TRAUMA DE TÓRAX.

Responsable del más del 25% de las muertes por trauma.

Mortalidad por lesiones por ACP: 3- 10%. Mortalidad lesiones por PAF: 14 -20%.

Las lesiones en el trauma cerrado se asocian con mecanismos de desaceleración, impacto y compresión

I. ANATOMÍAHerida torácica: Se localiza entre las clavículas y el reborde costal inferior – zona anterior- , la base del cuello con el músculo trapecio hasta el reborde costal inferior – zona posterior-.Heridas por debajo del sexto espacio intercostal en la región anterior y por debajo del ángulo inferior de la escápula deben considerarse heridas toracoabdominales hasta que se demuestre lo contrario.

II. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.La historia clínica y el examen físico son suficientes para hacer el diagnóstico de la mayoría de las lesiones tanto en trauma cerrado como penetrante.

Los Rx de tórax en proyección posteroanteior y lateral sirven para evaluar la magnitud del hemotórax, en nuemotórax, la contusión pulmonar y la respuesta al tratamiento. También son útiles para determinar la trayectoria de los proyectiles.

TAC: En caso de neumotórax dudoso, contusión pulmonar o ensanchamiento mediastinal. No tiene utilidad para el dx en urgencias graves.

El angiotac es utilizado como estudio inicial del paciente estable cuando se sospecha lesión de grandes vasos.

La aortografía sólo se deja para aquellos casos en el que el angiotac muestra hallazgos sospechosos o definitivos.

La ecografía precordial de urgencias es útil para confirmar o descartar lesión en pacientes estables con sospecha de herida cardiaca.

III. TRATAMIENTO.Se trata según sea un trauma penetrante y cerrado, con paciente estable e inestable hemodinámicamente.

Traume penetranteo Paciente estable: Una herida es penetrante a tórax cuando atraviesa

la pleura parietal.

Clínicamente se sospecha cuando sale aire a través de la herida traumática, existe enfisema subcutáneo, hay salida de saliva o retos de alimentos.El paciente estable es aquel que a pesar de tener una herida penetrante en el tórax, conserva sus signos vitales dentro de un rango normal, sin insuficiencia respiratoria grave.El traume penetrante es secundario a lesiones por ACP o PAF, y esta última puede ser de alta o baja velocidad, de carga única o múltiple.En el trauma por PAF se deben reconocer tanto los daños ocasionados por la lesión directa como los relacionados con los efectos de la onda expansiva.En los casos de heridas por ACP en tórax, en el área no precordial, se debe solicitar una radiografía de tórax posteroanteior y lateral. Si la radiografía muestra hemoneumotórax deben tenerse en cuenta los criterios de torascostomía.La magnitud del neumotórax puede calcularse con un nomograma o con el método ideado por Gómez, que consiste en medir la distancia del neumotórax en el ápice pulmonar, en la mitad superior y en la mitad inferior del hemitórax y sacar un promedio. Si el valor es de 2.7 o más, equivale a un neumotórax del 30%.El hemotórax se calcula teniendo en cuenta que sin no alcanza el domo del diafragma, tiene entre 300-400 mL, el que lo sobrepasa tiene más de 500 mL y se agregan 200 mL por cada espacio intercostal adicional que cubra.Pacientes con neumotórax menores del 30% o hemotórax menores de 300 mL, asintomáticos pueden observarse clínicamente y se controlarán con radiografía de tórax a las seis horas de la primera evaluación. Si el hemotórax o neumotórax aumentan o el paciente se vuelve sintomático, se debe realizar una torascostomía de inmediato.Quilotórax: Se manifiesta por dificultad respiratoria y en algunos casos con dolor torácico, los Rx de tórax muestran un derrame pleural, el líquido presentará un nivel de triglicéridos mayor de 110 mg/dL. Su tratamiento se hace colocando un tubo de toracostomía para drenaje y terapia respiratoria total. El tratamiento quirúrgico se hace si se presenta desnutrición, producción diaria mayor a 500 mL o si no hay mejoría en 2 semanas.Se debe colocar siempre una sonda a tórax si el paciente requiere una cirugía por otra indicación, ya que hay alto riesto de neumotórax a tensión a cuasa de la presión positiva del ventilador durante la anestesia operatoria.No está indicado el uso rutinario de AB profilácticos luego de la colocación de sonda de toracostomía.

Cuando las lesiones son secundarias a heridas por proyectil de arma de fuego de carga única (alta velocidad), siempre deben determinarse los orificios de entrada y salida. Si no se puede identificar un orificio de salida, deben solicitarse radiografías de tórax posteroanterior y lateral, abdomen simple y lateral para intentar localizar el proyectil y precisar la trayectoria. Si el proyectil se haya en abdomen el paciente debe ser llevado a cirugía de inmediato. Si el proyectil se haya en hemitórax, se hace el diagnóstico de una herida transmediastinal y se deben realizar angiotac, esofagograma, endoscopia digestiva y fibrobroncoscopia. Si los hallazgos radiológicos revelan una zona de contusión pulmonar mayor de un cuadrante, el paciente debe hospitalizarse, e iniciarse antibióticos tipo cefalosporinas de primera generación.

Si la lesión es por arma de fuego de carga múltiple (baja velocidad), siempre debe examinarse el paciente para detectar si el disparo fue hecho a corta distancia. El paciente debe ser llevado a cirugía para realizarle el lavado, desbridamiento amplio y retirar los cuerpos extraños.

Deben tenerse en cuenta los criterios de toracotomía de urgencias en el paciente que requirió tratamiento inicial con sonda de toracostomía.

Paciente inestable: Aquel que por la gravedad de la hemorragia y del compromiso respiratorio se encuentra en estado de choque y requiere reanimación.

Garantizar el ABC. Algunas condiciones como el neumotórax a tensión, las heridas soplantes del tórax y hemotórax masivo pueden causar inestabilidad hemodinámicas o insuficiencia respiratoria, y pueden tratarse con una toracostomía urgente y reanimación con líquidos endovenosos y vigilancia permanente.En el caso de heridas por arma cortopunzante o por arma de fuego en un área no precordial, debe descartarse la presencia de un neumotórax a tensión.Neumotórax a tensión: Hipoventilación, ingurgitación yugular, timpanismo y desviación traqueal al lado contrario, provocando además desviación del corazón y los grandes vasos, con un cuadro clínico similar al del taponamiento cardiaco. TTO: Sonda de toracostomía. Si no es factible, puede colocarse una aguja gruesa en el tórax y luego suturar la herida traumática.Hemotórax masivo: Palidez extrema, hipotensión, ausencia de ventilación y matidez a la percusión torácica. TTO: Colocar una sonda de toracostomía y recupera la sangre para realizar autotransfusión.

Si el paciente ingresa en estado de choque, con insuficiencia respiratoria o si a pesar de las medidas anteriores continúa con inestabilidad hemodinámica, debe practicarse una toracotomía anterolateral del lado comprometido.Solo se justifica toracotomía en la sala urgencias para aquellos pacientes con heridas torácicas que sufren un paro cardiaco en la sala de urgencias o se hallan con signos vitales casi imperceptibles y en inminencia de paro cardiaco – respiración jadeante, pulso filiforme, relajación de esfínteres, etc-Pacientes con trauma transmediastinal e inestabilidad hemodinámica deben ser llevados al quirófano inmediatamente, pero antes debe realizarse una toracostomía cerrada bilateral. Otra opción es la toracotomía transesternal bilateral (Clam Shell).

Trauma cerrado:

o Paciente estable: Se produce igual que los pacientes con herida penetrante. En los casos de hemotórax se suele ser más conservador al indicar una sonda a torax. Las frácturas esternales ocurren en el 2% de pacientes con trauma de tórax. El manejo básico incluye control del dolor y tratamiento de las complicaciones cardiacas y las lesiones concomitantes.Muchas veces los pacientes tiene fracturas costales asociadas. TTO: Analgésia y terapia respiratoria además del tto especìfico de las lesiones pleurales. Solo el 50´% de las fracturas costales son visibles a los Rx.Tórax inestable: TTO: Aporte de oxígeno y analgesia, además de toracostomía , si está indicada. Deben revisarse también el intercambio gaseoso con gases arteriales seriados.

Contusión pulmonar: Hemorragia parenquimatosa seguida de edema intersticial y alveolar con daño grave del surfactante lo que lleva a un disbalance en la relación ventilación perfusión, que conduce a hipoxia. Producido principalment por trauma cerrado. Manifestaciones clínicas: Dificultad respiratoria en grado variable y en algunos casos dolor. Rx: áreas de ocupación alveolar mal definidas. TTO: Oxígeno, analgesia, AB, terapia respiratoria, restricción hídricaHematoma: TTO: Oxígeno, analgésicos y AB.Si los Rx muestran ensanchamiento mediastinal debe pedirse un angiotac, para confirmar ruptura o sección de la aorta torácica. Aortografia en los casos en los que persiste la duda y el angiotac no descarte el compromiso de la aorta.En todo caso de contusión cardiaca debe pedirse electrocardiograma, niveles de troponina I al ingreso y a las 8 horas.

o Paciente inestable: Realizar toracotomía urgente.