trauma de torax
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TRAUMA DE TORAX.
LIC. LUIS MARTIN RIVAS OLIVARES.
INTRODUCCION.
El traumatismo torácico causa directamente la muerte en unode cada cuatro traumatizados graves, muchos de ellos fallecenantes de llegar al hospital. La mayoría de estos traumatismosestán asociados a otras lesiones contiguas en el paciente, loque hace aumentar la complejidad y prioridad para elprofesional desde establecer procedimientos de manejo hastael tratamiento. A partir de este punto de vista para la formaciónlos futuros profesionales de la salud será de mucha utilidadcontar con una guía de cuidados de enfermería en traumatismotorácico como material de apoyo. Ya que poseer unconocimiento previo de los factores y mecanismosfisiopatogénicos que actúan frente a esta situación ayudara apriorizar acciones y brindar un tratamiento oportuno, en untiempo menor minimizando posibles daños a la salud delpaciente. Un manejo oportuno, eficiente y eficaz contribuye adisminuir la morbimortalidad.
TRAUMA DE TORAX.
Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea
por golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo
torácico es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad
significativa, la principal causa de muerte después de un trauma
físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal.
• EPIDEMIOLOGIA.
Las lesiones torácicas suponen del 20% al 25% de todas las
muertes por traumatismo, y las complicaciones del traumatismo
torácico contribuyen a otro 25% de todas las muertes.
Menos del 15% de estas lesiones requieren tratamiento
quirúrgico definitivo. Más del 80% de las lesiones torácicas que
amenazan la vida se pueden revertir con medidas adecuadas.
• FISIOPATOLOGIA.
El traumatismo de tórax frecuentemente causa hipoxia tisulary acidosis con hipercapnia La hipoxia tisular es consecuencia de uninadecuado suministro de oxígeno a los tejidos causadopor hipovolemia, los cambios en la ventilación-perfusión pulmonarresultado de una contusión, hematoma, colapso alveolar, etc., asícomo cambios en la presión intratorácica deun neumotórax, hemotórax, etc., lo que conlleva a una acidosisrespiratoria causada por una disminución de la ventilación , lo queresulta en una depresión del nivel de consciencia. En estados másavanzados sin tratamiento se puede instalar una acidosismetabólica causada por hipoperfusión tisular y choque circulatorio.
LESIONES QUE PERMITEN ESTUDIO DIFERIDO.
Estas lesiones permiten un mayor tiempo para su tratamiento y
generalmente se investigan en un segundo examen una vez
controlada la situación de mayor emergencia. Sólo nos referiremos
brevemente a aspectos básicos de éstas ya que corresponden al
área especializada.
• RUPTURA DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
La ruptura de la vía aérea constituye una lesión grave, que con
gran frecuencia pasa inadvertida en el examen inicial. La
tráquea y los bronquios pueden ser lesionados por varios
mecanismos, especialmente en traumatismos sobre la pared
anterior del tórax: aumento de la presión intraluminal en la
tráquea por espiración violenta con glotis cerrada; compresión
de los grandes bronquios contra la columna vertebral,
elongaciones bruscas, etc. También la intubación traqueal
hecha en condiciones difíciles puede ser causa de esta c
omplicación.
• CONTUSION PULMONAR
La contusión del pulmón es una complicación frecuente en los
pacientes que sufren traumatismos torácicos importantes. Puede o
no estar asociada a fracturas costales, pero siempre está presente
en mayor o menor grado en los enfermos con tórax volante. El
pulmón contundido se hace más rígido, demandando mayor
esfuerzo para su ventilación, lo que genera un aumento del trabajo
respiratorio y disnea.
• TORAX VOLANTE
El tórax volante es una manifestación muy llamativa del trauma
torácico que se debe a la presencia de múltiples fracturas costales
con dos o más rasgos en cada costilla, de manera que en cada una
de ellas queda un segmento intermedio desligado de los extremos
anterior y posterior del hueso. Como consecuencia de ello, un área
de la pared torácica queda independiente del resto. Esto conduce a
un movimiento pendular del aire entre ambos pulmones, con
bamboleo mediastínico que, cuando es muy marcado, puede
producir acodamientos vasculares de gran riesgo.
• RUPTURA DEL DIAFRAGMA
Se observa en traumatismos muy intensos, en los cuales
generalmente hay lesiones de otras vísceras abdominales. Esto
explica que la lesión diafragmática pase con frecuencia inadvertida y
que sólo se la diagnostique meses o años después, al comprobarse
el paso de vísceras abdominales hacia el tórax. El hemidiafragma
izquierdo es el más frecuentemente comprometido, ya que el
derecho está protegido por el hígado. El antecedente traumático
aunque sea alejado obliga a pensar en esta posibilidad y la lesión
debe sospecharse cuando la radiografía de tórax muestra un
aparente ascenso difragmático y se confirma si se observan vísceras
con gas en el tórax. Su tratamiento es quirúrgico.
• PERFORACION ESOFAGICA
Se debe casi siempre a un traumatismo penetrante. Los síntomas
difieren según su localización: si la perforación está en el área
cervical, el paciente presenta dificultades para tragar y dolor a la
movilización de la cabeza; si está en el área torácica es usual la
mediastinitis y/o el empiema, con fiebre, dolor torácico,
neumomediastino, etc. El diagnóstico definitivo se hace con
radiografía con medio de contraste o mediante endoscopia y,
mientras más se tarde en hacerse, peor es el pronóstico. El
tratamiento consiste en drenaje quirúrgico del cuello o tórax,
medidas de soporte, antibióticos y nutrición parenteral total .
• CONTUSION Y RUPTURA DE MIOCARDIO Y GRANDES
VASOS
La contusión miocárdica se produce especialmente cuando el golpe
se recibe en la cara anterior del tórax, sobre todo si hay fractura
esternal. Puede ser asintomática o causar dolor precordial. El
diagnóstico se basa en los antecedentes y en las alteraciones
electrocardiográficas. Las rupturas, en cambio, son frecuentemente
de tal gravedad que provocan la muerte del paciente en el lugar
mismo del accidente, a menos que el orificio sea pequeño o que las
estructuras que la rodean produzcan un taponamiento.
• FRACTURAS COSTALES SIMPLES
En las contusiones torácicas son corrientes las fracturas costales,
que comprometen con mayor frecuencia las costillas cuarta a
novena. Su principal manifestación es el dolor, que conduce a
respiración superficial y tos ineficaz con dificultad para la eliminación
de secreciones que, si son abundantes, significan un riesgo de
atelectasias y neumonías. En enfermos con limitación crónica del
flujo aéreo u otras enfermedades respiratorias crónicas pueden ser
un factor desencadenante de insuficiencia respiratoria.
• HEMATOMA PULMONAR
Pasadas 48 horas del traumatismo, puede aparecer a rayos una
sombra irregularmente redondeada, homogénea y de unos 3 a 4 cm
de diámetro, la que suele corresponder a un hematoma pulmonar.
Se produce por rotura de un vaso mediano con extravasación de
sangre, que se va acumulando progresivamente en el intersticio
hasta que la tensión bloquea la hemorragia. Contrariamente a la
condensación por neumonía o por edema, la del hematoma puede
persistir por semanas y aun meses, planteando un diagnóstico
diferencial con otras masas pulmonares.
CLASIFICASION SUGUN TRAUMA.
Traumatismo directo.
• La mecánica de una herida que causa neumotórax de tensión.
Trauma por compresión
• Las lesiones por compresión involucran un mecanismo relativamente común en los deslizamientos de tierras, entre obreros de la construcción, excavaciones, etc.
• Muestra lesiones más difusas en el pecho, mal definidas y, si la compresión es prolongada, puede causar asfixia traumática, mostrando cianosis en el cuello y cara, así como hemorragia sub-conjuntival.
Trauma por la desaceleració.
• En este tipo de trauma, el paciente tendrá dolor local, pero sincambios en el momento del trauma. Las colisiones pordesaceleración súbita se caracterizan por un proceso inflamatorio enel pulmón y/o el corazón en el lugar del impacto, causandohinchazón y la presencia de infiltrado linfo-monocitario.
Trauma penetrante.
• Es el mecanismo más común traumas abiertos. Puede serproducidos criminal o accidentalmente por armas de fuego, objetosafilados o fragmentos de explosiones. Las lesiones por objetosrectos suelen cursar con un trayecto previsible y una baja energíacinética. Por su parte, las armas de fuego causan lesiones mástortuosas, irregulares, y por lo tanto más graves y difíciles de tratar.
Traumatismo contuso.
• La intervención quirúrgica es rara vez necesaria en las lesiones
torácicas contusas suelen lesionar las parededica torácicas,
fracturas, dislocaciones, y lesiones diafragmáticas, las indicaciones
de cirugía inmediata incluyen casos con pérdida traumática de la
integridad de la pared torácica y lesiones diafragmáticas
importantes. Las indicaciones para la cirugía relativamente inmediata
y a largo plazo incluyen la demora en el reconocimiento de lesiones
diafragmáticas y la aparición de una hernia diafragmática traumática.
COMPLICACIONES EN EL TT.
Directas:• Agentes venerantes:
a. Arma blanca
b. Arma de fuego
c. Metralla
d. Esquirlas óseas
• Compresión:
a. Aplastamiento
b. Incarceración
c. Sepultamiento
Indirectos:
• Por desaceleración brusca:
a. Accidentes en la vía pública.
b. Caída desde gran altura
• Lesiones por onda de choque o explosión
SIGNOS Y SINTOMAS DEL TT.
• Piel pálida, fría y húmeda.
• Respiración rápida y superficial.
• Inquietud.
• Dificultad para respirar.
• Disnea.
• Ansiedad.
• Taquipnea.
• Taquicardia.
• Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes.
• Enfisema subcutáneo.
• Hiperresonancia en el lado afectado.
• Hipotensión.
• Venas yugulares distendidas.
• Desviación traqueal.
• Gasometría arterial.
• Oximetría del pulsoLos siguientes exámenes imagenológicos
pueden ayudar a determinar dónde se localizael coágulo sanguíneo:.
• Radiografía de tórax.
• Angiografía del tórax por tomografía computarizada..
• Angiografía pulmonar
• Tomografía computarizada del tórax
• Resonancia magnética del tórax
MEDIOS DIAGNOSTICOS.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
1. Dolor agudo, relacionado con el traumatismo y manifestado porel informe verbal y/o codificado del sujeto.
2. Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con los factoresmecánicos productores del traumatismo y manifestado pordestrucción de las capas de la piel ( dermis y epidermis.
3. Deterioro de la integridad tisular, relacionado con los factoresmecánicos y manifestado por lesión o destrucción tisular.
4. Deterioro de la movilidad física, relacionado con el dolor y lapérdida de integridad de las estructuras óseas, y manifestado poruna limitación del movimiento independiente.
5. Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con el dolor, ladeformidad de la pared torácica, y manifestado por unadisminución de la presión inspiratoria/ espiratoria
6 Perfusión tisular inefectiva de tipo cardipulmonar, relacionado conalteraciones de la frecuencia respiratoria, dolor torácico, diseña,arritmias, retracción torácica, y manifestado por una hipovolemia,y problemas de intercambio.
7. Ansiedad relacionada con la amenaza de muerte, y manifestadapor miedo de los síntomas fisiológicos.
CUIDADOS DE ENFERMERIA INMEDIATOS.
• Organizar de manera oportuna con el equipo médico la
atención directa del paciente para evitar contratiempo en la
atención de urgencias.
• Colocación del paciente en la posición adecuada, dependiendo del tipo de accidente y trauma.
• Hacer uso de las medidas de bioseguridad.
• Evaluación rápida del estado de conciencia y su estabilidad hemodinámica.
• Toma de signos vitales asiendo énfasis en la frecuencia respiratoria..
• Colocar collarín cervical para proteger cuello y cervicales.
• Administración de oxigenoterapia si es necesario.
• Canalizar dos vías periféricas permeables con branula º 16 para administración de líquidos en grandes concentraciones (Solución Salino Normal al 9% etc.).
• Toma de muestras de laboratorio.
OBCERVACIONES DE ENFERMERIA URGENTES EN LOS TT.
Se vigilará:
• El estado de consciencia.
• Coloración de la piel.
• Constantes vitales.
• Monitorización del paciente.
• Permeabilidad de las vías aéreas.
• Se controlará el estado y volumen de los drenajes si los tuviera.
• Colocación de catéter vesical, y observar consistencia, color y
cantidad de orina .
• Realizar en conjunto con el médico examen físico para observar
otros hallazgos en el paciente.
• Llevarlo a tomas de medios diagnósticos: Rx, Ultrasonido,
Tomografía etc.
• Organizar equipo de reanimación e intubación orotraqueal.
CUADRO SINOPTICO TT