trauma de tórax
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TRAUMA DE TÓRAX
Erika Sandoval Mosquera
Universidad de Guayaquil
TRAUMA DE TÓRAX
• Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo.
TRAUMA
Epidemiología• La segunda causa de muerte tras un
traumatismo grave.
• INCIDENCIA: 25% de todos los fallecidos por trauma grave
• En su mayoria por accidentes de transito. Trauma cerrado 4%, trauma
penetrante 96%.
• MORTALIDAD: 3-10% (arma blanca) 14-20% (arma de fuego).• Si aislado 5 %• Si asociado a TCE o abdominal
25 %• Si coexisten TCE + TT + T abd.
40 %• Picos de mortalidad: 50% primeros
minutos 20% primeras
tres horas 30% muerte
tardías.
5%
20%
25%
50%
Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal
Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco
Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial
Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas
Epidemiología
FISIOPATOLOGIATRAUMA
HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS
Hipovolemia
Alteración V/Q
Mala ventilaciónDisminució
nconciencia
Hipoperfusion acumulo de acido
láctico elevación
CO2
Mecanismo lesional
Directo
Arma blanca, arma de fuego, esquirlas óseas empalamiento.
Aplastamiento sepultamiento
Indirecto
Accidente en la vía publica, caídas desde gran altura.
Lesiones por onda de choque o explosión
TRAUMA DE TÓRAXCondiciones que amenazan la vida
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax Inestable
Hemotorax masivo
Taponamiento Cardiaco
Obstrucción de la vía aérea
Lesiones que amenazan la vida relativamente
Rotura de aorta
Rotura de diafragma
Rotura del esofago
Rotura del arbol traqueobronqui
al
Contusion pulmonar
Contusion miocardica
EVALUACIÓN INICIALOír la
respiración Observar el tórax
Palpar el pulso
Examinar el cuello
Auscultación
Presión arterial
Vía aérea con control de la columna cervical.
Ventilación y oxigenación
Tratamiento del shock y control de la hemorragia.
Rápida valoración neurológica.
Exposición total del paciente con control de la hipotermia.
Maniobras de reanimacion y estabilización inicial
Ventilación adecuada
Restaurar la circulación
Estabilizar el tórax
Cubrir heridas
Aliviar el neumotórax a tensión
Restaurar el volumen sanguíneo
Pericardiocentesis
Valoración secundaria
Revaloración de las lesiones sospechadas
Exámenes complementarios
RX, TC, Eco, etc
Otras lesiones: “potencialmente” letales:
contusión cardiaca (cerrada)
lesión traumática de aorta
Contusion pulmonar
rotura traqueobronquial
LESIONESESPECÍFICAS
Traumatismo de tórax cerrado
Asfixia traumátic
a
•Producido por compresión severa del tórax.•Aumento de la presión intratoracica, y del sistema venoso central de la VCS, cierre de glotis, que provoca flujo sanguíneo retrogrado hacia la cabeza y el cuello.
Enfisema subcután
eo
•Presencia de aire en el tejido celular subcutáneo.•Se puede acompañar de traumatismos penetrantes, lesiones traqueo bronquiales, lesiones esofágicas, aumento de la presión intratoràcica.
Tratamiento Diagnostico
En la asfixia traumática: elevar la cabeza 300 realizar la limpieza pulmonar adecuada y tratar las lesiones asociadas.
En el enfisema, el tratamiento básico es reabsorber el aire.
Rx simple Esofagografia TAC
Traumatismo de tórax cerrado
Traumatismo de tórax penetrante
Heridas por arma blanca (de baja velocidad)
Heridas por arma de fuego: baja velocidad(menos de 400m/seg.)
Alta velocidad (mas de 660m/seg.)
Heridas por escopeta.
Neumotórax
Hemotorax
Parénquima
pulmonarTapona
miento cardiacoPerforac
ión esofágic
aLesión del
diafragma
Neumotórax
El neumotórax se define como la presencia de aire libre en el espacio pleural, con el consecuente colapso del parénquima pulmonar.
Se clasifica en: IATROGENICO, TRAUMATICO Y ESPONTANEO
NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO
•Por maniobras diagnosticas o terapéuticas•Catéter central•Biopsia pleural•Toracocentesis•PAF.
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
•Presencia o no de Herida penetrante.•Cursa con hemorragias.•Fx. Costal.•Ruptura de tráquea o esófago.•Herida en tórax abierta.
NEUMOTÓRAX ESPONTANEO
•Primario: Bulla enfisematosa•Secundario: asociado a patologías pulmonares•(TB, Asma, EPOC, Fibrosis quísticas, Neoplasias Primarias)
CLASIFICACIÓN DEL NEUMOTÓRAX EN GRADOS
Pequeño menos 10%
Moderado entre el 10 y
60%
Grande más del 60%
Neumotórax a tension
Se crea una entrada de aire unidireccional hacia el espacio pleural.
El pulmón afectado se colapsa y desplazamiento del mediastino hacia el lado sano
Produce angulacion de las venas cavas con disminución del retorno venoso que afectara al miocardio.
NTX a tensiónProbables
Disnea grave - muy grave Agitación, sensación de muerte Dolor toracico Shock intratable / colapso
Taquicardia Pulso débil y rápido – bradicardia Hipotensión grave
Menos probables Distensión yugular – ausente en
hipovolemia Percusión timpánica Enfisema SC Desviación traqueal hacia el lado
sano Cianosis (tardía)
Diagnósticoclínico
NTX a tensión
ManejoDiagnóstico resolución inmediata
ABC, O2, vía IV, monitor
ECG
Drenaje inmediato• Con aguja• Tubo
torácico
2º Espacio intercostal
2ª Costilla
3ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
Descompresión Torácica
2º Espacio intercostal
3ª Costilla
Descompresión Torácica
Neumotórax abierto
Defectos en la pared toracica provocan una
lesion aspirante.
Insuficiencia respiratoria
Enfisema subcutaneo
1. Durante la inspiración no seproduce entrada de aire
2. A la exhalación se producesalida de aire por la herida
Válvula Unidireccional (Parche Diafragmático)
Neumotórax abiertoMANEJO
Neumotórax traumático simple
Es consecuencia de la entrada de aire en el espacio pleural, en forma auto limitadas, tanto en los traumatismos abiertos o cerrados del tórax.
Fracturas, luxaciones de la columna torácica, y la mala colocación de vías centrales.
5º Espacio intercostal
5ª Costilla
6ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
TUBO TORACCICO
5º Espacio intercostal
5ª Costilla
6ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
TUBO TORACCICO
HEMOTORAXLa presencia de sangre en el espacio
pleural en un paciente traumatizado puede ser secundaria a:
Lesión parénquima pulmonar
Lesión vasos hilio pulmonar
Lesión cardiaca
Lesión grandes vasos
Vasos intercostales
Arteria torácica interna
HEMOTORAX MASIVO
El Dx es clinico y radiológico.
Disminución de las cuerdas vocales y
murmullo vesicular, matidez a la percusión.
disnea
Inconsiente
o agitad
o
taquicardia
Matidez a la
percusion
Inestabilida
d hemodinam
ica
Menos de 200
cc: No se visualiza
n
200 cc: se
pierde al ángulo
costofrénico.
500 cc: Alcanza
la cúpula diafragmática.
200 - 250 cc:
por cada espacio
intercostal que cubra.
• La acumulación de 1500 cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo o un drenaje mayor de 200 cc de 2 a 4 horas, es la recomendación del ATLS para denominar un hemotórax como masivo.
El manejo consiste en el manejo del choque, descompresión del espacio pleural con un tubo de toracostomia, recogiendo el sangrado en bolsas de transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una estabilización rápida se lleva a cirugía.
DRENAJE TORÁCICO
TORACOSTOMIA
Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola, se avanza a través del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando así a la cavidad torácica.
Se introduce un dedo a través del tracto creado con la pinza hemostásica, con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal.
Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural.
Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamente colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identación de la pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea ocluida, aún parcialmente.
TORACOSTOMIA
Indicaciones de toracotomia
drenaje inicial > 1500 ml (Hemotorax masivo)
drenaje persistente > 300 ml/h durante 4 horas.
hemotórax creciente en RX
Pacientes con shock persistente y hemotorax
Tto Hemotorax
M anejo C oservador
Grado 1
R x 6h rs.N o rm al= sa lida
S i nu evo d erram e o to racocentes is> 500cc T oracostom ía
Toracocentesis
Grado 2
Toracotom ía
Grado 3
Hem otórax
LESIONES DE LA PARED TORÁCICA
Fx. costales 1 la lesión más frecuente en el
trauma directo ancianos > adultos >> niños costillas 5ª a 9ª aislada / múltiples: busque
lesiones asociadas
Manejo:• Oxígeno a alto flujo• Almohadillada suave o telas
adhesivas• Analgesia epidural• Respire profundamente• Vigile factores de riesgo:
EPOC, anciano, etc.
Fx. costales 2
• Fracturas 1ª - 2ª– Más energía– Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios– Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales– Posible lesión arteria subclavia– Puede producir neumotórax
• Fracturas 10ª - 12ª– Lesiones de órganos sólidos abdominales
Mortalidad hasta 30 %
Presentes hasta en un 30 %
Tórax inestable
Causas: Trauma cerrado (accid.
tráfico) Otras: aplastamiento ,
laborales, agresiones.
• Se caracteriza por el movimiento paradojico de una porcion de la pared del torax por fracturas costales multiples(+ 3) y cuando las costillas estan rotas en varios sitios.
Tórax Inestable
LateralAnterior
(separación esternal)
Posterior
Manejo
Estabilizacion externa:1. Presion manual suave y
firme.2. Aplicar bolsa de arena a un
lado de la zaona lesionada3. Colocar al pcte. Con el lado
lesionado hacia abajo Estabilizacion interna1. Intubacion endotraqueal
para2. Ventilacion mecanica con
presion positiva, que permite la expansion pulmonar.
Fx. esternón
infrecuente: 5-8% en TT cerrado altísima energía Trauma frontal directo por:
◦ Deceleración: volante◦ Otros objetos
Altísima energía - Sospeche lesiones graves:◦ Desgarro aorta torácica◦ Rotura traqueo-bronquial◦ Rotura diafragmática◦ Tórax inestable◦ Trauma cardíaco
Contusión pulmonarContusión /taponamiento cardíacos
Contusión pulmonarLa contusión producirá una lesión local con hemorragia intersticial, alveolar y lesiones de edema pulmonar local.
Liberación de sustancias mediadoras y la activación de las diferentes cascadas enzimáticas, citokinas, etc..
Aparición de un síndrome de distres respiratorio del adulto.
TRAUMA
CARDIACO
Trauma cardiovascular
Contusión cardíaca
Taponamiento
Disección/rotura aórtica
DISECCIÓN/RUPTURA AÓRTICA
Causas: Accid. Tráfico, precipitados, aplastamiento
torácico, patadas de animales Lesiones por explosion, accidentes
deportivos Presente en 1 de cada 6 fallecidos
85% de forma instantánea 10-15% sobrevive al traslado
1/3 en 6 h 1/3 en 24 h 1/3 en 3 ó más días
Disección/rotura aórtica
• Manejo– ABC, O2 a alto flujo– Realizar una
ventana pericardica– Transporte a Centro
de Trauma• Dotado de cirugía
vascular• Los resultados son
pobres en general
CONTUSIÓN DEL MIOCARDIO
Es una lesión común no sospechada que lleva a la muerte en TT cerrado.
Hematoma intramural
Pericarditis Dx: clinico, Rx, ECG,
Ecocardigrama, enzimas cardiacas.
CONTUSIÓN MIOCARDÍCA
Manejo ABC, O2 a alto flujo Líquidos IV Monitor ECG
Arritmias: tratamiento estándar
ECG x 12 si posible Vasopresores en
hipotensión Transporte a Centro
de Trauma
Pcte. Estable, si alteraciones ECG
se le puede dar
el alta.
Si hay dolor, alteraciones ECG el pcte.
Debe ser internado y monitoreado 2 veces al
dia.
TAPONAMIENTO CARDÍACO
Ocupación aguda de la cavidad pericárdica,
debida a trauma cardíaco penetrante por arma blanca o
bala.
El resultado inmediato es hipotensión si el
grado de compresión cardíaca es
significativa.
ACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO
COMPENSADOR DE LA PRESION AURICULA
DERECHA
DEL LLENADO DIASTOLICO VENTRICULAR DERECHO
DEL VOLUMEN SISTOLICO
DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA
DEL LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO
GASTO CARDIACO
HIPOTENSION
ACIDOSIS METABOLICA
ISQUEMIA MIOCARDICA
TAPONAMIENTO CARDÍACO
•ABC, O2 a alto flujo•Restaurar volumen intravascular•Toracotomia inmediata: descompresion pericardica•Reparar la lesion•Toracotomia y drenaje
Manejo
Taponamiento cardíaco
Pericardiocentesis
Perforación esofágica
Puede ocurrir
debido a lesión
por bala o arma blanca.También
puede ser iatrogénica
por instrumento
s.
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
Perforación esófago cervical
1. Disfagia 2. Dolor3. Edema local Esófago torácico
puede producir: Fiebre Dolor torácico Neumomediastino Derrame pleural
Mediastinitis Taquicardia Choque Enfisema
subcutáneo hasta el cuello
Neumomedistino
Cuadro clínico Complicaciones
Diagnostico EsofagografiaEndoscopiaDeglucion de hypaque
Rotura del diafragma
Es mas frecuente en el lado izquierdo, de origen penetrante.
Cuadro clinico: dolor disnea, abdomen escafoide y se auscultan ruidos intestinales en torax
Tto. Cirugia
LESIONES DE LA TRÁQUEA Y LOS BRONQUIOS
Puede ser ocasionado por trauma cerrado toracocervical o por herida penetrante.
El tratamiento se centra al control de la vía aérea.
Succión traqueo bronquial
Intubación endotraqueal