trauma de torax
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TRAUMA DE TÒRAX
FERNANDO SÁNCHEZ BARDALES
TRUJILLO, PERÙ
TRAUMA DE TORAX • Causa 20 a 25% de
mortalidad por
trauma
• ACS 85% de los
traumas torácicos no
requieren cirugía.
• En < 40 años y
aumentando en
niños.
• Violencia +
accidentes de
transito =
Civilizaciòn.
TRAUMA TORÁCICO- HISTORIA
• Papiro Smith (1550 AC) describe tres traumas torácicos.
• Hipócrates relató sobre fiebre, tos,empiema y hemoptisis relacionada al trauma torácico.
• Galeno recomendaba el vendaje para lesiones penetrantes de tórax y describió un caso de una herida abierta del tórax con exposición del corazón.
• Ambrosio Paré(1509-1550) rompió la doctrina de la “pus loable” aplica con éxito las curas quirúrgicas.
• A partir de Lister(1827-1912) con la introducción de la antisepsia se establecen las bases modernas del tratamiento de los traumatismos torácicos.
TRAUMA DE TORAX - EVOLUCIÓN
• Invención de la
anestesia Long(1842),
Morton (1844),
Simpson (1847)
• Intubación
Endotraqueal
Trendelemburg (1871)
Permite Cirugias
torácicas
• Rehn (1896) primera
reparación cardiaca.
LA ERA MODERNA
• Burford y Burbank (1945) y Brewer (1946) establecieron las bases clínicas y terapeuticas de la Insuficiencia respiratoria postraumática.
• Avery (1956) incluye la estabilización neumática interna con un Ventilador Volumétrico.
• Surgen modalidades de VM Paris(1971), Sánchez-Lloret (1974), Moore (1975).
• Tratamiento de la contusión pulmonar , Trinkle (1975) y del SDRA.
• Surgen Las UCI , el progreso de las técnicas de control del dolor y del diagnóstico por imagen
TAC
US
RM
Radiologia computarizada dinámica
MECANISMO DE TRAUMA
GUERRA CIVIL
AMERICANA..............62.5 %
WW I .........................24.6 %
WW II.........................12.0 %
ASOCIADO A TRAUMA
TORÁCICO
ACCIDENTES
DE TRANSITO..............43 %
SUICIDIOS...................29 %
HOMICIDIOS................22 %
ACP
BALA
CERRADO
OTRO
182
70
40
8
N = 300
TRAUMA DE TORAX
UV- HUV. 1993
IMPACTO EN EL MANEJO DEL
TRAUMA TORACICO
• Avances en el
cuidado
Intensivo.
• Toracotomia de
emergencia.
• VATS
• Manejo del
dolor.
• Fisioterapia
respiratoria.
ABORDAJE INICIAL DEL TRAUMA
TORACICO • ATLS (Advanced
Trauma Life
Support)
• Evaluacion inicial
rapida ,completa,
sistematizada,
priorizada y
organizada
• A B C
de la resucitaciòn
MANEJO INICIAL
REVISION
PRIMARIA
REVISION
SECUNDARIA
REANIMACION
MANEJO DEFINITIVO
VALORACIÓN PRIMARIA
RESUCITACIÓN
VIA AÈREA
RESPIRACIÒN
ESTADO CARDIOCIRCULATORIO
TORACOTOMÌA
A
B
C
D
LESIONES QUE AMENAZAN LA
VIDA
• OBSTRUCCIÓN DE LA VIA
AEREA
• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• NEUMOTORAX ABIERTO
• TÓRAX INESTABLE
• HEMOTORAX MASIVO
• TAPONAMIENTO CARDIACO
LESIONES QUE AMENAZAN
LA VIDA
• OBSTRUCCION DE LA VIA
AEREA
• NEUMOTORAX A TENSION
• NEUMOTORAX ABIERTO
• TORAX INESTABLE
• HEMOTORAX MASIVO
• TAPONAMIENTO CARDIACO
LESIONES DE LA VÍA AÉREA • Control cervical.
• Permeabilidad
estabilidad y
seguridad de la vía
aèrea.
• Aspiraciòn de
secreciones.
• Cricotiroidotomìa
por aguja o
quirùrgica.
• Eventual Intubaciòn
Orotraqueal.
LESIONES QUE AMENAZAN
LA VIDA
• OBSTRUCCION DE LA VIA
AEREA
• NEUMOTORAX A TENSION
• NEUMOTORAX ABIERTO
• TORAX INESTABLE
• HEMOTORAX MASIVO
• TAPONAMIENTO CARDIACO
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN • POR TRAUMA CERRADO
Y ABIERTO.
O POR VM CON PEEP .
HALLAZGOS:
• DIFICULTAD RESPIRATORIA.
• TAQUICARDIA.
• DESVIACIÓN TRAQUEAL.
• HIPERRESONANCIA.
• HIPOVENTILACIÓN.
• COMPRESIÒN DE CAVA Y PULMON .
• SHOCK.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• MANEJO INICIAL
ANTES DE LA
CONFIRMACIÒN
RADIOLOGICA.
• TORACOSTOMIA
CON SONDA EN
5º
EI - LAM
LESIONES QUE AMENAZAN
LA VIDA
• OBSTRUCCION DE LA VIA
AEREA
• NEUMOTORAX A TENSION
• NEUMOTORAX ABIERTO
• TÓRAX INESTABLE
• HEMOTORAX MASIVO
• TAPONAMIENTO CARDIACO
NEUMOTÓRAX COMUNICANTE
HERIDA
CON
DIAMETRO
> 2/3
DEL
DIAMETRO
DE LA
TRAQUEA.
NEUMOTÓRAX COMUNICANTE • HERIDA TORÁCICA
ASPIRATIVA.
• DISMINUCIÒN DE LA PRESIÒN INTRATORÀCICA .
• ASPIRACIÒN DE AIRE A CAVIDAD PLEURAL
• REQUIERE OCLUSIÒN “TRES ARISTAS.
• MANEJO DEFINITIVO CON DESBRIDAMIENTO CIERRE CON MALLA SINTETICA O COLGAJO TISULAR.
LESIONES QUE AMENAZAN
LA VIDA
• OBSTRUCCIÓN DE LA VIA
AEREA
• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• NEUMOTORAX ABIERTO
• TÓRAX INESTABLE • HEMOTORAX MASIVO
• TAPONAMIENTO CARDIACO
TÓRAX INESTABLE • SE ASOCIA A CONTUSIÒN
PULMONAR
• 7 FRACTURAS ........74%
• 9 FRACTURAS ........90%
• ANALGESIA: SISTÉMICA
• BLOQUEO IC, EPIDURAL
CON BUPIVACAINA,
MORFINA O FENTANILO.
• OXIGENOTERAPIA.
• FISIOTERAPIA.
• VM SELECTIVA EN
DETERIORO
RESPIRATORIO.
LESIONES QUE AMENAZAN LA
VIDA
• OBSTRUCCIÓN DE LA VIA
AEREA
• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• NEUMOTORAX ABIERTO
• TÓRAX INESTABLE • HEMOTORAX MASIVO
• TAPONAMIENTO CARDIACO
HEMOTORAX MASIVO • ACUMULACIÒN
PLEURAL DE SANGRE >
1500 ML.
• LESION VASOS
HILIARES Y
MEDIASTINICOS.
• HIPOVOLEMIA.
• HIPOPERFUSIÒN.
• AUSENCIA MURMULLO
Y MATIDEZ.
• SHOCK.
• REQUIERE
DESCOMPRESIÒN CON
SONDA > 28 Fr +
REPOSICIÒN DE
VOLÙMEN.
INDICACIÓN DE TORACOTOMÍA
• SANGRADO > 1500 ml AL INICIO.
• SANGRADO > 200 ml/hr. X 3 hrs .
• SANGRADO> 150 ml/hr
X 6hrs.
• OTROS VOLÙMENES + INESTABILIDAD .
HIPOTENSIÓN PERSISTENTE.
• DETERIORO HEMODINAMICO SIN OTRA JUSTIFICACIÒN.
• EN 10 a 20% DE TRAUMAS TORÀCICOS.
LESIONES QUE AMENAZAN LA
VIDA
• OBSTRUCCIÓN DE LA VIA
AEREA
• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• NEUMOTORAX ABIERTO
• TÓRAX INESTABLE
• HEMOTORAX MASIVO
• TAPONAMIENTO CARDIACO
TAPONAMIENTO CARDIACO
• COMPROMISO GC Y FE.
• BECK.........10 A 30%
• KUSSMAUL.
• PERICARDIOCENTESIS
COMO SALVATAJE
TEMPORAL.
• VENTANA PERICARDICA
SUBXIFOIDEA O POR
VATS
• REPARACIÒN
QUIRÙRGICA
DEFINITIVA.
ECOCARDIOGRAFÍA • Util en heridas
Cardiacas
• Es limitada con
Hemotórax presente.
La Ventana
Pericardica
SubXifoidea (VPS)
tiene > sensibilidad
100% VS 56%
ECOGRAFÌA
• EN PACIENTES ESTABLES.
• DETECTA : HEMOPERICARDIO, COLAPSO VENTRICULAR DIASTÒLICO, VELOCIDAD DE LLENADO VENTRICULAR DERECHO. VARIABILIDDAD DEL FLUJO DE LA VENA CAVA.
VENTANA PERICARDICA POR
TORACOSCOPÍA • TOTAL ....................
• POSITIVAS .............
• LESIONES :
– V DERECHO ...............
– V. IZQUIERDO ............
– A. DERECHA ...............
– A. IZQUIERDA ............
– PERICARDIO ..............
108
33 (30.6%)
15
8
5
2
3
J Trauma 1997; 42: 273
VENTANA PERICARDICA
TRAUMA PRECORDIAL
TORACOTOMIA • En pacientes
estables
Esternotomìa
media.
• En inestables
toracotomìa
anterolateral
izquierda
TRAUMA PRECORDIAL – MANEJO
SELECTIVO • ÀREA PRECORDIAL.
DEFINIR
• Taponamiento cardiaco
• Choque hipovolèmico.
• Asintomàticos.
• En asintomaticos ecocardiografìa
VPS o VATS
PRECORDIAL TRAUMA A,B,Cs of resucitation
Hemodynamic stability Hemodynamic instability
2-D echocardiograpy E.R. THORACOTOMY/
* PERICARDIOCENTESIS
AND PERICARDIAL CATHETER
Negative Questionable Positive
Subxiphoid window
Negative Positive OPERATING ROOM
THORACOTOMY
CARDIORRHAPHY
* If ER Thoracotomy Cannot Be Performed
VALORACIÓN SELECTIVA DEL TRAUMA
PRECORDIAL
• 1° Sospecha de lesión cardiaca
• 2° Paciente estable o in extremis
• 3° Establecer el ATLS en el servicio de emergencias considerando el ABC
• 4° Realizar ECO – FAST (FOCUSED ASSESSMENT SONOGRAPHYC TRAUMA)
• 5° Examinar BECK,KUSSMAUL; PULSO PARADOJICO si + PAS <90mmHg = SOP
• 6° IN EXTREMIS =TORACOTOMIA DE EMERGENCIA PARA LA RESUCITACIÓN
LESIONES POTENCIALMENTE
LETALES
• CONTUSION PULMONAR
• CONTUSION CARDIACA
• RUPTURA AORTICA
• RUPTURA DEL DIAFRAGMA
• RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL
• RUPTURA ESOFAGICA
LESIONES POTENCIALMENTE
LETALES
• CONTUSIÓN
PULMONAR.
• CONTUSIÓN
CARDIACA.
• RUPTURA AÓRTICA.
• RUPTURA DEL
DIAFRAGMA.
• RUPTURA
TRAQUEOBRONQUIAL.
• RUPTURA ESOFÁGICA.
LESIONES POTENCIALMENTE
LETALES
• CONTUSION PULMONAR
• CONTUSION CARDIACA
• RUPTURA AORTICA
• RUPTURA DEL DIAFRAGMA
• RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL
• RUPTURA ESOFAGICA
CONTUSIÓN PULMONAR POR ENERGIA DE
PROYECTILES DE ALTA VELOCITAD, EXPLOSIONES Y TRAUMA CERRADO
DAÑO DE MICROVASCULATURA PULMONAR
SHUNTS INTRAPULMONARES.
RX UTIL 70% A LA HORA Y 30% A LAS 6 HORAS.
VALORAR SAT O2.
RESOLUCION EN 48 A 72 HRS.
LESIONES POTENCIALMENTE
LETALES
• CONTUSION PULMONAR
• CONTUSION CARDIACA
• RUPTURA AORTICA
• RUPTURA DEL DIAFRAGMA
• RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL
• RUPTURA ESOFAGICA
CONTUSION CARDIACA
Lesiones sin compromiso
Hemodinamico.
Lesiones isquèmicas
Arritmias.
Insuficiencias valvulares
Alteraciones contractiles.
ECG Y ENZIMAS
No predicen complicaciones.
ECO en trauma cerrado
TROPONINA (6 horas)
Especìfica daño miocardico.
LESIONES POTENCIALMENTE
LETALES
• CONTUSION PULMONAR
• CONTUSION CARDIACA
• RUPTURA AORTICA
• RUPTURA DEL DIAFRAGMA
• RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL
• RUPTURA ESOFAGICA
RUPTURA AÒRTICA
RUPTURA AÒRTICA
AORTOGRAFÍA
• Ante sospecha
de ruptura
Aórtica dada
por
ensanchamiento
mediastinal en
los Rayos X.
RUPTURA DE AÒRTA • AMPLIACIÒN MEDIASTINAL > 8 CM.
• OBLITERACIÒN DEL ARCO AÒRTICO.
• DESPLAZAMIENTO ANT. O LAT. TRAQUEA.
• DOBLE CONTORNO AÒRTICO.
• HEMOTÒRAX MASIVO.
• FRACTURASD E 1º Y 2º COSTILLAS.,
ESCÀPULA, ESTERNÒN, COLUMNA DORSAL.
• DEPRESIÒN BRONQUIO IZQ.>140GRADOS.
• PERDIDA VENTANA AO-PULM.
• HEMATOMA APICAL IZQUIERDO.
• DESVIACIÒN SNG.
LESIONES POTENCIALMENTE
LETALES
• CONTUSION PULMONAR
• CONTUSION CARDIACA
• RUPTURA AORTICA
• RUPTURA DEL DIAFRAGMA
• RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL
• RUPTURA ESOFAGICA
RUPTURA DE DIAFRAGMA
RUPTURA DE DIAFRAGMA • TRAUMA
TORACOABDOMINAL.
• POR DESACELERACIÒN E INCREMENTO DE PRESIÒN INTRABDOMINAL.
• EXAMEN FISICO NORMAL EN EL 20 A 45% .
• RX NORMAL EN 20 A 50%.
• VATS ES RECOMENDABLE.
• CORRECCIÒN PRECOZ POR LAPAROTOMIA.
• CORRECIÒN TARDIA POR TORACOTOMIA.
LESIONES POTENCIALMENTE
LETALES
• CONTUSION PULMONAR
• CONTUSION CARDIACA
• RUPTURA AORTICA
• RUPTURA DEL DIAFRAGMA
• RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL
• RUPTURA ESOFAGICA
RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL • 80% OCURREN A 2.5 CM
DE LA CARINA.
• DESDE ASINTOMATICOS HASTA AGONICOS.
• RX 90% DE EVIDENCIA NEUMOTORAX, NEUMOMEDIASTINO. ENFISEMA SC.
• SIGNO DEL PULMÒN CAIDO.
• TAC UTILIDAD NO ESTABLECIDA.
• MANEJO CONSERVADOR O QUIRÙRGICO.
LESIONES POTENCIALMENTE
LETALES
• CONTUSION PULMONAR
• CONTUSION CARDIACA
• RUPTURA AORTICA
• RUPTURA DEL DIAFRAGMA
• RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL
• RUPTURA ESOFAGICA
RUPTURA ESOFÀGICA
ESOFAGOSTOMÍA + DRENAJE
RUPTURA ESOFÀGICA
DESCONEXION ESOFAGOSTOMIA + DRENAJE
+ YEYUNOSTOMÍA
RUPTURA ESOFÀGICA • ASOCIADA A
LESION DE TRAQUEA
• LESION
TRANSMEDIASTINO POR ARMA DE FUEGO.
• TRATAMIENTO PRECOZ
• ESOFAGO SUPERIOR TORACOTOMIA PLD
• ESOFAGO MEDIO E INFERIOR TORACOTOMIA
IZQUIERDA.
INTERPOSICION
DE COLON
INTERPOSICION
DE
ESTOMAGO
TRAUMA CRITICAL CARE GOALS
• OPTIMIZAR LA PERFORMANCE CARDIACA
• OPTIMIZAR LA FUNCIÒN PULMONAR.
• PREVENIR/TRATAR LA INFECCIÒN.
• LIMITAR EL DAÑO A OTROS ORGANOS Y SISTEMAS.
VALOR DE LA RADIOGRAFIA DE
TÓRAX
• Piedra angular en el análisis del trauma torácico
• BUSCAR :
• Expansión y aspecto parenquimal.
• Colección o aire en espacio pleural.
• Aspecto del mediastino amplitud, Cardiomegalia, desplazamiento.
• Localización de proyectiles.
• RX Parrilla costal
No aporta información adicional para definir conducta terapéutica.
RX TÒRAX – QUE SE BUSCA ?
PARTES BLANDAS.
PARTES ÒSEAS.
• CLAVICULA
• COSTILLAS 1º,2º,3º
• COSTILLAS 10º,11º,
• ESTERNÒN
PLEURA
MEDIASTINO.
PARENQUIMA
DIAFRAGMA.
TAC • Reconstrucción
tridimensional para casos seleccionados
• Ventaja sobre RX simple:
• Contusión pulmonar
97 VS 53%
• Atelectasias
94 VS 20%
• Hemotórax
97 VS 62%
TAC • Sensibilidad y
especificidad del 90%
para discontinuidad
diafragmática con o sin
herniación.
• Detecta lesiones
Aórticas y espinales.
• Detecta hasta 65% de
lesiones mayores no
detectables a los Rayos
X simples.
• Determina un cambio
de conducta
terapéutica en 41 % de
los casos .
ABORDAJE INICIAL DEL TRAUMA
TORÁCICO
• Verificación de
la Vía Aerea
= A
• Estado
Ventilatorio
= B
• Estado
hemodinámico
= C
• Estado de
conciencia
= D
CONTROL DE DAÑOS EN TRAUMA DE TÒRAX -
TORACOTOMÍA EN SALA DE URGENCIA
• Paciente in extremis
o paro
cardiorespiratorio
que contraindica su
traslado a quirofano.
• OBJETIVO
Control de hemorragia.
Pinzamiento Aórtico.
Pericardiectomia.
Masaje cardiaco
directo.
Estabilización para RX
y conducta a seguir.
TORACOTOMÍA DIFERIDA • PACIENTE ESTABLE
CON HEMOTÒRAX COAGULADO.
• FISTULA PERSISTENTE DE CONDUCTO TORÀCICO.
• REPARACIÒN DE LESIONES INTRACARDIACAS (SEPTUM,VALVULAS)
• LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES Y ESOFÀGICAS .
• PSEUDOANEURISMAS DE AO Y GRANDES VASOS.
• INFECCIONES (EMPIEMA,HEMOTORAX SUPURADO).
TORACOTOMIA ALEJADA
• HEMOTÒRAX
ORGANIZADO
• HERNIA
DIAFRAGMÀTICA
TRAUMÀTICA
COMPLICADA.
• CUERPOS
EXTRAÑOS QUE SE
COMPLICAN
TARDIAMENTE.
VATS – LOS INICIOS
• JACOBEUS (1910) en Estocolmo escribió sus experiencias iniciales en problemas cavernomatosos y derrames persistentes efectua Neumolisis y Colapsoterapia.
• CHEVALIER JACKSON (1922) reporta la extracción de una sonda de pleurostomía.
• ESTATLER (1937) describe el manejo con pleurodesis vía toracoscópica del neumotórax
• BRACO (1946) valora a los pacientes con trauma de tórax por toracoscopía.
VATS – EVOLUCIÓN • Años 70 y 80 se emplean diversos
intrumentos para toma de biopsias y
otras operaciones intratorácicas.
• Desde la explosión científica de los 90
y hasta la actualidad la Cirugía Torácica
Videoasistida es el método quirúrgico de
elección para muchos procedimientos
que anteriormente se realizaban con
grandes heridas y mucho dolor
postoperatorio
Indicaciones de toracoscopía Indicaciones de la toracoscopía
Cirugía Torácica Videoasistida Toracoscopía Médica
VATS Y TRAUMA TORÁCICO • En lesiones diafragmáticas se reporta
una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 97%
• Su uso es exitoso en el drenaje
temprano del hemotórax postraumático
en paciente estable.
• Útil en lesiones con fuga aérea
persistente, hemotórax coagulado,
investigación de sangrado de pared
costal e intratorácico, empiema
postraumático y lesiones mediastinales
con una baja tasa de conversión del
10%
VIDEOTORACOSCOPIA
( VATS ) - INDICACIONES • Dx y Tx de lesiones diafragmáticas
(48 hrs)
• Dx Hemopericardio
(Precordiales estables)
• Fugas aéreas persistentes (Dx y Tx)
• Sangrado prolongado por tubo de
tórax. (Pared costal)
• Evacuación Hemotórax coagulado.
• Empiema coagulado y loculado +
paquipleuritis...... (86% de éxito).
• Quilotórax y ligadura del conducto
torácico .
• Extracción de cuerpos extraños ,
esquirlas o proyectiles.
VIDEOTORACOSCOPÍA (VATS)
• Amplia aplicación en
trauma.
• Evita + 60% de
Toracotomias y solo tiene
2% de Morbilidad.
• Permite alta precoz en
Trauma toracico cerrado y
penetrante.
• Su uso se reserva para
pacientes con
hemodinámica estable sin
criterios para
toracotomìa.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE
RECOMENDACIÓN EN TRAUMA DE TÒRAX
EXPERIMENTO CLÌNICO
CONTROLADO,ALEATORIZADO
METAANALISIS DE ALTA CALIDAD
EXPERIMENTOS CONTROLADOS, NO
ALEATORIZADOS PERO BIEN
DISEÑADOS,
COHORTES, CASOS Y CONTROLES,
COHORTE HISTORICA
COMITÉ DE EXPERTOS, BASADOS
EN EXPRIENCIA CLÌNICA NO
CUANTIFICADA..
I
II
III1
III2
III3
IV
A
A
B.C
B,C
B,C
B,C
NIVELES DE EVIDENCIA EN TRAUMA
DE TÒRAX
RECOMENDACIONES EN
TRAUMA DE TÒRAX SON
GRADO B (23.87%)
GRADO C (76%)
III 1 (2.17%)
III 2 (7%)
III 3 (57.6%)
IV (18.4%)
PRUEBAS DIAGNÒSTICAS
• ALTA PRECISIÒN 18.18%
• MODERADA PRECISIÒN 27.2%
• BAJA PRECISIÒN 54.5%
TRAUMA
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO Y TECNOLOGÌA
SISTEMA ROBÓTICO TELEQUIRÚRGICO ZEUS
REALIDAD ACTUAL
• OBSTRUCCION DE LA VIA
AEREA
• NEUMOTORAX A TENSION
• NEUMOTORAX ABIERTO
• HEMOTORAX MASIVO
• TORAX INESTABLE
• TAPONAMIENTO CARDIACO
• CONTUSION PULMONAR
• CONTUSION CARDIACA
• RUPTURA AORTICA
• RUPTURA DEL DIAFRAGMA
• RUPTURA
TRAQUEOBRONQUIAL
• RUPTURA ESOFAGICA
REVISIÓN PRIMARIA
R
E
V
I
S
I
O
N
S
E
C
U
N
D
A
R
I
A
ENFOQUE INICIAL
GRACIAS