Rev Colomb Cardiol. 2016;23(1):49---58

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Revista Colombiana de

Cardiología

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR DEL ADULTO - REVISIÓN DE TEMAS

Trauma cardiaco cerrado

Camilo Alvaradoa,∗, Fernando Vargasb, Fernando Guzmánc, Alejandro Zárated,José L. Correae, Alejandro Ramíreze, Diana M. Quinteroe y Erika M. Ramírezf

a Departamento de Medicina Interna, Fundación Santa Fe de Bogotá, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombiab Departamento de Cirugía Cardiovascular, Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombiac Departamento de Cirugía Cardiovascular, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombiad Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombiae Universidad de Caldas, Manizales, Colombiaf Fundación Universitaria Sanitas, Bogotá, Colombia

Recibido el 5 de agosto de 2014; aceptado el 16 de julio de 2015Disponible en Internet el 26 de septiembre de 2015

PALABRAS CLAVERotura cardiaca;Cirugía cardiaca;Ecocardiografía;Taponamientocardiaco

Resumen El trauma cardiaco constituye una de las primeras causas de mortalidad en lapoblación general. Requiere alto índice de sospecha en trauma cerrado severo, mecanismode desaceleración y en presencia de signos indirectos como: equimosis, huella del volante odel cinturón en el tórax anterior. Las lesiones incluyen: conmoción cardiaca, ruptura cardiaca,lesión cardiaca indirecta como la trombosis coronaria aguda, lesión aórtica, lesión del peri-cardio y herniación cardiaca. Entre las manifestaciones clínicas están: la angina refractariaa nitratos, el dolor pleurítico, la hipotensión arterial, la taquicardia, la ingurgitación yugularque aumenta con la inspiración, el galope por tercer ruido, el frote pericárdico, los soplosde reciente aparición, los estertores crepitantes por edema pulmonar. El electrocardiogramaes el primer eslabón en el algoritmo diagnóstico con hallazgos como: la taquicardia sinusal,los complejos ventriculares prematuros, la fibrilación auricular, el bloqueo de rama derechay los bloqueos auriculoventriculares. La radiografía de tórax ayuda a descartar lesiones adi-cionales óseas y pulmonares. La troponina I tiene un valor predictivo negativo del 93% para el

trauma cardiaco, otras enzimas como la creatina quinasa total y la creatina quinasa fracciónMB son menos específicas. El ecocardiograma está indicado en caso de hipotensión persistente,electrocardiograma con alteraciones o falla cardiaca aguda. El tratamiento incluye la estabi-lización inicial y un manejo específico de las lesiones. Entre las complicaciones se incluyen:

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: camilo.alvarado5@gmail.com (C. Alvarado).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.07.0100120-5633/© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículoOpen Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

50 C. Alvarado et al.

el taponamiento cardiaco, la contusión miocárdica, el síndrome coronario agudo, las arritmiascardíacas y la lesión aórtica. El pronóstico se determina en mayor medida por los signos vitalesal ingreso y la presencia de paro cardiaco durante el abordaje inicial.© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por Else-vier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSHeart rupture;Cardiac surgery;Echocardiogram;Cardiac tamponade

Blunt cardiac trauma

Abstract Cardiac trauma is one of the primary causes of death amongst general population.It requires a high degree of suspicion of severe blunt trauma, deceleration mechanism andpresence of indirect signs, such as ecchymosis and steering wheel or seatbelt marks in theanterior chest wall. Injuries include: cardiac concussion, heart rupture, indirect cardiac injury,such as acute coronary thrombosis, aortic injury, pericardial injury and cardiac herniation. Theclinical signs and symptoms include: angina refractory to nitrates, pleuritic pain, hypotension,tachycardia, jugular venous distention that increases on inspiration, S3 gallop, pericardial rub,new murmur or crepitant rales due to pulmonary edema. The electrocardiogram is the first linkin the diagnostic algorithm leading to findings such as sinus tachycardia, premature ventricu-lar complexes, atrial fibrillation, right bundle branch block and atrioventricular block. ChestX-rays help to rule out other pulmonary or bone injuries. Troponin I has a negative predictivevalue of 93% for cardiac trauma; other less specific cardiac enzymes are creatine kinase andcreatine kinase-MB. Echocardiogram is indicated in presence of persistent hypotension, abnor-mal ECG results or acute heart failure. The treatment includes initial stabilization and specificmanagement of the injuries. Some complications may include: cardiac tamponade, myocar-dial contusion, acute coronary syndrome, cardiac arrhythmias and aortic injury. The prognosisof the patient depends on the vital signs at the time of arrival at the emergency departmentand the presence of cardiac arrest during the initial approach.© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Published by Else-vier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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ntroducción

l trauma cardiaco relacionado con accidentes de trán-ito y agresiones, constituye una de las primeras causase mortalidad en los países desarrollados y en vía de des-rrollo, aportando una importante proporción de decesosn la población joven. De hecho en nuestro país, las esta-ísticas aportadas por los registros poblacionales la ubicanomo segunda causa de mortalidad en la población gene-al. La incidencia del trauma cardiaco no se conoce conxactitud. Los reportes de los estudios oscilan entre 16 y6%, dependiendo de los métodos diagnósticos y los criteriostilizados1. La gran mayoría de los pacientes con lesionesardiacas por trauma cerrado tienen como antecedente unccidente automovilístico2. Tiene un índice de mortalidadercano a 76% y son pocos los pacientes que ingresan argencias con signos vitales.

La presencia simultánea de traumatismo craneoence-álico o lesión intraabdominal en el contexto de unolitraumatismo aumenta la posibilidad de enfocar en formaardía la búsqueda de las lesiones intratorácicas, además,as maniobras iniciales relacionadas con soporte vital y

stabilización hemodinámica desvían la atención en la eva-uación inicial en urgencias. Un estudio reportó traumaraneoencefálico asociado en el 51% de los casos y lesiónbdominal en el 43%3. Por estas razones, la recomendación t

e los autores es mantener un alto índice de sospecha en losacientes con trauma cerrado severo y mecanismo de des-celeración. Pueden ser útiles investigar la cinemática delrauma y algunos signos indirectos tales como: la equimosis

la huella del volante o del cinturón de seguridad sobre elórax anterior.

efiniciones

as heridas cardiacas se clasifican según el mecanismo delrauma4 en:

Heridas abiertas o penetrantes: ocasionadas por proyec-tiles por arma de fuego (con carga única o múltiple),ocasionadas por armas cortopunzantes, armas cortocon-tundentes o punzantes.

Heridas cerradas o no penetrantes: ocasionadas princi-palmente por accidentes de tránsito. Otras causas menosfrecuentes son: caídas desde alturas, aplastamiento,traumas directos y masaje cardiaco.

Heridas iatrogénicas: incluyen heridas ocasionadas por elpaso de catéteres subclavios, yugulares, procedimientos

como angioplastias intra y extratorácicas.

Algunos autores incluyen las lesiones iatrogénicas den-ro de la clasificación de heridas no penetrantes. Es muy

Trauma cardiaco cerrado 51

Figura 1 Principales mecanismos implicados en los traumas cardíacos cerrados secundarios a accidentes de tránsito. A) Impactoplosi

3

4

56

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directo. B) Desaceleración. C) Fuerzas indirectas, fuerzas de ex

probable encontrar lesiones internas producidas por el des-plazamiento de fragmentos óseos de las costillas y elesternón, no obstante, la fractura del esternón no es unacondición necesaria que implique trauma cardiaco cerrado5.En las lesiones penetrantes hasta el 90% de las víctimas mue-ren antes de llegar al hospital, los protocolos de reanimacióntienen beneficio limitado y por tanto, la supervivenciadepende de un rápido transporte a la sala de trauma6.Clínicamente se observan el signo de Kussmaul (ingurgita-ción yugular que aumenta con la inspiración profunda), elpulso paradójico (disminución de la presión de pulso másde 10 mmHg durante la inspiración) y la triada de Beck(ingurgitación yugular, ruidos cardiacos velados e hipoten-sión arterial) debidos al taponamiento cardiaco. Al igual queen los traumas cardiacos cerrados el ventrículo derecho esla estructura más afectada en las lesiones penetrantes (50%de los casos), siendo más grave en caso de ocurrir la lesiónen fase de llenado (diastólica)7.

Fisiopatología

El lado derecho del corazón se lesiona con mayor frecuenciay específicamente el ventrículo derecho por su proximidadal esternón, es más vulnerable y afectado por el traumacardiaco cerrado8. Los principales mecanismos implicadosen los traumas cardiacos cerrados secundarios a accidentesde tránsito y sus principales lesiones cardiacas, son:

1. Fuerzas directas contra el tórax (impacto directo): laconmoción cardiaca y la contusión cardiaca.

2. Fuerzas bidireccionales contra el tórax (desaceleración-aceleración).

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ón y en la mayoría de los casos una mezcla de todas éstas.

. Fuerzas de desaceleración rápida: la ruptura aórtica y laruptura cardiaca.

. Fuerzas indirectas (la compresión súbita del abdomen ylas extremidades inferiores): ruptura miocárdica.

. Fuerzas de explosión.

. Combinación de todas ellas (lo más frecuente).

Las fuerzas dinámicas y estáticas implicadas en el traumaardiaco cerrado (ver fig. 1) afectan las vísceras toráci-as ocasionando compresión del músculo cardiaco entre elsternón y la columna torácica, fluctuaciones bruscas dea presión intratorácica con alteración de los volúmenesardiacos, lesiones por onda expansiva con dano internoisceral por fragmentos de fracturas costales9. Las lesionesentriculares son más frecuentes en los estudios de autop-ias, mientras las lesiones auriculares son más frecuentesn series de casos clínicos. Al microscopio, los hallazgosás relevantes relacionados con el trauma cardiaco cerrado

ncluyen: las áreas de parches con necrosis muscular enfiltrados hemorrágicos, la ruptura de vasos pequenos yemorragia del intersticio alrededor de los cardiomiocitos.a hipoxia, la hipovolemia y la lesión relacionada con elecanismo del trauma, son sustratos arritmogénicos de la

ontusión cardiaca. Las áreas comprometidas por el traumaardiaco cerrado y su frecuencia se observan en la fig. 2.

onmoción cardiaca

s un trauma contuso de bajo impacto no penetrante en la

egión precordial que produce una arritmia cardiaca maligna

muerte súbita. Se ha propuesto que el paro cardiaco derivael golpe sobre pared torácica durante un período de vul-erabilidad eléctrica (10 a 30 milisegundos antes del pico

52

Figura 2 Porcentaje de lesiones cardiacas relacionadas porárea anatómica: el ventrículo derecho 50% de los casos, la vál-vls

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ula tricúspide 5% de los casos, el ligamento arterioso 89% deos casos, la aorta ascendente 4% de los casos y los troncosupraórticos 3% de los casos.

e la onda T), que se traduce en una fibrilación ventri-ular. Presenta alta incidencia en población infantil (edadedia: 14 anos), especialmente en deportistas de disciplinas

omo el béisbol, el hockey sobre hielo, el boxeo y las artesarciales, entre otros. La reanimación temprana prehospi-

alaria no garantiza la recuperación, dada la complejidadel trastorno10.

uptura cardiaca

s considerado el máximo exponente del trauma cardiaco,on una elevada tasa de mortalidad, e incluye la rupturae estructuras como: la pared libre ventricular, el sep-um interventricular, los músculos papilares o las cuerdasendinosas11. En términos prácticos, la lesión del miocardioolo se podría establecer mediante una inspección directa on estudio anatomopatológico porque los estudios disponi-les no son concluyentes y además, existe controversia conespecto a los criterios para el diagnóstico. La ruptura deared libre es la forma más frecuente de presentación delrauma cardiaco cerrado3. La lesión del septum interven-ricular se manifiesta, generalmente, con una insuficienciaardiaca por una lesión valvular concomitante. La válvulaardiaca afectada con mayor frecuencia es la válvula aór-ica seguido por la mitral y la tricúspide10,12. La incidenciae la lesión de la válvula tricúspide o la mitral es alrededorel 5%. La ruptura de los músculos papilares y las cuerdasendinosas puede resultar en insuficiencia mitral, con edemaulmonar y disminución del gasto cardiaco. De hecho, incre-entan 3 a 11 veces el riesgo de desarrollar insuficiencia

alvular aórtica y tricuspídea13.

esión cardiaca indirecta

n este concepto se agrupan entidades que no están direc-amente involucradas con el trauma directo. El traumarovoca hiperactividad simpática y agregación plaquetarian situ sobre una placa ateroesclerótica preexistente que

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C. Alvarado et al.

recipita una trombosis aguda o un vasoespasmo corona-io, con el consecuente evento coronario agudo. También sea reportado cardiomiopatía por estrés (síndrome de Takot-ubo) y arritmias significativas por el estrés traumático12,14.os mecanismos directos de la lesión pueden originar losesgarros, las laceraciones y las fístulas.

esión traumática de la aorta

a lesión traumática de la aorta es la causa más comúne taponamiento cardiaco en el contexto de un traumaardiaco cerrado. Se asocia con mecanismos de aceleración-esaceleración y presenta una alta mortalidad (80-85%). Eligamento arterioso (remanente de la unión aortopulmonar),n el 89% de los casos se encuentra lesionado. También hayesgarros en la aorta ascendente (4%), el arco trasverso (2%)

los troncos supraaórticos (3%). En el 10% de los casos sebservan laceraciones de la pared arterial y se asocia fre-uentemente con hematoma mediastinal15.

esión del pericardio

esión de diagnóstico difícil. Se suele presentar como hemo-ericardio o neumopericardio, laceraciones pericárdicas conlínica de derrame pleural o taponamiento cardiaco. Inclusoi pasa desapercibida, puede debutar tardíamente comoericarditis constrictiva. La localización de las laceraciones

las heridas de pericardio en orden de frecuencia ocurrenn el lado izquierdo paralelo al nervio frénico (64%), en laara diafragmática del pericardio (18%), en el pericardio delado derecho (9%) y en el mediastino (9%). La longitud de laseridas es muy variable. El 87% de los derrames pericárdi-os se deben a lesiones del pericardio y el 57% se asocian auptura cardiaca16.

erniación cardiaca

a herniación cardiaca es una complicación potencialmenteortal. Su presencia se asocia a muerte temprana y prácti-

amente se considera un diagnóstico de autopsia. Se asocian gran porcentaje de casos con otras lesiones como: lasracturas costales, la contusion pulmonar, la fractura ester-al, el trauma cráneo encefálico y la lesión de víscerasbdominales.

lasificación

n la actualidad no se usan términos como: lesión menor,ontusión o concusión cardiaca para definir los traumas car-iacos cerrados. En su reemplazo se utiliza la escala deesión cardiaca (Cardiac Injury Scale) de la Asociación Ame-icana de Cirugía de Trauma (1994)17, la cual se aplica pararauma cardiaco cerrado y penetrante (ver tabla 1). También

e usa la escala recomendada por las guías de la Asociaciónmericana de Cirugía de Trauma del Este (EAST) del ano99818, la cual es menos extensa y más práctica para aplicarn el contexto de un servicio de urgencias (ver tabla 2).

Trauma cardiaco cerrado

Tabla 1 Escala de lesión cardiaca. Asociación Americanade Cirugía de Trauma (1994)

Grado Descripción de la lesión

I Lesión cardiaca cerrada con anomalías mínimasECG. Lesión pericárdica sin afectación cardiaca,taponamiento cardiaco o hernia cardiaca.

II Lesión cardiaca cerrada con aparición de bloqueocardiaco o cambios isquémicos sin fallo cardiaco.Lesión miocárdica tangencial sin extensión hastael endocardio ni taponamiento.

III Lesión cardiaca cerrada con extrasistolíaventricular multifocal o sostenida.Lesión cardiaca con rotura del septo, insuficienciavalvular pulmonar o tricuspídea, disfuncióndel músculo papilar u oclusión arterial coronariasin signos de fallo cardiaco.Lesión cerrada con desgarro pericárdico y herniacardiaca.Lesión cardiaca cerrada con fallo cardiaco.Lesión abierta tangencial del miocardio sinafectación endocárdica pero con taponamiento.

IV Lesión cardiaca con rotura del septo, insuficienciavalvular pulmonar o tricuspídea, disfuncióndel músculo papilar u oclusión arterial.Coronaria con signos de fallo cardiaco.Lesión cardíaca con insuficiencia valvular mitralo aórticaLesión cardíaca con afectación del ventrículoderecho o de una de las dos aurículas

V Lesión cardiaca con oclusión de una arteriacoronaria proximal.Lesión cardiaca con perforación ventricularizquierda.Lesión por estallido cardiaco con pérdida inferioral 50% del ventrículo derecho, aurícula derechao aurícula izquierda.

VI Lesión cerrada con avulsión cardiaca o heridapenetrante con pérdida superior al 50% de unacámara.Avance de un grado ante la presencia de heridaspenetrantes múltiples sobre una o variascavidades.

Tabla 2 Escala de clasificación. Asociación Americana deCirugía de Trauma del Este (EAST), 1998

Tipo Descripción

I Trauma cardiaco cerrado con rupturadel septo.

II Trauma cardiaco cerrado con ruptura de paredlibre.

III Trauma cardiaco cerrado con trombosisarterial coronaria.

IV Trauma cardiaco cerrado con falla cardiaca.V Trauma cardiaco cerrado con anormalidades

electrocardiográficas o enzimáticas.VI Trauma cardiaco cerrado con arritmia

compleja.

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53

anifestaciones clínicas

o hay signos ni síntomas específicos del trauma cardiacoerrado. Algunos pacientes manifiestan angina de pecho queo mejora con nitratos, otros dolores costales y esterna-es punzantes, de hecho la mayor parte de las veces elolor proviene de estructuras no cardiacas. Al examen físico,demás, de las lesiones musculoesqueléticas es probablencontrar la hipotensión arterial (que puede corresponder

un taponamiento cardiaco o un neumotórax a tensión),a taquicardia, la ingurgitación yugular que aumenta con lanspiración (signo de Kussmaul), el galope por tercer ruido,l frote pericárdico o los soplos de reciente aparición, losstertores alveolares por edema pulmonar. La manifesta-ión más característica de la ruptura cardiaca viene dadaor la sintomatología acorde a la clínica del taponamientoardiaco (triada de Beck), mientras la ruptura del septumnterventricular se manifiesta con una insuficiencia cardiacazquierda (estertores alveolares, pulso alternante, soplo densuficiencia mitral-aórtica19.

iagnóstico

l ingreso del paciente al servicio de urgencias hay unamportante probabilidad de pasar por alto el diagnósticoe trauma cardiaco cerrado, por la afectación en mayor oenor grado de otras cavidades y segmentos corporales en

l contexto del paciente politraumatizado. No obstante, eldecuado abordaje del paciente inicia con una adecuadanamnesis que incluye registrar la escena y los mecanismosel trauma (las características del accidente, la intensidad

la velocidad de los actores, el tipo de impacto), con latención inicial de los protocolos institucionales, que ena mayoría de casos corresponden a los propuestos por elolegio Americano de Cirujanos (Soporte Vital Avanzado enrauma-ATLS) y que se resumen en: asegurar la vía aérea, eloporte ventilatorio, la estabilización hemodinámica con usoe cristaloides y el control de la hemorragia y el posteriorbordaje diagnóstico para control de lesiones20.

lectrocardiograma

l electrocardiograma es considerado por muchos auto-es, como el primer eslabón en el algoritmo de abordajeiagnóstico del paciente con trauma cardiaco cerrado. Sumportancia radica en su sensibilidad (47%), especificidad79%) y su alto valor predictivo negativo (mayor a 95%) paraescartar la presencia de una contusión cardiaca21. La mayorarte de las guías de práctica clínica para trauma de tóraxecomiendan la realización de un electrocardiograma de2 derivaciones al ingreso cuando se sospecha trauma car-iaco cerrado (recomendación clase I)22. Muchos estudiosoncluyen que pacientes jóvenes hemodinámicamente esta-les con electrocardiogramas con trazo normal no requierenás estudios complementarios para trauma cardiaco

errado21. Los principales hallazgos electrocardiográficoselacionados con trauma cardiaco cerrado se observan

n la tabla 3. El más común es la taquicardia sinusal,recipitada por factores como: dolor, descarga de cateco-aminas a la circulación y ansiedad, sin embargo, puedeer la manifestación de una hemorragia grave, ruptura

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Tabla 3 Hallazgos electrocardiográficos relacionados contrauma cardiaco cerrado

• Taquicardia sinusal (72%).• Fibrilación auricular (1-6%).• Bloqueo de rama derecha (secuela frecuente).• Extrasístoles ventriculares monomórficas.• Bloqueo auriculoventricular de primer grado.• Onda de necrosis: onda Q.

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• Ondas de lesión: supra o infradesnivel de segmento ST.• Hallazgos sugestivos de pericarditis.

iocárdica, taponamiento cardiaco o neumotórax a ten-ión, sobre todo si clínicamente se evidencia hipotensiónrterial. Del 1 al 6% de los pacientes con trauma car-iaco cerrado presentarán alteraciones de la conducciónléctrica, principalmente fibrilación auricular, la cual esrecipitada por factores que incluyen: las aminas simpáti-as, la hipovolemia, las alteraciones hidroelectrolíticas y ellcohol. La secuela electrocardiográfica posterior al traumas el bloqueo de rama derecho, seguido del bloqueo auricu-oventricular de primer grado. Todo paciente mayor de 55nos de edad, con antecedente cardiovascular que presenteaquicardia persistente, a pesar del manejo adecuado coníquidos endovenosos y de la modulación farmacológica delolor, o que presente un nuevo bloqueo de rama o alteracio-es del segmento ST, debe ser monitorizado continuamente

valorado para estudios adicionales como la ecocardiogra-ía, debido a que el 16% de los casos se complican con lasrritmias malignas23.

adiografía de tórax

a solicitud de una placa de tórax es recomendación clase I

ara el abordaje del paciente con trauma torácico. La radio-rafía de tórax sirve para detectar otras lesiones incluyendo:a contusión pulmonar, la lesión de aorta, las fracturas cos-ales o la fractura esternal. No es eficaz en la deteccióne taponamiento cardiaco, sin embargo, hay signos indirec-os como: ensanchamiento de mediastino mayor de 8 cm yepresión del bronquio principal izquierdo mayor de 140 gra-os. Las laceraciones aórticas siempre se sospechan si hayracturas de la escápula, de la segunda y la tercera costilla

del tercio medio de la clavícula en la radiografía. Las rup-uras traumáticas de la aorta producen ensanchamiento delediastino, la desviación de la tráquea a la derecha, la ele-

ación y la desviación a la derechadel bronquio ipsilateral,as alteraciones del botón aórtico y la desviación del esófago

la derecha.

iomarcadores

espués de un trauma torácico cerrado la obtencióne troponina (preferiblemente I) y el electrocardiogramae consideran básicos en el abordaje inicial de un posiblerauma cardiaco cerrado. De hecho autores como Collin,t al. opinan que ‘‘la medición de troponina con un

lectrocardiograma normal es innecesaria y si el electrocar-iograma de ingreso tiene anormalidades y la troponina a las

horas es negativa, el riesgo de complicaciones por traumaardiaco cerrado es bajo’’24. En un estudio prospectivo en

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C. Alvarado et al.

87 pacientes con trauma torácico cerrado, un aumento deroponina al ingreso de dentro de las primeras 6 horas seorrelacionó con un aumento del riesgo de arritmia o dismi-ución de la fracción de eyección25. La troponina T tiene unalor clínico importante. La troponina I tiene un pobre valorredictivo positivo (62%) pero un buen valor predictivo nega-ivo (93%) para detectar trauma cardiaco (recomendaciónlase IIB). Otras enzimas utilizadas son: la creatina quinasaotal y la creatina quinasa (CK)-MB las cuales son menosspecíficas debido a que se elevan tempranamente por elstado catabólico inducido por el estrés y el trauma. El puntoe corte para creatina quinasa (CK)-MB indicativo de lesiónardiaca se ha definido en 4% de la creatina quinasa total26.

cografía FAST

a ecografía FAST (Focused abdominal Sonogram forrauma), fue inicialmente ideada para valoración de lasísceras abdominales lesionadas por traumatismo. Sinmbargo, en el ano 1996 el método fue incluido en los pro-ramas de entrenamiento de ATLS (Advanced Trauma Lifeupport) con un nuevo termino que se conoce actualmenteomo: Evaluación Enfocada por Ecografía para el Pacienteon Trauma (Focused Assesment with Sonography for therauma Patient)27. La técnica en términos generales es unacografía en tiempo real de diferentes cavidades corporalesue son definidas nemotécnicamente como las cuatro ‘‘P’’:ericardio, perihepático, periesplénico y pélvico. Muchosutores recomiendan la utilización de la misma porque per-ite determinar en forma rápida la presencia de líquido

ibre en el pericardio28.

cocardiografía

e todas las modalidades imagenológicas el ultrasonido porcografía transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE) sonas herramientas principales del abordaje del trauma car-iaco cerrado. En términos prácticos permite la deteccióne hematomas localizados, trombos apicales, aneurismas,stulas, derrames pericárdicos, cortocircuitos, lesionesegurgitantes, rupturas cardiacas, además, determina enorma global la contractilidad y la fracción de eyecciónentricular17. El estudio está especialmente indicado siay hipotensión persistente, electrocardiograma con alte-aciones y evidencia de falla cardiaca aguda. En pacientesstables es útil para determinar la presencia de sangre enl saco pericárdico, el cual debe ser mayor de 50 cm3 paraoder ser detectado. Se recomienda obtener un ecocardio-rama en todo paciente con trauma torácico cerrado conhoque persistente y refractario al manejo con líquidoson el fin de determinar parámetros como: el movimientonormal de la pared cardiaca, la disminución de la con-ractilidad, la disfunción valvular, la ruptura del aparatoubvalvular, la ruptura del tabique interventricular y elerrame pericárdico. Las limitaciones técnicas de la ETTncluyen la incapacidad para visualizar la aorta más allá dea raíz debido al tamano de la ventana acústica y la presencia

e configuraciones anatómicas torácicas como el enfisemaulmonar y la obesidad. La ETE optimiza la ventana acús-ica y proporciona mayor visualización de la aorta torácica.n un estudio prospectivo se compararon la ETT y la ETE

Trauma cardiaco cerrado

Tabla 4 Hallazgos ecocardiográficos relacionados contrauma cardiaco cerrado

• Aumento de la distancia entre el traductor y lapared aórtica mayor de 3 mm.

• Presencia de doble contorno en la pared aórtica (sepuede confundir con hematoma intramural).

• Presencia de senales ultrasónicas entre la pared

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NpbypSen pacientes mayores de 60 anos de edad, con enferme-

aórtica y la pleura visceral.

en pacientes con trauma cardiaco cerrado y se concluyóque la ETE proporciona imágenes óptimas en aproximada-mente el 98% de los pacientes en comparación con un 60%para ETT29. La ETT no tiene indicación en el diagnóstico niseguimiento de pacientes estables con electrocardiogramanormal y lesiones físicas leves28. El hematoma mediastinales un hallazgo ecocardiográfico que se comporta como unimportante predictor de la ruptura traumática de la aorta30.Sus características se observan en la tabla 4.

Tomografía axial computarizada (TAC)

La tomografía axial computarizada se considera la primeraherramienta diagnóstica en el abordaje del paciente poli-traumatizado. Es especialmente útil cuando se sospecha lapresencia de lesión de la aorta torácica y permite esta-blecer su relación con las ramas del arco aórtico. Serásugestivo de lesión aórtica si se observa flap de la íntima,disrupción de la misma o falso aneurisma. Gracias a la tomo-grafía axial computarizada se ha reducido en un 56% el usode procedimientos angiográficos como la aortografía31,32.La tomografía axial computarizada helicoidal es una herra-mienta para el diagnóstico de trauma cardiaco cerrado conuna alta sensibilidad (100%) en comparación con el 92% paraangiografía33. Incluso hay estudios que recomiendan la reali-zación de una tomografía axial computarizada helicoidal enpacientes en estado de embriaguez, involucrados en acci-dentes de tránsito, donde la velocidad del automotor erasuperior a 48 Km/h33,34.

Aortografía

La aotografía es considerada por muchos autores como laprueba diagnóstica de oro para la deteccion delesiones por trauma cardiaco cerrado, especialmente enlas lesiones traumáticas de aorta35. Tiene importancia en ladetección de lesiones en los vasos del cuello.

Otros métodos

La gammagrafía con radioisótopos (talio-201, tecnesio-99 m)tiene una sensibilidad diagnóstica baja36. Las imágenes deprimer paso del radionúclido se han usado para eldiagnóstico de contusión37, basado en los hallazgos de

disminución de la fracción de eyección o anormalidad en elmovimiento de la pared, sin embargo, no se correlacionancon lesión miocárdica o inestabilidad hemodinámica.

dcr

55

ratamiento

a sospecha de trauma cardiaco cerrado en el contexto delaciente politraumatizado, obliga a la monitorización hemo-inámica y eléctrica continua, debido a la alta prevalenciae complicaciones mecánicas y eléctricas. Idealmentee debe realizar durante 24 horas, otros autores afirmanue durante 6 horas es suficiente. El enfoque terapéutico

quirúrgico se realiza de acuerdo a la complicación diag-osticada (ver fig. 3).

anejo inicial

unca deben faltar las medidas iniciales, incluyendo la eva-uación de los protocolos Advanced Trauma Life Supportstándar, comenzando con el aseguramiento de la vía aérea,a respiración y el soporte circulatorio. La hipotensión enl contexto de un paciente politraumatizado siempre seebe asumir como una hemorragia, no como una disfun-ión cardiaca, hasta que se compruebe lo contrario. En casoe lesión penetrante cardiaca, la intervención quirúrgicanmediata es una prioridad. Se puede retrasar la intubaciónrotraqueal, hasta justo antes la realización de la esternoto-ía, debido a que el uso de la inducción anestésica aumenta

l riesgo de colapso cardiovascular38. Todo paciente con sos-echa de trauma cardiaco cerrado, con ruptura cardiaca deared libre, ruptura septal, lesión de la arteria coronaria,

lesión de la válvula debe ser visto por un cirujano car-iotorácico sin demora (ver fig. 2). En pacientes inestablese debe evitar la anticoagulación y la cardioversión hastaue se obtenga certeza diagnóstica de la complicación. Enaso de taquiarritmia supraventricular se indica el uso deaniobras vagales, adenosina o betabloqueadores titulados

a bajas dosis para evitar la caída del gasto cardiaco39.

anejo de las complicaciones

aponamiento cardiaco

l taponamiento cardiaco es la complicación más común deos traumas cardiacos cerrados. Se diagnóstica clínicamenteor la triada de Beck. El manejo debe enfocarse en disminuirl volumen sanguíneo del saco pericárdico para corregir elstado de disfunción diastólica, realizando una ventana sub-ifoidea o pericardiocentesis. Las heridas auriculares son lasue más se benefician de la pericardiocentesis40. La punciónebe ser guiada mediante ecocardiografía.

ontusión miocárdica

o hay consenso sobre el tratamiento en el contexto deacientes asintomáticos. Sí está claro que pacientes esta-les hemodinámicamente, con electrocardiograma normal

sin otros hallazgos relevantes no justifican exámenes com-lementarios. Se justifica el monitoreo con el catéter dewan-Ganz para optimizar el manejo de líquidos e inotrópico

ad cardiaca conocida, inestables hemodinámicamente oon anormalidades del electrocardiograma. Se administra-án inotrópicos o se colocará balón de contrapulsación

56 C. Alvarado et al.

Taponamientocardiaco

Complicaciones

Contusiónmiocárdica

Síndromecoronarioagudo

Arritmiascardiacas

Lesiónaórtica

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Figura 3 Complicacione

ntraaórtico en caso de inestabilidad hemodinámica. Losntiarrítmicos se administran ante la presencia de arritmiasecundarias y se indica anticoagulación al documentarse unrombo intraventricular. La cirugía se plantea cuando existen taponamiento por derrame pericárdico o hemopericardioesultante de una rotura cardiaca o de una arteria coronaria,ecesidad de cierre de fístulas o lesión valvular grave connestabilidad hemodinámica4. La cirugía, si es posible, hae realizarse sin heparinización sistémica por los riesgos enaciente politraumatizado. Se indica: circulación extracor-órea, clampaje aórtico y cardioplejía cuando la reparacióne la zona afectada es compleja.

uptura cardiaca

n casos de ruptura cardiaca traumática que es asociada elevada mortalidad (59.7 a 100%), se ha utilizado deanera aislada en reportes de caso soporte extracorpóreo

on membrana de oxigenación extracorpórea venoarte-ial usando inserción percutánea en pacientes con falla

ardiorrespiratoria39, con las limitaciones conocidas enrauma por la necesidad de anticoagulación40 Se consideraste tipo de medidas como soporte en la terapia puenteacia la intervención quirúrgica definitiva.

pcmd

trauma cardiaco cerrado.

índrome coronario agudo

n el síndrome coronario agudo su manejo en el contextoel trauma cardiaco cerrado es motivo de controver-ia. Muchas publicaciones indican que el trauma cardiacoerrado aumenta 2.6 veces el riesgo de infarto agudo deiocardio en pacientes mayores de 46 anos de edad41. Enrimera medida es un trastorno raro que puede ocurrir porna disección coronaria o la trombosis inducida por el estrés

espasmo. El aumento súbito de la presión intraabdomi-al induce un incremento súbito de la presión intraaórticaue induce ruptura de la arteria coronaria durante la faseelediastólica. El uso de trombolíticos no está recomendadoor el riesgo aumentado de complicaciones hemorrágicasraves42. La colocación del stent puede ser el mejor enfoqueunque muchas publicaciones apoyan la cirugía de bypass.

rritmias cardiacas

s fundamental la valoración por cardiología, sobre todo en

acientes hemodinámicamente inestables con sospecha deomplicación eléctrica. En la práctica diaria se realiza elismo manejo antiarritmico de los protocolos ACLS. En casoe taquiarritmias supraventriculares, bloqueos de alto grado

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Trauma cardiaco cerrado

o fibrilación ventricular se debe realizar un ecocardiogramapara buscar anormalidades en el movimiento de la paredo las lesiones que requieren intervención quirúrgica inme-diata. Se debe tener en cuenta que las secuelas eléctricasposteriores al trauma cardiaco cerrado se observan gene-ralmente como ondas de necrosis (Q patológicas) y comobloqueo de rama derecha43.

Lesión aórtica

La lesión aórtica se considera una emergencia quirúrgica yuna vez diagnosticada se debe realizar la corrección inme-diata. Tradicionalmente se intenta la reparación mediante lasutura, la sustitución quirúrgica del segmento afectado porel trauma y la colocación del stent endoluminal medianteterapia endovascular. El tratamiento tradicional de la rup-tura aórtica traumática ha sido el reparo quirúrgico abiertocon interposición de injerto, asociado al uso de betablo-queadores para el control de la presión arterial y modificarla dinámica de la eyección sistólica ventricular izquierda, noobstante, debido a la coexistencia de otras lesiones como: lacontusión pulmonar, el trauma encefalocraneano, la lesiónde órgano sólido, el reparo abierto con anticoagulación seasocia a mortalidad signficativa de 24 a 42%44. Por lo ante-rior se ha despertado interés en métodos menos invasivos,como el reparo endovascular con injertos endoluminales enlugar de la corrección quirúrgica abierta, esta opción ha sidorealizada en algunos centros como tratamiento preferido enpacientes seleccionados, dado que el enfoque endovascularse asocia a menor mortalidad y menores tasas de paraplejíacomparado con el reparo abierto lo cual se evidencia en unmetaanálisis de 17 estudios del ano 2003 al ano 2007 reali-zado por Xenos, Abedi y Daveport45. Otros estudios recienteshechos por los mismos autores que analizó 997 pacientes conlesión aórtica por trauma cerrado no mostró diferenciassignificativas en sobrevida, días de estancia hospitalaria nien complicaciones cardiopulmonares ni infecciosas, por locual no hay suficiente evidencia para recomendar la terapiaendovascular primera opción en el abordaje inicial46.

Pronóstico

Los dos factores que impactan en mayor medida el pro-nóstico de los pacientes con trauma cardiaco cerrado son:los signos vitales al ingreso y la presencia de paro car-diaco durante el abordaje inicial. Los pacientes estableshemodinámicamente al ingreso tienen una probabilidad desobrevida de 73% mientras que la ausencia de la presión arte-rial se correlaciona con una sobrevida de 29%. Los pacientesque tienen paro cardiorrespiratorio en el abordaje inicialtienen un sobrevida de 8%10.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-

tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artículo no aparecen datos de pacientes.

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erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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