trauma de grandes vasos
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINALMartín GraciaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional de ColombiaBogotá
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NOXA Óleo tabla 25 x 25 cms 2006; Dino Valls
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Grandes Vasos
abdominales▫ Aorta abdominal
(subdiafragmatica)▫ Tronco celiaco
Hepatica Esplenica Gastrica
▫ A. mesenterica sup.▫ A. mesenterica inf.▫ Aa. Renales▫ Aa. Iliacas▫ VCI▫ V. porta
▫ Vv. Iliacas▫ Vv. Renales▫ Vv. Principales q’
acompañan a los troncos venosos principales.
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Tronco celiaco
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Tronco celiaco
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Aa. Del intestinodelgado
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Aa. Del intestinoGrueso
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Venas de estomago, duodeno, páncreas y bazo
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Venas del intestino
delgado
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Venas del intestinoGrueso
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Tributarias de la vena porta y anastomosisportocava
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Vasos renales
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Generalidades
▫No es tan evidente como el trauma de vasos perifericos
▫> información proviene de estudios militares y de guerra
▫(+) información trauma vascular penetrante
▫(-) información – lesiones por accidentes de transito
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía
patológica▫ Sucede en personas jóvenes▫ > f región sup. del abdomen▫ Pd ser:
> Penetrante 20 a 40% fatales.
▫Arma cortopunzante▫Arma de fuego
Cerrado 5 a 10% lesión vascular
Iatrogénico
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Diagnostico
▫Cuadro depende de: Laceración
Sangrado libre y activo Hematoma contenido
Ruptura vascular Sangrado libre y activo Hematoma contenido
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía
patológica
▫Mueren antes de llegar al hospital Trauma aortico - 60% Herida de cava - 30% Herida de arteria iliaca – 50%
▫Mortalidad intrahospitalaria Tendencia similar
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía
patológica▫Ruptura aortica
80%– muerte inmediata Sobrevivientes
30% - muerte a las 6 horas 40% - muerte a las 24 H 70% - a los 8 días 90% a los 4 meses
▫*Ingresan en estado de Shock Dx .quirofano
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía patológica
▫Ubicación retroperitoneal de troncos mayores Retarda consecuencias catastroficas Demora el diagnostico
▫Rápida hemorragia exanguinante Espacio retroperitoneal. Regiones mesentérica y retrohepática. Hematoma portal.
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía
patológica▫Trauma penetrantes
Pd involucrar varios vasos > f involucran vena cava > % de lesiones:
Aorta abdominal VCI a. y v. ilíaca ext.
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía
patológica
▫Rara vez aislados Generalmente se asocia a lesiones de zonas
cercanas y vísceras sólidas. alto potencial de mortalidad
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LACRIMAE Óleo tabla 50 x 38 cms. 2006
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• CLASIFICACIÓ
N DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
ORGAN INJURY SCALING
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Clasificación del trauma vascular
abdominal. Organ injury Scaling
▫Compromiso - > 50% de circunferencia de vaso 1 grado para lesiones grado II y IV
▫Compromiso - < 25% de la circunferencia 1 grado para grados IV y V
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo
▫Clínica Exanguinación Shock hipovolemico hemorragico Acidosis Hematoma contenido con hipotensión leve Distensión abdominal Irritación peritoneal▫ Lesión de arterias iliacas
Ausencia de pulso femoral Hematuria
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo
▫Clínica
Estabilidad hemodinámica Diagnostico imagenologico
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo
▫Diagnostico imagenologico
Rx simple de abdomen Buscar Proyectiles Perdida de las sombras del psoas Imagen con aspecto de masa
TAC con contraste Punto de referencia para el abordaje quirurgico
Opcional a TAC Pielografía endovenosa ▫Lesiones renales postraumaticas
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo
▫Diagnostico imagenológico Arteriografía
▫Sensibilidad 98,3%▫Especificidad 98.5%
Útil en fracturas de la pelvis con sangrado Dx. Trombosis arterial Tendencia - Realizar después de TAC y
ultrasonido
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo
▫Aortografía Lesión con extravasación Falso aneurisma
Angiografías selectivas Caracterizar lesión de p. ej.
▫A. mesenterica sup.▫Aa renales▫Tronco celiaco
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo
▫Diagnostico imagenológico Ultrasonido abdominal
Liquido libre intrabdominal Lesiones de órganos sólidos Altamente operador dependiente
Lavado peritoneal Sensible pero no especifico
▫Detecta sangrado pero no localiza lesión
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•¿mejor manejo?
▫Accidente de transito Condiciones estables
TAC con contraste▫Angiografía preoperatoria▫Cirugía
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo
▫Manejo inicial ATLS Colegio americano de cirujanos Líquidos intravenosos
Restaurar hipotención▫Cuidando evitar resangrados
Vasopresores Contraindicados – facilitan sangrado secundario
Shock laparotomía exploratoria inmediata
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Abordaje quirurgico
▫Depende de sector vascular afectado Lesiones del sector visceral – letales > 80%
Dificultad de acceso Movilización visceral extensa
▫Control aorto/cava▫Reparación vascular primaria precoz con material
autologo
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Abordaje quirurgico
Lesiones venosas Ligadura pd ser bien tolerarada
▫P. ej. sector iliaco
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Abordaje quirurgico
▫Maniobras básicas de abordajes vasculares Maniobra de mattox
Abordaje izq. de la aorta suprarrenal y de la mesentérica.
Maniobra de Kocher ampliada Expone la cava infrahepatica, los vasos iliacos y
la aorta infrarrenal. Vía transmesocolica
Lesiones de la aorta infrarrenal
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Abordaje quirurgico
▫Toracotomía izq. con pinzamiento (clampeo) de la aorta toracica. Control proximal.
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Quirúrgico Asegurar disponibilidad de
Sangre para transfusiones Equipo de autotransfusión Instrumental y materiales vasculares (variedad de
injertos)
Abordaje - Incisión de línea media
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la aorta
Gran hematoma central Levantar todas las visceras
▫Colon derecho, duodeno, pancreas acceso a cava y aorta
Autotransfusión mandatoria
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la aorta
Disecar entre los pilares del diafragma Localiza la lesión
▫Lesión debajo de las aa. renales control debajo de ellas no prolongar la oclusión más de 30’
▫Lesión encima de las renales - procedimiento prolongado derivaciones transitorias a riñones
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la aorta
Heridas nitidas▫Sutura – polipropileno 4-0
Bordes necroticos▫Debridamiento▫Suturas término – terminales▫Parches o injertos sinteticos
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INTROITUS I - II - III Óleo lienzo tabla 3 dípticos (3 x 2 x) 20 x 20 cms 2000
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la arteria mesentérica superior Mortalidad cercana al 70% Levantar todas las vísceras desde el lado
derecho Separación del duodeno y del colon
transverso hasta el proceso uncinado del páncreas Raiz de la a. mesenterica
▫1 cm encima de las aa. renales
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la arteria mesentérica superior Anastomosis termino terminal
Polipropileno 5-0 Injerto
▫V. Safena▫Sintético Gore – tex
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la arteria mesentérica superior
Evaluación del intestino ¿Segmentos que requieran resección?
Post. Angiografía selectiva – primeras 6 horas
Si no se Pd Second look▫Necrosis intestinal o complicación de rafia o
injerto.
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la arteria renal Lado derecho abordaje similar Lado izq
1. Buscar salida de a. para controlar la hemorragia
2. Explorar el riñon levantando colon izq. O a través del mesenterio.
Se pd. Extirpar el riñon▫Enfriar a 4ºC con solución de ross o hartmann▫Corrección de lesiones▫Autotransplante en fosa iliaca correspondiente.
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la arteria renal Nefrectomía
Indicaciones▫Enfermos en malas condiciones▫Heridas múltiples de otros órganos▫Gran contaminación▫Riñón contra lateral en buenas condiciones
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida del tronco celiaco Control superior de la aorta entre los pilares
del diafragma t Perfundir los riñones con derivaciones
transitorias o enfriar a 4º C. cuidar hipotermia
Casos extremos Ligar el tronco celiaco
▫Cuidando la perfusión del hígado, bazo y estomago
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de vena cava Lesión más benigna
< Presión El hematoma retroperitoneal pd contener la
hemorragia
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de vena cava Explorar Control digital y pinzas Sutura con polipropileno 5-0 Una herida posterior se debe suturar a través
de la herida anterior anudando por fuera Estrecheces menores del 50% de la luz son
bien toleradas > requieren parche venoso o parche con
peritoneo.
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de vena cava Casos graves - Malas condiciones pcte -
Multiples lesiones Ligar Cerrar mientras recuperación hemodinamica o
resolución de problemas de coagulación.
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de vena cava Herida de la vena renal izq.
Se pd ligar▫Circulación colateral v. gonadal, suprarrenal,
vena lumbar( 80% casos)
Herida de la vena renal der. Reconstrucción
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IN MEMORIAM Temple de huevo y óleo tabla 72 x 58 cms 1993; Dino Valls
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de vv. iliacas Las hipogastricas se pueden ligar sin
mayores inconvenientes Las iliacas primitivas o las iliacas ext. se
deben reparar. Suturas, parches o injertos venosos
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de vv. Iliacas Alta incidencia de trombosis después de
reconstrucción pero suele recanalizar.▫1. Dextran primeras 48 horas▫2. heparinización o antiagregantes palquetarios
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de vv. iliacas Casos graves
▫Ligar▫Derivaciones con la vena safena a la vena iliaca
contralateral
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Heridas – V. porta Sospechar en lesión del hilio hepático
Control proximal de la vena mesentérica sup.▫Entre el duodeno y el colon▫Encima del proceso uncinado
Control proximal de la esplénica▫Levantando el cuerpo o la cola del pancreas
Control distal▫Disección del hilio hepático
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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Heridas – V. porta Sutura – polipropileno 6-0 Reparación de la cara post. a través de la
cara ant.
Ligar Riesgo – Hipertensión portal aguda y necrosis
intestinal.▫Derivaciones a la cava Directa termino lateral o
por injerto.