traumatismo de columna cervical
TRANSCRIPT
ANATOMÍA
• Columna está formada por 33 vértebras:– 7 cervicales.– 12 torácicas.– 5 lumbares– Sacro: 5 segmentos
fusionados.– Cóxis: 4 segmentos
fusionados.• Cuerpos vertebrales
separados por discos intervertebrales (menos C1 y C2)
Fx de columna
• Estructuras implicadas.• AFECTACION MEDULA ESPINAL.• 3-6% de todas las lesiones esqueléticas.• 20-50 a. Varones (80%)• > fx tóraco-lumbar.• Fx de columna cervical > riesgo de daño medular.
CAUSAS DE TMT VERTEBRALES
• En USA:– Incidencia de
tmt vertebrales 5.3/100.000 habs al año.
– Tmt contusos– 4:1 H:M.
EXÁMENES DE IMAGEN • Se recomienda realizar un estudio mediante TC en todo
paciente con tmt de alta energía.• Rx simple solo se recomienda en pacientes de bajo riesgo
de lesión vertebral. ( Canadian C-spine ruleso criterios Nexus para columna cervical)
• TC cortes finos (1.25 mm) y reconstrucciones sagitales y coronales
• TC: – VPN
• 99% detección lesiones ligamentarias.• 100% inestabilidad de columna.
COMPARACIÓN ENTRE RX SIMPLE Y TCRX SIMPLE TC
COSTO + +++
COSTO-EFICIENCIA + ++
TIEMPO EFICIENCIA + +++
VELOCIDAD REALIZACIÓN +++ +
DISPONIBILIDAD +++ ++
SENSIBILIDAD + +++
ESPECIFICIDAD + +++
RADIACIÓN + +++
EVALUACIÓN UNIÓN CRANEO CERVICAL Y CERVICOTORACICA
- +++
RECONSTRUCCION MULTIPLANAR
NO SI
PACIENTE DE BAJO RIESGO
• Ausencia de dolor en la línea medio cervical.• Nivel de conciencia normal.• Ausencia de signos de intoxicación.• Ausencia de déficit neurológico focal.• Ausencia de lesiones distractorias. (otras
lesiones dolorosas)
– NO REALIZAR PRUEBAS DE IMAGEN.
PACIENTES DE ALTO RIESGO
• MECANISMO LESIONAL DE ALTO RIESGO.• LESIONES ASOCIADAS (MÚLTIPLES FX)• DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.
• Rx simple:– Prueba de screening inicial. – Realizar 3 proyecciones:• AP-LATERAL-ODONTOIDES.
– Técnica adecuada permite identificar la mayoría de las lesiones óseas graves de columna cervical.
– Muchas lesiones no se detectan en Rx simple. • Unión cráneo cervical.• Unión cervicotorácica.
¿Qué debemos valorar?
• Alineamiento cervical.• Lesiones óseas.• Altura de los discos intervertebrales y de los
cuerpos vertebrales.• Apófisis articulares.• Espacio prevertebral.• INCLUIR HASTA C7.
• RX en flexo-extensión: – estabilidad. SOLO EN PACIENTES DE BAJO RIESGO. – La movilidad cervical suele estar disminuida por
dolor y contractura muscular.– Realizar a las 2-6 semanas post tmt.
TC
• Pacientes de alto riesgo • Alta sospecha clínica pese a Rx normal.• Rx alterada. • Óptima valoración craneo cervical y
cervicotoracica.• Reconstrucción multiplanar
RM
• Déficit neurológico.• Única técnica que evalúa médula espinal. • Óptima valoración de las lesiones ligamentosas y tejidos blandos .• Pacientes con TC (-) pero con alta sospecha de lesión. • Indeminidad de discos intervertebrales, cuerpos vertebrales,
alineación cervical, ligamentos, hematomas .• Secuelas post-tmt.
– Mielomalacia.– Cavidades intramedulares.– Fijación medular.– Fístulas AV.
RM
• INCONVENIENTES:– Incompatibilidad con dispositivos de soporte vital.– Incompatbilidad con dispositivos de inmovilizacion
cervical.– Baja disponibilidad.– Inferioridad a la TC en lesiones óseas.
PROTOCOLO RM
•ANATOMIA
T1 SAGITAL:
•Lesión medular, edema o disrupción de complejos ligamentarios, edema óseo, hernia discal.
T2 SAGITAL:
•Hemorragia medular.
T2* SAGITAL (Gradiente)
•Confirma lesión medular observada en sagital
T2 AXIAL
•Valorar sección vascular
T1 AXIAL
•Regiones adicionales con edema óseo
STIR O T2 FT SAT
•Sangre , discos , ligamentos , osteofitos
Eco gradiente
RM Y TC
• Técnicas complementarias. • TC: patología ósea. • RM: Tipo de lesión medular, causa y severidad
de compresión medular, estabilidad de la columna, predecir pronóstico.
ESTABILIDAD VERTEBRAL Y CLASIFICACION
• Lesiones – Estables: tto conservador.– Inestables: Qx.
• Estabilidad:– Capacidad de la columna de mantener una alineación normal y
proteger la médula espinal y los nervios de las fuerzas de estrés fisiológico normal.
– Depende de los hueso, el tercio posterior del disco, facetas articulares, ligamentos.
• Lesión inestable:– Pueden causar o empeorar síntomas neurológicos o producir
deformidades vertebrales.
• CLASIFICACIÓN DE DENIS “ 3 COLUMNAS”
• Columna anterior:– LLA– Porción anterior del disco.– Mitad anterior del cuerpo vertebral.
• Columna media:– LLP– Porción posterior del disco
intervertebral– Porcion posterior del cuerpo.
• Columna posterior:– Arco óseo posterior
• Pedículos, facetas, láminas, complejo posterior ligamentario.
• INESTABILIDAD:– COLUMNA MEDIA– OTRA
• COLUMNA CERVICAL:– 4 LÍNEAS:
• VERTEBRAL ANTERIOR• VERTBRAL POSTERIOR.• ESPINOLAMINAR.• APOFISIS ESPINOSAS.
Lesiones óseas
• Varios sistemas de clasificación. • Basados en – dirección de las fuerzas – lesiónes resultantes– Localización.
Clasificación según localización
• Columna cervical superior:– Desde occipital – C2
• Columna cervical inferior:– C3-C7.
LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL SUPERIOR
• Importante evaluar la REGIÓN PREVERTEBRAL.
• HEMATOMA RETROFARINGEO.
• FRACTURA DE LOS CONDILOS OCCIPITALES:– No se observan en las rx.– Tipo I:
• Fx no desplazada • Compresión condilar. • Multifragmentación del cóndilo.
– Tipo II:• Componente de Fx basilar.• Fx desde cóndilo a foramen.• Tmt directo. Estable si ligamentos alares y
membrana tectorial ok.– Tipo III:
• Avulsión del aspecto medial del cóndilo.• Tracción del ligamento alar. • Fragmento del condilo se desplaza hacia AO.• Potencialmente inestable.
1) DISLOCACIÓN OCCIPITO ATLANTOIDEA
• Lesión fatal • Lesión severa de bulbo.• >> niños: inmadurez osteo-ligamentosa• Occipitocervical.• Hallazgos:• Pérdida de la relación normal entre cóndilos• Occipitales- C1. • Fractura de basion y condilos.• Aumento de la distancia basion condilos > 12 mm.
2) Fx de atlas
• No suelen asociar daño neurológico.
• FRACTURA DE JEFFERSON:– Pertenece al tipo 2.
( ambos arcos- ant y post)
– 4 trazos de Fx.
DISTRACCIÓN ATLANTO-AXIAL
• Ensanchamiento del espacio C1-C2 y hematoma prevertebral.
• Asociado a Fx de odontoides.
Fx DE AXIS: ODONTOIDESCLASIFICACIÓN DE ANDERSON Y D’ALONZO
• La mayoria fallece en el lugar del accidente.
• Morbilidad post accidente baja.
• Luxación atlanto-axoidea.
• TIPO 1.
Fx oblicua de la porción más superior del odontoides( avulsión por la fijación del ligamento alares)
Fx DE AXIS: ODONTOIDES
• TIPO 2:• + fcte.• 65-80%• Trazo transverso
por la unión de odontoides y el cuerpo de C2 ( base)
• Ancianos • Inestable.
FRACTURAS DEL AXIS: FX DE HANGMAN
• Espondilolistesis tmt de C2.
• Fx bilateral de la pars interarticularis y subluxación anterior de C2 sobre C3.
• Conserva la posición del arco posterior.
FX DE HANGMAN
• Hallazgos radiológicos:– Trazo de Fx vertical en ambos pedículos.– Ensanchamiento posterior del espacio C2-C3. – Dislocación facetaria bilateral. – Traslación anterior del cuerpo C2.– Angulación inferior de C2. – Afectación neuro rara ( canal medular
ensanchado)
B) LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL INFERIOR
• Vértebra más frecuentemente afectada es C5. • Luxaciones >> C5-C6.
Luxación vertebral y dislocación de carillas.
• Segmentos más bajos.• Varios grados de lesión:
• Subluxación facetaria• Luxación facetaria bilateral
( desplazamiento)• Grado de lesión medular en
función de la compresión del canal que depende del grado de desplazamiento.
• Desplazamiento > 50% 90% presenta daño neurologico. ( sección medular completa)
• Hallazgos:– Desplazamiento anterior del cuerpo vertebral.– > 50% fx laminar bilateral.– Angulación cifótica.– Subluxación-luxación facetaria uni o bilateral. (a o b
de las carrilas articulares)– Divergencia entre apófisis espinosas en el segmento
afectado.– Rotación de las A . E. – Compresión en el segmento a-S de la vertebra inferior.
Fx en lágrima
• Hallazgos:– Avulsión de un
fragmento del platillo antero-inferior del cuerpo vertebral por fibras del LLA.
– Tipicas de la columna cervical baja. Ancianos C2.
– Lesión medular.
FRACTURA EN LÁGRIMA
• Hallazgos:– Fragmento triangular desprendido del platillo
anteroinferior diámetro vertical > que le transverso. ( dislocacion por hiperextensión)
FRACTURA ESTALLIDO
• Fuerzas de compresión axia.• Flexión.• Aplastamiento y expansión del cuerpo
vertebral.• Compromiso del canal.• Déficit neurológico.
LESIONES POR HIPEREXTENSIÓN
• DISLOCACIÓN:– Desplazamiento posterior importante.– Transitorio.– Reducción espontánea.– Dg: recuperación parcial de la alineación.– SUBESTIMAR GRADO DE LESIÓN.– Fx en 2/3 de los casos: Fx en lágrima por hiper –
extension.
• Hallazgos:– Vértebras correctamente alineadas.– Ensanchamiento anterior del espacio discal.– Fragmento avulsionado diámetro TV > que el
vertical.– Importante aumento de partes blandas
prevertebral.– Daño medular – lesión ligamentosa.
LESIONES POR HIPEREXTENSIÓN: FX- DESPLAZAMIENTO PEDICULO-LAMINAR
• Variante de Fx del pilar articular.• Mecanismo de hiperextensión con rotación.• Fx del pedículo y la lámina.• Pilar articular como fragmento flotante. Desplazado.• Hallazgos:
– Incongruencia del margen lateral del pilar articular con el resto. – Rx: signo del “ doble contorno” por desplazamiento posterior
del fragmento. – RM para estudio de lesiones ligamentosas. ( hipointensos)
• Discontinuidad focal del ligamento • Hiperintensidad de tejidos circundantes. • Lesiones parciales edema. Hiperintensidad focal en T2 FAT SAT.
3 grados de lesión
• 1) Esguince.• 2) Rotura parcial.• 3) Rotura completa.• Ligamentos a estudiar:– LLA: ventral a los cuerpos
vertebrales: hiperex.– LLP: dorsal a los cuerpos vertebrales:
hiperflex- ex– LA: entre láminas adyacentes. Fx de
elementos posteriores. – L interespinoso: entre las apófisis
espinosas hiperflex-r.
• Lesión de los ligamentos longitudinales: INESTABILIDAD.
• LLA : asociada a avulsión del platillo (lágrima) o hemorragia prevertebral.
• Ligamentos de la unión cráneo cervical.• Lesión por latigazo:– WISHPLASH– Hiperext hiperflexion. (colisión trasera)– Imagen NO INDICADOS DE FORMA AGUDA SOLO EN
SINTOMATICOS PERSISTENTES.– Rx flexo-extensión: > cifotico por contractura muscular.
• Lesión medular:– Debe descartarse siempre alteración neurologica.– RM.
• Hemorragia intramedular:– Peor pronóstico, necrosis hemorrágica. Sustancia gris central.
Área focal de hipointensidad en T2 y GE. • Edema:
– Mejor pronostico. Foco de hiperintensidad anormal en T2. por encima y abajo del foco de lesión. Asociado a Swelling, puede no haber hemorragia.
– Simple: contusión medular• Swelling
– Aumento focal de calibre de la médula centrado en el punto de la lesión. Valorar en T1. parénquima hipointenso.
CONTUSIÓN HEMORRAGICA
• Focos de hemorragia:– Fusiforme– Contiene un epicentro de hemorragia.– Rodeado por halo de edema ( > extension)– Relación con deficit neurologico.– Cambios 1º d post-tmt.
• Los pacientes con LMA y RM normal: mejor pronóstico.
• Hemorragia –hipo /hiperintensidad en T1 e hiperintensidad en T2 PEOR PRONOSTICO.
SCIWORA
• Spinal cord Injury Without Radiologic Abdormality.
• Tmt medular sin alteracion a la Rx simple o Tc. • Niños y pacientes con estenosis del canal.
BIBLIOGRAFIA• Munera Felipe et al. “ Imaging Evaluation of adult spinal
injuries: emphasis on multidetector CR in spinal trauma. Radiology: volume 263 : Number 3- June 2012.
• Stat Dx Anatomy of the spine. 2016.• E. Garcés Redolat et al. “Actualización en el diagnóstico
radiológico del traumatismo vertebral”. SERAM 2012.• Alcalá –Galiano et al. “ Traumatismos de la columna
cervical: Que hacer y que buscar” Zaragosa 2006 • GREESPAN, Radiología de huesos y articulaciones. 2006.