trauma torácico usat
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Dr. Jesús Custodio LópezCirujano Torácico Cardiovascular
2010
Traumatismo Torácico
Definición
Golpe o agresión sobre las paredes del tórax con daño de las estructuras comprendidas en la caja torácica.
Pueden ser:cerrados (contusos) abiertos (penetrantes).
Traumatismo abierto: cuando la lesión rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal).
Traumatismo cerrado: la lesión no daña la integridad de los tejidos.
Epidemiología
La segunda causa de muerte después del TEC grave.
25% de todos los fallecidos por trauma graveLa mayor parte evitables
Mortalidad: 10 %Si aislado 5 %Si asociado a TCE o abdominal 25 %Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %Superior en niños (sólo 5-10 % ingresos)
Traumatismo Torácico
5%
20%
25%
50%
Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal
Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco
Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial
Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas
Asociada a compresión y aceleración desaceleración
Hay fracturas costales múltiples Puede haber hemo o neumotórax
tardío (> 24 horas del trauma). El trauma de grandes vasos se
puede manifestarse tardíamente. Tratamiento quirúrgico: requerido
en menos del 10 % de los lesionados.
Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego.
Puede no haber fracturas costales. Hemo o neumotórax inmediato.
El trauma de grandes vasos y corazón es inmediato.
Tratamiento quirúrgico: requeridos entre el 15 y el 30 % de los lesionados.
Traumatismo Cerrado
Traumatismo Abierto
Trauma Torácico
Lesiones torácicas graves:Obstrucción de la Vía Aérea. Neumotórax a Tensión. Neumotórax Abierto. Hemotórax Masivo. Tórax Inestable. Taponamiento Cardiaco.
Trauma Torácico
Otras lesiones potencialmente letales:contusión pulmonarrotura traqueo bronquialcontusión cardiaca (cerrada)lesión traumática de aortarotura diafragmáticalesión mediastínica (penetrante)
Fisiopatología
Hipoxiahipovolemiaalteración Va/Q pulmonar (Relación entre la
ventilación alveolar y la perfusión capilar por minuto)alteraciones en las presiones intratorácicas
Hipercapniaalteraciones en las presiones intratorácicasreducción del nivel de conciencia
Acidosishipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular
Fracturas costales La lesión más frecuente en el trauma directo Ancianos > adultos >> niños Lesiones en anillo Costillas 5ª a 9ª aislada / múltiples: busque lesiones asociadas
Manejo:Oxígeno a alto flujoValore VMAlmohadillado suave – analgesia. No vendajes cferencialesRespire profundamenteTS no emergenteVigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.
Fracturas costales Fracturas 1ª - 2ª
Más energíaFrecuentes lesión de aorta y/o bronquiosPres. en 90 % de roturas traqueo-bronquialesPosible lesión arteria subclaviaPuede producir neumotórax
Fracturas 10ª - 12ªLesiones de órganos sólidos abdominales
Mortalidad hasta 30 %
Presentes hasta en un 30 %
Fractura esternón Infrecuente: 5-8% en TT cerrado altísima energía Trauma frontal directo por:
Deceleración: volante, salpicaderoOtros objetos
Altísima energía - Sospeche lesiones graves:Desgarro aorta torácicaRotura traqueo-bronquialRotura diafragmáticaTórax inestableTrauma cardíaco
Mortalidad 25-45 %
Contusión pulmonarContusión /taponamiento cardíacos
Tórax inestable
Causa:Trauma cerrado (accidente tránsito)Otras: caídas, agresionesFrecuente en ancianos
Mortalidad 25-40 %
Factores pronósticos:• edad avanzada• 7 fx. costales
• 3 les. Asociadas• shock• TCE grave
Obstrucción Vía Aérea
Se puede producir por cuerpos extraños, secreciones, sangre. Formas de manejo:
No quirúrgico: Maniobra de Heimlich, intubación oro o nasotraqueal. Quirúrgico: cricotiroidotomía y traqueotomía.
Neumotórax simple Incidencia
10-30% TT cerradocasi en el 100 % del TT penetrantemorbi-mortalidad depende de:
atelectasiaslesiones asociadas
Causasuna fractura desgarra el pulmónespontáneo en jóvenes asténicos
tras ejercicio, tos, viaje aviónSíndrome de Marfan
Neumotórax abierto• Herida en pared ( 2/3 de tráquea)• Mov. paradójico pulmón afectadoSe igualan presiones
ManejoApósito oclusivo Oxígeno a alto flujoValore VM a presión positivaMonitor ECG / limite líquidos IVTransporte de alto riesgo a centro útil
Neumotórax Abierto
Tratamiento: Cubrir la herida con un apósito estéril. Drenaje pleural.
Causas de persistencia de neumotórax:Falla en el sistema de drenaje.Desgarros traqueo bronquiales.
Desgarros pulmonares.
Neumotórax a tensión
Trauma cerrado / penetranteHipoventilación MUY GRAVEParo Cardiorespiratorio en minutos
Neumotórax a Tensión Fuga de aire a la cavidad pleural, con
efecto de válvula que produce el colapso del pulmón.
Causas: neumotórax espontáneo trauma torácico cerrado.
El mediastino y la tráquea se desplazan hacia el lado opuesto comprimiendo al pulmón sano y afectando el retorno venoso.
Clínicamente : disnea grave, taquicardia, hipotensión, sensación de muerte, desviación de la traquea, ausencia del MV, timpanismo del pulmón afectado, ingurgitación yugular y cianosis tardía.
Tratamiento: Drenaje pleural urgente.
Contú, P (s/f) Trauma de Tórax.
Hemotórax MasivoSangre en cavidad igual o superior a 1500 ml. Causa: Lesión de vasos hiliares y mediastínicos
generalmente por heridas penetrantes,Clínicamente: Paciente en shock, hipóxico, ausencia de
MV en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. El tratamiento:
Reposición de volumen: cristaloides, coloides y sangre.descompresión del hemitórax lesionado :Drenaje
Drenaje pleural
Hemotórax MasivoSe hará toracotomía sí:
Drenaje inicial mayor de 1,5000 cc (20 cc/Kg)
Drenaje mayor de 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas.
Drenaje mayor de 200 cc/hora en 4 horas ó >500 ml/hora (7ml/Kg x h)
Hemotórax creciente en Rx
Deterioro hemodinámico persistente sin otra justificación.
Tórax Inestable
Inestabilidad del tórax con movimiento paradojal por fracturas costales múltiples. Se altera la mecánica respiratoria lo que lleva a la hipoxia.
La gravedad de la lesión es directamente proporcional al daño del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared.
Tórax Inestable
Tratamiento:Administración Oxígeno.Compresión externa de la pared en área de inestabilidad
hasta conseguir ventilación mecánica.Ventilación mecánica.
Contusión Pulmonar
Lesión que causa hemorragia y edema localizado del parénquima pulmonar
Clínicamente: disnea progresiva.Manejo:
Monitoreo constante: FV y gasometría.Reevaluación permanentes.
Trauma CardiovascularSospecharlo en trauma torácico grave
Contusión cardiacaDisección o rotura de AortaTaponamiento cardiaco
.
Contusión miocárdica
Difícil de diagnosticarSe sospecha por:
Arritmias inexplicables o signos de infarto.
Tratamiento: Manejo clínico.
Ruptura/Disección de Aorta
Causa: Accidente de tránsito .Efectos de Aceleración y desaceleración. Patada de animales
Signos clínicos alertan el diagnostico:-Mediastino ensanchado.-Fracturas costales: 1era y 2da costillas-Opacidad pleural apical
Tratamiento: quirúrgico.(reparación o implante)
Disección/rotura aórticaLaceración o arrancamiento de los puntos de
fijación de la Aorta.15% de todos los fallecidos en trauma cerrado.
Presente en 1 de cada 6 fallecidos en Accidentes de Tránsito85% de forma instantánea10-15% sobrevive al traslado
1/3 en 6 h1/3 en 24 h1/3 en 3 ó más días
Disección/rotura aórtica
ManejoABC, O2 a alto flujoTAS mínima en la disección
limitando el uso de líquidosTransporte en SVA a Centro de Trauma
Dotado de cirugía vascularVigilando velocidad y vibraciones
Ruptura Diafragmática:
Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.Más frecuentemente: lado izquierdo.Clínicamente: Ruidos hidroaéreos en hemitórax afectado.
Radiográfías: Presencia de intestino, estomago en hemitórax Niveles hidroaéreos.
Pueden pasar inadvertidos.
Lesión Traqueobronquial
Tráquea: Causa: Traumatismos abiertos o cerrados. Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos.
Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina.Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema
subcutáneo, y se sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopía.
Tratamiento: Reparación quirúrgica.
Ruptura Esofágica.
Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo al esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, además puede haber salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax.
Tratamiento: La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación.
Taponamiento CardiacoCausa: Traumatismo cerrado o abierto (penetrante) .Clínicamente: aumento de la presión venosa central,
disminución de la presión arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos (Triada de Beck)
Signo de Kussmaul: Ingurgitación yugular con la inspiración
Tratamiento: PericardiocentesisVentana ericárdica
Adaptado de:
Trauma Torácico grave. Alfredo Serrano Moraza.
Traumatismo Torácico. Macarena Alarcón