trauma de torax
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TRAUMA DE TORAX
DR. FRANCISCO AYES CIRUGIA TORACICA GENERAL
Generalidades
• Trauma es la principal causa de muerte, morbilidad, hospitalización y discapacidad en las personas mayores de 1 año y la mitad de la quinta década de vida.
• Como tal, constituye un importante problema de salud ya que fue responsable de más de 100.000 muertes en los Estados Unidos en 2008.
• Las lesiones torácicas son responsables directas del 20-25% de muertes por trauma y contribuyen a 25-50% de las muertes restantes.
• Estimaciones de frecuencia de traumatismo torácico indican que las lesiones ocurren en 12 personas por millón de habitantes por día. Aproximadamente el 33% de estas lesiones requieren hospitalización.
Generalidades
•Las muertes ocurren entre los primeros 30 minutos y las 3 horas de ocurrido el evento.
•Del 15-30% de las heridas penetrantes requieren toracotomía de emergencia.
•70% de los pacientes se pueden manejar con medidas no quirúrgica
1 taponamiento cardiaco2 obstrucción de vía aérea y broncoaspiración3 NT a tensión, 4 HT masivo
Generalidades• En Honduras, para septiembre de 2011, se reportó 5470 muertes
por violencia civil y 812 muertes por accidentes de tránsito. Esto involucra el 84% de las muertes accidentales reportadas hasta esa fecha.
• Pero a diferencia de EUA, en que la mayor prevalencia de lesiones penetrantes de tórax incidió en una mejor atención pre hospitalaria y peri operatoria, en nuestro país no ha dado lugar a que el número creciente de pacientes heridos pero potencialmente salvables ingresen a centros de trauma con equipo y personal entrenado.
• Esta falta de decisión estatal e institucional (que se extiende hasta nuestro hospital), contribuye a nuestros altos índices de mortalidad.
Valoración inicial
El objetivo primordial es detectar y tratar lesiones que pueden provocar la muerte en forma rápida.
ATLS
Lesiones letales•Obstrucción de la vía aérea•Neumotórax a tensión•Neumotórax abierto•Taponamiento cardiaco•Lesiones masivas de la pared torácica
(incluye Tórax Inestable)
Lesiones potencialmente letales•Contusión pulmonar•Contusión cardiaca•Ruptura de aorta•Lesiones de diafragma (HDT)•Lesiones de esófago•Lesiones tráqueobronquiales
•Es indispensable la identificación y tratamiento de lesiones mortales y potencialmente letales en el abordaje inicial.
•Las lesiones pueden manifestarse durante la resucitación y hacerse letales en el curso de la resucitación.
•La revaloración periódica del paciente es indispensable más si la condición del paciente se deteriora.
Fisiopatología•Insuficiencia respiratoria por :Dolor Neumotórax a tensión Neumotórax abiertohematoma intra-parenquimatoso
•Choque hemorrágico por :HemotóraxHemomediastino
Alteraciones Metabólicas
Disminución del Volumen de Aire Corriente y Capacidad VitalAumento del consumo de Oxigeno con disminución de la ofertaVasoconstricción periféricaAcidosis mixtaHipovolemia
HIPOXIA
Mecanismo de lesión
El trauma cerrado y penetrante exhiben diferencias fisiopatológicas y en su evolución clínica.
Monitorización requerida: Saturación de O2
CO2 al final del volumen de aire corriente (si intubado)
Estudios diagnósticos adjuntos:Rayos X de tórax Ultrasonido FASTGases Arteriales
Intervenciones:Toracostomía con tubo Toracotomía en Sala de Emergencias
Trauma cerrado•El 85% de las lesiones del tórax se manejan en forma expectante.
•En el trauma cerrado la mayoría de las veces se requiere la inserción de un tubo de tórax y en los casos más complejos, intubación y ventilación mecánica.
•El correcto diagnóstico de las lesiones cerradas pueden ser difícil aun con medios adecuados.
Lesiones penetrantes
•Las lesiones penetrantes requieren cirugía con más frecuencia que el trauma cerrado y no se necesita modalidades diagnósticas especiales.
•La recuperación de los pacientes es más rápida que en caso de lesiones cerradas si el tratamiento es el adecuado.
•Sub diagnosticadas
•Fuente de dolor
•Marcador de magnitud del trauma torácico y predice deterioro
•Trauma abdominal asociado
Fracturas costales•Diagnóstico es clínico•50% no visibles
Fracturas costales
Fracturas laterales
Lesiones comunes del espacio pleural
•Enfisema subcutáneo
•Hemotórax
•Neumotórax
•Hemo-neumotórax
La placa de tórax sirve para valorar los hallazgos en el
espacio pleural, mediastino y
diafragma y no para ver fracturas
Por tanto, se piden
proyecciones PA o AP con foco a un
metro
Lesiones letales•Obstrucción de la vía aérea•Neumotórax a tensión•Neumotórax abierto•Taponamiento cardiaco•Lesiones masivas de la pared torácica
(incluye Tórax Inestable)
Neumotórax a tensión
•La compresión mediastinal obstruye el flujo venoso al corazón llevando a inestabilidad hemodinámica y a arresto postraumático.
•Su desarrollo puede ser insidioso en pacientes con ventilación mecánica.
Neumotórax a tensión
Las manifestaciones clínicas son:
1. Taquicardia2. Taquipnea3. Hipotensión4. Ausencia de MV en el lado afectado5. Desviación de la tráquea al lado contrario Finalmente, el paciente desarrolla
choque
Neumotórax a tensiónLa sospecha de lesión obliga a la inserción de un tubo de tórax sin demora.
En caso extremo, se inserta un catéter en el 2° EIC LMC como medida de descompresión inmediata.
Desplazamiento mediastinal
Desviación traqueal
Depresión del diafragma
Hemotórax Masivo•Recuperación de 1500 cc de sangre al colocar tubo de tórax
•Drenaje de 250 cc/hora por 4 horas
•Drenaje de ≥ 100 cc/hora por 6 horas
•Cualquier cantidad de sangre y presencia de inestabilidad hemodinámica sin otra causa aparente
Hemotórax Masivo
•Lesión arterias intercostales•Lesión de arteria mamaria interna•Lesión de hilio pulmonar•Lesión de venas cavas•Lesión cardiaca•Lesiones de órganos intra-abdominales
HERIDAS TÓRACO-ABDOMINALES
(DEBAJO DEL 5° EIC)
Hemotórax Masivo
CONDICIONES ESPECIALES:
Pacientes > 60 añosHeridas tóraco-abdominalesLínea de pezón hasta márgenes costales y línea debajo de la escápula
Neumotórax Abierto
•Compresión mediastinal por igualamiento de presión atmosférica en el espacio pleural abierto
•Asociado no tanto a heridas soplantes sino a grandes defectos de la pared torácica
Taponamiento cardíaco•Se asocia generalmente a trauma penetrante
•Aumenta la resistencia externa y el ventrículo se llena parcialmente hasta que es imposible su distensión
•La infusión rápida de volumen puede retardar las manifestaciones clínicas
Taponamiento cardíaco•Se requiere una cantidad mínima de 50 cc para producir taponamiento
•ECG o Monitor = bajo voltaje
•La TRÍADA DE BECK: 1 Hipotensión 2 Apagamiento de los ruidos cardiacos 3 Ingurgitación yugular
Presente en el 5% -15% de los casos
ZONA PRECORDIAL DE MURDOCK Y SAWERS
ECO Bidimensional
FAST
S 56%
E 90%
Ventana PericárdicaSub-xifoidea
S 100%
E 92%
Lesiones Masivas de la Pared Torácica
Tórax inestable = Contusión pulmonar severa
Sin alteraciones del espacio pleural y de condiciones especiales* no hay indicación de toracostomía con tubo *Ventilación Mecánica Asistida Anestesia General traslado fuera de la Emergencia por períodos largos de tiempo
Lesiones Masivas de la Pared Torácica
Indicaciones de VMA:
contusión > 28% (TC) FR > 36 por minuto Uso de músculos accesorios cianosis distal y peri bucal alteración del estado de conciencia PO2 < 60 Torr PCO2 > 50 Torr
Lesiones Masivas de la Pared Torácica
Lesiones Masivas de la Pared Torácica
CONTUSIÓN PULMONAR Hemorragias intra-alveolares con escaso componente intersticial
Lesiones < 28% responden a tratamiento sin VMA
La VMA estabiliza el tórax
Porcentaje de CV por lóbulo pulmonar
Contusión PulmonarControl de dolor. Incluye bloqueo IC Bupivacaína simple
Oxígeno suplementario (FiO2 ≥ 40%)
Manejo adecuado de secreciones
Líquidos IV a requerimientos basales (35 cc/Kg/día)
Contusión Pulmonar
Bloqueo IC:Bupivacaína simple 0.4 cc en cada EICRepetir diario o días alternos según se necesite
Contusión miocárdicaGeneralmente sin expresión ECG y sospechada por mecanismo de lesión
Enzimas cardiacas = TROPONINAS
Isquemia en ECG (elevación o depresión de segmento S-T)
Arritmia (con compromiso hemodinámico)
ECO bidimensional
- Troponina I: >0,35ng/mL- Troponina T: >0,2ng/mL
1 2
Ruptura Aórtica•Asociada a trauma con liberación de grandes cantidades de energía cinética
•Asociado a desaceleración súbita (precipitación de grandes alturas)
•La mayoría se rompen en el istmo
Ruptura Aórtica
•Manifestaciones clínicas mínimas
•Inestabilidad hemodinámica
•Alrededor del 20% de los casos llegan vivos al hospital y de estos, el 90% son intervenidos
•Manifestaciones radiológicas floridas
Lesión de Esófago
•La contención de la perforación produce mediastinitis y muerte en un lapso tan corto como de 48 horas
•La apertura al espacio pleural disminuye la magnitud de la mediastinitis y produce una fístula esófago-pleural
Lesión de Esófago•El trago de medio hidrosoluble alberga falsos negativos tan altos como del 20%•La esofagoscopia sola tiene una sensibilidad del 80% - 85%•Combinados los dos estudios, la sensibilidad se eleva al 96%•El pH de la sangre o líquido recuperado por el tubo es ≥ 7
Lesión Tráqueo-Bronquial•Asociada a trauma con liberación de grandes cantidades de energía cinética
•Asociado a desaceleración súbita (precipitación de grandes alturas)
•La mayoría se rompen a 2.5 cm. alrededor de la carina
•Lado izquierdo el más afectado
EL DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES EN TRAUMA REQUIERE DEL USO SISTEMÁTICO DE PROTOCOLOS
PARA EL MANEJO INICIAL Y SECUNDARIO.
LA SOSPECHA POR MECANISMO DE LESIÓN AUN EN AUSENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS Y EL USO
JUICIOSO Y OPORTUNO DE LOS RECURSOS DIAGNÓSTICOS DE CADA CENTRO PERMITEN EL
MANEJO TEMPRANO DE LAS MISMAS Y LA DISMINUCIÓN DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD.
Hernia Diafragmática Traumática
•Aumento súbito de presión intra-abdominal
•Heridas tóraco-abdominales (debajo del 5° EIC)
•Fracturas pélvicas complejas (34%)
