x 4 pulgadas o más

pequeñas, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


ostomía, con borde


acordeón), de uso

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

39


Código

HCPCS


extendido, sin una


mas grande de 4 x 4

pulgadas, cada una



equivalente, de uso

extendido, con una

función de la

convexidad, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


drenable, de alto

rendimiento, para su

uso en una barrera de

la piel con borde

(sistema de 2 piezas),

sin filtro, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


drenable, de alto

rendimiento, para su

uso en una barrera de

la piel con borde


con filtro, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

40


Código

HCPCS



ostomía, con brida

(pestaña) (sólido,

flexible o acordeón)

sin convexidad

incorporada, 4x4

pulgadas o más

pequeño, cada uno.

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


ostomía, con brida

(pestaña) (sólido,

flexible o acordeón)

sin convexidad

incorporada, mayor de

4x4 pulgadas, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


cerrada, con barrera

unida, con filtro (1

pieza), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


cerrada, con barrera

unida y convexidad

incorporada, con filtro

(1 pieza), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


cerrado; sin barrera

unida, con filtro (1

pieza); cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

41


Código

HCPCS



cerrada; para uso en

barrera con brida

(pestaña), sin bloqueo,

con filtro (2 piezas);

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies



barrera con brida de

bloqueo (pestaña), con

filtro (2 piezas); cada

una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A4422 Material absorbente de

ostomía (hoja,

almohadilla, paquete

de cristal) para uso en

la bolsa de ostomía,

para espesar el líquido

en la salida de la

estoma; cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



Medicare (LCD, NCD)

L33828 - Ostomy

Supplies



barrera con brida

(pestaña) de fijación;

con filtro (2 piezas);

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies



incluída, con filtro (1

pieza), cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

42


Código

HCPCS



drenable; para uso en

barrera con brida

(pestaña) sin bloqueo,

con filtro (sistema de 2

piezas), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies



barrera con brida

(pestaña) de fijación


cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies



barrera con brida

(pestaña) de fijación,

con filtro (sistema de 2

piezas), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies




adjunto, tipo grifo con

válvula (1 pieza), cada

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


urinaria, con barrera

incluída, con una


incorporada, con el

tipo de grifo con

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

43


Código

HCPCS


válvula (1 pieza), cada

una




adjunto, con una


integrada, tipo grifo

con válvula (1 pieza),

cada

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


urinaria; con barrera

incluída, con el tipo de

grifo con válvula (1

pieza), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


urinario; para uso en

barrera con brida sin

bloqueo, con el tipo de


piezas), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


urinario; para uso en

barrera con brida de

fijación (2 piezas),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


urinario; para su uso en

barrera con bloqueo de

brida, con el tipo de

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

44


Código

HCPCS



piezas), cada una


drenable, de alto

rendimiento, con

barrera de desgaste

extendida (sistema de

una sola pieza), con o

sin filtro, cada una

Medline Medline 20 por mes L33828 - Ostomy

Supplies

A4450 Cinta adhesiva que no

es a prueba de agua,

por 18 pulgadas

cuadradas

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



Urological

Supplies; L33828 -

Ostomy Supplies;

L33831 - Surgical

Dressings; L33832 -

Tracheostomy Care

Supplies

A4452 Cinta adhesiva a

prueba de agua, por 18

pulgadas cuadradas

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



Urological

Supplies; L33828 -

Ostomy Supplies;

L33831 - Surgical

Dressings; L33832 -

Tracheostomy Care

Supplies

45


Código

HCPCS


A4455 Removedor de

pegamento o solvente

(para cinta adhesiva,

cemento u otro

pegamento), por onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

16 cada 6 meses L33738 - Facial


Urological

Supplies; L33828 -

Ostomy Supplies

A4456 Removedor de

adhesivo, toallitas, de

cualquier tipo,

Medline Medline 50 por mes L33738 - Facial


UrologicalSupplies;

L33828 - Ostomy

Supplies; L33832 -

Tracheostomy Care

Supplies


cerrada con barrera

adjunta (una pieza),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


cerrada sin barrera

(una pieza), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies



placa frontal, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


cerrado; para uso en

barrera con brida (2

piezas), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A5055 Tapa de estoma Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

46


Código

HCPCS




de desgaste extendida,

con filtro, (1 pieza),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies



de desgaste extendida

unida, con convexidad

incorporada, con filtro,

(1 pieza), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


drenable; con barrera

adjunta (1 pieza), cada

una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


drenable sin barrera


una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


drenable; para su uso

en barrera con brida


cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


urinaria; con barrera


una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

47


Código

HCPCS



urinaria, sin barrera


una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies


urinaria; para uso en

barrera con brida

(pestaña) (2 piezas);

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A5081 Plug para estoma o

sello, cualquier tipo

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A5082 Catéter para estoma

continente

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A5082 Catéter para estoma

continente

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A5083 Dispositivo del

continente, cubierta

absortiva de la estoma

para la estoma

continental

Coloplast COLOPLAST 150 por mes L33828 - Ostomy

Supplies

A5093 Accesorio para la

ostomía; plug convexo

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A5102 Botella de drenaje para

el lado de la cama con

o sin tubos, rígidos o

expandibles, cada una -

UROLOGÍA

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

2 cada 6 meses L33803 - Urological

Supplies; L33828 -

Ostomy Supplies

48


Código

HCPCS


A5102 Botella de drenaje para

el lado de la cama con

o sin tubos, rígidos o

expandibles, cada una -

UROLOGÍA

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

2 cada 6 meses L33803 - Urological

Supplies; L33828 -

Ostomy Supplies

A5105 Suspensivo urinario

con bolsa de pierna,

con o sin tubo, cada

uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



Medicare (LCD, NCD)

L33803 - Urological

Supplies

A5112 Bolsa de drenaje

urinario, la pierna o el

abdomen, de látex, con

o sin tubo, con correas,

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A5113 Correa de pierna; látex,

sólo el reemplazo, por

conjunto

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



Medicare (LCD, NCD)

L33803 - Urological

Supplies

A5114 Correa de la pierna;

espuma o tela, sólo el

reemplazo, por

conjunto

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



Medicare (LCD, NCD)

L33803 - Urological

Supplies

A5120 Barreras para la piel,

tipo toallas o hisopos,

por onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

150 por cada 6 meses L33738 - Facial


Ostomy Supplies;

L33832 -

Tracheostomy Care

Supplies

49


Código

HCPCS


A5121 Barrera de piel sólida

tamaño 6X6, o

equivalente, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A5122 Barrera de piel sólida

tamaño 8X8, o

equivalente, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A5126 Disco o almohadilla de

espuma adhesivo o no

adhesivo

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies

A5131 Limpiador para equipo,

equipo de ostomía y de

incontinencia, por 16

onzas

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


Supplies; L33828 -

Ostomy Supplies

Almohadilla térmica, Baños de Parafina y Lámparas de calefacción

Código

HCPCS


A4265 Parafina, por libra Fabrication

Enterprise

Fabrication

Enterprise

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

Heat/Cold

Application

E0200 Lámpara de calor, sin estante

(modelo de mesa), incluye

bombilla, o elemento de

infrarrojos

Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33784 -

Heating Pads and

Heat Lamps

50


Código

HCPCS


E0202 Luz de fototerapia (bilirrubina)

incluye fotómetro

Drive Medical Drive Medical Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

Heat/Cold

Application

E0205 Lámpara de calor, con estante,

incluye bombilla, o elemento de

infrarrojos


Heating Pads and

Heat Lamps

E0210 Pad de calor eléctrico, estándar HOME AIDE HOME AIDE 1 cada 5 años L33784 -

Heating Pads and

Heat Lamps

E0225 Hydrocollator unidad, incluye

almohadillas


Heating Pads and

Heat Lamps

E0235 Unidad de baño de parafina,

portátil (consulte el código de

suministro médico a4265 para

parafina)

Fabrication

Enterprise

Fabrication

Enterprise

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

Heat/Cold

Application

E0236 Bomba para la almohadilla de

circulación del agua

Kinetec USA Kinetec USA 1 cada 5 años L33784 -

Heating Pads and

Heat Lamps

E0239 Hydrocollator unidad, portátil Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33784 -

Heating Pads and

Heat Lamps

E0249 Pad para unidad de circulación

de agua con calor, para

reemplazo solamente


Heating Pads and

Heat Lamps

51


Código

HCPCS


A4633 Bombilla / lámpara de repuesto

para sistema de terapia de luz

ultravioleta, cada una

Generic upon

availability

Generic upon

availability

0 Ultraviolet

Devices

Camas, colchones y superficies reductoras de presión (accesorios y equipos)

Código

HCPCS


E0193 Cama de aire motorizada (terapia de

pérdida de aire baja)

Kinetec USA Kinetec USA 1 cada 5 años L33642 - Pressure

Reducing Support

Surfaces - Group

2

E0300 Cuna pediátrica, de grado

hospitalario, totalmente cerrada, con

o sin cubierta superior


cobertura no se

establecen en las

guias de

Medicare (LCD,

NCD)

Hospital

Beds/Accessories

E0301 Cama de hospital, resistente, extra

ancha, con capacidad de peso

superior a 350 libras, pero inferior o

igual a 600 libras, con cualquier

tipo de barandas laterales, sin

colchón

Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital

Beds And Accessories

52


Código

HCPCS


E0302 Cama de hospital, extra resistente,

extra ancho, con capacidad de peso

superior a 600 libras, con cualquier

tipo de barandas laterales, sin

colchón



E0303 Cama de hospital, resistente, extra

ancha, con capacidad de peso

superior a 350 libras, pero inferior o

igual a 600 libras, con cualquier

tipo de barandas laterales, con

colchón



E0304 Cama de hospital, extra resistente,

extra ancho, con capacidad de peso

superior a 600 libras, con cualquier

tipo de barandas laterales, con

colchón



E0280 Cuna, de cualquier tipo Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital


A4640 Reemplazo de colchón para uso

médicamente necesario con

mattress de presión alterna

propiedad de paciente.

Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure

Reducing Support

Surfaces - Group

1

E0181 Recubrimiento de colchón para

reducción de la presión,

motorizado, alterno, con bomba,

incluye alta resistencia


Reducing Support

Surfaces - Group

1

E0182 Bomba de reemplazo para

almohadilla de presión alterna de

paciente.


Reducing Support

53


Código

HCPCS


Surfaces - Group

1

E0184 Colchón de presión en seco Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure

Reducing Support

Surfaces - Group1

E0185 Almohadilla de presión en gel o

similar a un gel para colchón,

longitud y ancho de un colchón

estándar


Reducing Support

Surfaces - Group

1

E0186 Colchón de Presión de aire Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure

Reducing Support

Surfaces - Group

1

E0187 Colchón de Presión de agua. Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure

Reducing Support

Surfaces - Group

1

E0188 Almohadilla de piel de Oveja

sintética.


Reducing Support

Surfaces - Group

1

E0189 Almohadilla de piel de oveja

sintética. Cualquier size.


Reducing Support

Surfaces - Group

1

E0191 Protector de talón o codo, cada uno Drive Medical Drive Medical Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de

_Routinely Denied

Items_

54


Código

HCPCS


Medicare (LCD,

NCD)

E0196 Colchón de Gel a presión Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33830 - Pressure

Reducing Support

Surfaces - Group

1

E0197 Almohadilla de presión de aire para

colchón, longitud y ancho tamaño

regular.


Reducing Support

Surfaces - Group1

E0198 Almohadilla de presión de agua

para colchón, longitud y ancho del

colchón regular.


Reducing Support

Surfaces - Group

1

E0199 Almohadilla de presión en seco para

el colchón, la longitud y el ancho

del colchón regular.


Reducing Support

Surfaces - Group

1

E0250 Cama de hospital, altura fija, con

cualquier tipo de barandas, con

colchón



E0251 Cama de Hospital con altura fija

con cualquier tipo de barandas

laterales sin colchón.



E0255 Cama de Hospital con altura

variable, Hi-lo con cualquier tipo de

barandas laterales con colchón.



55


Código

HCPCS


E0256 Cama de Hospital, altura variable

(Hi-lo), cualquier tipo de barandas

sin colchón.



E0260 Cama de hospital, semi-eléctrica

(con ajuste de cabecera y piecera),

con cualquier tipo de barandas con

colchón

Drive Medical Competitor 1 cada 5 años L33820 - Hospital


E0261 Cama de hospital, semi-eléctrica,

sin colchón (con ajuste de cabecera

y piecera), con cualquier tipo de

barandas

Drive Medical Competitor 1 cada 5 años L33820 - Hospital


E0271 Colchón, resortes internos Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital


E0272 Colchón, espuma sintética elástica Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33820 - Hospital


E0277 Colchón de aire motorizado para

reducir la presión


Reducing Support

Surfaces - Group

2

E0290 Cama de Hospital con altura fija,

sin barandas laterales con colchón.




variable, sin barandas laterales, sin

colchón.




variable, sin barandas laterales con

colchón.



E0293 Cama de Hospital, altura variable,

sin barandas laterales, sin colchón.



56


Código

HCPCS


E0294 Cama de Hospital semi-eléctrica

(cabecera y piecera ajustables), sin

barandas laterales, sin colchón.



E0295 Cama de Hospital semi-eléctrica

(cabecera y piecera ajustables), sin

barandas laterales, sin colchón.



E0305 Barandas laterales de la cama,

longitud media.



E0310 Barandas laterales de la cama,

longitud completa.



E0316 Franja de tela sólida que puede

crear un techo, o cubierta

directamente sobre la cama de

hospital. Cualquier tipo.



E0371 Cobertura (sin necesidad de

electricidad) sin presión para

colchón, longitud y ancho regular.


Reducing Support

Surfaces - Group

2

E0372 Cobertura para colchón (necesita

electricidad) con longitud y ancho

regular.


Reducing Support

Surfaces - Group

2

E0373 Colchón de Presión (no necesita

electricidad)


Reducing Support

Surfaces - Group

2

57

Equipos de compresión, Linfedema y suministros

Código

HCPCS

Descripción DME Fabricant

e

Marca Límites Guías Clínicas

E0650 Compresor neumático, no

segmentado para uso del hogar

BioCompr

ession

BioCompre

ssion

1 cada 5 años L33829 - Pneumatic

Compression Devices

E0651 Compresor neumático, segmentado

para uso del hogar sin gradiente de

presion calibrada

BioCompr

ession

BioCompres 1 cada 5 años L33829 - Pneumatic

Compression Devices

E0652 Compresor neumático, segmentado

para uso del hogar sin gradiente de

presión calibrada

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices

E0655 Dispositivo neumático no

segmentado para su uso con

compresor neumático, mitad del

brazo

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices

E0656 Dispositivo neumático segmentado

para uso con compresor neumático,

tronco

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices



pecho

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices



compresor neumático, toda la pierna

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices



compresor neumático, brazo

completo

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices



compresor neumático, mitad de la

pierna

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices

sion

58

Equipos de compresión, Linfedema y suministros

Código

HCPCS


e



para su uso con compresor

neumático, pierna completa

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices


para su uso con compresor

neumático, brazo completo

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices

E0669 Aparato neumático segmentado para

el uso con compresor neumático,

mitad de la pierna

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices



integrado, 2 piernas y tronco

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices

E0671 Dispositivo neumático gradiente de

presión segmentado, pierna completa

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices


presión segmentaria, brazo completo

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices


presión segmentado, mitad de la

pierna

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices

E0675 Dispositivo de compresión

neumática, alta presión, ciclo rápido

de inflado / deflación, para la

insuficiencia arterial

(Sistema unilateral o bilateral)

BioCompr

ession

BioCompre

ssion


Compression Devices

59

Gruas de uso Médico

Código

HCPCS


E0621 Cabestrillo o asiento, para elevador

de pacientes, lona o nylon

Drive Medical Drive

Medical

1 cada 5 años L33799 - Patient

Lifts

E0630 Elevador de pacientes, hidráulico o

mecánico, incluye cualquier asiento,

cabestrillo, correa(s) o

almohadilla(s)

Drive Medical Drive

Medical


Lifts

E0635 Elevador de pacientes, eléctrica con

asiento o cabestrillo

Drive Medical Drive

Medical


Lifts

E0636 Sistema de apoyo multiposicional

del paciente, con elevación

integrada, controles accesibles al

paciente

AryLift AryLift 1 cada 5 años L33799 - Patient

Lifts

E0639 Grua para paciente, movible de una

habitación a otra con desmontaje y

reensamblaje, incluye todos los

componentes/accesorios

Drive Medical Drive

Medical


Lifts

E0640 Grua, sistema fijo, incluye todos los

componentes/accesorios

Drive Medical Drive

Medical


Lifts

E0910 Barra de Trapecio, a / k / a ayudante

del paciente, adjunto a la cama, con

la barra de agarre

Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años L33820 - Hospital

Beds And

Accessories

E0911 Barra de Trapecio, de alta

resistencia, de la capacidad del

paciente de peso superior a 250

libras, que se adjunta a la cama, con

la barra de agarre

Drive Medical Drive

Medical

1 cada 5 años L33820 - Hospital

Beds And

Accessories

E0912 Barra de trapecio, de alta

resistencia, de capacidad de peso de

paciente mayor de 250 libras, de pie

Drive Medical Drive

Medical

1 cada 5 años L33820 - Hospital

Beds And

Accessories

60

Gruas de uso Médico

Código

HCPCS


de forma independiente, completa

con barra de apoyo

E1035 Sistema de transferencia de

pacientes multiposicional, con

asiento integrado, operado por el

cuidador, capacidad de peso del

paciente de hasta 300 libras

Drive Medical Drive

Medical


Lifts

E1036 Sistema de transferencia de

pacientes multiposicional, extra-

ancho, con asiento integrado,

operado por el cuidador, capacidad

de peso del paciente superior a 300

libras

Drive Medical Drive

Medical


Lifts

Monitores y suministros para la diabetes

Código

HCPCS


A4233 Batería de repuesto, alcalina

(distinta de la celda j), para uso con

monitor de glucosa en la sangre

médicamente necesario propiedad

del paciente, cada uno

Trividia

Health

Trividia

Health

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

L33822 - Glucose

Monitors

A4234 Batería de repuesto, alcalina, celda j,

para uso con monitor de glucosa en

la sangre médicamente necesario

propiedad del paciente, cada uno

Trividia

Health

Trividia

Health

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

L33822 - Glucose

Monitors

61


Código

HCPCS


A4235 Batería de repuesto, litio, para uso

con monitor de glucosa en la sangre

médicamente necesario propiedad

del paciente, cada uno

Trividia

Health

Trividia

Health

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

L33822 - Glucose

Monitors

A4236 Batería de reemplazo, óxido de

plata, para uso con monitor de

glucosa en la sangre médicamente

necesario propiedad del paciente,

cada uno

Trividia

Health

Trividia

Health

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

L33822 - Glucose

Monitors

A4253 Tirillas de prueba de glucosa en

sangre o reactivas para el monitor de

glucosa para la casa, por cada 50

tirillas

Trividia

Health

True

Metrix

La cantidad de tiras

de prueba (código

A4253) y lancetas

(código A4259) que

están cubiertas

depende de las

necesidades

médicas habituales

del beneficiario y de

si el beneficiario

está siendo tratado

con insulina o

no.Utilización

habitualPara un

beneficiario que

actualmente no está

siendo tratado con

inyecciones de

insulina, se cubren

hasta 100 tiras

L33822 - Glucose

Monitors

62


Código

HCPCS


reactivas y hasta

100 lancetas cada 3

meses si se cumplen

los criterios básicos

de cobertura.Para

un beneficiario que

actualmente recibe

tratamiento con

inyecciones de

insulina, se cubren

hasta 300 tiras

reactivas y hasta

300 lancetas cada 3

meses si se cumplen


de cobertura .

A4255 Plataformas para monitor de glucosa

uso en el hogar, 50 por caja.

Trividia

Health

TRIVIDI

A

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

L33822 - Glucose

Monitors

A4256 Solución de calibrador normal, baja

y alta / chips

Trividia

Health

Trividia

Health

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

L33822 - Glucose

Monitors

A4257 Reemplazo lente cartucho protector

para el uso con el dispositivo de la

perforación de la piel del laser, cada

uno

Trividia

Health

Trividia

Health

No se ha

establecido la

necesidad médica

de un dispositivo

L33822 - Glucose

Monitors

63


Código

HCPCS


láser para perforar

la piel (código

E0620) y el

correspondiente

cartucho protector

de la lente (código

A4257); por lo

tanto, las

reclamaciones para

el código E0620 y /

o el código A4257

serán denegadas por

no ser razonables y

necesarias

A4258 Dispositivo de resorte para lancetas.

Lancetero. Cada uno

HOME

AIDE

HOME

AIDE

Más de un

dispositivo

accionado por

resorte (código

A4258) por 6 meses

no es razonable ni

necesario

L33822 - Glucose

Monitors

A4259 Lancetas, por caja de 100 HOME

AIDE

EASY

COMFO

RTTWIS

T TOP

La cantidad de tiras

de prueba (código

A4253) y lancetas

(código A4259) que

están cubiertas

depende de las

necesidades

médicas habituales

del beneficiario y de

L33822 - Glucose

Monitors

64


Código

HCPCS


si el beneficiario


con insulina o no.

Utilización habitual

Para un beneficiario

que actualmente no


con inyecciones de

insulina, se cubren

hasta 100 tiras

reactivas y hasta

100 lancetas cada 3

meses si se cumplen


de cobertura.

Para un beneficiario

que actualmente

recibe tratamiento

con inyecciones de

insulina, se cubren

hasta 300 tiras

reactivas y hasta

300 lancetas cada 3

meses si se cumplen


de cobertura .

E0607 Monitor de glucosa en sangre para la

casa

Trividia

Health

True

Metrix

1 cada 5 años L33822 - Glucose

Monitors

65


Código

HCPCS


E2100 Monitor de glucosa en sangre con

sintetizador de voz integrado

HOME

AIDE

EASY

TALK


Monitors

E2101 Monitor de glucosa en sangre con

inyección integrada para muestra de

sangre

HOME

AIDE

HOME

AIDE


Monitors

Nebulizadores y Suplidos

Código

HCPCS


A4216 Agua estéril, solución salina y / o

dextrosa, diluyente / enjuague, 10 ml

Covidien Covidien Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de

Medicare (LCD,

NCD)

L33370 -

Nebulizers;

L33612 -

Suction Pumps

A4217 Agua estéril / solución salina, 500 ml Baxter Baxter Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de

Medicare (LCD,

NCD)

L33370 -

Nebulizers;

L33612 -

Suction Pumps;

L33803 -

Urological

Supplies

A7003 Unidad de administración, con un

nebulizador neumático no filtrado de

pequeño volumen, desechable

Cardinal Health Cardinal Health 2 por mes L33370 -

Nebulizers

A7004 Nebulizador neumático filtrado de

pequeño volumen, desechable

Drive Medical Drive Medical 2 por mes

(además de

a7003)

L33370 -

Nebulizers

66


Código

HCPCS



nebulizador neumático filtrado de

pequeño volumen, no desechable

Drive Medical Drive Medical 1 cada 6 meses L33370 -

Nebulizers


nebulizador neumático filtrado de

pequeño volumen

Drive Medical Drive Medical 1 por mes L33370 -

Nebulizers

A7007 Nebulizador de gran capacidad,

desechables, sin llenar, utilizado con el

compresor de aerosol


Nebulizers

A7008 Nebulizador de gran capacidad,

desechable, precargado, que se utiliza

con el compresor de aerosol


cobertura no se

establecen en las

guias de

Medicare (LCD,

NCD)

L33370 -

Nebulizers

A7009 Botella de reserva, no desechable, que

se utiliza con el nebulizador

ultrasónico de gran capacidad


cobertura no se

establecen en las

guias de

Medicare (LCD,

NCD)

L33370 -

Nebulizers

A7010 Tubo corrugado, desechable, que se

utiliza con nebulizador de gran

volumen, 100 pies

Drive Medical Drive Medical Una unidad (100

pies) / POR 2

MESES

L33370 -

Nebulizers

A7012 Dispositivo de recogida de agua, que

se utiliza con nebulizador de gran

capacidad


Nebulizers

67


Código

HCPCS


A7013 Filtro, desechable, que se utiliza con el

compresor aerosol o generador de

ultrasonidos


Nebulizers

A7014 Filtro, no desechable, que se utiliza con

el compresor aerosol o generador de

ultrasonidos

Drive Medical Drive Medical 1 cada 3 meses L33370 -

Nebulizers

A7015 Mascarilla de Aerosol utilizada con

nebulizador equipo DME.

Cardinal Health Cardinal Health 1 por mes L33370 -

Nebulizers

A7016 Cúpula y boquilla, se utiliza con

nebulizador ultrasónico de pequeño

volumen

Cardinal Health Cardinal Health 2 por año L33370 -

Nebulizers

A7017 Nebulizador, duradero, vidrio o

plástico esterilizable en autoclave, tipo

botella, no para uso con oxígeno


Nebulizers

A7018 Agua, destilada, utilizada con

nebulizador de gran volumen, 1000 ml


cobertura no se

establecen en las

guias de

Medicare (LCD,

NCD)

L33370 -

Nebulizers

E0565 Compresor con fuente de alimentación

de aire para los aparatos que no es

autónomo o accionado por cilindro

Philips

Respironics

Philips

Respironics

1 cada 5 años L33370 -

Nebulizers

E0570 Nebulizador, con compresor Drive Medical Power Neb

Ultra Nebulizer


Nebulizers

E0572 Compresor de aerosol, de presión

ajustable, de poca potencia para un uso

intermitente


Nebulizers

68


Código

HCPCS


E0574 Generador ultrasónico/electrónico de

aerosol con nebulizador de pequeño

volumen

Philips

Respironics

Philips

Respironics


Nebulizers

E0580 Nebulizador, duradero, vidrio o

plástico esterilizable en autoclave, tipo

botella, para su uso con regulador o

flujometro


Nebulizers;

L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

E0585 Nebulizador, con compresor y

calentador


Nebulizers

E1372 Calentador externo de inmersión para

nebulizador


Nebulizers

K0730 Sistema de administración de fármacos

por inhalación de dosis controlada

N/A N/A Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de

Medicare (LCD,

NCD)

L33370 -

Nebulizers

Estimulador de osteogénesis

Código

HCPCS


A4559 Gel o pasta de

acoplamiento, para uso con

dispositivo de ultrasonido,

por onza

HR Pharmaceuticals

Inc

HR Pharmaceuticals

Inc

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de

L33796 -

Osteogenesis

Stimulators

69

Estimulador de osteogénesis

Código

HCPCS


Medicare (LCD,

NCD)

E0747 Estimulador de la

osteogénesis, eléctrico, no

invasivo, aparte de

aplicaciones espinales

Orthofix Orthofix Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de

Medicare (LCD,

NCD)

L33796 -

Osteogenesis

Stimulators

E0748 Estimulador de la

osteogénesis, eléctrico, no

invasivo, aplicaciones

espinales


cobertura no se

establecen en las

guias de

Medicare (LCD,

NCD)

L33796 -

Osteogenesis

Stimulators

E0760 Estimulador de

osteogénesis, ultrasonido

de baja intensidad, no

invasivo


cobertura no se

establecen en las

guias de

Medicare (LCD,

NCD)

L33796 -

Osteogenesis

Stimulators

Otros equipos medicos durables o suplidos

Código

HCPCS


A4630 Baterías de repuesto,

médicamente necesarias,


cobertura no

TENS

70


Código

HCPCS


estimulador eléctrico

transcutáneo, propiedad del

paciente

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

E0462 Cama mecedora con o sin

barandas laterales


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Hospital

Beds/Accessories

E0602 Bomba de seno, manual, de

cualquier tipo

Medela Medela Los límites de

cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

_Misc DMEPOS_

E0605 Vaporizador, para habitación Cardinal Health Cardinal Health Los límites de

cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

_Misc Respiratory

Devices_

E0606 Drenaje postural Cardinal Health Cardinal Health Los límites de

cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

_Misc Respiratory

Devices_

71


Código

HCPCS


E0691 Sistema de terapia de luz

ultravioleta, incluye

bombillas/lámparas, temporizador

y protección para los ojos; área de

tratamiento de 2 pies cuadrados o

menos

Lener Medical Lener Medical Los límites de

cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Ultraviolet Devices

E0692 Panel de sistema de terapia de luz



y protección para los ojos, panel

de 4 pies


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Ultraviolet Devices

E0693 Panel de sistema de terapia de luz



y protección para los ojos, panel

de 6 pies


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Ultraviolet Devices

E0694 Sistema de terapia de luz

ultravioleta multidireccional en

gabinete de 6 pies, incluye


y protección para los ojos


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Ultraviolet Devices

E0740 Estimulador eléctrico de fondo

pélvico no implantado, sistema

completo


cobertura no

se establecen

en las guias de

Other

Neuromuscular

Stimulators

72


Código

HCPCS


Medicare

(LCD, NCD)

E0744 Estimulador neuromuscular para

escoliosis


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Other

Neuromuscular

Stimulators

E0745 Estimulador neuromuscular,

unidad de choque electrónico


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Other

Neuromuscular

Stimulators

E0764 Estimulación neuromuscular

funcional, estimulación

transcutánea de grupos

musculares secuenciales de la

ambulación con control

computarizado, utilizados para

caminar por lesión de la médula

espinal, sistema completo,

después de completar el programa

de entrenamiento

Sigmedics Sigmedics Los límites de

cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Other

Neuromuscular

Stimulators

73


Código

HCPCS


E0765 Estimulador de nervio aprobado

por FDA, con baterías

reemplazables, para el tratamiento

de náuseas y vómitos

Sigmedics Sigmedics Los límites de

cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

_Misc DMEPOS_

E1800 Dispositivo de extensión/flexión

con ajuste dinámico para codo,

incluye material de conexión

suave


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint

E1801 Dispositivo estático de

estiramiento progresivo para

codo, extensión y/o flexión, con o

sin ajuste de la amplitud de

movimiento, incluye todos los

componentes y accesorios


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint


pronación/supinación de

antebrazo dinámico, incluye

material de conexión suave


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint


con ajuste dinámico para

muñecas, incluye material de

conexión suave


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint

74


Código

HCPCS




muñecas, flexión y/o extensión,

con o sin ajuste de la amplitud de




cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint


con ajuste dinámico para rodillas,


suave


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint



rodillas, extensión y/o flexión,

con o sin ajuste de amplitud de




cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint

E1812 Rodilla dinámica, dispositivo de

extensión/flexión con control de

resistencia activa


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint


con ajuste dinámico para tobillos,


suave


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint

75


Código

HCPCS




tobillo, extensión y/o flexión, con

o sin ajuste de amplitud de




cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint


pronación/supinación progresivo

estático del antebrazo, con o sin

ajuste de la amplitud de




cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint

E1820 Material suave de la conexión del

reemplazo, dispositivo de

extensión/flexión con ajuste

dinámico


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint

E1821 Reemplazo de material de interfaz

suave / puños para el dispositivo

de estiramiento progresivo

estático bidireccional


cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint


con ajuste dinámico para dedos,


suave

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

Los límites de

cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint

76


Código

HCPCS



con ajuste dinámico para dedos

del pie, incluye material de

conexión suave

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

Los límites de

cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint



dedos del pie, extensión y/o

flexión, con o sin ajuste de

amplitud de movimiento, incluye

todos los componentes y

accesorios

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

Los límites de

cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint

E1840 Dispositivo de flexión / abducción

/ rotación con ajuste dinámico

para hombros, incluye material de

conexión suave

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

Los límites de

cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint



hombros, extensión y/o flexión,

con o sin ajuste de amplitud de



DYNASPLINT

SYSTEMS INC

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

Los límites de

cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

Dynamic Splint

E2120 Sistema de generador de pulso

para el tratamiento timpánico del

líquido endolinfático del oído

interno

Generic upon

availability

Generic upon

availability

Los límites de

cobertura no

se establecen

en las guias de

_Misc DMEPOS_

77


Código

HCPCS


Medicare

(LCD, NCD)

A8004 Interfaz suave para casco, solo

reemplazo

Performance

Health

Performance

Health

Los límites de

cobertura no

se establecen

en las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

_Routinely Denied

Items_

A6550 Conjunto de cuidado de heridas,

para bomba eléctrica de terapia de

heridas de presión negativa,

incluye todos los suministros y

accesorios

Genadyne Genadyne La cobertura

se proporciona

hasta un

máximo de 15

kits de vendaje

(A6550) por

herida por

mes.

L33821 - Negative

Pressure Wound

Therapy Pumps

E2402 Bomba eléctrica de terapia de

heridas de presión negativa,

estacionaria o portátil

Genadyne Genadyne 1 cada 5 años L33821 - Negative

Pressure Wound

Therapy Pumps

E1310 Whirlpool, no portátil

(incorporado en el tipo)

Cardinal Health Cardinal Health 1 cada 5 años _Misc DMEPOS_

E0948 Bastidor de fractura, accesorios

para tracción cervical compleja.

Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años Traction

Equipment

78

Equipo de Oxygeno y suplidos

Código

HCPCS


Clínicas

E0433 Sistema portátil de oxígeno líquido,

rentado; el tanque doméstico usado para

llenar recipientes portátiles de oxígeno

líquido, incluye recipientes portátiles,

regulador, caudalímetro, humidificador,

cánula o mascarilla y tubos, con o sin

depósito de suministro e indicador de

contenido

Philips

Respironics

Philips

Respironics


Oxygen and

Oxygen

Equipment

A4615 Canula Nasal Carefusion Cardinal

Health

2 por mes L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

A4616 Tubo (oxígeno), por pie Carefusion Cardinal

Health

2 por mes L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

A4617 Pieza de boca Carefusion Cardinal

Health

2 por mes L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

A4619 Carpa cara Carefusion Cardinal

Health

1 por mes L33370 -

Nebulizers;

L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

A4620 Máscara de concentración variable Medline Medline 2 por mes L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

79


Código

HCPCS


Clínicas

E0424 Sistema Estacionario de Oxígeno

Gaseoso Comprimido. Rentado incluye:

Contenedor, Regulador, Humidificador,

nebulizador, cánula o máscara y tubo.

Trividia Health TRIVIDIA 1 cada 5 años L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

E0431 Sistema portátil de oxígeno gaseoso,

alquiler; Incluye recipiente portátil,

regulador, caudalímetro,

humidificadores, canutillo o máscara y

tubo.

PRAXAIR PRAXAIR 1 cada 5 años L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

E0434 Sistema portátil de oxígeno líquido,

alquiler; incluye contenedor portátil,

depósito de suministro, humidificador,

flujómetro, adaptador de recarga,

indicador de contenido, cánula o máscara

y tubería

CHART

INDUSTRIES

HELIOS 1 cada 5 años L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

E0439 Sistema de oxígeno líquido estacionario,

alquiler; incluye recipiente, contenido,

regulador, caudalímetro,

humidificadores, nebulizador, máscara o

cánula, tubo.

CHART

INDUSTRIES

HELIOS 1 cada 5 años L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

E0441 Oxígeno gaseoso estacionario,

Abastecimiento por un mes = 1 unidad.

PRAXAIR PRAXAIR Basado en

orden médica

L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

E0442 Oxígeno líquido estacionario.



orden médica

L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

E0443 Oxígeno gaseoso portable.



orden médica

L33797 -

Oxygen and

80


Código

HCPCS


Clínicas

Oxygen

Equipment

E0444 Oxígeno líquido portable.



orden médica

L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

E1355 Estante Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

E1390 Concentrador de oxígeno, abertura de

suministro simple, capaz de suministrar

85 por ciento o mayor concentración de

oxígeno a la velocidad de flujo prescrita

Philips

Respironics

EVERFLO 1 cada 5 años L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

E1391 Concentrador de Oxígeno, doble puerto

de entrega, capaz de ofrecer el 85% o

mayor concentración de oxígeno según

flujo prescrito. Cada uno.

Philips

Respironics

Philips

Respironics


Oxygen and

Oxygen

Equipment

E1392 Concentrador de Oxígeno Portátil,

Alquiler

Respironics SimplyGo 1 cada 5 años L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

E1405 Sistema de oxígeno y vapor de agua

enriquecido con suministro calentado

Philips

Respironics

Philips

Respironics

Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

81


Código

HCPCS


Clínicas

E1406 Sistema de oxígeno y vapor de agua

enriquecido sin suministro calentado

Philips

Respironics

Philips

Respironics

Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guias de

Medicare

(LCD, NCD)

L33797 -

Oxygen and

Oxygen

Equipment

K0738 Sistema de oxígeno gaseoso portátil,

rentado; El compresor para el hogar es

usado para llenar los cilindros portables

del oxígeno; Incluye recipientes

portátiles, regulador, medidor de flujo,

humidificador, cánula o mascarilla, y

tubos

Philips

Respironics

Philips

Respironics


Oxygen and

Oxygen

Equipment

Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios

Código

HCPCS


Clínicas

E1230 Vehículo motorizado, (tres o cuatro ruedas

no de carretera) especificar el nombre de la

marca y número de modelo

Drive Medical Drive

Medical

1 cada 5 años No aplica

E1238 Silla de ruedas, tamaño pediátrico,

plegable, ajustable, sin sistema de asientos

Drive Medical Drive

Medical


Manual

Wheelchair

Bases

E2310 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories

82


Código

HCPCS


Clínicas


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories

83


Código

HCPCS


Clínicas

E2326 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, No

Manufacturer

No

Manufactur

er


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories

84


Código

HCPCS


Clínicas

E2361 Accesorio de silla de ruedas eléctrica,

batería 22nF sellada de plomo-ácido, cada

uno

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


batería de 24 selladas de plomo-ácido, cada

uno

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


batería u-1 selladas de plomo-ácido, cada

uno

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


cargador de baterías, de modo individua;

para su uso con un solo tipo de batería,

sellado o no sellado, cada uno

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


cargador de baterías, de modo dual; para su

uso con cualquiera de los dos tipos de

baterías, sellado o no sellado, cada uno

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories

E2368 Componente de silla de ruedas eléctrica, Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories

85


Código

HCPCS


Clínicas


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


interfaz de control de la mano o de la

barbilla, joystick remoto estándar (no

incluye controlador), proporcional,

incluyendo todos los componentes

electrónicos relacionados y hardware de

montaje fijo, sólo sustitución

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


controlador no expansible, incluyendo

todos los componentes electrónicos

relacionados y armamento de montaje, sólo

sustitución

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


controlador expansible, incluyendo todos

los componentes electrónicos y armamento

de montaje relacionados, sólo sustitución

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories

86


Código

HCPCS


Clínicas


controlador expansible, incluyendo todos

los componentes electrónicos relacionados

y armamento de montaje, mejoramiento

proporcionada en la emisión inicial

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories

E2378 Componente de silla de ruedas eléctrica,

actuador, sólo sustitución

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


neumático de la rueda motriz, cualquier

tamaño, substitución solamente, cada uno

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories

E2382 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, tubo

para el neumático de rueda motriz,

cualquier tamaño, substitución solamente,

cada uno

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


inserte para neumático de la rueda motriz

neumático (extraíble), cualquier tipo,

cualquier tamaño, reemplazo solamente,

cada

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


neumático de rueda giratoria, cualquier

tamaño, solamente substitución, cada uno

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories

87


Código

HCPCS


Clínicas

E2385 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, tubo

para el neumático de rueda giratoria,

cualquier tamaño, solamente substitución,

cada uno

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories

E2386 Accesorio de silla de ruedas eléctrica, rueda

motriz de espuma neumático, de cualquier

tamaño, reemplazo solamente, cada uno

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


giratoria de espuma neumático, de

cualquier tamaño, reemplazo solamente,

cada uno

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


motriz de espuma neumático, de cualquier


Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


neumático de espuma de ruedas, cualquier

tamaño, sólo el reemplazo, cada uno

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories

E2390 accesorio de silla de ruedas eléctrica, sólido

(goma / plástico) rueda motriz (extraíble),

solamente cualquier tamaño, reemplazo,

cada

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories

E2391 accesorio de silla de ruedas eléctrica, sólido

(goma / plástico) rueda giratoria (extraíble),

solamente cualquier tamaño, reemplazo,

cada

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories

88


Código

HCPCS


Clínicas

E2392 Accesorio para sillón de ruedas motorizado,

neumático sólido (goma / plástico) con

rueda integrada, de cualquier tamaño, sólo

sustitución, cada uno

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


motriz excluye neumático, cualquier


Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


giratoria excluye neumático, cualquier


Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


horquilla de rosca, cualquier tamaño,

reemplazo solamente, cada uno

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

Options/Ac

cessories


baterías a base de litio, cada uno

Shoprider Shoprider 1 cada 5 años L33792 -

Wheelchair

Options/Ac

cessories

K0010 Silla de ruedas eléctrica/motorizada, marco

de peso estándar

Drive Medical Drive

Medical


K0011 Silla de ruedas eléctrica/motorizada, marco

de peso estándar, con parámetros de control

programables para el ajuste de la velocidad,

amortiguación de temblor, control de

aceleración y frenado

Drive Medical Drive

Medical


K0733 Accesorio para silla de ruedas motorizada,

batería sellada de ácido de plomo de 12 a

Drive Medical Drive

Medical


Wheelchair

89


Código

HCPCS


Clínicas

24 amperios, cada una (por ejemplo, celda

de gel, material de vidrio absorbido)

Options/Ac

cessories

K0801 Vehículo motorizado, grupo 1 resistente,

capacidad de peso del paciente de 301 a

450 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices

K0802 Vehículo motorizado, grupo 1 muy

resistente, capacidad de peso del paciente

de 451 a 600 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices

K0806 Vehículo motorizado, grupo 2 estándar,

capacidad de peso del paciente hasta e

incluyendo 300 libras

Drive Medical Drive

Medical

Los POV del

Grupo 2 (K0806-

K0808) tienen

capacidades

adicionales que

no son necesarias

para su uso en el

hogar. Por lo

tanto, si se

proporciona un

POV del Grupo 2,

se denegará por

no ser razonable y

necesario.

L33789 -

Power

Mobility

Devices

K0807 Vehículo motorizado, grupo 2 resistente,

capacidad de peso del paciente 301 a 450

libras

Drive Medical Drive

Medical

Los POV del

Grupo 2 (K0806-

K0808) tienen

capacidades

adicionales que

L33789 -

Power

Mobility

Devices

90


Código

HCPCS


Clínicas

no son necesarias

para su uso en el

hogar. Por lo

tanto, si se

proporciona un

POV del Grupo 2,

se denegará por

no ser razonable y

necesario.

K0808 Vehículo motorizado, grupo 2 muy

resistente, capacidad de peso del paciente

de 451 a 600 libras

Drive Medical Drive

Medical

Los POV del

Grupo 2 (K0806-

K0808) tienen

capacidades

adicionales que

no son necesarias

para su uso en el

hogar. Por lo

tanto, si se

proporciona un

POV del Grupo 2,

se denegará por

no ser razonable y

necesario.

L33789 -

Power

Mobility

Devices

K0813 Silla de ruedas eléctrica, grupo 1 estándar,

portable, asiento en honda/sólido asiento y

espaldar, capacidad del peso del paciente

hasta e incluyendo 300 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


portable, silla capitán, capacidad de peso

del paciente hasta e incluyendo 300 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

91


Código

HCPCS


Clínicas

Mobility

Devices


asiento en honda/sólido asiento y espaldar,



Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


silla capitán, capacidad del peso del

paciente hasta e incluyendo 300 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


portátil, asiento en honda/sólido

asiento/espaldar, capacidad de peso del


Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


portátil, silla capitán, capacidad del peso

del paciente hasta e incluyendo 300 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


asiento en honda/sólido asiento/espaldar,



Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


silla capitán, capacidad de peso del


Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices

92


Código

HCPCS


Clínicas

K0824 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 resistente,



450 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


silla capitán, capacidad de peso del

paciente de 301 a 450 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices

K0826 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 muy

resistente, asiento en honda/sólido


paciente de 451 a 600 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


resistente, silla capitán, capacidad de peso

del paciente de 451 a 600 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices

K0828 Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 extra

resistente asiento en honda/sólido


paciente 601 libras o más

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


resistente, silla capitán, peso del paciente

de 601 libras o más

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices

93


Código

HCPCS


Clínicas


opción sencilla de energía, asiento en

honda/sólido asiento/espaldar, capacidad de

peso del paciente hasta 300 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


opción sencilla de energía, silla capitán,



Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


opción sencilla de energía, asiento en


peso del paciente de 301 a 450 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


opción sencilla de energía, silla capitán,


450 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


resistente, opción sencilla de energía,



600 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices

94


Código

HCPCS


Clínicas


resistente, opción sencilla de energía,


capacidad de peso del paciente 601 libras o

más

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


opción de poder múltiple, asiento en

honda/sólido asiento/espaldar, capacidad

del peso del paciente hasta e incluyendo

300 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


opción múltiple de la energía, silla capitán,

capacidad del peso del paciente hasta e


Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices


opción múltiple de energía, asiento en


peso del paciente 301 a 450 libras

Drive Medical Drive

Medical


Power

Mobility

Devices

Mecanismos de elevación del asiento

Código

HCPCS


E0627 Mecanismo de elevación del asiento,

eléctrico, de cualquier tipo

Uplift Uplift 1 cada 5 años L33801 - Seat

Lift

Mechanisms

E0629 Mecanismo de elevación del asiento, no

eléctrico, de cualquier tipo

Uplift Uplift 1 cada 5 años L33801 - Seat

Lift

Mechanisms

95

Dispositivos Generadores de Habla

Código

HCPCS


E2500 Dispositivo de generación de voz, voz

digitalizada, utilizando mensajes

pregrabados, menor o igual a 8 minutos

de tiempo de grabación

No

Manufacturer

No Manufacturer 1 cada 5 años L33739 -

Speech

Generating

Devices (SGD)



pregrabados, mayor de 8 minutos, pero

menor o igual a 20 minutos de tiempo de

grabación

No

Manufacturer


Speech

Generating

Devices (SGD)



pregrabados, superior a 20 minutos, pero

inferior o igual a 40 minutos de tiempo

de grabación

No

Manufacturer


Speech

Generating

Devices (SGD)



pregrabados, tiempo de grabación

superior a 40 minutos

No

Manufacturer


Speech

Generating

Devices (SGD)

E2508 Dispositivo generador de voz, discurso

sintetizado, que requiere la formulación

de un mensaje por ortografía y acceso

por contacto físico con el dispositivo

No

Manufacturer


Speech

Generating

Devices (SGD)

E2510 Dispositivo de generación de voz,

discurso sintetizado, que permite

múltiples métodos de formulación de

mensajes y múltiples métodos de acceso

a dispositivos

No

Manufacturer


Speech

Generating

Devices (SGD)

96

Equipo de succión y suministros

Código

HCPCS


Clínicas

A4624 Catéter de succión traqueal,

de cualquier tipo que no

sea de un sistema cerrado,

cada una

GLOBAL

HEALTH CARE

Cardinal Mas de tres A4624 cateter

por dia sera denegado como

no razonable y necesario

para la aspiración de

traqueostomía.

L33612 -

Suction Pumps

A4628 Catéter de succión

orofaríngea. Cada uno.

Medline Mediline Más de tres catéteres

(A4628) por semana seran

denegados porque no son

razonables y son necesarios

para la aspiración

orofaríngea.

L33612 -

Suction Pumps

A7000 Envase, desechable, que se

utiliza con la bomba de

succión, cada uno

Drive Medical Drive Medical Los límites de cobertura no

se establecen en las guias de

Medicare (LCD, NCD)

L33612 -

Suction

Pumps;

L33821 -

Negative

Pressure

Wound

Therapy

Pumps

A7001 Envase, no desechable, que

se utiliza con la bomba de

succión, cada uno

Drive Medical Drive Medical Los límites de cobertura no


Medicare (LCD, NCD)

L33612 -

Suction Pumps

A7002 Tubo utilizado con bomba

de succión. Cada uno.

Medline Mediline Los límites de cobertura no


Medicare (LCD, NCD)

L33612 -

Suction Pumps

E0600 Bomba de succión

respiratoria, modelo de la

Drive Medical DRIVE

Stationary Unit


Suction Pumps

97

Equipo de succión y suministros

Código

HCPCS


Clínicas

casa, portátil o estacionaria,

eléctrica

E2000 Bomba de succión gástrica,

modelo de casa, portátil o

estacionario, eléctrico

Gomco Gomco 1 cada 5 años L33612 -

Suction Pumps

Vendajes Quirúrgicos

Código

HCPCS


A4461 Soporte quirúrgico, no

reutilizable, cada uno

Medline Medline Los límites de cobertura no se


Medicare (LCD, NCD)

L33831 - Surgical

Dressings

A4463 Sostenedor de apósito

quirúrgico, reutilizable,

cada uno



Medicare (LCD, NCD)

L33831 - Surgical

Dressings

A6010 Carga de heridas basada

en colágeno, forma seca,

estéril, por gramo de

colágeno

Medline Medline Apósito de colágeno o relleno

de heridas (A6010, A6011,

A6021-A6024)

Un apósito o apósito para

heridas a base de colágeno está

cubierto para heridas de

espesor total (por ejemplo,

úlceras en etapa III o IV) con

exudado ligero a moderado, o

heridas que se han estancado o

no han progresado hacia un

L33831 - Surgical

Dressings

98


Código

HCPCS


objetivo de cicatrización.

Pueden permanecer en su lugar

hasta 7 días, dependiendo del

producto específico. Los

apósitos a base de colágeno no

están cubiertos para heridas

con exudado pesado,

quemaduras de tercer grado o

cuando hay una vasculitis

activa

A6011 Carga de heridas basada

en colágeno, gel / pasta,

por gramo de colágeno



A6021-A6024) Un apósito o

apósito para heridas a base de

colágeno está cubierto para

heridas de espesor total (por

ejemplo, úlceras en etapa III o

IV) con exudado ligero a

moderado, o heridas que se han

estancado o no han progresado

hacia un objetivo de

cicatrización. Pueden

permanecer en su lugar hasta 7

días, dependiendo del producto

específico. Los apósitos a base

de colágeno no están cubiertos

para heridas con exudado

pesado, quemaduras de tercer

grado o cuando hay una

vasculitis activa

L33831 - Surgical

Dressings

99


Código

HCPCS


A6021 Colágeno, estéril, tamaño

16 pulgadas cuadradas o

menos, cada uno




















vasculitis activa

L33831 - Surgical

Dressings

A6022 Vendaje de Colágeno,

estéril, de tamaño más de

16 pulgadas cuadradas,

pero menor o igual a 48

pulgadas cuadradas, cada

uno











L33831 - Surgical

Dressings

100


Código

HCPCS











vasculitis activa

A6023 Vendaje de Colageno

estéril, tamaño más de 48


uno




















vasculitis activa

L33831 - Surgical

Dressings

101


Código

HCPCS


A6024 Vendaje relleno de

colágeno para herida,

estéril, por 6 pulgadas




















vasculitis activa

L33831 - Surgical

Dressings

A6154 Bolsa de herida, cada uno Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Bolsa de herida (A6154)

El cambio de vestimenta es

hasta 3 veces por semana

L33831 - Surgical

Dressings

102


Código

HCPCS


A6196 Alginato u otro vendaje

de fibra gelificante,

cobertura de herida,

estéril, tamaño de

almohadilla de 16

pulgadas cuadradas o

menos, cada uno

Medtronic Medtronic Alginato u otro apósito

gelificante de fibra (A6196-

A6199) El alginato u otras

cubiertas de apósito

gelificantes de fibras están

cubiertas para heridas de

espesor total exudativas de

moderadas a altamente (por


IV); y alginato u otras cargas

de apósito gelificantes de

fibras para cavidades de

heridas de espesor completo

exudativas de moderado a

altamente (por ejemplo, úlceras

en etapa III o IV). No son

razonables y necesarios en

heridas secas o heridas

cubiertas de escara. El cambio

de vestimenta es de hasta una

vez por día. En cada cambio de

apósito se usa una hoja de

cubierta de la herida del

tamaño aproximado de la

herida o hasta 2 unidades de

relleno de la herida (1 unidad =

6 pulgadas de alginato u otra

cuerda de vestir gelificante de

fibra).

L33831 - Surgical

Dressings

103


Código

HCPCS





estéril, tamaño de la

almohadilla de más de 16

pulgadas cuadradas pero

menor o igual a 48


uno





























fibra).

L33831 - Surgical

Dressings

104


Código

HCPCS




relleno para heridas,

estéril, por 6 pulgadas





























fibra).

L33831 - Surgical

Dressings

105


Código

HCPCS


A6203 Vendaje compacto,


almohadilla de 16


menos, con cualquier

tamaño del borde

adhesivo, cada uno

Coloplast Coloplast Apósito compuesto (A6203-

A6205)

Los vendajes compuestos están

cubiertos para heridas

exudativas moderadas a

altamente. El cambio de

apósito compuesto es hasta 3

veces por semana, una cubierta

de herida por cambio de

apósito.

L33831 - Surgical

Dressings

A6204 Vendaje compacto,



pulgadas cuadradas pero

menor o igual a 48

pulgadas cuadradas, con

cualquier tamaño de

borde adhesivo, cada uno

Coloplast Coloplast Apósito compuesto (A6203-

A6205)Los vendajes

compuestos están cubiertos

para heridas exudativas

moderadas a altamente. El

cambio de apósito compuesto

es hasta 3 veces por semana,

una cubierta de herida por

cambio de apósito.

L33831 - Surgical

Dressings

A6207 Capa de contacto, estéril,

de más de 16 pulgadas

cuadradas pero inferior o

igual a 48 pulgadas

cuadradas, cada uno

Coloplast Coloplast Capa de contacto (A6206-

A6208)

Los apósitos de capa de

contacto se usan para alinear

toda la herida para evitar la

adhesión del apósito sobre la

herida. No son razonables y

necesarios cuando se usan con

cualquier apósito que tenga

una capa no adherente o semi

adherente como parte del

L33831 - Surgical

Dressings

106


Código

HCPCS


vendaje. No están destinados a

cambiarse con cada cambio de

apósito. El cambio de

vestimenta es de hasta una vez

por semana

A6209 Vendaje de espuma,



almohadilla de 16


menos, sin borde

adhesivo, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito de espuma o relleno

de heridas (A6209-A6215) Los

apósitos de espuma están

cubiertos cuando se usan en



IV) con exudado de moderado

a intenso. El cambio de apósito

para una cubierta de espuma

para heridas utilizada como

apósito primario es de hasta 3

veces por semana. Cuando se

usa una cubierta de espuma

para heridas como vendaje

secundario para heridas con

exudado muy pesado, el

cambio de apósito es de hasta 3

veces por semana. La

frecuencia de cambio de

apósito para los rellenos de

espuma es de hasta una vez por

día.

L33831 - Surgical

Dressings



Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



L33831 - Surgical

Dressings

107


Código

HCPCS




pulgadas cuadradas, pero

inferior o igual a 48

pulgadas cuadradas, sin





















día.







Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec











L33831 - Surgical

Dressings

108


Código

HCPCS













día.




almohadilla de 16


menos, cualquier tamaño

de borde adhesivo, cada

uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec



















L33831 - Surgical

Dressings

109


Código

HCPCS





día.




almohadilla más de 48

pulgadas cuadradas,



Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec






















día.

L33831 - Surgical

Dressings

A6216 Gasa, no impregnada, no


almohadilla de 16


Medline Medline 60 por mes L33828 - Ostomy

Supplies; L33831 -

Surgical Dressings

110


Código

HCPCS


menos, sin borde

adhesivo, cada una

A6219 Gasa, no impregnada,


almohadilla de 16



del borde adhesivo, cada

una

Covidien Covidien Gasa, no impregnada (A6216-

A6221, A6402-A6404, A6407)

El cambio de gasa no

impregnada es de hasta 3 veces

por día para un vendaje sin

borde y una vez al día para un

vendaje con un borde. Por lo

general, no es razonable y

necesario apilar más de 2

almohadillas de gasa una

encima de la otra en cualquier

área

L33831 - Surgical

Dressings





menor o igual a 48

pulgadas cuadradas,


borde adhesivo, cada una


A6221, A6402-A6404, A6407)










área

L33831 - Surgical

Dressings

A6222 Gasa, impregnada con

agua, solución salina, o

Covidien Covidien Gasa, impregnada, con agua

que no sea, solución salina

L33831 - Surgical

Dressings

111


Código

HCPCS


hidrogel, estéril, tamaño

de la almohadilla de 16


menos, sin borde

adhesivo, cada una

normal, hidrogel o pasta de

zinc (A6222-A6224, A6266)

La cobertura se basa en las

características de los

materiales subyacentes. El

cambio de apósito para

vendajes de gasa impregnados

con agua que no sea agua,

salina normal, hidrogel o pasta

de zinc es de hasta una vez por

día

A6223 Gasa, impregnada con

agua, solución salina, o

hidrogel, estéril, tamaño

de la almohadilla de más

de 16 pulgadas cuadradas,

pero menor o igual a 48






zinc (A6222-A6224, A6266)









día

L33831 - Surgical

Dressings

A6224 Gasa, impregnada aparte

de agua, solución salina,

o hidrogel, estéril, tamaño

de la almohadilla de más

de 48 pulgadas cuadradas,




zinc (A6222-A6224, A6266)



L33831 - Surgical

Dressings

112


Código

HCPCS


sin borde adhesivo, cada

una







día

A6229 Gasa, impregnada, agua o

solución salina, estéril,

tamaño de la almohadilla


cuadradas, pero inferior o

igual a 48 pulgadas

cuadradas, sin borde

adhesivo, cada una

Covidien Covidien Gauze, Impregnated, Water Or

Normal Saline (A6228-A6230)

There is no medical necessity

for these dressings compared

to non-impregnated gauze

which is moistened with bulk

saline or sterile water. When

these dressings are billed, they

will be denied as not

reasonable and necessary.

L33831 - Surgical

Dressings

A6231 Gasa, impregnada,

hidrogel, para el contacto

directo con la herida,


almohadilla de 16


menos, cada una

Medline Medline Apósito hidrogel (A6231-

A6233, A6242-A624) Los

apósitos de hidrogel están




IV) con exudado mínimo o

nulo. Los apósitos de hidrogel

no son razonables y necesarios

para las úlceras en estadio II.

El cambio de apósito para las

cubiertas de las heridas de

hidrogel sin borde adhesivo o

L33831 - Surgical

Dressings

113


Código

HCPCS


los rellenos herméticos por

hidrogel es de hasta una vez al

día. El cambio de apósito para

cubiertas de hidrogel con borde

adhesivo es de hasta 3 veces

por semana. La cantidad de

relleno de hidrogel utilizado

para cada herida no debe

exceder la cantidad necesaria

para revestir la superficie de la

herida. Las cantidades

adicionales utilizadas para

llenar una cavidad no son

razonables y necesarias. La

utilización máxima del código

A6248 es de 3 unidades (onzas

líquidas) por herida en 30 días.





almohadilla mayor de 16


menor o igual a 48


una


A6233, A6242-A624) Los












L33831 - Surgical

Dressings

114


Código

HCPCS

























una


A6233, A6242-A624) Los












L33831 - Surgical

Dressings

115


Código

HCPCS



















A6234 Parcho hidrocoloide,



almohadilla de 16


menos, sin borde

adhesivo, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito hidrocoloide (A6234-

A6241)Los apósitos

hidrocoloides están cubiertos

para su uso en heridas con

exudado leve a moderado. El


cubiertas de heridas

hidrocoloides o rellenos

hidrocoloides para heridas es

hasta 3 veces por semana.

L33831 - Surgical

Dressings




Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


A6241)

Los apósitos hidrocoloides

L33831 - Surgical

Dressings

116


Código

HCPCS







están cubiertos para su uso en

heridas con exudado leve a

moderado. El cambio de

apósito para cubiertas de

heridas hidrocoloides o

rellenos hidrocoloides para

heridas es hasta 3 veces por

semana.







Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


A6241)









semana.

L33831 - Surgical

Dressings




almohadilla de 16




uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


A6241)Los apósitos









L33831 - Surgical

Dressings

117


Código

HCPCS







menor o igual a 48

pulgadas cuadradas,



Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


A6241)









semana.

L33831 - Surgical

Dressings


relleno para heridas,

estéril, por onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec


A6241)









semana.

L33831 - Surgical

Dressings


relleno para heridas, seco,

estéril, por gramo

Coloplast Coloplast Apósito hidrocoloide (A6234-

A6241)Los apósitos







L33831 - Surgical

Dressings

118


Código

HCPCS




A6242 Parcho de hidrogel,



almohadilla de 16


menos, sin borde

adhesiva, cada uno


A6233, A6242-A624) Los





















L33831 - Surgical

Dressings

119


Código

HCPCS



















A6233, A6242-A624) Los





















L33831 - Surgical

Dressings

120


Código

HCPCS

















A6233, A6242-A624) Los





















L33831 - Surgical

Dressings

121


Código

HCPCS













almohadilla de 16


menos, con cualquier

frontera adhesiva de

tamaño, cada uno


A6233, A6242-A624) Los





















L33831 - Surgical

Dressings

122


Código

HCPCS















menor o igual a 48

pulgadas cuadradas,




A6233, A6242-A624) Los





















L33831 - Surgical

Dressings

123


Código

HCPCS













almohadilla más de 48

pulgadas cuadradas,




A6233, A6242-A624) Los





















L33831 - Surgical

Dressings

124


Código

HCPCS











relleno para heridas, gel,

por onza líquida

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito hidrogel (A6231-

A6233, A6242-A624) Los





















L33831 - Surgical

Dressings

125


Código

HCPCS










A6251 Adhesivo de absorción

especial, cobertura de

herida, estéril, tamaño de

almohadilla de 16


menos, sin borde

adhesivo, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito Absorbente de

Especialidad (A6251-

A6256)Los apósitos

absorbentes de la especialidad

están cubiertos cuando se usan

para heridas de espesor

completo moderadamente o

muy exudativas (por ejemplo,

úlceras en etapa III o IV). El

cambio de aderezo absorbente

de la especialidad es de hasta

una vez al día para un vendaje

sin un borde adhesivo y hasta

cada dos días para un vendaje

con un borde

L33831 - Surgical

Dressings







Medline Medline Apósito Absorbente de

Especialidad (A6251-A6256)

Los apósitos absorbentes de la

especialidad están cubiertos

cuando se usan para heridas de

espesor completo

moderadamente o muy

L33831 - Surgical

Dressings

126


Código

HCPCS




exudativas (por ejemplo,







con un borde




la almohadilla más de 48



Covidien Covidien Apósito Absorbente de


A6256)Los apósitos












con un borde

L33831 - Surgical

Dressings




almohadilla de 16



Dynarex Dynarex Apósito Absorbente de

Especialidad (A6251-A6256)

Los apósitos absorbentes de la

especialidad están cubiertos

cuando se usan para heridas de

espesor completo

moderadamente o muy

L33831 - Surgical

Dressings

127


Código

HCPCS



uno

exudativas (por ejemplo,







con un borde






menor o igual a 48

pulgadas cuadradas,



Medline Medline Apósito Absorbente de


A6256)Los apósitos












con un borde

L33831 - Surgical

Dressings

A6257 Cinta transparente, estéril,

16 pulgadas cuadradas o

menos, cada una

Medline Medline Película transparente (A6257-

A6259)

Los apósitos de película

transparente están cubiertos

cuando se usan en heridas de

espesor parcial abierto con

exudado mínimo o heridas

L33831 - Surgical

Dressings

128


Código

HCPCS


cerradas. El cambio de

vestimenta es hasta 3 veces por

semana



cuadradas pero menor o

igual a 48 pulgadas

cuadradas, cada una

Medline Medline Película transparente (A6257-

A6259)

Los apósitos de película

transparente están cubiertos

cuando se usan en heridas de

espesor parcial abierto con

exudado mínimo o heridas

cerradas. El cambio de


semana

L33831 - Surgical

Dressings



cuadradas, cada una

Coloplast Coloplast Película transparente (A6257-

A6259) Los apósitos de

película transparente están


heridas de espesor parcial

abierto con exudado mínimo o

heridas cerradas. El cambio de


semana

L33831 - Surgical

Dressings


distinta de agua, agua

salina o pasta de zinc,

estéril, de cualquier

ancho, por yarda lineal




zinc (A6222-A6224, A6266)





L33831 - Surgical

Dressings

129


Código

HCPCS






día



almohadilla de 16


menos, sin borde

adhesivo, cada una


A6221, A6402-A6404, A6407)










área

L33831 - Surgical

Dressings




pulgadas cuadradas,





A6221, A6402-A6404, A6407)










área

L33831 - Surgical

Dressings

130


Código

HCPCS


A6407 Tiras de empaque, no

impregnadas, estériles,

hasta 2 pulgadas de

ancho, por yarda lineal

Medline Medline Gasa, no impregnada (A6216-

A6221, A6402-A6404, A6407)










área

L33831 - Surgical

Dressings

A6410 Almohadilla para los

ojos, estéril, cada una



Medicare (LCD, NCD)

L33831 - Surgical

Dressings

A6441 Vendaje acolchonado no

elástico, no tejido/no de

punto, ancho mayor o

igual a tres pulgadas y

menos de cinco pulgadas,

por yarda

Medline Medline La frecuencia de remplazo no

sería más de una por semana a

menos que formen parte de un

sistema de vendaje de

comprensión de múltiples

capas.

L33831 - Surgical

Dressings

A6442 Vendaje conformante, no

elástico, de punto/tejido,

no estéril, ancho menor a

tres pulgadas, por yarda

Covidien Covidien La frecuencia de remplazo no





capas.

L33831 - Surgical

Dressings

131


Código

HCPCS


A6443 Vendaje conformante, no


no estéril, ancho mayor o



por yarda






capas.

L33831 - Surgical

Dressings

A6444 Vendaje conformante no


no estéril, ancho mayor o

igual a 5 pulgadas, por

yarda






capas.

L33831 - Surgical

Dressings



estéril, ancho menor a

tres pulgadas, por yarda






capas.

L33831 - Surgical

Dressings



estéril, ancho mayor o



por yarda






capas.

L33831 - Surgical

Dressings



estéril, ancho mayor o

igual a cinco pulgadas,

por yarda






capas.

L33831 - Surgical

Dressings

132


Código

HCPCS


A6448 Vendaje de compresión

ligera, elástico, de

punto/tejido, ancho

menor a tres pulgadas,

por yarda

Dynarex Dynarex La frecuencia de remplazo no





capas.

L33831 - Surgical

Dressings



punto/tejido, ancho

mayor o igual a tres

pulgadas y menos de

cinco pulgadas, por yarda






capas.

L33831 - Surgical

Dressings



punto/tejido, ancho

mayor o igual a cinco

pulgadas, por yarda






capas.

L33831 - Surgical

Dressings


moderada, elástico, de

punto/tejido, resistencia a

la carga de 1.25 a 1.34

pies de peso a 50% de

estiramiento máximo,

ancho mayor o igual a

tres pulgadas y menos de







capas.

L33831 - Surgical

Dressings

133


Código

HCPCS


A6452 Vendaje de alta

compresión, elástico, de

punto/tejido, resistencia a

la carga mayor o igual a

1.35 pies de peso al 50%

de estiramiento máximo,

ancho maor o igual a tres

pulgadas y menos de







capas.

L33831 - Surgical

Dressings

A6453 Vendaje autoadherente,

elástico, no punto/no

tejido, ancho menor a tres

pulgadas, por yarda






capas.

L33831 - Surgical

Dressings



tejido, ancho mayor o



por yarda






capas.

L33831 - Surgical

Dressings



tejido, ancho mayor o

igual a cinco pulgadas,

por yarda






capas.

L33831 - Surgical

Dressings

134


Código

HCPCS


A6456 Vendaje adhesivo

impregnado de zinc, no

elástica, de punto/tejido,

ancho mayor o igual a

tres pulgadas y menos de


Medline Medline Vendaje impregnado de pasta

de zinc (A6456)Un vendaje

impregnado de pasta de zinc

está cubierto para el

tratamiento de úlceras venosas

de la pierna que cumplen con

los requisitos legales para una

herida calificada (creada

quirúrgicamente o modificada,

o desbridada). La frecuencia de

cambio de apósito para A6456

es semanal.

L33831 - Surgical

Dressings

A6457 Vendaje tubular con o sin

elástico, cualquier ancho,

por yarda lineal



Medicare (LCD, NCD)

L33831 - Surgical

Dressings

A6531 Medias de compresión,

debajo de la rodilla, 30-

40 mmhg, cada una

Medline Medline Uso unilateral – 2 unidades por

año

Uso bilateral – 4 unidades por

año

L33831 - Surgical

Dressings

A6532 Medias de compresión,


50 mmhg, cada una


año


año

L33831 - Surgical

Dressings

A6545 Envoltura de compresión

gradual, no elástica,


50 mm hg, cada una


año


año

L33831 - Surgical

Dressings

135

Estimuladores Transcutáneos Eléctrico del Nervio (TENS) y Suministros

Código

HCPCS


A4556 Electrodos, (por ejemplo,

monitor de apnea), por par

Drive Medical Drive

Medical

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

TENS

A4557 Alambres conductores, (por

ejemplo, monitor de apnea),

por par

Drive Medical Drive

Medical

La sustitución de los

cables (A4557) con

más frecuencia que

cada 12 meses rara

vez sería razonable y

necesaria

L33802 - Transcutaneous

Electrical Nerve

Stimulators

(TENS); L34821 -

Transcutaneous Electrical

Joint

Stimulation Devices

(TEJSD)

A4558 Gel conductor o en pasta, para

su uso con dispositivos

eléctricos, por onza

Drive Medical Drive

Medical

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

TENS

A4595 Suministros de estimulador

eléctrico, 2 cables, por mes,

Drive Medical Drive

Medical

TENS de 2 cables -

un máximo de una

unidad de A4595 por

mes

TENS de 4 cables:

un máximo de dos

unidades de A4595

por mes


Electrical Nerve

Stimulators

(TENS); L34821 -


Joint

Stimulation Devices

(TEJSD)

136

Estimuladores Transcutáneos Eléctrico del Nervio (TENS) y Suministros

Código

HCPCS


E0720 Dispositivo de estimulación

nerviosa eléctrica transcutánea

(TENS), dos cables, para la

estimulación localizada

Drive Medical Drive

Medical

1 cada 5 años L33802 - Transcutaneous

Electrical Nerve

Stimulators

(TENS)

E0730 Dispositivo de estimulación

nerviosa eléctrica transcutánea

(TENS), cuatro o más cables,

para la estimulación múltiple

del nervio

Drive Medical Drive

Medical

1 cada 5 años L33802 - Transcutaneous

Electrical Nerve

Stimulators(TENS)

E0731 Prenda conductiva de ajuste de

forma para la entrega tens o

nmes (con fibras conductoras

separadas de la piel del

paciente por capas de tela)

Drive Medical Drive

Medical

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)


Electrical Nerve

Stimulators

(TENS); L34821 -


Joint

Stimulation Devices

(TEJSD)

Suplidos de Traqueostomías

Código

HCPCS


e


A4481 Filtro de Traqueostomía.

Cualquier tipo o tamaño. Cada

Uno.

COVIDIE

N

COVIDI

EN

62 por mes L33832 - Tracheostomy

Care Supplies

A4483 Intercambiador de Humedad,

desechable para uso con

ventilación mecánica invasiva.

Covidien Covidien Los límites de cobertura

no se establecen en las

guias de Medicare (LCD,

NCD)

Tracheostomy Supplies

137


Código

HCPCS


e


A4605 Catéter de succión traqueal,

sistema cerrado, cada uno

Halyard

Health

KIM

VENT(B

ALLAR

D)

Los límites de cobertura



NCD)

L33612 - Suction Pumps

A4608 Catéter de Oxígeno

Transtraqueal. Cada Uno.

Covidien Covidien Los límites de cobertura



NCD)

L33797 - Oxygen and

Oxygen Equipment

A4623 Cánula Interior de

Traqueotomía,

Covidien Covidien 62 por mes L33832 - Tracheostomy

Care Supplies

A4625 Kit de cuidado de

Traqueostomía, traquestomías

nuevas.


Care Supplies

A4626 Cepillo de limpieza de

Traqueotomía. Cada uno.


Care Supplies

A4629 Kit de cuidado de Traqueotomía.

Traqueotomía

previa/establecidas.


Care Supplies

A7501 Válvula de Traqueotomía,

incluyendo diafragma. Cada uno.


Care Supplies

A7502 Reemplazo de diafragma, placa

para válvula de traqueotomía,

cada uno.


Care Supplies

A7503 Soporte de filtro o tapa de filtro,

reutilizable, para uso de

traqueotomía, sistema de

intercambio de calor y humedad.

Covidien Covidien 1 cada 6 meses L33832 - Tracheostomy

Care Supplies

138


Código

HCPCS


e


A7504 Filtro para su uso en una

traqueostomía, sistema de

intercambio de calor y humedad,

cada uno.


Care Supplies

A7505 Revestimiento, sin adhesivo

reutilizable, para su uso en un

sistema de intercambio de calor

y humedad y/o con una válvula

de traqueostomía. Cada uno.

Covidien Covidien 2 por cada 3 meses L33832 - Tracheostomy

Care Supplies

A7506 Disco adhesivo para su uso en un

sistema de intercambio de calor

y humedad y/o con

traqueostomía, con cualquier

tipo de válvula. Cada uno.


Care Supplies

A7507 Porta filtro y filtro integrado sin

adhesivo para su uso en una

traqueostomía en un sistema de

intercambio de calor y humedad.

Cada uno.


Care Supplies

A7508 Cubierta con adhesivo integrado,

para uso en un sistema de

intercambio de calor y humedad

de traqueostoma y/o con una

válvula de traqueostoma, cada

uno


Care Supplies

139


Código

HCPCS


e


A7509 Soporte de filtro y caja de filtro

integrada, y adhesivo, para uso

como sistema de intercambio de

calor y humedad de

traqueostoma, cada uno


Care Supplies

A7520 Tubo de la traqueotomía /

laringectomía, no unida, de

cloruro de polivinilo (PVC), de

silicona o similares, cada uno

Medtronic SHILEY 1 cada 3 meses L33832 - Tracheostomy

Care Supplies

A7521 Tubo de

Traqueostomía/Laringectomía de

vinilo, (PVC), silicona o iguales.

(Esterilizable/Reusable) cada

uno.


Care Supplies

A7522 Tubo de

Traqueostomía/Laringectomía de

vinilo, acero inoxidable o igual

(esterilizable/reusable), cada

uno.


Care Supplies

A7524 Botón de Traqueostomía. Cada

uno.


Care Supplies

A7525 Mascarilla de Traqueostomía,

cada uno.

Covidien Covidien 1 por mes L33370 - Nebulizers;

L33797 - Oxygen and

Oxygen

Equipment

A7526 Collar del tubo de

Traqueostomía, cada uno.


Care Supplies

140


Código

HCPCS


e


A7527 Tapón del tubo de

traqueostomía/laringectomía.

Cada uno.


Care Supplies

Sistemas de Tracción

Código

HCPCS


e


E0849 Equipo de tracción cervical,

soporte/armazón autónomo,

neumático, aplicando fuerza de

tracción aparte a la mandíbula

3D

ORTHOT

ICS

3D

ORTHO

TICS

1 cada 5 años L33823 - Cervical

Traction Devices

E0855 Equipo de tracción cervical que

no requiere soporte adicional o

marco

Meditrac

Medical

Meditrac

Medical


Traction Devices

E0860 Equipos de tracción cervical, uso

sobre la puerta

Simon

Preston

Simon

Preston


Traction Devices

E0870 Marco de tracción, unido a pie

de cama, tracción de las

extremidades, (por ejemplo, de

carga,)

Performan

ce Health

Performa

nce

Health



guias de Medicare

(LCD, NCD)

Traction Equipment

E0880 Soporte de tracción, de pie de

forma independiente, tracción de

las extremidades, (por ejemplo,

de carga)

Performan

ce Health

Performa

nce

Health



guias de Medicare

(LCD, NCD)

Traction Equipment

E0890 Soporte de tracción, unido a pie

de cama, tracción pélvica

Performan

ce Health

Performa

nce

Health



guias de Medicare

(LCD, NCD)

Traction Equipment

141


Código

HCPCS


e


E0900 Soporte de tracción, de pie de

forma independiente, de tracción

pélvica, (por ejemplo, de carga)

Performan

ce Health

Performa

nce

Health



guias de Medicare

(LCD, NCD)

Traction Equipment

E0920 El marco de la fractura, unido a

la cama, incluye pesas

Drive

Medical

Drive

Medical



guias de Medicare

(LCD, NCD)

Traction Equipment

E0930 Marco de fractura, de pie de

forma independiente, incluye

pesas

Drive

Medical

Drive

Medical



guias de Medicare

(LCD, NCD)

Traction Equipment

E0940 Trapecio, de pie de forma

independiente, completa con

barra de apoyo

Drive

Medical

Drive

Medical

1 cada 5 años L33820 - Hospital Beds

And Accessories

E0941 Dispositivo de tracción asistido

por gravedad, de cualquier tipo

Drive

Medical

Drive

Medical



guias de Medicare

(LCD, NCD)

Traction Equipment

E0942 Arnés de cabeza cervical / Halter Drive

Medical

Drive

Medical

0 Traction Equipment

E0944 Cinturón pélvico / arnés / bota SMG

Global

SMG

Global


E0945 Cinturón/arreos de extremidad Drive

Medical

Drive

Medical



guias de Medicare

(LCD, NCD)

Traction Equipment

142


Código

HCPCS


e


E0946 Fractura, Marco, Doble con

barras transversales, Adosado a

la cama, (E.G. Balken, 4 Póster)

SMG

Global

SMG

Global


E0947 Marco de fractura, accesorios

para la tracción pélvica compleja

SMG

Global

SMG

Global


Dispositivos eléctricos de estimulación articular transcutánea (TEJSD)

Código

HCPCS


E0762 Sistema de dispositivo de

estimulación de la

articulación eléctrica

transcutánea, incluye

todos los accesorios

Orthofix Orthofix existe evidencia clínica insuficiente

publicada para establecer que el

tratamiento con tejsd (código hcpcs

e0762) cumple con los requisitos a

considerar razonable y necesario para

el tratamiento de la osteoartritis o

cualquier otra condición. las

reclamaciones por tejsd (código e0762)

serán denegadas por no ser razonables

o necesarias

L34821 -

Transcutaneous

Electrical Joint

Stimulation

Devices (TEJSD)

Suplidos de incontinencia urinaria / intestinal

Código

HCPCS


A4336 Suministro de incontinencia,

insertar uretral, cualquier

tipo, cada uno

Bard Bard Los límites de

cobertura no se

establecen en las

L33803 - Urological

Supplies

143

Suplidos de incontinencia urinaria / intestinal

Código

HCPCS


guias de Medicare

(LCD, NCD)

A4360 Abrazadera o dispositivo de

compresión uretral externa

desechable, con almohadilla

y / o bolsa, cada uno

Bard Bard Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

L33803 - Urological

Supplies

E0325 Orinal; de hombres, tipo

jarra, cualquier material

Medline Medline Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

Commodes/Bed

Pans/Urinals

E0326 Urinario; femenino, de tipo

jarra, cualquier material

Cardinal Health Cardinal Health Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guias de Medicare

(LCD, NCD)

Commodes/Bed

Pans/Urinals

E0275 Bandeja de cama, estándar,

de metal o plástico

Drive Medical Drive Medical Los camarotes

(E0275, E0276) están

cubiertos para los

beneficiarios

confinados en la

cama (ver NCD

280.1)

L36267 - Bowel

Management

Devices

E0276 Bandeja de cama, fractura,

metal o plástico

Generic upon

availability

Generic upon

availability

0 L36267 - Bowel

Management

Devices

144

Ventiladores Mecánicos

Código

HCPCS


A4618 Circuitos respiratorios Covidien Covidien Los límites de

cobertura no se

establecen en las guias

de Medicare (LCD,

NCD)

Ventilators

E0465 Ventilador de presión de

soporte con el modo de

controlar el volumen, puede

incluir el modo de controlar

la presión, que se utiliza con

interfaz invasiva (por

ejemplo, el tubo de

traqueotomía)

Philips Respironics Trilogy 1 cada 5 años Ventilators

E0466 Ventilador de presión de

soporte con el modo de

controlar el volumen, puede

incluir el modo de controlar

la presión, que se utiliza con

interfaz no invasiva (por

ejemplo, mascarilla)

Philips Respironics Trilogy 1 cada 5 años Ventilators

Sillas de ruedas, accesorios y cojines

Código

HCPCS


E0705 Dispositivo de transferencia,

de cualquier tipo, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

145


Código

HCPCS


E0950 Accesorio para sillas de

ruedas, bandeja, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E0951 Curva/soporte del talón, de

cualquier tipo, con o sin la

correa del tobillo, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E0952 Curva/soporte del dedo del

pie, cualquier tipo, cada uno

Sunrise

Medical

Sunrise

Medical


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E0955 Accesorio para silla de

ruedas, reposacabezas,

amortiguado, de cualquier

tipo, incluyendo

Sunrise

Medical

Sunrise

Medical


Wheelchair Seating


ruedas, soporte lateral para

el tronco o la cadera, de

cualquier tipo, incluyendo


Wheelchair Seating

E0957 Accesorio de silla de ruedas,

soporte de muslo medial, de

cualquier tipo, incluyendo

equipos de montaje fijo,

cada uno


Wheelchair Seating

146


Código

HCPCS


E0958 Accesorio de silla de ruedas

manual, fijación de

accionamiento de un brazo,

cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s


manual, adaptador para

amputado, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s


arnés/correas de hombro o

correa de pecho, incluyendo

cualquier equipo de soporte


Wheelchair Seating


manual, extensión de freno

de bloqueo de rueda

(palanca), cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s


rueda manual. Extensión

para reposa cabezas. Cada

uno.


Wheelchair Seating


manual, aro para las manos

con proyecciones, de

cualquier tipo, cada una


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E0968 Asiento de Inodoro, silla de

ruedas

Drive Medical Drive Medical Los límites de cobertura



NCD)

No aplica

147


Código

HCPCS


E0969 Dispositivo para

estrechamiento, silla de

ruedas.

Drive Medical Drive Medical Los límites de cobertura



NCD)

No aplica


manual, dispositivo anti-

caída, cada


Wheelchair

Options/Accessorie

s


ruedas, regulable en altura,

apoyabrazos desmontable,

montaje completo, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s


manual, dispositivo anti-

retroceso, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s


ruedas, correa/cinturon de

seguridad/correa pélvica de

posicionamiento, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E0980 Chaleco de seguridad, silla

de ruedas

Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica


tapicería de asiento, sólo

reemplazo, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s


ruedas, espaldar tapizado,


Wheelchair

148


Código

HCPCS


reemplazo solamente, cada

uno

Options/Accessorie

s


manual, accesorio

motorizado para convertir la

silla de ruedas manual a silla

de ruedas motorizada, con

palanca de control

Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33789 - Power

Mobility Devices


manual, acceosorio

motorizado para convertir la

silla de ruedas manual a silla

de ruedas motorizada, con

eje de dirección trasera

(tiller)


Mobility Devices


ruedas, mecanismo de

elevación del asiento


Wheelchair

Options/Accessorie

s


manual, potencia activa

sistema de asistencia


Mobility Devices


manual, accionada por

palanca, tracción en las

ruedas, par


Wheelchair

Options/Accessorie

s


ruedas, elevador para las

piernas, montaje completo,

cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

149


Código

HCPCS



manual, asiento de inserción

sólida


Wheelchair Seating

E0994 Descansabrazos, cada uno. Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años No aplica

E0995 Accesorio de Sillas de

Ruedas. Reposo de

pantorrillas, almohadilla,

cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s


ruedas, sistema de asiento

eléctrico, sólo inclinación


Wheelchair

Options/Accessorie

s


sistema de asiento eléctrico,

solo reclinable, sin cortar

reducción


Wheelchair

Options/Accessorie

s



eléctrico, solo reclinable,

con reducción de corte

mecánico


Wheelchair

Options/Accessorie

s



eléctrico, solo reclinable,

con reducción de corte de

energía


Wheelchair

Options/Accessorie

s



eléctrico, combinación de


Wheelchair

Options/Accessorie

s

150


Código

HCPCS


inclinación y reclinación,

sin corte de reduccion



combinación de inclinación

y reclinación, con reducción

de corte mecánico


Wheelchair

Options/Accessorie

s



combinación de inclinación

y reclinación, con reducción

de corte de energía


Wheelchair

Options/Accessorie

s


ruedas, además de sistema

de asientos eléctricos,

sistema de elevación de

piernas eléctrico, incluyendo

reposa piernas, par


Wheelchair

Options/Accessorie

s


ruedas, además de sistema

de asientos eléctricos,

potencia de montaje central

de reposa pierna/plataforma,

sistema completo, cualquier

tipo, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E1014 Reclinación de espalda,

adición a la silla de ruedas

de tamaño pediátrico


Wheelchair

Options/Accessorie

s

151


Código

HCPCS


E1015 Amortiguador para silla de

ruedas manual, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E1016 Amortiguador para silla de

ruedas eléctrica, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E1020 Sistema de apoyo de

extremidad residual para

silla de ruedas, cualquier

tipo


Wheelchair

Options/Accessorie

s


manual swingaway,

retractable o desmontable

hardware de montaje para

joystick, otra interfaz de

control o accesorio de

posicionamiento


Wheelchair

Seating; L33792 -

WheelchairOptions/

Accessories


bandeja de ventilador, fijo


Wheelchair

Options/Accessorie

s


bandeja de ventilador,

cardán


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E1031 Silla rodante, cualquiera y

todos los tipos con ruedas de

5 o más

Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años Wheelchairs

Manual

152


Código

HCPCS


E1037 Silla de transporte, tamaño

pedriátrico

Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual

Wheelchair Bases


adulto, capacidad de peso

del paciente hasta e



Wheelchair Bases


adulto, resistente, capacidad

de peso del paciente más de

300 libras


Wheelchair Bases

E1050 Silla de ruedas totalmente

reclinable, brazos fijos

completos, elevadores de

piernas removibles


E1060 Silla de ruedas totalmente

reclinable, brazos

removibles, escritorio o

completo, elevadores de

piernas removibles


E1070 Silla de ruedas

completamente reclinable,

brazos removibles (de

escritorio o entero)

reposapiés removibles


E1083 Hemi-silla de ruedas, brazos

fijos de longitud completa,

elevadores de piernas

removibles


153


Código

HCPCS


E1084 Hemi-silla de ruedas,

escritorio de brazos

removibles o brazos de

longitud completa,


removibles


E1087 Silla de ruedas liviana de

alta resistencia, brazos fijos

de longitud completa,


removibles


E1088 Silla de ruedas liviana de

alta resistencia, escritorio de

brazos desmontables o de

longitud completa,


removibles


E1092 Silla de ruedas ancha

resistente, brazos

removibles (de escritorio o

de cuerpo entero),


removibles


E1093 Silla de ruedas ancha

resistente, escritorio de

brazos desmontable o brazos

de cuerpo entero, reposapiés

removibles


154


Código

HCPCS


E1100 Silla de ruedas semi-

reclinable, brazos fijos de

longitud completa,


removibles


E1110 Silla de ruedas semi-

reclinable, brazos


de cuerpo entero) que

elevan el resto de las piernas


E1150 Silla de ruedas, brazos

removibles, de escritorio o

de cuerpo entero, elevadores

de piernas removibles


E1160 Silla de ruedas, brazos fijos

de longitud completa,


removibles


E1161 Silla de ruedas manual de

tamaño adulto, incluye

inclinación en el lugar


Wheelchair Bases

E1170 Silla de ruedas para

amputados, brazos fijos de

longitud completa,


removibles




longitud completa, sin


155


Código

HCPCS


reposapiés ni elevadores de

piernas


amputados, brazos


de cuerpo entero) sin

reposapiés ni elevadores de

piernas



amputados, brazos


de cuerpo entero) reposapiés

removibles



amputados, brazos


de cuerpo entero) elevadores

de piernas removibles


E1195 Silla de ruedas resistente,

brazos fijos de longitud

completa, elevadores de

piernas removibles




longitud completa,

reposapiés desmontable


E1221 Silla de ruedas con brazo

fijo, reposapiés


156


Código

HCPCS



fijo, elevadores de piernas



removibles, reposapiés



removibles, elevadores de

piernas



ruedas, espaldar manual

semi-reclinable, (reclinado

mayor a 15 grados, pero

menor a 80 grados), cada

uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s


manual, epaldar reclinable

(se puede reclinar mayor de

80 grados) cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E1227 Altura especial para brazos

de silla de ruedas


E1228 Altura especial para

espaldar de silla de ruedas


E1231 Silla de Ruedas tamaño

pediátrico. Inclinación,

estable, fijo, ajustable con

sistema de asiento.


Wheelchair Bases

E1232 Silla de ruedas, tamaño

pediátrico, con inclinación

en espacio, plegable,

ajustable, con sistema de

asiento


Wheelchair Bases

157


Código

HCPCS




en espacio, rígida, ajustable,

sin sistema de asiento


Wheelchair Bases



en espacio, plegable,

ajustable, sin sistema de

asiento


Wheelchair Bases


pediátrico, rígida, ajustable,

con sistema de asiento


Wheelchair Bases


pediátrico, plegable,

ajustable, con sistema de

asiento


Wheelchair Bases


pediátrico, rígida, ajustable,

sin sistema de asientos


Wheelchair Bases

E1240 Silla de ruedas liviana,

brazos removibles, (de

escritorio o de cuerpo

entero)


E1270 Silla de ruedas liviana,

brazos fijos de longitud

completa, elevadores de

piernas removibles


E1280 Silla de ruedas resistente,

brazos removibles (de

escritorio o de cuerpo


158


Código

HCPCS


entero) elevadores de

piernas

E1295 Silla de ruedas de alta

resistencia, brazos fijos

largos, elevador de piernas


E1296 Silla de ruedas especial

altura de asiento en relación

al piso



profundidad de asiento por

tapicería



profundidad y/o anchura por

construccion


E1353 Regulador Drive Medical Drive Medical Los límites de cobertura



NCD)

L33797 - Oxygen

and Oxygen

Equipment


manual, tamaño de asiento

no estándar, anchura mayor

que o igual a 20 pulgadas y

menos de 24 pulgadas


Wheelchair

Options/Accessorie

s


manual, tamaño de asiento

no estándar, anchura de 24-

27 pulgadas


Wheelchair

Options/Accessorie

s


eléctrica,

Karman

Healthcare

Karman

Healthcare


Wheelchair

159


Código

HCPCS


Options/Accessorie

s


manual, aro para las manos

sin proyecciones (incluye

ergonómica o contorneada),

de cualquier tipo, reemplazo

solamente, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s


manual, conjunto de

obstrucción de la rueda,

completa, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s


ruedas, sujetador de muletas

y bastón, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s


ruedas, portador del tanque

de cilindro, cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E2209 Accesorio para reposar

brazo con o sin soporte para

la mano. Cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E2210 Accesorios para sillas de

rueda. Cojines de cualquier

tipo. Reemplazo solamente.

Cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

160


Código

HCPCS


E2211 Accesorio Silla de Ruedas

Manual. Neumáticos de

propulsión neumática.

Cualquier tamaño, cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E2212 Accesorio de Silla de

Ruedas Manual. Tubo de

propulsión neumática de

cualquier tamaño. Cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E2213 Accesorio Silla de Ruedas

Manual. Aditivo removible

para rueda de propulsión

neumática, ualquier tipo,

cualquier tamaño, cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E2214 Accesorio de Silla de

Ruedas Manual, rueda

neumática de aire, cualquier

tamaño, cada una.


Wheelchair

Options/Accessorie

s


rueda manual, tubo para

ruedas neumáticas,

cualquier tamaño, cada una.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E2216 Accesorio de Sillas de

Ruedas Manual. Rueda

neumática rellena de

espuma (maciza), cualquier

tamaño, cada una.


Wheelchair

Options/Accessorie

s


manual, rueda neumática

rellena de espuma, cada una.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

161


Código

HCPCS



manual, neumáticos de

propulsión de espuma, de

cualquier tamaño, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s


manual, neumáticos de

espuma, de cualquier

tamaño, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s


manual, (goma / plástico)

del neumático de propulsión

sólida, de cualquier tamaño,

cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E2221 Accesorio de Silla de Rueda

Manual. Sólida rueda de

(goma/plástico), removible,

cualquier tamaño, cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E2222 Accesorio de Silla de Rueda

Manual. Sólida rueda de

(caucho/plástico) con rueda

integrada, cualquier tamaño,

cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E2224 Accesorio silla de rueda

manual, ruedas de

propulsión, excluye

neumático, cualquier

tamaño, cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

162


Código

HCPCS


E2225 Accesorio silla de rueda

manual, ruedas giratorias

excluye los neumáticos,

cualquier tamaño,

reemplazo solamente. cada

uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

E2226 Accesorio para Sillas de

Ruedas. Horquilla ajustable,

de cualquier tamaño,

reemplazo solamente. Cada

uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s


eléctrica,


Wheelchair

Options/Accessorie

s


eléctrica,


Wheelchair

Options/Accessorie

s


eléctrica,


Wheelchair Seating


eléctrica, interfaz de control

de mano, varios

interruptores mecánicos, no

proporcional, incluyendo

electrónico relacionado,

interruptor mecánico y

accesorios de montaje fijo


Wheelchair

Options/Accessorie

s

163


Código

HCPCS



eléctrica, ancho del asiento

no estándar, 20-23 pulgadas



eléctrica, ancho del asiento

no estándar, 24-27 pulgadas



eléctrica, profundidad del

asiento no estándar, 20 o 21

pulgadas



eléctrica, profundidad del

asiento no estándar, 22 o 25

pulgadas


E2601 Cojín para asiento de silla

de ruedas de uso general,

ancho de menos de 22

pulgadas, cualquier

profundidad


Wheelchair Seating

E2602 Cojín para asiento de silla

de ruedas de uso general,

ancho de 22 pulgadas o más,

cualquier profundidad


Wheelchair Seating

E2603 Cojín de protección de piel

para asiento de silla de

ruedas, ancho de menos de

22 pulgadas, cualquier

profundidad


Wheelchair Seating

164


Código

HCPCS



para asiento de silla de

ruedas, 22 pulgadas o más,



Wheelchair Seating

E2605 Cojín de posicionamiento

para Silla de Ruedas de

posiciones, ancho de menos

de 22 pulgadas, cualquier

profundidad


Wheelchair Seating


para Silla de Ruedas con

ancho de 22 pulgadas o

mayor, cualquier

profundidad.


Wheelchair Seating


y posicionamiento para silla

de ruedas, ancho 22

pulgadas o menos cualquier

profundidad


Wheelchair Seating


y posicionamiento para silla

de ruedas, ancho 22

pulgadas o mas cualquier

profundidad


Wheelchair Seating

E2611 Cojín de uso general para

espaldar de silla de ruedas,

ancho menor a 22 pulgadas,

cualquier altura, incluyendo

cualquier tipo de montaje


Wheelchair Seating

165


Código

HCPCS


E2612 Cojín de uso general para

espaldar de silla de ruedas,

ancho igual o mayor a 22

pulgadas, cualquier altura,

incluyendo cualquier tipo de

montaje


Wheelchair Seating


para espaldar de sillas de

ruedas con ancho de 22

pulgadas o menor, cualquier

altura incluyendo cualquier

tipo de montaje.


Wheelchair Seating


para espaldar de sillas de

ruedas, con ancho de 22

pulgadas o mayor, cualquier

peso incluyendo cualquier

tipo de montaje.


Wheelchair Seating


para espaldar de silla de

ruedas, posterior-lateral, una

anchura inferior a 22



montaje.


Wheelchair Seating


para espaldar de silla de

ruedas, posterior-lateral, una

anchura de 22 pulgadas o

mayor, cualquier altura,


Wheelchair Seating

166


Código

HCPCS



montaje.

E2619 Cubierta de repuesto para el

cojín de asiento de silla de

ruedas o cojín de respaldo,

cada uno

Performance

Health

Performance

Health


Wheelchair Seating

E2620 Cojin de espaldar para silla

de ruedas de

posicionamiento, respaldo

plano con soportes laterales,

ancho inferior a 22



herrajes de montaje


Wheelchair Seating

E2621 Cojin de espaldar para silla

de ruedas de

posicionamiento, respaldo

plano con soportes laterales,

ancho de 22 pulgadas o más,

cualquier altura, incluido

cualquier tipo de herrajes de

montaje


Wheelchair Seating

E2622 Cojín de silla de ruedas con

protección de piel, ajustable,

ancho menos de 22

pulgadas, cualquier

profundidad


Wheelchair Seating

167


Código

HCPCS



protección de piel, ajustable,

ancho 22 pulgadas o más,



Wheelchair Seating


protección de piel y

posicionamiento, ajustable,

ancho menos de 22

pulgadas, cualquier

profundidad


Wheelchair Seating


protección de piel y

posicionamiento, ajustable,

ancho 22 pulgadas o mayor,



Wheelchair Seating


hombre codo, brazo móvil

sujetado a la silla de ruedas,

equilibrado, ajustable

Orthotic

Rehabilitation

Orthotic

Rehabilitation

1 cada 5 años Wheelchairs

Options/Accessorie

s


hombro codo, soporte de

brazo móvil atachado a silla

de ruedas, equilibrado, tipo

rancho ajustable

Jaeco

Orthopedic

Jaeco

Orthopedic


Options/Accessorie

s


hombro codo, brazo móvil

atachado a una silla de

ruedas, equilibrado,

reclinable

Jaeco

Orthopedic

Jaeco

Orthopedic


Options/Accessorie

s

168


Código

HCPCS



hombro codo, brazo móvil

sujetado a la silla de ruedas,

equilibrado, brazo de

fricción (amortiguación por

fricción a las articulaciones

proximal y distal)

Orthotic

Rehabilitation

Orthotic

Rehabilitation


Options/Accessorie

s


hombro codo, soporte de

brazo móvil, brazo de

monosuspensión y soporte

de mano, apoyo del

cabestrillo del antebrazo de

la mano, soporte de

suspensión tipo horquilla

Jaeco

Orthopedic

Jaeco

Orthopedic


Options/Accessorie

s


adición de soporte de brazo

móvil, elevación del brazo

proximal

Jaeco

Orthopedic

Jaeco

Orthopedic


Options/Accessorie

s


ruedas, adición de soporte

para brazo móvil,

desplazamiento o balancín

lateral con control de

balance elástico

Jaeco

Orthopedic

Jaeco

Orthopedic


Options/Accessorie

s


ruedas, adición de soporte

para brazo móvil, supinador

Jaeco

Orthopedic

Jaeco

Orthopedic


Options/Accessorie

s

169


Código

HCPCS


K0001 Silla de ruedas estándar Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual

Wheelchair Bases

K0002 Silla de ruedas estándar

hemi (asiento bajo)


Wheelchair Bases

K0003 Silla de ruedas, liviana Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual

Wheelchair Bases

K0004 Silla de ruedas liviana de

alta resistencia


Wheelchair Bases

K0005 Silla de ruedas ultraliviana Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33788 - Manual

Wheelchair Bases

K0006 Silla de ruedas de alta

resistencia


Wheelchair Bases

K0007 Silla de ruedas extra

resistente


Wheelchair Bases

K0009 Otra silla de ruedas / base

manual


Wheelchair Bases

K0012 Silla de Ruedas motorizada,

liviana, portable


K0015 Descansabrazos removibles,

no ajustables en altura, cada

uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s


ajustables en altura, base,

reemplazo solamente, cada

uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

170


Código

HCPCS



ajustables en altura, parte

superior, reemplazo

solamente, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0019 Cojín de brazo, cada uno Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -

Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0020 Descansabrazos Fijos,

ajustables en altura, el par


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0037 Montaje alto de

Descansapies Plegable


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0038 Correa de Pierna, cada una. Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -

Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0039 Correa de Pierna, estilo H,

cada una.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0040 Descansapies con ángulo

ajustable, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

171


Código

HCPCS


K0041 Descansapies, tamaño

grande, cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0042 Descansapies, tamaño

regular, cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0043 Tubo de extensión baja para

descansapies, cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0044 Soporte superior colgante

para descansapies, cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0045 Conjunto de ensamblaje

completo para descansapies.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0046 Tubo de extensión baja para

elevación mayor de

descansapies. Cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0047 Elevadores con soporte

superior, cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

172


Código

HCPCS


K0050 Montaje de trinquete, sólo

reemplazo


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0051 Montaje de liberación de

leva, reposapiés o

reposapierna, sólo

reemplazo, cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0052 Descansapies oscilar

desmontable, cada Uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0053 Descansapies elevable,

articular (telescópico), cada

uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0056 Sillón con altura inferior de

17 o superior igual a 21 de

alta resistencia, ligero, o

silla de ruedas ultra liviana.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0065 Protectores de rayos, cada

uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0069 Conjunto de ensamblaje de

ruedas traseras, con

neumáticos sólidos,

moldeados. Cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0070 Conjunto completo de

ensamblaje con ruedas


Wheelchair

173


Código

HCPCS


neumáticas, moldes. Cada

uno.

Options/Accessorie

s


ensamblaje de ruedas

delanteras, cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s


ensamblaje con ruedas semi-

neumáticas. Cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0073 accesorio de silla de ruedas

manual, seguro de ruedas,

cada uno


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0077 Conjunto de ensamblaje

completo con ruedas

sólidas, cada uno.


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0098 Correa para silla motorizada Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -

Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0105 Colgador de IV cada uno Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años L33792 -

Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0195 Elevadores de piernas, el par

(para uso de sillas de ruedas

bajo alquiler).


Wheelchair

Options/Accessorie

s

174


Código

HCPCS


K0800 Vehículo motorizado, grupo

1 estándar, capacidad de

peso del paciente hasta e



Mobility Devices


manual, profundidad de

marco de asiento no

estándar, 20 a menos de 22

pulgadas


Wheelchair

Options/Accessorie

s

K0848 Silla de ruedas eléctrica,

grupo 3 estándar, asiento /

respaldo sólido / rígido,

capacidad de peso del

paciente hasta e incluyendo

300

Libras


Mobility Devices


grupo 3 estándar, silla de

capitanes, capacidad de peso

del paciente hasta e



Mobility Devices


Grupo 3 de servicio pesado,

asiento / respaldo sólido /

rígido, capacidad de peso

del paciente de 301 a 450

libras


Mobility Devices

175


Código

HCPCS



grupo 3 de servicio pesado,

silla de capitanes, capacidad

de peso del paciente de 301

a 450 libras


Mobility Devices





del paciente de 451 a 600

libras


Mobility Devices


Grupo 3 de servicio pesado,

silla de capitanes, capacidad

de peso del paciente, 451 a

600 libras


Mobility Devices


Grupo 3 de servicio extra

pesado, asiento / respaldo

sólido / rígido, capacidad

para el peso del paciente

601 libras o mas


Mobility Devices



pesado, silla de capitanes,


paciente 601 libras o más


Mobility Devices

176


Código

HCPCS



grupo 3 estándar, opción de

poder individual, asiento /

respaldo sólido / rígido,


paciente hasta

Hasta e incluyendo 300

libras


Mobility Devices



poder individual, silla de

capitanes, capacidad de peso

del paciente hasta

yIncluyendo 300 libras


Mobility Devices



opción de poder individual,



del paciente

301 a 450 libras


Mobility Devices


grupo 3 Heavy Duty, opción

de poder individual, silla

Captain, capacidad de peso

del paciente 301 a

450 libras


Mobility Devices


grupo 3 de alta resistencia,

opción de alimentación


Mobility Devices

177


Código

HCPCS


única, asiento / respaldo

sólido / rígido, peso del

paciente

Capacidad 451 a 600 libras



poder múltiple, sling /

asiento / respaldo sólido,


paciente hastaHasta e



Mobility Devices



opción de poder múltiple,



del paciente

301 a 450 libras


Mobility Devices


grupo 3 de alta resistencia,

opción de poder múltiple,


rígido, peso del paciente

Capacidad 451 a 600 libras


Mobility Devices



pesado, opción de poder

múltiple, asiento / respaldo

sólido / rígido, peso del


Mobility Devices

178


Código

HCPCS


paciente

Capacidad 601 libras o más

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2520). French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés

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Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

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