trauma de tórax
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A. Frecuencia La mortalidad 10%
Estados Unidos 1:4 muertes
Menos del 10% de las lesiones cerradas y del 15 – 30% de lesiones penetrantes Toracotomia.
ATLS – SEPTIMA EDICIÒN
B. FISIOPATOLOGIA
• Lesiones Torácicas
• La hipoxia tisular
•Hipoxia•Hipercarbia •Acidosis.
Resultado de un aporte inadecuado de oxigeno a los tejidos resultado
hipovolemia, una alteración pulmonar en la
relación ventilación / perfusión, cambios en las
relaciones de presión intratoracica.ATLS – SEPTIMA EDICIÒN
La hipercarbia resultado de una ventilación inadecuada causada por las relaciones de presión intratoracica y un nivel de conciencia deprimido
La acidosis metabólica hipo perfusión tisular
B. FISIOPATOLOGIA
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C. Revisión Primaria y Tratamiento
1 Manejo adecuado del paciente
Revisión primaria Resucitación de las funciones vitales Revisión secundaria detallada Cuidados Definitivos
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2) La característica + grave de un TT hipoxemia las intervenciones tempranas se diseñen para prevenir y corregir la hipoxia.
3) Tratar lo más pronto posible las lesiones que amenazan la vida.
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4 ) Lesiones que comprometen la vida son tratadas control de la vía aérea colocación de un tubo torácico o bien por una aguja.
5 ) Realizar una revisión secundaria influenciada por la historia que produjo la lesión así como por sospecha de lesiones específicas.
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LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA
NEUMOTORAX A TENSIÒN NEUMOTORAX ABIERTO TORAX INESTABLE HEMOTORAX MASIVO TAMPONADE CARDIACO CONTUSION PULMONAR L. ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL RUPTURA DE LA AORTA L. DEL DIAFRAGMA L. QUE ATRAVIESAN MEDIASTINO
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OTRAS LESIONES
ENFISEMA SUBCUTANEOASFIXIA TRAUMATICAFRACTURAS COSTALES, ESTERNON,
ESCAPULARUPTURA ESOFAGICA X TRAUMA
CERRADO
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A Vía Aérea
Identificar y tratar la lesiones que afecten
la vía aérea revisión primaria
Evaluar la permeabilidad de la
vía aérea y el intercambio de aire
Escuchando el movimiento del mismo a través de la nariz, boca,
campos pulmonares,
Inspeccionar la orofaringe una
obstrucción
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Luxación posterior Luxación con fractura de
la articulación esternoclavicular
causando una obstrucción aguda de la
vía aérea superior
desplazamiento proximal de un
fragmento óseo de la articulación
distal obstruyendo la traquea
Lesiones vasculares fragmento de la
fractura que comprime o lacera ramas importantes
del arco aòrtico.
Lesiones en la parte superior del tórax
Lesiones de la laringe
A
El reconocimiento de las lesiones datos de obstrucción de la vía aérea superior estridor, cambios en la voz
El TX establecimiento de una vía aérea permeable intubación endotraqueal reduciendo la fractura manualmente.
A Vía Aérea
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B. Respiración Evaluación de la respiración
movimientos respiratorios y la calidad de las respiraciones mediante la observación, la palpación y la auscultación
Signos de una lesión torácica hipoxia manifiesta aumento en la frecuencia respiratoria y un cambio en el ritmo de la respiración Cianosis
Las lesiones T que afectan la respiración corregidas durante la revisión primaria
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Ocurre cuando se produce la perdida de aire en una lesión
Funciona como “válvula de una sola vía” ya sea
en el pulmón o a través de la pared torácica.
El aire penetra dentro de una cavidad torácica y al no tener
una vía de escape el
causa colapso del pulmón afectado
mediastino es desplazado hacia el lado opuesto
disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón del lado opuesto
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CAUSAS
+ Frecc ventilación mecánica con presión + durante la ventilación en un paciente con lesión de la pleura visceral
Defectos traumáticos de la pared torácica mecanismo de válvula que permite la entrada de aire pero no permite la salida
Fracturas de la columna torácica.
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CUADRO CLINICODolor toràcico, falta de aire, dificultad
respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la traquea, ausencia unilateral del murmullo respiratorio, distensión de las venas del cuello, cianosis.
Dx diferencial Tamponade cardiaco presencia de hiperresonancia a la percusión y ausencia de murmullos respiratorios en el hemitórax dañado.
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TRATAMIENTO
Descompresión inmediata inserción rápida de una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal en la línea medio clavicular del hemitórax afectado.
Reevaluación secundaria.
Tx definitivo Inserción de un tubo toràcico en el 5 espacio intercostal entre la línea anterior y la línea axilar media.
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NEUMOTÓRAX ABIERTOLESION ASPIRANTE DE TÓRAX
• Defectos de la pared torácica
• Eq / P intratoráxica : P atmosférica
• Apertura 2/3 @ tráquea aire
hipoxia < resistencia hipercarbia
• Tx inicial oclusión defecto
NEUMOTÓRAX ABIERTOLESION ASPIRANTE DE TÓRAX
NEUMOTÓRAX ABIERTOLESION ASPIRANTE DE TÓRAX
Vendaje estéril oclusivo (envoltura plástica, gasa envaselinada)
• Válvula de escape unidireccional
• Tubo torácico
• Cierre quirúrgico
NEUMOTÓRAX ABIERTOLESION ASPIRANTE DE TÓRAX
NEUMOTÓRAX ABIERTOLESION ASPIRANTE DE TÓRAX
TÓRAX INESTABLE
• Fracturas segmentarias 3 o + costillas
• Tórax en bandera o paradójico
• Movimiento paradójico en porción afectada hacia adentro y hacia afuera
• trabajo respiratorio = hipoxemia
• Contusión pulmonar subyacente
• Acumulo de líquido distensibilidad
• Px: fatiga, esfuerzo mm e hipoxemia
TÓRAX INESTABLE
TÓRAX INESTABLE
TÓRAX INESTABLE
• Pared torácica – continuidad ósea
• Multiples facturas óseas (fracturas costales)
• Hipoxia severa
• Movimiento paradójico + dolor
• Movimiento asimétrico e incoordinado
TÓRAX INESTABLE
• Tx inicial ventilación adecuada, O2 húmedo y liq endovenosos
• Tx definitivo reexpander el pulmón
aseguración del O2 líquidos y analgesia
• Corto periodo de intubación y ventilación
TÓRAX INESTABLE
HEMOTÓRAX MASIVO
• Acumulación sangre y líquido en hemitórax
• Esfuerzo respiratorio
• Compresión del pulmón
HEMOTÓRAX MASIVO
CIRCULACION
• PULSO: calidad, frecuencia y regularidad
• Px hipovolémico los pulsos radial y pedio= ausentes debido a la pérdida de volumen
• Presión sanguínea, pulso y evaluar la circulación periférica
• Observación del color de la piel y palpando su temperatura
• Inspeccionar las venas del cuello distensión.
CIRCULACION
• Monitor cardiaco y oxímetro de pulso
• Trauma torácico (esternón) o con una desaceleración rápida, son susceptibles de lesiones del miocardio
• Arritmias hipoxia y/o acidosis
CIRCULACION
• Contracciones ventriculares prematuras es una arritmia común
• Arritmias comunes
– Bolo lidocaína 1mg/Kg– Goteo lidocaína 2 – 4 mg/min
CIRCULACION
• AEP = ECG con un ritmo y el paciente no presenta pulso
• Taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, hipovolemia profunda o una ruptura cardiaca
HEMOTÓRAX MASIVO
• Acumulación rápida de > de 1,500 ml de sangre
• Causas = heridas penetrantes (lesión de los vasos sistémicos o hiliares), trauma cerrado
HEMOTÓRAX MASIVO
• Hipovolemia venas vacías y distendidad
Neumotórax a tensión
• Dx = estado de choque + ausencia murmullo respiratorio y una percusión mate en uno de los lados del tórax
HEMOTÓRAX MASIVO
• Tx inicial = resucitación del volumen sanguíneo y la descompresión de la cavidad torácica
• Grandes líneas venosas se inicia la infusión rápida de cristaloides y después sangre de tipo específico
• Tx definitivo = Toracotomía
HEMOTÓRAX MASIVO
• Criterios:
– Evacuan 1,500 ml de forma inmediata
– Sangrado continúa con pérdida de 200 ml/hora por 2 a 4 h
– Transfusiones– Lesiones penetrantes: pared anterior
del tórax mediales a la línea del pezón y las de la pared posterior mediales al omoplato
Tamponade cardiaco
Tamponade cardiaco
• Incremento en la presión intrapericárdica, con compresión cardiaca secundaria a la acumulación de líquido dentro del espacio pericárdico. Se puede desarrollar en forma aguda o crónica por un derrame pericárdico.
Mario Bernal, GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS, 2003
Tamponade cardiaco
• Tres características principales:– Elevación de las presiones
intracardíacas– Limitación del llenado ventricular – Reducción del gasto cardíaco.
• Cantidad de líquido necesaria para producir este estado puede ser tan sólo 200 ml
Mario Bernal, GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS, 2003
Tamponade cardiaco
• Resulta de un trauma cardiaco penetrante, por acumulación de sangre en el saco pericárdico
• Efecto restrictivo en las cavidades derechas con disminución del llenado cardiaco y del volumen de eyección.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Tamponade cardiaco
• FISIOPATOLOGÍAp. espacio pericárdico semejante p. de laaurícula derecha Si >50 mL en saco pericárdico, la P. en su interior hasta > p diastólica de la A.D. y V.D., = colapso de cavidades en diástole y taponamiento cardíaco
Mario Bernal, GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS, 2003
Tamponade cardiaco
• El diagnóstico clásico se realiza por medio de la triada de Beck: elevación de la presión venosa (distensión de las venas del cuello), disminución de la presión arterial (hipotensión) y ruidos cardíacos apagados.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Tamponade cardiaco
• Pulso paradójico: disminución de presión sistólica en inspiración espontánea; cuando excede de 10 mmHg signo de tamponade cardíaco.
• Signo de Kussmaul: de presión venosa en la inspiración cuando se está respirando de manera espontánea.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Tamponade cardiaco
• La presencia de actividad eléctrica sin pulso en ausencia de hipovolemia o neumotórax también es signo de tamponade cardíaco.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Tamponade cardiaco
• Radiografía de tórax: corazón tamaño normal cuando el taponamiento cardiaco se debe a hemopericardio agudo ocasionado por laceración o rotura cardiaca.
• Derrame > de 250 mL silueta cardiaca agrandada, con forma de “garrafa”.
Mario Bernal, GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS, 2003
Tamponade cardiaco
• Se puede realizar una evaluación sonográfica dirigida de trauma (FAST) y/o pericardiocentesis.
• FAST: método rápido de evaluación del corazón y pericardio.
Sensibilidad de 90% para líquido en el pericardio.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Tamponade cardiaco
Positivo y Dx clínico consistente con tamponade
cardíaco pericardiocentesis por vía subxifoidea Normaliza hemodinámica del paciente hasta ser llevado a quirófano para toracotomía, pericardiotomía y reparación del corazón lesionado.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Tamponade cardiaco
• Dx y evacuación rápida de sangre del pericardio indicados en px que no responden a las medidas iniciales de reanimación para choque hemorrágico.
• Método más sencillo: pericardiocentesis.
• Otra alternativa: ventana pericárdica subxifoidea o una toracotomía de urgencia con una pericardiotomía.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Tamponade cardiaco
• Debido a la capacidad de autosellamiento del músculo cardiaco, la aspiración de sangre puede mejorar temporalmente los síntomas, sin embargo, todos los pacientes con una pericardiocentesis positiva, requerirán de una toracotomía abierta o una estereotomía media para inspección y reparación del corazón.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
TORACOTOMÍA PARA REANIMACIÓN
• El masaje cardiaco cerrado para un paro cardiaco o una actividad eléctrica sin pulso es inefectivo en el paciente hipovolémico.
• Los pacientes con lesiones penetrantes de tórax, sin pulso pero con actividad eléctrica miocárdica, son candidatos a una toracotomía de reanimación inmediata, no así aquellos con trauma cerrado.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
TORACOTOMÍA PARA REANIMACIÓN
• Se logra acceso por una toracotomía anterolateral izquierda.
• Debe continuarse con la restitución de volumen intravascular, siendo esenciales la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
• Las maniobras terapéuticas que se pueden llevar a cabo acompañando una toracotomía para reanimación son:
– Evacuación de sangre del pericardio, causante de tamponade
– Control directo de una hemorragia exanguinante intratorácica
– Masaje cardiaco abierto– Colocación de pinzas vasculares en aorta
descendente
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
TORACOTOMÍA PARA REANIMACIÓN
REViSiÓN REViSiÓN SECUNDARiSECUNDARi
AA Requiere de un examen físico Requiere de un examen físico
completocompleto Placa de tórax en posición de piePlaca de tórax en posición de pie Gases arterialesGases arteriales Monitorización con oxímetro de pulsoMonitorización con oxímetro de pulso electrocardiogramaelectrocardiograma
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Son ocho las lesiones letales:Son ocho las lesiones letales:
1.1. Neumotórax simpleNeumotórax simple
2.2. HemotóraxHemotórax
3.3. Contusión pulmonarContusión pulmonar
4.4. Lesiones del árbol Lesiones del árbol traqueobronquialtraqueobronquial
REViSiÓN SECUNDARiAREViSiÓN SECUNDARiA
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
5.5. Lesiones cardíacas cerradasLesiones cardíacas cerradas
6.6. Ruptura traumática de la aortaRuptura traumática de la aorta
7.7. Lesiones traumáticas del diafragmaLesiones traumáticas del diafragma
6.6. Lesiones que atraviesan el Lesiones que atraviesan el mediastinomediastino
Estas lesiones Estas lesiones nono pueden ser pueden ser detectadas detectadas en el en el examen físicoexamen físico
REViSiÓN SECUNDARiAREViSiÓN SECUNDARiA
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
• Su diagnóstico requiere un alto Su diagnóstico requiere un alto índice de sospechaíndice de sospecha
• Pasan inadvertidasPasan inadvertidas
• El paciente puede fallecerEl paciente puede fallecer
REViSiÓN SECUNDARiAREViSiÓN SECUNDARiA
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
NEUMOTÓRAX NEUMOTÓRAX SIMPLESIMPLE
NEUMOTÓRAX NEUMOTÓRAX SIMPLESIMPLE
• Resulta de la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura visceral y la parietal.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Este aire puede provenir de diversas Este aire puede provenir de diversas fuentes:fuentes:
• Ruptura de la pleura visceralRuptura de la pleura visceral
• Comunicación del espacio pleural Comunicación del espacio pleural con la atmósferacon la atmósfera
• Lesión del árbol traqueobronquialLesión del árbol traqueobronquial
NEUMOTÓRAX NEUMOTÓRAX SIMPLESIMPLE
Fidel Camacho Durán MD, Neumotórax
• Ruptura esofágicaRuptura esofágica
• Bacterias que producen gasBacterias que producen gas
• Lesión de órganos intra abdominalesLesión de órganos intra abdominales
• Las fracturas y luxaciones de la columna torácica pueden asociarse con un neumotórax
NEUMOTÓRAX SIMPLENEUMOTÓRAX SIMPLE
Fidel Camacho Durán MD, Neumotórax
Causa más común de trauma cerrado
laceración pulmonar con salida de aire
NEUMOTÓRAX NEUMOTÓRAX SIMPLESIMPLE
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
• Expansión asimétrica del hemitórax
• Sonido respiratorio del lado afectado
• Percusión - hiperresonancia
EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN
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RX• Hiperclaridad en el hemitórax
afectado
• Desplazamiento del mediastino al lado sano
DIAGNÓSTICDIAGNÓSTICOO
Traumatismo torácico, neumotórax,hemoptisis y tromboembolismo pulmonar, P. Gómez Cabanillas,I. Irastorza Terradillos, J. Landa Maya, E. González Pérez-Yarza
NEUMOTÓRAX NEUMOTÓRAX SIMPLESIMPLE
TRATAMIENTO~Colocar un tubo torácico a nivel del
cuarto o quinto espacio intercostal anterior a la línea axilar media
~Insertado el tubo y conectado al frasco con agua, tomar placa de tórax para confirmar reexpansión reexpansión pulmonarpulmonar
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Sello pleuralSello pleural
RIESGOS Aplicación de presión positiva
Neumotórax simple no diagnosticado
Neumotórax a tensión Neumotórax a tensión
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
HEMOTÓRAXHEMOTÓRAX
Causa Causa ++ frecuente frecuente ==
laceración pulmonar o laceración pulmonar o
ruptura de un vaso intercostal oruptura de un vaso intercostal o
De la arteria mamaria interna De la arteria mamaria interna
xxTrauma cerrado o penetranteTrauma cerrado o penetrante
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN
ruidos respiratoriosruidos respiratorios
Matidez del lado afectado Matidez del lado afectado
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
GABINETEGABINETE
RX de tóraxRX de tórax◊ > 200-300 ml de sangre pueden > 200-300 ml de sangre pueden
detectadasdetectadas
◊ > 1000 ml de sangre se pasarán por > 1000 ml de sangre se pasarán por altoalto
◊ Sólo se ve una opacidad leve, difusaSólo se ve una opacidad leve, difusaTintinalli, Medicina de urgencias, 4ª edición, McGraw Hill
HEMOTÓRAXHEMOTÓRAX
ULTRASONOGRAFIA◊ Detecta acumulaciones de líquidos
anormales
GABINETEGABINETE
Tintinalli, Medicina de urgencias, 4ª edición, McGraw Hill
Colocación de tubo torácico de Colocación de tubo torácico de grueso calibregrueso calibre
** evacúa la sangre evacúa la sangre ** riesgo de hemotórax riesgo de hemotórax coaguladocoagulado * * monitorizar la pérdida demonitorizar la pérdida de sangresangre
TRATAMIENTO
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Para operar a un paciente:Para operar a un paciente:Edo. fisiológico del pacienteEdo. fisiológico del pacienteVolumen de sangre drenado Volumen de sangre drenado
IInmediato > 1 500 mlnmediato > 1 500 ml
2200 ml por hora por 2 a 4 horas00 ml por hora por 2 a 4 horas
NNecesidad de continuar con ecesidad de continuar con transfusionestransfusiones
HEMOTÓRAXHEMOTÓRAX
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
CONTUSIÓN CONTUSIÓN PULMONARPULMONAR
CONTUSIÓN CONTUSIÓN PULMONARPULMONAR
Lesión torácica potencialmente letal Lesión torácica potencialmente letal más frecuentemás frecuente
Insuficiencia respiratoria puede estar Insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada e irse desarrollandoenmascarada e irse desarrollando
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
RX de TóraxEn el trauma contuso la densidad es periférica y tiende a disminuir hacia el hilioEstas lesiones aparecen 4 a 6 horas después del traumaEmpeoran en 24 horas y desaparecen en 3 a 4 díasaunque la cicatrización sea a los 7 a 10 días
DIAGNOSTICO
Marcelo Ochoa P; MD, Jorge Martínez L; MD, Contusión pulmonar
CONTUSIÓN CONTUSIÓN PULMONARPULMONAR
Marcelo Ochoa P; MD, Jorge Martínez L; MD, Contusión pulmonar
CONTUSIÓN CONTUSIÓN PULMONARPULMONAR
Marcelo Ochoa P; MD, Jorge Martínez L; MD, Contusión pulmonar
TRATAMIENTO
Hipoxia significativaHipoxia significativaIntubadosIntubados
1a Hr. después de la 1a Hr. después de la lesiónlesión
Ventilados Ventilados
Monitores con oxímetro de pulsoMonitores con oxímetro de pulso
Determinación de gases arterialesDeterminación de gases arteriales
Monitoreo electrocardiográficoMonitoreo electrocardiográfico
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
LESIONES DEL LESIONES DEL ARBOL ARBOL
TRAQUEOBRONQUIATRAQUEOBRONQUIALLEstas lesiones son potencialmente Estas lesiones son potencialmente
fatalesfatales
Porque no son diagnosticadas al Porque no son diagnosticadas al inicioinicio
En trauma cerrado ocurren de 2-3 En trauma cerrado ocurren de 2-3 cm de la carinacm de la carina
La mayoría muere en el accidenteLa mayoría muere en el accidenteAdvanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Se presenta:Se presenta:o HemoptisisHemoptisiso Enfisema subcutáneoEnfisema subcutáneoo Neumotórax a tensiónNeumotórax a tensión
LESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIALLESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Hemotórax asociado a una fuga aérea constante por el tubo de toracostomía
SUGIERESUGIERE
Una lesión del árbol traqueobronquialUna lesión del árbol traqueobronquial
LESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIALLESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
A veces se necesita + de 1 tuboA veces se necesita + de 1 tubo
p/controlar las grandes fugas aéreasp/controlar las grandes fugas aéreas
Y expander el pulmónY expander el pulmón
DX con DX con broncoscopíabroncoscopía
LESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIALLESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
INTUBACIÓN
difícil por distorsión anatómica por un hematoma paratraqueal• asociación con lesiones orofaríngeas o• Del mismo árbol traqueobronquial
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
LESIONES DEL ARBOL LESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIALTRAQUEOBRONQUIAL
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Contusión del músculo miocárdicoRuptura de alguna cavidad cardiaca Ruptura valvular
Signos típicos de un taponamiento cardiaco
DIAGNOSTICO Inspección
SECUELA
ECG
Anormalidades de la conducción Múltiples contracciones
ventriculares prematuras Taquicardia sinusal inexplicable Fibrilación auricular Bloqueo de rama Cambio del segmento ST
Ecocardiograma : anormalidades en la motilidad de la pared toraxica
Anormalidades de la conducción arritmias súbitas = monitorizados 24 horas.
Px SALVABLES:Laceración incompleta
adventicia intacta hematoma
NO HIPOTENSION
Tabla 1. Forma de presentación del trauma aórtico cerrado.
Forma de presentación Tipo de lesión Manejo prioritario
Muerte en el sitio del accidente Estallido aórtico, transección completa
---------
Inestabilidad hemodinámica
Hemorragia de otros sitios u órganos o transección aórtica parcial con hemorragia no contenida
Control de la hemorragia
Estabilidad hemodinámica Hemorragia aórtica contenidaControl presión arterial
DIAGNOSTICO
arteriografía
Historia de una fuerza de desaceleración rápidaHallazgos radiográficos característicos
Rx• Un ensanchamiento del mediastino• La obliteración del botón aortico• Desviación de la traquea hacia la derecha • La obliteración del espacio entre la arteria
pulmonar y la aorta• La depresión del bronquio principal
izquierdo• La desviación del esófago hacia la derecha• El hemotórax izquierdo• Fracturas de la primera o segunda costilla
o del omoplato.
FIGURA 1a: Mediastino normal y botón aórtico visible en la radiografía. b: Ensanchamiento mediastínico.
TRATAMIENTO
Reparación primaria de la aorta
Reseccion del área traumatizada
Lado izquierdo del diafragma
Trauma cerrado grandes desgarramientos = herniacion
Trauma penetrante pequeñas perforaciones
DIAGNOSTICO
• Tubo gástrico para evitar el uso de contrastes
• El liquido de una lavado peritoneal aparece en el drenaje del tubo torácico.
Lesion a organos
DIAGNOSTICO
lesión penetrante en uno de los hemitorax orificio de salida proyectil alojado en el hemitorax contralateral.
CLINICARadiografía de tórax
Hemodinamicamente inestables (50%)
Hemorragia torácicaUn neumotórax a tensión Taponamiento pericardico.
Tubos de toracostomia
Hemodinamicamente estables lesión vasculartraqueobronquial Esofágica
Angiografía (aorta torácica) Esofagoscopia (esófago) TAC y ultrasonido (corazón y el pericardio)
Las costillas son el componente de la caja torácica que mas frecuentemente se lesiona:
• Se altera la movilidad del tórax
• Producen dolor que dificulta la ventilación y una tos efectiva.
Las costillas superiores (1 a 3) están protegidas por la escapula, el húmero y la clavícula.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
• Las fracturas de la escápula, de la primera o segunda costilla y del esternón = lesión de gran magnitud = cabeza, cuello, médula espinal, pulmones y grandes vasos en riesgo de una seria lesión asociada.
• La mortalidad puede alcanzar un 35%.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
• Las fracturas del esternón y de la escápula son generalmente resultado de un golpe directo.
• En fractura del esternón = considerar lesiones cardiacas.
• Dislocación posterior esternoclavicular = desplazamiento de la cabeza clavicular hacia el mediastino = obstrucción de la vena cava superior.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
• Las costillas medias (4 a 9) son las que con mayor frecuencia se lesionan en un trauma cerrado.
• La compresión anteroposterior de la caja torácica = fenómeno de arco sobre las costillas fractura en la parte media.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
• Cuando una fuerza se aplica directamente sobre las costillas = proyección de los extremos divididos hacia el tórax = riesgo de lesiones intratorácicas (neumotórax).
• Fx costales múltiples en px jóvenes = mayor transferencia de fuerza que en px mayores.
• Fx de costillas bajas (10 a 12) = sospecha
de lesiones hepatoesplénicas.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
• Rx de tórax para excluir lesiones intratorácicas y no tan sólo para identificar las fracturas costales.
• Alivio del dolor para una ventilación adecuada (bloqueo intercostal, epidural o analgésicos sistémicos)
• Contraindicado: poner tela adhesiva,
cinturones costales o fijaciones externas.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Los hallazgos incluyen:
• Presencia de plétora y petequias en la parte superior del dorso, cara y brazos = compresión aguda y temporal de la vena cava superior.
• Puede presentarse edema masivo e inclusive edema cerebral.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
• Las lesiones de esófago = generalmente causadas por trauma penetrante.
• Las lesiones cerradas son generalmente causadas por un golpe severo de abdomen superior.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Esta eyección forzada
Desgarros lineales del esófago inferior
Fuga del contenido gástrico hacia el mediastino
Mediastinitis cuya ruptura hacia el espacio pleural
Empiema.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
El trauma esofágico puede tener un origen iatrogénico por instrumentación:
• Sondas nasogástricas
• Endoscopios
• Dilatadores
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Debe considerarse una lesión esofágica cuando: 1.- Tiene un neumo o hemotórax sin fx
costales.
2.- Ha recibido un golpe severo en epigastrio y el dolor o shock están fuera de proporción con la lesión aparente.
3.- En el drenaje del tubo torácico aparece contenido intestinal o gástrico.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
El tratamiento de elección: • Amplio drenaje pleural
• Drenaje del mediastino
• Reparación directa a través de una toracotomía.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
1.- En px con sospecha de una lesión pulmonar severa, especialmente si van a ser transferidos en vehículos aéreos o terrestres.
2.- En px que serán intervenidos bajo anestesia general para el tratamiento de otras lesiones.
3.- En px que requieran ventilación con presión positiva en los cuales se sospecha de un trauma torácico importante.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Puede ser resultado de:• Lesión de la vía aérea. • Lesión pulmonar• Lesión por explosión.
Esta lesión no requiere tratamiento, las lesiones que causaron esta situación sí.
Colocar un tubo de toracotomía en el lado del enfisema ante el posible desarrollo de un neumotórax.
Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
Bibliografía
• Advanced Trauma Life Support, 6ª edición, 1997
• Marcelo Ochoa P; MD, Jorge Martínez L; MD, Contusión pulmonar
• Tintinalli, Medicina de urgencias, 4ª edición, McGraw Hill
• Fidel Camacho Durán MD, Neumotórax• Mario Bernal, GUÍAS PARA MANEJO DE
URGENCIAS, 2003