tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el...

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES ADULTOS Y

ADOLESCENTES INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN LA ERA DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRICO DE

GRAN ACTIVIDAD

Recomendaciones del Grupo de Estudio del sida (GESIDA)/ Plan Nacional sobre el sida

Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el SIDA*

Mayo 2008

*Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el sida: Coordinador: Daniel Podzamczer. Redactores: Carlos Barros, Juan Berenguer, Félix Gutiérrez, José Antonio Iribarren, José María Miró, José Pérez Molina, Daniel Podzamczer. Revisores: Koldo Aguirrebengoa, José Ramón Arribas, Vicente Boix, Pedro Cahn, Ángeles Castro, Joan Caylá, Javier Cobo, Juan Enrique Corzo, Javier de la Torre, Fernando Dronda, Javier Ena, Vicenç Falcó, Elena Ferrer, Pablo Labarga, Jaime Locutura, Josep Mallolas, Santiago Moreno, Antonio Ocampo, Imma Ocaña, Julián Olalla, Belén Padilla, Mª Jesús Pérez Elías, Rosa Polo, Joaquín Portilla, Melcior Riera, Antonio Rivero, Miguel Salavert, José Sanz

Agradecimientos

A los socios de GESIDA que han enviado comentarios/sugerencias al borrador deldocumento colgado en la web de GESIDA: Carlos Dueñas, Silvana Fiorante, JuanEmilio Losa, Victor J Moreno

PRINCIPALES ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH. (Hospital

Universitari de Bellvitge, 2003-2007)

PARASITOS

HONGOS

VIRUS

MICOBACTERIAS

BACTERIAS

PARASITOSIS IMPORTADAS

SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE

TRATAMIENTO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

Fuerza de la recomendación A Ofrecer siempre. Existen pruebas muy sólidas que avalan la

eficacia y el beneficio clínico de la recomendación B Ofrecer por lo general. Las pruebas que avalan su eficacia:

a) no son muy sólidas, o b) son sólidas pero el beneficio clínico de la recomendación es limitado

C Opcional. a) No existen pruebas concluyentes que avalen la recomendación o que la refuten, o b) las pruebas que avalan su eficacia no compensan los posibles efectos adversos (toxicidad, interacciones medicamentosas), el precio o soluciones alternativas

D No ofrecer por lo general. Existen pruebas, de moderada solidez, que muestran: a) falta de eficacia, o b) que existe el riesgo de efectos adversos

E No ofrecer nunca. Existen pruebas sólidas que muestran que la recomendación es ineficaz o supone un riesgo para el paciente

Calidad de las pruebas en las que se basa la recomendación I Al menos un ensayo clínico aleatorizado y controlado bien

diseñado II Al menos un ensayo clínico bien diseñado pero no aleatorizado o

un estudio de cohortes o un estudio de casos y controles (preferiblemente multicéntrico) o múltiples series de casos o bien resultados espectaculares en estudios no controlados

III Opiniones de profesionales con gran experiencia clínica en la materia, estudios descriptivos o recomendaciones de comités de expertos

Tabla 1. Sistema para la clasificación de las recomendaciones de guías de práctica clínica utilizado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de América (USPHS)

Tratamiento de infecciones por parásitos en pacientes infectados por VIH

Redactor: Daniel PodzamczerRevisores: Pablo Labarga Melcior Riera José Sanz Javier de la Torre

Tratamiento Microorganismo /Enfermedad Primera elección Alternativas

Pneumocystis jiroveci Neumonía. Raramente en otras localizaciones o formas diseminadas

Formas graves: Cotrimoxazol, 15-20 mg/Kg/d de trimetoprima y 75-100 mg/kg/d de sulfametoxazol IV o VO, 21 días (repartido en 3-4 tomas) (AI) Añadir: Prednisona, 40 mg/12 hs VO o IV, si P02 < 70 mmHg (AI) Formas leves-moderadas: Cotrimoxazol mismas dosis VO (AI)

-Pentamidina (isotianato) 3-4 mg/kg/día IV, 21 días (AI) -Clindamicina, 600 mg VO o IV/6-8h, + primaquina 30 mg/día VO (BI) -Dapsona 100 mg/d + trimetoprima 15-20 mg/kg/d (BI) -Atovacuona 750 mg/12 h VO (BI)

Pneumocystis jiroveci

- No recomendado ácido folínico (eficacia? favorecería fracaso del tto podría intentarse en pts con toxicidad hematológica; J Infect Dis 1994; 170:912-7).

- No clara la relevancia clínica de mutaciones de resistencia al COT

- No se recomienda pentamidina inhalada por menor eficacia y mayor frecuencia de recaídas

- Trimetrexate ya no se comercializa


Toxoplasma gondii Lesiones focales en SNC coriorretinitis. Raramente en otras localizaciones (pulmonar, peritoneal, etc.)

Sulfadiacina, 4-6 g/día (en 4 tomas), + pirimetamina, 50 mg día, + ácido folínico, 10 mg por día, 6-8 semanas (AI)

-Clindamicina, 600 mg/6 h IV o VO, + pirimetamina, 50 mg día, + ácido folínico, 10 mg por día, 6-8 semanas (AI) -Azitromicina 900-1200 mg/día o Claritromicina 1 gr/12 h o + pirimetamina, 50 mg/día (ácido folínico), (BIII) -Atovacuona, 1500 mg/12 h + pirimetamina, 50 mg/día (ácido folínico) ó + sulfadiacina 1-1,5 g/ 6 h (BII) Cotrimoxazol (5 mg/kg TMP + 25 mg/k SMX)/12 h VO o IV. (CII)

Toxoplasma gondii

- Anticomiciales en pts con TARGA: ácido valproico (Depakine) y leviteracetam (Keppra)


Cryptosporidium spp. Enteritis, menos frecuente en otras localizaciones (vía biliar o pulmonar)

TARGA (AII)

Nitazoxanide 500-1000 mg/12 h VO (BIII)

Isospora belli Enteritis, excepcionalmente, localización extraintestinal (ganglios retroperitoneales)

Cotrimoxazol, 160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol, 3-4 veces/día VO 10 días (AI)

Pirimetamina 50 mg/d + ácido polínico (BII) Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 7 días (CI)

Microsporidia (Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon cuniculi, otros) Enteritis. Raramente, queratoconjuntivitis, hepatitis y formas diseminadas

- TARGA - Enfermedad gstrointestinal por E. bieneusi Fumagilina 20 mg/8 h VO (BII) - Enfermedad diseminada (no ocular) e intestinal por especies diferentes de E. bieneusi Albendazol 400 mg/12 h VO (AII) - Infecciones oculares: ver texto (BII)

Giardia lamblia, Entamoeba coli, Endolimax nana y Blastocystis hominis Enteritis, enterocolitis

Metronidazol, 250 mg/8h, VO o IV, 5-7 días

Albendazol 400 mg/d, 5 días

Protozoos intestinales (Cryptosporidium, Isospora,Microsporidia, Giardia, etc)

- Cryptosporidium: -nitazoxanide (nitrothiazole benzanide) amplio espectro, eficacia en estudio controlado en pts con CD4 > 50) Brit J Clin Pharmacol 2007;63:387-93.

-NO paromomicina

- Isospora: -Ciprofloxacino como alternativa -NO metronidazol,furazolidona

-Microsporidia: diferenciar E. bieneusi de resto


Leishmania donovani Kala-azar. En ocasiones, localizaciones raras (piel, estómago, etc.)

Anfotericina liposomal 4 mg/kg días 1-5, 10, 17, 24, 31, 38 (dosis total 20-60 mg/kg) (AII)

Antimonio pentavalente, 20 mg/kg/día IM, 4 semanas Anfotericina, B, 0,5 mg/kg (dosis total, 1-1,5 g) Anfotericina complejo lipídico 3 mg/kg/d 5-10 días Miltefosina 100 mg/d VO, 4 semanas (uso compasivo) (BIII)

Leishmania donovani

-Anfotericina liposomal primera elección (posiblemente también Anfo. complejo lipídico)

-Glucantime segunda línea (peor tolerancia)

-Miltefosina alternativa si fallos previos (menor eficacia que en VIH-, toxicidad GI, no embarazadas) Clin Infect Dis. 2004;39:1520-3.

-Paromomicina IM en pts VIH- (India) N Engl J Med 2007;356:2571-81.

Tratamiento de infecciones fúngicas en pacientes infectados por el VIH

Redactor: Juan BerenguerRevisores: José Ramón ArribasVicente BoixJaime LocuturaMará Jesús Perez Elías

Tratamiento Enfermedad

Primera elección Alternativas Candidiasis oral

Fluconazol 100 mg/d x 7-14 d (AI)

Itraconazol solución oral 100 mg/d x 7-14 d Clotrimazol, pastillas 10 mg 4-5 veces/d x 7-14 d Nistatina, suspensión 5 cc 4 veces/d x 7 -14 d Ketoconazol 200 mg/d x 7-14 d Itraconazol cápsulas 100 mg/d x 7-14 d

Candidiasis esofágica

Fluconazol 100 mg/d x 10 – 14 d (AI)

Itraconazol solución 200 mg/d x 10-14 d Itraconazol cápsulas 200 mg/d x 14-21 d Ketoconazol 400 mg/d x 14-21 d


Primera elección Alternativas Candidiasis vulvovaginal

Azoles tópicos (clotrimazol, butoconazol, miconazol, ticonazol, terconazol) durante 3-7 días Nistatina tableta de 100.000 unidades/día durante 14 días Itraconazol oral 200 mg BID durante 1 día o 200 mg QD durante 3 días Fluconazol 150 mg al día en dosis única


Primera elección Alternativas Candidiasis refractaria a azoles

Caspofungina 50 mg IV qd (AII)

Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/d (AII) Anfotericina B desoxicolato 0,5 - 1 mg/kg/d Posaconazol 400 mg VO BID (AII)


Primera elección Alternativas Meningitis criptocóccica Terapia de inducción

Anfotericina B desoxicolato 0,7 mg/kg/d fluorocitosina 25 mg/kg/6h x 2 semanas (AI) Anfotericina B liposomal 4 mg/kg/d fluorocitosina 25 mg/kg/6h x 2 semanas (AI)

Fluconazol 400-800 mg/d + fluorocitosina 25 mg/kg/6 h x 2 semanas

Terapia de consolidación

Fluconazol 400 mg/d 8 semanas (AI)

Itraconazol 200 mg/12h 8 semanas

Voriconazol y posaconazol activos in vitro; caspofungina no actividad


Primera elección Alternativas Aspergilosis Voriconazol 6 mg/kg

BID VO/IV x 1 días, tras ello 4 mg/kg BID 3 días, posteriormente 200 mg BID.(AI)

Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/d IV Anfotericina B desoxicolato 1-1,5 mg/kg/d IV Itraconazol 200 mg IV BID x 4d, tras ello 200 mg IV QD or 600 mg/d VO, tras ello 200mg VO BID (monitorizando concentraciones de itraconazol). Caspofungina 70 mg IV, seguido de 50 mg IV QD (BII)

Anfo B + caspofungina > voriconazol?

Voriconazol interactua con INNTI/IP (Ann Pharmacother 2008; 42: 698-703)

TratamientoEnfermedad

Primera elección AlternativasMicosis endémicas Histoplasmosis Enfermedad grave

Enfermedad menos grave

Meningitis

Fase aguda (3 – 10 días)Anfotericina B desoxicolato0,7 mg/kg/día x 2 semanasAnfotericina liposomal 4mg/kg/ día x 2 semanasFase de continuación (12semanas)Itraconazol 200 mg VO BID

Itraconazol 200 mg VO TIDx d y después 200 mg VOBID durante 12 semanas

Anfotericina B desoxicolato0,7 mg/kg/d o anfotericinaB liposomal 4 mg/kg/d x 12– 16 semanas

Itraconazol 400 mg IV QD

Fluconazol 800 mg VO QD

Fluconazol 800 mg VO QD(solo enfermedad leve)

TratamientoEnfermedad

Primera elección AlternativasCoccidioidomicosis Infección no meníngea grave (diseminada o pulmonar difusa)

Infección no meníngea menos grave

Infección meníngea

Anfotericina B desoxicolato0,7 mg/kg/d hasta lamejoría

Fluconazol 400-800 mg VOQDItraconazol 200 mg VO QD

Fluconazol 400-800 mg VOQD

Anfotericina B + fluconazol

Anfotericina B intratecal

Peniciliosis Fase aguda (3 – 10 días)Anfotericina B desoxicolato0,6 mg/kg/d x 2 sem

Fase de continuación (10semanas)Itraconazol solución 400mg VO BID

Tratamiento de infecciones producidas por virus en pacientes infectados por el VIH

Redactor: Felix GutierrezRevisores: Juan Enrique Corzo Fernando Dronda Josep Mallolas Imma Ocaña

Tratamiento de elección Tratamientos alternativos

Infecciones producidas por virus herpes simplex

Herpes oro-labial o genital no grave Aciclovir 400 mg vo c/ 8 h o aciclovir 200 mg vo 5 veces al día o famciclovir 500 mg vo c/ 12 h o valaciclovir 1 g vo c/ 12 h; durante 7-10 días (AII) Herpes oro-labial o genital grave Tratamiento inicial con aciclovir 5 mg/Kg IV c/8 h. Continuar con aciclovir 400 mg vo c/8 h o famciclovir 500 mg vo c/ 12 h o valaciclovir 1 g vo c/ 12 h, hasta que las lesiones hayan curado. (AII)

En herpes refractario/VHS resistente a aciclovir, foscarnet 40 mg/kg IV c/8 h o foscarnet 60 mg/kg IV c/12 h o cidofovir 5 mg/kg IV semanal o tratamiento tópico con foscarnet al 1%, cidofovir al 3% o trifluridina (fórmulas magistrales)


Herpes genital recurrente Terapia supresora crónica con aciclovir 400-800 mg vo c/8-12h, o valaciclovir 500-1000 mg vo c/12-24h, o famciclovir 250 mg vo c/12 h. (BIII) Encefalitis herpética Aciclovir 10 mg/Kg IV c/8 h durante 14-21 días. (AII)


Infecciones producidas por virus varicela-zoster

Herpes zoster localizado Famciclovir 500 mg vo c/ 8 h, o valaciclovir 1 g vo c/ 8 h, o aciclovir 800 mg vo c/6h durante 7-10 días. No se recomienda tratamiento con corticoides. (AII) Varicela Aciclovir 10 mg/kg iv c/8h durante 7-10 días (si no existe afectación visceral puede completarse el tratamiento por vía oral con valaciclovir 1 g vo c/ 8 h, o famciclovir 500 mg vo c/ 8 h o aciclovir 800 mg vo c/6 h)

Aciclovir 10 mg/kg iv c/8h o foscarnet 40 mg/kg iv c/ 8 h o foscarnet 60 mg/kg iv c/12h. En herpes zoster refractario/VVZ resistente a aciclovir, foscarnet 40 mg/kg IV c/8 h o foscarnet 60 mg/kg iv c/12h


Herpes zoster diseminado o con afectación visceral o necrosis retiniana periférica Aciclovir 10 mg/kg iv c/8h hasta la resolución de las lesiones cutáneas y viscerales. (AIII) Necrosis retiniana externa rápidamente progresiva Aciclovir 10 mg/kg iv c/8h en combinación con foscarnet 60 mg/kg iv c/ 8 h (BIII)*

Foscarnet 40 mg/kg iv c/ 8 h o 60 mg/kg iv c/12h Ganciclovir 5 mg/kg iv c/12h en combinación con foscarnet 60 mg/kg iv c/ 8 h

* Ophthalmology 2007; 114; 756-62. Clin Eye Vis Care 2000; 12:119-29


Infecciones producidas por citomegalovirus

Tratamiento de inducción

Retinitis con riesgo de ceguera Implante intraocular de ganciclovir en combinación con valganciclovir 900 mg vo c/24 h, o ganciclovir 5 mg/kg iv c/12 h durante 14-21 días. (AI) Retinitis periférica Valganciclovir 900 mg vo c/12 h durante 14-21 días o ganciclovir 5 mg/kg iv c/12 h durante 14-21 días. (AII)

Foscarnet 60 mg/kg iv c/ 8 h o 90 mg/kg iv c/ 12 h durante 14-21 días. Cidofovir 5 mg/kg iv c/semana durante 2 semanas Ganciclovir más foscarnet


Esofagitis o colitis Ganciclovir 5 mg/kg iv c/ 12 h o foscarnet 60 mg/kg c/8 h o foscarnet 90 mg/kg c/ 12 h iv durante 3-4 semanas o hasta resolución de los síntomas (BII) Neumonitis Ganciclovir 5 mg/kg iv c/ 12 h o foscarnet 60 mg/kg c/8 h o foscarnet 90 mg/kg c/ 12 h iv durante 3-4 semanas o hasta resolución de los síntomas Enfermedad neurológica Ganciclovir iv en combinación con foscarnet hasta mejoría de los síntomas. (BIII)

Valganciclovir oral si los síntomas no son suficientemente graves como para impedir su absorción Ganciclovir más foscarnet Ganciclovir más foscarnet


Tratamiento de mantenimiento

Retinitis Valganciclovir 900 mg vo c/24 h o ganciclovir 5 mg/kg iv c/24 h Enfermedad extraocular Su papel no está bien establecido. Se recomienda cuando existe afectación del SNC y debe considerarse en esofagitis, colitis y neumonitis, sobre todo si se producen recidivas. Pueden usarse los mismos fármacos que para la retinitis.

Foscarnet 90-120 mg/Kg iv c/24 h Cidofovir 5 mg/kg iv c/2 semanas Inyecciones intravítreas de fomivirsen

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

- TARGA

- No cidofovir

-Inhibidores de receptores de serotonina posible eficacia ? (Science 2004; 306: 1380-3; JID 2007; 196: 709-11)

Tratamiento de infecciones por micobacterias en pacientes infectados

por el VIH

Redactor: José Antonio IribarrenRevisores: Angeles Castro Joan Caylà Santiago Moreno Antonio Rivero

Fases del tratamiento

Fármacos (1) Dosis pauta diaria

Dosis pauta intermitente (2)

Fase inicial (2 meses) (AI)

Isoniacida (H) +

5 mg/kg (máx 300 mg)

Tres veces por semana: 10 mg/kg (máx 900 mg)

rifampicina (R) (3) +

10 mg/kg (máx 600 mg)

Tres veces por semana, 10 mg/kg (máx 600 mg)

piracinamida (Z) +/-

25 mg/kg (máx 2 grs)

Tres veces por semana, 35 mg/kg (máx 3 g)

etambutol (E)(4)

25 mg/kg Tres veces por semana, 30 mg/kg

TRATAMIENTO DE LA TBC ACTIVA

Son recomendables pautas fijas: para cuando se use la combinación I +R +Z, las posibilidades son: Rifater® (por comprimido, H: 50 mg; R: 120 mg; Z:300 mg) ó Rimcure® (por comprimido, H: 75mg; R: 150 mg; Z: 400 mg). +suplemento de una dosis semanal de vitamina B6 de 300 mg

El tratamiento intermitente está contraindicado en pacientes con <100 CD4por menor eficacia. La experiencia con pautas intermitentes es tambiénmenor en pacientes con infección por VIH, por lo que se recomienda,incluso para pacientes con > 100 CD4 terapia diaria, si es posible.

Si por interacciones no es posible utilizar rifampicina, ésta puede sersustituida por rifabutina a las dosis indicadas en la tabla de interacciones.Sin embargo, dado que los niveles adecuados de rifabutina sonabsolutamente dependientes de la toma adecuada del TAR, el tratamientodebería ser supervisado

En pacientes procedentes de zonas con resistencia a H >4% (como ocurreen la mayoría de pacientes inmigrantes de nuestro país, el tratamientodeberá constar de 4 fármacos (H + R + Z + E) hasta conocer elantibiograma. La presentación comercial adecuada es Rimstar® (porcomprimido: H: 75mg; R: 150 mg; Z: 400 mg; E 275 mg)

TRATAMIENTO DE LA TBC. COMENTARIOS

Fases del tratamiento

Fármacos (1) Dosis pauta diaria

Dosis pauta intermitente (2)

Fase de continuación: 7 meses (BII)

Isoniacida + 5 mg/kg (máx 300 mg)

Si tres veces por semana, como lo seña-lado anteriormente.

Si dos veces por semana, 15 mg/kg (máx 900 mg)

rifampicina 10 mg/kg (máx 600 mg)

Misma dosis que la indicada en fase inicial, tanto si dos como tres veces por semana

(1) En casos seleccionados (respuesta rápida, buena inmunidad) se podría dar 6 meses de tto total de TBC En caso de no poder dar INH o RMP, alargar tto hasta 12-18 meses

TRATAMIENTO DE LA TBC ACTIVA

CUANDO INICIAR TARGA EN PTS CON TBC?

- Pts con CD4 < 100: iniciar 2 semanas después

- Pts con CD4 100-200: iniciar en mes 2

- Pts con CD4 200-350: iniciar > mes 2

-Pts con CD4 > 350: iniciar al acabar tto TBC

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR MAC

Claritromicina 500 mg/12 hs (azitromicina si EFV) +

Etambutol 15 mg/kg/día ±

Rifabutina 300 mg/día (ajustando dosis según ARV)

Interacciones entre rifamicinas y fármacos antirretrovirales

AntirretroviralUso conrifampicina(RMP)

Uso conrifabutina(RBT)

Comentarios

Análogos de nucleósido(AN)

Sí Sí

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI)Efavirenz Sí Sí Dosis habitual de RMP y

efavirenz, excepto 800 mgen >60 Kg*-Aumentar RBT a 450-600mg/día

Nevirapina No indicado Sí -Dosis habitual RBT

-RMP 37% NVP. A pesarde ello, buenos resultadosclínicos en muestraspequeñas. No primeraelección

Etravirina No hayinformación

Sí No requiere ajuste de dosiscon RBT

Rilpivirina Contraindicado No haydatos

* Algunos expertos aconsejan adecuar dosis de EFV a niveles en plasma

Antirretroviral Uso con rifampicina (RMP)

Uso con rifabutina (RBT)

Comentarios

Inhibidores de la proteasa (IP) Atazanavir/r Contraindicado Sí RBT150mg tres veces/semana Darunavir/r Contraindicado Sí RBT150mg tres veces/semana Fosamprenavir/r Contraindicado Sí RBT150mg tres veces/semana Indinavir/r Contraindicado RBT150mg tres veces/semana Lopinavir/r Contraindicado Sí RBT150mg tres veces/semana Nelfinavir Contraindicado Sí RB 150 mg tres veces/semana Ritonavir Sí Sí Dosis habitual de RMP

-Reducir RBT a 150mg tres veces/sem

Saquinavir/r Contraindicado por toxicidad

Sí RBT150mg tres veces/semana

Tipranavir Contraindicado Sí RBT150mg tres veces/semana

AntirretroviralUso conrifampicina(RMP)

Uso conrifabutina(RBT)

Comentarios

Inhibidoresde la fusión

Enfuvirtide Sí Sí

Inhibidoresde laintegrasa

Raltegravir Contraindicadoa dosishabituales

Sí RBT a dosis habitual diariaRMP disminuye niveles deraltegravir. En estudio condosis aumentadas deraltegravir

Inhibidoresde los CCR5

Maraviroc Es posibleajustando dosis

No hayestudios

No hay estudios clínicos.Estudios FC en voluntariossanos sugieren que sepuede utilizar RMPaumentando dosis de MVC a600 mg/12 horas. Cuando seasocia además un IPpotenciado, la ficha técnicarecomienda disminuir ladosis de MVC a 150 mg/12,pero no hay estudios clínicos

Tratamiento de las infecciones bacterianas en pacientes infectados por el VIH

Redactor: Carlos BarrosRevisores: Koldo Aguirrebengoa Javier Cobo Antonio Ocampo Javier Portilla

Bacteria Cuadro clínico

Tratamiento de elección Tratamiento alternativo

Sreptococcus pneumoniae

Neumonía Sinusitis

Sensible y resistencia Intermedia: PNG Na 6-12 MU/d IV Amoxicilina 1g/8h VO Cefalosporina de 3ªg

Resistente: Cefalosporina 3ª g

Levofloxacino Vancomicina

Hemophylus influenzae

Neumonía Sinusitis

Β-lactamasa (-): Ampicilina IV ó Amoxicilina VO Β-lactamasa (+): Amoxicilina/ácido clavulánico Cefalosporina de 3ª generación

Levofloxacino Cotrimoxazol

P.aeruginosa Neumonía Traqueobronquitis Sinusitis/ Otitis

Ceftazidima, piperacilina/tazobactam, cefepima o carbapenem (salvo ertapenem) + aminoglucósido

Ciprofloxacino (↑dosis) Colimicina

S. aureus Neumonía Sepsis

Sensible a meticilina: cloxacilina o cefazolina IV Resistente a meticilina: vancomicina IV

Levofloxacino ± rifampicina Linezolid Daptomicina (excepto neumonia) Tigeciclina

Bacteria Cuadro clínico

Tratamiento de elección Tratamiento alternativo

Nocardia spp. Neumonía Infección diseminada

Cotrimoxazol ≥ 6 meses (BIII) Imipenem o cefalosporinas de 3ª generación + cotrimoxazol, seguido de cotrimoxazol ≥ 12 meses

Sulfadiazina Linezolid

Rhodococcus equi

Neumonía Vancomicina + imipenem + rifampicina, seguido de claritromicina + rifampicina VO (BIII)

Ciprofloxacino Linezolid

Bacteria Cuadro clínico Tratamiento de elección Tratamiento alternativo

Salmonella spp.

Gastroenteritis (autolimitada ó prolongada) Bacteriemia Infecciones focales (ósea, vascular, absceso)

Ciprofloxacino 200-400mg/12h IV o 500-750 mg/12h VO (AIII) o levofloxacino 500 mg/d IV ó VO x 7 días a 6 semanas (AIII)

Ceftriaxona (BIII) Azitromicina Cotrimoxazol (si sensible)

Campylobacter spp.

Enterocolitis Enf invasiva (tiflitis, colutis ulcerativa, etc) Bacteriemia

Claritromicina 500 mg/12h IV ó VO x 5 días a 4-6 semanas (BIII) Asociar gentamicina x 2 semanas (si grave) (CIII)

Azitromicina Quinolona fluorada (si sensible)

Shigella spp.

Colitis Bacteriemia

Cirpofloxacino 200-400mg/12h IV ó 500-750mg/12h VO x 7 a 21 días (AIII)

Ampicilina, Azitromicina (BIII) Cotrimoxazol (si sensible)

Clostridium difficile

Colitis Metronidazol 250-500 mg/8h VO x 10-14 días (si grave 500 mg/6-8h IV) (BIII)

Vancomicina VO

Bacteria Cuadro clínico Tratamiento de elección Tratamiento alternativo

Treponema pallidum

Lúes primaria, secundaria y latente precoz Lúes latente tardía ó duración indeterminada y lúes terciaria Neurolúes, afectación ocular y ótica

PNG benzatina 2,4 MU/ dosis única IM (AII) PNG benzatina 2,4 MU/sem IM x 3 semanas (AIII) PNG Na+ 3-4 MU/4h IV x 14día ±PNG benzatina 2,4 MU/semana IM x 3semanas (AII)

Doxiciclina 100 mg/12h vo o ceftriaxona 1g/d IM x 14 días Doxiciclina 100 mg/12h vo x 28 días PNG procaína 2,4 MU/día IM + Probenecid 500 mg/d o ceftriaxona 2g/d x 10-14 días, seguido de PNG benzatina 2,4 MU/semana IM x 3 semanas

Bartonella henselae y B. quintana

Angiomatosis bacilar (cutánea, diseminada) Con afectación del SNC

Eritromicina 500 mg/8h y/o doxiciclina 100 mg/12h (AII) Doxiciclina + rifampicina

Azitromicina 500 mg/día (BII) Claritromicina 500 mg/12h (BII) Ciprofloxacina 500-750 mg/12h

L. monocytogenes

Meningitis, bacteriemia e infecciones focales

Ampicilina 2g/4h IV + gentamicina 240 mg/día IV (BII)

Cotrimoxazol (BIII) Vancomicina o linezolid

Tratamiento de parasitosis importadas en pacientes infectados por el VIH

Redactor: José Luis Perez MolinaRevisores: Pedro Cahn Javier Ena Belen Padilla Rosa Polo

Tratamiento de parasitosis importadas en pacientes infectados por el VIH

Entamoeba histolytica Malaria Trypanosoma cruzi Trypanosoma brucei gambiense Trypanosoma brucei rhodesiense Cyclospora cayetanensis Strongyloides stercoralis Schistosoma ssp. Taenia solium Filariosis

Síndrome de reconstitución inmune

Redactor: José María MiróRevisores: Vicenç Falcó Elena Ferrer Julián Olalla Miguel Salavert


• Etiología e incidencia

• Patogenia y factores de riesgo

• Criterios diagnósticos

• Manifestaciones clínicas

• Prevención y tratamiento del SRI y optimización del TARGA


• Manejo del SRI: - En general, continuar con tto de IO y TARGA - AINEs o corticoides; Cirugía si abscesos - Si gravedad, considerar interrumpir TARGA transitoriamente

• En base al ACTG A5164: “ inicio de TARGA inmediato (en segunda semana), en pts con IO diferentes de TBC, si no hay contraindicaciones clínicas” (15th CROI, 2008; abstract 142)

• Manejo de pts que presentan IO estando con TARGA - IO <12 sem.: SRI, mantener TARGA e iniciar tto IO - IO >12 sem.: SRI tardío o nueva IO, mantener TARGA e iniciar tto IO - IO en fracaso TARGA: tto IO, TR y cambio TARGA

“While we strive to prevent opportunistic infections from occurring, they inevitably continue to occur.The current guidelines will remain an authoritative and focused resource for providing our patients the most up-to-date care possible. The authors are to be commended for their efforts leading to the publicaction of these guidelines”

Joseph Kovacs, MDHenry Masur, MDCritical Care Medicine DepartmentNIH Clinical CenterNational Institutes of HealthBethesda, Maryland

MUCHAS GRACIAS A TODOS LOS QUE HAN COLABORADO EN

ESTAS RECOMENDACIONES!!!!

tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el...

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