CONVULSIONES CONVULSIONES EN URGENCIAS EN URGENCIAS DE PEDIATRIADE PEDIATRIA

ANA MARIA LEONES VALVERDEANA MARIA LEONES VALVERDEGUADIX NOVIEMBRE 2015GUADIX NOVIEMBRE 2015

Conceptos clave:Conceptos clave:

- la mayoría de los pacientes llegan a urgencias en fase postcrítica- la mayoría de los pacientes llegan a urgencias en fase postcrítica

- cuanto más tiempo se prolonga, más difícil es de controlar y peor - cuanto más tiempo se prolonga, más difícil es de controlar y peor pronóstico (status: duración de más de 30 minutos o se repite sin pronóstico (status: duración de más de 30 minutos o se repite sin haber llegado a recuperar consciencia)haber llegado a recuperar consciencia)

- el éxito del tratamiento depende de seguir los protocolos de forma - el éxito del tratamiento depende de seguir los protocolos de forma sistemática. El error más habitual es no oxigenar de forma sistemática. El error más habitual es no oxigenar de forma adecuada y administrar dosis bajas de antiepilépticosadecuada y administrar dosis bajas de antiepilépticos

- el médico se situará en el cabecero de la camilla controlando vía - el médico se situará en el cabecero de la camilla controlando vía aérea (apertura, aspirar secreciones, cánula Guedel y O2 al 100% aérea (apertura, aspirar secreciones, cánula Guedel y O2 al 100% con mascarilla con reservorio o ventilación con bolsa)con mascarilla con reservorio o ventilación con bolsa)

- se canalizará vía periférica y se preparará diacepam y midazolam- se canalizará vía periférica y se preparará diacepam y midazolam

- simultáneamente monitorizar: ECG, TA, FR, Tª y SatO2- simultáneamente monitorizar: ECG, TA, FR, Tª y SatO2

- si la convulsión se prolonga más de 5 minutos, canalizar 2ª vía- si la convulsión se prolonga más de 5 minutos, canalizar 2ª vía

I.I. ACTUACION EN ACTUACION EN URGENCIAS SI URGENCIAS SI

CONVULSION ACTIVACONVULSION ACTIVA

0-5 MINUTOS (URGENCIAS)Vía aérea+Guedel+secreciones+O2 100% BENZODIACEPINAS (*2)

Vía venosa periférica. Analítica (*1) +

Monitorización: ECG, TA, Tª, Sat O2 TTO ETIOLOGICO (*3)

5-10 MINUTOS (URGENCIAS)Comprobar vía aérea + O2 100% REPETIR BENZODIACEPINAS IV

Valorar ventilar y/o intubar HASTA 2 DOSIS SEPARADAS

2 accesos venosos EN INERVALOS DE 5 MINUTOS

Si no vía: acceso intraóseo

10-15 MINUTOS (TRASLADO CENTRO REFERENCIA CON UCIP)Secuencia rápida de intubación:

- Preoxigenación 100% INICIAR VPA / KEPPRA (*4)

- Atropina 0,2 cc/Kg dilución (1 amp+9 cc SSF)

- Midazolam 0,3 mg/kg (bolo lento) TRASLADO PACIENTE

- Rocuronio 1 mg/kg

1*1* ANALITICA URGENTEANALITICA URGENTE

INDICACIONES:INDICACIONES: todas las convulsiones, salvos las febriles típicas todas las convulsiones, salvos las febriles típicas no complicadasno complicadas

SI TTO PREVIOSI TTO PREVIO: niveles de fármaco antiepiléptico: niveles de fármaco antiepiléptico

SI FIEBRE O SOSPECHA INFECCSI FIEBRE O SOSPECHA INFECC: HG, BQ (gluc,procalcit) y HC: HG, BQ (gluc,procalcit) y HC

NEONATOS Y LACT <12 MESES SI SOSPECHA METABOLICANEONATOS Y LACT <12 MESES SI SOSPECHA METABOLICA:: - glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH, - glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH,

gasometría, ác. Láctico, amonio, función hepáticagasometría, ác. Láctico, amonio, función hepática - si contexto previo de deterioro neurológico progresivo: congelar - si contexto previo de deterioro neurológico progresivo: congelar

muestra de suero para estudio de acidurias orgánicas y muestra de suero para estudio de acidurias orgánicas y enfermedades lisosomales. Tomar igualmente muestra de LCR y enfermedades lisosomales. Tomar igualmente muestra de LCR y orina para congelarorina para congelar

2* BENZODIACEPINAS2* BENZODIACEPINAS

MIDAZOLAM (15 mg/3 ml)MIDAZOLAM (15 mg/3 ml) intranasal >2 años/bucal< <2 años: 0,5 mg/kg sin diluir (0,1cc/kg)intranasal >2 años/bucal< <2 años: 0,5 mg/kg sin diluir (0,1cc/kg) Intravenoso/intraóseo: 0,2-0,3 mg/kg diluido en 1 minuto (máx 10 mg)Intravenoso/intraóseo: 0,2-0,3 mg/kg diluido en 1 minuto (máx 10 mg)

Dilución (1mg/1 ml): 2 ml de la ampolla + 8 ml de SSFDilución (1mg/1 ml): 2 ml de la ampolla + 8 ml de SSF Inicio acción 5-15 minutos, duración 1-5 horasInicio acción 5-15 minutos, duración 1-5 horas Ef. Secundarios: depresión respiratoria, hipotensiónEf. Secundarios: depresión respiratoria, hipotensión

DIAZEPAM (valiumº 10 mg/2 ml; stesolid rectal 5 y 10 mg)DIAZEPAM (valiumº 10 mg/2 ml; stesolid rectal 5 y 10 mg) Rectal: 5 mg < 20 Kg; 10 mg >20 KgRectal: 5 mg < 20 Kg; 10 mg >20 Kg Iv /intraóseo: 0,2 mg/kg diluido en 1 minuto (máx 10 mg)Iv /intraóseo: 0,2 mg/kg diluido en 1 minuto (máx 10 mg)

Dilución (1mg/1ml): ampolla + 8 ml de SSFDilución (1mg/1ml): ampolla + 8 ml de SSF Inicio acción 1-3 minutos, duración 10-20 minutosInicio acción 1-3 minutos, duración 10-20 minutos Ef. Secundarios: depresión respiratoria, hipotensión, tromboflebitis, Ef. Secundarios: depresión respiratoria, hipotensión, tromboflebitis,

hipersecrecion bronquialhipersecrecion bronquial

3º TRATAMIENTO ETIOLOGICO3º TRATAMIENTO ETIOLOGICO

SI HIPOGLUCEMIASI HIPOGLUCEMIA 1ª elección: SG 25% 2 ml/ Kg peso (diluir al medio glucosmon 50%)1ª elección: SG 25% 2 ml/ Kg peso (diluir al medio glucosmon 50%) 2ª elección: SG 10% 10 ml/ Kg peso2ª elección: SG 10% 10 ml/ Kg peso

SI HIPONATREMIA:SI HIPONATREMIA: S.Salino 3% 5 ml/ Kg peso a pasar en 30 minutos ( ritmo 1 ml/ minuto)S.Salino 3% 5 ml/ Kg peso a pasar en 30 minutos ( ritmo 1 ml/ minuto) (dilucion 3%: 1 ml NaCl 20% + 9 ml SSF) ( 1 ml = 0,5 mEq Na)(dilucion 3%: 1 ml NaCl 20% + 9 ml SSF) ( 1 ml = 0,5 mEq Na)

SI HIPOMAGNESEMIA:SI HIPOMAGNESEMIA: Sulfato Mg 15% 20-50 mg/ Kg peso Sulfato Mg 15% 20-50 mg/ Kg peso vial 10 ml = 1,5 gr (0,15-0,35 ml/Kg peso a pasar en 1 hora)vial 10 ml = 1,5 gr (0,15-0,35 ml/Kg peso a pasar en 1 hora)

SI HIPOCALCEMIA:SI HIPOCALCEMIA: Gluconato Ca 10%: 0,3 ml/ Kg a pasar en 5 minutosGluconato Ca 10%: 0,3 ml/ Kg a pasar en 5 minutos

SI DEFICIT PIRIDOXINA:SI DEFICIT PIRIDOXINA: En < 18 meses ensayar 1 dosis de 150 mg/ Kg iv (50 mg en RN)En < 18 meses ensayar 1 dosis de 150 mg/ Kg iv (50 mg en RN) (benadon ampolla 2 ml = 300 mg)(benadon ampolla 2 ml = 300 mg)

4º FARMACOS ANTIEPILEPTICOS4º FARMACOS ANTIEPILEPTICOS

VALPROICOVALPROICO (DEPAKINEº ampolla 4 ml = 400 mg)(DEPAKINEº ampolla 4 ml = 400 mg) Dosis choque:Dosis choque: 20-40 mg/ Kg intravenoso en 5 minutos 20-40 mg/ Kg intravenoso en 5 minutos Mantenimiento:Mantenimiento: 1-5 mg /kg /hora en perfusión contínua 1-5 mg /kg /hora en perfusión contínua

Preparación:Preparación: 0,6 ml /kg + 24 ml SSF ( 1 ml/hora = 1 mg/kg/hora) 0,6 ml /kg + 24 ml SSF ( 1 ml/hora = 1 mg/kg/hora)

Contraindicaciones:Contraindicaciones: Insuf. Hepática, metabolopatías, trambocitopenia, sangrado Insuf. Hepática, metabolopatías, trambocitopenia, sangrado

Niveles terapéuticos:Niveles terapéuticos: 50-100 mcg/mL (mg/L) 50-100 mcg/mL (mg/L)

LEVETIRACETAMLEVETIRACETAM (KEPPRAº ampolla 5 ml = 500 mg)(KEPPRAº ampolla 5 ml = 500 mg) Dosis inicialDosis inicial 20-30 mg /Kg intravenoso (maximo 3gr) 20-30 mg /Kg intravenoso (maximo 3gr) Repetir misma dosis a las Repetir misma dosis a las 12 horas12 horas

Preparación:Preparación: 1 amp en 100 ml SSF (1 ml= 5 mg; 4-6 ml /kg bolo en 10 mins) 1 amp en 100 ml SSF (1 ml= 5 mg; 4-6 ml /kg bolo en 10 mins)

Contraindicaciones:Contraindicaciones: ajustar dosis en caso de insuf. Renal ajustar dosis en caso de insuf. Renal

Niveles terapéuticos:Niveles terapéuticos: no precisa no precisa

II. ACTUACION EN II. ACTUACION EN URGENCIAS TRAS CESE DE URGENCIAS TRAS CESE DE

CONVULSION O SI HABIA CONVULSION O SI HABIA CEDIDO ENTES DE LLEGAR A CEDIDO ENTES DE LLEGAR A

URGENCIASURGENCIAS

- ¿Qué hacía antes?

¿ CRISIS CONVULSIVA? - ¿pérdida conciencia? ¿duración?

- tipo y secuencia de movimientos

- desviación de la mirada, ruidos, cianosis, esfínter…

- ¿fiebre? ¿traumatismo? ¿ingesta tóxicos?

- primera crisis o no, tto previo

NATURALEZA CRISIS - enfermedad neurológica, DPM

- patología pre/perinatal: prematuridad, sufr. fetal…

- focalidad neurológica

EXPLORACION FISICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TAC / RMNTAC / RMN (más sensibilidad) (más sensibilidad) Signos HICSignos HIC Focalidad neurológicaFocalidad neurológica Crisis parcialesCrisis parciales Focalidad en el EEGFocalidad en el EEG Traumatismo previoTraumatismo previo Dificultad en controlar las crisisDificultad en controlar las crisis

EEG:EEG: Convulsiones dificiles de controlarConvulsiones dificiles de controlar Recuperación lenta del sensorioRecuperación lenta del sensorio Indicado de forma diferida en caso de:Indicado de forma diferida en caso de:

Primera convulsión afebrilPrimera convulsión afebril Convulsión febril atípicaConvulsión febril atípica Epilepsia previa con cambio de patrón o frecuencia de las crisisEpilepsia previa con cambio de patrón o frecuencia de las crisis