tratamiento farmacológico de la obesidad en niños · vol. 65, noviembre-diciembre 2008 549...

547Vol. 65, noviembre-diciembre 2008

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A S P E C T O S C L Í N I C O S

Solicitud de sobretiros: Dra. Ninel Coyote Estrada, Área de En-docrinología, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Dr.Márquez Núm. 162, Col. Doctores, C.P. 06720, México, D.F.,México.Fecha de recepción: 08-09-2008.Fecha de aprobación: 09-10-2008.

Tratamiento farmacológico de la obesidad en niños

Pharmacological treatment of child obesity

Ninel Coyote-Estrada, América Liliana Miranda-Lora

Área de Endocrinología, Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F., México.

ResumenEl tratamiento de la obesidad es un problema complejo, y loscambios en el estilo de vida no siempre tienen resultados satis-factorios, por lo que se han utilizado diversos fármacos para tra-tar de combatirla y algunos han mostrado ser efectivos. Entreestos medicamentos se encuentran aquellos que suprimen el ape-tito, los que incrementan el gasto energético, y los que modifi-can la absorción o el metabolismo de macronutrimentos. Sinembargo, algunos de ellos, a pesar de haber sido aprobados, hantenido que ser retirados del mercado debido a su asociación conefectos adversos graves. En la actualidad, de los utilizados parabajar de peso, solamente 2 de ellos se encuentran aprobados enpoblación pediátrica: orlistat y sibutramina.

El tratamiento farmacológico no ha mostrado efectividad porsí mismo, ya que se trata de una enfermedad multifactorial querequiere involucrar la modificación de los hábitos de alimenta-ción, incrementar la actividad física o de terapia conductual.

Aún quedan diversas interrogantes por resolver, como: segu-ridad de los medicamentos a largo plazo, forma de evitar la recu-peración de peso secundaria a cualquiera que sea la intervenciónutilizada, eficacia de un fármaco sobre otro, tiempo óptimo deinicio, y la duración necesaria del tratamiento.

Debido a lo anterior, se sugiere reservar el tratamiento farma-cológico a pacientes con comorbilidades asociadas, que no ha-yan respondido a un programa estructurado de reducción depeso, que comprendan las limitaciones y efectos adversos de losmedicamentos y la necesidad de continuar con los cambios en elestilo de vida.Palabras clave. Obesidad; tratamiento; fármacos; niños.

SummaryThe treatment for obesity is a complex problem and changes inlife style not always render satisfactory results. For this reasondifferent drugs have been used to lose weight and some of themhave shown to be effective. Among these drugs, are those thatsuppress appetite, increase energy expenditure and others thatmodify nutrient absorption or metabolism. Nevertheless, someof them in spite of been approved, have been withdrawn of themarket due to their association with serious and adverse effects.Nowadays, from all drugs used to lose weight, only 2 are ap-proved for pediatric age: orlistat and sibutramine.

The pharmacological treatment has shown ineffectivenessby itself, because obesity is a multifaceted disease that requiresthe modification of eating habits, increase in physical activityand/or a behavior therapy. Many questions still remain to besolved: safety of long term-effect, forms to avoid subsequent weightregain after any intervention, effectiveness, optimal time of be-ginning and duration of treatment. In conclusion, all these is-sues suggest to keep the pharmacological treatment for patientswith associated comorbidities and who have not responded to astructured weight loss program, and counseling to understandthe limitations and drug adverse effects, as well as the need tocontinue with changes in life style.Key words. Obesity; treatment; drugs; child.

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548 Bol Med Hosp Infant Mex

Coyote EN, Miranda LAL.

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Ante la epidemia de obesidad a la que nos esta-mos enfrentando, se han tenido que implementarmúltiples estrategias para combatirla. Esto ha lle-vado al desarrollo de diversos medicamentos paratratar de bajar de peso; pero hasta la fecha, ningu-no de estos por sí mismos pueden revertir por com-pleto la obesidad. Sin embargo, la mercadotecniay la charlatanería atraen a las personas para elconsumo de medicamentos que se promocionan,la mayoría de ellos, como naturistas o activadoresdel metabolismo; sin embargo, en muchas ocasio-nes se desconoce su composición y los efectos in-deseables que puedan llegar a producir.

Diversos medicamentos para bajar de peso pue-den conseguirse sin receta y sin supervisión médi-ca en farmacias, tiendas de autoservicios, e inclu-so gimnasios. Algunos autores encontraron queantes de que los pacientes acudan a atención mé-dica para tratar la obesidad, hasta la mitad de elloshan consumido medicamentos para bajar de peso(sibutramina, metformina, remedios herbales,etc.), siendo consumidos con mayor frecuencia porel sexo femenino.1 En nuestro país no contamoscon información similar, pero sabemos que todosestos medicamentos o suplementos para bajar depeso, son de fácil adquisición y probablemente elconsumo de éstos sea indiscriminado, por lo que apesar de que la mayoría no están aprobados parasu uso en pacientes pediátricos, es de importanciaconocer la forma en la que actúan y los efectosadversos que pueden llegar a producir.

Utilidad del tratamiento farmacológico para laobesidadEs conocido que los cambios en el estilo de vidapara controlar la obesidad pueden llegar a ser frus-trantes, tanto para los pacientes como para el per-sonal de salud encargado del tratamiento, ya quea pesar de diversos esfuerzos, existe una detenciónen la pérdida progresiva de peso, e incluso un efec-to de “rebote” al suspender estas intervenciones.Se ha encontrado que en general las intervencio-nes rigurosas en los cambios del estilo de vida con

una restricción calórica obligatoria, sesiones deconsejería, ejercicio diario y vigilancia médica,alcanzan una reducción de peso en promedio de 6kg durante un año, y solamente se logra el mante-nimiento del mismo con vigilancia continua. Enniños, se ha encontrado que las intervencionesintensivas pueden reducir el peso entre 4.3 a 7 kgdurante el primer año,2 y estos resultados a largoplazo tienden a disminuir.3 Por lo anterior, se harecurrido a la utilización de medicamentos quepermitan una pérdida más eficiente.

Es importante señalar que de los fármacos utili-zados en la práctica médica, ninguno ha mostradoutilidad si no se combina con cambios en los esti-los de vida, ya sea mediante la modificación enlos hábitos de alimentación, incremento en la ac-tividad física, o a través de la utilización de tera-pia conductual; es decir, la “píldora mágica” quepermite comer libremente y ocasionar una pérdi-da progresiva de peso no existe.

Diversos fármacos diseñados para la pérdida depeso han tenido que ser retirados del mercadoposterior a su autorización, debido a su asociacióncon efectos adversos graves. La efedra, la fenil-propanolamina y la d-fenfluramina fueron retira-das por su asociación con alteraciones cardiovas-culares (Cuadro 1).4,5

De los fármacos utilizados en la actualidad parael control de peso, se desconocen los efectos a lar-go plazo que se puedan presentar con el uso o conla suspensión de los mismos, ya que la mayoría delos estudios no tienen un seguimiento mayor a dosaños, desconociéndose los efectos indeseables, enespecial sobre el crecimiento y el desarrollo, quepuedan llegar a producir y la efectividad que pue-dan tener para el mantenimiento de la pérdida depeso con el tiempo.6,7

Al igual que sucede con el tratamiento dietéti-co, la fase inicial de los diversos tratamientos far-macológicos se asocia con una pérdida de peso sig-nificativa que puede variar entre 12 y 24 semanas;sin embargo, la efectividad a largo plazo solamentese ha demostrado en una pequeña proporción de


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pacientes, ya que la progresión de la pérdida depeso disminuye, y aún puede existir un efecto derecuperación de peso a los seis meses, siendo ma-yor con la suspensión del medicamento.4,8

La pérdida de peso, con cualquiera que sea laestrategia utilizada, se acompaña de reduccionesen los niveles hormonales de leptina, insulina ytriyodotironina, con un incremento en la sensibi-lidad a la insulina y a la ghrelina plasmática, lle-vando todos estos cambios a estimular el apetito;por otra parte, existe una disminución del tonosimpático y del gasto energético, lo que promue-ve la lipogénesis y se facilita la recuperación depeso.2 Es decir, es la respuesta de defensa del or-ganismo ante la disminución del aporte energéti-co, condicionando que los mecanismos de alma-cenamiento de energía sean más efectivos. Por loanterior, los cambios en el estilo de vida debenacompañar al tratamiento farmacológico y man-tenerse a largo plazo.

La utilización de fármacos para el tratamientode la obesidad aún es limitada en pediatría, y lamayoría de los autores reservan el uso de medica-mentos para aquellos pacientes con obesidad ex-trema (considerada generalmente como un índicede masa corporal [IMC] > percentila 99 para laedad y género), falta de respuesta a tratamientosprevios, con comorbilidades asociadas y que seencuentren en la adolescencia. En la actualidad,solamente dos fármacos han sido aprobados porla FDA (Food and Drug Administration) para su uso

en pacientes pediátricos: sibutramina y orlistat;9

aunque en algunos países todavía se encuentrancontraindicados en estas edades.10 De estos fárma-cos, no se ha demostrado la eficacia y seguridad amás de cuatro años en el caso de orlistat, y de dosaños en el caso de sibutramina.9

A pesar de que solamente dos fármacos han sidoaprobados en pacientes pediátricos, consideramosconveniente revisar otros, que a pesar de no serseguros pueden ser consumidos sin supervisiónmédica, algunos más que solamente han sido apro-bados en adultos, y que eventualmente se pudie-ran aprobar en pacientes pediátricos, y otros quese encuentran en fase de investigación.

Hay que tomar las consideraciones pertinentespara la aplicación de los resultados obtenidos pordiversos estudios, ya que consideran diferentescriterios de inclusión y métodos de cointerven-ción, y se han realizado en poblaciones que cuen-tan con diferentes factores genéticos y ambienta-les que pudieran estar asociados con distintasrespuestas a los medicamentos, como ha sido se-ñalado en algunos estudios. Debido a lo anterior,se requieren estudios que confirmen la efectivi-dad y seguridad en nuestra población.

Clasificación de los fármacos utilizados en laobesidadSi consideramos que el peso corporal es la conse-cuencia del balance que existe entre el aporte ca-

Cuadro 11111. Historia de fármacos utilizados para obesidad y retirados por sus efectos adversos

Fecha Fármaco Efectos adversos

1893 Hormonas tiroideas Hipertiroidismo1934 Dinitrofenol Cataratas, neuropatía1937 Anfetaminas Adicción1967 Pastilla arcoiris (digital, diuréticos) Muertes1971 Aminorex Hipertensión pulmonar1997 Fenfluramina/fentermina Insuficiencia valvular

Modificado de referencia 5



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lórico y el gasto energético, podemos clasificar eltratamiento farmacológico de la obesidad de lasiguiente manera (Fig. 1).11,12

I. Fármacos que disminuyen la ingesta de ali-mentos.

II. Fármacos que incrementan el gasto energé-tico.

III. Fármacos que afectan el metabolismo o la ab-sorción de nutrimentos.

Algunos de los fármacos diseñados para el ma-nejo de la obesidad pueden actuar a través de másde uno de estos mecanismos.

I. Fármacos que disminuyen la ingesta calóricaLos fármacos que pertenecen a este grupo, incre-mentan la disponibilidad de neurotransmisores conactividad anorexigénica a nivel de sistema ner-vioso central (serotonina, noradrenalina y dopa-mina), ya sea incrementando la liberación o inhi-biendo la recaptura de éstos (Cuadro 2).13

a) Fármacos noradrenérgicosSon derivados de la feniletilamina, con excepcióndel mazindol. Incrementan la liberación de nore-pinefrina o bloquean su recaptura en neuronas hi-potalámicas (solamente la fenilpropanolaminaactúa como agonista α-adrenérgico), ocasionan-do un incremento en la actividad de péptidos ano-

Figura 11111. El control del peso cor-poral está determinado por el ba-lance que existe entre el aporte ca-lórico (ingesta y absorción denutrimentos) y el gasto energético.Existen fármacos que pueden actuarsobre alguno o varios de estosmecanismos.

Inhibidores del

vaciamiento

gástrico

Inhibidores de

la digestión de

nutrimentos

Moduladores

del

Absorció

n

Inhibidores delvaciamientogástricoInhibidores dela digestión denutrimientosModuladoresdel metabolismo

Noradrenérgicos

Serotoninérgicos

IngestaAbsorción

AdrenérgicosHormonastiroideas

Gastoenergético

Peso corporal

Cuadro 2. Fármacos que disminuyen la ingesta calórica

Agentes liberadores Agentes inhibidores de la recapturaAgente SER NA DOPA SER NA DOPA

Dexanfetamina X XFentermina X XFenfluramina XDexfenfluramina XMazindol X XFluoxetina XSibutramina X X X

Modificado de referencia 13SER: serotonina; NA: noradrenalina; DOPA: dopamina



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rexigénicos (Fig. 1). Debido a su mecanismo deacción pueden ocasionar dependencia psicológi-ca.12 Los fármacos más representativos de este gru-po comprenden:

Fentermina8

Mecanismo de acción: agente noradrenérgico queactúa como psicoestimulante y anorexigénico.

Dosis: de 10 a 30 mg en 24 horas.

Farmacocinética: se absorbe con facilidad en eltracto digestivo. Su metabolismo es complejo, in-volucrando desaminación oxidativa y reducción demuchos de sus metabolitos que son biológicamen-te activos. Se excreta principalmente por vía re-nal, y por ser una base débil se elimina más rápidoen orina ácida. Tiene una vida media de 20 horas.

Efectos secundarios: se ha reportado toleran-cia y dependencia al medicamento. Ocasionadiversos efectos como: palpitaciones, taquicar-dia, hipertensión, dolor precordial, arritmias,discinesias, visión borrosa, euforia, temblor, in-somnio, mareos, sequedad de mucosas, náuseas,vómito, diarrea, constipación y urticaria, entreotros. Existen reportes de infartos en personasque se encontraban recibiendo fentermina parala pérdida de peso, pero no se puede estable-cer una relación causal. Se ha reportado un ries-go de presentación de efectos adversos seriosde 1.5%.14

Efectividad: promedio de pérdida de peso de 3.6kg adicionales en comparación con placebo. Los es-tudios concluyen que existe pérdida de peso signifi-cativa, pero modesta en comparación con placebo.14

Contraindicaciones: no debe administrarse enconjunto o durante 14 días posteriores de la in-gesta de inhibidores de la monoaminooxidasa, yaque puede ocasionar crisis hipertensivas.

Mazindol8

Mecanismo de acción: agente noradrenérgico ydopaminérgico, que actúa como anorexigénico,

con estimulación directa del centro de la sacie-dad en el hipotálamo y la región límbica.

Dosis: 2 mg cada 24 horas.

Farmacocinética: se absorbe a una velocidadintermedia en el tracto gastrointestinal, se alcan-zan concentraciones máximas de dos a cuatro ho-ras, con una vida media de 33 a 55 horas.

Efectos secundarios: aunque ocasiona menoresefectos que las anfetaminas, se ha reportado tole-rancia al medicamento, con efectos similares a losdescritos para la fentermina.

Efectividad: produce una pérdida de peso signi-ficativa en comparación con placebo durante 12semanas de intervención, sin embargo, a un año deseguimiento no se han observado estas diferencias.15

DietilpropiónMecanismo de acción: catecolaminérgico.

Dosis: las dosis utilizadas en promedio son de75 mg/día.

Efectos adversos: los efectos secundarios son si-milares a los producidos por la fentermina. Se pre-dice un riesgo de efectos adversos serios de 1.5%.14

Efectividad: en general, se reporta una pérdidapromedio de 3 kg más en comparación con place-bo. Algunos estudios han concluido que el dietil-propión en combinación con intervenciones en elestilo de vida se ha asociado con un incrementomodesto en la pérdida de peso.14

b) Fármacos serotoninérgicosIncrementan la liberación de serotonina o blo-quean su recaptura (Cuadro 2), favoreciendo larespuesta anorexigénica del sistema nervioso cen-tral (Fig. 2). Aquellos fármacos que estimulan laliberación de neurotransmisores pueden llevar auna depleción de los mismos, relacionándose conneurotoxicidad13 y con otros efectos adversoscomo la hipertensión pulmonar primaria y las al-



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teraciones valvulares cardiacas.12 Los fármacos másrepresentativos de este grupo comprenden:15

Fenfluramina8,16

Mecanismo de acción: agente serotoninérgico,químicamente relacionado con las aminas simpa-ticomiméticas.16

Dosis: se han descrito dosis de 400 a 800 mg al día.

Efectos secundarios: se han reportado síntomassimilares a la intoxicación por anfetaminas condosis desde 400 mg. En los estudios iniciales no seencontraron efectos adversos que ocasionaran sus-pensión del tratamiento; sin embargo, se observa-ron posteriormente efectos como diarrea, enfer-medad valvular cardiaca e hipertensión pulmonarprimaria. La suspensión abrupta del medicamentopuede ocasionar mareo, náusea, sensación de “pe-santez” en cabeza y cansancio.

Efectividad: los estudios han demostrado quela fenfluramina causa una pérdida de peso enpacientes obesos, significativamente mayor en

comparación con placebo; pero el efecto de lareducción de peso cesa generalmente entre los6 a 12 meses del mismo. Se ha reportado mejo-ría en los niveles de colesterol total, sin modifi-cación en otros factores de riesgo metabólico.Un estudio realizado con adolescentes no mos-tró una diferencia significativa en comparacióncon placebo.17

Indicaciones: existen algunos reportes de su usoen síndrome de Prader-Willi y obesidad extrema.18

Se retiró del mercado en 1997 por su asociacióncon enfermedad valvular cardiaca e hipertensiónpulmonar primaria.2,19

Dexfenfluramina8,15

Mecanismo de acción: agente serotoninérgico selec-tivo, dextroisómero de la d-fenfluramina racémica.

Dosis: de 15 a 60 mg dos veces al día.

Efectos secundarios: se ha reportado una inci-dencia significativamente mayor de fatiga, mareo,boca seca, náusea, diarrea y poliuria. Se ha obser-

Figura 2. Regulación del apetito/saciedad y sitios de acción de fár-macos para el tratamiento de laobesidad. CCK: colecistocinina,GLP1: péptido liberador de gluca-gón, PPY: péptido pancreático Y,αMSH hormona estimulante de me-lanocitos, POMC: proopiomelano-cortina, CART: péptido relacionadoa catecolaminas y anfetaminas, NPY:neuropéptido Y, AgRP: péptido re-lacionado al aguti, GIP: péptido inhi-bidor gástrico. Líneas en gris: activa-ción, líneas en blanco: inhibición.

Saciedad Apetito

MSHPOMCCART

MSHPOMCCART

NPYAgRP

NPYAgRP

CC

K, L

eptin

a, G

LP1,

PPY

.G

IP.

Conductaalimentaria y

gastoenergético

Ner

vio

vago

Méd

ula

espi

nal

DistensiónDistensión

Ghr

elin

as,

orex

inas



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vado que con el uso continuo los efectos adversosson menores en comparación con la administraciónintermitente. Está asociada con riesgo de hiperten-sión pulmonar cuando se usa por más de tres me-ses, aunque el riesgo absoluto permanece bajo.

Efectividad: en una revisión sistemática se re-portó una diferencia de pérdida de peso entre dex-fenfluramina y placebo de 2.67 kg a favor del gru-po de intervención durante un año de tratamiento.Sin embargo, se observó una recuperación del pesodespués de seis meses, la cual se encontró en pro-porción al pico de pérdida de peso. Existen otrosreportes que no han mostrado diferencias en com-paración con placebo a los cinco meses posterio-res a la intervención.

Fluoxetina8

Mecanismo de acción: inhibidor de la recapturade serotonina.

Dosis: las dosis utilizadas para la pérdida de pesoson mayores (60 mg) de aquellas utilizadas paradepresión (20 mg).14

Farmacocinética: alcanza concentracionesmáximas entre seis y ocho horas, se une extensa-mente a proteínas plasmáticas, con concentracio-nes estables a las cuatro o cinco semanas. Su me-tabolito activo es la norfluoxetina, con una vidamedia de 6.4 días.

Efectos secundarios: se han reportado sínto-mas gastrointestinales (diarrea, náusea, vómito,disfagia, dispepsia, alteraciones del gusto), sín-tomas autonómicos (boca seca, sudoración, va-sodilatación, escalofríos, etc.) y síndrome sero-toninérgico (alteraciones en el estado mental yen la actividad neuromuscular en combinacióncon disfunción autonómica del sistema nervio-so central).14,15

Efectividad: es un antidepresivo eficiente, sinembargo, produce una pérdida de peso modesta apesar de la administración continua. Se ha obser-vado una pérdida de peso significativa con la ad-

ministración continua del medicamento entre lassemanas 2 a 28, pero posterior a este período seobserva recuperación del peso.15 En un meta-aná-lisis se encontró que la pérdida de peso en relacióna placebo fue de 0.9 a 9.1 kg en seis meses. En elseguimiento a un año, solamente la mitad de lospacientes reportaron una pérdida de peso estadísti-camente significativa.14 En pacientes con diabetesmellitus tipo 2 (DM2) se ha reportado una pérdidade peso significativa entre los 3 y 12 meses de tra-tamiento en comparación con placebo.15

Indicaciones: depresión, trastorno obsesivo-compulsivo, bulimia nerviosa. No se ha aprobadosu uso como tratamiento para la obesidad.13

SertralinaSolamente se ha reportado un estudio con segui-miento a 54 semanas en donde no se han observa-do resultados concluyentes, y debido a la falta deestudios no se pueden realizar recomendacionesde este medicamento para el tratamiento de laobesidad.14

c) Otros fármacos con efecto central

BupropiónMecanismo de acción: inhibidor de la recapturade noradrenalina, dopamina y en menor grado deserotonina.

Dosis: 300 a 400 mg por día.

Efectos adversos: entre los efectos adversos másfrecuentemente observado se encuentran boca secae insomnio. También se han observado incremen-tos no significativos en diarrea y constipación,problemas respiratorios superiores, cefalea, efec-tos a nivel de sistema nervioso central y síntomasabdominales.14

Efectividad: la pérdida de peso estimada en com-paración con placebo es de 2.77 kg. La pérdidatotal de peso reportada es de 4.44 kg.



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SibutraminaFórmula química: es una mezcla racémica de enan-tiómeros (+) y (-) de la ciclobutanemetanamina,con la fórmula 1-(4-clorofenil)-N, N dimetil-(2-metilpropil)-hidroclorodemonohidrato20 (Fig. 3).

Mecanismo de acción: la sibutramina se comenzóa estudiar como fármaco antidepresivo, aunque nodemostró ser eficaz para este objetivo.21 Es un agen-te de acción central con inhibición no selectiva dela recaptura de neurotransmisores, siendo más efec-tivo contra serotonina y norepinefrina, pero tambiénpuede bloquear la recaptura de dopamina.22

La sibutramina tiene una acción fisiológica dual,influenciado ambos lados de la ecuación del ba-lance de energía13 (Fig. 4).

1. Reduce la ingesta incrementando la saciedad.Se ha descrito una reducción en adultos de laingesta de 312 a 356 kcals por día. Su efectose basa en prolongar la sensación de saciedadque se desarrolla de forma normal después decomer. Esto ocasiona además, que los pacien-tes terminen de comer de forma más tempra-na y disminuyan la ingesta de alimentos entrecomidas.

2. El otro efecto de la sibutramina es su acciónen el tejido adiposo pardo promoviendo la ter-mogénesis, produciendo una pérdida adicio-nal de peso al incrementar el gasto energéti-co. Este efecto dual lleva a una pérdida depeso y mantenimiento de esta pérdida.13,23

Dosis: la dosis recomendada en adultos va de10 a 15 mg/día, aunque existen reportes de do-sis administradas de hasta 20 mg/día. Los estu-dios en pacientes adolescentes han sugerido unadosis inicial de 10 mg con incremento a 15 mg/día si a los seis meses no existe una reduccióndel índice de masa corporal (IMC) en un10%.24,25

Farmacocinética: la sibutramina es una aminaterciaria que forma seis metabolitos a partir de ladesmetilación hepática, de los cuales dos son far-macológicamente activos (M1 y M2) y responsa-bles de las acciones farmacológicas26 (Fig. 3). Seabsorbe rápidamente después de la ingestión oral,alcanzando concentraciones máximas en una hora.Se excreta en su mayoría por orina (77%) y enmenor cantidad por la bilis, permitiendo una re-absorción intestinal que ocasiona un segundo pico

CI

CH - CH2

Me

MeCH. NMe 2

. HCI

Sibutramina

CH - CH2

Me

MeCH. NHMe

. HCI

CI

Metabolito 1

CI

Metabolito 2

CH - CH2

Me

MeCH. NH2

. HCIFigura 3. Fórmula química de lasibutramina. Modificado de refe-rencia 21.



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plasmático entre 6 y 10 horas después de adminis-trada la dosis. Los metabolitos activos alcanzanconcentraciones máximas entre tres y cinco ho-ras, y por el reciclamiento biliar entre seis y nuevehoras. La vida media total de la sibutramina es de16 horas.27

Efectos secundarios: los efectos adversos másfrecuentemente observados son secundarios a lavasoconstricción, manifestándose como bocaseca, incremento en la presión arterial (promediode 1 a 4 mm Hg de presión sistólica y de 2 a 4 mmHg de presión diastólica),2 constipación y taqui-cardia (incremento promedio de cuatro latidos porminuto). También se han reportado: insomnio,mareo, ansiedad, depresión, constipación y cefa-lea, entre otros.9,20,25,26 Existen reportes que aso-cian el uso de sibutramina con ectopia ventricu-lar y síndrome de QT alargado.26 En un estudiorealizado en adolescentes, se requirió disminuciónde la dosis en 28% de los pacientes y suspensióndel medicamento en 12%, por la presencia de hi-pertensión e incremento en la frecuencia cardia-ca;28 sin embargo, en un estudio posterior realiza-do por el mismo grupo de investigación, se reportóun abandono del tratamiento hasta de 24%, perono asociado a efectos adversos ocasionados porsibutramina.24 No se han documentado efectosadversos posteriores a la suspensión del medica-mento,27 así como tampoco existe evidencia deabuso o dependencia.20 En un meta-análisis se re-portó que los efectos adversos serios pueden serde 0.15%.14

Efectividad: el estudio STORM (SibutramineTrial on Obesity Reduction and Maintenance) con-cluyó que sibutramina es útil en la reducción depeso y en el mantenimiento del mismo a largoplazo; se encontró también que sibutramina dis-minuye el efecto de “rebote”, aunque, al igualque con otros tratamientos, se sigue presentan-do. Los estudios han demostrado que se puedeobtener una pérdida de peso exitosa cuando secombina con cambios en la alimentación y laactividad física, ya que sin estas modificacionesla pérdida de peso es pobre. Los resultados endiversos estudios son variados y dependen de loscriterios de inclusión y las medidas de cointer-vención aplicadas. La respuesta inicial en la pér-dida de peso es un predictor importante del éxi-to a largo plazo, de tal forma que los pacientesque pierden entre 1 y 2 kg en un mes, alcanzanuna pérdida de 3.5 kg en un año, mientras queaquellos que pierden más de 3 kg en un mes,pueden tener una pérdida promedio de 10.5 kgen un año; y por el contrario, aquellos que noalcanzaron una pérdida de peso de 3 kg a los tresmeses no alcanzarán una pérdida significativa aun año.13 En estudios de meta-análisis y revisio-nes sistemáticas, se encontró una pérdida entre3.4 y 6 kg a cuatro meses de tratamiento, y unadiferencia en la pérdida de peso de 4.45 kg encomparación a placebo entre 44 a 54 semanasde tratamiento. En general, se ha descrito quelos pacientes que toman sibutramina tienen 20 ó30% más de posibilidad de perder por lo menos

Figura 4. Mecanismo de acción desibutramina.

Saciedad Gasto energético

Sibutramina

Recaptura de serotonina,noradrenalina y dopamina

Termogénesis engrasa parda



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5% del peso corporal en comparación con place-bo. No se han observado reducciones en los ín-dices de morbilidad y mortalidad con el uso desibutramina.14,20,29 Estudios en población mexi-cana adulta han reportando una pérdida de pesoen seis meses de 7.52 kg vs 3.56 kg con placebo,y una reducción del IMC de 3.14 kg/m2 vs 1.4kg/m2 respectivamente.25 En esta misma pobla-ción se encontró que la suspensión del medica-mento ocasiona una recuperación del peso perosin alcanzar los niveles basales, y en pacientes quehabían recibido previamente placebo se observóun efecto benéfico al iniciar sibutramina; sinembargo, la administración temprana de este fár-maco tuvo mejores resultados.27 Se ha demostra-do, por otra parte, que sibutramina puede tenerun efecto benéfico en las comorbilidades asocia-das como la apnea del sueño y el asma.13 Se hadescrito una disminución en los factores de ries-go asociados con el síndrome metabólico, condisminución de la grasa visceral, mejoría en elperfil lipídico, disminución de la hemoglobinaglucosilada y del ácido úrico. También se ha en-contrado que sibutramina es efectiva en alcanzaruna pérdida de peso en pacientes adultos conDM2, pero ésta ocurre más lentamente en com-paración con pacientes no diabéticos.30

Diversos estudios han demostrado su eficaciaen pacientes adolescentes, en quienes el IMC dis-minuye en promedio 2.9 kg/m2 y el peso en 8.4kg en comparación con placebo.9,24,31 La combi-nación de sibutramina con terapia conductual enadolescentes, ha reportado una disminución delpeso en los primeros seis meses de 7.8 kg vs 3.2kg en el grupo placebo, con una reducción delIMC de 8.5 vs 4%, respectivamente. Sin embar-go, nuevamente, al igual que lo reportado en di-versos tratamientos para la obesidad, se observóuna ganancia de 0.8 kg entre los 6 y 12 meses, apesar de continuar el tratamiento.15,28 En adoles-centes, también se han observado efectos bené-ficos de sibutramina sobre factores de riesgo car-diometabólico, disminuyendo los nivelespostprandiales de insulina, la resistencia a la in-

sulina y mejorando el perfil lipídico.24 Se realizóun estudio para valorar la eficacia y seguridad de46 adolescentes mexicanos obesos, con un segui-miento a seis meses. Se observó una pérdida depeso promedio de 7.3 kg vs 4.3 kg en el grupo deplacebo, en la circunferencia de cintura de 8 vs3.8 cm y de IMC de 9.2 vs 5.2%, respectivamen-te; concluyendo que sibutramina, aunada a unprograma de dieta y ejercicio, es efectivo y ge-neralmente bien tolerado en la población de es-tudio.32

Indicaciones: aunque en los estudios citadospreviamente, se ha utilizado sibutramina en pa-cientes desde los 13 años de edad, las recomenda-ciones actuales por la FDA limitan su uso a mayo-res de 16 años,9 sin extender el tratamiento a másde dos años,4 y suspenderlo si no existe respuestaal tratamiento en un año. A pesar de haber sidoaprobado su uso en pacientes pediátricos, la ma-yoría de los investigadores concuerdan en que serequiere de más estudios para determinar la segu-ridad y eficacia a largo plazo de sibutramina enadolescentes.4

Contraindicaciones: pacientes con trastornosmayores de alimentación o que estén tomandoinhibidores de la monoaminoxidasa u otros su-presores centrales del apetito.4,20 No debe ad-ministrarse en pacientes con historia de enfer-medad arterial coronaria, insuficiencia cardiacacongestiva, disritmias, infarto, daño renal se-vero, disfunción hepática severa, y en aquelloscon hipersensibilidad a la fórmula. Deberá uti-lizarse con cautela en pacientes con hiperten-sión arterial, glaucoma de ángulo cerrado yaquéllos con historia de convulsiones o desór-denes bipolares.21

Interacciones farmacológicas: no deberá admi-nistrarse junto con fármacos que incrementen lafrecuencia cardiaca y la presión arterial. Dado quese metaboliza por la citocromo P450, se deberáevitar administrar de forma concomitante con fár-macos que compitan por esta enzima (ej. ketoco-nazol, eritromicina y cimetidina).21



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RimonabantMecanismo de acción: inhibidor del receptor decanabinoides 1 (CB1). El sistema de endocanabi-noide es un neuromodulador que participa en va-rios procesos fisiológicos, incluyendo la regulacióndel balance energético y la secreción adipocitaria.Se encuentran involucrados mecanismos centralesy periféricos, cuyas acciones están mediadas por dossubtipos de receptores CB1 y CB2. El receptor CB1está localizado en cerebro, grasa, pulmón, intesti-no, músculo e hígado, así como en ganglios simpá-ticos, corazón y vejiga. El CB2 está expresado en elsistema inmune, y aparentemente no tiene relacióncon el metabolismo energético. El sistema endoca-nabinoide tiene usualmente una sobreexpresión enpacientes obesos y responde a estímulos externoscomo la actividad física y la ingesta de alimentos.Rimonabant, al bloquear el receptor CB1, dismi-nuye el tono endocanabinoide, reduciendo la in-gesta de alimentos a través de acciones a nivel hi-potalámico, sistema mesolímbico y nervio vago, asímismo estimula directamente la expresión de adi-ponectina en el tejido adiposo blanco.2,33

Dosis: de 5 a 20 mg/día.2,33

Efectos adversos: generalmente es bien tolera-do. Los efectos adversos más frecuentes son: ma-lestar abdominal, náusea y diarrea, depresión delestado de ánimo, ansiedad, agitación, alteracio-nes del sueño, entre otros.2,33,34

Efectividad: en el estudio RIO (Rimonabant inobesity) se ha observado que rimonabant ocasionauna pérdida significativa de peso. Así mismo, se haobservado mejoría en los componentes del síndro-me metabólico, como la disminución de los nive-les de glucosa e insulina, reducción de triglicéridose incremento del colesterol de alta densidad (c-HDL), en comparación con placebo. También sehan reportado disminución en los niveles de pro-teína C reactiva y de hemoglobina glucosilada, asícomo reducción de los niveles de adiponectina yde la progresión de aterosclerosis coronaria. La pér-dida de peso reportada varía de 3.1 kg con dosis de5 mg, y de 6.9 kg con 20 mg a un año de trata-

miento. Comparado con placebo, el uso de 20 mgde rimonabant produce reducción en el peso de 6.3vs 1.6 kg y de circunferencia de cintura de -6.1 vs -2.5 cm, respectivamente, a favor de rimonabant.Se ha reportado que la continuación del tratamien-to posterior a dos años ocasiona una pérdida pro-medio de 7.4 kg, observándose con la suspensióndel tratamiento un efecto de recuperación del peso.Este medicamento ha sido aprobado en adultos, sinembargo aún no existen estudios que aprueben suuso en pacientes pediátricos.33,34

TopiramatoMecanismo de acción: monosacárido sulfamatosustituido, utilizado como agente antiepiléptico.Bloquea los canales de sodio e incrementa la acti-vidad GABAérgica, adicionalmente inhibe algu-nas isoenzimas de la anhidrasa carbónica.

Dosis: las dosis utilizadas son de 25 a 600 mg/día.35 Se ha encontrado que entre mayor sea ladosis, se obtiene una mayor pérdida de peso.14

Farmacocinética: absorción gastrointestinal rá-pida, con eliminación renal. Se fija en 13 a 17% aproteínas plasmáticas, y sufre cambios mediantehidroxilación, hidrólisis y glucuronización. Lospacientes pediátricos tienen una depuración másalta y una vida media de eliminación más corta.

Efectividad: se estima una pérdida de peso encomparación con placebo de 6.5%.14

Efectos secundarios: se ha reportado un aban-dono del tratamiento hasta en 32%, asociado aefectos adversos como: parestesias, boca seca, ce-falea, alteración en la percepción de los sabores,mareo, somnolencia, fatiga, constipación, diarrea,dispepsia, problemas respiratorios y fatiga, comolos más frecuentes.14,35

Indicaciones: se ha utilizado en pacientes con con-ductas compulsivas de alimentación sin conductasinapropiadas para pérdida de peso, observándosemejoría en estas conductas y en la obesidad.35 Debi-do a la falta de estudios, no se pueden hacer reco-mendaciones para el tratamiento de la obesidad.14



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II. Fármacos que incrementan el gasto energético

a) Hormonas tiroideas

Fueron los primeros medicamentos utilizadospara la pérdida de peso, reportándose su uso des-de 1893. Estimulan el metabolismo y el gastoenergético; sin embargo, para alcanzar un efec-to sobre la pérdida de peso se requiere de la pro-ducción de hipertiroidismo, con consecuenciascatabólicas en músculo, hueso y corazón, por loque a la fecha no se recomiendan con este obje-tivo.13

b) Fármacos noradrenérgicos

Incrementan el metabolismo mediante la estimu-lación de los receptores β2 adrenérgicos (sibutra-mina), estimulando la secreción de norepinefrinacon estimulación secundaria de receptores α y βadrenérgicos (efedrina), o retardando la degrada-ción de norepinefrina (cafeína). Pueden presentarefectos adversos graves relacionados con la acti-vidad adrenérgica (temblor, incremento de la pre-sión arterial, hiperglucemia, etc.).12

III. Fármacos que afectan la absorción de nutrimentos

a. Fase preabsortiva

Inhibidores del vaciamiento gástrico, que incre-mentan la saciedad de forma directa o mediantela acción de hormonas intestinales (amilina, pép-tido similar a glucagón).12

b. Fase absortiva

1. Inhibidores de la α-glucosidasa como la acar-bosa, pero a pesar de su mecanismo de ac-

ción, a dosis habituales no ha demostrado unapérdida de peso significativa.12

2. Inhibidores de la absorción de grasa como elorlistat.36

Orlistat10

Fórmula química: tetrahidrolipstatina, derivadoparcialmente hidratado de la lipstatina endógenaproducida por Streptomyces toxytricini37 (Fig. 5).

Mecanismo de acción: inhibidor reversible de lalipasa gástrica y pancreática fijándose a ésta en laluz del tubo digestivo. Ocasiona una reducción enla cantidad de grasa disponible para la absorciónintestinal y, por lo tanto, incrementa la excreciónde grasa en las evacuaciones. Orlistat no inhibe otrasenzimas y no afecta lipasas sistémicas4 (Fig. 6).

Dosis: en pacientes pediátricos se han utilizadodosis de 120 mg tres veces al día,38-40 se adminis-tra una hora antes o durante los alimentos.

Farmacocinética: Orlistat tiene una pobre ab-sorción intestinal22 y disminuye la absorción degrasas en 30% (16 g/día) en personas que consu-men 30% de grasa en la dieta.4 Tiene un inicio deacción de 24 a 48 horas, con una duración de 48a 72 horas. Se metaboliza en la pared gastrointes-tinal y forma metabolitos inactivos en 83%. Seexcreta 97% en heces y el resto en orina.

Efectos secundarios: se han reportado diarrea,flatulencias, dolor abdominal, evacuaciones gra-sas, incontinencia fecal, manchado de ropa inte-

Figura 5. Fórmula química del Orlistat. Modificado de referen-cia 20.

CH 3

H C3 CH 3

CH 3

N

CI



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rior, entre otros.20 Existen estudios que han ob-servado la presencia de estos síntomas entre un50 y 100% de los pacientes.4,39 Estos efectos pue-den desaparecer con el tiempo, probablementedebido a la disminución en la ingesta de grasaspara evitarlos y teniendo un efecto benéfico en lapérdida de peso y en la mejoría de los factores deriesgo metabólico.22,41 En un estudio en adoles-centes, se encontró 31.8% de abandono del trata-miento en el primer mes, secundario a los efectosadversos.39 También se ha reportado que de lospacientes que continúan el tratamiento, el apegoen el número de tomas es de aproximadamente80%.42,43 Se han reportado casos que requierensuplementación adicional de vitamina D debidoal incremento en la resorción ósea, a pesar de laprescripción diaria de multivitamínicos.22 Aunquees difícil establecer una relación causa-efecto, sehan reportado casos de enfermedad litiásica vesi-cular en niños en tratamiento con orlistat que in-cluso han requerido tratamiento quirúrgico.2 Seha documentado también la presencia de efectossecundarios no gastrointestinales como cefalea,dolor de espalda, infecciones de vías respiratoriassuperiores, fatiga, ansiedad, alteraciones del sue-ño, piel seca, alteraciones menstruales, artritis,mialgias y otitis. Un meta-análisis reportó una pre-sencia de efectos adversos serios en 0.03%.14

Efectividad: los pacientes en tratamiento conorlistat logran una pérdida de peso significativa-mente mayor en comparación con placebo, y conmayor frecuencia logran mantener su peso. Losestudios demuestran que los pacientes presentan2.7 kg ó 2.9% más de reducción de peso en com-paración con placebo en un año de seguimien-to.14,20 Un meta-análisis reporta una media de pér-dida de peso de 2.59 kg en comparación conplacebo, con un total de 5.39 kg.14,22 En un estu-dio multicéntrico aleatorizado en adolescentes de12 a 16 años, se obtuvo una reducción del IMCde 0.55 kg/m2 en el grupo de orlistat, en compa-ración con un incremento del IMC de 0.31 kg/m2 en el grupo placebo. En este mismo estudio,no se observaron diferencias en los niveles de lí-pidos y glucosa, sugiriendo que la pérdida de pesofue muy pequeña para modificar los factores deriesgo metabólico.43 A diferencia del estudio an-terior, otros investigadores han encontrado re-sultados más alentadores. Cruz y col.,38 reporta-ron una reducción del IMC de 4.20 kg/m2, encomparación a placebo. En otro estudio, en pa-cientes adolescentes, se encontró una diferenciapromedio de -6.27 kg con el uso de orlistat vs+4.16 kg con placebo y un IMC -4.09 kg/m2 vs+0.11 kg/m2, respectivamente, con un seguimien-to de 5 a 15 meses.39 Se ha demostrado que orlis-tat puede limitar el riesgo cardiovascular, inde-pendientemente de las reducciones del pesocorporal, al disminuir los niveles de colesteroltotal, colesterol de baja densidad (c-LDL), insu-lina de ayuno y glucosa de ayuno.22,40 Por otraparte, orlistat puede disminuir el riesgo de desa-rrollar diabetes, y en los pacientes diabéticosmejorar el control glucémico, el perfil lipídico yfavorecer la pérdida de peso y el mantenimientodel mismo.44 De la misma forma, se ha asociadocon una reducción significativa de la presión ar-terial sistólica y diastólica. Los estudios en don-de se combina orlistat con sibutramina no handemostrado un beneficio adicional.20

Indicaciones: se recomienda su uso en pacien-tes con un IMC igual o mayor de 30 kg/m2 o igual

Figura 6. Mecanismo de acción de Orlistat.

Inhibiciónlipasa

Absorciónde grasas

Eliminaciónde grasas



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o mayor de 27 kg/m2, en presencia de otros fac-tores de riesgo. La FDA aprueba su uso en pa-cientes mayores de 12 años con obesidad, aun-que existen estudios en los cuales hanadministrado el medicamento en niños hasta deocho años de edad;41 sin embargo, debido a lafalta de estudios a largo plazo, desconocemos sipuedan existir efectos adversos, sobre todo encuanto al crecimiento y el desarrollo en pacien-tes prepúberes.

Contraindicaciones: pacientes con malabsorcióncrónica o colestasis, y en casos de hipersensibili-dad a la fórmula.9

Interacciones medicamentosas: puede disminuirla absorción de fármacos como la amiodarona yciclosporina, alterar la farmacocinética de anticoa-gulantes debido a una deficiencia en la absorciónde vitamina K.

Observaciones: se requiere suplementación convitaminas liposolubles, las cuales deben ingerirsedos horas antes o dos horas después de la toma delmedicamento.20,37,40

c. Fase postabsortiva

En este grupo se consideran moduladores del me-tabolismo como la hormona de crecimiento, queha sido utilizada con el objetivo de incrementarla masa magra y disminuir el tejido graso, la tes-tosterona para intentar disminuir la grasa visceraly mejorar las alteraciones metabólicas asociadascon resistencia a la insulina en hombres obesos conhipoandrogenismo y la metformina, que mejora lasensibilidad a la insulina.12 Todavía no existenresultados concluyentes de los dos primeros fár-macos para el tratamiento de la obesidad, sin em-bargo, metformina pudiera tener un papel impor-tante.

Metformina10

Mecanismo de acción: pertenece al grupo de lasbiguanidas, y actúa como un agente sensibilizadorde insulina con propiedades antihiperglucemian-tes potentes, actuando a través de los siguientesmecanismos (Fig. 7):

Figura 7. Mecanismo de acción demetformina.

Disminuciónproducción hepática

de glucosa

Metformina

Disminuyeapetito y

absorción deglucosa

Incrementa la captura deglucosa y disminuye la lipólisis

Disminuyeresistencia a la

insulina

Mejora secreciónde insulina aldisminuir la

glucotoxicidad



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a. Supresión de la producción hepática de glu-cosa mediante la activación de la AMPK(AMP-activated protein kinase) ocasionando dis-minución de los niveles de insulina e inhibien-do la lipogénesis.

b. Incremento de la sensibilidad periférica a lainsulina al interrumpir el proceso oxidativomitocondrial en el hígado y corregir las alte-raciones en el metabolismo intracelular del cal-cio en los tejidos sensibles a insulina (hígado,musculoesquelético y adipocitos) y en el teji-do cardiovascular.2,45 Ocasiona pérdida depeso mediante la supresión del apetito, incre-mentando los niveles del péptido 1 similar aglucagón,2 aunado a la disminución de la hi-perinsulinemia potenciando el efecto de pér-dida de peso en pacientes con obesidad e in-sulino-resistencia.2,9,45

c. Dosis: en adolescentes con obesidad, hiperin-sulinemia y antecedentes familiares de DM2,se han utilizado dosis de 500 mg cada 12 ho-ras.38 Se recomienda iniciar con dosis bajas,generalmente de 500 mg/día, debiéndose deadministrar junto con los alimentos para evi-tar síntomas gastrointestinales. Se podrán rea-lizar incrementos de 500 mg cada una a dossemanas, de acuerdo a las variables metabóli-cas del control glucémico. Dosis máxima de2 550 mg/día.45

Farmacocinética: metformina tiene una biodis-ponibilidad de 50 a 60%. No se fija a proteínas,tiene un amplio volumen de distribución, con unaacumulación máxima en la pared del intestino del-gado. Tiene una vida media de 1 a 4.9 horas. Seexcreta sin cambios en 40 a 60% por vía renal através de filtración glomerular y, posiblemente, porsecreción tubular, y el restante 30% se excreta porlas heces. Debido a lo anterior, la disminución enla función renal puede ocasionar acumulación delfármaco, sin embargo, no se han establecido dosisespecíficas de ajuste en pacientes con daño renal.Se puede eliminar mediante hemodiálisis.45,46

Efectos secundarios: habitualmente es bien to-lerada, pero se ha reportado que 5% de los pa-cientes presentan intolerancia debida a los efec-tos gastrointestinales, y 6 a 7% abandonan eltratamiento debido a los efectos adversos.9,45 Losefectos secundarios más frecuentemente reporta-dos son: diarrea, náusea, vómito, flatulencia ymalestar abdominal, los cuales suelen ser dosisdependientes y pueden evitarse con incrementospaulatinos de la dosificación, con reducción de lamisma, o con la administración conjunta con losalimentos. Los mecanismos de estos efectos gas-trointestinales son poco claros, pero probablemen-te se encuentren relacionados con una acumula-ción de altas cantidades de metformina en el tejidointestinal, con una elevación local de la produc-ción de lactato; 10 a 30% de los pacientes quereciben tratamiento por tiempo prolongado, pue-den desarrollar malabsorción de vitamina B12.9,45

Se ha asociado la administración de sibutraminacon la producción de acidosis láctica, sin embar-go, en una revisión sistemática no se encontróevidencia formal de que metformina causara aci-dosis láctica, aún en pacientes con insuficienciarenal u otras comorbilidades, aunque se sugieretener precaución en pacientes con comorbilida-des múltiples y severas.47 No se han reportado casosde acidosis láctica en pacientes pediátricos.9

Efectividad: la evidencia de que metforminapueda tener un lugar en el tratamiento de la obe-sidad no es del todo clara y hay información limi-tada en población pediátrica. Se sabe que metfor-mina tiene efectos benéficos en la reducción defactores de riesgo cardiometabólicos como dismi-nución de la hiperglucemia, mejoría de la funciónvascular y endotelial, y mejoría en el perfil lipídi-co.45 Parece ser que el peso previo al tratamientoes un predictor importante de la pérdida y delmantenimiento del mismo, es decir, entre mayorsea el peso inicial, se observará mayor pérdida depeso.48 En pacientes jóvenes con obesidad, hipe-rinsulinemia e historia familiar de DM2, se ha ob-servado disminución en el IMC y de la insulina enayuno de forma significativa.38 Se realizó un estu-



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dio en adolescentes no diabéticos con seguimien-to a seis meses, encontrado una reducción signifi-cativa del IMC, de los niveles de glucosa y de lainsulina en ayuno, sin otras intervenciones aso-ciadas.49 Otro estudio en pacientes pediátricos de9 a 18 años de edad, reportó una pérdida de pesode 4.35 kg, reducción del IMC de 1.26 kg/m2 ydisminución de la circunferencia de cintura en 2.8cm más en comparación con placebo, con mejo-ría en el porcentaje de grasa corporal, de la insuli-na de ayuno y de la sensibilidad a la insulina.50

Un trabajo similar en pacientes adolescentes obe-sos hiperinsulinémicos, demostró resultados simi-lares, aunado a una reducción de los niveles deleptina y mejoría en el perfil lipídico.51 Se ha va-lorado la utilidad de metformina en pacientes quetoman drogas psicotrópicas, teniendo resultadospoco concluyentes.52

Indicaciones: metformina está indicada en pa-cientes con DM2 y síndrome de ovarios poliquís-ticos.38 Su papel como tratamiento para la pérdi-da de peso es todavía controversial.

Contraindicaciones: enfermedad cardiaca, he-pática, renal o gastrointestinal, así como en aque-llos pacientes que serán intervenidos quirúrgica-mente.9 Así mismo, se encuentra contraindicadoen casos de alcoholismo y en infección activamoderada a severa. La administración de materialde contraste puede alterar la función renal, oca-sionando acumulación del fármaco, por lo que sedeberá tener precaución en esta situación. Tam-bién se ha descrito la posibilidad de acumulaciónde lactato en pacientes sometidos a anestesia ge-neral por desarrollar hipotensión e hipoxia. Sedeberá administrar con cautela en ancianos.45

Interacciones medicamentosas: la cimetidina ylos medios de contraste pueden disminuir la ex-creción renal.45,46

Otros fármacosMás de 120 drogas potenciales para el tratamien-to de la obesidad se encuentran en varios estadios

de investigación, pero al momento todavía noexiste un tratamiento único que resulte efectivo,4

probablemente debido a que la mayoría de loscasos de obesidad tienen un origen multifactorial.Entre algunos de los tratamientos en fases de in-vestigación, y en otros que se han utilizado paratipos específicos de obesidad, encontramos:

Leptina10

Mecanismo de acción: la palabra leptina derivadadel griego leptos que significa “delgado”, la cual esproducida por las células grasas y circula a nivelesproporcionales al contenido de grasa corporal.Cruza la barrera hematoencefálica y se une a sureceptor en el hipotálamo, activando señales queinhiben la ingesta de alimentos e incrementa elgasto energético.53 Se sabe que la leptina afecta laexpresión génica y la vía sintética de sustanciasanorexigénicas y orexigénicas.

Indicaciones: solamente en pacientes con défi-cit selectivo de esta hormona.

Efectividad: la deficiencia de leptina es pocofrecuente, ocasionando una obesidad mórbida deinicio temprano. El tratamiento con leptina enestos pacientes produce efectos benéficos en lamasa grasa, hiperinsulinemia, hiperlipidemia y enla función tiroidea con resultados espectaculares.54

La hipótesis de que la obesidad humana resulta deuna deficiencia de leptina no ha sido comproba-da, y se ha sugerido que generalmente los pacien-tes obesos son resistentes a leptina y probablementelos defectos se localicen a nivel post receptor, porlo que no responden al tratamiento con leptina.53

ZonisamidaSe desconoce el mecanismo de acción, se han ob-servado resultados significativos en la pérdida depeso; sin embargo, aún faltan más estudios paraser recomendada.14 Las dosis utilizadas en generalson de 100 mg/día, la cuales se pueden incremen-tar de acuerdo a la respuesta hasta 600 mg/día. Seha reportado que en un lapso de 16 semanas se



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puede obtener una pérdida de peso de 6% en com-paración de 1% con placebo.14

OctreótideSe ha utilizado en casos de obesidad hipotalámi-ca.9 En este tipo de pacientes se ha observado su-presión de la insulina y estabilización del peso ydel IMC, reportándose generalmente como segu-ro y bien tolerado.55

Ácidos grasos omega-3Los ácidos grasos omega-3 son ácidos poliinsatu-rados, cuyo primer doble enlace (contando a par-tir del grupo metilo terminal) se encuentra en elcarbono 3. Los principales incluyen el ácido lino-lénico, el eicosapentanoico y el docosahexanoi-co. Los ácidos grasos omega-3 disminuyen la sín-tesis y secreción de partículas de colesterol de muybaja densidad (c-VLDL) e incrementan la salidade triglicéridos de las partículas c-VLDL y de losquilomicrones, a través del incremento en la re-gulación de lipoprotein-lipasa.56

Se ha propuesto que los ácidos grasos poliinsa-turados Ω-3 pueden modular los componentes deadiposidad, inflamación y metabolismo de los áci-dos grasos, con lo que se disminuye la conversiónhacia síndrome metabólico y el riesgo cardiovas-cular.57 Se ha asociado su consumo con disminu-ción en la agregación plaquetaria, con efecto be-néfico en el control glucémico, inflamación,oxidación,58 sensibilidad a la insulina,59 en el in-cremento de los niveles de adiponectina60,61 y en ladisminución de los marcadores inflamatorios,62 aun-que los estudios no han mostrado consistencia.

Los ácidos grasos omega-3 han sido aprobadospor la FDA como una medida efectiva para dis-minuir los niveles de triglicéridos. La AcademiaAmericana del Corazón recomienda el consumode estos ácidos para disminuir el riesgo cardiovas-cular, ya que se ha documentado que pueden dis-minuir la incidencia de arritmias, muerte súbita,

aterosclerosis y, de forma discreta, la presión arte-rial.56 En pacientes pediátricos se ha encontradoque la suplementación con 1 000 mg de ácido α-linolénico puede mejorar el perfil lipídico.63

En cuanto a la pérdida de peso en pacientesadultos, se ha encontrado que la suplementaciónde ácidos grasos omega-3 incrementa la pérdidade peso en conjunto con dietas con muy bajo apor-te energético64 y pueden prevenir la formación decálculos de colesterol durante una pérdida de pesorápida.65 No hay estudios en población pediátricaque demuestren el papel benéfico de los ácidosgrasos omega-3 en la pérdida de peso, pero se pue-de considerar su uso cuando existen alteracionesen el perfil lipídico, específicamente en hipertri-gliceridemia.

Otros fármacosInvestigaciones recientes han encontrado que exis-ten células madre en el tejido adiposo que pue-den ser responsables de la hiperplasia del tejidoadiposo. Se han utilizado fármacos que puedancontrolar la proliferación de estas células como laGSK3 (Glycogen Synthase Kinase 3), pudiendo te-ner un papel en el control de la obesidad, aunquetodavía los estudios se encuentran en fase experi-mental.66

En estudios de investigación se encuentran pép-tidos gastrointestinales y pancreáticos que regu-lan la ingesta de alimentos. Entre algunos de ellosencontramos:9,53,67-69

• Antagonistas del receptor 1 canabinoidecomo el MK-0364, CP-945-598, SLV-319,AVE-1625.

• Inhibidores de lipasa como el cetilistat.

• Fragmento de hormona de crecimiento comoel AOD 9604.

• Agonistas selectivos de serotonina como ellorcaserina, vabicaserina, BVT 933-5, ATHX-1055.



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• Antagonistas de la colecistocinina entre otros.

• Zonisaida, exenatide y miméticos de increti-nas.

• Agonistas del receptor 4 de melanocortina.

• Antagonistas de ghrelina.

• También se están investigando antagonistasdel neuropéptido Y, el cual tiene actividadesorexigénicas y de disminución del gasto ener-gético.

• Análogos de adiponectina.

ConclusionesLos medicamentos actualmente utilizados para eltratamiento de la obesidad en adultos incluyen:sibutramina, orlistat, fentermina, dietilpropión,fluoxetina y bupropión. La pérdida de peso conestos diferentes fármacos, de acuerdo a un metaa-nálisis, se muestran en el cuadro 3.14,70 No existenestudios que comparen la efectividad de estos tra-tamientos entre sí.

En general, la mayoría de los autores concuer-dan que el tratamiento farmacológico se debe re-servar a:

Cuadro 3. Fármacos utilizados para la obesidad en adultos

Pérdida de pesoFármaco Mecanismo de acción Efectos adversos o de IMC

Sibutramina (Aprobado por la Supresor del apetito, inhibidor Incremento en la frecuencia 4.45 kgFDA mayores de 16 años) de la recaptura de norepinefrina cardiaca, presión arterial, a los 12 meses

y serotonina y en menor grado nerviosismo, insomniode dopamina

Fentermina (Aprobado por la Supresor de apetito, Cardiovascular, 3.6 kgFDA solamente en adultos) amina simpaticomimética gastrointestinal a los 6 mesesDietilpropión (Aprobado por Supresor de apetito: Palpitaciones, taquicardia, 3 kgla FDA solamente en adultos) amina simpaticomimética insomnio, gastrointestinal a los 6 mesesOrlistat (Aprobado por la Inhibidor lipasa: disminuye Diarrea, flatulencia, dolor 2.89 kgFDA mayores de 12 años) absorción de grasas abdominal, dispepsia a los 12 mesesBupropión Supresor del apetito Parestesias, insomnio, efectos 2.8 kg a los

de mecanismo desconocido en sistema nervioso central 6 a 12 mesesFluoxetina Supresor del apetito. Inhibidor Agitación, nerviosismo, 4.74 kg a los

selectivo de la recaptura gastrointestinales 6 meses y 3.15 kgde serotonina a los 12 meses

Sertralina Supresor del apetito: inhibidor Agitación, nerviosismo, Sin diferenciaselectivo de la recaptura gastrointestinales con placebode serotonina

Topiramato Mecanismo desconocido Parestesias, cambios en la 6.5% adicionales a lapercepción del sentido pérdida de pesodel gusto previa al

tratamientoZonisamida Mecanismo desconocido Somnolencia, mareo, náusea 5% adicionales a la

pérdida de pesoprevia altratamiento

Modificado de: referencia 14



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• Pacientes que tienen factores de riesgo rela-cionados con la obesidad.

• Pacientes con falta de respuesta a un progra-ma de dieta estructurado y modificaciones enel estilo de vida. Estos cambios deberán reali-zarse antes de iniciar la farmacoterapia y man-tenerse durante la misma. Si bien, entre mástemprano se inicie el tratamiento farmacoló-gico se observan mejores resultados, y se des-conocen los efectos adversos que se puedenpresentar a largo plazo.

• Pacientes que conocen que después de la sus-pensión del medicamento se puede presentaruna recuperación del peso y que se descono-ce cual debe ser la duración ideal del mismo.

• Pacientes que comprenden las limitaciones deltratamiento farmacológico, incluyendo la ne-cesidad de cambios concomitantes en el esti-

lo de vida, el hecho de que la efectividad delos medicamentos disminuye a los seis mesesdel tratamiento, así como la falta de datossobre seguridad a largo plazo. Los únicos fár-macos aprobados en la actualidad para su uti-lización en edades pediátricas son orlistat ysibutramina.

• Pacientes que conocen que la pérdida de pesoatribuible a los medicamentos es modesta yque al tratarse de una enfermedad crónica serequiere de medidas de alimentación, activi-dad física o terapia conductual que lleven acambios en el estilo de vida de forma perma-nente.

• Pacientes que saben que la elección del me-dicamento debe basarse en los factores de ries-go relacionados, los mecanismos de acción,los efectos adversos asociados, y si se conocela causa de la obesidad.

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