tratamiento de las enfermedades causadas por parasitos

dz,

Unidad de Medicina Tropical, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Ramon y Cajal, Madrid, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artculo:

Recibido el 19 de octubre de 2009

Aceptado el 17 de noviembre de 2009

y la educacion sanitaria han permitido el control de la mayora de las

enteulan

personas inmunodeprimidas, con enfermedades cronicas o de

ARTICLE IN PRESS

ier

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):4459

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crecido principalmente como consecuencia del incremento de la

mayor edad. Los inmigrantes establecidos en los pases de acogidaa menudo viajan a sus regiones de origen para visitar a susparientes o amigos. Estos viajes suelen ser de mayor riesgo; escomun que viajen ninos o mujeres embarazadas y que se adopten

rios de cualquier parte del mundo, con el consiguiente riesgo deAutor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (J.A. Perez-Molina).0213-00

doi:10.1dades asociadas a un bajo grado de desarrollo, malas condicioneshigienicosanitarias y determinadas condiciones ecologicas. En lospases desarrollados, las medidas de salud publica, el control vectorial

la relacion hospedador-parasito o la respuesta al tratamiento yque tambien se han modicado signicativamente en los ultimosanos. El perl tpico del viajero ha cambiado, cada vez viajan masson causa de una signicativa morbimortalidad, principalmente enlas regiones tropicales del mundo. Tradicionalmente son enferme-

nuestro medio. Sin embargo, ademas del aspecto meramcuantitativo hay que tener en cuenta otros aspectos que modIntroduccion

Las enfermedades parasitarias tienen una distribucion universal y

inmigracion, los viajes fuera de nuestras fronteras y las adopcio-nes internacionales. Estos movimientos demogracos hacen quelas parasitosis sean un diagnostico cada vez mas frecuente enKeywords:

Antiparasitic agents

Parasites

Review5X/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espa

016/j.eimc.2009.11.003Treatment of diseases caused by parasites

A B S T R A C T

Parasitic infections occur worldwide and cause signicant morbidity and mortality, especially in tropicalareas. In recent years, the interest in these infections has grown because of the increase in immigration,international travel, and international adoptions. In Spain, these factors have led to a rise in the incidenceof parasitic infections. The typical prole of travelers has also changed, with an increase inimmunosuppressed persons, and those of advanced age or with pre-existing medical conditions.Immigrants who have settled in host countries often return to their countries of origin to visit friendsand relatives, and these travelers are at a higher risk of acquiring certain infections. Immigrants may beblood or organ donors, and transmission of exotic infections may occur. This review summarizes themanagement of the most frequent parasitic infections at a time when clinical parasitology is ofconsiderable interest.

& 2009 Elsevier Espana, S.L All rights reserved.Available on line 22 December 2009

Palabras clave:

Antiparasitarios

Parasitos

RevisionR E S U M E N

Las enfermedades parasitarias tienen una distribucion mundial y son causa de una signicativamorbimortalidad, principalmente en las regiones tropicales. En los ultimos anos, el interes por estasinfecciones ha crecido como consecuencia del incremento de la inmigracion, los viajes al extranjero y lasadopciones internacionales, que ademas han supuesto un incremento en la incidencia de parasitosis ennuestro pas. El perl tpico del viajero tambien ha cambiado, ha aumentado el numero de personasinmunodeprimidas, con enfermedades cronicas o de mayor edad. Los inmigrantes establecidos en lospases de acogida a menudo regresan a sus regiones de origen para visitar a sus parientes o amigos, viajesque suelen ser de alto riesgo. Las donaciones de sangre y organos pueden provenir de inmigrantesoriginarios de cualquier parte del mundo, con el consiguiente riesgo de transmision de infeccionesexoticas. El objetivo de esta revision es sintetizar el tratamiento de las parasitosis mas frecuentes en unmomento en el que la parasitologa clnica esta de plena actualidad.

& 2009 Elsevier Espana, S.L Todos los derechos reservados.Formacion medica continuada

Tratamiento de las enfermedades causa

Jose Antonio Perez-Molina , Marta Daz-MenendeFrancesca Norman y Rogelio Lopez-Velez

www.elsevna, S.L Todos los derechos reservaas por parasitos

Ana Perez-Ayala, Federico Ferrere, Begona Monje,

.es/eimcdos.

transmision de infecciones exoticas. Ademas, el desarrollo deresistencias a los antiparasitarios constituye una dicultadanadida, maxime en un area donde la investigacion de nuevosfarmacos es muy limitada.

El objetivo de esta revision es sintetizar el tratamiento de lasenfermedades producidas por parasitos, que en nuestro mediopueden englobarse en 2 grandes grupos:

Parasitosis autoctonas, endemicas en nuestro pas y general-mente de distribucion universal, como las producidas porLeishmania infantum, Ascaris lumbricoides, Taenia saginata,Echinococcus granulosus, Fasciola hepatica, Giardia lamblia oCryptosporidium sp., entre otras.

Parasitosis importadas, adquiridas en el extranjero por viaje-ros, inmigrantes o expatriados; la mayora de estas no estan

logran eliminar hasta el 50% de los quistes intestinales (tabla 1).Para la enfermedad invasora los farmacos de eleccion son losnitroimidazoles (metronidazol, tinidazol y ornidazol), para los queno se han descrito resistencias. Otros amebicidas tisulares desegunda eleccion son la dihidroemetina y la cloroquina (que seconcentra en la va biliar y se usa como adyuvante de otrosamebicidas). Los farmacos con actividad intraluminal son eltratamiento de eleccion para los portadores de quistes (riesgoanual de desarrollo de amebiosis en colonizados del 410%)4 ascomo un complemento imprescindible en el tratamiento de laamebiosis invasora. El mas usado en nuestro pas es laparomomicina, seguida del iodoquinol y el furoato de diloxanida.

El tratamiento quirurgico se reserva para los casos de abscesosde gran tamano con peligro de rotura a pericardio, abscesoscomplicados, pericarditis o casos de megacolon. La perforacionintestinal puede beneciarse de tratamiento conservador con

ARTICLE IN PRESS

In adu

P

/kg/

g v.

Iodoquinol 650mg/8

50m

h

g/8hmg/

o d

J.A. Perez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):4459 45

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Enfermedad intestinal leve a moderada

Metronidazol o

Tinidazol seguido de un amebicida luminal

(preferentemente paromomicina)

5007

2 g/24

Enfermedad intestinal grave o extraintestinal

Metronidazol o

Tinidazol seguido de un amebicida luminal

(preferentemente paromomicina)

750m11,5

maximi.mtamiento farmacologico de la amebiosis producida por Entamoeba histolytica

dicacion Farmaco Dosis

ortador asintomatico

Paromomicina 30mg

Furoato de diloxanida 500mTabTrapresentes en nuestro pas o su incidencia es muy baja, como lasproducidas por Plasmodium sp., Cyclospora cayetanensis, Schis-tosoma sp., Onchocerca volvulus, Strongyloides stercoralis oTrypanosoma cruzi.

Tratamiento de las enfermedades producidas por protozoosintestinales y genitales

Amebiosis

La amebiosis es una infeccion producida por Entamoebahistolytica, protozoo parasito no agelado que afecta al intestinogrueso, desde donde puede diseminarse a otros organos, princi-palmente el hgado. Los seres humanos pueden albergar distintasespecies de amebas no patogenas (Entamoeba coli, Entamoebagingivalis, Entamoeba hartmanii, Iodamoeba butschlii, y Endolimaxnana); la unica con capacidad invasora es Entamoeba histolytica.Recientemente se han clasicado en 3 especies que son morfo-logicamente identicas pero geneticamente distintas: E. histolytica,Entamoeba dispar y Entamoeba moshkovskii. Estas 2 ultimas soncomensales no patogenos del intestino grueso.

La forma mas comun de infeccion es la colonizacion asinto-matica. Las cuadros clnicos sintomaticos se dividen en 2 grandesgrupos: amebiosis intestinal complicada o no, y amebiosisextraintestinal (principalmente en forma de absceso hepatico ymucho mas raramente como afectacion pleuropulmonar, perito-nitis o pericarditis).

El tratamiento farmacologico se basa en el uso de amebicidasintraluminales, que alcanzan una elevada concentracion en elintestino y son ecaces contra los quistes y los trofozotos, y deamebicidas tisulares13, que son ecaces en los tejidos pero no

la 1Dihidroemetina

.: intramuscular; v.o.: va oral.amebicidas y antimicrobianos. Una alternativa a la cirugaconsiste en el drenaje percutaneo guiado por TAC o ecografa,con o sin aspiracion, en aquellos casos de respuesta torpida (ebrey dolor abdominal durante mas de 4 das), diagnostico dudoso(sospecha de infeccion o sobreinfeccion bacteriana), gran tamano(410 cm de diametro o 4 de 300 cm3) o en los empiemas5.

Balantidiosis

Se trata de una zoonosis cuyo reservorio principal es el cerdo.Producida por el Balantidium coli y sus trofozotos, son las unicasformas protozoarias ciliadas que infectan el colon humano. Causadiarrea sanguinolenta, que puede ser grave en pacientes inmu-nodeprimidos. Se trata tanto la forma sintomatica como laasintomatica (expulsion de quistes con las heces). El tratamientode eleccion son las tetraciclinas, y una opcion alternativa es elmetronidazol (tabla 2). Hay alguna evidencia de que lanitazoxanida puede ser de utilidad6.

Infecciones por coccidios

Son causa de diarrea, que puede cursar en forma de brotes,diarrea persistente o diarrea del viajero en sujetos que se handesplazado a pases en desarrollo. En ocasiones, el cuadro clnicoes autolimitado. La respuesta al tratamiento es mejor en lossujetos inmunocompetentes que en los inmunodeprimidos,especialmente pacientes con infeccion por el VIH, en los que elcontrol de la inmunidad es basico para una respuesta favorable.

Las infecciones por Isospora belli y por C. cayetanensis se tratancon cotrimoxazol (tabla 2). En inmunodeprimidos, se usan dosis

lto Dosis pediatrica

da en 3 dosis510 das 30mg/kg/da en 3 dosis510 daso./8 h10 das 20mg/kg/da v.o./8 h10 dash20 das

g/8 h x 710 das

3 das

3550mg/kg/da/8h710 das50mg/kg/da3 das

10 das 2 g/24h5 das 50mg/kg/da /8 h10 das50mg/kg/da5 daskg da i.m. hasta un

e 5 das

ARTICLE IN PRESS

Tratamiento farmacologico de protozoosis intestinales y genitales

ulfa

asta

ecc

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Entidad Farmaco Dosis adultos

Balantidiasis

Eleccion Tetraciclina 500mg/6h10 dAlternativa Metronidazol 750mg/8h5 d

Iodoquinol 650mg/8h20 dCiclosporiasis

Eleccion Trimetoprima+

sulfametoxazol

Trimetoprima 160mg+s

800mg/12h10dAlternativa Ciprooxacino

Nitazoxanida

500mg/12h7 d500mg/12h3 d

Criptosporidiasis

Eleccion Nitazoxanida 500mg/12h3 d

Alternativa Paramomicina 30mg/kg/d en 3 dosis (h

terapeutica)

Giardiasis

Eleccion Metronidazol 250mg/8h5dTinidazol 2 gr dosis unica

Alternativa Nitazoxanida 500mg/12h3d

Furazolidona 100mg/6h710dQuinacrina 100mg/8h5dTabla 2

J.A. Perez-Molina et al / Enferm Inf46mas altas (se administra cada 68h) y prolongadas (durante 3semanas). En pacientes infectados por el VIH con isosporosis hayque realizar prolaxis secundaria (un comprimido diario decotrimoxazol 160/800mg) cuya duracion no esta establecida.Como alternativa para el tratamiento se puede administrarprimimetamina (75mg/da), y se requieren dosis de 25mg diariosen prolaxis secundaria. En la ciclosporidiosis se ha utilizadocomo tratamiento, con menor ecacia, ciprooxacino y nitazoxa-nida. La infeccion por Sarcocystis hominis no requiere tratamiento.

La criptosporidiosis, causada principalmente por Cryptospori-dium parvum y Cryptosporidium hominis, se trata en personasinmunocompetentes con soporte hidroelectroltico y en los ninos oen los adultos, cuando persisten los sntomas, se anade trata-miento farmacologico con nitazoxanida (tabla 2). En pacientes coninfeccion por el VIH ningun tratamiento antiparasitario hademostrado ser ecaz; el tratamiento antirretroviral es la base7.Ademas, puede asociarse nitazoxanida (5001.000mg/12h duran-te 28 semanas) u otros esquemas terapeuticos de ecaciavariable, como paromomicina (1gr/12h) +azitromicina (600mg/da) durante 4 semanas, seguido de paromomicina sola durante 8semanas, pirimetamina (25mg/da) durante 20 semanas o trime-toprima (160mg) +sulfametoxazol (800mg/12h) durante 7 das8.

Giardiosis

La G. lamblia es uno de los parasitos intestinales mas comunes ycausa de enfermedad tanto autoctona como importada. Produce

Isosporidiasis

Eleccion Trimetoprima+sulfametoxazol Trimetoprima 160mg+sulfa

800mg/12h10dAlternativa Pirimetamina 75mg/24h durante 3 seman

Microsporidiasis intestinal

Encephalitozoon

intestinalis

Albendazol 400mg /8h21 das

Enterocytozoon

bieneusi

Fumagilina 20mg /8h durante 14 das

Sarcocistiosis No precisa

Trichomoniasis

Eleccion Metronidazol 2 g dosis unica

Tinidazol 2 grdosis unica40mg/kg/d (max 2 g) en 4 dosis (no en ninoso8 anos)3550mg/kg/d en 3 dosis5 d3040mg/kg/d (max. 2 g) en 3 dosis20 d

metoxazol Trimetoprima 5mg/kg+sulfametoxazol 25mg/kg/d en 2

dosis10 d

13 anos: 100mg/12h3 d411 anos: 200mg/12h3 d412 anos=adultos

respuesta 30mg/kg/d en 3 dosis (hasta respuesta terapeutica)

15mg/kg/d en 3 dosis5 d50mg/kg (max. 2 g) dosis unica

13 a: 100mg/12h3d411 a: 200mg/12h3d412 anos=adultos6mg/kg/d en 3 dosis 710 d

2mg/kg/d en 3 dosis5d (max. 300mg/d)Dosis pediatrica

Microbiol Clin. 2010;28(1):4459desde colonizacion asintomatica hasta diarrea cronica; pasa porcuadros oligosintomaticos caracterizados por la presencia denauseas, borborigmos o atulencia acompanadas o no de disminu-cion de consistencia de las heces. El tratamiento se basa en el uso denitroimidazoles. En nuestro medio, ademas de los sujetos sintoma-ticos, tambien se trata a los colonizados. En los ninos, el albendazoles tan efectivo como el metronidazol, aunque su uso en adultos escontrovertido. En embarazadas se suele posponer el tratamientohasta despues del parto, pero si la clnica es muy orida, se puedeutilizar paromomicina (2535mg/kg/da en 3 dosis durante 7 das).La diarrea postratamiento suele deberse a intolerancia transitoria ala lactosa, por lo que se recomienda dieta sin lacteos durante unmes.En los casos de inecacia del tratamiento, se puede administrar elmismo u otro farmaco efectivo en mayor dosis y duracion, ocombinaciones de 2 de ellos: la de metronidazol+albendazol es lamas ecaz de todas. Las dosis recomendadas son 750mg/8h demetronidazol durante 57 das+400mg/da de albendazol durante 5das en los adultos y 15mg/kg/da en 3 dosis de metronidazoldurante 57 das+15mg/kg/da de albendazol durante 5 das en losninos9. Otra opcion es el empleo de nitazoxanida.

Microsporidiosis intestinal

El Enterocytozoon bieneusi y el Encephalitozoon intestinalisson las 2 especies de microsporidios que con mas frecuenciaafectan al ser humano. Las manifestaciones clnicas dependen,fundamentalmente, de la situacion inmunologica del paciente. En

metoxazol Trimetoprima 5mg/kg+sulfametoxazol 25mg/kg/d en 2

dosis10 das

15mg/kg/da en 2 tomas21 das

15mg/kg/da en 3 dosis7 das50mg/kg (max. 2 g) dosis unica

inmunocompetentes cursan habitualmente de forma asintoma-tica, aunque en algunos sujetos, como ancianos y viajeros a pasesen vas de desarrollo, puede ocasionar diarrea autolimitada o,mucho mas raramente, diarrea cronica. En pacientes inmunode-primidos, especialmente infectados por el VIH, produce diarreaacuosa sin productos patologicos, con importante perdida de pesoy a veces afectacion de la va biliar.

El tratamiento se basa en la reposicion hidroelectroltica, lacorreccion de la inmunosupresion en la medida de lo posible(tratamiento antirretroviral en el caso de la infeccion por el VIH) ytratamiento antiparasitario3 (tabla 2). El albendazol es ecazfrente a Encephalitozoon sp., mientras que la fumagilina lo esfrente a E. bieneusi.

Trichomoniasis

La Trichomonas vaginalis es causa de vaginitis infecciosa y sueleasociarse a la presencia de otras enfermedades de transmisionsexual. El tratamiento de eleccion se basa en el uso denitroimidazoles (tabla 2) y se debe tratar siempre a la parejasexual. En caso de inecacia, se recomienda metronidazol en dosisaltas (24 g divididos en 2 dosis), asociado a metronidazol vaginal

cornea, la piel y el sistema nervioso central (SNC) y ocasional-mente ponen en peligro la vida del individuo infectado. Lasespecies patogenas en humanos son Naegleria fowleri, variasespecies de Acanthamoeba, Balamuthia mandrillaris y Sappiniadiploidea. El tratamiento no esta estandarizado y se basa en seriescortas o casos aislados.

Para el tratamiento de la encefalitis por N. fowleri se usaanfotericina B en dosis altas, intravenosa (11,5mg/kg/dadurante 10 das) e intratecal (11,5mg/da durante 10 das),combinada o no con miconazol (350mg/m2 de superciecorporal/da), que tambien puede administrarse por va intratecal(10mg/da)11. Para la encefalitis granulomatosa por Acanthamoe-ba spp. se han empleado combinaciones de pentamidina,sulfadiacina, ucitosina asociada a uconazol o itraconazol conaparente ecacia12. Recientemente se ha publicado una respuestafavorable con miltefosina13. En el caso de la queratitis esimportante que los farmacos tengan accion no solamente frentea los trofozotos, sino tambien frente a los quistes, pues supersistencia es la causa mas frecuente de recurrencias. Se haempleado con exito la clorhexidina y el polihexametileno debiguadina en forma topica, solos o asociados a isotianato depropamidina o hexamidina3.

ARTICLE IN PRESS

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Amebiosis de vida libre

Su distribucion es mundial y pueden vivir libremente en lanaturaleza o como parasitos del hombre. Pueden afectar a la

Tabla 3Tratamiento de la malaria

Entidad Dosis adulto

Malaria no complicadaa

Plasmodium falciparum sensible a

cloroquina, Plasmodium vivax,

Plasmodium ovale, Plasmodium malariae

y Plasmodium knowlesi

Cloroquina v.o. 25mg/kg de base, do

dosis diaria (10-10-5mg/kg) duran

a las 0, 6, 24 y 48h (10-5-5-5mg/k

En los casos de malaria por P.vivax y

tratamiento erradicador con primaq

base al da durante 14 dasb

P. vivax resistente a cloroquina Quinina (base)c v.o. 25mg/kg da e

mas:

Doxiciclina v.o. 100mg/12h, 7 das

Tetraciclina v.o. 250mg/6h, 7 das oClindamicina v.o. 20mg/kg da divi

das o

Meoquinae v.o. 25mg/kg base, adm

1510mg/kg separadas por 624h.

anadir primaquina en las dosis des

Atovacuona-proguanild v.o. 4 comp

atovacuona+100mg de proguanil)(500mg/da) durante 714 das. Si esta pauta produce toxicidad,se puede utilizar tinidazol, que se tolera mejor, y del que se handescrito multiples dosicaciones10. Aunque el metronidazol es declase B, en embarazadas se recomienda su uso, dado que el riesgopara el feto de una tricomoniasis materna es mayor que el posibleriesgo relacionado con la exposicion al metronidazol. En este caso,se sugiere no tratar mujeres asintomaticas hasta la semana 37 degestacion porque puede incrementar el riesgo de parto prematuro.Dosis pediatrica

otal, dividido en una

das, o administrado

Cloroquina v.o. 25mg/kg de base, dividido como en los

adultos, sin sobrepasar 600mg de base.

vale anadir, ademas,

a v.o. 30mg/kg de

Primaquina v.o. 0,6mg/kg de base al da durante 14 dasb

para el tratamiento erradicador

osis de 3 a 7 das, Quinina (base)c v.o. 25mg/kg da en tres dosis de 3 a 7 das

masDoxiciclina v.o. 4mg/kg/da/ en 2 dosis, 7 das. Ninos

mayores de 8 anos

s cada 12 o 6h, 7 Clindamicina v.o. 20mg/kg da dividido en 2 o 4 dosis

strada en 2 dosis de

ambas pautas,

s previamente

Meoquinae v.o. 25mg/kg base, administrada en 2 dosis de

1510mg/kg separadas por 624h

dos (250mg

durante 3 das

Atovacuona-proguanild v.o:o5kg: no indicada58kg: 2 comp pediatricos/da, 3 dasMalaria

La malaria es la enfermedad parasitaria mas importante delmundo. Esta producida por protozoos parasitos del generoPlasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y el masrecientemente descrito P. knowlesi. La resistencia a la cloroquinaen P. falciparum (causante casi exclusivo de las formas mas gravesde malaria) esta muy extendida, y se distribuye en la mayor partede las zonas donde la transmision de malaria es alta14 (Africasubsahariana, sudeste asiatico, India, Indonesia y cuenca delAmazonas). La resistencia a la meoquina se ha descrito en lafrontera de Tailandia con Myanmar y con Camboya as como enVietnam. Recientemente tambien se han detectado cepas resis-tentes al artesunato en la frontera de Tailandia con Camboya15. Laresistencia de P. vivax a la cloroquina se ha descrito fundamen-talmente en Papua Nueva Guinea e Indonesia14.910kg:3 comp pediatricos/da, 3 das

1120kg:1 comp adulto/da, 3 das


ARTICLE IN PRESS

pri

a las

mp

ecc

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Tabla 3 (continuacion )

Entidad Dosis adulto

Artemether-lumefantrina v.o. 4 com

arthemeter+120mg lumefantrina),

y luego cada 12h 2 das mas (24 co

J.A. Perez-Molina et al / Enferm Inf48Siempre que se trate una malaria y se desconozca la especie ose sospeche una parasitacion mixta, el tratamiento debera serefectivo contra P. falciparum resistente a la cloroquina por supotencial gravedad. Se consideran como grupos de especial riesgolos viajeros de pases no endemicos, las embarazadas, los ninos ylas personas infectadas por el VIH.

La malaria no grave puede tratarse por va oral con el pacienteen regimen ambulante o ingresado para observacion 2448h. Porel contrario, la malaria grave es una urgencia medica que requierehospitalizacion, medicacion parenteral y monitorizacion estrecha.En ausencia de otra causa que justique los sntomas, se considera

P. falciparum resistente a cloroquina Quinina mas doxiciclina, tetraciclina o

que la anterior

Meoquinae igual que la anterior

Atovacuona-proguanild v.o. igual que el

Artemether-lumefantrina v.o. igual que

Malaria grave Quininaf i.v. 20mg sal/kg como dosis deen 4h, seguida de 10mg sal/kg cada 8h

carga, de 3 a 7 das. Asociar a:

Doxiciclina i.v. 100mg dvd. y pasar a

posible, 7 das, o tetraciclina v.o. 250m

Clindamicina i.v. 10mg/kg como dosis

5mg/kg cada 8h y pasar a va oral en c

das

Quinidina (gluconato) i.v.: 6,25mg base

como dosis de carga en 12h, seguido d

min (=0,02mg sal/kg/min) en infusion

durante 24h. Como pauta alternativa p

15mg base/kg (=24mg sal/kg) como do

infundido en 4h, seguido de 7,5mg bas

infundido en 4h cada 8h a partir de la

vez que la parasitacion es o1% y el paccompletar el tratamiento con quinina o

Anadir doxiciclina, tetraciclina o clindapauta anterior

Artesunatog 2,4mg/kg i.v. o i.m. Dosis b

24h

Despues, una dosis diaria hasta que la v

el tratamiento haya nalizado (7 das)

Como alternativa: artemetherg 3,2mg/k

carga, seguido de 1,6mg/kg al da

cvd: cuatro veces al da; dvd: dos veces al da; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; ua En el embarazo esta contraindicado el uso de primaquina y doxiciclina. Con a

recomienda. En el caso de infecciones por P. vivax o P.ovale durante el embarazo se dif

embarazada en prolaxis con cloroquina una vez tratado el episodio agudo. En los caso

atovacuona proguanil, clindamicina o doxicilina.b La primaquina se utiliza para eliminar las formas durmientes hepaticas de amba

hemoltica en personas con decit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PDH) los paci

se puede administrar en dosis de 45mg a la semana durante 8 semanas. En Oceana y el

aparicion de cepas resistentes.c Para las infecciones adquiridas en Africa y Sudamerica, la quinina se administra 3 dd Administrar con comida.e La meoquina por su toxicidad en el sistema nervioso central se considera comof El uso de quinina o quinidina i.v. requiere de una monitorizacion en una unidad de

Si el paciente ha recibido previamente meoquina o quinina, no se usara dosis de cargg Los derivados parenterales de las artemisininas no estan disponibles en nuestro pDosis pediatrica


440 kg: igual que en adultosmidos (20mg

0 y 8h el primer da

. en total)

Artemether-lumefantrina v.o:514kg:1 comp 0-8-24-36-48-60h

1524 kg:2 comp 0-8-24-36-48-60h

2535 kg:3 comp 0-8-24-36-48-60h.

Microbiol Clin. 2010;28(1):4459que un paciente presenta una malaria grave por P. falciparum sitiene una o mas de las siguientes alteraciones clnicas o delaboratorio14: postracion, disminucion del nivel de consciencia,distres respiratorio, crisis convulsivas, shock, edema pulmonar,diatesis hemorragica, ictericia, hemoglobinuria, anemia grave,hipoglucemia, acidosis, insuciencia renal, hiperlactatemia ohiperparasitemia (Z5% en un no inmune y Z20% en unsemiinmune).

Las embarazadas, ademas, tienen un riesgo mayor de com-plicaciones, especialmente de hipoglucemia, que puede empeorarpor farmacos utilizados en el tratamiento de la malaria como la

clindamicina igual Quinina mas doxiciclina, o clindamicina igual que la

anterior

Meoquina igual que la anterior

anterior Atovacuona-proguanild v.o. igual que el anterior

el anterior Artemether-lumefantrina v.o. igual que el anterior

carga administrada

tras la dosis de

Quininaf i.v. 20mg sal/kg como dosis de carga

administrada en 4h, seguida de 10mg sal/kg cada 8h tras

la dosis de carga (maximo 1.800mg al da), de 3 a 7 das.

Asociar a:

Clindamicina i.v. 2040mg/kg/da i.v. dividido en 3 dosis

Artesunatog 2,4mg/kg i.v. o i.m. Dosis basal, a las 12h y a

las 24h. Despues, una dosis diaria hasta que la va oral sea

posible o el tratamiento haya nalizado (7 das)

oral en cuanto sea

g cvd, 7 das o

de carga seguido de

uanto sea posible, 7

Como alternativa: artemetherg 3,2mg/kg i.m. como dosis

de carga, seguido de 1,6mg/kg al da

/kg (=10mg sal/kg)

e 0,0125mg base/kg/

continua al menos

uede dosicarse

sis de carga

e/kg (=12mg sal/kg)

dosis de carga. Una

iente tolera va oral,

ral

micina como en la

asal, a las 12h y a las

a oral sea posible o

g i.m. como dosis de

vd: una vez al da; v.o.: va oral.tovacuona y clindamicina existen pocos datos, por lo que por lo general no se

erira la cura radical con primaquina hasta despues del parto, y se mantendra a la

s de paludismo resistente se valorara el riesgo-benecio del uso de farmacos como

s especies y prevenir las recadas. Dado que la primaquina puede causar anemia

entes deben estudiarse previamente a su administracion. Si existe un decit parcial,

sudeste asiatico puede ser recomendable doblar la dosis de primaquina debido a la

as mientras que en las adquiridas en el sudeste asiatico se recomiendan 7 das.

segunda opcion.

cuidados intensivos por la potencial aparicion de arritmias fatales o hipoglucemia.

a.

as.

quinina y la quinidina. Dado que la bacteriemia de origenintestinal es frecuente en estos pacientes, se recomienda laextraccion de hemocultivos y el tratamiento emprico con unacefalosporina de tercera generacion.

El tratamiento especco de la malaria falcpara recomendadopor la OMS para las areas endemicas se basa en el uso decombinaciones de derivados de la artemisinina con otrosfarmacos14 (tabla 3): artemether-lumefantrina (Co-artems oRiamets en Europa), artesunato-meoquina, dihidroartemisina-piperaquina (Duo-Cotecxins) artesunato-sulfadoxina/pirimetamina o artesunato-amodiaquina. Estas combinacionesproporcionan una elevada ecacia incluso frente a cepasresistentes a otros farmacos, disminuyen la transmisibilidad altener actividad gametocida y reducen el riesgo de desarrollo deresistencias. En Espana solo esta disponible la combinacion deartemether-lumefantrina como medicamento extranjero. Losmedicamentos mas comunmente utilizados en nuestro mediopara el tratamiento por va oral de la malaria son la combinacionde atovacuona-proguanil, meoquina, cloroquina y quinina,ademas de los antibioticos doxiciclina y clindamicina.

Las formulaciones parenterales de artesunato (intravenoso[i.v.]) o artemether (intramuscular) se han mostrado muy ecacesen la malaria grave, y han mejorado la supervivencia frente a lapauta clasica con quinina i.v. Estas presentaciones no pueden

el embarazo, especialmente en el primer trimestre, por falta deinformacion sobre su teratogenicidad en seres humanos16.

Tripanosomosis americana

La respuesta al tratamiento de la tripanosomosis americanaproducida por T. cruzi, o enfermedad de Chagas, dependemucho de lafase de la enfermedad1720. En la infeccion aguda, congenita y cronicareciente (ninos de menos de 1219 anos o adultos con menos de 10anos de evolucion) el tratamiento con benznidazol o nifurtimoxresulta ecaz en la disminucion de la parasitemia y en la reduccionde la gravedad y la duracion de los sntomas. La tasa de curacionparasitologica estimada es del 6085% en la fase aguda, y de mas del90% en las infecciones congenitas tratadas durante el primer ano. Enlos ninos, el tratamiento se tolera mejor y la infeccion debe tratarseen cuanto se diagnostique. Por el contrario, en la enfermedad deChagas cronica tarda la probabilidad de respuesta es baja (1020%).Esta es mayor en las formas cronicas asintomaticas que cuando existeafectacion organica avanzada, donde no se ha demostrado clara-mente la utilidad del tratamiento antiparasitario (tabla 4).

Tripanosomosis africana

ARTICLE IN PRESS

aco

nida

rtim

nida

rtim

nida

3 o


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.conseguirse en Espana ni en forma comercial ni a traves de usocompasivo. Para el tratamiento de la malaria grave, en nuestromedio se usa la quinina o la quinidina i.v., combinada conclindamicina o tetraciclinas.

En el caso de malaria por P. vivax o P. ovale (excepto en aquelloscasos adquiridos por transfusion o congenitos) habra que completarel tratamiento con primaquina para eliminar los hipnozotoshepaticos y evitar las recurrencias. Idealmente, la primaquina debeadministrarse junto con el tratamiento del episodio agudo o lo mascercano a este, siempre despues de haber comprobado que el sujetono presenta decit de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa. En lasembarazadas esta contraindicado el uso de primaquina y el detetraciclinas. Tampoco se recomienda el uso de derivados de laartemisinina o de la combinacion de atovacuona-proguanil durante

Tabla 4Tratamiento de la tripanosomosis americana (enfermedad de Chagas)

Entidad Farm

Infeccion congenita e infeccion aguda

Reactivacion de una infeccion cronica por inmunodepresionaBenz

Nifu

Infeccion cronica reciente

Infeccion cronica tarda, asintomatica o con afectacion visceral leve

En sujetos con cardiopata chagasica antes del trasplantec

Individuos infectados por el VIHd

Infeccion accidental (laboratorio)e Benz

o

Nifu

Prolaxis secundaria en pacientes con infeccion por el VIH que se han

tratado de una reactivacion y hasta la recuperacion inmunologica

Benz

VIH: virus de la inmunodeciencia humana.a (quimioterapia, trasplante o infeccion por VIH).b El benznidazol puede administrarse en 2 o 3 tomas al da y el nifurtimox enc Se puede administrar como tratamiento preventivo.

d Mayor experiencia con benznidazol. Podra considerarse prolongar el tratamien

organica grave.e Comenzar el tratamiento inmediatamente.La tripanosomosis africana o enfermedad del sueno es unaparasitosis endemica de Africa subsahariana, que se transmite porla picadura de la mosca tse-tse (Glossina sp.). La causan 2subespecies de tripanosoma indistinguibles morfologicamente:Trypanosoma brucei gambiense y Tripanosoma brucei rhodesiense.Las formas mas graves y de evolucion mas rapida se asocian con elsegundo21. Los casos de infeccion importada por T. brucei sonexcepcionales en nuestro medio, pero se han descrito principal-mente en Africa oriental asociados a safaris de recreo.

La enfermedad cursa en 2 fases: una precoz con un chancrode inoculacion, linfadenitis regional y diseminacionhematogena, y otra tarda, con afectacion del SNC en forma demeningoencefalitis. El tratamiento de esta enfermedad se resumeen la tabla 5. Recientemente se ha comprobado que el tratamiento

Dosis adulto Dosis pediatrica

zol o

oxb57,5mg/kg/da3060das

810mg/kg/da90120das

10mg/kg/da (ninos r12 anos)3060 das1520mg/kg/da (Ninos 110 anos), o 12,5

15mg/kg/da (Ninos 1116 anos), durante

90120 das

zol

oxb

57,5mg/kg/da1015das

810mg/kg/da x 1015

das

zol 5mg/kg da, 3 veces por

semana o 200mg en pauta

diaria

4 tomas.to con benznidazol a 90120 das, y anadir itraconazol en casos con afectacion

ARTICLE IN PRESS

1,3

g i.

3,6

del

vos

/kg

zar

, 2,2

, 2,2

erar

da

ecc

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.combinado con melarsoprol i.v. durante 10 das mas nifurtimoxoral entre el 310 da es mas efectivo que el regimen estandar demelarsoprol en la fase tarda del T. b. gambiense22 y que lacombinacion de eortinina i.v. cada 12h durante 7 das masnifurtimox oral durante 10 das es igual de ecaz que el regimen

i.v: intravenoso; i.m: intramuscular.Tabla 5Tratamiento de la tripanosomosis africana

Entidad Farmaco Dosis adulto

Fase precoz

Tripanosoma brucei gambiense

Eleccion Pentamidina 4mg/kg/da i.m. o i.v.

7 a 10 das (max. 300mg)

Alternativa Suramina Dosis prueba: 5mg/kg

Infusion i.v. lenta 20mg/kg i.v. das

Tripanosoma brucei rhodesiense

Eleccion Suramina18 Dosis prueba: 5mg/kg

Infusion i.v. lenta. Si tolera: 20mg/k

1,3,10,17,24

Fase tarda

T. brucei gambiense

Eleccion Eornitina 100mg/kg/6h i.v.14 das

Alternativa Melarsoprol 3 ciclos de 3 inyecciones diarias de

Cada ciclo separado 710 das uno

Regimen alternativo:

2,2mg/kg/da i.v., 10 das consecuti

T. brucei rhodesiense

Eleccion Melarsoprol Da 1, 0,36mg/kg i.v.; da 2, 0,72mg

1,1mg/kg. Esperar 7 das y recomen

1,4mg/kg; dia 11, 1,8mg/kg; da 12

Esperar 7 das y recomenzar: da 19

20 2,9mg/kg; da 21, 3,6mg/kg. Esp

y recomenzar con 3,6mg/kg otros 3

J.A. Perez-Molina et al / Enferm Inf50estandar de eornitina i.v. de 2 semanas tambien en la fase tardade la infeccion por T. b. gambiense23.

Leishmaniosis

Esta constituida por un grupo heterogeneo de enfermedadesque abarcan un amplio espectro, desde la afectacion cutanealocalizada en forma de una ulcera unica hasta cuadros sistemicosviscerales mortales. Esta causada por diferentes especies de unprotozoo parasito, Leishmania sp., transmitido por un dpteronematocero (Phlebotomus sp. en el Viejo Mundo [VM] y Lutzomyiasp. en el Nuevo Mundo [NM]). No es posible realizar recomenda-ciones universales sobre regmenes terapeuticos validos para lasdistintas presentaciones en todas las areas geogracas, ya que laecacia de estos puede variar de una region a otra (tabla 6).

Leishmaniosis cutanea24: antes de comenzar el tratamiento debenconsiderarse el riesgo de diseminacion mucosa, el numero, eltamano, la evolucion, la localizacion de las lesiones, la presencia delinfangitis u otras complicaciones asociadas. La leishmaniosis cutaneade America Central y del Sur (NM) puede estar producida porLeishmania braziliensis, lo que se ha de tener muy en cuenta a la horadel tratamiento. Estas cepas tienden a recidivar en forma deleishmaniosis mucocutanea si no se tratan o se hace de formainadecuada. En estos casos se deberan aplicar pautas parenteralesdurante 28 das. Por el contrario, las especies europeas y asiaticas(VM) tienen un comportamiento mas benigno. En las lesiones sinriesgo de complicacion, sin repercusion cosmetica o producidas porespecies poco virulentas (especialmente sin son Leishmania major[VM] o Leishmania mexicana [NM]) se puede considerar el trata-miento topico o vigilancia de la evolucion sin tratamiento (en casitodos los casos se resuelven espontaneamente en unas semanas).Entre los farmacos de 1a lnea estan los antimonialespentavalentes (estibogluconato sodico o antimoniato de meglu-mina), indicados como primera opcion para las especies del NM ypara los cuadros graves del VM. Otra posibilidad es la adminis-tracion topica intralesional semanalmente o en das alternos; se

Dosis pediatrica

4mg/kg/da i.m. o i.v.

7 a 10 das (max. 300mg)

Dosis prueba: 5mg/kg

,10,17,24 Infusion i.v. lenta. Si tolera: 20mg/kg i.v. das 1,3,10,17,24

Dosis prueba: 5mg/kg

v. das Infusion i.v. lenta. Si tolera: 20mg/kg i.v. das 1,3,10,17,24

Ninos o12:150mg/kg/6h i.v. (biodisponibilidaddisminuida)14 das

mg/kg i.v.

otro

3 ciclos de 3 inyecciones diarias de 3,6mg/kg i.v. Cada ciclo

separado 710 das uno del otro

Regimen alternativo:

2,2mg/kg/da i.v., 10 das consecutivos

; da 3,

: da 10,

mg/kg.

mg/kg; da

una semana

s mas

Da 1, 0,36mg/kg i.v.; da 2, 0,72mg/kg; da 3, 1,1mg/kg.

Esperar 7 das y recomenzar: da 10, 1,4mg/kg; da 11, 1,8mg/

kg; da 12, 2,2mg/kg. Esperar 7 das y recomenzar: da 19,

2,2mg/kg; da 20 2,9mg/kg; da 21, 3,6mg/kg. Esperar una

semana y recomenzar con 3,6mg/kg otros 3 das mas

Microbiol Clin. 2010;28(1):4459inltra en 4 puntos en lados opuestos del borde de la lesion hastala resolucion de las lesiones. La miltefosina es una opcion en L.major (VM), para L. braziliensis en Bolivia (aunque no enGuatemala), Leishmania panamensis y tiene efecto limitado en L.mexicana. Esta contraindicada en el embarazo. La pentamidinaisotionato es tratamiento de primera lnea para Leishmaniaguyanensis en la Guayana Francesa. En otras localizaciones esuna alternativa a los antimoniales pentavalentes, aunque hay quetener en cuenta su elevada toxicidad. Como alternativa, eluconazol puede considerarse para L. major en dosis de 200mg/da por va oral durante 6 semanas. Solo se recomienda usar laparomomicina topica en areas donde la especie tenga bajopotencial de extension a mucosas. Se debe considerar especial-mente para L. major o L. mexicana. En pases con muchaexperiencia en el cuidado de la leishmaniosis cutanea, algunoscasos se tratan con crioterapia, laser o combinacion de anti-moniales intralesionales y crioterapia. Hay casos descritos en laliteratura medica de resolucion con azitromicina: se aplico enforma de 34 ciclos separados 12 meses en dosis de 500mg/dadurante 10 das cada ciclo a un nino con L. infantum con buenarespuesta. Puede ser una opcion en ninos pequenos, embarazadase inmunodeprimidos y en pacientes con fallo del tratamiento.

Leishmaniosis mucosa24: las especies que la producen son delgenero Viannia mas comunmente L. (V.) braziliensis, L. (V.)panamensis, o L. (V.) guyanensis (todas del NM). De eleccion:antimoniales pentavalentes (estibogluconato sodico o antimonia-to de meglumina) o anfotericina B (desoxicolato o en formulacionlipdica) cuando no hay respuesta a los antimoniales. Tambien sehan usado como alternativa miltefosina, pentamidina y azitromi-cina (en la misma pauta que la cutanea).

Leishmaniosis visceral25: las especies que mas comunmente laproducen son L. infantum y Leishmania donovani en el VM y

ARTICLE IN PRESS

is), v

Alternativa Fluconazol 200mg/d6 sem. 200mg/d6 sem.

s i.v

is), i

1

fecc

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Mucosa

Eleccion Antimoniales 20mg/kg/d i.v. o i.m.28dAnfotericina B

liposomald3mg/kg/da i.v., los das 15, 14 y 21

Anfotericina B 0,51mg/kg/da, 1520 dosis o cada 2 da

menos 8 semanas

Alternativa Miltefosina 2,5mg/kg/d (max. 150mg/d)28dPentamidina

isotionato

4mg/48h (4 dosis) o 2mg/kg/48 h (7 dos

Visceral

Eleccion Anfotericina B

liposomal

3mg/kg/da i.v., entre los das 15 y 142

Antimoniales 20 g/kg/d i.v. o i.m. 28dTabla 6Tratamiento farmacologico de leishmaniosis

Afectacion Farmaco Dosis adulto

Cutanea

Leve Sin tratamiento

Paromomicina Topica al 15%/12h1020dAntimonialesa Intralesionalesb

Grave

Eleccion Antimoniales 20mg/kg/d i.v. o i.m.2128dMiltefosina 2,5mg/kg/d (max. 150mg/d)28dPentamidinac

isotionato

4mg/48h (4 dosis) o 3mg/kg/48 h (7 dos

J.A. Perez-Molina et al / Enferm InLeishmania chagasi en el NM. Todas las especies tienen buenarespuesta a los antimoniales, excepto L. donovani en la India,donde la tasa de resistencias es de hasta el 30%. En este caso seutiliza como primera opcion la anfotericina B liposomal, quemuchos autores consideran como de primera eleccion tambien enel area del mediterraneo. En pacientes VIH positivos la respuestaes peor y la enfermedad tiene una alta tasa de recidiva, por lo quehabra que considerar pautas con dosis mas altas o durante mastiempo (anfotericina B liposomal [4mg/kg/da] entre los das 15y 10, 17, 24, 31 y 38). Otras alternativas terapeuticas son lamiltefosina por va oral y la paromomicina parenteral3,25.

Toxoplasmosis

La toxoplasmosis, infeccion de distribucion mundial,esta causada por el protozoo intracelular Toxoplasma gondii.La clnica depende del momento de la infeccion (o reactivacion)y del estado de inmunocompetencia del hospedador, lo quecondiciona a su vez la actitud terapeutica (tabla 7). En individuosinmunocompetentes suele cursar de forma asintomatica y noprecisa tratamiento, salvo si existe gran afectacion sistemica26 o sicursa como coriorretinitis. La infeccion en el pacienteinmunodeprimido (fundamentalmente con el VIH con CD4o100m/l27) y en pacientes en tratamiento inmunosupresor semaniesta con mayor frecuencia como encefalitis necrosantemultifocal, seguida de afectacion cardaca y pulmonar. Las pautas

2,5mg/kg/d (max. 150mg/d)28dMiltefosinaAlternativa Anfotericina B 0,51mg/kg/da, 1520 dosis o cada 2 das i.v

menos 8 semanas

Paromomicina 15mg/kg/d i.v. o i.m.21dPentamidina

isotionato

4mg/kg/48h o 3 veces sem1530 dosis

i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; VIH: virus de la inmunodeciencia humana.a Antimoniales: los 2 farmacos disponibles son el antimoniato de meglumina (Glu

(Pentostams), que contiene 100mg de antimonio por ml. Ambos se usan en dosis de 2b Antimoniales intralesionales: se usan en la leishmaniosis del Viejo Mundo y el nu

hasta que esta se blanquea, cada 23 das y hasta su curacion.c No superar los 300mg diarios. Toxicidad frecuente pancreatica y cardaca.d La pauta utilizada, con todas las dosis seguidas o con perodos de descanso, debe a

en inmunodeprimidos, especialmente infectados por el VIH, el mnimo debera de ser20mg/kg/d i.v. o i.m.28d3mg/kg/da i.v., los das 15, 14 y 21

. durante al 0,51mg/kg/da, 1520 dosis o cada 2 das i.v. durante al

menos 8 semanas

2,5mg/kg/d (max. 150mg/d)28d.m. 4mg/48h (4 dosis) o 2mg/kg/48 h (7 dosis), i.m.

3mg/kg/da i.v., entre los das 15 y 1421

20mg/kg/d i.v. o i.m.28dDosis pediatrica

Topica al 15%/12h1020dIntralesionalesb

20mg/kg/d i.v. o i.m.2128d2,5mg/kg/d (max. 150mg/d)28d

a i.m. 4mg/48h (4 dosis) o 3mg/kg/48 h (7 dosis), va i.m.

Microbiol Clin. 2010;28(1):4459 51de tratamiento en inmunodeprimidos son similares a las delinmunocompetente pero en dosis mayores y mas prolongadas(hasta 6 semanas) y pueden precisar prolaxis primaria (indicadaen pacientes con el VIH con o100CD4m/l y serologa atoxoplasma positiva)28,29 o secundaria. La infeccion congenita sedebe, fundamentalmente, a primoinfecciones maternasadquiridas durante el embarazo (el 80% de los casos cursaasintomatica) y mas raramente se debe a una recidiva de unainfeccion adquirida previamente a la concepcion. El objetivo deltratamiento es prevenir la transmision maternofetal de latoxoplasmosis30.

Babesiosis

Parasitosis transmitida por garrapatas, que produce clnica quevara desde infeccion asintomatica (Babesia microti) hasta afec-tacion grave (410% parasitacion, anemia hemoltica, fallomultiorganico) (Babesia divergens), mas frecuente en inmunode-primidos (esplenectomizados, infeccion por el VIH o tratamientoinmunosupresor). Los pacientes asintomaticos no requierentratamiento, pero podra considerarse en aquellos que presentenuna reaccion en cadena de la polimerasa o cultivo positivodurante mas de 3 meses. El tratamiento se resume en la tabla 8.Los inmunodeprimidos precisan tratamiento supresor tras lainfeccion aguda durante al menos 6 meses; en algunos casos, depor vida31. Se han probado otros regmenes con distinta ecacia:

2,5mg/kg/d (max. 150mg/d) 28d. durante al 0.51mg/kg/da, 1520 dosis o cada 2 das i.v. durante al

menos 8 semanas

15mg/kg/d i.v. o i.m.21d4mg/kg/48h o 3 veces sem.1530 dosis

cantimes), que contiene 85mg de antimonio por ml, y el estibogluconato sodico

0mg de antimonio por kg de peso.

mero de lesiones no es muy elevado. Se aplican de 12ml en la base de la lesion,

cumular un mnimo de 2030mg/kg de peso en inmunocompetentes, mientras que

al menos de 30mg.

ARTICLE IN PRESS

Tabla 7Tratamiento de la toxoplasmosis

Afectacion Farmaco Dosis adulto Dosis pediatrica

Formas sistemicas en inmunocompetentes

Eleccion Pirimetamina 100mg/d, 2das, seguido de 25 a 50mg/d+ 2mg/kg/d, 2 das, seguido de

1mg/kg/d, max. 25mg/d+

+

sulfadiazina 24g/6 h34 semanas 100200mg/d34semanas

o

clindamincina 300mg/6h34 semanas

Alternativa Pirimetamina 100mg/d2 das, seguido 2550mg/d ++

Azitromicina 500mg/d34 semanaso

Atovacuona 750mg/12h34 semanas

Trimpetroprim 10mg/kg/d34 semanas+

Sulfametoxazol 50mg/kg34 semanasCoriorretinitisa

Eleccion Trimetoprima 80mg/12h

+ +

Sulfametoxazol 400mg/12h

Alternativa Dapsona 50mg/d

+

Pirimetamina. 50mg/sem.

o 750mg/12h

Atovacuona

Formas sistemicas en inmunodeprimidosb

Eleccion Pirimetamina 200mg/d, 2 das, seguido de 75mg/d

+

Sulfadiazina 11,5mg/6h46 semanaso

Clindamicina 600mg/6h46 semanasAlternativa Pirimetamina 200mg/d 2 das, seguido de 75mg/d

+

Claritromicina 1 g/12h46 semanaso

Azitromicina 1500mg/d46 semanaso

Atovacuona 750mg/6h46 semanaso

Dapsona 100mg/d46 semanas

Trimetroprim+ 10mg/kg/d+

Sulfametoxazol 50mg/kg/d46 semanas

Prolaxis primaria

Eleccion Trimetoprima 80mg

+sulfametoxazol 400mg/12h

Alternativa Dapsona 50mg/d

+

Pirimetamina 50mg/sem.

o

Atovacuona 750mg/12h

Prolaxis secundariac

Eleccion Sulfadiazina 24g/6 h/d

+

Pirimetamina 2550mg/d

Alternativa Clindamicina 300mg/6h o 450mg/8h

+

pirimetamina 2550mg/d

o

Atovacuona 750mg 2 o 4 veces/d

con/sin

Pirimetamina 25mg/d

Toxoplasmosis en embarazod o 18 semanas de gestacionEspiramicina

1 g/8h

418 semanas de gestacionPirimetamina+Sulfadiazina+

acido folnico hasta el parto

50mg/12h 2 das, seguido de 50mg/da 75mg/kg/d en

2 dosis y 2 das, seguido de 100mg/kg/d

Toxoplasmosis congenita Pirimetamina 2mg/kg/d 2 das, seguido de

1mg/kg/d hasta 6 meses

J.A. Perez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):445952

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ARTICLE IN PRESS

Tabla 7 (continuacion )

Afectacion Farmaco Dosis adulto Dosis pediatrica

Luego 1mg/kg/d los lunes,

miercoles y viernes hasta un

ano

+ Sulfadiazina 50mg/kg/12 h durante un

ano

+acido folnico 10mg/d 3 das a la semana

*Todas las pautas con pirimetamina deben asociar acido folnico (1025mg/d).a Se recomienda asociar corticoides por su efecto antiinamatorio. El tratamiento debe prolongarse hasta 12 semanas tras la desaparicion de los sntomas (3).b El tratamiento coadyuvante con esteroides (dexametasona 4mg/6h) puede ser necesario en aquellos casos de toxoplasmosis cerebral con datos de desplazamiento de

la lnea media, hipertension intracraneal o deterioro clnico en las primeras 48h de tratamiento (2).c Se administra tras 6 semanas de tratamiento antiparasitario20.d Debido al potencial teratogenico de la pirimetamina, se pospone su uso tras las primeras 18 semanas de gestacion. Algunos autores proponen que en aquellos casos

donde la infeccion fetal se ha conrmado mediante reaccion en cadena de la polimerasa de lquido amniotico, introducir la pirimetamina ya desde las semanas 141621.

Tabla 8Tratamiento antiparasitario de la babesiosis y la microsporidiosis extraintestinal

Entidad Farmaco Dosis adulto Dosis pediatrica

Babesia

Elecciona Clindamicina 600mg/12 i.v. o 600/8h v.o.710d 2040mg/kg/d v.o./8 h710d+

Quinina 650mg/8h710d 25mg/kg/d c/8h710dAlternativa Atovaquona 750mg/12h710d 40mg/kg/d710d

+

Azitromicina 600mg/d710d 12mg/kg/d710dMicrosporidiosis

Ocular Colirios de fumagilina

Sistematica Albendazol 400mg/12h durante 34 semanas 400mg/12h durante 34 semanas

i.v.: intravenoso; v.o.: va oral.a La babesiosis grave requiere tratamiento intravenoso de larga duracion (al menos 6 semanas, incluyendo 2 semanas tras la negativizacion del cultivo).

Tabla 9Tratamiento farmacologico de las nematodosis

Nematodos intestinalesAscariasis

Eleccion: Albendazol 400mg d.u. 400mg d.u.

Mebendazol 100mg/12h3d o 500mg d.u. 100mg/12h3d o 500mg d.u.Alternativa Ivermectina 200mg/kg/da d.u. 200mg/kg/da d.u.

Enterobiasisa

Eleccion Albendazol 400mg d.u. 400mg d.u.

Mebendazol 100mg/12h d.u. 100mg/12h d.u.

Alternativa Pamoato pirantel 11mg/kg (max. 1 g). Repetir en 2 sem. 11mg/kg (max. 1 g). Repetir en 2 sem.

Estrongiloidosisb

Eleccion Ivermectina 200mg/kg/d3 das 200mg/kg/d3 dasAlternativa Albendazol 400mg /12h35das 400mg /12h35das

Trichuriasis

Eleccion Mebendazol 100mg/12h3 das 100mg/12h3 dasAlbendazol 400mg/12h3 das 400mg /12h3 das

Alternativa Ivermectina 200mg/kg/da d.u. 200mg/kg/da d.u.

Uncinarias

Eleccion Albendazol 400mg d.u. 400mg d.u.

Mebendazol 100mg/12h3d o 500mg d.u. 100mg/12h3d o 500mg d.u.Alternativa Pamoato de pirantel 11mg/kg (max. 1 g)3das 11mg/kg (max. 1 g)3das

Capilariasis

Eleccion Albendazol 400mg/12h10 das 400mg/12h10 dasMebendazol 200mg/d20 das 200mg/d20 das

Nematodos hematicos: lariasFilariosis linfatica

Eleccionc DEC 6mg/kg d.u.d 6mg/kg d.u.

+/ +/ +/-albendazol 400mg/12h 400mg/12h

Alternativa Doxiciclina 200mg/d4 sem. 4mg/kg/d4 sem.+ + +

Ivermectinae 150mg/kg d.u. 150mg/kg d.u.


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400mg d.u.

Oncocercosis

ecc

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Eleccion Ivermectinaf 150mg/kg d.u.Alternativa Doxicilina 200mg/d6 sem.

+ +

Ivermectinag 150mg/kg d.u.

LoaosisTabla 9. (continuacion )

O

Albendazol 400mg d.u.

J.A. Perez-Molina et al / Enferm Inf54azitromicina+quinina, pentamidina+trimetroprima/sulfametoxazol, clindamicina+doxiciclina+azitromicina oatovacuona+proguanil. En situacion de extrema gravedad serecomienda exanguinotransfusion.

Microsporidios

Se trata de protozoos intracelulares obligados que formanesporas. Con mas de 100 generos y casi 1.000 especiesidenticados, hay 6 generos implicados en infecciones humanas:Enterozytozoon, Encephalitozoon, Noseman, Pleistophora, Vittaforma

Eleccion DEC 6mg/kg/d en 3 dosis21 dMansonelosis

Mansonella ozzardi

Eleccion Ivermectina 150200mg/kg d.u.Mansonella perstans

Mebendazol 100mg/12h30 dasEleccion Albendazol 400mg /12h30 das

Doxiciclina 200mg/da6 semanasMansonella streptocerca

Eleccion DEC 6mg/kg/d14 dasAlternativa Ivermectina 150mg/kg d.u.

Nematodosis tisularesTriquinelosis

Eleccion Mebendazol 200400mg/8h3d, luegoAlbendazol 400mg/12h 814 das

Alternativah Pamoato pirantel 1020mg/kg (max. 1 g)2Toxocariosis

Eleccion Albendazol 400mg50 dasMebendazol 100mg/12h50 das

Larva cutanea migrans

Eleccion Albendazol 400mg/12h3 dasIvermectina 200mg/kg 12 das

Dracunculiasis Extirpacion del parasito

Anisakidosis

Eleccion Tratamiento extirpador

Alternativa Albendazol 400mg/12h3 dasAngioestrongiloidiasis

Eleccion Albendazol 15mg/kg/d14 das

Gnatostomiasis

Eleccion Albendazol 400mg/12h21dasIvermectina 200mg/kg 12 das

DEC: dietilcarbamazina; d.u.: dosis unica.a Precisa repetir la administracion en 2 semanas para prevenir recurrencias por reib La estrongiloidiasis () en inmunocompetentes se trata con ivermectina .Algunos

ivermectina puede ser ecaz4.c La pauta de DEC asociada o no a albendazol se recomienda siempre que el paciente

presente mucha sintomatologa y, si es mujer, que no este embarazada.d No hay estudios que comparen la ecacia de la DEC en dosis unica con la cla

rapidamente la microlaremia, los niveles se igualan a los 612 meses.e La doxiciclina+ivermectina se reserva para cuando existe coinfeccion con O. volvul

moderada. Esta pauta esta contraindicada en mujeres embarazadas y en ninos.f No indicado si existe coinfeccion con L. loa o si se observan microlarias en cornea

en ninos o15 anos.g La pauta de doxiciclina30+ ivermectina de 46 meses tras nalizar la doxiciclina es

se reinfecten, no en mujeres embarazadas ni en ninos menores de 9 anos.h En embarazadas se recomienda pamoato de pirantel.150mg/kg d.u.4mg/kg/d6 sem.+

150mg/kg d.u.Microbiol Clin. 2010;28(1):4459y Trachipleistophora. Aquellos con afectacion tisular lo hacen,fundamentalmente, en pacientes inmunodeprimidos con afec-tacion ocular, pulmonar, muscular, renal y neurologica. Eltratamiento se describe en la tabla 8.

Tratamiento de las enfermedades producidas por nematodos

Estas parasitosis pueden clasicarse a efectos practicos en:nematodosis intestinales, lariosis y nematodosis tisulares.

as 6mg/kg/d en 3 dosis21 das

150200mg/kg d.u.

100mg/12h30 das400mg/12h30das

6mg/kg/d14 das150mg/kg d.u.

400500mg/8h10d 200400mg/8h3d, luego400500mg/8h10d400mg/12h 814 das

3 das

400mg50 das100mg/12h520 das

400mg/12h3 das

15mg/kg/d14 das

400mg/12h21das200mg/kg 12 das

nfeccion y tratar al nucleo familiar.

autores recomiendan repetir la dosis en 2 semanas, aunque una unica dosis de

viva en area endemica, no exista coinfeccion con Onchocerca volvulus ni Loa loa, no

sica de 1214 das en dosis ascendente; aunque la dosis unica disminuye mas

us, en pacientes que no vivan en area endemica o ante presencia de sintomatologa

o camara anterior. No hay clara seguridad en mujeres embarazadas, en lactancia, ni

ta indicada para pacientes fuera del area endemica, en los que es poco probable que

Nematodosis intestinales

Son una de las parasitaciones mas extendidas por el mundo yestan presentes tambien en nuestro medio. Pueden cursar demanera asintomatica o producir sntomas gastrointestinales. ElEnterobius vermicularis, las uncinarias (Ancylostoma duodenale y

Filariosis linfaticas: las manifestaciones clnicas dependen de la

dietilcarbamacina (6mg/kg/da en 3 dosis durante 1221 das). Sise produce falta de respuesta, puede anadirse a un segundo cursode dietilcarbamacina y albendazol (400mg/12h durante 3semanas).

Oncocercosis: produce clnica fundamentalmente en la piel(prurito, presbidermia y oncocercomas) y en los ojos (ceguera de

37

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zol


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.presencia de los helmintos adultos en los linfaticos, de la reaccioninamatoria frente a estos y de la secrecion de factoreslinfangiogenicos promovida por la bacteria endosimbionteWolba-chia sp. Los regmenes clasicos de tratamiento se basan en ladietilcarbamacina, a la que se puede asociar albendazol. Lareciente incorporacion de doxiciclina (ecaz frente a la Wolbachiasp.) al esquema terapeutico supone anadir actividad macro-laricida al tratamiento clasico, con lo que se reduce la duracionde este. El tratamiento con doxiciclina se prolongara 2 semanasmas si presenta importante sintomatologa o si esta es esperablepor historia familiar, e independientemente de que viva en areaendemica o no. Como alternativa a la doxiciclina se ha probadocon exito la rifampicina35 y la clofazimina36. En B. malayi se hanobtenido muy buenos resultados con doxiciclina (100mg/dadurante 6 semanas).

Eosinolia pulmonar tropical: cuadro clnico caracterizado poreosinolia signicativa, tos no productiva, linfadenopatas yfebrcula como respuesta a una reaccion inmunologica tras lainfeccion por W. bancrofti, B. malayi o B. timori. Se presenta enmenos del 0,5% de los pacientes con lariosis linfatica. Se trata con

Tabla 10Actividad de los antihelmnticos en las geohelmintiasis

Albendazol Mebenda

Uncinarias ++ ++Necator americanus), el Ascaris lumbricoides, el Trichuris trichiura, elS. stercoralis y la Capillaria philipinensis responden a benzimida-zoles o a ivermectina. Las pautas terapeuticas especcasse muestran en la tabla 932. La actividad de los distintosantiparasitarios en la geohelmintosis se describe en latabla 1033. Puede ser necesaria la administracion de hierro encaso de anemia grave o de corticoides si hay afectacion pulmonarasociada. Se ha indicado que la desparasitacion periodica masivade ninos de areas endemicas puede mejorar los parametrosnutricionales y esta actualmente promovido por la OMS, aunquefaltan estudios concluyentes34. La estrongiloidosis puedediseminarse en pacientes inmunodeprimidos (especialmente enaquellos con tratamiento corticoideo o infectados por el HTLV-1) yponer en peligro la vida del sujeto. En los casos de estrongiloidosisdiseminada se recomienda de manera general administrarivermectina (200mg/kg/da durante 57 das), repetir suadministracion o combinarla con albendazol (400mg/12hdurante 3 das). En caso de intolerancia digestiva, se ha descritocon exito la administracion de ivermectina subcutanea, rectal enenemas o parenteral en formulacion veterinaria.

Filariosis

Las infestaciones por larias pueden dividirse en 3 grandesgrupos: lariosis linfaticas (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi oBrugia timori), lariosis cutaneas (O. volvulus y Loa loa) y lasmansonelosis (Mansonella perstans, Mansonella streptocerca yMansonella ozzardi). El tratamiento se resume en la tabla 9.Trichuris ++ +++

Ascaris ++ ++

Estrongiloides ++ +los ros). Se trata con ivermectina en dosis unica, y se repite laadministracion cada 6 o 12 meses hasta que el paciente esteasintomatico o durante un mnimo de 10 anos. Si se observanmicrolarias en el fondo de ojo, hay que administrar antesprednisolona (1mg/kg/da durante una semana).

Hay publicados casos en Ghana donde se ha demostradodisminucion de la ecacia del tratamiento, y se cree que laaparicion de resistencias es posible en un futuro cercano38, por loque se estan buscando nuevos tratamientos como la suramina y laamocarzina, macrolaricidas por s mismos, pero la primera porsu toxicidad conocida y la segunda por su escasa experiencia deuso no se recomiendan. La moxidectina presenta actividadmacrolaricida signicativa en diferentes estudios, con mecanis-mo de accion similar a ivermectina, y actualmente se estanrealizando estudios en fase IIa con resultados esperados para2010. La emodepside y la clofazimina han demostrado efectosprometedores in vitro.

El tratamiento con doxiciclina, seguido de una dosis deivermectina a los 4 meses, se ha mostrado muy ecaz yconstituira el tratamiento de eleccion de esta parasitosis fuerade areas endemicas.

Loaosis: las 2 formas de presentacion clasicas de la loaosis son lareaccion por hipersensibilidad al gusano adulto (edema subcutaneointermitente o edema de Calabar) y la migracion del gusano adulto atraves del ojo. El tratamiento de eleccion es la dietilcarbamacina o laivermectina, aunque si se evidencia alta carga de larias en sangre(42.5003.000microlarias/ml), existe riesgo importante de ence-falopata con el tratamiento. En estos casos, hay que disminuirprimero la carga parasitaria con albendazol (200mg dos veces al dadurante 3 semanas) y despues administar ivermectina o dietilcarba-macina. La asociacion de corticoides (prednisolona [20mg/da desde3 das antes de iniciar el tratamiento antihelmntico hasta 3 dasdespues de iniciado]) disminuye el riesgo de efectos secundarios. Encoinfectados con O. volvulus hay alto riesgo de ceguera tras eltratamiento, debido a la rapida muerte de microlarias (reaccion deMazzotti). Una dosis de ivermectina previa a la dietilcarbamacinadisminuye este riesgo.

Mansonelosis: para M. perstans no existe consenso sobre eltratamiento optimo. En general, se recomienda mebendazol oalbendazol. La dietilcarbamacina es de ecacia variable, rara vezconduce a la eliminacion de las microlarias mantenida en eltiempo. Se han descrito mejores efectos con mebendazol+dietil-carbamacina, sin que se observara aumento de los efectossecundarios39. La ivermectina generalmente ha demostrado pocaecacia pero las dosis repetidas reducen la microlaremia.Recientemente, la doxiciclina ha mostrado un excelente perl deecacia y seguridad, por lo que probablemente se convertira en eltratamiento de eleccion de esta parasitosis40.

El tratamiento de M. streptocerca y M. ozzardi esta reejado enla tabla 7.

Ivermectina Pamoato de pirantel

++

+ ++ +++

++

Nematodosis tisulares

La triquinelosis en nuestro pas suele cursar en forma de brotestras la ingesta de carne cruda o poco cocinada de cerdo o jabalque contiene larvas de Trichinella spp. El tratamiento depende dela presencia de clnica muscular, neurologica o cardaca y consisteen el uso de albendazol o mebendazol, a los que se asociancorticoides (prednisona de 30-60mg/da) para los casos masgraves. En la toxocariosis (Toxocara canis, Toxocara catis) no estaclaramente establecida la duracion del tratamiento con albenda-zol o mebendazol (entre 5 y 20 das). Se recomienda laadministracion de corticoides en casos de afectacion gravecardaca, del SNC u oftalmica. La larva cutanea Migrans (Ancylos-toma braziliensis) se trata con albendazol o ivermectina, y sepuede usar topicamente albendazol al 10% o tiabendazol al 15%.Tanto la dracunculosis (Dracunculus medinensis) como la anisaki-dosis (Anisakis sp.) se pueden resolver mediante la extraccion o laextirpacion endoscopica, respectivamente. En la anisakidosis sepuede utilizar albendazol. Aunque con dudosa utilidad, laangioestrongiloidiasis (Angiostrongylus cantonensis, Angiostrongy-lus costaricensis) se puede tratar con albendazol asociado acorticoides para disminuir los sntomas neurologicos en caso demeningitis eosinoflica. La gnathostomiosis (Gnathostoma spinige-rum) se trata de manera indistinta con albendazol o ivermectinaasociados o no a corticoides, segun la gravedad de los sntomas3

(tabla 9).

Tratamiento de las enfermedades producidas por trematodos

De forma esquematica, las trematodosis pueden clasicarse en4 grupos atendiendo a la localizacion de los gusanos adultos:hematicas, hepatobiliares, pulmonares e intestinales. El trata-miento se detalla en tabla 11.

Trematodosis hematicas: Schistosoma haematobium, Schistosomamansoni, Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi, Schistosomaintercalatum. Cursa de manera asintomatica, sobre todo en areasendemicas, y produce clnica en sujetos con alta carga parasitaria.En infeccion aguda es causa del sndrome de Katayama y delprurito del banista. En fase cronica puede producir enfermedadgenitourinaria (incluyendo cancer vesical), neurologica, gastroin-testinal o hepatica (cirrosis). Se recomienda el tratamiento detodos los pacientes con evidencia de infeccion, tengan o nosntomas, y el farmaco de eleccion es el praziquantel3. Losderivados de las artemisininas se muestran prometedores en eltratamiento de la infeccion reciente41.

Trematodosis hepaticas (hepatobiliares): F. hepatica y Fasciolagigantica son causa de ebre, ictericia, eosinolia intensa ylesiones multiples hepaticas. En la fase cronica, la clnica derivade la obstruccion biliar. El tratamiento de eleccion es eltriclabendazol; es efectivo tanto frente a las formas adultas comoa las formas inmaduras. El Clonorchis sinensis y el Opisthorchisviverrini deben tratarse en todos los casos, incluidos los asinto-maticos, debido al riesgo de desarrollar en las infecciones cronicas

ARTICLE IN PRESS

Tabla 11Tratamiento farmacologico de las trematodosis

Entidad Farmaco Dosis adulto Dosis pediatrica

Trematodosis hematicas

Esquistosomiasis

Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni,

Schistosoma intercalatum

Eleccion Praziquantela 40mg/kg/d repartidos en 12 dosis d.u. 40mg/kg/d repartidos en 12 dosis d.u.

/d r

/d/kg/

15 d

2h

/d r

/d

/d r

/d r

/ d.u

/d r

do

as la

J.A. Perez-Molina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(1):445956

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi

Eleccion Praziquantel 60mg/kg

Trematodosis hepaticas

Fasciola hepatica

Eleccion Triclabendazol 10mg/kg

Alternativa Bitionol 30-50mg

total 10

Nitazoxanida 500mg/1

Clonorquis sinensis

Opistochis viverrini Praziquantel 75mg/kg

Eleccion Albendazol 10mg/kg

Alternativab

Metorchis conjunctus


Nematodosis pulmonares

Paragonimus westermani


Alternativa Triclabendazolc 10mg/kg

Nematodosis intestinales

Fasciolopsis buski, Metagonimus yokogawai y

Heterophyes heterophyes


d.u.: dosis unica.a Su uso esta recomendado en embarazadas o mujeres que estan lactando cuan

primer trimestre si es posible. El praziquantel se debe administrar 610 semanas tr

pacientes con enfermedad neurologica se pueden asociar corticoides.

b Como alternativa, se puede utilizar albendazol, aunque para Opisthorchis sp. las tc El triclabendazol ha demostrado ecacia en varios estudios y se tolera mejor queepartidos en 12 dosis d.u. 60mg/kg/d repartidos en 12 dosis d.u.

12 das 10mg/kg/d12 dasd en 3 dosis, das alternos hasta

osis

30 50mg/kg/d en 3 dosis, das alternos hasta

total 1015 dosis

7 das 13 a: 100mg/12h7 das411 a: 200mg/12h7 das4 12 anos=adultos

epartidos en 3 dosis2 das 75mg/kg/d repartidos en 3 dosis2 das7 das

epartidos en 3 dosis d.u. 75mg/kg/d repartidos en 3 dosis d.u.

epartidos en 3 dosis2 das 75mg/kg/d repartidos en 3 dosis2 das. 10mg/kg/ d.u.

epartidos en 3 dosis d.u. 75mg/kg/d repartidos en 3 dosis d.u.

existan datos de infeccion, aunque es preferible iniciar el tratamiento despues del

presentacion, y se pueden utilizar corticoides cuando existan sntomas graves. Enasas de curacion han sido menores hasta el momento.

el praziquantel32.

complicaciones irreversibles como el colangiocarcinoma. ElMetorchis conjunctus produce epigastralgia, perdida de peso yebre. El praziquantel es el tratamiento recomendado42.

Trematodosis pulmonares: Paragonimus westermani y otrasespecies son causa de tos, hemoptisis y lesiones cavitadas. Serecomienda el tratamiento incluso en pacientes asintomaticos porel riesgo de desarrollar complicaciones cronicas. Para el trata-miento de la paragonimiasis cerebral se deben asociar corticoidesal tratamiento con praziquantel por el riesgo de convulsiones. Eltriclabendazol esta pasando a ser el farmaco de eleccion, aunqueen las formas extrapulmonares aun no existen datos sucientes43.El bitionol se utiliza cada vez menos como alternativa debido a laelevada tasa de efectos secundarios.

Trematodosis intestinales

Fasciolopsis buski causa dolor abdominal y diarrea. El trata-miento de eleccion es el praziquantel.

Tratamiento de las enfermedades producidas por cestodos

Cestodosis intestinales

Las cestodosis son enfermedades cuya clnica es muy diferentesegun la forma infectante del parasito. Los adultos, o tenias, noproducen sntomas en la mayora de las personas parasitadas. Vivenen el intestino humano y ocasionalmente dan lugar a molestiasgastrointestinales difusas. El Diphillobothirium latum puede producirdecit de vitamina B12, aunque solo un 2% cursa como anemia

megaloblastica. El Hymenolepis nana es mas frecuente en ninos,produce clnica cuando esta presente en altas concentraciones ypuede cursar con eosinolia. El tratamiento de eleccion para todosellos es el praziquantel. El tratamiento se resume en la tabla 12.

Cestodosis extraintestinales

Equinococosis

La fase larvaria es la causante de la invasion tisular y la clnicamas grave. La equinococosis qustica es producida por E. granulosusy la equinococosis alveolar es producida por Echinococcusmultilocularis. El tratamiento de la hidatidosis depende del numerode lesiones, su viabilidad y su localizacion. La ciruga es el metodode tratamiento electivo para los quistes de gran tamano, con efectomasa, abscesicados, con riesgo de rotura y diseminacion o queafecten zonas vitales y sean accesibles. En lesiones hepaticasviables no complicadas, sin comunicacion con la va biliar, o enotras localizaciones anatomicas accesibles, puede utilizarse lapuncion-irrigacion-aspiracion-reabsorcion. En la semana previa aeste procedimiento, el paciente debe comenzar tratamiento conalbendazol. Se punciona el quiste con una aguja na y se introduceuna solucion protoescolicida (etanol al 95% o suero salino al 20%)que posteriormente se aspira. Este procedimiento se repite envarias ocasiones hasta la esterilizacion del quiste44.

El tratamiento medico se usa como coadyuvante de losanteriores o exclusivamente para casos de quistes extrahepaticos,generalmente pulmonares u oseos, en los que la ciruga curativano es posible. La duracion del tratamiento con albendazol,acompanado o no de praziquantel45, no esta bien denida ypuede ser de meses o anos. En la enfermedad alveolar, el

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lto

g/ d

g/d.

Hymenolepis nana

Eleccion Praziquantel 25mg/kg/d.u.

h

g/d.

hc

dc

hc

d div

28 d

g/kg

itam

3


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Alternativa Nitazoxanidab 500mg/24

Dipylidium caninum

Eleccion Praziquantel 510mg/k

Alternativa Niclosamida 2g d.u.

Echinococcus granulosus

Hidatidosis hepatica

Eleccion Albendazol 400mg/12

con/sin

Praziquantel 25mg/kg/

Hidatidosis alveolar

Eleccion Ciruga

Alternativa Albendazol 400mg/12

Spirometra spp.

Esparganosis

Eleccion Ciruga

T. solium

Cisticercosis Albendazol 15mg/kg/

Eleccion Praziquantel dosis7Alternativa 50100m

d.u.: dosis unica.a En el tratamiento de la dilobotriosis deben considerarse suplementos con vb En caso de resistencia, se ha utilizado nitazoxamida (500mg/ cada 12 o 24hcTabla 12Tratamiento farmacologico de las cestoidosis

Entidad Farmaco Dosis adu

Taenia saginata

Taenia solium


Alternativa Niclosamida 2g d.u.

Diphyllobotrhium latum

Diphyllobotrhium nihonkaisiensea


Alternativa Niclosamida 2g d.u.La duracion del tratamiento no esta bien establecida.d La duracion del tratamiento no esta bien establecida; en general se administran 7

individualizar segun el caso.Dosis pediatrica

.u. 510mg/kg/ d.u.

50mg/kg d.u. (max. 2 g)

u. 510mg/kg/ d.u.


Repetir dosis a las 2 sem. 25mg/kg/ d.u. Repetir dosis a las 2 sem.

3d

u. 510mg/kg/d.u.


400mg/12h

400mg/12h

idida en 2 15mg/kg/d dividida en 2

asd dosis728 das/da, en 3 dosis15 dasd 50100mg/kg/da, en 3 dosis15 das

ina B12.

das) con exito35.28 das en el caso del albendazol y 15 das para el praziquantel, aunque hay que

ARTICLE IN PRESS

adu

a, re

a, re

g/kg

bara

ecc

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 24/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.tratamiento de eleccion es la ciruga, y el albendazol se deja paracasos refractarios a este o inoperables. Varios estudios indican quela nitazoxanida podra ser ecaz46. La esparganosis, infeccion porlas larvas de las diferentes especies de Spirometra spp., semaniesta como nodulos en multiples localizaciones, cuyo unicotratamiento es la extirpacion quirurgica de la larva.

Cisticercosis

Esta causada por el estadio larvario de Taenia solium. Elhallazgo incidental de un cisticerco no viable en el cerebro noprecisa tratamiento, al igual que la cisticercosis subcutanea ointramuscular, pero se deben realizar pruebas de imagen paradescartar lesiones en el SNC.

En el tratamiento de la neurocisticercosis hay que tener encuenta 4 aspectos: 1) el tratamiento sintomatico; 2) los anti-inamatorios; 3) los antiparasitarios, y 4) la ciruga. El trata-miento sintomatico se basa en los anticomiciales y el control de lahipertension intracraneal sintomatica. Los corticoides se utilizanpara controlar la inamacion producida primariamente por laenfermedad (encefalomielitis, cisticercosis subaracnoidea o vas-culitis) o la secundaria al tratamiento farmacologico. Las dosis y eltiempo de duracion no estan claramente establecidos47.

Para el control de las crisis en pacientes con lesionesparenquimatosas unicas, se ha indicado el uso de prednisona(1mg/kg al da durante 10 das)48. En estos casos, otra alternativaes considerar un regimen de praziquantel un da con 3 dosis de25mg/kg separadas a intervalos de 2h.

El tratamiento inicial de los pacientes con cisticercosis cerebraly signos inamatorios debe ser sintomatico (control de lahipertension intracraneal y las convulsiones). Los quistes paren-quimatosos se tratan con albendazol y corticoides (dexametasona[6mg/da] o prednisona [4060mg/d] mientras se administrenantiparasitarios) durante 830 das. Los pacientes con quistes

Tabla 13Tratamiento de las ectoparasitosis

Entidad Farmaco Dosis

Pediculosis

Eleccion Permetrina al 1% Topic

Escabiosis

Eleccion Permetrina al 5% Topic

Alternativa Ivermectinaa 200m

Miasis, tungiasis

Eleccion Extirpacion

d.u.: dosis unica.a La ivermectina no debe administrarse a ninos que pesen menos de 15kg, em

J.A. Perez-Molina et al / Enferm Inf58subaracnoideos o quistes muy grandes deben recibir tratamientoprolongado (30 das) o el doble de dosis de albendazol (30mg/kg/da). En los casos de hidrocefalia obstructiva esta indicada laciruga junto con el tratamiento con albendazol y corticoides. Eltratamiento de lesiones calcicadas con antiparasitarios no hademostrado benecios claros. Siempre que se inicie tratamientomedico hay que descartar la existencia de cisticercosis ocular(aunque se usen corticoides), ya que la reaccion inamatoriapuede producir danos irreparables. En el caso de la encefalitis porcisticerco (multiples lesiones inamadas, generalmente mas de50, con edema cerebral asociado), el tratamiento antiparasitarioesta contraindicado y se usaran corticoides4951.

Esparganosis

Infeccion por las larvas de las diferentes especies de Spirometrasp. Se maniestan como nodulos en multiples localizaciones, cuyounico tratamiento es la extirpacion quirurgica de la larva.1. Stanley Jr SL. Amoebiasis. Lancet. 2003;361:102534.2. Fung HB, Doan TL. Tinidazole: A nitroimidazole antiprotozoal agent. Clin Ther.

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El tratamiento consiste exclusivamente en la extirpacion deestos (garrapatas, tungas, pulgas, chinches, etc.) y el tratamientofarmacologico se reserva para la pediculosis y la escabiosis(tabla 13). En general, el tratamiento topico con permetrina esecaz, aunque cada vez mas se describen fracasos terapeuticosprobablemente por desarrollo de resistencias. Se puede usarivermectina en casos de resistencia, intolerancia o malcumplimiento del tratamiento con permetrina local52. En lasarna costrosa, la ivermectina debe asociarse a permetrinatopica semanal hasta la desaparicion de las lesiones cutaneas.

Conicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.

Bibliografa

lto Dosis pediatrica

petir a las 2 semanas Topica, repetir a las 2 semanas

petir a las 2 semanas Topica, repetir a las 2 semanas

d.u., repetir en 10 das 200mg/kg d.u., repetir en 10 das

zadas o durante la lactancia.

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