tratamiento farmacológico con...
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Tratamiento farmacológico con saciógenos
Dr. Juan Daniel Rodríguez Choreño
Dieta Actividad
Física
Psicológico-
Conductual Fármacos
El manejo del paciente obeso requiere de la interacción con el fin de tener mayores probabilidades de éxito
¿Cuál es la mejor alternativa a Sibutramina?
Fentermina
• Dosis: 10 a 40 mg por día
• Posología (cómoda para el paciente)
• 1 cápsula de 15 o de 30 mg por día
N H
H H
H
Feniletilamina
N H
O H H
C H 3
O H
O H
Adrenalina
O
N H
O H H
H
H
O H
Noradrenalina
N H
H H
H
O H
O H
Dopamina
N H
H C H
3 H
C H 3
Fentermina
N H
H C H 2
C H 3
Cl
Clobenzorex
N
O C H 3
Dietilpropión
N H
H C H 3
N Fenproporex
N
N
O H
Cl
Mazindol
Medicamentos Simpaticomiméticos
Mecanismo de acción
Su efecto de supresión del hambre, lo ejerce al estimular la liberación de noradrenalina en el hipotálamo
Schnee DM, Zaiken K, McCloskey WW. Curr Med Res Opin. 2006;22(8):1463-1474.
Actúa a nivel de hipotálamo inhibiendo a las
neuronas del centro del hambre
receptores adrenérgicos
Mecanismo de acción central
Adaptado de Ryan D. Obesity Res. 1995;3(suppl 4):553S-559S.Ilustración 3D: Irving Guerrero- México
Liberación de noradrenalina
F = Fármaco
= Noradrenalina
= Dopamina
F
F
A
MAO
Liberación
Mecanismo de acción
Fentermina
Munro JF, MacCuish AC, Wilson AM y col. Comparison of continuous and intermitent anorectic therapy in obesity. Br Med J. 1968;1:352-354
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
Semana
Pé
rdid
a d
e p
eso
(kg
)
Placebo
Fentermina + placebo en meses alternados
Fentermina continua
Resumen de estudios clínicos
Autor Diseño Casos Duración / Dosis
Resultados
Kang A, DC, CP Dieta de 1500 (hombres) y 1200 (mujeres)
98 12 semanas 30 mg/día
↓ 8.1 Kg y 7.2 cm de C.C. (p<0.001) Mejoría en perfil de lípidos (CT y LDLc) PA sin cambios
Kon (2006)
A, DC, CP Dieta 1500 Kcal/d
68 16 semanas 37.5 mg/d
↓ 6.7 Kg y 6.2 cm de C.C. (p<0.001) ↓ 7.8 mg de colesterol (promedio) PA sin cambios
Yong No disponible 63 12 semanas 37.5 mg/d
↓ 9.5 Kg (11%) y 9.1 cm de C.C ↓ 14.2% en CT
Autor Diseño Casos Duración / Dosis
Resultados
Gershberg A, DC, CP Pacientes obesos con diabetes Dieta 1000 Kcal/día
22 16 semanas 30 mg/día
↓ 7.8 kg vs 2.9 kg (fentermina y placebo), p=0.005 ↓ 46.3 mg/día de CT (P=0.016)
Langlois A, paralelo y DC 70 22 semanas 30 mg/día
↓16.1 kg vs 3.9 kg (fentermina y placebo)
Vallé-Jones
Aleatorio y comparativo
99 12 semanas Fentermina 30 mg/día vs Anfepramona 75 mg/día
↓ 8.25 kg (fentermina) ↓ 6.27 kg (anfepramona)
Resumen de estudios clínicos
12
Dosis
Mg
Duración (semanas)
Tratados
n
Placebo
n
Pérdida de peso
Kg Fentermina
Pérdida de peso
Kg (placebo)
Autor
Año
30
16
34 36 9.2 5.2 Truant 1972
30 14 30 29 7.3 1.8 Langloise 1974
30 6 78 77 3.8 1.5 Wise 1975
30 24 34 32 5.3 1.5 Campbell 1977
0 2 4 6 8 10
1
2
3
4
Series2
Series1
Resumen de estudios clínicos
Fentermina
• Es el medicamento más prescrito en EUA para tratar la obesidad
• Se produce en más de 20 países • Se han prescrito más de 50 millones de
tratamientos en el mundo
Alrededor de un tercio de los médicos especialistas miembros de la American Society of Bariatric Physicians han referido, que emplearon medicamentos para el tratamiento y manejo de la obesidad y que el 97% de ellos prescribieron fentermina como primera opción
Fentermina
Fentermina
45 % de estos especialistas habían utilizado sibutramina y orlistat
:
• La constipación fue reportado mas comúnmente como efecto adverso y boca seca
• No aumenta la presión arterial
• Es un agente efectivo clínicamente con escasas o nulas propiedades excitatorias
• Dosis es de 15 a 30 mg/día
Fentermina
Resumen de estudios clínicos
Richard B. Rothman, Treatment of Obesity With “combination” Pharmacoterapy. American Journal of
Therapeutics 2010 No. 17 Pag 596-603, MD, PhD.
Este artículo describe una nueva combinación farmacoterapéutica desarrollada en la práctica clínica (de Rothman), la combinación de fentermina con 5-Hidroxitriptófano el precursor de la Serotonina
Resumen de estudios clínicos
Resultados
Los pacientes tratados con fentermina (sola) perdieron
10.8 libras= 4.900 Kg
Los pacientes tratados con la combinación Fentermina y 5-Hidroxditriptófano perdieron
17 libras= 7.718 Kg
Reducción de monoaminas
Los inhibidores de la recaptura facilitan las condiciones de reducción o agotamiento de monoaminas, los inhibidores de recaptura no funcionaran si la reducción es significativa, y cuando la reducción de monoaminas es significativa , el efecto placebo y/o fármaco mas prolongado no se observa
Drug, Healthcare and Patient Safety 2011:3
Amfepramona (dietilpropión)
Química:
Es el clorhidrato de 1 fenil 2 dietilamino 1propanona
Químicamente incorpora un grupo cetona en el carbono β y 2 grupos etilos en el “N” terminal lo que provoca disminución de los efectos estimulantes sobre el SNC
N H
H H
H
Feniletilamina
N H
O H H
C H 3
O H
O H
Adrenalina
O
N H
O H H
H
H
O H
Noradrenalina
N H
H H
H
O H
O H
Dopamina
N H
H C H
3 H
C H 3
Fentermina
N H
H C H 2
C H 3
Cl
Clobenzorex
N
O C H 3
Dietilpropión
N H
H C H 3
N Fenproporex
N
N
O H
Cl
Mazindol
Medicamentos simpaticomiméticos
La obesidad es una enfermedad crónica que requiere tratamiento continuo a largo plazo, en enfermedades como la diabetes y la hipertensión. En la cual el tratamiento se deberá administrar solamente cuando el paciente este recibiendo tratamiento antihipertensivo, valorando la seguridad
Dietilpropión
Respeta las cifras de las presiones sistólica y diastólica en tratamiento a largo plazo
Adaptado de: Cercato C, et al. 2009;33:857-865.
Dietilpropión
Cambio en el peso corporal desde el inicio hasta el año de tratamiento
Fase abierta
Cam
bio
en
el p
eso
co
rpo
ral
(kg)
Tiempo
Dietilpropión
Seguridad y eficacia de dietilpropión (amfepramona) en sujetos obesos y obesos hipertensos
Factores de riesgo cardiometabólico:
Las cifras de colesterol total, LDLc, triglicéridos, glucosa, insulina y el HOMA disminuyeron significativamente en los pacientes que tomaron el dietilpropión, pero no así en los que recibieron el placebo
Cercato C, Roizenblatt VA, Leanca CA, et al. Int J Obes. 2009;33:857-865.
Dietilpropión
Seguridad cardiovascular:
La presión arterial sistólica y diastólica disminuyó durante el seguimiento, sin encontrarse diferencias entre los grupos
Seguridad psiquiátrica:
Se evaluó la ansiedad y la depresión mediante la escala Hamilton, sin encontrarse diferencias significativas entre ambos grupos a los 6 meses
Cercato C, Roizenblatt VA, Leanca CA, et al. Int J Obes. 2009;33:857-865.
Dietilpropión
Giorelli P. Ribas-filho Giorelli S. Efficacy Of Long-term Obesity´s Treatment With Diethylpropion Rev Nutrolog2008 Oct; 1 (2): 68-74
El más amplio, es un estudio multicéntrico, aleatorizado, de largo plazo (24 meses), con intervalos de dosificación, (de 60 a 140 mg/d), fue en 3688 sujetos, edad promedio 44.9 años, que demostró que si a la terapia nutricional individualizada se le agrega Amfepramona, se consigue una disminución del peso corporal dependiente de la dosis
Dietilpropión
Descenso en T.A.
Placebo 60 100 120 140 mg
AMFEPRAMONA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
- m
m H
g
Giorelli P. Ribas-Filho Giorelli S. Efficacy of long-term obesity´s treatment with diethylpropion Rev Nutrolog2008 Oct; 1 (2): 68-74
Resultados del estudio
La corrección del sobrepeso será beneficiosa en la reducción de cifras de tensión arterial
Conclusiones
Clobenzorex
Clorhidrato del N (cloro−2−bencil) −metilfenetilamina
Es un derivado sintético feniletilamínico, inhibidor del hambre, con peso molecular de 296.24 Da.
Fórmula
Diabetes Mazindol
Hipertensión Dietilpropión
Anfepramona
Dislipidemia Clobenzorex
Clobenzorex L.P.
Ansiedad Fenproporex + Diazepam
Comorbilidades de la obesidad
• Amina simpaticomimética con efecto anorexigénico
• Acción catecolaminérgica y dopaminérgica central
• Libera N.A. e inhibe su recaptura en el centro del
hambre del hipotálamo lateral
Mecanismo de acción
Morín ZR. Capítulo 3. Farmacoterapia de la Obesidad. En: Morín ZR, Lonngi VG. FARMACOTERAPIA DE LA OBESIDAD. 1ª edición. México.
Litograpo, S.A. de C.V. 2005. 57-95.
Adaptado de Ryan D. Obesity Res. 1995;3(suppl 4):553S-559S.Ilustración 3D: Irving Guerrero- México
Liberación de noradrenalina
F = Fármaco
= Noradrenalina
= Dopamina
F
F
A
MAO
Liberación
Mecanismo de acción
• En tejido adiposo tiene efecto lipolítico sostenido
• Se manifiesta por aumento de ácidos grasos libres
y glicerol posiblemente por activación del AMPc
en este tejido
Mecanismo de acción
Hiporexigénico
Lipolítico
Glicerol Oxidación de ácidos grasos
Hipotálamo Centro del hambre
Clobenzorex Central Periférico
Lipasa Triglicéridos
Adenilciclasa ATP 3,5-AMPc
Hígado
Triglicéridos
Clobenzorex
No provoca resíntesis hepática de triglicéridos
El medicamento tiene una acción lipolítica periférica
sostenida evidenciada por aumento de ácidos
grasos libres y glicerol en suero sin que se observe
una resíntesis hepática, por activación de AMPc en
tejido adiposo
Clobenzorex
Charbonnier A, Nepveux P, Neuman M. Thérapie. 1972;27:831-848.
Conclusiones
Es una buena opción en pacientes obesos con dislipidemia causal de aterosclerosis y de padecimientos vinculados como:
• Cardiopatía coronaria
• Enfermedad cerebro vascular
• Vasculopatía periférica
• Su dosificación es de 30 a 60 mg al día
• Está especialmente indicado en pacientes con dislipidemia
Clobenzorex
ESTUDIO FARMACOCINÉTICO CLOBENZOREX
Liberación inmediata L.I. Vs. Liberación prolongada L.P. 30 mg 60 mg
Liberación inmediata
Liberación Prolongada
Eficacia del clobenzorex L.P.
Seguridad cardiovascular Al inicio del tratamiento
Seguridad cardiovascular Al final del tratamiento
Seguridad cardiovascular Inicial
Seguridad cardiovascular Final
Clorofenil-dihidro-imidazo-isoindol Derivado tricíclico
Tratamiento de obesos diabéticos
Mazindol
Farmacología:
• Vía oral
• Se absorbe en tubo digestivo
• Cmax a las 2 h
• t½ 35–55 h
Dosis:
•0.5 a 3 mg en una a tres tomas al día
•2 mg al día en Sistema de liberación por diálisis
Mazindol
Inhibe el centro del hambre, estimulando la saciedad
Suprime el ritmo de disparo de las neuronas glucosensitivas del hipotálamo lateral
Nagai K. Eur J Pharmacol. 1994;260:29-37.
Mecanismo de acción
• Activa termogénesis
• Aumento en el consumo de O2
• Aumenta la actividad locomotora
Nagai K. Eur J Pharmacol. 1994;260:29-37
Efectos simpaticomiméticos
• Retarda el vaciamiento gástrico
• Inhibe la secreción de ácido gástrico
• Inhibe la secreción de insulina
• Disminuye la absorción de glucosa intestinal
Efectos Digestivos
• Mejora la tolerancia a la glucosa con ↓ de la secreción de insulina en humanos. Por lo tanto hay un aumento de la utilización de glucosa por el músculo esquelético
• Actúa sobre el sarcolema a través de
transportadores de glucosa, aunque no se especifica si es debido a GLUT1 y GLUT4
Nagai K. Eur J Pharmacol. 1994;260:29-37.
Efectos Metabólicos
Resultados preliminares
Estudio realizado en México El objetivo del estudio era evaluar marcadores de la inflamación en obesos tratados con mazindol y anfepramona de liberación lenta
Peso perdido (kg)
0
-2
-4
-6
0 30 60 90
Placebo Mazindol
Kg
Día
*
* *
*p<0.05 vs día 0
Resultados preliminares
Porcentaje de peso perdido
%
Día
0
-2
-4
-6
-8
0 30 60 90
Placebo Mazindol
* *
*
*
*p<0.05 vs día 0
0
2
4
6
8
10
0 30 60 90 Días
% d
e g
rasa
pe
rdid
o
Placebo Mazindol
*
*
*
*
*
* *
*
*
*p<0.05 vs día 0
Porcentaje de grasa perdida
Circunferencia de cintura
90
95
100
105
110
0 30 60 90D’as
Cir
cu
nfe
ren
cia
de c
intu
ra (
cm
)Placebo Mazindol
*
*
* *
* *
*p<0.05 vs inicio
Presión arterial
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
0 30 60 90Días
Pre
sió
n a
rte
ria
l (m
m H
g)
PAS Placebo PAS Mazindol
PAD Placebo PAD Mazindol
*
* *
* * *
*p<0.05 vs inicio
Beneficios para la Salud por la pérdida de peso
• Se reduce el riesgo cardiovascular
• Concentración de glucosa e insulina
• Presión arterial
• LDL y triglicéridos
• Apnea del sueño
• Síntomas de enfermedad articular degenerativa
• Mejoría de problemas ginecológicos
• Es útil en tratamiento de obesos con DM2 o intolerancia a la glucosa
• Es útil en pacientes con síndrome metabólico
• Se ha administrado a adolescentes (1 mg/día)
Mazindol
• Nerviosismo
• Irritabilidad
• Insomnio
• Boca seca
• Náusea
• Vómito
• Diarrea
• Vértigo
• Irritación ocular
• Midriasis
• Xerostomía
• Impotencia
• Dolor testicular
• Constipación
Eventos adversos
“Combatir el sobrepeso es prevenir la obesidad”
“Combatir la obesidad es prevenir la resistencia a la insulina”
“Combatir la obesidad es prevenir el EVC”
“Combatir la obesidad es prevenir la diabetes”
“Combatir la obesidad es prevenir las comorbilidades”
