Año 1996. Volumen 12 n23

Redacción: CADIMEEscuela Andaluza de SaludPublica.Aptdo. 2070. 18080Granada. Espana.TIno.(958) 16 10 44, Fax (958) 16 12 04

EN ESTE NUMERO ...

1 • Utilización de Medicamentos

Tratamiento del dolor en pediat ríaDurante los últimos años los conocimientos sobre el tratamiento del dolor enniños han mejorado considerablemente. demostr ándose como erróneos ciertosconceptos que hasta ahora habían limitado el adecuado control del dolor eneste grupo de pacientes.

~ Util ización de Medicamentos

VALORACION y TIPOS DE DOLORLadíñcultad devalorar eldolor aumenta cuanto menor eseldesa­

rrollo delniño, y sebasa enel análisis de la intensidad delllanto, de laexpresión facial, de lasrespuestas vegetativas, de laactividad motoray de la expresión verbal. En ocasiones es complicado distinguir si elcomportamiento sedebe aldolor o si depende deotros estímulos pre­vios (hambre, sueño, etc.),especialmente en losmuypequeños (1-7).

Existen numerosas clasificaciones, aunque básicamente puedediferenciarse entre dolor agudo ycrónico;y asuvezambos pueden sermoderados o graves (5,6,8). Eneste artículo se abordará preferente­mente eltratamiento dedolor agudo yalgunas situaciones crónicas quese tratan enel ámbito de laatención primaria.

Hasta hace pocos años laactitud para tratar el dolor enpacien­tespediátricos ibamuyretrasada respecto al tratamiento quese reali­zaba en adultos, debido a los conceptos equivocados que se teníansobre la percepción y tolerancia al dolor en niños, y a laslimitacionespara valorar su intensidad (1,2).

Noexisten pruebas queconfirmen quelosniños sean más sen­sibles a losefectos adversos de losmedicamentos ni que estén espe­cialmente predispuestos a la adicción a los narcóticos. Además, tam­poco parece cierto quelosniños toleren mejor eldolor que losadultosporque lo perciban conmenor intensidad -<lebido a su inmadurez bio­lógica- yapenas lorecuerden. De hecho, los neonatos disponen de lasvías anatómicas yneurosensoriales necesarias para lapercepción dolo­rosa, quesonfuncionales desde la24~ semana degestación, yseper­feccionan notablemente durante el periodo perinatal. Se ha podidodemostrar queeldolor quirúrgico induce enlosneonatos cambios fisio­lógicos (aumento de la frecuencia cardíaca y presión arterial) yendo­crinos (disminución de lasecreción de insulina), similares a losobser­vados en niños mayores y adultos, que pueden complicar el periodointra y postoperatorio (1-6).

El dolor no es menos intenso para los niños que paralos adultos, aunque los pacientes pediátricos no sepano no puedan expresarse. Debido a las característicasfuncionales y evolutivas de los niños, el tratamientofarmacológico del dolor posee connotaciones especia­les en cuanto a la percepción del dolor, medicamentode elección. dosis y vía de administración. Además sonigualmente importantes otras medidas adicionales quefavorezcan y mejoren la eficacia del tratamiento.Básicamente. la elección del tratamiento dependerá deltipo e intensidad del dolor; las dosis deberán estable­cerse según la respuesta del paciente.

Tratamiento del doloren pediatría

zw:¡;::::Jenwa:

Escuela Andaluzade Salud Pública

E/Boletin Tera~utico Andaluz (BTA) esunapublKdCJOn bimestral. que de lormagr.Jtwra se dest/flaa los5dflltafÍOS deAfldaltvocJ.a con el 1mde mformar y(011 tribuir a promOY'f!f P¡ uso raoonal de105 m"<!ramJent05 Esrebolerin esm,embro de la sooeaea In rl!fnaClQTla/ d~Bole"_ Indep<:nd'eFJ res deMedQmenlas (1.5 D.B)

TRATAMIENTO

Una vezvaloradas las necesidades decada paciente, utilizando losmedios adaptadosa suedad, seseleccionará el analgésicoa uti­lizardeacuerdo conla intensidaddedolor y lascircunstancias individuales del niño. la adop­ción deotras medidascomplementariaspuedereducir la necesidad de medicamentos, favo­recer su eficacia y disminuir el riesgo de reac­ciones adversas (3). Porejemplo, si el niño esmuy pequeño, elusodeanalgésicos deberá iracompañado de otras medidasque permitanaumentarsubienestarydisminuirsusufrimiento:contacto con los padres,alimentación adecua­da, instauración de juegos, etc. También esimportante fomentar la confianza del pacienteenelpersonal sanitario, locual mejora suceo­peración (1-3,7).

En cualquier situación clinica el dolordebeser prevenido, o al menos detectado,loantes posible; yaquees más dificil estable­cereltratamiento para undolor intenso,yespe­cialmentesi elniño esmuy pequeño (2,3,5,7,8).

Debe considerarse lautilización deanal­gésicos según una escala lógica basada ensueficacia analgésica (por ejemplo, deacuerdocon laclasificación delaOMS). Usualmente sesuelecomenzar con unanalgésico noesteroi­deo, a menos queel dolor sea intenso desdesu inicio (por ejemplo, eldebido a un trauma­tismo grave). No deberá sustituirse un medi­camento quehamostrado serineficaz,porotrodesimilareficacia analgésica, sino pasar a uti­lizar otro más potente. Laasociación de medi­camentos con mecanismos deaccióndiferen­tes (paracetamol + anestésico local) permae,enciertos casos, alcanzar unaanalgesia ópti­maysegura;yaqueal emplearse dosismeno­res decada unodeellos, sedisminuye la pro­babilidad deaparición dereacciones adversassistémicas (1 -3,5,9).

Debe establecerse unapauta de dosi­ficación regularutilizando formulaciones pediá­tricas, siempre queseaposible, y teniendo encuenta que las respuestas farmacodinámicasyfarmacocinéticas pueden diferir, enniños muypequeños,delasobservadasenadultosyniñosmayores (1 ,3). Lapauta dedosificación y laviadeadministración debe serrevisada con regu­laridad, enfunción delarespuesta clinica y delasreacciones adversas observadas. Enestesentido,elrégimen óptimo dedosificación seríaaquel queperrnaa mantener al niñoconforta­bleysindolor,conlamenor incidenciadereac­ciones adversas. No deben emplearse regí­menes "ademanda",yaque elcontrol deldolorcuando desaparece laanalgesiaesmucho másproblemático(mayor incidencia de reaccionesadversas, menor aceptación porelpaciente, ynecesidad deutilizar dosis mayores) queman­tener unnivel deanalgesia estable (3,7,8);anoserquese instaure un sistema de analgesiacontrolada porelpaciente,que sólo podrá emple­arse en niñosconedad suficiente para com­prender esta técnica(5,8,9).

Laeleccióndelavíadeadministracióndependerá del medicamento, de la intensidaddel dolor y de los posibles efectos adversos.Cuando eldoloresdeintensidad leve o mode­rada, es preferible lavia oral, reservándose laadministración rectal para pacientes quepre­senten náuseas y/ovómitos. Laviaparenteralse empleará cuando sea la única alternativapara laadministración, ocuando noresulta efi­cazla administración enteral. Otra posibilidadesadministrar elanalgésico através deuna víaIVyaexistente.

Deberá evitarse, en lo posible, la adrni-

10 7Jo/:7(!r ANDAL 1996; 12 (3)

nistración 1M, yaquesuele serdolorosa y pre­senta una absorción variable;además,losniñosmayores tienden a negar que tienen dolor sipara aliviarlo hay que causarle más dolor(1,3,5,8,9).Laadministracióndeopiáceos poten­tes (morfina)víasubcutánea puede realizarseincluso por infusión continua para pequeñosvolúmenes,cuando sea difícil mantenerunacce­soIV;siendo desaconsejable emplearla entra­tamientos alargoplazo,yaquelasinyeccionesson dolorosas y la absorción errática (7).Adicionalmente, para la administradón IV deopiáceos potentes es preferible la administra­cióneninfusióncontinua mejorqueenbolos,yaqueesta última técnica requiereadministra­ciones más frecuentes depequeñas dosis,quepueden dificultar la analgesia (8). Cuando serequiera alcanzar una analgesia potente esaconsejable que sea realizada por personalexperimentado (pediatras, anestesistas), encentros hospltalarios, por los problemas quepudieran derivarse (1,10).

ANALGESICOS NONARCOTICOS

Los analgésicos-antiinflamatorios noeste­roideos (AINES) y el paracetamol son medica­mentos deutilización frecuente enPediatría,yaqueproporcionan alivio frente a dolores levesy moderados (cefaleas, traumatismos meno­res,odontalgias),siendo también los fármacosdeeleccióneneltratamiento dealgunas situa­ciones crónicas (artritis reumatoide juvenil)(3,9,11). De igual forma se emplean, asocia­dosaopiáceos,para tratar formas más gravesdedolor(metástasis óseas) oenelpostopera­torio tras intervenciones de cirugía mayor(3,5,7,9,11). Además pueden ser una alterna­tiva a los opiáceos enel tratamiento deldolorpostoperatorio tras cirugíaambulatoria, locualsupone unaventaja, yaquelos AINES, a dife­rencia de los opiáceos, no inducen depresiónrespiratoria ni disminuyen la motilidad gas­trointestinal (3,5). (Ver tabla 1).

Engeneral, losAINES pueden empeo­rar el asma y causar lesiones erosivas gas­trointestinales, por loqueserecomienda admi­nistrarlos con alimentos (8-10). En tratamien­tosdecorta duración nosuelen inducir nefro­toxicidad ni hepatotoxicidad, pero en terapiasprolongadas habrá quevigilar la función renal(9,10).

El paracetamol es el analgésico másseguro, y quizás elmás utilizado en Pediatría,pero esel únicoagente deeste grupo quenoposee efecto antiinflamatorio.Existen diversaspresentaciones para administraciónoral y rec­tal, aunque enocasiones laabsorciónporviarectal puede ser irregular. Usualmente el ries­go de aparición de nefropatia es excepcionaly loscuadros dehepatotoxicidad tan sólo apa­recen encasos desobredosificación (1,3,5,8­12) o en prematuros, debidoa la inmadurezhepática(8). (Ver tabla2).

Entre lossalicilatosel ácidoacetilsalicí­lico (AAS)hasido el más empleado. Aunquees un medicamento muy eficaz, y consfñuyeunodelostratamientos deeleccióndelosdolo­res osteoarticulares, algunos autores desa­consejan laadministracióndeAAS uotros sall­cilatos en menores de 12años porsu posibleasociación con el síndrome de Reye.

Los salicilatos se utilizan a bajas dosiscomo analgésicosyantipiréticos (1 0-15mglkg/6h, de AAS) y a dosis elevadas como anííinña­matorios (75-90 mglkg/d, sinexceder de4 g/d,deAAS) (5,9,11).Serecomienda vigilar laapa-

rición de reacciones adversas gástricas y pla­quetarias (3,8,9,11);además, enlosniños muypequeños, habrá que monitorizar los nivelesséricos para prevenir el salicilismo y la apari­cióndehepatotoxicidad (11).Se desaconsejalaadministración deAAS enprematuros yneo­natos porsusefectos sobre la agregaciónpía­quetaria (8,12), no existiendo formulacionespediátricas para menores de2 años (12,13). Eldiflunisalpuede administrarse cada 12hyaqueposee una semividaplasmática más prolonga­da, y además parece sermejortolerado queelAAS (11), si bienno se dispone de presenta­ciones pediátricas en nuestro país(13).

Las pirazolonas engeneral, y el meta­mizo/ en particular, son analgésicos eficaces,aunque presentan elinconvenientedequepue­denocasionarreacciones anafilactoides,yexis­teuna mayor probabilidad dequeinduzcandis­crasias sanguíneas.Noexiste información actua­lizada sobre este último medicamento, y aunmenos en Pediatría, por lo queexiste contro­versia encuanto asuutilización (9,14), aunqueen España está disponible en diversas pre­sentaciones (13).

Los derivados del ácido propiónico- ibuprofeno, naproxeno-pueden constituir unaaltemativa alossalicilatos cuando eldolor tieneorigen inflamatorio. A excepción del ibuprofe­no,nosehaevaluado laeficacia deestosagen­tes como analgésicos, queresultan muy útileseneltratamiento delaartritis reumatoide juve­nil, para lo cual hayqueemplear dosis antiin­flamatorias,queson más elevadasquelasanal­gésicas-antipiréticas (11,15).Elibuprofeno tienelaventajadepresentar una duración deacciónmás prolongada (ver tabla 2), y estar disponi­ble en formulaciones orales líquidas; pero, aligual queelAAS,puedecausar irritación yhemo­rragia gastrointestinal (8,12).

Entre los derivados del ácido acéticolautilizaciónde indometacinaescontrovertida;yaque, siendo unantiinflamatoriomuypoten­te,suusosehaasociadocon reaccionesadver­sas más graves que otros AINES: hepatitis,cefaleas, vértigos, etc., porloqueseaconsejautilizarlos enúltima instancia, eneltratamientodeaquellassituaciones clínicasocuadros dolo­rosos graves quenoresponden aotros AINES(9,11). El díclofenaco (0.5-3 mglkg/d, en 2-4tomas) presenta una eficacia antiinfiamatoriasimilar a la indometacina, aunque parece sermejor tolerado (3,7,11,13,16);noestando reco­mendado suusopara menores de 1 año (1 ).En nuestro país no se dispone de presenta­ciones para uso pediátrico (13). El ketoro/acoeseficaz enel tratamiento deldolor de mode­rado a grave, especialmente enel postopera­torio,aunque nosehanestablecido dosis paramenores de 16años (7,13,16).

Los fenamatos presentan una acciónanalgésica significativa, siendo el ácído mete­námicoel depropiedadesantiinflamatorias másdébiles.EnEspaña está autorizadocomo anal­gésico enniñosapartirdelos2años;sinembar­go enGran Bretaña, lo está enmayores de 6meses, sólodurante 7 dias, y enEEUU nosehaautorizado oficialmente para menores de14años (1,13). Los derivados delácido mefená­mico (ácidos meclofenámico y niflúmico) sonantiinflamatoriospotentesy,aligualquelamayo­riadetosderivados delácido propiónico y acé­tico, suelen estar oficialmente indicados comoantiinflamatorios enniños mayores, por lo queenmuchos países (como enEspaña) nosedis­pone de presentaciones pediátricas. Elprinci­pal inconveniente deeste grupo farmacológicoradica enquepueden causar enteritis y colitis(11 ,13).

TRATAIIIENTO ANALQESlCO EN Dl9TWTAS smJACIONES CI.ItICAS PARA PAClEN'TES PElUTRJCOS

TIPO DE DOLOR

• Odontología

• Cefalea

• Postoperatotio

Leve

Moderado

Intenso

• T rau m atismo

Menor

Mayor

• Anemia Depranocitica

Crisis moderadas

Crisis graves

• Osteoraticular

Artritis reumatoide Juvenil (ARJ)

Espondilitis anqoüosante (EA)

• Oncológico

Moderado

Avanzado

• Procedimeintos dolorosos

• Neuropático

Tabla 1

MEDICAMENTOS

Paracetamolo AINEs

Paracetamol o AINEs

Paracetamlo o AINEs

[AINEs + OPIACEOSj u OPIACEOS SUAVES (Codeína)

OPIACEOS FUERTES (+) ANESTÉSICOS LOCALES

Paracetamosl o AINEs o Codeína

OPIACEOS FUERTES (+/0) ANESTÉSICOS LOCALES

Paracetamol o Ibuprofeno o Codeína

OPIACEOS FUERTES

AINEs (Ib uproteno o Naproxeno o Tolm entina o Meclafenémico)

Otros MEDICAMENTOS (Oro, ANTIMALARICOS,

CORTICOESTEROIDES, Metotrexato)

AINEs + OPIACEOS

OPIACEOS FUERTES (Martina, Metadona)

(+) CORTICOESTEROIDES

[AlNEs u OPIACEOSj (+/0) ANEST~SICOS LOCALES

OPIACEOS (+) (ANTIDEPRESIVOS TRICICUCOS o

ANTICONVULSIVANTES)

COMENTARIOS

Preferentemente mortina IV,

sobre todo en niños

pequeños. En riesgo de

colelitiasis se prefiere

Petidina

Preferentemente Morfina

Preferentemente Mortina,

por infusión IV o subcutánea

La Indometacina se utiliza

como última alternativa de la

ARJ . siendo también muy

eficaz en el tratamiento de EA

El uso de AINEs + OPIACEOS

es eficaz en el tratamiento de

metástasis Óseas. La Peditina

es muy eficaz en el dolor

visceral debido a tumores

sólidos.

En casos graves puede

administrarse infusión

extradurai de OPIACEOS o

ANESTÉSICOS LOCALES.

+: se utilizan en asociacrón o.u: puede utilizarse indistintamente (+): puede asociarse a (+/0): puede utilizarse indistintamente o asociados

7f,,/7er A~DAL 1996 ; 12 (3)10/1

DO IS ANALGESlCAS DE LOS MEDICAMENTOS MAS EMPLEADOS EN PEDlATRIA

NIVEL DE DOLOR(OMS)

I (Leve)

11 (Moderado)

111 (Intenso)

Tabla 2

MEDICAMENTOS

PARACETAMOL

AAS

IBUPROFENO

CODEINA

MORFINA

VIA ADMINISTRACION • EDAD: DOSISANALGESICA (#) (SITUACION CLlNICA)

• Oral, rectal - neonatos: 10-155 mgJkgl6-8 h

• Oral, rectal- niños : 10-15 mglkg/4-6 hMáximo: 5 dosis/d ó 60 mg/kg/d

• Oral: 10-15 mg/kg/4-6 hMáximo: 4 gld

• Oral : 4-10 mglkgl6-8 hMáximo: 40 mglkgld

• Oral, 1M, se: 0,5-1 mglkgl 4-6 hMáximo: 60 mgldosis

• Oral: 0,2-0,5 mg/kgl 4-6 hMáximo: 100 mgl12 h

• Oral Retard .: 0,3-0 ,6 mgJkg/12 hMáximo: 100 mgl12 h

• IV, 1M, SC - neonatos: 0,05 mglkgl 4-8 hMáximo: 0,1 mg/kgl dosis

• IV, 1M, SC - niños : 0,05-0,2 mg/kgl 2-4 hMáximo: 15 mgldosis

• Infusión IV ó SC - neonatos: 0,005-0,01 mgl,kglhMáximo: 0,015-0,02 mglkglh

• Infusión IV ó SC - niños: 0,04-0,07 mglkglh(W) (dolor oncológico)

• Infusión IV ó SC - niños: 0,01-0,04 mg/kg/h (dolor postoperatorio)

• Epidural - niños : 0,03 - 0,05 mg/kgMáximo: 0,1 mglkg ó 5 mg/d

(Tomada de 1-3, 7-9,11-13,16,21,22)

(#): La pauta de dosificación deberá establecerse según la respuesta del paciente(W): Dosis media, pero puede aumentarse según las necesidades del paciente hasta 2,6 mglkglh

Abrev iaturas : IM= Intramuscular; IV= Intravenosa; SC= Subcutánea; d= Día; h= Hora

10/11 7!oI k 'r ANDAL1996; 12 (3)

ANALGESICOS OPIACEOS

Dentro deestegrupo,y enfunción desupotencia analgésica, se pueden distinguir losopiáceos suaves, moderados o fuertes. Losopiáceos suaves (codeina, dihidrocodeina ydextropropoxifeno) son losanalgésicosnarcó­ticos másutilizados, porvía oral, en Pediatríaen el tratamiento del dolor de leve a modera­do,como altemativa alosAINES, cuando éstosnosean eficacesoesténcontraindicados.Existendiversas presentaciones en lasqueseasociana paracetamol, AAS u otros salicilatos, por suacción sinérgica (vertabla 1). Elefecto adver­so más frecuente es el estreñimiento, espe­cialmente por codeina, si bien suponen unaaltemativaencasos de hipersensibilidad a lossalicilatosynocausan irritacióngástrica(1 ,3,4,8­10). Existe escasa experiencia clínica sobre elusodedex1ropropoxifeno en niños, porlo quealgunosautoresnoaconsejan utilizarloenpacien­tesmenores de7 años (9).

El tramadol es un opiáceo de recienteintroducción ennuestro país quetiene una poten­ciaanalgésica comparable al resto delosopiá­ceos menores. Debido asumenor afinidad porloreceptores opioides elriesgo deinducirdepre­sión respiratoria, efectoscardiovasculares,estre­ñimiento, tolerancia y dependencia parece sermenor (17, 18).Aunqueen algunos países euro­peos existe másexperiencia clínica, yenEspañaestá autorizadoenniñosadosisde1-1 ,5mgil<g'd(13); eneláreaanglosajona nose recomiendapara menores de 12-16años(16,17).

Losopiáceosmixtos poseen unapoten­cia intermedia entre los suaves y los fuertes.Incluyen a los agonistas parciales (buprenorfi­na)y losagonistas-antagonistas (pentazocina),delosqueexiste muyescasa información sobresuutilización enanalgesia pediátrica. La bupre­norfina inyectable (0.003-0.006 mgil<g'6-8 h)puede ser útil en la analgesia postoperatoria,aunque existe el riesgo de depresión respira­toria (sobre todo si se asocia a benzodiazepi­nasu otros sedantes), queaunque infrecuen­te,esmuydifícilmente reversible connaloxona(4,7,9,19). Con la administración IV de bupre­norfina parece conseguirse una acción másduradera queconmorfina IV,aunque labupre­norfina parece originar náuseas y vómitos conmayor frecuencia quela morfina (4,10). Lauti­lización de comprimidos sublinguales resultainapropiada para niños pequeños porsu ten­dencia a ingerirlos (9).

Lapentazocina esunanalgésicopoten­te, que actúa comoagonista a bajas dosis ycomo antagonista a dosis másaltas. Aunqueposee limitada capacidad deadicción enniños,puede desarrollar tolerancia, y efectos psico­miméticos frecuentes, lo que unido a su cortaduración analgésica (1-3 h) puede dificultar suempleo (1 O,16,20).Encuantoasuusoenmeno­resde 12añosexistemuyescasa experienciaclínica(10,19), y aunque sehaempleado pun­tualmente en niños máspequeños condiver­sasfinalidades, laspautas posológicasdifierendeunosautores a otros, inclusoparalamismavíainyectable: desde 0.2mg IV/kg enquema­dos(10), hasta 1.5mgIV/kg como medicaciónintraoperatoria (16).

Los opiáceos fuertes constituyen losanalgésicos deelección en eldolor moderadoa grave (ver tabla 1).En líneas generales, estegrupo de medicamentos puede causar depre­sión respiratoria, hipotensión y dependencia,aunque estos hechos noimpiden suutilización,ya que generalmente estos efectos adversospueden evitarse ajustando ladosis en funcióndela respuesta clínica,y revertirserápidamen-

te con la administraciónde naloxona (a dosisde2-4 mcglkg,porinyección IVlenta -quepuederepertirse cada 3-5 minutos si es necesario­hasta unmáximo total de10mcgil<g).Además,frecuentemente lospacientes en estado críticosuelen recibir ventilación asistidacon presiónpositiva intermitente, loqueelimina elriesgo dedepresión respiratoria; adicionalmente, laadmi­nistración deopiáceos enestos pacientes puedereducir lanecesidad deutilizarbloqueantes neu­romusculares facilitando elsoporte respiratorio(1,2,4,6,8,10). El riesgo de depresión respira­toria parece sermayor enmenores de3 mesesy en niños con insuficiencia respiratoria o conalteraciones neurológicas(1,6,9,10).

En la utilización de opiáceos fuertes, laedad y desarrollo del paciente pueden tenerunagran influencia sobre la farmacocinéticayrespuesta clínica del medicamento. Los neo­natos pueden sermásproclives a sufrir depre­sión respiratoria, el pH del estómago es másácido, el aclaramiento renal y hepáticopuedenestar reducidos, y la administración 1M puedeacelerar la absorción del fármaco (1,8,10).

Ladependencia física aparece deformainfrecuente cuando losopiáceosseutilizan apro­piadamente; además, elriesgo dequesedesa­rrolle dependencia psíquica en niños es nula,incluso después detratamientos durante sema­naso meses. La dependencia física es igualque en adultos, aunque no comporta proble­mas clínicosadicionales;enciertos casos puedeser de utilidad el empleo de clonidina (1,9).

Otros efectos adversos, frecuentementeasociados al empleo de los opiáceos fuertes,son el estreñimiento, que a menudo requieremedicamentos quefavorezcan elperistaltismo;y lasnáuseas y/ovómitos quepueden sercon­trolados con antieméticos (9).

Lamorfina esconsiderado elopiáceo deelección para el tratamiento de dolor grave enniños, yaquehasido el másempleado y estu­diado eneste tipodepacientes. Existen nume­rosas presentaciones para distintas vías deadministración, siendo particularmente útil,espe­cialmente enniños pequeños, lavíaparenteralenel tratamiento deldoloragudo (porejemplo,enpostoperatorio);reservándose lavíaoralparapacientes mayores de 4 años, y usualmentepara el tratamiento del dolor crónico (5,8,9).Entre laspresentaciones oraleslassolucionesparecen ser mejor aceptadas que los compri­midos, precisando ambos administrarse cada4 h; sin embargo, los comprimidos de libera­ción sostenidasólodeben administrarse 2vecesaldía. Losneonatos tienen disminuida laelimi­nación de morfina, por lo que requieren unaadministración menos frecuente quelos adul­tosyniños mayores (1 ,8,10);Yporello, laadmi­nistración mediante bolos IV puede ser másapropiada, aunque precise unaestrecha vigi­lancia intrahospitalaria (8). (Ver tablas 1 y 2).

La morfinadisminuye la resistencia vas­cular periférica lo cual puede inducir hipoten­sión, por lo que habrá quevigilar el equilibrioelectrolítico y evitar la hipovolemia paramini­mizarel riesgo deaparicióndeeste efectoadver­so(8),queparece depender deladosisy lafre­cuencia deadministración (1). Enlosneonatospueden aparecer convulsiones generalizadascuando seadministran dosis ~30 mcg'kgih (8).Al reducir lamotilidad delmúsculo liso, lamor­fina puede ocasionar estasis gástrico y retrasarlaintroducción delaalimentación enteral, acon­sejándose utilizarla conprecaución en pacien­tescon riesgo decolelitiasis biliar(cólicobiliar,anemia drepanocítica) (1 ,8,10).

Lapetidina(omeperidina) esunopiáceosintético 10veces menos potente que la mor-

fina, cuya acción tiene unaduración menor quelamorfina,yparececausar másfrecuentementequeésta: nerviosismo, temblor, desorientaciónyconvulsiones (6-8,19);porloquealgunos auto­res expresan lanecesidad deadministrarla juntoaunanticonvulsivante (diazepam, clonazepam)de forma preventiva (9), En neonatos, al igualque la morfina, la eliminación es mucho máslenta que en niños mayores o adultos, por loque presenta un riesgo elevado de originardepresión respiratoria (4,19).

Se utiliza como altemativa a la morfinaencasos deoclusión o ralentización deltránsi­to intestinal, y cuando existe riesgo de coleli­tiasis (yaquela petidina incrementa menos lapresión deltracto biliar quelamorfina) (4,8-10).Porsuspropiedades espasmolíticas la petidi­naestá indicada endolores viscerales y abdo­minales,yeneltratamiento deoclusiones dolo­rosas debidas a tumores sólidos (9). Segúnalgunos autores, la petidina debería reservar­se para pacientes quepresentan unareacciónalérgica a los opiáceos tipomorfina, y utilizar­sesólodurante cortos periodos de tiempo (7).

El fentanilo también esunopiáceo sinté­tico, 100 veces más potente que la morfina,perocon menor acción hipnótica osedante.Porsu rápido inicio y corta duración de acción «1h) resulta particularmente útil administrarlomediante infusión IVenurgencias y enpacien­tes de UVI. Raramente provoca hipotensión,porloquese utiliza endolor postoperatorio porcirugía cardíaca, pero causa bloqueo neuro­muscular, induciendo rigidez muscular toráci­co-abdominal, que puede dificultar la ventila­ción. Este efecto adverso se minimiza utilizan­dodosis inferiores a 15mcglkg, administrandola infusión máslentamente, o utilizándolo juntoa un bloqueante neuromuscular no despolari­zante o midazolam; aunque la asociación conesta benzodiazepina tampoco estáexenta deriesgos: apnea, parada respiratoria, etc.(1,4,6,8,10). Ultimamente, también se ha noti­ficado queel fentanilo y susderivados puedenaumentar lapresión intracraneal, porloquesedesaconsejaenpacientes contraumatismo era­neoencelálico (6).Lapauta dedosificación difie­rede unos autores a otros, según la forma deadministración(infusión obolo),edaddelpacien­te (neonatos o niños mayores), e indicación(analgesia y anestesia) (6,8,9,16,21). Para losderivados del fentanilo (alfentanilo) la expe­riencia clínica en Pediatría es mucho menor(10,19).

La metadona está disponible tanto paraadministración oral como 1M, incluso enautoin­yectables (13). Deeficacia analgésica compa­rable a la morfina, tambiénse utiliza en el tra­tamiento a largo plazo deldolorintenso secun­dario a neoplasias (8,9,19). Sesuele adminis­trara dosis de0.1 mglkg'dosis, hasta unmáxi­mode10mg/dosis (7,16).Transcurre unperio­do relativamente largo hasta quese alcanzanconcentraciones terapéuticas estables (variosdías), existiendo el riesgo deacumulación debi­doa suprolongada vidamedia enniños (19h),loqueperrnte administrárla sólo 2veces aldía,si bien habrá quetener en cuenta queexistenimportantes variaciones interindividuales encuanto al volumen de distribución y el aclara­miento de este medicamento (6,8,10).

ANESTESICOS LOCALES

Losmedicamentos previamente descri­tosproporcionan unaanalgesiasistémica,peroenciertas ocasiones puede sermásútillaapli­cación deanestésicoslocales (solosocon anal­gésicos) utilizados en numerosas situaciones

~l3()1 7<!r AN DA L 1996; 12 (3) 11

clínicas yprocedimientos dolorosos (analgesiadurante ydespués delacirugía, yalivio deldolorpost-traumático) (ver tabla 1).Los anestésicoslocales pueden proporcionar un alivio total deldolor, originando escasos efectos adversos;además, pueden reducir lanecesidad de opiá­ceos, loquesupone una gran ventaja en pre­maturos y niños con enfermedad respiratoria(1,8).

La anestesia de superficiese empleapara evitar lahipersensibilidad cutánea yeldolorqueoriginan diversos procedimientos quepre­cisan depinchazos repetidos enlamisma zona(1). En España está disponible elgeltópico delidocaina a12% (13), delquesepueden aplicarpequeñas cantidades cada 4h,enniños meno­res de1año; y unacapa másespesa enniñosmayores (1,5,6). Enotros países está disponi­ble la crema EMLA® (lidocaina 2,5% + pri/o­caina 2,5%), muy eficaz envenopunción infan­til, aunque nosuele estarautorizada para meno­res de1año, yaquelaabsorción sistémica deprilocaina, a dosis elevadas, puede originarmetahemoglobinemia (1,8,10).

Las infiltraciones localesde anestési­cos, en heridas o incisiones, actúan rápida­mente y se recomiendan en procedimientosinvasivos dolorosos -punción lumbar-, y al finalde laanestesia para, disminuir el dolor posto­peratorio. Las dosis máximas, para unperiodode 4 h, son: 5 mg/kg de lidocaina, quepuedesereficaz hasta 2 h después de la infiltración;ó 2 mglkg debupivacaina, cuya acción puedeprolognarse hasta 8 h después (1,3,5,16).

Elbloqueonerviosoperiféricoo regio­nal puede controlar el dolor intenso secunda­rio a cirugía o traumatismos. Esmuy útil comoaltemativa a los opiáceos, especialmente enniños con enfermedad respiratoria crónica, otras intervenciones genitourinarias, donde losopiáceos inducen espasmos vesicales. Tambiénse emplea en cirugía de pacientes ambulato­rios (1,3-7,10).

El bloqueo extradural central, al igualqueel periférico, necesita de un anestesista ypersonal experimentado. Usualmente se admi­nistran anestésicos locales y/o opiácecs, pro­porcionandouna intensaanalgesia tanto enestuc­turas superficiales como profundas -siendo par­ticularmente útil encirugía mayortorácicaoabdo­minal ypara hemiorrafia- aunque puede apare­cerretención urinaria, debilidadyentumecimientotransitorios, e hipotensión (1 ,3-7,10).

Aunque todos los anestésicos localespasan, enúltima instancia, a lacirculación sis­témica, la aparición de cuadros de toxicidadsuele sersecundaria a la administración inad­vertida envena, sobre tejidos inflamados oinfec­tados, o al empleo dedosis repetidas o exce­sivas (1,3,5). Si se utiliza bupivacaina o /ido-

caina nodeberán emplearse dosis mayores de2-3 mglkg y 5-7 mglkg respectivamente, conindependencia dellugar dondeserealice elblo­queo nervioso (3-5,8). Entre lossíntomas detoxicidad se handescrito: entumecimiento deboca ylengua, aturdimiento, contracciones, con­vulsiones, e incluso coma y parada cardiores­piratoria (3,5). Los menores de18meses sue­len requerir concentraciones menores deanes­tésico que los adultos, ya quesus fibras ner­viosas son máspequeñas y lamielinización esincompleta (7,8). Además, losniños máspeque­ños«6 meses) también tienen disminuida lacapacidad de eliminación de estos fármacos,con respecto a losadultos, porloquepresen­tan unmayor riesgo detoxicidad (1,8). La lido­caina y bupivacaina sonlosanestésicos loca­lesmásu1ilizados porlaamplia experiencia clí­nica de laquesedispone (1,10).

CONCLUSIONES

-Los niños experimentan eldolorenigualmedida que los adultos, pero su valoraciónpuede sermásdifícil.

- En estos pacientes resultan desacon­sejables los regímenes "a demanda", siendopreferible anticiparse aldolor yprevenirlo o tra­tarlo con un régimen dedosificación regular yutilizando la vía de administración más ade­cuada. La adopción de ciertas medidas com­plementarias nofarmacológicas puede reforzarel tratamiento.

- En losniños sedaunavariabilidad inte­rindividual más marcada que en los adultos,además sus características funcionales pue­den afectar la farmacocinética y lafarmacodi­namia de los medicamentos, en cuanto a laseguridad ylaeficacia, porloquelapauta poso­lógica debe establecerse individualmente.

- Seprefieren losanalgésicos quecuen­tan conamplia experiencia clínica enPediatría(ver tabla 2);reservándose el resto como alter­nativas para situaciones especiales, oendolo­res quenoresponden al tratamiento con losdeprimera elección.

- Los analgésicos noesteroideos, espe­cialmente elparacetamol porsuseguridad, soloso asociados, son muy útiles en dolor leve ymoderado.

- Lamorfina eselanalgésico deelecciónpara el tratamiento del dolor de moderado agrave, especialmente en niños pequeños.

- El empleo de analgésicos potentes oanestésicos, precisa serrealizado conunequi­poadecuado y porpersonal hospitalario expe­rimentado, dados los problemas que puedenpresentarse trassuadministración, y para rea­lizar unavigilancia apropiada del tratamiento.

BIBL/OGRAFIA

1-Trea/lngmoderateandsevere pein in mfants.orug Ther Bul/ 1994, 32.21-4.

2- Sellman GL. Tratamiento del dolor mfanli/.In: Behrman REet al, Director. Nelson. Tratadode Pediatria. 14'" ed. Nueva York.Interamericana/McGraw-Hill, 1992:301-4

3- Managing acute pain in children. orug TherBuII1995,33.·41-79

4-L/oyd-Ttxxnes AH Painmanagement inpae­diatric palients. Br J Anaesth 1990; 64:85-104.

5- BaflAJ et al. Analgesia and enstqesicdrugsInpaediatncs. Br J Hosp Med 1996; 55(9):586­90

6- Bhal/-Mehta V Current guidelines for thetreatmentofacutepain inchildren. orugs 1996;51(5):760-76.

7-Agency forHeaffhCare Policy and Research.Acute pain management: Operative or medi­cal procedures and trauma, par! 1.Clin Pharm1992; 11(4).'309-29.

8- No excuse for leaving infants and childrenin pain. orugs Ther Perspect 1995; 6{12):5-9.

9- Traitementde ladouleurchez t'eoten: DossierCNlMH 1995; XVI(5-6).121-31.

10-Bhal/-Mehta VBetal. Managementofacutepain in children. Clin Pharm 1991; 10:667-85.

11- Lindsley Ca. Uses of nonsteroidal anti­inflammatory drugs in pediatrics. Am J oisChild 1993; 147:229-36.

12- Tratamiento de la fiebre en niños Bol TerAndal 1995; 11:5-8.

13-Cotiseio General de Colegios Oficiales deFarmacéuticos Catálogo de EspecialidadesFarmacéuticas. Madrid: El Conseio, 1995

14-Medicamentos y embarazo. Bol TerAndalMonogr 1995, (8).

15- Managmg chronic pain in children. orugTher Bul/ 1995; 33(7):52-5.

16- Taketomo CK et al. Pediatric oosageHandbook 3rded. Hudson: Lexi-Comp/APM,1996.

17- Tramadol, a new analgesic. Merec Bul/1994; 5.35-6.

18- Gutiérrez Ramos R et al. Un nuevo ana~

gésieo: tramadol. Farm Hosp 1993; 17:127­32.

19- Olkkola KT et al. Clinieal pharmacokine­tics and pharmacodynamics of opioid ana~

gesics in infants and children. C/inPharmaeokinet 1995; 28(5):385-404.

20- McEvoy GK, editor. AHFS 96: orugInformation. Bethesda: American Society ofHospital Pharmacists, 1996

21- Benitz WE et al. The Pediatric orugHandbook. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1995.

22- Thompson GA et al. Pediatrie pain mana­gement -minireview (orug Consult). In:GelmanCR et al, editors. orugdex Information 5ystem.Vol. 88. Englewood: Micromedex toe, 1996

En la revisión del presente artículo ha participado como consultor el Dr. D. Rafael Gálvez Mateos, responsable de laUnidad del Dolor (Servicio de Anestesia) del Hospital Universitario "Virgen de la Nieves" de Granada.

Programa del Servicio Andaluz deSalud dirigido por la EscuelaAndaluza de Salud Pública

CONSEJO DE REDACCIONREDACTOR JEFE: JO'5t! M 4 Recalde tlAall f lQueSECRET. REDAc([oN: Antonio t,Aatas Ho c es "

Redacción CADIME' Vict o" , Jirnéne zEspmcla. fv1.a.ria del Ma r t.áinez S.jnchez,Antonio Matas Hoces, Maria Teresa NietoRodriouez. José Maria RE'Cal d'e 1\'~a nr IQu e "

CONSéJO [){REOACOON:ManaflOAguayoCanela.\.~etQ( Bolivar GaJla(1,Ü, Juan Ramón CastllloFerrardo, X:fi! A.DUT.lflQunlana, Jil'.ia-Gal~""

Martlnez. Pablo Gorda iooez. Rafael ÁngelGil Rwes,MariaBabel tucenaGoozález, MiguelMarquésde Torres. Frar)CÍS(o MartinezRomero,Anton io Peina do Alvarez, Julio RomeroGonz.llez. Manuelde Ia Rosa Fra~. Jo5éSárlctJezMoro llo. Ja_ Sepúlveda Garda de la Torre.Ol.,Ño GRAFlCO: Pablo Gallego Córdoba.FOTOCOMPOSlCtON: Portada, S.L GranadaIMPRESlON: Ccpartgraf, S.CoopAnd. Grarada.

12 .)J,,! 7ef" AN DAl 1996 ; 12 (3)