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203Rosa M: Tratamiento precoz del apiñamiento dental en dentición mixta

Rev Esp Ortod 2003;33:203-14 Artículo original

Tratamiento precoz del apiñamiento

dental en dentición mixta:

procedimientos de intervención

no habituales sin tocar

los dientes permanentesMARCO ROSA

M. Rosa

Correspondencia:Marco RosaVia Marchetti 2238100 Trento - ItalyTel. +39 0461 986646E-mail: [email protected]

Medico Chirurgo Specialista in OrtognatodonziaProf. a C. Università di ParmaItaly

RESUMEN

En dentición mixta, el apiñamiento dental de la arcada inferior puede corregirse en el 80% de los casos sólo con mantenerel espacio de deriva, mientras que en la arcada superior un apiñamiento superior a los 4 mm tiene escasísimas posibilidadesde autocorrección y requiere la expansión de la arcada.

Este artículo ilustra y discute algunos procedimientos clínicos que, sin tocar los dientes permanentes, tienen el objetivo desolucionar precozmente el apiñamiento de los incisivos en dentición mixta.

Palabras clave: Tratamiento precoz. Espacio de deriva. Expansión maxilar. Tratamiento en dentición mixta.

Early treatment of dental crowding in mixed dentition: unusual procedures

of treatment preserving the permanent dentition untouched

Rosa M

ABSTRACT

In mixed dentition, only keeping the lee-way space is enough to correct 80% of the crowding on the lower jaw, while in theupper jaw crowding of more than 4 mm is unlikely selfcorrected and requires palatal expansion.

This article shows and discuss some clinical procedures that, keeping untouched the permanent dentition, focuses on an earlysolving of crowding of the incisors in mixed dentition. Rev Esp Ortod 2003;33:203-14

Key words: Early treatment. Lee-way space. Maxillary expansion. Treatment in mixed dentition.

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INTRODUCCIÓN

El apiñamiento dental a la altura de los incisi-vos permanentes apenas erupcionados (Figs. 1 y20) es un incidente tan frecuente de observar,como preocupante y con frecuencia inesperadopara los padres. A veces, el apiñamiento es gravey, por consiguiente, constituye uno de los principa-les motivos de consulta en las primeras fases de ladentición mixta.

¿Qué se puede hacer?

Uno de los errores más habituales consiste en laextracción indiscriminada de los caninos caducos, ala que sigue indefectiblemente el alineamiento es-pontáneo de los incisivos permanentes y la satisfac-ción de los padres. Mas allá del resultado que seobtiene en los meses inmediatamente posteriores ala extracción –esta decisión produce una disminu-ción de la longitud de la arcada– es a menudo elprimer paso del tratamiento con extracciones seria-das. Las alternativas son la expansión o el manteni-miento de la longitud de arcada a la espera de losdientes permanentes.

Lo que seguramente es necesario hacer es undiagnóstico correcto, un análisis del espacio y un plande tratamiento.

El análisis del espacio en dentición mixta nodebe considerar solamente los parámetros clási-cos que se analizan en la dentadura permanente,sino también otros 2 elementos de fundamentalimportancia:

1. El desarrollo normal de las arcadas dentarias.

2. El espacio de deriva.

Está demostrado que, junto con la erupción delos incisivos permanentes y de los primeros molarespermanentes, las arcadas tienen tendencia a modifi-caciones espontáneas y peculiares. La distancia inter-canina aumenta de media aproximadamente 2 mmen la arcada inferior y aproximadamente 4 mm en laarcada superior por efecto del empuje eruptivo delos incisivos permanentes. Estos últimos se inclinanprincipalmente en sentido vestibular respecto a loscaducos con el fin de compensar la disminución dela longitud de la arcada provocada por el empujeeruptivo de los primeros molares permanentes1-3. Laconsecuencia clínica es la posible autocorreccióndel apiñamiento cuando se apiñan en unos 2 mm enla arcada inferior y 3-4 mm en la superior.

El espacio de deriva (la diferencia entre lasuma de los diámetros mesiodistales del canino y delos 2 molares caducos y la suma de los diámetrosmesiodistales del canino permanente y de los pre-molares reemplazados) asciende de media a unos4,5 mm en la arcada inferior y es menor en lasuperior. En un estudio teórico, Gianelly demostróque el espacio de deriva es por sí solo suficiente parasolucionar el apiñamiento dental en 77 casos de cada1004. En un grupo de 107 individuos que presentabanun apiñamiento de dentición mixta5, el uso del arcolingual resolvió el apiñamiento dental en 65 casos(61%) y otros 8 (68%) mostraban un apiñamientoinferior a 0,5 mm. El apiñamiento era inferior a 1 mmen 12 (76%) e inferior a 2 mm en otros 12 (87%).

Por lo tanto, como explica Gianelly, “en aproxi-madamente el 90% de los casos con apiñamiento endentición mixta, el simple mantenimiento de lalongitud de la arcada y una expansión de 1 mm porlado son suficientes para procurar el espacio ade-cuado para que los dientes permanentes estén bienalineados6 y estables en el tiempo7”. Por este moti-vo, una postura clínica correcta –a excepción de losraros casos en los que está indicado un tratamientoextractivo– es la de esperar e intervenir en la faseterminal de la dentición mixta, con un arco lingualo con un lip bumper o placa labioactiva en la arcadainferior. En la arcada superior, si el problema radicasólo en mantener el espacio de deriva, será suficien-te con usar un botón de Nance, mientras que si esnecesario recuperar espacio, está indicada la desro-tación de los primeros molares permanentes conuna barra transpalatina y su distalización.

El objetivo de este artículo es el de ilustrar ydiscutir algunos procedimientos clínicos inusuales opoco conocidos para obtener óptimos resultados dela utilización del espacio de deriva y, si es necesa-rio, expandir las arcadas.

En particular, se describirán y discutirán algunosprocedimientos clínicos que permiten resolver oprevenir el apiñamiento dental en dentición mixtasin tocar los dientes permanentes y minimizando lanecesidad de colaboración por parte de los peque-ños pacientes.

TALLADO DE LOS DIENTES CADUCOS

El tallado (slicing) secuencial de los dientescaducos consiste en la extracción de 1-3 mm de laporción mesial de la corona clínica de los caninos y

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de los molares de leche con el fin de crear unespacio para el diente permanente que está irrum-piendo por mesial. Este procedimiento, por sí solo oen asociación con otros aparatos, permite optimizarla utilización del espacio de deriva: o sea, tenerlodisponible en la medida en que sirve, allí dondesirve o en el preciso momento en que sirve8,9. Laeliminación de 2-3 mm de esmalte y dentina sedebe obtener en una única solución de modo deci-dido con una fresa diamantada de grano grueso bajoun abundante spray de agua. La anestesia no esnecesaria, porque la raíz de los dientes de leche enel momento en que es necesario el tallado ya está enfase avanzada de rizolisis y el diente no tienevitalidad. El tallado debe extenderse hasta la uniónamelo-cemento (Fig. 12) y la única molestia quenota el paciente es en el momento en el que la fresatoca la papila: generalmente el spray de agua essuficiente para hacer el procedimiento absolutamen-te soportable9.

En la arcada inferior está indicado el tallado de los:

– Caninos caducos con el fin de crear espaciosuficiente para permitir el alineamiento espon-táneo de los incisivos permanentes (Figs. 1-4).

– Primeros molares caducos con el fin de crearel espacio necesario para la erupción de loscaninos permanentes (Figs. 5 y 6).

– Segundos molares de leche para permitir asíla distalización espontánea del primer premo-lar en fase de erupción o ya erupcionado, delcanino permanente y el alineamiento de losincisivos permanentes. El punto de contactoentre el segundo molar caduco y el primer molarpermanente es suficiente para impedir la mi-gración fisiológica mesial de éste (Figs. 7-10).

En la arcada superior, el ritmo y la secuencia delcambio son diferentes de la inferior. Después de losincisivos, aparecen los primeros premolares en el

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Figuras 1-4. Corrección espontánea del apiñamiento de los incisivos inferiores después del tallado de la porción mesialde la corona de los caninos caducos inferiores. Figura 1. Antes del tallado. Figura 2. Justo después del tallado de loscaninos caducos. Figura 3. Corrección espontánea del apiñamiento y de la rotación de los incisivos laterales, al cabo deseis meses. Figura 4. Resultado en la dentadura permanente.

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Figuras 5-6. Erupción correcta de los caninos permanentes inferiores después del tallado mesial de los primeros molarescaducos. Se ha eliminado el esmalte en la medida necesaria para proporcionar el espacio necesario para una erupción correctade los caninos permanentes. En la figura 6, la dirección del tallado se ha programado y realizado de forma que se construyauna superficie de deslizamiento para el alineamiento espontáneo del canino permanente que estaba creciendo lingualmente.

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lugar de los primeros molares caducos y el talladode estos últimos no es, por lo tanto, nunca necesa-rio. En cambio, es frecuente la indicación del talla-do de la porción mesial de los segundos molarescaducos superiores, para permitir así la distalizaciónespontánea de los primeros premolares y la creaciónde un espacio precioso para la erupción de loscaninos (Figs. 11-14). El tallado de los caninoscaducos es poco eficaz, no sólo porque el espaciode deriva superior es generalmente escaso, sinotambién porque es más doloroso y mal aceptado porlos pequeños pacientes. En efecto, en el momentoen que se requiere el espacio para el alineamientoespontáneo de los incisivos permanentes, la vitali-dad y la longitud radicular de los caninos caducosque hay que limar son prácticamente normales. Unapiñamiento de los incisivos permanentes superio-

res de 2-3 mm podría ir contra la autocorrección,por efecto del empuje eruptivo de los incisivoslaterales permanentes, mientras que un apiñamientode mayor importancia requiere la expansión de laarcada.

EXPANSIÓN TRANSVERSAL

Está demostrado que, en dentición mixta, inclu-so después de la erupción de los primeros molarespermanentes, un separador rápido del paladar an-clado exclusivamente en los segundos molares ca-ducos y en los caninos caducos es capaz de expan-dir ortopédicamente el maxilar superior y corregirla mordida cruzada también a la altura de losprimeros molares permanentes superiores, que seexpanden sin ser tocados en aproximadamente el

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60% de la expansión producida por los tornillossobre los caducos10,11. La expansión del maxilarsuperior produce, obviamente, también un aumen-to del diámetro intercanino y las condiciones deespacio ideales para que los incisivos permanentespuedan erupcionar espontáneamente bien alinea-dos (Figs.15-19).

El mismo procedimiento de expansión inducetambién la mejoría o la corrección del amontona-miento de los incisivos permanentes ya erupciona-dos. Por este motivo, desde hace ya 15 años, usorutinariamente el mismo procedimiento también enlos casos que no presentan mordidas cruzadas pos-teriores, con el único fin de corregir la discrepancia

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Figuras 7-10. El tallado del segundo molar caduco inferior ha permitido la distalización espontánea del primer molar ydel canino permanente, de forma que se libere espacio para los incisivos. Conviene observar que las relaciones de claseIII entre premolares y caninos (Figs. 7-8) se han normalizado (Fig. 9) y se ha abierto un pequeño diastema entre el premolary el canino permanente, mientras que el primer premolar se ha distalizado en el espacio del tallado (Fig. 10).

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Figuras 15-19. La expansión del maxilar superior obtenida con un separador anclado en los dientes caducos (bandas en lossegundos molares y resina compuesta en los caninos), produce la corrección espontánea del apiñamiento de los incisivossuperiores (Figs. 15-17) y la corrección espontánea de la mordida cruzada a la altura de los molares permanentes (Figs. 18-19).

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Figuras 11-14. Tallado de los segundos molares caducos superiores e inferiores con el fin de inducir los primerospremolares a distalizar espontáneamente. En la figura 11 se observa el apiñamiento del canino permanente superior y eltallado del segundo molar superior. En la figura 12, es evidente la dirección y el apiñamiento del tallado. En la figura 13,el primer molar superior ha erupcionado distalmente al ocupar el espacio del tallado. Inferiormente, el tallado del segundomolar caduco. En la figura 14, las correctas relaciones oclusales y la corrección espontánea del apiñamiento del caninopermanente y del primer premolar superior.

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dentoalveolar en el sector incisivo superior en den-tición mixta (Figs. 20-25). Obviamente, la expan-sión de la arcada superior en ausencia de una mor-dida cruzada posterior produce una mordida entijeras a nivel molar (Fig. 24). Esta última es mar-cada a la altura de los molares caducos en dondeestá anclado el aparato, mientras que es de gradoinferior (60%) y transitorio a la altura de los prime-ros molares permanentes, con el fin de permitir alos pequeños pacientes masticar sin problemas. Enlos casos con mordida cruzada posterior, los prime-ros molares permanentes superiores tienden a auto-expandirse posteriormente de forma semejante acomo ocurre normalmente durante el crecimiento.En los casos sin mordida cruzada posterior, losprimeros molares permanentes superiores tienden arecidivar en aproximadamente un tercio de la ex-pansión sufrida durante la fase activa11,12. La mordi-da en tijeras se soluciona siempre a la altura de losprimeros molares permanentes; en cambio, a laaltura de los molares de leche se corrige a vecesparcialmente, a veces completamente también porefecto de una mínima, pero significativa, autoex-pansión de la arcada inferior, tanto a nivel molarcomo a nivel de los incisivos (Figs. 26 y 27)13, 14.

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Figuras 20-25. El apiñamiento de los incisivos superiores, también en los casos con correctas relaciones posteriores (Fig.23), puede ser corregido con una expansión rápida (Figs. 20-22). Paralelamente a la corrección espontánea del apiñamientoa la altura de los incisivos, se crea una mordida en tijeras en los sectores posteriores (Fig. 24), que tiende a laautocorrección en el plazo de un año (Fig. 25), también por efecto de una expansión espontánea de los molares inferiores.En la figura 25, el separador rápido todavía está cementado al segundo molar caduco, que por lo tanto no puede recidivar.Es evidente que la corrección espontánea de las relaciones transversales debe realizarse por efecto de una expansiónespontánea de los molares inferiores.

La expansión rápida del maxilar superior permi-te no sólo crear el espacio adecuado para unaerupción alineada de los incisivos permanentes su-periores, sino también alinearlos o mejorar el índicede irregularidad después que hayan erupcionadocompletamente. Con mucha frecuencia, es posibleobservar la autocorrección de las mordidas cruzadasanteriores (Figs. 20-22) y la desrotación espontáneade los incisivos apiñados y rotados.

EXPANSIÓN SAGITALDE LA ARCADA SUPERIOR

En algunos casos de Clase II, el espacio necesa-rio para el alineamiento de los incisivos lateralessuperiores debe ser logrado mediante distalizaciónde los primeros molares superiores. En estos casos,es posible corregir las relaciones oclusales y elapiñamiento anterior en un tiempo único medianteel uso de una tracción extraoral nocturna aplicadaen los segundos molares caducos. En un grupo de11 pacientes consecutivos cuya edad media era de7,06 años, la TEO, usada todas las noches duranteun período de 14,6 meses (Tabla 1), corrigió larelación de Clase II también a la altura de los

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molares permanentes (Figs. 28-34), produjo una modi-ficación basal (Tabla 2) y corrigió el apiñamiento delos incisivos permanentes (Figs. 35-37).

Este insólito procedimiento es muy fácil de lle-var a cabo y permite no sólo corregir la maloclusióncon un mínimo grado de colaboración, sino tambiénobtener la corrección espontánea de los dientespermanentes, que se mueven sin ser tocados. Losmolares permanentes son empujados distalmentepor los segundos molares caducos, que arrastran asu vez los primeros molares y los caninos caducoshacia atrás, por efecto de las fibras transeptales, deforma que se libere el espacio necesario para laerupción espontáneamente correcta de los incisivoslaterales permanentes.

El momento ideal para iniciar el tratamiento esdespués de la erupción de los primeros molarespermanentes y antes de la erupción de los incisivoslaterales. El momento ideal para suspender el trata-miento es justo después de la erupción de los incisi-vos laterales y de los primeros premolares permanen-

tes en relación de correcta Clase I. En este punto, eltratamiento precoz debe ser suspendido a la esperadel cambio final y de la eventual fase de acabado. Silos primeros premolares están completamente erup-cionados en relación de Clase I, la corrección obte-nida con el tratamiento precoz es estable.

DISCUSIÓN

Los puntos a discutir son esencialmente 3:

– Las ventajas del alineamiento precoz de losincisivos permanentes.

– Los motivos para escoger una estrategia detratamiento en 2 fases.

– Las recomendaciones clínicas para optimizarla utilización de los dientes caducos duranteel tratamiento precoz en dentición mixta.

El hecho de alinear los incisivos después de suerupción representa una ventaja en múltiples cir-cunstancias.

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Figuras 26-27. Autoexpansión de la arcada inferior después de la expansión de la arcada superior (caso de la figura 15-17)obtenida con un separador rápido anclado en los caninos y en los segundos molares caducos. Se observa que ademásde la autoexpansión transversal, también se ha llevado a cabo el tallado de los caninos caducos inferiores y del segundomolar caduco de la derecha.

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Tabla 1

Edad inicial Tiempo de tratamiento(años) (meses)

MEAN 7,06 14,63SD 0,98 5,37

Tabla 2

Comienzo Final Dif.(media ± sd) (media ± sd)

SNA 80,4 ± 2,8 78,8 ± 2,8 –1,6 ± 0,8SNPg 74,7 ± 3,3 75 ± 2,7 0,3 ± 0,8ANPg 5,7 ± 2 3,9 ± 2,1 –1,8 ± 0,9SN/GoGn 34,2 ± 4,3 34,4 ± 3,9 0,2 ± 1Wits 2,4 ± 3 –0,6 ± 2,5 –3 ± 1,9

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Figuras 28-34. Corrección de las relaciones de clase II molar y canina (caducos) mediante la utilización de la tracción extraoral.

Figuras 35-37. Expansión del diámetro intercanino y distalización de los caninos caducos mediante la utilización de latracción extraoral. En consecuencia, los incisivos permanentes se han alineado espontáneamente. El momento exacto(“timing”) correcto es fundamental con el fin de obtener la máxima ventaja de este procedimiento.

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La obtención de una estética de la sonrisa agra-dable es ciertamente del agrado de los padres ypermite a los pacientes (también a aquellos quepresentan graves discrepancias esqueléticas y queserán tratados quirúrgicamente después de la ado-lescencia) afrontar la adolescencia con una mayorautoestima.

En caso de protrusión de los incisivos superio-res, está indicada la corrección precoz del overjet

con el fin de prevenir el riesgo de daño postraumá-tico, que ha demostrado ser significativamente ma-yor respecto a los pacientes con los incisivos supe-riores inclinados correctamente22,23. La correcciónprecoz del overjet podría además contribuir a unamás fácil normalización de los hábitos disfuncionales.

En caso de apiñamiento grave con rotación delos incisivos es muy probable que la correcciónprecoz prevenga el riesgo de recidiva que siempre

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acompaña a la desrotación ortodóncica. Este últimoaspecto podría ser de particular importancia. Enefecto, está demostrado en los perros que la longi-tud y la tipología de las fibras transeptales, princi-pales responsables de la recidiva, se estabilizan noen relación con la anatomía dental, sino en relacióncon la posición del diente en el momento de laerupción en la arcada24. La recidiva de uno o másincisivos (sobre todo los superiores) desrotados re-presenta una de las causas de mayor insatisfacciónpor parte de los pacientes y uno de los mayoresproblemas clínicos a afrontar. Si, como es probable,también en el hombre las fibras transeptales seorganizan de manera definitiva en el momento de laerupción dentaria, la desrotación precoz garantizaráuna estabilidad mayor del alineamiento de los inci-sivos permanentes. La desrotación precoz puedeobtenerse espontáneamente (Figs. 5-8) cuando se hacreado el espacio adecuado un poco antes de laerupción de los incisivos laterales o, en el caso deque los incisivos permanentes ya hayan erupciona-do, mediante un tratamiento ortodóncico con apara-tos fijos aplicados sólo en los sectores anterioresdurante 3, 4 meses.

En las Clases II dentarias con apiñamiento ante-rior, el tratamiento en 2 fases es seguramente máslargo si se realiza también la segunda fase de trata-miento, pero si la primera fase puede concluirse enpoco más de 1 año corrigiendo las relaciones mola-res y el apiñamiento anterior mediante una sencillí-sima tracción extraoral aplicada sobre los segundosmolares caducos, ¿por qué dejar madurar la malo-clusión para verse obligados en el futuro a untratamiento no sólo más agresivo sino que tambiénrequerirá un cuidado y una colaboración probable-mente mayores?

El tratamiento en 2 fases es un tipo de terapiamuy extendido con indicaciones indiscutibles15-17. Enla mayor parte de los casos, sin embargo, el trata-miento precoz (la primera fase del tratamiento en 2fases) está considerado un sobretratamiento. En efec-to, está demostrado que los resultados son equivalen-tes a los obtenibles con el tratamiento tradicionalrealizado en una única fase en la adolescencia, mien-tras que el tiempo total de terapia es más largo18-21.

A pesar de ello, algunos autores sostienen que eltratamiento en 2 fases podría ser un tratamientomejor desde un punto de vista clínico, porque per-mite, reduciendo la duración de la segunda fase,

minimizar el riesgo de incurrir en los efectos secun-darios típicos de un tratamiento prolongado conaparatos fijos: la reabsorción radicular, la desmine-ralización del esmalte y la pérdida de fijación. Todoesto tiene ciertamente una lógica, pero es precisoconsiderar que la primera fase del tratamiento sehace generalmente con aparatos fijos aplicados enlos primeros molares permanentes y en los incisivospermanentes. Por consiguiente, siendo el tiempo detratamiento total más largo, el riesgo de incurrir enlos efectos secundarios no deseados de los aparatosfijos y la invasividad de la terapia en general sonmayores.

Existe una única forma de eliminar el riesgo dedañar los dientes permanentes: no tocarlos. Lo quetienen en común los procedimientos de tratamientoanteriormente expuestos es no sólo el momento de laintervención (las primeras fases de la dentición mix-ta), sino también el hecho de que el tratamientoprecoz tenía la finalidad de no tocar los dientespermanentes e inducir la corrección espontánea deéstos. En otras palabras, el objetivo era reducir almínimo la invasividad del tratamiento ortodóncico demanera que se pueda considerar realmente el trata-miento en 2 fases una mejor elección terapéutica.

Este objetivo, que puede ser respetado en lamayor parte de los tratamientos ortodóncicos reali-zados en la primera fase de la dentición mixta, deberepresentar un aspecto nuevo y de particular interéstanto para los clínicos como para los investigadores.

En dentición mixta, durante el tratamiento orto-dóncico, los dientes caducos deben ser usados enlugar de los permanentes teniendo presentes estosprincipios fundamentales.

La arcada inferior es la arcada guía y no seexpande nunca. Se trata sólo manteniendo el espa-cio de deriva y optimizando el uso (tallado secuen-cial), pero también favoreciendo la tendencia a laautoexpansión que se manifiesta simultáneamente ala erupción de los incisivos laterales permanentes ydespués de la expansión de la arcada superior.

Los caducos deben ser “tallados” para favorecerel movimiento espontáneo de los dientes permanen-tes adyacentes y son fácilmente utilizables comoanclaje para los aparatos ortodóncicos y ortopédicosde expansión de la arcada superior.

El tallado secuencial de los dientes caducos esun procedimiento a menudo útil en la arcada infe-

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moverse espontáneamente y se asientan con losantagonistas a las pocas semanas garantizando unafunción masticatoria ideal.

En caso de expansión sagital con la tracciónextraoral, la fuerza aplicada en las 2 bandas cemen-tadas a los segundos molares de leche antes que alos primeros molares permanentes permite “empu-jar” distalmente los permanentes hasta alcanzar laClase I. En el mismo momento y por efecto de lasfibras transeptales, los segundos molares caducos“arrastran” los primeros molares y los caninos cadu-cos, que distalizan solidariamente dejando espacio alos incisivos laterales. El hecho de que el punto deaplicación de la fuerza no esté en el extremo distal,sino más próximo a los incisivos, hace pensar enuna acción más directa y en una mayor eficacia enla corrección del apiñamiento anterior.

La corrección precoz de la maloclusión en den-tición mixta, utilizando exclusivamente los dientescaducos, hace, así, que los primeros molares y losincisivos permanentes, moviéndose espontáneamen-te, estén libres para encajar y asentarse recíproca-mente sin los vínculos de los aparatos. Este hechopodría implicar una mayor estabilidad.

Por último, quiero subrayar la importancia de inter-venir en un momento (timing) preciso. Este es elaspecto clínico más importante a considerar, cuando elobjetivo es solucionar el apiñamiento precoz en den-tición mixta con procedimientos sencillos y, sobretodo, sin tocar los dientes permanentes. En la arcadainferior, el tallado secuencial de los dientes caducosdebe iniciarse con la erupción de los incisivos latera-les completada, mientras que la utilización del arcolingual se aplaza hasta el “día antes de perder lossegundos molares de leche”. En la arcada superior, eltratamiento de expansión es aconsejable si el apiña-miento es superior a los 4 mm y debe iniciarse antesde la erupción de los incisivos laterales, mientras quelos aparatos deben ser retirados después de la com-pleta erupción de éstos. Al tratamiento precoz seguiráuna fase de interrupción en espera del cambio final,y frecuentemente una segunda breve fase de acabadoen dentición permanente. La utilización de estrate-gias de contención, durante la fase de interrupción,está contraindicada por la posibilidad de controlar elgrado de estabilidad espontánea de la corrección y elriesgo de quemar la colaboración del paciente, que,por el contrario, necesita “recargar las baterías” a lavista de la eventual fase de acabado.

rior también en asociación con aparatos sencilloscomo el paralabios o lip bumper, el arco lingual olos aparatos removibles. En la arcada superior, eltallado de los segundos molares de leche es confrecuencia útil, mientras que el tallado de los cani-nos de leche tiene también indicaciones limitadísi-mas porque, en el momento de la erupción de losincisivos laterales, su raíz todavía está bien desarro-llada y vital. El movimiento espontáneo de losdientes permanentes después del tallado de los ca-ducos contiguos se ve significativamente influencia-do de forma positiva o negativa por los contactosoclusales con los dientes antagonistas. No se discu-te la eficacia de los aparatos usados clásicamentecon el fin de mantener el espacio de deriva (arcolingual, arco de Nance, barra palatina, etc.), asícomo continúa siendo una elección correcta el re-curso a las extracciones seriadas limitadas a aproxi-madamente el 10% de los casos de apiñamiento endentición mixta. De cualquier modo, se subraya queel tallado es el único procedimiento que permiteutilizar el espacio de deriva en el momento y en lazona de la arcada en que sirve, en la medida en quesirve y creando superficies de deslizamiento ideales.Por ello, no se considera sólo como una alternativa,sino sobre todo un instrumento más para añadir al“bagaje técnico” del ortodoncista atento a los detalles.

En caso de expansión rápida del paladar, elanclaje debe hallarse preferiblemente en los segun-dos molares y en los caninos caducos, que en lasprimeras fases de la dentición mixta presentan toda-vía un aparato radicular bien desarrollado. La utili-zación de los caninos es crucial con el fin de creary mantener el espacio necesario para la erupcióncorrecta de los incisivos laterales. Se subraya final-mente que las fuerzas producidas por el extensorrápido anclado en los dientes permanentes han pro-ducido siempre fenómenos de reabsorción externaen los dientes implicados en el aparato25-27, por loque la utilización de los dientes caducos en el lugarde los permanentes debería considerarse un procedi-miento necesario, dado que está demostrada sueficacia para producir una expansión ortopédica ypara corregir de manera estable la mordida cruzadatambién en los molares permanentes ya en arcada10-12.Además, la utilización de los dientes caducos enlugar de los permanentes permite un mayor gradode hipercorrección para localizar el espacio necesa-rio sin producir grandes molestias oclusales; enefecto, los molares permanentes están libres para

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CONCLUSIÓN

El apiñamiento dental de la arcada inferior endentición mixta puede corregirse en el 80% de loscasos sólo con mantener el espacio de deriva yoptimizando la utilización con el tallado secuencialde los dientes caducos. En la arcada superior, endentición mixta, un apiñamiento superior a los 4mm puede resolverse sin tocar los dientes perma-nentes, utilizando precozmente sencillos aparatos deexpansión anclados en los dientes caducos y conuna colaboración mínima.

En caso de apiñamiento en las primeras fases dela dentición mixta, recurrir al tratamiento precoz norepresenta una elección biológica basada en la posi-bilidad de obtener un resultado mejor. El tratamien-to precoz del apiñamiento precoz en dentición mix-ta es una decisión clínica justificada, sobre todo, porel hecho de que es posible corregir la maloclusiónsin tocar los dientes permanentes, limitando, por lotanto, al máximo el riesgo de incurrir en los posi-bles efectos secundarios del tratamiento ortodónci-co con aparatología fija.

La posibilidad de corregir las maloclusiones sintocar los dientes permanentes debe animar a losinvestigadores y a los clínicos a considerar conmayor interés el tratamiento en 2 fases.

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