TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE AGUASCALIENTESMÉDICO CIRUJANOUROLOGÍA 7°BE.M. DENISSE HERNÁNDEZ HURTADODR. LUIS OCTAVIO JIMÉNEZ DURÁN

CONSIDERACIONES GENERALES

Grado y etapa del

tumorExpectativa

de vida

Capacidad del

tratamiento para

asegurar la supervivenci

a libre de enfermedad

Morbilidad relacionada

Preferencias del paciente

y del médico

Tratamiento

Tumores de bajo riesgo

Vigilancia activa

Riesgo bajo-intermedio

Monoterapia local

Cirugía

Radiación

Riesgo elevado

Tratamiento multimodal

Radiación con tratamiento hormonalCirugía

seguido de manera

selectiva por radiación

ESPERA ATENTA Y VIGILANCIA ACTIVA

Pacientes de edad avanzada o con enfermedades concomitantes.

Cánceres de próstata pequeños (T1 o T2a) y que no han crecido fuera de la próstata.

Bajas puntuaciones Gleason (≤ 6) y bajos niveles de PSA (<10).

Vigilar cambios y reconsiderar posibles tratamientos. Primer signo de progresión subclínica, un aumento

en la puntuación Gleason o una extensión del tumor son signos para comenzar tratamiento (usualmente cirugía o radioterapia).

PSA (3-6 meses)Exámenes digitales del recto (6-12meses)Biopsias guiadas por ultrasonido (12 meses)

ACTITUD EXPECTANTE

También conocido como ‘tratamiento diferido’ o ‘tratamiento guiado por los síntomas’, este término se acuñó en la era previa al cribado mediante PSA (antes de 1990)

Hacía referencia al tratamiento conservador del CaP hasta la aparición de progresión local o sistémica, en cuyo momento se trataba al paciente de forma paliativa mediante una resección transuretral de la próstata (RTUP) y otros procedimientos para aliviar la obstrucción de las vías urinarias, así como con hormonoterapia o radioterapia para el tratamiento paliativo de las metástasis.

CIRUGÍA: PROSTATECTOMÍA RADICAL

Supone la extirpación de toda la próstata , así como la resección de ambas vesículas seminales junto con tejido adyacente suficiente para obtener un borde negativo.

A menudo se acompaña de una linfadenectomía pélvica bilateral.

Indicaciones: CaP localizado de riesgo bajo e intermedio (cT1a-T2b, puntuación de Gleason de 2-7 y PSA ≤ 20) y una esperanza de vida > 10 años.

Opcional: en pacientes seleccionados con CaP localizado de alto riesgo y bajo volumen

Prostatectomía radical

retropúbica

Prostatectomía radical perineal

Prostatectomía radical

laparoscópica

Prostatectomía radical

laparoscópica asistida por

robot

PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA

Incisión de la parte baja del abdomen, desde el ombligo hasta el hueso púbico.

Se debe tomar demasiada precaución con los nervios cavernosos.

El abordaje retropúbico se emplea con más frecuencia que el perineal, dado que permite una evaluación simultánea de los ganglios linfáticos pélvicos.

Hay mayor pérdida de sangre en comparación con la perineal pero menor ocurrencia de lesión rectal.

PROSTATECTOMÍA RADICAL PERINEAL

Incisión en la piel entre el ano y el escroto.

Este método se usa con menos frecuencia (no es posible preservar fácilmente los nervios y no se pueden extirpar los ganglios linfáticos).

Más breve, recuperación más rápida y menos dolorosa, es útil si se padece otras afecciones que impidan el método retropúbico

PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA

Menos pérdida de sangre y dolor.

Recuperación más rápida.

Tiene resultados similares en comparación al método abierto.

Efectos colaterales de la cirugía parecen ser los mismos.

PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR ROBOT

Método más nuevo.

Cirugía laparoscópica a distancia mediante el uso de una interface robótica (el sistema da Vinci).

Resultados similares a cirugía abierta y no hay diferencia en cuanto a efectos colaterales en comparación con la cirugía laparoscópica asistida por cirujanos experimentados.

PRONÓSTICO El pronóstico de pacientes tratados con prostatectomía radical se correlaciona con el grado

y etapa patológicos de la muestra y por la respuesta de PSA. Después de 6 semanas el PSA debe caer a concentraciones indetectables. Las metástasis distantes se presentan en casi 85% de los pacientes con ganglios linfáticos

positivos.

SUPERVIVENCIA LIBRE DE CÁNCER

5 años 10 años

CaP confinado a órganos 70-85%Extensión extracapsular 85% 75%Extensión extracapsular más extensa

70% 40%

Tumores 2-6 Gleason >70%Tumores 7 Gleason 50%Tumores ≥8 Gleason 15%

COMPLICACIONES

Hemorragia Lesiones rectal y ureteral

Trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, linfocele,

fístulas, infección de sitio quirúrgico, obstrucción del cuello

vesicalIncontinencia urinaria

Disfunción eréctil

INCONTINENCIA URINARIA

Recuperación de la continencia urinaria depende de varios factores Edad Longitud uretral Experiencia del cirujano

Suele ser gradual y tardar de 2-3 meses hasta un año.

PRESERVACIÓN DE LA POTENCIA

Depende de la edad Función sexual previa a la cirugía Preservación de uno o ambos haces neurovasculares

De manera selectiva, ya que si hay extensión extracapsular, la preservación puede aumentar la probabilidad de que el tumor recurra.

Recuperación de la función sexual ocurre de 6-24 meses después de la cirugía Uso de inhibidores de PDE-5

RADIOTERAPIA: TRATAMIENTO CON HAZ EXTERNO

En la radioterapia de rayos externos (external beam radiation therapy, EBRT), la radiación es dirigida a la glándula prostática con ayuda de imágenes de TC, RMN y radiografías regulares de la pelvis, para determinar la ubicación exacta de la glándula prostática.

Las técnicas tradicionales de radioterapia de haz

externo permiten la aplicación segura de 6500-7000 cGy a la

próstata

RADIOTERAPIA CON HAZ EXTERNO

Como tratamiento inicial para cáncer de bajo grado que aún está confinado en

próstata.

Como parte del tratamiento inicial (junto con terapia hormonal) para

cánceres que han crecido fuera de la

próstata y hacia tejidos cercanos.

Si el cáncer no se extirpó por completo o recurre en el área

de la próstata después de la

cirugía.

Si el cáncer es avanzado, para

reducir el tamaño del tumor y proporcionar

alivio a posibles síntomas presentes y

futuros.

TIPOS

De representación tridimensional conforme (3D-CRT).

De intensidad modulada (IMRT).

Corporal estereotáctica

Con rayos de protones.

Los resultados de la radioterapia pueden mejorar con el uso de privación de andrógenos

Radi

oter

apia

+

priv

ació

n de

an

dróg

enos

Riesgo intermedio

3-4 meses de privación de andrógenos

neoadyuvante y concurrente

Riesgo elevado

24 meses de privación de andrógenos

neoadyuvante, concurrente y

adyuvante

COMPLICACIONES

URINARIAS: Micción obstruida o irritante, polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria

INTESTINALES: Diarrea, rectorragia, tenesmo intestinal

FUNCIÓN SEXUAL: Ocurren en una etapa temprana, pueden exacerbarse con el uso concurrente de privación de

andrógenos

RIESGOS A LARGO PLAZO• Estenosis uretral

• Fístula rectourinaria• Cistitis por radiación

Hay una duplicación del riesgo de cáncer rectal y

vesical a partir de 10 años después de la irradiación de

la próstata

RADIOTERAPIA: BRAQUIRRADIOTERAPIA

La braquiterapia (también conocida como implantación de partículas o radioterapia intersticial) utiliza pequeñas partículas radiactivas que se colocan directamente en la próstata por medio de agujas, cada una de ellas tiene el tamaño aproximado de un grano de arroz.

BRAQUITERAPIA PERMANENTE/ DE BAJAS DOSIS

Yodo-125 o Paladio-103 Las partículas de material radioactivo se colocan en el interior de agujas delgadas, las

cuales se introducen a través de la piel en el área entre el escroto y el ano y en la próstata. Generalmente entre 40 y 100 partículas. Liberan dosis bajas de radiación en el transcurso de semanas o meses. Gran cantidad de radiación en un área muy pequeña

BRAQUITERAPIA TEMPORAL/ DE ALTAS DOSIS

Iridio-192. Generalmente por 5-15 minutos. Usualmente, se administran tres tratamientos breves y la

sustancia radioactiva se retira cada vez. Los tratamientos a menudo se administran por dos días. Los catéteres son retirados después del último tratamiento.

CRIOCIRUGÍA

La próstata se congela con el uso de un dispositivo crioquirúrgico de sondas múltiples. Las sondas se colocan por vía percutánea bajo guía de ultrasonido transrectal.

No se ha adoptado como tratamiento primario, sin embargo es efectivo en recurrencia de cáncer o persistencia local confirmado mediante biopsia después de la radiación.

No parece ser tan eficaz como la radiación para los tumores de próstata más avanzados.

La disfunción es una complicación muy común de este procedimiento.

TERAPIA HORMONAL El objetivo de este tratamiento es reducir

los niveles de andrógenos en el cuerpo o prevenir que estas hormonas alcancen las células cancerosas de la próstata.

Reduce el tamaño de los cánceres o hace que crezcan más lentamente por un tiempo.

Sin embargo, la terapia hormonal sola no cura el cáncer de próstata y con el tiempo, deja de ser útil.

Pacientes de alto riesgo

(metástasis)

PSA >20 Gleason >7 T3 y T4.

TERAPIA HORMONAL

La terapia hormonal antiandrogénica consiste en: 1) Supresión de la secreción de andrógenos testiculares por medio de orquiectomia bilateral o con

el uso de análogos LH RH 2) Inhibición de la acción de los andrógenos circulantes y/ó de sus receptores en las células

prostáticas, utilizando competidores conocidos como antiandrógenos.

Estas dos modalidades pueden ser combinadas para lograr lo que se conoce como bloqueo androgénico completo (máximo o total) BAT

ORQUIECTOMÍA BILATERAL Total o mediante una técnica subcapsular (con conservación de la túnica albugínea y el

epidídimo) Intervención quirúrgica sencilla y prácticamente sin complicaciones que es fácil de realizar

bajo anestesia local. Representa la forma más rápida de alcanzar la concentración de castración, habitualmente

en menos de 12 horas.

Menor costo. Puede generar efectos psicológicos negativos: algunos pacientes la consideran una

agresión inaceptable de su virilidad. Es irreversible , el uso de la orquiectomía bilateral ha disminuido recientemente.

Concentración de castración <20ng/dl

ANÁLOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE HORMONA LUTEINIZANTE (LHRH)

Reducen la cantidad de testosterona producida por los testículos. Son análogos sintéticos de la LHRH que generalmente se administran en forma de

inyecciones de liberación retardada en un régimen cada 1, 2, 3 o 6 meses.

Estimula receptores

hipofisarios de LHRH

↑ liberación de LH y FSH

↑ producción de

testosterona (fenómeno de la llamarada)

Inhibición de LH y de

testosterona a niveles de castración

ANÁLOGOS LHRH Tiene un efecto de exacerbación, puede comprimir la médula espinal y causar dolor o

parálisis. Se puede tratar de evitar este efecto combinando el medicamento con antiandrógenos.

Histrelina Subcutánea 50mg anualGoserelina Subcutánea 10mg c/3 meses

Subcutánea 3.5mg c/mesLeuprolida IM 22.5- 30mg c/3-4 meses

IM 7.5mg c/mesTriptorelina IM 11.25-22.5 mg c/3-6 meses

EFECTOS SECUNDARIOS:• Reducción o ausencia de

libido• Impotencia • Osteoporosis (mayor

riesgo de fracturas) • Anemia • Aumento de peso • Cansancio• Aumento en los niveles

de colesterol • Depresión

ANTAGONISTAS DE LA LHRH

Los antagonistas de la LHRH se unen de manera inmediata y competitiva a los receptores de LHRH de la hipófisis. El efecto consiste en un descenso rápido de las concentraciones de LH, FSH y testosterona sin estimulación alguna.

Se han asociado a efectos secundarios graves y potencialmente mortales mediados por la histamina.

Degarelix IM 80mg c/mes

Abarelix IM 100mg en los días 1, 15 y 29 y luego c/4 semanas

ANTIANDRÓGENOS

Los antiandrógenos compiten con la testosterona y la dihidrotestosterona a nivel del receptor presente en el núcleo de la célula prostática, lo que favorece la apoptosis e inhibe el crecimiento del cáncer de próstata.

Esteroideos

Derivados sintéticos de la hidroxiprogesterona,

producen bloqueo periférico de los receptores de

andrógenos, inhiben liberación de FSH y LH, suprimen la actividad

suprarrenal

Acetato de ciproterona (ACP)

Acetato de megestrol Acetato de

medroxiprogesterona

No esteroide

osNilutamida VO 150mg

diarioFlutamida VO 250mg

c/8 horasBicalutamida VO 50mg

diario

BLOQUEO COMBINADO DE ANDRÓGENOS

La supresión de los andrógenos testiculares y suprarrenales permiten una mejor respuesta inicial y más prolongada.

Se logra mediante la combinación de un antagonista del receptor de andrógenos (flutamida, bicalutamida o nilutamida) con el uso de un agonista de LHRH u orquiectomía.

EFECTOS SECUNDARIOS

Sofocos AnemiaPérdida de la libido y de la

función sexual

Reducción de la densidad mineral de los huesos

Aumento de peso y grasa

corporalCambios

cognitivos

CÁNCER REFRACTARIO A HORMONAS/ RESISTENTE A LA CASTRACIÓNTipo de cáncer que se adapta para sobrevivir sin andrógenos.

Las intervenciones ahora disponibles son: Cese del tratamiento antiandrogénico si el paciente ha estado bajo bloqueo de andrógenos

combinados. Tratamiento hormonal secundario orientado a la vía la biosíntesis de andrógenos

(ketoconazol y abiraterona). Inmunoterapia mediante células dendríticas antólogas que reconoce fosfatasa ácida

prostática (sipuleucel-T). Tratamiento con denosumab (hace más lento el desarrollo y la progresión de metástasis

ósea) Quimioterapia con taxano (docetaxel, cabazitaxel).

ABIRATERONA

Los medicamentos, como los agonistas de la LHRH pueden hacer que los testículos dejen de producir andrógenos, aunque otras células en el cuerpo, incluyendo las mismas células cancerosas de la próstata, pueden continuar con la producción de pequeñas cantidades, lo que puede estimular el crecimiento del cáncer.

La abiraterona bloquea una enzima llamada CYP17, lo cual ayuda a que estas células dejen de producir ciertas hormonas, incluyendo andrógenos.

ABIRATERONA

El tumor canceroso que continúa desarrollándose a pesar de los bajos niveles de testosterona (debido ya sea a agonistas de la LHRH, antagonistas de la LHRH o a orquiectomía).

La abiraterona ha demostrado que reduce el tamaño o desacelera el crecimiento de algunos de estos tumores y ayuda a algunos de estos hombres a vivir por más tiempo.

Debe tomarse con prednisona (10 mg/ dia) para evitar posibles efectos secundarios.

Abiraterona VO 1000mg diario

KETOCONAZOL

Ketoconazol VO 400mg c/8h

Bloquea la producción de ciertas hormonas, incluyendo los andrógenos, en forma similar a la abiraterona.

Se usa con más frecuencia para tratar a los hombres que acaban de ser diagnosticados con cáncer de próstata avanzado y que tienen una gran cantidad de cáncer en el cuerpo, ya que ofrece una manera rápida de bajar los niveles de testosterona.

También se puede tratar si otras formas de terapia hormonal dejaron de surtir efecto.

El ketoconazol también puede bloquear la producción de cortisol. Las personas tratadas con ketoconazol a menudo necesitan tomar un corticoesteroide (como hidrocortisona) para prevenir los efectos secundarios causados por los bajos niveles de cortisol.

TRATAMIENTO INICIAL DEL CÁNCER DE PRÓSTATA SEGÚN LA ETAPA

Se deben determinar las posibles opciones de tratamiento para un hombre no sólo según la etapa, sino tomando en cuenta el riesgo de

que el cáncer regrese después del tratamiento inicial y la expectativa de vida del hombre.

ETAPA I

Estos cánceres de próstata son pequeños (T1 o T2a) y no han crecido fuera de la próstata.

Tienen bajas puntuaciones Gleason (6 o menos) y bajos niveles de PSA (menos de 10).

Generalmente crecen muy lentamente, y puede que nunca causen ningún síntoma ni otros problemas médicos.

Aquellos hombres que no presentan ningún síntoma de cáncer de próstata y que tienen edad avanzada u otros problemas médicos graves que pudieran limitar el tiempo de vida, a menudo se recomienda la vigilancia activa.

Los hombres más jóvenes y que disfrutan de una buena salud pueden considerar la vigilancia activa (sabiendo que necesitarán posteriormente tratamiento), la prostatectomía radical o la radioterapia.

ETAPA II

Aún no han crecido fuera de la glándula prostática, pero son más grandes, tienen mayores puntuaciones Gleason, y/o niveles de PSA más elevados en comparación con los tumores en etapa I.

Al igual que con los cánceres en etapa I, la vigilancia activa con la supervisión de los niveles de PSA es frecuentemente una buena opción para los hombres con cánceres que no producen ningún síntoma y quienes están en edad avanzada o tienen otros problemas médicos graves.

ETAPA II

Las opciones de tratamiento para los hombres más jóvenes y que por lo demás se encuentran sanos pueden incluir:

Prostatectomía radical

(Le puede seguir radiación externa si se encuentra si el cáncer se

propagó más allá de la próstata al momento de la cirugía, o si el nivel

de PSA sigue siendo detectable varios meses después de la cirugía)

Radioterapia externa

solamente*

Braquiterapia solamente*

Braquiterapia y radioterapia

externa combinadas**Pueden ser combinadas con terapia hormonal

si existe una gran probabilidad de recurrencia basada en el nivel de PSA y/o puntuación Gleason

ETAPA III

Se propagaron más allá de la cápsula de la próstata, pero no ha alcanzado la vejiga o el recto (T3).

No hay propagación a los ganglios linfáticos (N0) ni a órganos distantes (M0).

Estos cánceres tienen una probabilidad mayor de recurrir después del tratamiento que los tumores en etapas más tempranas

ETAPA III Las opciones de tratamiento en esta etapa pueden incluir:

Radiación externa más terapia hormonal

Radiación externa más

braquiterapia, posiblemente con un ciclo corto de terapia

hormonal

Prostatectomía radical en casos seleccionados (a

menudo con extirpación de los

ganglios linfáticos de la pelvis).Puede ser

seguida de radioterapia

ETAPA IV

Ya se han propagado a las áreas adyacentes, tal como la vejiga o el recto (T4)

Hacia los ganglios linfáticos cercanos (N1) o hacia los órganos distantes, tales como los huesos (M1).

Tratamiento: Terapia hormonal. Radioterapia externa junto con terapia hormonal (en casos seleccionados). Cirugía (TURP) para aliviar los síntomas tales como sangrado u obstrucción urinaria. Tratamientos dirigidos a las metástasis en los huesos, tal como denosumab (Xgeva), un bifosfonato como el ácido

zoledrónico (Zometa), o un radiofármaco como el estroncio-89, el samario-153 o radio-223. Quimioterapia. Vigilancia activa (para aquellos hombres que tienen otras enfermedades graves). El tratamiento de cáncer de próstata en etapa IV también puede incluir tratamientos para ayudar a prevenir o aliviar

síntomas, tal como el dolor de los huesos. Participación en un estudio clínico de tratamientos más nuevos.

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CÁNCER DE PRÓSTATA RECURRENTE DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

El cáncer que aún se encuentra en la próstata o en su alrededor: En caso de que se haya hecho una prostatectomía radical, algunas veces la

radioterapia puede ser una opción junto con la terapia hormonal.

El cáncer que se propaga: Cuando el cáncer de próstata se ha propagado a otras partes del cuerpo,

(incluyendo los huesos) es posible que la terapia hormonal sea el tratamiento más eficaz.

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CÁNCER DE PRÓSTATA HORMONO-REFRACTARIO Y RESISTENTE A CASTRACIÓN:

Cánceres de próstata que siguen creciendo a pesar de la terapia hormonal, se agrega en este momento un antiandrógeno.

En caso de que el hombre esté recibiendo un antiandrógeno, pero el cáncer siga creciendo, suspender el antiandrógeno (mientras se continua con otros tratamientos hormonales) parece ayudar verdaderamente en algunos casos.

También pueden ser útiles otras formas de terapia hormonal por un tiempo, como: abiraterona (Zytiga), ketoconazol, estrógenos, y corticosteroides.

RIESGO BAJO

RIESGO INTERMEDIO

RIESGO ALTO

BIBLIOGRAFÍA

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