Redacción: CADIMEEscuela Andaluzade SaludPublica.Aptdo. 2070. 18080 Granada. Espar'la.TIno. (958) 16 10 44. Fa. (958) 16 12 04

EN ESTE NUMERO n '

1 • Utilización de Medicamentos

Profilaxis postexposición a la hepatitis BEn la profilaxis postexposicián a la hepatitis B, la administración conjunta dela inmunoglobulina y la vacuna aporta una protección a corto y a largo plazofrente a la enfermedad.

2 • Tribuna terapéutica

Hiperuricemia asociada a la utilización de pirazinamidaEl tratamiento de la tuberculosis con pirarinamida se asocia a incrementos enlos niveles sanguíneos de ácido úrico, que en algunos pacientes provoca laaparición de sintomatología.

m Util ización de Medicamentos

La hepatitis B representa un problema de salud públicaa nivel mundial. Inicialmente se inmunizaba sólo a losgrupos de alto riesgo, pero con poco éxito, por lo que seha adoptado una estrategia global que también incluyela inmunización de los niños. En Andalucía se ha intro­ducido la vacunación antihepatitis B en el calendariovacuna!. Tras la exposición al virus de la hepatitis Bestá indicada la profilaxis en situaciones de exposiciónperinatal, exposición accidental a través de piel omucosas, exposición sexual y exposición intrafamiliar.La pauta de inmunoprofilaxis combinada (pasiva-acti­va) con la inmunoglobulina y la vacuna de la hepatitisB, es la terapia de elección.

Profilaxis postexposicióna la hepatitis B

La hepatitis B (HB) es una infección extendida por todo elmundo que es endémica en el Africa sub-sahariana y enel sureste de Asia. En las áreas de alta endemia, una granparte de los niños contraen la infección en los primerosaños de vida. Los niños nacidos de madres portadorascrónicas de la enfermedad presentan un alto riesgo dedesarrollar la infección durante el período perinatal. Latransmisión intraútero es rara, ya que el virus no atraviesafácilmente la barrera placentaria intacta. En la primerainfancia es frecuente la transmisión entre hermanos y conlos contactos cercanos (1).

La HB representa un problema de salud pública entodo el mundo, con 300 millones de personas portadorasdel virus de la HB. Cada año mueren 250.000 personaspor enfermedades hepáticas relacionadas con la HB (2-3),mientras que otros padecen la enfermedad durante déca­das (2).

Dos formas importantes de transmisión en adultosno infectados previamente son el contacto sexual y latransfusión sanguínea en algunos paises. Los drogadictosy los profesionales sanitarios tienen un alto riesgo deinfección por inoculación con sangre infectada (1). En losniños y adolescentes jóvenes la HB se propaga frecuente­mente por los contactos interpersonales de sus activida­des cotidianas (4).

En EE.UU. se introdujo por primera vez la vacuna dela HB en 1982 con una estrategia que sólo iba dirigida agrupos de alto riesgo (contactos familiares y sexuales deIICUILA "ID.llUIA DI~lUD ,Q.LlC.

(anti-HBs). Suelen aparecer cuandose negativiza el AgHBs y la infecciónaguda se ha resuelto. Son los res­ponsables de la inmunidad a largoplazo (1).

- Anticuerpos frente al antígenodel core de la HB (anti-HBc).Aparecen a los 2-3 meses de la infec­ción aguda y pueden detectarsedurante largo tiempo (1).

- Antígeno HBe (AgHBe). Indicaun alto nivel de replicación vírica einfectividad (1).

- Anticuerpos frente al antígenoHBe (anti-HBe). Aparecen tras lainfección aguda y frecuentementepersisten en el suero de los portado­res una vez que el AgHBe ha desapa­recido (1).

De todos estos marcadores, elAgHBs y el anti-HBc se consideranmarcadores serológicos prevacuna­les; el anti-HBs es un marcador post-

VacHB+ IGHB

IGHB + Vac HB

IGHB ± Vac HBVacHB

VacHBIGHB + Vac HBNinguno

INMUNOPROFILAXIS

consecuencias.La HB suele cursar de forma

anictérica en los niños, y con mani­festaciones clínicas de daño hepáti­co, incluyendo ictericia, en los adul­tos y niños mayores. Raramente evo­luciona de forma fulminante y fatal.La mayoría de los niños infectadosllegan a hacerse portadores crónicosdel virus (1).

La infección se acompaña de laaparición de varios marcadoresinmunológicos:

- Antígeno de superficie delvirus de la HB (AgHBs). Se detectamuy precozmente en suero, aproxi­madamente a los 30-60 días tras laexposición y cuando la positividadse mantiene durante seis meses omás, indica un estado de portadorcrónico (1).

- Anticuerpos frente al antígenode superficie del virus de la HB

EXPOSIClON

PROTOCOLOS DE INMUNOPRORLAXISPOSTEXPOSIOON A LA HEPATITIS BSEGUN EL TIPO DE EXPOSICION

Perinatal

SexualInfección agudaInfección crónica

Contacto familiarPortador crónicoContacto estrecho, caso agudoContacto casual, caso agudo

Exposición accidental por piel omucosas (no vacunado) Tabla 1

Tomada de. (4)------------------_......:

personas infectadas porel virus de la HB, homo-sexuales, drogadictospor vía parenteral,hemodializados, hemo­fílicos y personas conmúltiples parejas sexua­les). Esta estrategia tuvoun escaso impactosobre la incidencia de laHB y sobre la preven­ción de la infeccióndurante la infancia,debido al difícil acceso alas personas de altoriesgo, entre otros pro­blemas. Por ello, final­mente se ha adoptadouna estrategia globalque también incluye la inmunizaciónrutinaria de niños, en un intento deeliminar tanto la transmisión comolas consecuencias de la HB (5).

Con la estrategia de vacunacióninfantil universal se puede eliminar latransmisión perinatal de la HB ydetener la transmisión infantil, perose sabe que no tiene un impacto sig­nificativo sobre los adolescentes y losjóvenes (6-7), por lo que en esteintervalo sería necesaria la vacuna­ción de grupos adicionales para con­seguir una reducción rápida delgrado de infección (6).

En este sentido, en Andalucíarecientemente se ha puesto en mar­cha un programa de vacunación uni­versal contra la HB integrada en elcalendario vacunal rutinario en neo­natos y niños de 12 años, comoestrategia para eliminar la transmi­sión del virus de la HB y sus graves

RECOMENDAaONES PARA LA PROFILAXIS DE LA HEPATITIS BTRAS LA EXPOSIOON CUTANEA OMUCOSA

PERSONAS EXPUESTAS TRATAMIENTO CUANDO LA FUENTE ES:

AgHBs-POSITIVO AgHBs-NEGATIVO

FUENTE NO ANALIZADA O

DESCONOCIDA

No vacunados IGHB (1 d)(a) +IniciarvacHB

Iniciar vacHB Iniciarvac HB

Vacunados previamente conrespuesta inmunológica positiva

Analizar anti-HBs:1- Si esadecuada (b):no tratar.2- Sies inadecuada:1 dosis de recuerdode la vacHB.

No tratar No tratar

Vacunados previamentesinrespuesta inmunológica positiva

Vacunados previamenteconrespuesta inmunológica desconocida

IGHB (2d) (c)oIGHB (1d) + 1 dosisderecuerdo de vac HB

Analizar anti-HBs:1- Si esadecuada:no tratar.2- Sies inadecuada,IGHB (1d) + 1 dosis derecuerdo devac HB.

No tratar

No tratar

Si la fuente esde altoriesgo, tratar como sifuera AgHBs-positiva.

Analizar anti-HBs:1- Si esadecuada:no tratar.2- Sies inadecuada,1 dosis de recuerdode la vac HB.

Tabla 2Tomada de (10, 11)

(al 1 dOSIS: 0,06 mi / Kg 1M.

(b) La respuesta adecuada a anti-Hss es ~ a 10 mUI/ml.

(e) La primera dosis de IGHB lo antes posible tras la exposición y la segunda dosis un mes después.

2 .!.":o! :Au'ANDA L 1995; 11 (1)

vacunal que se determinará pasadosde 1 a 6 meses de la vacunación, obien a los 3 - 9 meses, en los reciénnacidos de madres portadoras (8).Internacionalmente se acepta comot ítulo protector de ant i- HBs aquelque es superior a 10 UI/I (9).

PROFILAXIS POSTEXPOSICION

Tras la exposición al virus de laHB se debe hacer profil axis, par aprevenir la infección, en las siguien­tes situacio nes:

- exposición peri natal de unniño nacido de una madre AgHBs­positiva,

- exposición accidental a travésde piel o mucosas a sangre AgHBs­positiva,

- exposición sexual con perso­nas AgHBs-posit ivas,

- expos ic ió n int rafam il ia r deniños menores de 12 meses de edadcua ndo la persona que los cui datiene una HB aguda (10).

En estudios prospectivos reali­zados en niños con exposición peri­natal al AgHBs, hijos de madresAgHBe-positivas, se ha demostradola efi cacia de la vacuna de la HB (VacHB) y de la inmunoglobulina de laHB (IGHB). A consecuencia de estosbuenos resultados en niño s, y porext ensión , se han modifi cad o lasrecomendaciones de la profil axispostexposición en adultos, en el sen­tido de incluir la vac HB con la pautaal t ern at iva rápida (O, 1, 2 , Y 12meses)(4).

La pauta de inmunoprofilaxisco mbinada (pasiva-acti va) apo rtainm unidad a corto y largo plazo yademás, resulta más económica queel rég imen de 2 dosis de IGHB (1,10-11) . Aunque con anterioridadúnicament e se ut ilizaba la inmuniza­ción combinada en exposiciones dealt o ri esg o , actu alm ente en lo sEE.UU. el Comité Asesor sobre Prác­t icas de Inmunización (ACIP) consi­der a la inmunización combinada,como terapia de elección en la profi­lax is po stexpos ición en to dos loscasos( l1).

La Tabla 1 present a los proto­colos de profilaxis postexposición ala HB en fun ción de lo s distintostipo s de exposición.

EXPOS ICION PERINATAL

El principal objetivo de la pro ­f ilaxis postexposición per inatal esevit ar que los niños se conviert anen po rtadores de la HB, aun qu etam bién es importante prevenir laapar ición de una hepat it is clínicagrave (12) .

Con la inmunoprofilaxis pasiva­activa que combi na la IGHB con lavac HB (0,5 mi/1M), preferentementedentro de las 12 horas posteriores alnacimiento, la eficacia aumenta y seelimina la necesidad de adm inistrar

la seg unda y te rcera dosis d e laIGHB. Además, a los niños no infec­tad os durante el per iodo perinatalles conf iere inmunidad a largo plazo(8,12).

EXPOS ICION A TRA VES DE PIEL Y

M UCOSAS

Después de la exposición acci­dental a sangre a través de piel omucosas, y antes de instaurar la pro­f il axi s, hay q ue co nsi d er ar lo ssiguientes facto res:

1) respecto a la fuente de infec­ción (sangre): posib ilidad de anali­zarla, para dete rminar el AgHBs;

2) respecto a la persona ex­puesta si está o no vacunada, y larespu est a i n m u nol ó g ica en sucaso (10) .

En la tabl a 2 se señalan lasdiferentes pautas de profila xi sten iendo en cuen ta las d istintassituaciones que se pueden presentaren f unc ión de los factor es citadosanteriormente (10).

EXPOSIC ION SEXUAL E INT IM A

Las parejas de personas AgHBs­posit ivas, tienen un alto riesgo desufr ir un a HB y, en éstos casos laIGHB es ef icaz en el 75 % de loscasos. La información disponible eneste tipo de profil axis postexposiciónes escasa, pero si se extrapolan losresultados o bt enidos en estudiosrealizado s en otros mecanismos detransm isión , parece que es precisoadministrar la IGHB antes de quetranscurran 14 días desde el últimocontacto sexual para que sea eficaz.El ACIP recom iend a que todos losindividuos susceptibles de tener con­ta ct o sexua l o ín t imo co n quientiene una HB activa, contrae una HB,o es un por tad or crónico , debenrecibir una profilaxis postexposicióncon una dosis única de IGHB e iniciarla vacunación de la HB (10-11).

Antes del tratamiento, y sinque se demore más de 14 días, esimportante hacer un estudio seroló­gico de la pareja y, en especial unadeterminación del nivel de ant i-HB c(10-11).

Si se administ ran la IGHB y lavac HB conjuntamente, puede mejo­rar la efi cacia del t ratamiento pos­texposición y además, la vac HB con­fiere inmun idad a largo plazo (10­11)

EXPOSIC ION INTRAFAMILlAR

Cuando la madre o la personaque está al cuidado del niño menorde 12 meses, tiene una HB agud a,está indicado hacer una profil axiscon la vac HB y con IGHB (0,5 mi)en el niño, ya que en éstos casos elcontacto es muy estrecho y los niñospequeños presenta n un alto riesgode convert irse en portadores tra suna infección aguda por el virus de

la HB (10-11).En ot ros t ipos de con tac t o

intrafamiliar no está ind icada la pro­filax is, a no ser que se conozca unaexposición a la sangre del paciente,origin ada por ejemplo, por compar­tir cepillos de dientes, máqui nas deafeitar... etc. Estos casos se tr atan deigual form a que las exposiciones porcontacto sexual (10).

En el caso de que el pacie n­te qu e ti ene la HB agu da se con­vierta en portador, todos los con­ta ct os f amili ares deb er ían rec ibi rla vac HB (10).

CONCLUSIONES

La inmunoprofilaxis pasiva-acti­va (IGHB + vac HB) es eficaz en indi­viduos expuestos accidentalmente asangre inf ectada por el virus de laHB, neonatos nacidos de madresinfectadas por HB y persona s quet ienen cont acto sexual con ind ivi­duos co n HB, ya que aport a un aprotección a corto y a largo plazofrente a la enfermedad.

De forma general se considerala inm unización combin ada, com otera pia de elección en la prof ilaxispost exposición a la HB en todos loscasos, aunque existen ciertas matiza­ciones y diferencias, relacionadascon el tipo de exposición O

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-Hiperucemia asociadaa la utilización de pirazinamida

25 El papel de la pirazinamida en el tratamiento de la tuberculosis se ha reforzado~ como parte esencial de los regímenes cortos de tratamiento de esta enfermedad. Su~ uso se asocia a incrementos en los niveles de ácido úrico que, normalmente, no sue-

len causar sintomatologia. Cuando aparecen síntomas, y aunque se han descritoalgunos casos de gota en pacientes con antecedentes , generalmente se trata de cua­dros de polialtralgia no gotosa (de carácter autolimt tado¡ que no precisan inte-

errumpir el tratamiento con este medicamento.

~ La pirazinamida es un tratamiento con pirazinamida (2,6). No obstante se han descrito dosmedicamento que se ha - Se han descrito cuadros de cuadros clínicos distintos asociados al

venido utilizando desde poliartralgía no gotosa en más del aumento en los niveles séricos delhace años como agente de 40% de los pacientes tratados con ácido úrico: poliartralgía gotosa en

segunda línea en el tratamiento de la pirazinamida (1,2.4,5,6,7,9). Estos una minoría de los pacientes, que entuberculosis, aunque en los últimos cuadros, a diferencia de la poliartralgia caso de ser grave precisa de la inte­tiempos, ha pasado a desempeñar un gotosa, afectan a las articulaciones rrupción del tratamiento con pirazina­papel más importante como parte grandes y pequeñas (las más frecuen- mida; y poliartralgía no gotosa, muchoesencial de los regímenes cortos de tes son hombros, rodillas y dedos), más frecuente y con frecuencia autoli­quimioterapia antituberculosa junto a siendo con frecuencia autolimitados y mitada, que responden bien al trata­la isoniacida y la rifampicina (1). respondiendo al tratamiento sintomá- miento sintomático con ácido acetilsa-

La pirazinamida, presenta una tico con ácido acetilsalicílico (4,5,6,7). licílico y no requiere, por lo general, laexcelente penetración a través de las Normalmente, la aparición de cuadros interrupción del tratamiento con pira­membranas biológicas y una mínima de este tipo no requiere la interrup- zinamida Dincidencia de efectos adversos cuando ción del tratamiento con pirazinamidase utiliza durante períodos breves de (1,2,5,6,7,9).tiempo (1). No obstante, por un meca- Los cuadros de poliartralgia nonismo no totalmente aclarado, parece gotosa son más frecuentes durante laque el ácido piraziónico, principal terapia diaria que durante la terapiametabolito de la pirazinamida, inhibe intermitente con pirazinamida (4,5,7);la secreción tubular de ácido úrico al mismo tiempo, las concentracionesinduciendo un incremento en las con- séricas de ácido úrico son significativa-centraciones séricas de éste mente mayores durante la terapia dia-(1,2,3,4,5) ría que durante la terapia intermitente

Este incremento en los niveles de con pirazinamida (7). La incidencia esácido úrico, que suele aparecer en los menor en aquellos enfermos a los queprimeros días del tratamiento con este se administra rifampicina de formafármaco (2,4,6), generalmente no conjunta con pirazinamida, lo quesuele producir sintomatología en los parece deberse a la inducción enzimá­pacientes tratados, si bien se han des- tica a nivel microsomal hepático origi-crito dos tipos de cuadros clínicos dis- nada por la rifampicina (1,5).tintos: En conclusión, la aparición de

- En una minoría de los casos se hiperuricemia asociada al tratamientoasocia con la aparición de gota en con pirazinamida es un efecto adversopacientes con antecedentes de esta bien conocido asociado a la terapiaenfermedad (2,6,7,8); en estos casos, con este fármaco. La hiperuricemiala administración concurrente de aparece en más del 40 % de losagentes uricosúricos con la pirazinami- pacientes tratados, sobre todo en losda, puede reducir la hiperuricemia (2). primeros días de tratamiento, y gene-Si ésta es grave o se acompaña de sin- ralmente no suele producir sintomato-tomatología se aconseja interrumpir el logía.

Programa del Servicio Andaluz deSalud dirigido por la EscuelaAndaluza de Salud Pública

CONSEJO DE REDACCION

REOAaOR JEFE: José M' Recalde ManriqueSECRfT. REOACClON: Anto nio Matas HocesRedacción CADIME: VICto ria nménezEsprnola. Maria del Mar La~nez Sánchez,Antonio Matas Hoces, Maria Teresa NietaRodriguez, José Maria Recalde M annque.

CONSEJO DE REOACClON: Manano AguayoCa n e la , v icto r Bollv a r Gal iana, JuanRam ón CosCil lo F"erran do , Javier GalianaM arnnez. Pab lo Garete López, Raf aelAngel Gil a .vas. Maria Isabel LucenaGo nzález, Mig uel M arq ués. de Torr es.Francisco Martfn ez Ho mero, AntonioPeinado Alvarez, Julio Romero González,Ma nue l d e la Rosé! Fra ile , Jo sé Sar-rbezMorcilloDISEÑO GRAFI(O: Pablo Gallego CórdobaIMPR.ESION Copartgrat Granada. S~rvício A"~Ul d~ S4lud

4 l ío; ;;'FAN DAL 1995; 11 (1)