trauma de torax

TRAUMA DE TORAX

YICETH AMAYA RODRIGUEZYORLANA ARTETA MOLINAJESSICA CASTRO ALTAMAR

Medicina IXA

Tórax Situado entre el cuello y el abdomenIncluye los órganos de sistemas respiratorios y cardiovascular

Cavidad torácica • Cono truncado• Mas estrecha superiormente con la circunferencia aumentando

inferiormente • alcanza su máximo tamaño en la unión con la parte abdominal del tronco

El esqueleto torácico tiene forma de jaula abovedada

Caja torácica (Parrilla costal)

Barras horizontales (costillas y cartílagos costales)Vertical: Sostenida por esternón y vertebras

torácicas

Suelo (diafragma)Esta invaginado inferiormente

Casi la mitad inferior de la pared torácica rodea y protege vísceras abdominales

Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana

Cavidad torácica

Las cavidades pulmonares derecha e

izquierda

Compartimiento central o mediastino (vísceras

torácicas excepto pulmones)

La mayor parte la ocupan los pulmones

-corazon y otras estructuras

Los nutrientes atraviesan la CT por el

esófago


PARED TORÁCICA • Caja torácica • Músculos que se extienden entre las costillas• Piel• Tejido subcutáneo• Músculos y fascias que cubren su cara antero lateral • Las glándulas mamarias (dentro del tejido subcutáneo) Su forma abovedada le

proporciona una rigidez notable

• Proteger los órganos vitales del tórax y del abdomen frente a las fuerzas del exterior• Resistir presiones negativas internas que se generan por el retroceso elástico de los

pulmones y los movimientos de inspiración • Proporcionar inserción para los MI y a muchos de los músculos que mantienen su

posición, así como los del abdomen, el cuello, el dorso y de la respiraciónAnatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana

Esqueleto de la pared torácica

• 12 pares de costillas y cartílagos

costales

• 12 vertebras torácicas con los discos vertebrales

interpuestos entre ellas

• Esternón


Costillas

Vertebrocostales1-7

Vertebrocondrales8-9-10

Flotantes 11-12

Los cartílagos costales prolongan las costillas anteriormente y contribuyen a la elasticidad de la pared torácica

Espacios intercostales 11 Separan las costillas y cartílagos entre si

-están ocupados por músculos y membranas intercostales y 2 grupos de vasos sanguíneos y

nervios

12: espacio y nervio subcostalRamo anterior del nervio espinal T12


ESTERNÓN • Hueso plano y alargado verticalmente que forma la parte central de la porción anterior de la caja torácica

• Manubrio• Cuerpo (T5-T9)

-articulación xifoesternal

• Proceso xifoidesT10 (romo, bífido, curvado o desviado)


• Músculos axioapendiculraes: caja torácica-hasta los huesos del miembro superior

• Actúan sobre todo en MS Pectoral mayor, menor y serrato anterior (músculos accesorios de la respiración)

• Escalenos del cuello, descienden desde las vertebras del cuello hasta costillas 1-2 (actúan sobre la CV)

• DIAFRAGMA: es una pared compartida, que separa el tórax del abdomen, función: musculo principal de la inspiración

MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA


MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICAMusculo Inserción superior Inserción inferior Inervación Acción principal

Serrato posterior superior

Ligamento nucal, procesos espinosos de C7-T3

Bordes superiores de las costillas 2-4

Nervios intercostales 2-5

Propiocepcion (elevan las costillas)

Serrato posterior inferior

Procesos espinosos de T11-L2

Bordes inferiores de costillas 8-12 cerca de sus ángulos

Nervios intercostales 9-11 y nervio subcostal T12ramos anteriores

Propiocepcion Descienden las costillas

Elevadores de las costillas (12)

Procesos espinosos de T7-T1

Costillas subyacentes entre el tubérculo y el ángulo

Ramos posteriores de los nervios C8-T11

Elevan las costilllas


Musculo

Intercostales externos 11p

Intercostales internos

Intercostales íntimos

subcostales

Transverso del tórax

Inserción superior Inserción inferior

Borde inferior de la costilla

Borde superior de las costillas situadas por debajo

Cara interna de las costillas inferiores cerca de sus ángulos

bordes superiores de la 2-3 costilla situada por debajo

Cara posterior de la parte inferior del esternón

cara interna de los cartílagos costales 2-6

Inervación

Nervio intercostal

Acción principal

Durante la inspiración forzada elevan las costillas

-Porción interósea hace descender las costillas-Porción intercondral las eleva

Igual que los intercostales internos

Hacen descender ligeramente las costillas


NERVIOS DE LA CAVIDAD TORACICA

12 pares de nervios espinales torácicosSalen de los forámenes intervertebrales se dividen en

ramos anterior y posterior

• Ramos anteriores T1-T11 nervios intercostales • Ramo anterior del nervio T12 nervio subcostal

• ramos posteriores se dirigen hacia atrás , inervan las articulaciones, músculos profundos del dorso y piel del

dorso de la Región torácica


Los paquetes neurovasculares están protegidos por los bordes inferiores de las costillas suprayacentes

Arterias de la pared torácica Derivan de : • Aorta torácica: a través de las arterias intercostales posteriores y

subcostal• Arteria subclavia: a través de las arterias torácica interna e intercostal

suprema• Arteria axilar: a través de las arterias torácicas superior y lateral

VASCULARIZACIÓN DE LA PARED TORÁCICA

Arteria origen Recorrido distribución

Intercostales posteriores

Intercostales anteriores

Arterias intercostales supremas (espacios intercostales 1-2) y aorta torácica

Arterias torácicas internas (1-6) arterias musculo frénicas (7-9)

Discurren entre los músculos intercostales internos e íntimos

Músculos intercostales y piel suprayacentes, pleura parietal

Torácica interna Arteria subclavia Discurre inferiormente y lateral al esternón entre los cartílagos costales y el musculo transverso del tórax para dividirse en las arterias epigástrica superior y musculo frénica

Por medio de las arterias intercostales anteriores en los espacios intercostales 1-6 y la arteria musculofrenica (rama terminal lateral)

Subcostal Aorta torácica Discurre a lo largo del borde inferior de la 12 costilla

Músculos de la pared Antero lateral del abdomen y piel suprayacente

VENAS DE LA PARED TORACICA • Intercostales: acompañan a las

arterias y nervios, se sitúan mas superiores en los surcos de las costillas.

• Hay 11 venas intercostales posteriores y 1 subcostal

• Las posteriores se anastomosan con las anteriores (tributarias de las venas torácicas internas)


Las VI posteriores al 1 espacio intercostal entran directamente en la vena

braquiocefálica D-I Las posteriores de 2-3

forman un tronco, la vena intercostal superior

La VISI drena normalmente en la vena

braquiocefálica izquierda

La VISD es la tributaria final de la vena acigos

A medida que se aproximan a la CV reciben una rama posterior que acompaña al ramo posterior del nervio espinal de ese nivel y una vena intervertebral que drena en los plexos venosos vertebrales asociados a la CV

La mayoría de las venas intercostales posteriores termina en el sistema venoso acigos/hemiacigos que conduce sangre a

la VCS


VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA La cavidad torácica esta divida en tres compartimientos • Cavidades pulmonares derecha

e izquierda • Mediastino , interpone y separa

las cavidades torácicas y contiene el corazón, porciones torácicas de los grandes vasos, porción torácicas de la tráquea, el esofago,el timo


Cada pulmón posee un saco pleural

Pleura visceral : pleura pulmonar Cubre íntimamente al pulmón y se adhiere a todas sus

superficies

Pleura parietalReviste las cavidades pulmonares adhiriéndose de este modo a

la pared torácica

Cavidad pleural : espacio entre las hojas de la pleura, contiene una lamina

capilar de liquido seroso pleural que lubrica las superficies pleurales y permite a las pleuras deslizarse

Consta de 3 porciones

• Costal: recubre las superficies internas de la pared torácica, la fascia endotoracica la separa de la cara interna de la PT.

• Mediastinica : recubre las caras laterales del mediastino • Diafragmática : recubre la cara superior o torácica del diafragma a

cada lado del mediastino. Fascia frenicopleural que la conecta con las fibras musculares del diafragma

Pleura cervical: cubre el vértice del pulmón


PLEURAS: revisten cada cavidad pulmonar , además cubren la superficie externa de los pulmones


PULMONES • Órganos vitales de la

respiración, se encargan de oxigenar la sangre (aire inspirado-sangre venosa)

• Vértice: extremo superior (por encima de 1c)• Base: superficie inferior cóncava, descansa en la cúpula homolateral

del diafragma• 3 caras: costal, mediastinica, diafragmática • 3 bordes: anterior, inferior, posterior


HILIO PULMONAR • Área en forma de cuña en la cara mediastinica.• Medial al hilio, la raíz del pulmón se incluye dentro del

manguito pleural.• Inferior, continuidad entre las pleuras: ligamento

pulmonar.


ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL Tráquea: se bifurca en el ángulo del esternón en bronquios principales.

• El bronquio principal derecho : mas ancho y corto• El bronquio principal izquierdo : discurre inferolateralmente, inferior al arco de la aorta

Cada bronquio principal se divide en bronquios lobulares( 2 izq-3 der.)

Cada bronquio lobular se divide en bronquios segmentarios


• Mas allá están los bronquiolos de conducción (transportan aire): bronquiolos terminales, da origen a los respiratorios (alveolos)

• Alveolos: unidad estructural básica de intercambio de gases en el pulmón.

Cada bronquiolo respiratorio da origen a 2-11 conductos alveolares,

cada uno origina 5-6 sacos alveolares

Conductos alveolares: vías respiratorias

alargada, revestidas de alvéolos, que conducen a

Sacos alveolares,

donde se abren los racimos de

alveolosAnatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana

VASCULARIZACIÓN• Arteria pulmonar (D-I se originan del tronco

pulmonar a nivel del ángulo esternal, transportan sangre pobre en oxigeno, hacia los pulmones)

• Arterias lobulares superiores D-I• Arteria lobular inferior (izq.) arteria intermedia

(lobular media e inferior derecha) arterias segmentarias

• 2 venas pulmonares (superior e inferior) transportan sangre rica en oxigeno

• Vena lobular media tributaria de la superior derecha.


Vena bronquial izquierda drena en la vena hemiacigos accesoria o en la intercostal suprior izq.

Vena bronquial derecha drena en la vena acigos.


NERVIOS derivan de los plexos pulmonares-simpáticas-parasimpáticas-aferentes viscerales

Fibras parasimpáticas: presinápticas del nervio vago (X) Sinapsis con células ganglionares parasimpáticas.

-motoras (músculo liso) broncoconstrictoras-inhibidoras para vasos ( vasodilatadoras)

-secretomotoras (glándulas)


• Fibras simpáticas: son fibras postsinapticasBroncodilatadoras, vasoconstrictoras e inhibidoras de las glándulas.

• Fibras aferentes viscerales pueden ser:Reflejas: conducen sensibilidad, transportan impulsos de la mucosa bronquial, músculos bronquiales, arterias (barroreceptores), venas (quimioreceptores)

Nociceptivas: conducen impulsos dolorosos.

Nervios de la pleura parietal, derivan de los nervios intercostales (inervan a la pleura costal y porción periférica de la diafragmática) y frénicos (porción central de la P. diafragmática, y pleura mediastinica)


TRAUMA DE TÓRAX

Causa: impacto y desaceleración

cerradoCausa: arma de fuego, blanca o empalamientos.

Se debe determinar la región anatómica, órganos vecinos al trayecto del objeto penetrante

abierto

Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.

Responsable del mas del 20% de muerte por trauma y representa mas de 15.000 muertes/año

Puede resultar en :

• Insuficiencia respiratoria y choque hemorrágico

• La ventilación y oxigenación adecuada depende de una pared torácica intacta y funcional.

Traumas que producen fracturas/ afectación muscular

Pueden producir lesión a • Pulmones

• Corazón

• Grandes vasos

• Vísceras abdominales superiores

La respiración puede afectarse por movimiento paradójico de una porción de la

caja torácica(Tórax fláccido) = insuficiencia respiratoria

En Colombia el traumatismo es una de las principales causas de muerte entre la población entre 15-45 años


El trauma penetrante del

tórax

Heridas por proyectil

Arma de fuegoArma blanca

Pueden causar lesión directa a estructuras

intratoracicas

Causar fracturas costales conminutas

con fragmentos óseos

Que lesionen los vasos intercostales y el parénquima pulmonar

Manifestación mas común (pleura visceral y parietal)

Alteración de la presión negativa intrapleural resultando en neumotórax


Las lesiones torácicas, producidas por trauma cerrado

Son causadas por :• desaceleración rápida• impacto directo • compresión

• Accidentes de vehículo a motor

• Caídas

El impacto directo por un objeto contuso

Fracturas : costillas y otras estructuras Oseas

Lesión del parénquima pulmonar o neumotórax

La compresión del tórax por un peso substancial puede

resultar en asfixia traumática y fracturas

(dirección de la fuerza)


El trauma torácico también puede producir

choque hemorrágico por hemotórax

Común en lesiones

traumáticas penetrantes y

no penetrantes

Si la hemorragia es severa también puede

reducir la capacidad vital pulmonar

La hemorragia persistente usualmente se origina de:

• Lesión de arterias intercostales• Arteria mamaria interna• Menos frecuente de vasos hiliares mayores


LESIONES DE LA PARED TORACICA

• Mas comunes en trauma de tórax cerrado

Fracturas costales: simples (dolor y sensibilidad en el área de la fractura)

Heridas por aplastamiento (impacto contra el timón) : fracturas múltiples bilaterales y del esternón

La separación de cartílagos puede llevar a dislocaciones condrocostales y los fragmentos de costillas se pueden luxar y desplazar hacia dentro lesionando vasos intercostales o el parénquima pulmonar


• Puede estar acompañada de laceración diafragmática o trauma a estructuras intraabdominales

Fracturas de

costillas inferiores

• Están bien protegidas y raramente se fracturan,

• Los pacientes se evalúan por la presencia de lesiones asociadas a grandes vasos y del plexo braquial

Las primeras costillas

• Bazo• Hígado• riñones


Un Rx de tórax puede identificar el numero y extensión de las fracturas costales

El dolor asociado a las fracturas

Puede causar hipoventilación y afectar la capacidad de toser

del paciente

• Atelectasia • Retención de secreciones• Neumonía

La meta del tratamientoOfrecer una adecuada

analgesia para mantener buena ventilación

Permitir que el paciente pueda toser y expectorar

Analgésicos orales o IV bloqueos intercostales o paravertebralesAgentes administrados: catéter epidural

• Aspiración nasotraqueal o broncoscopia

• Intubación endotraqueal

• Retención de secreciones y tos inadecuada

• Corregir hipoxemia


FRACTURA DEL ESTERNON

Resulta del impacto directo, contra el timón en accidente automovilístico Anciano durante RCP

Un punto doloroso o deformidad sugiere diagnostico

La Rx lateral de tórax y la TAC confirmatorias

La reparación Qx es pocas veces necesaria, esta indicada en casos de dolor crónico y persistente o cuando hay deformidad cosmética importante


TÓRAX FLACCIDODos o mas costillas adyacentes se

fracturan en múltiples partes

Resultando e una interrupción de la porción ósea de la pared

torácica

El movimiento paradójico de este segmento fláccido es

diagnostico

La pared del tórax inestable se mueve hacia adentro durante

la inspiración

Como resultado de la presión intratoracica negativa

Es muy común en victimas de accidentes automovilísticos( impacto directo) ya sea lateral (costillas) anterior (esternón)

El Dx se hace con el examen físico equimosis, crepitaciones

Ventilación inadecuada y alteración de la ventilación-perfusion resultando en hipoxemia e hipercapnia progresiva


CONTUSIÓN PULMONAR

Es una lesión del parénquima pulmonar

Que produce edema, hemorragia en el espacio alveolar y perdida de la función pulmonar normal.

• La mitad de los pacientes desarrollan síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) complican: neumonía

• Lesión mas común en niños

Equimosis Fracturas costales

Tórax fláccido

Restricción de líquidos (reducir el edema)

Meta: mantener la normovolemia para prevenir la lesión 2ria< a otros sistemas


La mayor parte de las lesiones de pulmones y pleuras, causa alteraciones fisiológicas por medio de 3 mecanismos:

Problemas del espacio pleural que interfieren con la función pulmonar

Hemorragia de la pared torácica o del propio pulmón

Trastornos parenquimatosos pulmonares que interfieren con la capacidad del pulmón para ventilar e intercambiar oxigeno y CO2


NEUMOTORAXLaceración o punción producto de trauma contuso o penetrante resulta en salida de aire al espacio pleural

Sangrado intratoracico importante por lesiones por trauma contuso o penetrante

HEMOTORAX


LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES

Se producen por un trauma cerrado o penetrante,

afectando laringe, tráquea cervical, mediastinal o los

bronquios.

Lesiones intratoracicas, ocurren 2.5 cm antes de la

carina.

Lesiones iatrogénicas producidas por intubación

o traqueostomia

Disnea, insuficiencia respiratoria y ronquera


LESIONES ESOFAGICAS

• Raro• Trauma penetrante afecta el esófago cervical• Disfagia o dolor al tragar.

• LESIONES DIAFRAGMÁTICAS: se sospecha en cualquier herida penetrante a nivel o por debajo de del 4to espacio intercostal anteriormente, 6to espacio intercostal lateral o el 8vo espacio posterior


Evaluación inicial

• Obtener la información mas completa sobre la hora del accidente y las características del mecanismo de la lesión

1

• Se inicia manejo de la vía aérea con control de la columna vertebral, extraer cuerpos extraños de la cavidad oral, detectar fracturas maxilofaciales y mandibulares, ruptura de laringe, tráquea y columna cervical

2

• Evaluar función pulmonar, pared torácica.

3


Cuantificar parámetros fisiológicos: P-PA-GA-Temp- Oximetría

Estudio radiológico Anteroposterior y lateral

Pacientes con compromiso de la vía aérea se realiza ventilación orotraqueal o nasotraquealtraqueostomia cricotiroidotomia

Retirar la ropa al paciente para inspeccionar la mecánica ventilatoriaDetallar las asimetrías Expansión del tórax y la ventilación


Neumotórax a tension

Reducción del retorno de sangre al hemicardio derechoY puede causar inestabilidad hemodinámica

Lesiones torácicas penetrantes neumotórax aire en el espacio pleural desde el exterior o una lesion al pulmon

Al aumentar de tamaño el neumotorax, se produce mas colapso del pulmon afectado y puede ocurrir un desplazamiento de las estructuras mediastinicas y un retorcimiento de las estructuras vasculares de baja presion vena cava


Clínica

Los ruidos respiratorios del hemitorax afectado casi siempre Se encuentran disminuidos, crepitaciones, desviacion traqueal

La percusion del torax puede producirse hiporresonancia o hiperresonancia Dependiendo de la cantidad de hemotorax vinculado con el neumotorax.

Puede haber venas distendidas en el cuello o estar ausentes o ser desorientadoras , según sea el grado de perdida asociado


Clínica

Hipotension Taquicardia

Disminucion del gasto cardiaco


Clínica

Implica evacuacion inmediata del espacio pleural Tubo toracico de calibre amplio insertado a través delQuinto o sexto espacio intercostal, en la linea medio axilar.

Si no se dispone de un tubo o el paciente esta en situacion prehospitalaria,Se indica la inserción de una aguja de gran calibre al espacio pleural,A través de la pared torácica anterior , en el 2° espacio intercostal yen la línea media clavicular.


Tratamiento

En el área de urgencias debe colocarse rápidamente un Tubo toracico y es el tto de eleccion y permite una evacuación mas completa del espacio Pleural.

Esto es importante en pacientes con heridas por arma de fuego se relaciona sangre con neumotórax a tensión

Si el paciente es hemodinamicamente inestable, Nunca se obtiene una radiografia de torax paraConfirmar un neumotórax o hemotorax Sospechado clínicamente.


Tratamiento

Hemotórax masivo

Disneico , inconsciente o agitado, taquicardico,Palido, sudoroso e hipotenso y con colapso venoso.

La pared torácica tiene movimientos disminuidos

Hipoventilado (generalizada) o en la parte mas posterior del Torax con el paciente acostado, y matidez a la percusión


clinica

Generalmente el Hemotórax lesiones del corazón o los grandes vasos

Estos Px deben transportarse rap al quirófano toracotomíaDe emergencia y efectuar hemostasia,

se deben canalizar dos venas con catéteres venosos cortos y gruesospara infundir cristaloide y Considerar la autotransfusión de la obtenida del tórax.


Tratamiento

Si el <3 y el mediastino no se encuentran lesionado y no se puede explicar el origen de la hemorragia, se puede tener acceso a la otra cavidad pleural entre el pericardio y el esternón para descartar neumotórax o Hemotorax contralateral

Si es necesario se inserta un catéter de gran calibre directamente en la aurículaDerecha para el acceso vascular

Si se necesita pasar el pulmón izq, se puede avanzar el tuboendotraqueal al bronquio der o insertar un tubo de doble Luz


La incisión de elección es la toracotomía anterolateral izquierda Que puede extenderse hacia atrás o adelante o al otro hemitorax Si se considera necesario

Se debe sujetar el hilio pulmonar con la mano izq en sentido transversal ,Y a continuacion pinzar la aorta por debajo de la arteria subclavia izq en Sentido transversal


Tratamiento

La incisión anterolateral izq es la que ofrece mayores opciones, después de entrar a la cavidad torácica Si se hallan heridas de

pulmón, se debe colocar un clamp hiliar para evitar la embolia gaseosa, que acompañan a las lesiones pulmonares mayores

Si no se disponen de pinzas adecuadas o es difícil efectuar el pinzado, se puede seccionar el ligamento pulmonar inferior, y hacer torsión de 180° del hilio sobre si mismo, logrando el control vascular y bronquial


Tratamiento

Cuando hay lesiones pulmonares, se pueden hacer Resecciones en cuña, no anatómicas, utilizar grapadoras o sutura convencional, que logran la hemostasia, y la fuga de aire

Cuando es una herida trasfixiante, se suturan las Heridas de entrada y salida


Tratamiento

Y porque se empeoran los parámetros ventilatorios y de gases arteriales

broncoaspiración con sangre que ocurre en el pulmón normal

O se forma un hematoma intrapúlmonar que con frec se infecta y puede ser difícil de controlar


en ocasiones se produce hemorragia intraparenquimatosa sostenida con fuga hacia el pulmón no lesionado, que se evidencia por la salida de sangre por el tubo endotraqueal

Embolia gaseosa hacia la circulación venosa por la presencia de lesiones bronquiales y vasculares en el mismo sitio.

El pulmón se encuentra en la trayectoria de la herida debe

abrirse entre pinzas vasculares largas o mediante grapadora

lineal o sutura

Hacer un control selectivo de las fugas de sangre y aire evitando la resección pulmonar


Las lesiones profundas del hilio pueden ser difíciles de tratar , a menudo se intentan lobectomías o neumonectomias con control de los vasos hiliares.

En el paciente agónico se deben evitar las resecciones, se recomienda poner grapadoras y hacer disparos a traves del parénquima o hilio

Se pueden usar grapadoras y sobresuturar las zonas hemorrágicas resultantes.


Cuando hay lesiones vasculares en el vértice torácica, puede requerirse extender la incisión por medio de esternotomias, o incisiones cervicales supra e infraclaviculares, se pueden taponar en forma temporal los vértices de la cavidad toracica ,

manualmente, una mano en posición intratoracica yLa otra por fuera o en el sitio de la herida o colocar grandes sondas de Foley atraves de la herida para controlar lesiones de la arteria subclavia Hemotorax masivo


Los pacientes en choque con heridas supraclaviculares o infraclaviculares pueden tener un neumotorax o un hemotorax secundario a herida de vasos subclavios con sangrado hacia el torax.

Se puede tratar lesiones de la aorta mediante reparacion primaria, sin embargo, puede requerir injertos

protesicos, a fin de conservar el flujo en las arterias de tamaño intermedio

como la subclavia, la carotida etc


Se puede recurrir a derivaciones intravasculares con lo cual se abrevia

el procedimiento para luego programar la reoperacion planeada.

Los vasos de mayor tamaño, como la aorta, se pueden someter a

derivaciones temporales con grandes sondas toracicas.


• Cuando hay lesiones traqueales, se pueden colocar tubos o canulas a traves de las mismas, el broncoscopio rigido permite controlar la via aerea y hacer un dx de la lesion

• Las lesiones bronquiales proximales pueden requerir tubo de doble luz, el pinzado hiliar oportuno puede salvar la vida de estos pacientes.

Los pacientes en estado agonico con lesiones bronquiales se beneficianDe la reseccion rapida del lóbulo o pulmon afectado.


Tórax paradójico con contusión pulmonar

Torax deformado y se observan movimientos torácicosParadojicos

Tiene expansión del segmento comprometido durante la espiración Y colapso durante la inspiración

Síndrome de dificultad respiratoria, hipoxia,hemoptisis, y puede estar en choque


Se debe colocar rápidamente mascaraDe venturi al 50% o mascarilla de reinhalación,

Monitorizar con oximetría de pulso, infundirCristaloide, y tomar muestra de gases arteriales

Si no hay mejoría, la FR es > de 40/min,Saturacion de oxigeno es < de 60mmHg, se debe Controlar la via aérea con un tubo endotraqueal Para dar soporte ventilatorio.


Si hay Hemotorax, neumotórax o hemoneumotorax Asociados se debe insertar un tubo de toracostomia.

cuando un paciente con tórax paradójico necesite conectarse A ventilador se debe insertar un tubo de tórax en el hemitorax Traumatizado.


El manejo es esencialmente clínico

Se solicita radiografia con equipo portátil para evaluar la lesión, nunca un paciente hemodinamicamente inestable, hipoxico o con síndrome de dif respiratoria grave debe llevarse a un servicio de radiología por el peligro de muerte

El pulmón contuso no se expande, ni ventila bien, yse produce hipoxemia, y el pulmón esta perfundidoPero mal oxigenado y ventilado


Trauma mediastinalPor arma cortopunzante Generalmente son heridas interescapulares o precordiales

Por arma de fuego El trayecto trasmediastinal cuando se puede determinar la trayectoria de los proyectiles, generalmente hay orificios de entrada y salida

Interescapular, precordial , trayecto lateral ocuando en una radiografía de torax se observan proyectiles alojados en el mediastino


Arma de fuego de carga multiple Con las proyecciones posteroanterior y lateral es posible demostrar la Presencia de proyectiles alojados en el mediastino

Trauma cerrado Hallazgos radiológicos

Torax paradójico que compromete el peto esternal Fractura de esternón Fractura de la 1era y 2da costilla Ensanchamiento mediastinal Neumomediastino Luxacion bronquial der o izq Perdida del botón aórtico Hemotorax apical Desviacion de la traquea o esófago (sonda nasog desv)


Estos pacientes ingresan al servicio de urgencia en Choque hipovolemico, moribundos , con sindromeDe dif respiratoria o hemodinamicamente estable,

Tambien pueden llegar con neumotorax a tension,Neumotorax masivo o torax paradojico

Si el px llega en malas condiciones : controlar la via aereaSuperior e insertar cateteres venosos gruesos yCortos,Drenar el torax neumotorax a tension y trasladar rap Al quirofano


Según el sitio de la herida o tipo de lesion toracotomia Anterolateral izq , esternotomia o toracotomia posterolateral izq o der

Se hace control de daños si las circunstancias no permiten hacer reparacion definitiva

Cuando hay trauma del esofago y la condiciones del paciente lo permiten, se sututa la lesion, se realizan las derivaciones requeridas y se drena el mediastino para el diagnostico y manejo eventual de una complicación.

Cuando el posoperatorio cursa con Una filtración el tratamiento incluye drenaje quirurgico, antibióticos y soporte nutricional.


TRAUMA ABIERTO DE TORAX

ARMA CORTOPUNZANTE

ARMA DE FUEGO

EMPALAMIENTO

EN GENERAL EL TRAUMA ABIERTO DE TORAX SE DEBE CERRAR, PUES LA GRAN MAYORIA DE LOS

PACIENTES MEJORAN CON ESTA SIMPLE MEDIDA


PASOS PARA TRATAR UNA HERIDA ABIERTA

1. colocar una gasa en el sitio de la herida para tapar con la mano.2. si el paciente mejora o no aparece los signos de dificultad respiratoria se procede a suturar la herida.3. si después de esto el paciente permanece estable y sin síndrome de dificultad respiratoria, se puede tomar una placa para valorar el hemoneumotorax, entre otras lesiones y determinar la necesidad del tubo a tórax.4. si el paciente se encuentra estable y no tiene dificultad respiratoria, un neumotórax de menos del 25% o un hemotorax de menos de 300ml, se puede manejar con observación.5. si hay hemoneumotorax es mejor insertar un tubo a tórax por el peligro de infección.6. si el paciente esta bien ventilado después de hacer la sutura de la herida, se puede tomar una placa de tórax en 4 o 6 horas para definir conducta7. si el resultado es normal se da salida, pero si hay hemotorax o neumotórax se inserta el tubo a tórax


NEUMOTORAX ASPIRANTE Y NEUMOTORAX ABIERTO

DIFICULTAD RESPIRATORIA E HIPOVENTILACION

FLAP DE TEJIDOS BLANDOS

QUE PERMITE LA ENTRADA DE AIERE PERO NO LA SALIDA

SI EL NEUMOTORAX NO ES GRANDE O NO

SE HA FORMADO

CON EL CIERRE DE LA HERIDA EL PACIENTE

MEJORARA

SI EXISTE UNA HERIDA DE PULMON

DRENA AIRE AL ESPACIO PLEURAL

SE FORMA UN NEUMOTORAXEMPEORA EL

EXISTENTE

NEUMOTORAX A TENSION

TUBO DE TORACOSTOMIA


HERIDA ABIERTA DE TORAX

MAS DE DOS TERCIOS DEL DIAMETRO DE LA TRAQUEA

EL FLUJO DE AIRE POR ESTA ULTIMA ES

MINIMO

LA RESISTENCIA ES DIRECTAMENTE

PROPOTCIONAL AL TAMAÑO DEL ORIFICIO

FLUJO DE AIRE POR LA TRAQUEA EN LA ISPIRACION

EL AIRE ENTRA POR LA HERIDA

DISNEA HIPOVENTILACIONOCLUSION DE LA

HERIDA


HERIDA DE LA TRAQUEA HERIDA DEL BRONQUIO PRINCIPAL DEFECTO DEL PARENQUIMA PULMONAR

EL AIRE ENTRA POR TRAQUEA Y LOS BRONQUIOS PREFIERE SALIR POR EL ORIFICIO TRAUMATICO.

ESTE OFRECE MENOS RESISTENCIA

SE FACILITA POR EL EFECTO DE SUCCION O PRESION NEGATIVA QUE HACE EL TORAX

CUANDO SE EXPANDE

FLUJO DE AIRE DISMINUYE POR EL BRONQUIO INTACTO

OFRECE UNA RESISTENCIA

MAYOR QUE LA DEL DEFECTO O

HERIDA

ESTE ESCAPE DE AIRE PUEDE LLEVAR A UN

NEUMOTORAX A TENSION O PERSISTENTE

S. DE DIFICULTAD RESPIRATORIA P.

FISTULA BRONCOPLEURAL


HERIDA TORACOABDOMINAL

HERIDA POR DEBAJO DE LA TETILLA O DE LA PUNTA DE LA

ESCAPULA

SOSPECHAR HERIDA DE DIAFRAGMA

SI LA HERIDA ES POR ARMA DE FUEGO Y TIENE ESTA

UBICACION

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

SI HAY ALGUNA DUDA RESPECTO A LA LESION DEL DIAFRAGMA SE DESCARTA

CON

1. TORACOSCOPIA2. LAPAROSCOPIA

3. ESTDIOS CON MEDIO DE CONTRASTE


PACIENTE CON HERIDA TORACOABDOMINAL TUBO A TORAX

EVITANDO NEUMOTORAX A

TENSION

PRODUCE LA VENTLACION CON

PRESION (+)

ASEPSIA EN EL TORAX Y EN EL ABDOMEN

LESION DE VISCERA HUECA

1. LAVAR EL TORAX POR EL MISMO

ORIFICIO DIAFRAGMATICO

2. TORACOTOMIA ANTEROLATERAL

IZQUIERDA 3. CON

TORACOSCOPIO

RIESGO ALTO DE EMPIEMA Y

MORTALIDADTrauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.

SI LA HERIDA ES POR ARMA CORTOPUNZANTE

EXPLORACION DIGITAL DE LA LESION

PRUEBA DIAGNOSTICA CON ALTA

ESPECIFICIDAD 95%

HERIDA PENETRANTE

1. ENFISEMA SUBCUTANEO

2. HEMOTORAX3. NEUMOTORAX

4. SALIDA DE VISCERAS POR EL

ORIFICIO TRAUMATICO


PACIENTE CON HERIDA DEL DISFRAGMA O

TORACOABDOMINAL

CONSULTA DESPUES 72 HORAS CON ABDOMEN

ASINTOMATICO

SE CORRIGE LA LESION DEL DIAFRAGMA POR VIA

TORACICA O POR TORACOSCOPIA

TRAUMA ABIERTO TORACOABDOMINAL

DERECHO

ARMA DE FUEGO

CORTOPUNZANTE

TRATAMIENTO NO OPERATORIO

1. EL HIGADO SE INTERPONE ENTRE LAS VISCERAS

2. EL PEQUEÑO DEFECTO DEL DIAFRAGMA NO PERMITE LA

HERNACION DE LAS VISCERAS AL TORAX


HEMONEUMOTORAX

COMBINACION DE SANGRE Y AIRE EN LA CAVIDAD PLEURAL


CUADRO CLINICOSintomatología Depende de la magnitud del neumotórax y de la reserva funcional respiratoria del paciente. Puede ser asintomático hasta en un 10% de los casos• Dolor torácico pleurítico de inicio agudo, que puede ser intenso inicialmente, pero después de unas horas suele evolucionar a dolor sordo e incluso cede espontáneamente.• Disnea, que suele aparecer con mayor frecuencia e intensidad en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. En el NE primario suele ceder habitualmente en el plazo de 24 horas, a pesar de la persistencia del neumotórax. • Otros síntomas (menos frecuentes): tos improductiva, síncope, hemoptisis, debilidad de extremidades superiores, sensación de ruido extraño en el tórax.Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.

EXPLORACION FISICA

hiperinsuflación y disminución del movimiento del hemitórax afectado

Inspección Auscultación respiratoria

1.disminución o abolición del murmullo vesicular en el hemitórax afectado.

2.Disminución de la transmisión de la voz.


1.taquicardia.2. Signo de Haman (roce o sonido

crujiente durante la sístole y diástole cardiaca) cuando se asocia

neumomediastino.3. Cambios en la disposición de los focos

de auscultación cardiacos

Auscultación cardiaca Percusión

timpanismo.


DIAGNOSTICO• Radiografía de tórax: El diagnóstico de

certeza lo proporciona la radiografía posteroanterior de tórax al identificar la línea de la pleura visceral, con ausencia de trama vascular periférica.

• TAC de tórax :Es la prueba diagnóstica más sensible, aunque su realización no se recomienda de forma rutinaria en el neumotórax. Puede estar indicada ante la sospecha de enfermedad pulmonar subyacente, en el neumotórax recidivante, en la fuga aérea persistente, o para planificar el tratamiento quirúrgico del neumotórax.


TORACOTOMIA• Una toracotomía es un tipo de cirugía

para abrir la pare torácica que se puede realizar cuando hay una enfermedad pulmonar. La misma permite, además de los pulmones, acceder al esófago, la tráquea, la aorta, el corazón y el diafragma. Se puede realizar del lado derecho o izquierdo del pecho, o una toracotomía pequeña en el centro del pecho.


TORACOSTOMIA

• PROCEDIMIENTO: 1. el tubo se inserta en la línea axilar media o entre esta y la línea axilar anterior, entre el cuarto y sexto espacios intercostales. 2.con el paciente decúbito supino y la cabecera ligeramente elevada y el brazo preferiblemente levantado. 3. si es un paciente parapléjico o que requiere reposo prolongado, es mejor insertar el tubo a torax en la línea axilar posterior entre el sexto y el octavo espacio intercostal. 4. se puede administrar una dosis prequirurgica de antibiótico. 5. se hace asepsia amplia y se aplica anestesia local sin epinefrina, 15 a 20 ml, infiltrando piel, tejido celular subcutáneo, costilla, espacio intercostal y los espacios adyacentes.


6. la inserción se hace con un bisturí, suficiente para que pase el dedo o el tubo. Se abre el espacio intercostal por el borde superior de la costilla para evitar lesionar el paquete vasculonervioso. 7. se rompe la pleua con cuidado para no lesionar el parénquima pulmonar.8. Se hace la exploración digital del diafragma o pericardio si las circustancias lo ameritan o si se sospecha lesión de estas estructuras.9. Se toman muestras para estudios de laboratorios del drenaje obtenido cuando se sospecha infección.10. Todos los días se debe cuantificar el drenaje y notar sus características, si el paciente drena mas de 1500 ml de sangre al pasarle el tubo o continua drenando mas de 200ml / h, debe llevarse a cirugía.Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.

trauma de torax

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