Dr. Hernán AbadMedicina General

Comodoro RivadaviaChubut

Año 2012-2013MGCOMODORO.COM

TRAUMA MUSCULOESQUELÉTI

CO (ATLS)

Ocurren en el 85% de pacientes que han tenido un trauma contuso.

Raramente constituyen un peligro para la vida.

Si la lesión es grave, indica que el cuerpo ha sufrido un impacto importante.

INTRODUCCIÓN

Es imperativo reconocer y controlar las hemorragias originadas por lesiones musculoesqueléticas.

Las hemorragias asociadas a fracturas de huesos largos pueden ser significativas. Por ejemplo, una fractura de fémur pueden llegar a ocasionar pérdidas sanguíneas de hasta 3 0 4 unidades de sangre y pueden producir un shock clase III.

El mejor control de la hemorragia se obtiene mediante la compresión directa.

Cuando la fractura es abierta, la aplicación de un vendaje estéril y compresión suele controlar la hemorragia.

EVALUACIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN

INMOVILIZACIÓN DE LA FRACTURA:

El objetivo es la realineación de la extremidad en una posición lo más cercana a la anatómica, previniendo la movilidad excesiva de la zona afectada.

Este realineamiento se lleva a cabo aplicando tracción en línea a la extremidad y manteniéndola con dispositivos de inmovilización

La correcta aplicación de una férula ayuda a controlar el sangrado y a reducir el dolor, así como a prevenir las lesiones de las partes blandas posteriores

ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA

SI ES ABIERTA, EL MÉDICO NO DEBE PREOCUPARSE DE REDUCIR LOS FRAGMENTOS, YA QUE TODAS REQUIEREN DEBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO.

Las luxaciones habitualmente requieren inmovilización en la posición que fueron encontradas.

Si la reducción cerrada ha sido exitosa, la inmovilización en una posición anatómica se puede obtener mediante férulas prefabricadas, almohadas o yesos.

ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA

RAYOS X

El examen radiológico de la mayoría de las lesiones esqueléticas forma parte de la evaluación secundaria.

Las radiografías solicitadas dependen de los hallazgos clínicos y el mecanismo de lesión

EN TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES MÚLTIPLES Y, EN AQUELLOS HEMODINÁMICAMENTE INESTABLES EN LOS QUE NO SE HA IDENTIFICADO EL ORIGEN DEL SANGRADO, SE DEBE OBTENER UNA RADIOGRAFÍA ANTERPOSTERIOR (AP) DE PELVIS

ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA

HISTORIA

Mecanismo de Lesión: Se debe obtener la información de familiares y personal que

transportó al paciente. Siempre reconstruir mentalmente la escena del accidente, para

identificar otras lesiones potenciales. EJ: si iba manejando, llevaba cinturón, salió despedido, como

quedo el auto, etc.

AMBIENTE Solicite información sobre el ambiente en el que ocurrió el

incidente Ej.: temperatura, elementos tóxicos, vidrio, etc.

ESTADO PREVIO A LA LESIÓN Y FACTORES PREDISPONENTES

EVALUACIÓN SECUNDARIA

EXAMEN FÍSICO

La evaluación de las extremidades en un paciente traumatizado tiene 3 objetivos:

Identificar lesiones que ponen en peligro la vida del paciente (evaluación primaria)

Identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad (evaluación secundaria)

Revisión sistemática con el fin de identificar cualquier otra lesión musculoesquelética (reevaluación continua)

EVALUACIÓN SECUNDARIA

OBSERVE Y PREGUNTE

Evalúe visualmente las extremidades para determinar color y perfusión, heridas, deformidades, edema y cambios en la coloración o contusiones.

Identificar sitios de Hemorragia externa mayor

UNA EXTREMIDAD DISTAL PÁLIDA O BLANCA ES INDICACIÓN DE FALTA DE FLUJO ARTERIAL

Buscar laceraciones y abrasiones, fracturas.

La observación de la función motora espontánea en las extremidades ayuda a identificar cualquier anormalidad neurológica y/o muscular

(SE EVALÚA PIDIENDO AL PACIENTE CONTRAER GRANDES GRUPOS MUSCULARES)

EVALUACIÓN SECUNDARIA

ARTICULACIÓN DIRECCIÓN DEFORMIDAD

Hombro AnteriorPosterior

En CharreteraBloqueada en rotación

interna

Codo Posterior Olecranon prominente posterior

Cadera Anterior

Posterior

Flexión, abducción y rotación externa

Flexión, aducción y rotación interna

Rodilla Anteroposterior Pérdida del contorno normal, extendida

Tobillo Lateral es lo más frecuente

Rotada externamente, maléolo tibial prominente

Subastragalina Lateral es lo más frecuente

Calcáneo desplazado externamente

EVALUACIÓN SECUNDARIA

PALPE Las extremidades deben ser palpadas para determinar la

sensibilidad de la piel (función neurológica) y para identificar áreas de dolor (fractura o lesión muscular)

Si el dolor o la hipersensibilidad están asociados con un movimiento doloroso anormal, se diagnostica fractura

La avulsión del tejido blando puede desgarrar la piel de la fascia permitiendo la acumulación de sangre en forma significativa. (síndrome compartimental)

Hay que palpar articulaciones para identificar tumefacciones o hipersensibilidad, ruptura ligamentaria.

EVALUACIÓN SECUNDARIA

EVALUACIÓN CIRCULATORIA Evaluar el llenado capilar a nivel de los dedos mediante la

palpación de pulsos distales.

EN PACIENTES SIN ANORMALIDADES HEMODINÁMICAS LA DISCREPANCIA EN EL PULSO, EL ENFRIAMIENTO, LA PALIDEZ, LA PARESTESIA Y AUN LAS ANORMALIDADES EN LA FUNCIÓN MOTORA SUGIEREN UNA LESIÓN ARTERIAL.

Si se encuentra disponible, evaluar pulsos mediante doppler.

La auscultación puede revelar un soplo asociado a la palpación de un frémito y los hematomas expansivos o hemorragias pulsátiles también son indicativos de lesión arterial

EVALUACIÓN SECUNDARIA

RAYOS X Cualquier área sobre un hueso que está sensible y

deforme probablemente representa una fractura, por lo que si el paciente no se encuentra hemodinamicamente inestable, se debe obtener radiografía.

Actuar igual con las articulaciones

EN CASO DE DEMORA PARA OBTENER RADIOGRAFIAS, Y CON EL FIN DE RESTABLECER EL FLUJO ARTERIAL Y REDUCIR LA PRESIÓN SOBRE LA PIEL, SE DEBE EFECTUAR LA REDUCCIÓN O REALINEAMIENTO DE LA EXTREMIDAD DE INMEDIATO

EVALUACIÓN SECUNDARIA

RUPTURA PELVICA MAYOR CON LESIONES POR HEMORRAGIA

Las fracturas pélvicas asociadas a hemorragia comúnmente presentan ruptura del ligamento óseo posterior (sacroiliaco, sacroespinoso, sacrotuberoso y del piso pélvico fibromuscular), producto de una fractura y/o luxación sacroiliaca o de una fractura sacra.

En pacientes con todo tipo de fracturas pélvicas, la mortalidad es aproximadamente del 5 al 30%, mientras que en paciente hipotensos con fract5uras pélvicas cerradas, la mortalidad asciende a 10%-42%.

LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

EVALUACION

Los signos físicos mas importantes son el aumento de volumen y el hematoma progresivo del costado, del escroto y de la región perianal. Sangre en el meato uretral

A veces, la hipotensión inexplicada puede ser el único indicio inicial.

La inestabilidad mecánica del anillo se comprueba a través de la manipulación manual de la pelvis (SOLO REALIZAR UNA VEZ, POR EL RIESGO DE GENERAR EL SANGRADO)

Maniobra de compresión – Distracción Maniobra de empuje – tracción

Cuando sea apropiado, una radiografía anteroposterior de pelvis puede confirmar los hallazgos del examen clínico.

LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

Inspeccione el área pélvica en busca de equimosis, de hematoma perineal o escrotal y sangre en el meato urinario

Inspeccione las piernas en busca de diferencias de longitud o de asimetría en la rotación de las caderas

Realice un examen rectal, notando la posición y la movilidad de la glándula prostática, cualquier fractura palpable o la presencia de sangre visible u oculta en las heces

Realice un examen vaginal, notando fracturas palpables, el tamaño y la consistencia del útero o la presencia de sangre.

Si alguno de estos pasos son anormales, solicitar RX de pelvis frente

LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

MANEJO Se debe realizar el control de la hemorragia mediante la

estabilización mecánica del anillo pélvico y la contrapresión externa.

Debido a que estas lesiones rotan externamente a la hemipelvis, la tracción y rotación interna de las extremidades inferiores también reducen el volumen de la pelvis

Este procedimiento puede ser apoyado mediante la aplicación de una sabana envuelta en la pelvis como una faja.

Su resolución posterior requerirá el trabajo cooperativo de un equipo de cirugía y traumatología

LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

Las heridas penetrantes en una extremidad pueden provocar una lesión vascular mayor.

El trauma contuso que genera fracturas o luxaciones también pueden comprometer vasos.

Se debe evaluar la extremidad lesionada en busca de hemorragia externa, perdida de pulso, disminución de los mismos, temperatura.

MANEJOS: El manejo de una hemorragia arterial mayor comprende

aplicar compresión directa sobre la herida y reanimación vigorosa con aporte de volumen. Llamar a un cirujano.

Usar torniquetes como ultimo recurso

HEMORRAGIA ARTERIAL ANTERIOR

Se refiere a los efectos clínicos del músculo lesionado que, de no ser tratado, puede causar una insuficiencia renal aguda..

Esta condición se presenta en individuos que han sufrido una lesión por aplastamientos en regiones con considerable masa muscular, como el muslo y la pantorrilla.

El daño muscular es la combinación del efecto que causa la misma lesión muscular, de isquemia muscular y de muerte celular por liberación de mioglobina.

SINDROME POR APLASTAMIENTO (RABDOMIOLISIS TRAUMÁTICA)

EVALUACION La mioglobina produce una orina color ámbar oscuro que en

el laboratorio da positiva para hemoglobina.

La rabdomiólisis conduce a hipovolemia, a acidosis metabólica, a hipercalemia, hipercalcemia y CID.

Para proteger el riñón y prevenir su falla, es crítico iniciar la administración de líquidos intravenosos para generar expansión del volumen intravascular y obtención de diuresis osmótica; junto a la administración de bicarbonato y electrolitos para reducir la precipitación intratubular de mioglobina.

SE RECOMIENDA MANTENER DIURESIS HORARIA DE 100mL/hora

SINDROME POR APLASTAMIENTO (RABDOMIOLISIS TRAUMÁTICA)

FRACTURAS ABIERTAS Y LESIONES ARTICULARES

LESIONES VASCULARES, INCLUYENDO LA AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA La interrupción aguda del flujo sanguíneo en una

extremidad debe ser reconocida de inmediato y tratada urgentemente

ANTE LA PRESENCIA DE UNA HEMORRAGIA NO CONTROLADA POR PRESIÓN DIRECTA, EL USO DE UN TORNIQUETE PUEDE OCASIONALMENTE SALVAR LA VIDA O LA EXTREMIDAD

(recordar que el músculo no tolera falta de flujo por más de 6 hrs)

La arteriografía no debe retardar el restablecimiento del flujo arterial.

LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA EXTREMIDAD

La amputación traumática es una forma severa de fractura abierta que termina con la pérdida de la extremidad.

Pueden beneficiarse con un torniquete

Ciertas fracturas abiertas con isquemia prolongada, con lesión neurológica y daño muscular pueden requerir amputación

El reimplante se realiza en una lesión AISLADA de la extremidad, de bordes regulares y limpias. (dedos o región distal

La parte amputada debe ser lavada con solución isotónica, envolver en gasa estéril empapada con penicil ina (100000 en 50ml de Ringer), colocar en bolsa de plástico y transportar en un recipiente refrigerado con hielo picado (NO CONGELAR)

LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA EXTREMIDAD

Ciertas patologías son consideradas de alto riesgo: Fracturas de tibia y antebrazo Lesiones inmovilizadas con vendajes o yesos compresivos Grave compromiso muscular por aplastamiento Presión externa localizada y prolongada Quemaduras Ejercicio Excesivo

Los síntomas y signos son: Incremento del dolor mayor a lo esperado y fuera de proporción

frente al estímulo Tensión palpable del compartimiento Asimetría de los compartimientos musculares Dolor a la elongación pasiva de los músculos comprometidos Trastornos de la sensibilidad

SINDROME COMPARTIMENTAL

LA AUSENCIA DE LA PALPACIÓN DE UN PULSO DISTAL ES UN HALLAZGO POCO COMÚN Y NO

DEBE CONDUCIR A DESCARTAR UN DIAGNOSTICO DE SINDROME COMPARTIMENTAL (SIGNOS

TARDIO)

MANEJO Se debe sospechar la patología Retirar todos los vendajes o yesos sobre la extremidad

afectada Si no hay mejoría, FASCIOTOMIA

SINDROME COMPARTIMENTAL

EVALUACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

NERVIO MOTILIDAD SENSIBILIDAD LESION

Cubital Abducción del índice

Meñique Lesión del codo

Mediano, distal

Contracción tenar con oposición

Índice Luxación de muñeca

Mediano, interóseo anterior

Flexión del pulpejo del índice

Fractura supracondilea del húmero (niños)

Musculocutaneo

Flexión del codo Región Externa del antebrazo

Luxación anterior del hombro

Radial Pulgar, extensión metacarpofalángic

a de los dedos

Primer espacio interdigital

dorsal

Diáfisis distal del húmero, luxación anterior del

hombro

Axilar Deltoides Región externa del hombro

Luxación anterior del hombro, fractura proximal

del húmero

LESION NEUROLÓGICA SECUNDARIA A LUXO-FRACTURAS

EVALUACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

NERVIO MOTILIDAD SENSIBILIDAD LESIÓN

FEMORAL Extensión de la rodilla

Región anterior de rodilla

Fractura de ramas pubianas

OBTURADOR Aducción de la cadera

Parte media del muslo

Fractura de anillo obturador

TIBIAL POSTERIOR Flexión de dedos Planta del pie Luxación de la rodilla

PERONEO SUPERFICIAL

Eversión de tobillo Región dorsal externa del pie

Fractura del cuello del peroné,

luxación de la rodilla

PERONEO PROFUNDO

Dorsiflexión tobillo/dedos

Primero y segundo espacios

interdigitales dorsales

Fractura del cuello del peroné, síndrome

compartimental

CIÁTICO Dorsiflexión plantar Pie Luxación posterior de cadera

GLÚTEO SUPERIOR Abducción de cadera

Fractura de acetábulo

GLUTEO INFERIOR Glúteo mayor, extensión de

cadera

Fractura de Acetábulo

LESION NEUROLÓGICA SECUNDARIA A LUXO-FRACTURAS

CONTUSIONES Y LACERACIONES

Deben ser evaluadas para excluir lesión vascular y/o neurológica

En general, las laceraciones requieren debridación y cierre.

Las contusiones se reconocen por dolor en el área afectada y disminución de la función de las extremidades. La palpación confirma el aumento de volumen localizado y la sensibilidad.

El riesgo de tétanos aumenta en aquellas heridas que: Tienen más de 6 horas de evolución Son contusas y/o abrasivas Tienen más de 1cm de profundidad Causadas por arma de fuego Causadas por quemaduras o frío Contaminación importante

OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

ARTICULACIONES

Generalmente las lesiones articulares que no tienen luxaciones (la articulación está dentro de su configuración anatómica normal, pero ha sufrido una lesión ligamentosa importante), no ponen en peligro la extremidad pero, pueden disminuir la función de la misma.

MANEJO Estas lesiones deben ser inmovilizadas y el estado vascular y

neurológico de la extremidad distal a la lesión debe ser reevaluado

OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

FRACTURAS: Se definen como una ruptura en la continuidad de la cortical ósea.

Pueden ser abiertas o cerrada.

El examen de la extremidad muestra dolor, aumento de volumen, deformidad, hiperestesia, crepitación y movilidad anormal.

Las radiografías en proyecciones frente y perfil confirman el examen físico.

PARA DESCARTAR LUXACIONES OCULTAS, SE DEBEN INCLUIR LAS ARTICULACIONES POR ARRIBA Y POR DEBAJO DE LA FRACTURA

MANEJO: Inmovilización (incluyendo articulación superior e inferior) Reevaluar el estado neurológico y vascular de la extremidad

OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

“ATLS: soporte vital avanzado en Trauma para Médicos”-º ACS, 8va edición

BIBLIOGRAFÍA