III. HIPOFISIS Y SUPRARRENALES

J. M. TRESÁNCHEZ TRÍAS

INTRODUCCIÓN.- El tratamiento endocrino del carcinoma mamario metastático mediante la administración de hormonas o mediante la supre· sión de fuentes endógenas de las mismas, se basa en el conocúniento de que el crecimiento de las células tumorales mamarias es influenciado por f las hormonas, que en condiciones fisiológicas juegan un papel primordial eu el desarrollo normal ele la glándula mamaria en la pubertad y clmante la gestación o en su función lactogénica y lactopoyética, en el posparto y en estados patológicos, como son la ginecomastia y la galactorrea.

Hasta ahora, la extirpación de la hipófisis anterior o la supresión de su actividad y Ja adi·enalectomía o Ja terapéutica con glucocorlicoides se ha hecho, fundamentalmente, con la idea de lograr una supresión lo más cQmpleta posible de la actividad esh·ógena endógena. Sin embargo, numc· rosas observaciones clínicas y experimentales muestran que la supresión de la actividad estrógena no es el único factor que juega un papel en la influencia favorable de estas técnicas terapéuticas en el carcinoma ma· mario. Por ello, en la actualidad se piensa que en la supresión de la actividad hipo.B.saria juega un papel y debe tenerse en cuenta, no sólo su repercusión sobre la actividad estrógena, sino también la supresión de todas las hormonas hipofisarias.

Un breve recuerdo de la anatomía y fisiología de la glándula mamaria será útil para comprender las ideas actuales sobre este problema.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA PE LA GLÁNDULA MAMAlUA

La mama adulta está formada por unos 15-20 conductos galactóforos que convergen en el pezón. En sus extremos proximales los conductos están c;ons­tituidos por estructuras sacciformes, los alvéolos, que se agrupan en lobuliUos. Grosso modo, 1a disposición y conformación de los conductos y de Jos alvéolos y lobulillos mamarios puede considerarse semejante a un grupo de racimos ~e uvas con los tallos, los conductos galactóforos, abocando en el pezón. Los ~!ve~· los y las partes adyacentes de los conductos están rodeados ,por células mwepl· teliales, llamadas "células en cesta", que están dotadas de proyecciones tcntacu· lares contráctiles. .

Los conocimientos actuales, acerca de la fisiología de la glándula mamana humana, se basan en gran parte en estudios animales, sobre todo en la rata, Y en observaciones clfnicas especiahneute en estados patológicos.

Prácticamente todas las glánduhts endocrinas, exceptuando las .slán?ulas paratiroidcs, y, además, durante la gestación, las hormonas placentanas, mter­vienen en el desarrollo y funcionalismo mamarios.

El ovario participa con los estr6genos y la progesterona. Los estrógenos 5~ los agentes principales del desarrollo y crecimiento de Jos conductos maman¡ mientras que la progesterona actúa sinérgicamente con los estrógenos en e desarrollo de los alvéolos y lobulillos de la glándula.

TRESÁJ'ICllt::z. HIPÓFISIS Y SUPBAAI1ENALES 209

La caslración bilateral prcpuberal impide la apaxicióu del desarrollo mama­rio o telarquia, y en la nifia castrada la administración de estr6genos o la aplicación local de los mismos producen un desaxrollo incompleto de la glándula. Un fenómeno similar ocur¡e en el varón, por ejemplo, como efecto secundario del tratamiento con estrógenos en el carcinoma prostático. Para un desarrollo más completo de la glándula es necesaria la progesterona. En muchas mujeres, la acción de la progesterona sobre el tejido mamario se pone peri6dicamente de manifiesto durante la segunda mitad del ciclo menstrual, es decir, durant€ la segunda fase lútea o fase de secreción del mismo, durante el cual la mama con frecuencia aumenta de volumen y se hace tensa y turgente.

La corteza de las glándulas su¡nanenales influye sobre la mama, sobre todo por su hormona principal, la hidrocortisona o cortisol, que por lo menos en la rota es necesaria para el desarrollo de los conductos galactóforos juntamente con los estrógenos. Los estrógenos y la progesterona segregados por el córtex supmrrenal no son indispensables en condiciones normales, por cuanto, cuanti­tativamente la secreción ovárica de estas hormonas es mucho más importante. l.Als mineralocorticoides suprarrenales probablemente juegan también un papel <eCUndario.

La glándula tiroides no parece ser indispensable en condiciones experimen­tales. Probablemente juega un papel más sutil y, en consecuencia, menos evi­denclable experimentalmente. Prueba de su participación podría ser el hecho, de antiguo conocido, de que en ciertas hipogalactias se consigue un aumento de la secreción láctea mediante la administración de tiroides desecado . . El páncreas segrega dos ho¡monas, ambas con importante función metabó­lica: la insulina y el glucagón. Esta última se está revelando como una hormona esencial, en cantidades infimas, en la regulación del metabolismo hidrocarbonado. Se ha descubierto una forma de diabetes mellitus debida a lúperproducción de glucagón por un glucagonoma, es decir, un tumor de células pancreáticas alfa. Probablemente el glucagón juega en la fisiología mamaria w1 papel sutil, c~mo el de la hormona tiroidea, a t.ravés de su papel regulador del metabolismo ludrocarbonado. La insulina, segregada por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas, no cuenta como hormona esencial en la fisiología mn.maria, pero en determinadas condiciones experimentales tiene un claro efecto vtimulantc, en acción sinérgica con las demás hormonas, sobre la secreción actea. En esta conexión es de interés su acción estimulante de la lipogénesis.

6 .La hipófisis es indispensable para un desarrollo y una fisiología mamaria

ptimos. Ldn hipófisis anterior o gla11dular segrega seis hormonas. De ellas 1:\s dos

gonn. otrofinas, FSH y LH, y el ACTH y la TSH actúan a través de las corres­f~ndiente~ glándulas perifél'icas cuyo funcionamiento regulan (folículo y cuerpo ~teoflsov~ncos, corteza suprarrenal y tiroides). Las dos restantes bormonas álltero­• ,!lO anas, la hormona del crecimiento y la prolactina ejercen sus efectos ~~~~mente sobre el tejido mamaxio. La bormona del crecimiento, actuando Sinjífdamente con los estrógenos y la progesterona, tiene a :;u cargo el desa­Iro e los conductos. La prolactina, junto con la progesterona, es necesaria ~ el desarrollo y la función Jactógena de las estructuras alvéolo-lobulillares.

papel de la hipófisis poste1·ior nos referiremos más adelante. t La placenta segrega diversas hormonas que intervienen de una forma pa­ente en el desarrollo mamai:io con el fln de que la glándula al término de la rest~6iól, al?ance un desarrollo ÓptinlO con vistas a la puesta' en marcha de SU O:c¡ d actogena. Es curioso que la imagen histológica de la glándula, al tér­renc\i Ida gest~ción, alcanza una gran exuberancia a veces difícilmente dife-

m e e la unagen de un carcinoma. Las La ta~nta segrega diversas hormonas todavía imperfectamente conocidas.

m s Importantes, en eol marco de este trabajo, son los estrógenos y la

210 ~l\~T.ES. 'lt:C'CJÓI' ESPECL-\LIDADE.~

progeslerona que, como es sabido, dumuk la gestación se !>egrcgau en cantidades crecientes y mucho más elevadas que durante el ciclo menstrual. Más reciente­mente se ha descubiexto el lactógeno placentario humano (IIPL = "human placenta! lactogen"), también conocido como hormona del crecinlicnto·prolac· tina coriónica (CGP = "chorionic growth-prolactin") que, corno esta última denominación indica, tiene a la vez acciones semejantes a las de la hormona del crecimiento y de la prolactina hipofisarias.

La hipófisis posterior es también importante en el Ítmcionalismo mamario. Ahora se sabe que para esta parle de la hipófisis es más con·ecta la denomi· nación de neu.rohip6físis, por cuanto sus hormonas, la oxitocina y la vasopresina (u hormona antidinrética) son en realidad nenrosecreciones hipotalámicas que ~on segregadas por las neuronas de los núcleos supraóptico y paraventricular hipotalámicos. Se desplazan a Jo largo de los axones de dichas neuronas, axones que forman el tracto hipotálamo-hipofisario, y se almacenan en la hipó. fisis posterior desde donde son vertidas al torrente circulatorio por la acción de estímulos adecuados.

La occitocina es indispensable en el fenómeno de la eyecci6n o de la sttbida de la leche y su secreción es estimulada por el reflejo neurohumoral de la succión. Se discute si es también la hormona responsable de la estirnulación de la secreción de pr{)lactina por el lóbulo anterior de la hipófisis, fenómeno en el cual juega un papel central una nueva glándula endocrina.

Esta nueva glándula endocrina es la llamada glándula de la emlne11cia media. Está situada en la base del hipotál a~t~o, y al igual que la llamada neurohipóflsis es una estructura nerviosa capaz de producir neurohormonas. Las neurohormonas de la eminencia media, según han revelado estudios recientes, son verdadws hipofisiotropinas que llegan a la hipófisis anterior desplazándose con la circu· !ación del sistema porta hipotálamo hipofisario y actúan sobre el trollsmo y la regulación funcional de las secreciones hormonales ántero-hipofisarias. Todas estas nenrosecreciones se denominan, por razones históricas, "releasers" Oil» radares), por cuanto, entre otras acciones, ejercen la de estimular la liberación hipo.6saría de todas las l1onnonas de la hipófisis anterior, con excepción de la prolactina. A diferencia de las demás estiroulinas hipo6sarias, la prolactina se produce y su secreción aumenta cuando la correspondiente hormona reguladora hipotalámíca deja ele actua.r. De ahí que esta neurosecreción do In eminencia media no se denomine rclcaser, sino que, po¡: el contrario, recibe el u~mbr~ de "factor inhibidor de la prolaclinn" (PIF = '~'prolactin inh ibitiJ1g factor ).

El estudio dinámico de la función de estos escalones hormonales en la fisiología mamaria no puede ser lmlado aquí. Bastaxá con decir que, en la mama misma se origina una vía nerviosa que, actuando sobre centros nerviosos supe­riores, probablemente a distintos niveles, estimula la puesta en marcha de .los mecanismos hormonales responsables del desarrollo y funcionalismo maman~

A la luz de esta breve exposición, es evidente que el mecanismo.de la influencia de las actuaciones endocrinas sobre el curso del carCUloma

mamario debe ser complejo, y que la supresión de la actividad estJogén~ca forzosamente no es más quo uno de Jos factores puestos en juego. Estu~os experiment ales y clínicos hacen pesar que la adrenaleotomía y la htpo· flseotomía actúan no sólo dismilmyendo la secreción de cstr6g~no, sino

que además ejercen efectos por mecani~mos todavía no esclarec1dos.

FUNDAMENTO DE LA ADllENALECTOMÍA.- Tanto desde el punto de vista

experimental como desde el clínico, diversas observaciones justifican esta

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TRESÁNCHEZ. H.IPÓFISIS Y SUl'RARRENALES 211

medida terapéutica palültiva en el carcinoma mamario. En animales, la adrenalectomía generalmente retarda el crecimiento de tumores implan­tados y disminuye el porcentaje de tumores espontáneos. ~1 tratamiento con glucocorticoides produce resultados similares.

En la mujer, HuGGJNS y BERGEt~STAL fueron los primeros en demostrar el efecto beneficioso de la adrenalectornía sobre la evolución del carcinoma mamario metastático. Desde entonces (1951-52), esta intervención ha sido adoptada como medida paliativa en numerosos centros oncológicos y ha sido practicada en centenares de pacientes. Además de la adrenalectomía simple, bilateral, se han adoptado dos variantes: la extirpación de una glándula e injerto de la contralate:ral en el área de la porta con la pre­tensión de ahorrar a la paciente la necesidad de la terapéutica sustitutiva con cortisona o bien otros métodos, tendentes a suprimir la función córtico­adrenal con objeto de producir una "adrenalectomía médica". Esta forma de adrenalectornía que se ejecuta, por ejemplo, mediante la administra­ci6n de dosis adecuadas de prednisona, inhibe la secreción hipofisaria de ACTH y con ello el estímulo que provoca en las suprarrenales la secreción de andrógenos y de estrógenos. Esta medida terapéutica, al igual que la adrenalectomía quirúrgica, produce una especie de "supercastración", por cuanto elimina generalmente la secreción estrógena residual que persiste después de la ovariectomía. Éste es el fundamento principal y el más documentado de la adrenalectomía, pero, según afirma ]URET, existen hechos clínicos y biológicos no concordantes con esta interpretación, por lo que supone que la adrenalectomía actúa, además, por mecmúsmos todavía desconocidos.

FUNDAMENTOS DE LA HIPOFISECTOMÍA. -También se conocen nume­~~s hechos eh:perimentales y clínicos que fundamentan sólidamente y JUStifican la práctica de la hipofisectornía, o sus variantes, como medidas paliativas en el carcinoma mamario.

En animales, el crecimiento normal de la mama es detenido o mar­cadamente inhibido por la hipofisectomía, y en el animal hipofisectomi­zad~, la administración de estrógenos no estimula eficazmente el desarrollo mano., En ratones, la hiperplasia pretumoral generalmente involuciona despues de la hipofisectomía y los cánceres ya desarrollados regresan, 011 aun~ue de forma inconstante. En ratas es posible provocar tumores ma-man?s mediante la administración de estrógenos, pero este efecto no se cons¡gue si el animal ha sido hipofisectomizado. . En general, tanto si una neoplasia es espontánea, implantada o indu­

Cida q~í.micamente, la hipoflsectomía inhibe su desarrollo o retarda su progres10n. Por el contrario, los injertos de hipófisis y la administración de .hormonas del crecimiento hipofisarias y aun de otras hormonas hipan­sanas pueden ejercer una acción cancerígena.

En mujeres con síndrome de Sheehan, el carcinoma mamario es 1·aro

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y la frecuencia de esta neoplasia no es mayor que lo normal en pacientes con acromegalia o gigantismo. La ex-tirpación o la destrucción de In actividad secretora de la hipófisis tiene su justificación en un conjunto de hechos. En pacientes castradas por carcinoma mamario, la hipónsis y las suprarrenales aumentan de tamaño, y esta hipertrofia es en parte fuente de hormonas que probablemente intervienen en una subsiguiente exacerbación de la enfermedad. La adrenalectomía no suprime totalmente los estrógenos residuales poscastración que probablemente se producen en parte, por lo menos, en glándulas suprarrenales accesorias de difícil localización y, por tanto, difícilmente extirpables. El efecto de la hipo­fisectomía es en parte debido, probablemente, a la supresión de la pro· ducción de estrógenos por las gónadas y las suprarrenales (inclusive las accesorias) a través de la anulación de las correspondientes hormonas tró.ficas, es decii, la hormona aclrenocorticotropa y las gonadotr66cas. Sin embargo, se sabe que la administración de estrógenos después de la hipo­fisectomía a veces no ha producido una reactivación de las metástasis, lo cual hace pensar que algún factor hipofisario, o que actúa a través de la hipófisis, es necesario para que el crecimiento tumoral se reactive. Entre los factores hipofisa:dos hay que tener también en cuenta la prolactina y la hotmona del crecimiento, cuya secreción es favorecida por la estimulación estrogénica.

El papel de la hormona del crecin1iento ha sido comprobado por RAY y PEARSON en pacientes lripofisectomizadas en las que la administración de la misma estimuló la excreción urinaria de calcio y provocó la apa­rición de dolor; al intetrumpir la administración de dicha hormona el efecto favorable de la intervención se restableció. El mismo FEARSON con PERliAULT comprobaron también un efecto agravante de la prolactina. En síntesis cabe concluir que la 1ripo.fisectomía está justificada por cuanto suprime directa o indü·ectamente todas )as hormonas que participan en el desarrollo y en el crecimiento tumoral en la glándula mamaria.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ADRENALECTOMÍA Y DE LA mPOFISECTOMÍA.- La adrenalectomía y la hipofisectomía son medidas de hormonoterapia secundada, por oposición a la castración y a la androge­noterapia en la mujer premenopáusica y a la administración de estró~enos e11 la mujer posmenopáusica que, por su carácter obligado, se calJ6can como medidas de hormonoterapia primaria. . .

Las indicaciones de la adrenalectomía y de la hipofisectomía son sum; lares, y los resultados, como veremos, son también muy semejantes. D~ ~h1 que la elección de una u otra dependa sobre todo de la eficiencia qmrur­gica disponibles localmente.

En general, estas intervenciones estarán indicadas cuando se hayan agotado las demás posibilidades de hormonoterapia primaria, tenie.n~~ e~ cuenta, además, que después de estas intervenciones la única pos1bilida

TRESÁ.NC'JiEZ. HIPÓF!SI~ Y St:PHARRENALES 213

terapéutica disponible todavía será, muy probablemente, sólo la quimio­terapia. Recientemente, el empleo combinado de estrógenos y proges­tógenos parece ser una nueva posibilidad.

Por ello, más qüe de indicaciones es conveniente precisar las contra­indicaciones, que son las siguientes : Mal estado general; trastornos car­diorrenales o hepáticos graves; metástasis hepáticas o cerebrales, en espe­cial cuando no sean pequeñas, mí1ltiples y difusas. Las metástasis cere­brales contraind.ican, sob1·e todo, la adrenalectomia, ya que consecutiva­mente a la misma es mayor la posibilidad de compl.icaciones nemológicas, tales como edema cerebral o hemorragia intracraneal.

Estas contraindicaciones pesan menos cuando se desea practicar la implantación de material rad.iactivo en la silla turca, que puede realizarse inclusive en moribundos. En éstos está justificada en razón de su notable efecto analgésico, q\.1e es dilicil de conseguir por otros medios. La im­plantación de material racüactivo esta sólo conh·aindicada en caso de malfonnación congénita o de deformación metastática~ de la silla turca, a causa de que en estas condiciones es elevado el riesgo de que q11ede una fístula.

Naturalmente, estas conh·aind.icaciones tienen también un carácter re­lativo cuando se desea practicru· m1a "adrenalectomía médica".

ADRENALECTOMÍA. REsULTADOS.- La adrenalectomía quirúrgica es una intervención técnicamente menos difícil que la hipofisectomía, pero deja a la paciente en una situación más delicada, por cuanto la suprarre­~al, a diferencia de la lúpófisis, es indispensable para la vida. En oca­Siones, consecutivamente a la adrenalcctomía y a causa del déficit inhe­rente ele aldo~terona, la regulación del metabolismo hidrosalino es dificil. l!.stc sería el motivo principal de que esta intervención sea1 al parecer, menos practicada en la actualidad. Además, la adJ·enalectomía se practica en do~ tiempos, separados por un intervalo de una semana, lo que retarda to~av1a más el efecto, ya de por sí lento, de la extirpación. A veces, si la pnmera intervención es mal tolerada, la segunda glándula se extirpa mucho más tarde o no se llega a extirpar. La mortalidad operatoria en manos de un cirujano hábil es actualmente del 1 %.

El estudio más completo sobre el efecto de la suprruTenalectomía en el tratamiento del carcinoma mamario metastático fue publicado en 1962 por el "Joint Committee on Ablation Procedures", en los EE. UU. (véase ~AC DoNALD). En dicho estudio se obtuvo t111<1 remisión en el 28,4% de t cas~s, considerando como tal la regresión del tumor y no tan s6lo la. ctenc16n de su crecimiento, que muy a menudo se produce espontá­

neamente.

Según DAo y TAN (1962), las metástasis viscerales responden mejor que las metástasis óseas y locales es decir a la inversa de lo que se observa con la androgeuoterapia, y' según es~os autores la duración de la

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remisión después de la adrenalectomía es más prolongada que la que se obtiene con los andrógenos. Al parecer, las posibilidades de remisión mediante suprarrenalectomía son mayores en pacientes que experimenta­ron una remisión después de la castración.

En una reciente revisión de CADE (1966), que comprende 348 pa­cientes, se concluye que la respuesta previa al tratamiento hormonal no es un índice seguro de hormona-dependencia y que la terapéutica hor­monal preliminar a menudo obstaculiza una respuesta favorable a la adrenalectomía. 1El autor analiza los resultados en cuanto a remisión objetiva en 299 casos y da un porcentaje de 32 % de fracasos, mientras que en los demás se consigíueron supervivencias de 6 meses a 12 años y medio. En 19 de 272 pacientes se logró una supervivencia de más de 5 años.

La suprarrenalectomía médica mediante el tratamiento con prednisona (o similar) a la dosis de 10 o más miligramos al día, tiene por objeto inhibir la secreción hipofisaria de ACTH y con ello frenar la producción de estrógenos en tejido supranenal. Según NxssEN-lMEY.Eil (1961-63) el 51% de las pacientes experimentan una remisión de 19,7 meses en pro­medio, obteniéndose remisiones más prolongadas con más frecuencia en las pacientes en las cuales el intervalo libre entre la mastectomía y lo aparición de metástasis fue más prolongado. Por otra parte, los resultados fueron mejores en las pacientes premenopáusicas que en las menopáusicas.

Las ventajas de la suprarrenalectomía médica son evidentes. Sin em­bargo, los resultados son inferiores a Jos de la adrenalectomía quirúrgica. De ahí que esta forma de adrenalectomfa sea menos utilizada.

HIPOFISECTOMÍA. RESULTADOS. -Desde 1951 se han publicado mu­chos estudios sobre los diversos métodos utilizados para suprimir la acti­vidad secretora hipoflsaria y sobre los resultados obtenidos en pacientes con metástasis de carcinoma mamario.

Los métodos son los siguientes: 1) la sección del tallo hipofisario (mischotomía), sobre todo con colocación de una barrera metálica, con lo que se pretendía impedir la revascularización y la reanudación de la fun­ción del lóbulo anterior. ~) La hipoflscctomía por vía intracraneal o por vía transesfenoidal. La pJimera vía es la más utilizada en los EE. UU. Y es también la que sigue IsAMAT entre nosoh·os (Hospital del Sagrado Corazón). En Europa, en cambio, por lo general se prefiere la via trans­esfenoidal 3) La implantación de materiales radiactivos (semillas de oro, óxido de itrio y fosfato crómico. 4) La irradiación por métodos conven­cionales, cobalto, betatrón de 23 MeV y ciclotrón de 190 MeV, empleando emanaciones de protón y de deutrón. 5) La criohipoflsectomía estere~tác­tica por vía transesfenoidal; y 6) •El bombardeo de la hipófisis mediante partículas alfa aceleradas. .

Cada uno ele estos procedimientos tiene inconvenientes Y venta¡as.

nu:SÁNCHEZ. H!PÓrtJSIS Y SUPI'IAJmENALES 215

La hipofisectomía quirúrgica sólo puede ser practicada en pacientes con

buen estado general. Su mortalidad es más elevada que la implantación

de isótopos por vía transnasal o transfronta]/esfenoidal, pero estos proce­dimientos, al igual que las distintas formas de radiación externa, pueden

ser practicadas en pacientes en estado muy grave, inclusive moribundos.

Estos procedimientos menos directos y traumatizantes no están exentos de compUcaciones y son de acción más lenta que la hipofisectomía quirúrgica.

Ésta, además de ser de efectos más rápidos, produce un mayor porcentaje de remisiones objetivas. En manos de un cirujano hábil, la mortalidad se­

ñalada por los autores oscila entre, aproximadamente, un 5 y un 1 %,

según la selección de los pacientes y el criterio pam el cálculo. Los resultados favorables de las actuaciones sobre la hipófisis de­

penden, forzosamente, de la técnica y habilidad del cirujano y de la

selección de los pacientes, así como del criterio al enjuiciar los resultados.

Subjetivamente, la supresión de la actividad hipofisaria, independien­temente de la técnica utilizada, tiene un efecto analgésico preco7. que se

mani6esta a las pocas horas de la intervención. Esta acción analgésica

concierne, sobre todo, los dolores viscerales y en menor grado los debidos

a compresión de troncos nerviosos. Se observa también en otros tipos de cáncer y también desaparecen los dolores de tipo .reumático en pa­cientes no cancerosos. Generalmente su duración es prolongada. Su me­canismo se desconoce.

El examen crítico y comparativo de 1os resultados en cuanto a remi­

siones objetivas señalados por los distintos autores no cabe en los límites de esta exposición. Por eiJo nos limitaremos a reseñar algunos de los trabajos existentes en la literatura . . En España, PÉREZ MoDREGO y col. comunicaron los resultados obte­

llldos en 80 pacientes tratados medí<1nte implantación de oro o itrio radiactivos, y consideraron que se obtuvo un efecto beneficioso objetivo

en más del 50% de los casos. El efecto fue menor, pero también favo­

rable, en un 25 %, y múo en otro 25%, con excepción del dolor, que se atenuó o cesó totalmente en algunos de estos últimos pacientes. En ge­

neral, las st1pervivencias fueron eortas. La utilidad y ventajas de la hipoflsectomía quirúrgica ha sido docu­

mentada y demostrada por diversos autores, y aun cuando los porcentajes

de las remisiones obtenidas varían a causa de los métodos de cálculo, las conclusiones generales son similares.

1 . L~ frecuencia de las remisiones objetivas en pacientes hipofisectomiza­

c as dtflere según los autores, pero conserva cierta semejanza atendiendo

a la ~laturaleea de lu materia de estudio. PEARSON y RAY dan un por­centa¡e de 41,9% entre 343 pacientes. El antes citado "Joint Committee 011 Endocriue Ablutive Procedures in Disserninated Mammary Carcinoma"

da un 32,6% ele 340 pacientes y, finalmente, KEt\'NEOY y FRENCTI obtienen un 5.5% de remisiones eutJ·e 71 pacientes,

216 ANALES. SECCIÓN I;;SPEClAL.WADES

La selección de los pacientes es el principal factor que condiciona la frecuencia de las remisiones. Una buena respuesta previa a la castración es el indice más seguro para augurar una respuesta favorable a la hipo­Rsectomía. LUFT comunicó que el 80-90 % de las mujeres menstruantes que respondieron a la castración pueden experimentar una remisión des­pués de la hipofisectomía. PEARSON y RAY para este grupo de mujeres dan un porcentaje del 90 %, el "Joint Cornmittee" observó una remisión obje· tiva de un 44,7% después de adrenalectomía o de hipofisectomía, y KEN· NEDY y FRENCH dan un porcentaje del 49 % de respuestas favorables a la hipofisectornía en pacientes que habían respondido a la castración. Entre las mujeres posmenopáusicas, los resultados de la hipofisectomíu en las que respondieron a los estrógenos o a los andrógenos parecen todavía mejores. LUFT da un porcentaje del 80% entre las que respondie· ron a los estrógenos y PEARSON un 75% entre las que se beneficiaron dr! un tratamiento previo con andrógenos. KENJ~."EDY y FRENCH dan un por· centaje del 70 %. <En este grupo el porcentaje no sólo es mayor, sino que las mejorías son cualitativamente mejores y de más larga dmación.

ADRENALECTOI..ÚA O HIPOFlSECTC·:dÍA: COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS. - MAcDONALD ha publicado los resultados del "Joint Cornmittee" antes citado relativo a un estudio comparativo de la hiponsectomía y la adrena· lectomía. Se compararon 690 pacientes adrenalectomizados bilateralmente y 340 pacientes hipofisectomizados. El porcentaje de remisiones fue de 28,4 y 32,6, respectivamente, y se calculó que la diferencia no es signifi· cante. La supervivencia media fue, respectivamente, de 24,2 y 22,H. Entre las pacientes que no respondieron las correspondientes ciFras de supervivencia fueron de 7,7 y 6,9 meses.

Parece, pues, que estos dos procedimientos dan resultados muy seme· jantes, lo cual es en cierto modo sorprendente si se tiene en CIIOnta el carácter múltiple de las influencias hipofisarias sobre el crecimiento_ )' desarrollo mamarios y sobre la función de la glándula. En esta coneXIÓn es de jnterés señalar q·ue PEARSON y R.<\ Y en 4 de 20 pacientes que fuer~n ovariectomizados y adrenalectomizados observaron una remisión desp~es de hipofisectomía. Como dicen KENNEDY y FnENCH, "aunque la cluraCJÓII promedio de la remisión fue de sólo tres meses y medio, el hecho ele ~ue esto se observase en pacientes previamente adrenalectomizadas sugJere que la hipof:lsectomía puede tener una ligera ventaja sobre la aclrenale~: J tomía". "Este fenómeno debe ser explorado de una forma más completa.

Otro aspecto que merece ser también considerado es la posible ut~dad y ventajas de la hipoRsectomía como medida terapéutica ejecutada pnrna· riamente en una fase precoz de la afección, es decir, tan pronto <:'orno unn metástasis refl eja In diseminación del proceso.

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