tratamiento quirurgico de la enfermedad valvular cardiaca dr. edwin manuel alvarado arce hospital...

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA QUIRURGICO DE LA

ENFERMEDAD VALVULAR ENFERMEDAD VALVULAR CARDIACACARDIACA

Dr. Edwin Manuel Alvarado ArceDr. Edwin Manuel Alvarado ArceHospital Mexico CCSSHospital Mexico CCSS

Profesor de Cirugia UCR - UCIMEDProfesor de Cirugia UCR - UCIMED

Valvula MitralValvula Mitral

Valvula atrioventricularValvula atrioventricular Componentes:Componentes:

Anillo valvularAnillo valvular

velosvelos

Cuerdas tendineasCuerdas tendineas

Musculos papilaresMusculos papilares


Area de 3.5 a 5.5 cm2Area de 3.5 a 5.5 cm2 Diametro de 23 a 31 mmDiametro de 23 a 31 mm Flujo calculado por DopplerFlujo calculado por Doppler Area calculada por DopplerArea calculada por Doppler Ecuacion de Gorlin y GorlinEcuacion de Gorlin y Gorlin < de 2 cm2 inicia sintomas < de 2 cm2 inicia sintomas


Patologia valvular y subvalvularPatologia valvular y subvalvular

EstenosisEstenosis InsuficienciaInsuficiencia Prolapso valvularProlapso valvular

Estenosis MitralEstenosis MitralEtiologiaEtiologia

Congenita Congenita Valvula en Valvula en

paracaidasparacaidas ReumaticaReumatica Tumoral Tumoral MixomasMixomas Granulomatosa Granulomatosa Tb Tb

Estenosis MitralEstenosis MitralFisiopatologiaFisiopatologia Limitacion al flujo valvular Limitacion al flujo valvular Aumento en presion capilar pulmonarAumento en presion capilar pulmonar Edema intersticialEdema intersticial Hipoxia tisular en zonas tipo 3 Hipoxia tisular en zonas tipo 3

(bases)(bases) Acidosis con vasoconstriccion arterialAcidosis con vasoconstriccion arterial Redistribucion del flujo hacia apexRedistribucion del flujo hacia apex

Estenosis Mitral Estenosis Mitral SintomasSintomas Disnea paroxistica nocturnaDisnea paroxistica nocturna ACFAACFA AVCAVC Signos de ICC derecha en casos Signos de ICC derecha en casos

avanzadosavanzados Disnea de esfuerzosDisnea de esfuerzos

Clasificacion de NYHAClasificacion de NYHA

CLASE 1 : Sin sintomas o con CLASE 1 : Sin sintomas o con grandes grandes esfuerzosesfuerzos

CLASE 2 : Sintomas con esfuerzos CLASE 2 : Sintomas con esfuerzos moderadosmoderados

CLASE 3 : Sintomas con minimos CLASE 3 : Sintomas con minimos esfuerzosesfuerzos

CLASE 4 : Sintomas de reposoCLASE 4 : Sintomas de reposo

Estenosis Mitral Estenosis Mitral DiagnosticoDiagnostico Auscultacion: Ritmo de DuroazierAuscultacion: Ritmo de Duroazier Electrocardiograma: “onda P Electrocardiograma: “onda P

mitral”mitral” Rx con crecimiento de auricula y Rx con crecimiento de auricula y

orejuela izquierda, congestion orejuela izquierda, congestion venocapilar.venocapilar.

Ecocardiograma , DopplerEcocardiograma , Doppler AngiografiaAngiografia

Estenosis MitralEstenosis MitralTratamiento MedicoTratamiento Medico Diureticos: Furosemida, Diureticos: Furosemida,

HidroclorotiazidaHidroclorotiazida Digitalicos: Digoxina , DigitixinaDigitalicos: Digoxina , Digitixina Antiarritmicos: Beta bloqueadores, Antiarritmicos: Beta bloqueadores,

Amiodarona, Quinidina (disminuir Amiodarona, Quinidina (disminuir respuesta ventricular en ACFA)respuesta ventricular en ACFA)

AnticoagulacionAnticoagulacion

Estenosis MitralEstenosis MitralTratamiento quirurgicoTratamiento quirurgico Comisurotomia cerrada Comisurotomia cerrada

( Toracotomia)( Toracotomia) Comisurotomia abierta ( con CEC)Comisurotomia abierta ( con CEC) Reemplazo valvular Reemplazo valvular Valvuloplastia ( Balon) Valvuloplastia ( Balon)

Estenosis MitralEstenosis MitralIndicaciones para Indicaciones para CirugiaCirugia

Area valvular menor de 1 cm2Area valvular menor de 1 cm2 Presencia de AVC embolico a Presencia de AVC embolico a

repeticionrepeticion AVC con trombos en auricula AVC con trombos en auricula

izquierdaizquierda Clase funcional NYHA 3 y 4Clase funcional NYHA 3 y 4

Insuficiencia MitralInsuficiencia MitralEtiologiaEtiologia Fiebre reumaticaFiebre reumatica Degeneracion mixomatosaDegeneracion mixomatosa TraumaticaTraumatica IsquemicaIsquemica Enfermedades del tej conectivoEnfermedades del tej conectivo Infecciosa, MiocardiopatiaInfecciosa, Miocardiopatia IatrogenicaIatrogenica

Insuficiencia MitralInsuficiencia MitralIndicaciones Indicaciones QuirurgicasQuirurgicas Clase funcional NYHA 3 y 4Clase funcional NYHA 3 y 4 Insuficiencia moderada/severa Insuficiencia moderada/severa

por Doppler (chorro regurgitante por Doppler (chorro regurgitante hasta tercio distal de AI)hasta tercio distal de AI)

Insuficiencia por EBSAInsuficiencia por EBSA Etiologia isquemica Etiologia isquemica

Insuficiencia MitralInsuficiencia MitralTratamiento quirurgicoTratamiento quirurgico

AnuloplastiaAnuloplastia Reparacion valvularReparacion valvular Reemplazo valvularReemplazo valvular

Insuficiencia MitralInsuficiencia MitralAnuloplastiaAnuloplastia

Insuficiencia Mitral Insuficiencia Mitral AnuloplastiaAnuloplastia

Insuficiencia MitralInsuficiencia MitralReemplazoReemplazo

Valvula AorticaValvula Aortica

Valvula semilunarValvula semilunar Componentes:Componentes:

Trigono fibroso Trigono fibroso Anillo valvular Anillo valvular

Velos valvularesVelos valvulares

Senos de ValsalvaSenos de Valsalva

Senos coronariosSenos coronarios

Valvula aorticaValvula aortica

Valvula AorticaValvula Aortica

Lesiones asociadas:Lesiones asociadas:

Estenosis AorticaEstenosis Aortica Insuficiencia AorticaInsuficiencia Aortica

Estenosis AorticaEstenosis Aortica

Supravalvular Supravalvular ValvularValvular SubvalvularSubvalvular

Estenosis AorticaEstenosis AorticaEtiologiaEtiologia Supravalvular: Congenita, Supravalvular: Congenita,

aneurismas, tumoral, anillos aneurismas, tumoral, anillos fibrosos .fibrosos .

Subvalvular: Anillos fibrosos, Subvalvular: Anillos fibrosos, estenosis estenosis dinamica(miocardiopatia dinamica(miocardiopatia obstructiva)obstructiva)

Estenosis AorticaEstenosis AorticaEtiologiaEtiologia ReumaticaReumatica DegenerativaDegenerativa Aorta bivalvaAorta bivalva CongenitaCongenita ArteriosclerosisArteriosclerosis

Estenosis AorticaEstenosis AorticaSintomasSintomas

Angor Angor Angiografia coronaria Angiografia coronaria Sincope Sincope

Arritmias ,VasodilatacionArritmias ,Vasodilatacion ICC ICC Mal pronostico Mal pronostico

Estenosis AorticaEstenosis AorticaIndicaciones Indicaciones QuirurgicasQuirurgicas Area valvular inferior a 0.7 cm2Area valvular inferior a 0.7 cm2 Angor ( pronostico malo a Angor ( pronostico malo a

5a )5a ) Sincope ( 2 a. )Sincope ( 2 a. ) ICC ( 1 a. )ICC ( 1 a. ) Gradiente tranvalvular >50mm Gradiente tranvalvular >50mm

HgHg

Estenosis AorticaEstenosis AorticaTratamiento Tratamiento QuirurgicoQuirurgico Valvular :Valvular : Reemplazo valvular Reemplazo valvular

HomoinjertosHomoinjertos

ValvuloplastiaValvuloplastia Supra :Supra : Aortoplastia Aortoplastia Infra:Infra: Conductos apico Conductos apico

aorticos, reseccion anular, aorticos, reseccion anular, Marcapasos bicameralMarcapasos bicameral

Estenosis AorticaEstenosis AorticaReemplazo valvularReemplazo valvular

Insuficiencia AorticaInsuficiencia Aortica

Etiologia :Etiologia : Aguda: Aneurisma disecante, Aguda: Aneurisma disecante,

EBSA,Traumatica.EBSA,Traumatica. Cronica: Fiebre reumatica, Cronica: Fiebre reumatica,

degenerativa,Sindrome de degenerativa,Sindrome de Marfan, MiocardiopatiasMarfan, Miocardiopatias

Insuficiencia AorticaInsuficiencia AorticaIndicaciones Indicaciones QuirurgicasQuirurgicas FE < 50%FE < 50% SíntomasSíntomas Diámetros ventriculares DSVI Diámetros ventriculares DSVI

5.5cm5.5cm

DDVI 7.5cmDDVI 7.5cm Dilatación progresivaDilatación progresiva % de acortamiento% de acortamiento

NO PERMITIR LLEGAR A SINTOMASNO PERMITIR LLEGAR A SINTOMAS

Estenosis pulmonarEstenosis pulmonarIndicaciones Indicaciones quirurgicasquirurgicas Gradiente transvalvular de >50 Gradiente transvalvular de >50

mmmm Presencia de sincopePresencia de sincope Parte de cirugia de correccion de Parte de cirugia de correccion de

cardiopatia congenita cardiopatia congenita Cianosis intermitenteCianosis intermitente P del VD >100 mm hgP del VD >100 mm hg

Valvulopatias Valvulopatias TricuspideaTricuspidea Insuficiencia tricuspideaInsuficiencia tricuspidea Secundario a hipertension Secundario a hipertension

pulmonarpulmonar Secundario a degeneracionSecundario a degeneracion Plastia tricuspidea / plicaturaPlastia tricuspidea / plicatura AnuloplastiaAnuloplastia Reemplazo valvularReemplazo valvular

Protesis valvularesProtesis valvulares

MecanicasMecanicas

BiologicasBiologicas

Protesis MecanicasProtesis Mecanicas

TitanioTitanio DelrinDelrin Carbon piroliticoCarbon pirolitico TeflonTeflon SiliconSilicon

Protesis mecanicasProtesis mecanicas

DurabilidadDurabilidad Morfologia estableMorfologia estable No calcificacion VSNo calcificacion VS EmbolismoEmbolismo HemorragiaHemorragia PannusPannus

Protesis biologicasProtesis biologicas

Flujo centralFlujo central Preservacion hemodinamicaPreservacion hemodinamica Embarazo VSEmbarazo VS CalcificacionCalcificacion Variacion morfologicaVariacion morfologica disfunciondisfuncion

Protesis mecanicasProtesis mecanicas

Anticoagulacion CoumadinAnticoagulacion Coumadin Profilaxis antibioticaProfilaxis antibiotica

Exodoncias Exodoncias

CirugiaCirugia

Procedimientos invasivosProcedimientos invasivos

HANCOCK IIHANCOCK IIDiseño del stent Diseño del stent Área máxima Área máxima

de de

FlujoFlujo

DEFINICION DE DEFINICION DE VALVULA IDEALVALVULA IDEAL Caracteristicas:Caracteristicas:

– 1. Buenas condiciones hemodinamicas:1. Buenas condiciones hemodinamicas:– Flujo central con apertura de 90 grados si se Flujo central con apertura de 90 grados si se

trata de valvula d discotrata de valvula d disco– Flujo laminarFlujo laminar– Perfil homogeneo de velocidad de flujo Perfil homogeneo de velocidad de flujo – No trubulencias ni vibreacionesNo trubulencias ni vibreaciones– No zonas de estancamientoNo zonas de estancamiento– Minimo flijo retrogrado con cierre rapido y suaveMinimo flijo retrogrado con cierre rapido y suave– Minimo gradienteMinimo gradiente

DEFINICION DE VALVULA DEFINICION DE VALVULA IDEALIDEAL

2. Minima interferencia con funcion y 2. Minima interferencia con funcion y anatomia cardiaca.anatomia cardiaca.

3. Minima trombogenidad3. Minima trombogenidad

4. Diseño:4. Diseño: Todas las superficies deben ser dependientes Todas las superficies deben ser dependientes

suave, evitando aristas u obstaculs que puedn suave, evitando aristas u obstaculs que puedn producir turbulenciasproducir turbulencias

Se debe procurar que el flujo a través de la valvula Se debe procurar que el flujo a través de la valvula sea laminarsea laminar

DEFINICION DE DEFINICION DE VALVULA IDEALVALVULA IDEAL

La zona articular debe estar ubicada en La zona articular debe estar ubicada en la zona central de corriente porque las la zona central de corriente porque las zonas marginales son zonas de zonas marginales son zonas de estancamientoestancamiento

En todas las protesis sobretodo en las En todas las protesis sobretodo en las mecani9cas hay una fraccion de flujo mecani9cas hay una fraccion de flujo que regurgita a la camara preprotesica que regurgita a la camara preprotesica ya que el mecanismo de cierre no es ya que el mecanismo de cierre no es completamente oclusivo asi se completamente oclusivo asi se disminuye la posibildad de deposito de disminuye la posibildad de deposito de material trombotico sobre la protesismaterial trombotico sobre la protesis..

DEFINICION DE DEFINICION DE VALVULA IDEALVALVULA IDEAL

5. Durabilidad adecuada5. Durabilidad adecuadaPara las valvulas mecanicas se utilizan diversos Para las valvulas mecanicas se utilizan diversos materiales:materiales:Carbon pirolitico: grafito sometido a proceso de Carbon pirolitico: grafito sometido a proceso de bombardeo de electrones para su bombardeo de electrones para su endurecimientoendurecimientoPirografito: material biocompatible, buena Pirografito: material biocompatible, buena resistencia al roce no es degradableresistencia al roce no es degradableRutile: utilizando procedimientos ceramicos, es Rutile: utilizando procedimientos ceramicos, es electronegativo y posee gran resistencia al electronegativo y posee gran resistencia al roceroce

6. Buena calidad de vida del usuario6. Buena calidad de vida del usuario

VALVULAS MECANICASVALVULAS MECANICAS

Se clasifican en:Se clasifican en:

1. Jaula-bola: alta incidencia de 1. Jaula-bola: alta incidencia de tromboembolia y disfuncion portesicatromboembolia y disfuncion portesica

2. Jaula-disco2. Jaula-disco 3. Disco lenticular simple3. Disco lenticular simple 4. Disco lenticular bivalva:St. Jude 4. Disco lenticular bivalva:St. Jude

DISEÑO AL NATURAL DE LA BIOPRÓTESIS

DE HANCOK II

Válvulas biológicasVálvulas biológicas Su desarrollo se inicio con el uso de las Su desarrollo se inicio con el uso de las

válvulas homologas esterilizadas químicamente válvulas homologas esterilizadas químicamente pero estas enfrentaron 2 problemas:pero estas enfrentaron 2 problemas:

a) el proceso de esterilización a) el proceso de esterilización debilitaba la válvula.debilitaba la válvula.

b) la dificultad de obtener suficientes b) la dificultad de obtener suficientes válvulas.válvulas.

Por lo tanto a principios de 1965 se Por lo tanto a principios de 1965 se desarrollaron las válvulas heterológas porcinas desarrollaron las válvulas heterológas porcinas que pronto se usaron en humanos, mejorando que pronto se usaron en humanos, mejorando el proceso de esterilización. Esto se logro el proceso de esterilización. Esto se logro utilizando una utilizando una

VALVULAS BIOLOGICASVALVULAS BIOLOGICAS

solución diluida de glutaraldehido que solución diluida de glutaraldehido que favorece la estabilización de las uniones favorece la estabilización de las uniones entre las fibras colágenas, por lo que entre las fibras colágenas, por lo que después las válvulas porcinas se vuelven después las válvulas porcinas se vuelven un tejido colágeno dando mayor un tejido colágeno dando mayor biocompatibilidad.biocompatibilidad.

Estas Estas válvulas porcinas se conocen como válvulas porcinas se conocen como Hancok y fueron las primeras en Hancok y fueron las primeras en producirse a gran escala y emplearse en producirse a gran escala y emplearse en posición mitral, tricúspides o aórticaposición mitral, tricúspides o aórtica..

VALVULAS BIOLOGICASVALVULAS BIOLOGICAS

Después de 5 a 10 años de la implantación se Después de 5 a 10 años de la implantación se observaron fenómenos degenerativos como observaron fenómenos degenerativos como fibrosis, calcificación, ruptura de los velos, fibrosis, calcificación, ruptura de los velos, retracción; los cuales originan disfunción y la retracción; los cuales originan disfunción y la necesidad de recambio.necesidad de recambio.

Existe una amplia variedad de válvulas biológicas Existe una amplia variedad de válvulas biológicas por lo cual es necesario conocer su origen, por lo cual es necesario conocer su origen, nomenclatura y tipo de montaje.nomenclatura y tipo de montaje.

Cabe destacar que la diferencia con las Cabe destacar que la diferencia con las mecánicas es que las biológicas son de flujo mecánicas es que las biológicas son de flujo central.central.

Tipos de válvulas Tipos de válvulas biológicasbiológicas

Válvula de auto injertoVálvula de auto injerto: consiste en : consiste en tomar la válvula pulmonar, que luego es tomar la válvula pulmonar, que luego es reemplazada por un homo injerto o reemplazada por un homo injerto o heteroinjerto de la aorta o de la heteroinjerto de la aorta o de la pulmonar, y colocarla en la posición pulmonar, y colocarla en la posición aortica. Esta operación se denomina aortica. Esta operación se denomina procedimiento de Ross. procedimiento de Ross.

Válvula pericárdicas autologas: Válvula pericárdicas autologas: es una es una válvula pericárdica autologa montada de válvula pericárdica autologa montada de un kit (stent) en sala de operaciones.un kit (stent) en sala de operaciones.

Válvulas de homoinjerto (Homograf) o Válvulas de homoinjerto (Homograf) o Alloinjerto:Alloinjerto:

Son válvulas aórticas humanas preservadas Son válvulas aórticas humanas preservadas que fueron extraídas de donantes que fueron extraídas de donantes cadavéricos.cadavéricos.

Existen tres técnicas del homoinjerto para Existen tres técnicas del homoinjerto para reemplazo valvular aórtico (RVA)reemplazo valvular aórtico (RVA)

1) sustituir solamente la válvula en la 1) sustituir solamente la válvula en la posición subcoronariana;posición subcoronariana;

2)reemplazo de la raíz aórtica completa con 2)reemplazo de la raíz aórtica completa con reimplantación de las arterias coronariasreimplantación de las arterias coronarias

3) reemplazo de miniraiz con la válvula y 3) reemplazo de miniraiz con la válvula y pared aórtica del donante insertadas debajo pared aórtica del donante insertadas debajo del ostium coronario de la aorta del receptor.del ostium coronario de la aorta del receptor.

Alcanza un perfil hemodinámico excelente, Alcanza un perfil hemodinámico excelente, trombogenicidad baja y recomendada para trombogenicidad baja y recomendada para gente joven.gente joven.

Válvulas porcinas de Heteroinjerto Válvulas porcinas de Heteroinjerto (Heterograf o Xenograft.):(Heterograf o Xenograft.):

Al inicio eran preservada en Al inicio eran preservada en formaldehído, pero dado que esta formaldehído, pero dado que esta válvula presentaba una alta válvula presentaba una alta incidencia de degeneración precoz incidencia de degeneración precoz con escasa durabilidad, mas tarde con escasa durabilidad, mas tarde fueron tratadas con glutaraldehido.fueron tratadas con glutaraldehido.

Válvulas Pericárdicas Bovinas:Válvulas Pericárdicas Bovinas:

Con el pericardio de los bovino como Con el pericardio de los bovino como material, estas son adaptadas y suturadas material, estas son adaptadas y suturadas a un marco de soporte (stent) , lo que a un marco de soporte (stent) , lo que hace que abra más ampliamente que una hace que abra más ampliamente que una válvula porcina y con mejor válvula porcina y con mejor hemodinámica. Tiene mayor durabilidad hemodinámica. Tiene mayor durabilidad debido a que hay tejido adicional que debido a que hay tejido adicional que permite la contracción y un porcentaje permite la contracción y un porcentaje más alto del colágeno disponible.más alto del colágeno disponible.

Tiene mayor durabilidad debido a que hay Tiene mayor durabilidad debido a que hay tejido adicional que permite la tejido adicional que permite la contracción y un porcentaje más alto del contracción y un porcentaje más alto del colágeno disponible.colágeno disponible.

Elección del tipo de válvula de Elección del tipo de válvula de acuerdo con base en el receptoracuerdo con base en el receptor

Edad:Edad:– Infancia: se debe recurrir a una válvula que Infancia: se debe recurrir a una válvula que

también funcione durante el crecimiento.también funcione durante el crecimiento.1.1. Biológicas: se calcifican prematuramente.Biológicas: se calcifican prematuramente.2.2. Mecánicas: los anticoagulantes orales no son un Mecánicas: los anticoagulantes orales no son un

problema.problema.

– Adulto joven: tomar en cuenta la posibilidad Adulto joven: tomar en cuenta la posibilidad de embarazos. Anticoagulantes orales son de embarazos. Anticoagulantes orales son teratogénicos (hemorragia fetal). En estos teratogénicos (hemorragia fetal). En estos casos es válido un segundo reemplazo casos es válido un segundo reemplazo valvular.valvular.

– Edad media: la elección debe basarse en la Edad media: la elección debe basarse en la durabilidad.durabilidad.

1.1. 55-75 años: válvula mecánica.55-75 años: válvula mecánica.2.2. >75 años: válvula biológica.>75 años: válvula biológica.

Tipo de lesión valvular a corregir y Tipo de lesión valvular a corregir y cambios patológicos cardiacos: ventrículo cambios patológicos cardiacos: ventrículo izq. dilatado, usar una válvula con izq. dilatado, usar una válvula con fracción de regurgitación baja.fracción de regurgitación baja.

Enfermedades asociadas, alcoholismo y Enfermedades asociadas, alcoholismo y hepatopatía: dificultan mantenimiento de hepatopatía: dificultan mantenimiento de niveles adecuados de anticoagulaciónniveles adecuados de anticoagulación

Enfermedades con riesgo de sangrado: Enfermedades con riesgo de sangrado: úlcera gastroduodenal, hiperesplenismo, úlcera gastroduodenal, hiperesplenismo, enf. mieloproliferativas.enf. mieloproliferativas.

Elección del tipo de válvula de Elección del tipo de válvula de acuerdo con base en el receptor acuerdo con base en el receptor

Complicaciones.Complicaciones.Se pueden dividir en:Se pueden dividir en: inmediatas, hospitalarias o tardíasinmediatas, hospitalarias o tardías

1.1. Se pueden dividir en generales, Se pueden dividir en generales, propias del reemplazo mitral o aórticopropias del reemplazo mitral o aórtico

2.2. Inherentes al tipo de válvula usado.Inherentes al tipo de válvula usado.

Complicaciones Complicaciones inmediatasinmediatas..

Infarto peri operatorio.Infarto peri operatorio. Necrosis subendocárdica.Necrosis subendocárdica. Ruptura de VI.Ruptura de VI. Embolia coronaria.Embolia coronaria. Bajo gasto postoperatorio.Bajo gasto postoperatorio. Insuficiencia respiratoria.Insuficiencia respiratoria. Arritmias.Arritmias. Disfunción de disco, bolas o hilos de Disfunción de disco, bolas o hilos de

sutura.sutura. Lesión de la circunflejaLesión de la circunfleja

Complicaciones tardías.Complicaciones tardías.

Generales:Generales:– Disfunción valvular:Disfunción valvular:

1.1. Trombosis.Trombosis.2.2. Dehiscencia paravalvular.Dehiscencia paravalvular.3.3. Sobrecimiento.Sobrecimiento.

– Fibrosis subendocárdica.Fibrosis subendocárdica.– Bloqueos y arritmias.Bloqueos y arritmias.– Disfunción VI.Disfunción VI.– Hemólisis.Hemólisis.


Post reemplazo aórtico:Post reemplazo aórtico:– Fístula VI-AD, aorta-VD, AD-VD, AD-VIFístula VI-AD, aorta-VD, AD-VD, AD-VI– Arritmias ventriculares.Arritmias ventriculares.

Post reemplazo mitral:Post reemplazo mitral:– Pseudo de aneurisma del surco AV.Pseudo de aneurisma del surco AV.– Estenosis subaórtica.Estenosis subaórtica.– Aneurisma de VI tras resección de MM papilares.Aneurisma de VI tras resección de MM papilares.

Disfunción valvular: ante todo enfermo sintomático Disfunción valvular: ante todo enfermo sintomático (NYHA I-II que pase bruscamente a III-IV). Aparición (NYHA I-II que pase bruscamente a III-IV). Aparición de nuevos soplos. Cardiomegalia y/o edema de de nuevos soplos. Cardiomegalia y/o edema de pulmón.pulmón.

Trombosis protésica: principal causa es el TX Trombosis protésica: principal causa es el TX inadecuado con antiagregantes o inadecuado con antiagregantes o anticoagulantes.anticoagulantes.

– Urge Dx correcto y cirugía inmediata.Urge Dx correcto y cirugía inmediata.– En ausencia de endocarditis bacteriana En ausencia de endocarditis bacteriana

deben orientarnos al Dx: desaparición o deben orientarnos al Dx: desaparición o disminución de clics prostéticos, fenómenos disminución de clics prostéticos, fenómenos tromboembólicos y nuevos soplos.tromboembólicos y nuevos soplos.

– Hay 2 alternativas Qx:Hay 2 alternativas Qx:1.1. Trombectomía: más sencillo.Trombectomía: más sencillo.2.2. Recambio valvular.Recambio valvular.

Es más frecuente en válvulas mecánicas y muy Es más frecuente en válvulas mecánicas y muy raro en biológicas (tempranas en ptes con raro en biológicas (tempranas en ptes con aurículas dilatadas o tardías con proceso aurículas dilatadas o tardías con proceso degenerativo con calcificación…predispone a degenerativo con calcificación…predispone a trombosis).trombosis).


Dehiscencia paravalvular: soplo diastólico Dehiscencia paravalvular: soplo diastólico aórtico o sistólico mitral en ptes con prótesis.aórtico o sistólico mitral en ptes con prótesis.– Válvula aórtica (lugar más frecuente): Válvula aórtica (lugar más frecuente):

anemia hemolítica de origen mecánico.anemia hemolítica de origen mecánico. Calcificación del anillo (comisuras)Calcificación del anillo (comisuras) EndocarditisEndocarditis Válvula mixomatosa: Marfán o ruptura Válvula mixomatosa: Marfán o ruptura

de cuerdas tendinosas.de cuerdas tendinosas. Sutura de prótesis con seda.Sutura de prótesis con seda. Excesiva tracción del anilloExcesiva tracción del anillo Prótesis grandePrótesis grande


Sobrecrecimiento o “pannus”Sobrecrecimiento o “pannus”– Invasión de T. conectivo fibrogranulomatoso Invasión de T. conectivo fibrogranulomatoso

desde el anillo valvular sobre la prótesis desde el anillo valvular sobre la prótesis implantada (mayor frecuencia en V. mitral).implantada (mayor frecuencia en V. mitral).

– Factores predisponentes: formación de Factores predisponentes: formación de trombos con invasión de T. fibroso. Aparece trombos con invasión de T. fibroso. Aparece por lo general en zona de menor flujo y la por lo general en zona de menor flujo y la lesión muscular por excesiva limpieza por lesión muscular por excesiva limpieza por resecar la válvula.resecar la válvula.

– Si hay disfunción valvular: Tx con recambio Si hay disfunción valvular: Tx con recambio valvular.valvular.


Fibrosis endocárdicaFibrosis endocárdica– Necrosis subendocárdica es una desproporción Necrosis subendocárdica es una desproporción

entre el Oentre el O2 2 disponible en el subendocárdico y los disponible en el subendocárdico y los requerimientos reales de esta zona. Si el pte requerimientos reales de esta zona. Si el pte sobrevive se desarrolla fibrosis endocárdicasobrevive se desarrolla fibrosis endocárdica

– Otras causas: turbulencias a nivel del Otras causas: turbulencias a nivel del endocardio de VI y/o mala protección endocardio de VI y/o mala protección miocárdica.miocárdica.


Indicaciones de las Indicaciones de las prótesis valvularesprótesis valvulares

Insuficiencia aórtica crónica (IAC):Insuficiencia aórtica crónica (IAC):

Se caracteriza por un aumento del Se caracteriza por un aumento del volumen diastólico ventricular debido a un volumen diastólico ventricular debido a un regurgitación aorta-ventrículo izq por regurgitación aorta-ventrículo izq por diferencia de presiones en la diástole.diferencia de presiones en la diástole.

Factores que determinan el grado de Factores que determinan el grado de regurgitación:regurgitación:

a) Área del orificio valvulara) Área del orificio valvular

b) Gradiente de presión entre aorta y VI.b) Gradiente de presión entre aorta y VI.

c) Duración de la diástole.c) Duración de la diástole.

d) Contractibilidad y distensibilidad.d) Contractibilidad y distensibilidad. e) Resistencias vasculares periféricas.e) Resistencias vasculares periféricas. f) Lesiones asociadas.f) Lesiones asociadas.

Pacientes de alto riesgo:Pacientes de alto riesgo: *Son aquellos que presentan:*Son aquellos que presentan: a) 2 ó 3 anormalidades mayores de ECG ( S de a) 2 ó 3 anormalidades mayores de ECG ( S de

V2 + R de V5 mayor de 51; depresión del ST; onda V2 + R de V5 mayor de 51; depresión del ST; onda T negativa en V6 aVF y aVL siempre que no tomen T negativa en V6 aVF y aVL siempre que no tomen digitalicos).digitalicos).

b) Tensión arterial diferencial de 85 o 90mmHg b) Tensión arterial diferencial de 85 o 90mmHg o sistolica mayor de 140 mmHg y diastolica de 40 o sistolica mayor de 140 mmHg y diastolica de 40 mmHg.mmHg.

c) Moderada a importante dilatación de c) Moderada a importante dilatación de ventrículo izq con ICT de 0.50 a 0.60ventrículo izq con ICT de 0.50 a 0.60

De estos pte el 87% mueren o desarrollan De estos pte el 87% mueren o desarrollan síntomas importantes en 6 años, el 48% en 2 síntomas importantes en 6 años, el 48% en 2 años el 33% en 1 año.años el 33% en 1 año.

Los factores que se relacionan con la Los factores que se relacionan con la mortalidad son: insuficiencia cardiaca, mortalidad son: insuficiencia cardiaca, dilatación cardiaca con ICT de 0.60, la dilatación cardiaca con ICT de 0.60, la aparición de arritmias ventriculares y la aparición de arritmias ventriculares y la presencia de signos electrocardiográficos de presencia de signos electrocardiográficos de hipertrofia severa.hipertrofia severa.

Un factor de gran importancia para el Un factor de gran importancia para el pronostico es la etiología de la IAC.pronostico es la etiología de la IAC.

Mortalidad operatoria por reemplazo Mortalidad operatoria por reemplazo valvularvalvular

A partir de 1975 y en los últimos años es A partir de 1975 y en los últimos años es de 4% e incluso menor.de 4% e incluso menor.

Factores preoperatorios que influyen Factores preoperatorios que influyen en la mortalidad hospitalaria.en la mortalidad hospitalaria.

*La existencia de cardiomegalia y pobre *La existencia de cardiomegalia y pobre función valvular generan mayor función valvular generan mayor mortalidad y casi siempre son pte que mortalidad y casi siempre son pte que quedan con mayor daño miocárdico quedan con mayor daño miocárdico después de la cirugía.después de la cirugía.

*No se sabe con seguridad cuanto varia *No se sabe con seguridad cuanto varia la mortalidad en pte con coronopatias la mortalidad en pte con coronopatias asociadas, se dice que es un 16% y que asociadas, se dice que es un 16% y que esta disminuye si se realiza un bypass esta disminuye si se realiza un bypass coronario al tiempo del reimplante coronario al tiempo del reimplante prostético. prostético.

Condicionantes de la supervivencia a Condicionantes de la supervivencia a largo plazo.largo plazo.

- El 91% de los pte con clase l-ll, el 33% - El 91% de los pte con clase l-ll, el 33% con clase ll y 0% con clase lV sobreviven a con clase ll y 0% con clase lV sobreviven a los 12 años de haber sido operados.los 12 años de haber sido operados.

- Otros factores a considerar son:- Otros factores a considerar son: La medicación correctora de la La medicación correctora de la

insuficiencia cardiaca.insuficiencia cardiaca. La cardiomegalia y la dilatación de VILa cardiomegalia y la dilatación de VI Valores de ICT de 0.57comienza a Valores de ICT de 0.57comienza a

señalar riesgo pero índices entre 0.60 y señalar riesgo pero índices entre 0.60 y 0.65 marcan un riesgo definitivo.0.65 marcan un riesgo definitivo.

Presencia de 3 ruido y estertores Presencia de 3 ruido y estertores pulmonares.pulmonares.

Presión venocapilar elevada.Presión venocapilar elevada.

No tienen ninguna influencia el sexo, No tienen ninguna influencia el sexo, los sincopes, el angor y los signos los sincopes, el angor y los signos electrocardiográficos de hipertrofia.electrocardiográficos de hipertrofia.

Estenosis Aortica:Estenosis Aortica:

*Supone un aumento a la *Supone un aumento a la poscarga, una sobrecarga de poscarga, una sobrecarga de presión, con precarga normal.presión, con precarga normal.

Mortalidad operatoriaMortalidad operatoria

La mortalidad oscila entre el 5 y el 10% La mortalidad oscila entre el 5 y el 10% por 100.por 100.

Factores que influyen en la Factores que influyen en la mortalidad hospitalaria.mortalidad hospitalaria.

Según Schwartz, Smith y Richardson Según Schwartz, Smith y Richardson comentan que no existen factores que comentan que no existen factores que influyan en los resultados de mortalidad influyan en los resultados de mortalidad operatoria excepto la edad según operatoria excepto la edad según Shumway.Shumway.

No influencian en la mortalidad el No influencian en la mortalidad el angor, el sincope o la hipertrofiaangor, el sincope o la hipertrofia ventricular.ventricular.

Indicaciones quirúrgicas.Indicaciones quirúrgicas.Ptes asintomático con signos clínicos de Ptes asintomático con signos clínicos de estenosis severa y signos de hipertrofia de VI, estenosis severa y signos de hipertrofia de VI, si se demuestra gradiente VI-AO mayor de 40 si se demuestra gradiente VI-AO mayor de 40 mm.mm.Grados asintomático II-III-IV demostrado el Dx.Grados asintomático II-III-IV demostrado el Dx.Angor, síncope o presíncope demostrado el Dx.Angor, síncope o presíncope demostrado el Dx.No se indicará Cx con solo valores de gradiente No se indicará Cx con solo valores de gradiente VI-aorta.VI-aorta.Existe indicación quirúrgica incluso con severa Existe indicación quirúrgica incluso con severa disfunción ventricular (FE 0,20), porque la disfunción ventricular (FE 0,20), porque la función del VI con mucha probabilidad ha de función del VI con mucha probabilidad ha de mejorar en el postoperatorio.mejorar en el postoperatorio.Igual grado sintomático, el grado de deterioro Igual grado sintomático, el grado de deterioro FE < en pacientes con EA y DLA que con IA.FE < en pacientes con EA y DLA que con IA.

Insuficiencia mitral crónica.Insuficiencia mitral crónica.

Se caracteriza por un aumento en la Se caracteriza por un aumento en la precarga que ha diferencia de la IA, precarga que ha diferencia de la IA, durante la sístole declina la tensión de la durante la sístole declina la tensión de la pared porque la eyección se realiza a una pared porque la eyección se realiza a una cámara de baja presión, la AI.cámara de baja presión, la AI.

Mortalidad quirúrgica operatoria.Mortalidad quirúrgica operatoria.

El los años 1977-79 hubo porcentajes El los años 1977-79 hubo porcentajes de mortalidad hospitalaria de 6,4-10%.de mortalidad hospitalaria de 6,4-10%.

Actualmente se encuentra entre 4-Actualmente se encuentra entre 4-6%.6%.

Factores que influyen en la Factores que influyen en la supervivenciasupervivencia. .

Se consideran los siguientes:Se consideran los siguientes:– El tipo de lesión valvular.El tipo de lesión valvular.– Con lesión de insuficiencia mitral pura, Con lesión de insuficiencia mitral pura,

el Px es mejor en la insuficiencia 1ª el Px es mejor en la insuficiencia 1ª consecutiva a prolapso o ruptura de las consecutiva a prolapso o ruptura de las cuerdas que en la 2ª a miocardiopatía.cuerdas que en la 2ª a miocardiopatía.

– Edad superior a los 60 años Edad superior a los 60 años (mortalidad del 25%).(mortalidad del 25%).

– Fracción de eyección es un claro factor Fracción de eyección es un claro factor de mortalidad hospitalaria, sus valores de mortalidad hospitalaria, sus valores han llevado a la sugerencia que con han llevado a la sugerencia que con cifras por debajo de 0,40 la Cx debe ser cifras por debajo de 0,40 la Cx debe ser cuestionada o contraindicada.cuestionada o contraindicada.

Indicaciones quirúrgicas.Indicaciones quirúrgicas.

ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS INFECCIOSAINFECCIOSA

La EVP La EVP representa representa el 5-20% el 5-20% de los de los casos de casos de endocarditendocarditis is infecciosainfecciosa

http://www.esteve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_26_APR_8.pdf#search='CRITERIOS%20DE%20DUKE%20PARA%20LA%20ENDOCARDITIS'


http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=11947


Endocarditis protésica precoz (EPP)Endocarditis protésica precoz (EPP) suele reflejar contaminación durante el periodo suele reflejar contaminación durante el periodo perioperatorio, durante la cirugía (inoculación directa perioperatorio, durante la cirugía (inoculación directa de la herida o contaminación del aparato de la herida o contaminación del aparato cardiopulmonar) o durante el periodo postoperatorio cardiopulmonar) o durante el periodo postoperatorio (catéteres venosos, arteriales, sondas vesicales, (catéteres venosos, arteriales, sondas vesicales, alambres de marcapasos, etc.) alambres de marcapasos, etc.)

El curso clínico de la EPP es agudo, con rápido El curso clínico de la EPP es agudo, con rápido deterioro hemodinámico, por destrucción valvular o deterioro hemodinámico, por destrucción valvular o del anillo o persistencia de bacteriemia Hasta en un del anillo o persistencia de bacteriemia Hasta en un 60% de los casos presentan abscesos perivalvulares 60% de los casos presentan abscesos perivalvulares o dehiscencia valvular, la obstrucción valvular por la o dehiscencia valvular, la obstrucción valvular por la vegetación es mucho más rara, siendo más frecuente vegetación es mucho más rara, siendo más frecuente sobre la válvula mitral y la tricúspidesobre la válvula mitral y la tricúspide


La endocarditis protésica tardía (EPT)La endocarditis protésica tardía (EPT) se produce cuando las válvulas ya se han se produce cuando las válvulas ya se han

endotelizado y representa el 63% de los casos de endotelizado y representa el 63% de los casos de EVPEVP

El estreptococo viridans es el que se aísla con El estreptococo viridans es el que se aísla con mayor frecuencia (25-30%), en el 5-10% de los mayor frecuencia (25-30%), en el 5-10% de los casos es producida por otros tipos de estreptococo casos es producida por otros tipos de estreptococo y enterococo, el y enterococo, el S. epidermidisS. epidermidis se aísla en el 20- se aísla en el 20-28%, el S. aureus en el 9-12%, los bacilos 28%, el S. aureus en el 9-12%, los bacilos gramnegativos en el 10-12%, los hongos en el 5-8% gramnegativos en el 10-12%, los hongos en el 5-8% y los difteroides en menos del 5% , los cultivos son y los difteroides en menos del 5% , los cultivos son negativos en el 4-10% de los casosnegativos en el 4-10% de los casos

http://www.esteve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_26_APR_8.pdf#search='CRITERIOS%20DE%20DUKE%20PARA%20LA%20ENDOCARDITIS'

Vegetaciones en las válvulas

mitral y aórtica en un caso de

endocarditis estafilocócica.

AV: válvula aórtica. MV:

válvula mitral. LA: aurícula

izquierda. LV: ventrículo

izquierdo.

Criterios de Duke-Durack propuestos para el diagnóstico de EI

Criterios mayores: Hemocultivos positivos para bacterias compatibles con EI

Evidencia de afectación endocárdica: vegetación, absceso, deshiscencia parcial de válvula protésica, o

insuficiencia valvular nueva.

Criterios menores: Cardiopatía predisponente o uso de drogas endovenosas

Fiebre 38ºC

Fenómenos embolígenos vasculares

Fenómenos inmunológicos

Ecocardiograma compatible con EI, pero no cumple el criterio mayor anterior

Evidencia microbiológica con hemocultivos positivos pero no cumple con el criterio mayor anterior, o

evidencia serológica de infección activa por microorganismo compatible con EI.

Diagnóstico

Definitivo: 2 criterios mayores, 1 mayor y 3 menores, o 5 menores.

Posible: hallazgos compatibles con EI que son deficientes para Definida, pero no son acordes para Rechazada.

Rechazada: por diagnóstico alternativo firme que explica los síntomas, resolución del cuadro con antibioticoterapia

en menos de 4 días.

Destrucción/dehiscencia de la válvula.

http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=11947

tratamiento quirurgico de la enfermedad valvular cardiaca dr. edwin manuel alvarado arce hospital...

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