tratamiento de las alteraciones de la visión binocular · 2020-02-18 · tratamiento de las...

ACTA ESTRABOLÓGICA, 1978; 6: 219-266

MESA REDONDA

TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA VISIÓNBINOCULAR

PanelistasARRUGA, BERNARDINI, CÜPPERS, FERNÁNDEZ GONZÁLEZ, GARCÍA VALDECASAS,GÓMEZ DE LIAÑO, GUASP, PIGASSOU, SEVRIN, THOMAS

ModeradorGÓMEZ DE LIAÑO

Dr. DOMÍNGUEZ COLLAZO:

Vamos a proceder a la iniciación de estaMesa redonda, pero antes yo quisieradecir dos palabras. Creo que resulta gra-tuito para los que me conocen manifestarque no soy un experto en estrabología yque vengo aquí a moderar, dado elsupuesto de que el mejor moderador es elque menos sabe.

No puedo dejar pasar la ocasión sindecir que realmente me congratulo de lagran pujanza que está tomando estaSociedad y que año tras año vemoscómo aumenta el número, el interés y lacalidad de sus comunicaciones. Agra-dezco la invitación que se me ha hechopara moderar esta Mesa redonda, y sinmás preámbulos vamos a pasar al tra-bajo.

Tenemos una serie de preguntas quevamos a ir enumerando y pidiendo a loscomponentes de la Mesa nos las contes-ten. Después, al final, se permitirá al públi-co formule también sus preguntas paraque se toquen todos aquellos temas quepueden ser de interés a distintos niveles,pues sabemos que no todos los que aquíestamos somos expertos. Algunos lo son ymuchos no lo somos, sino personas intere-sadas en el tema.

Pregunta núm. 1: Ante una fijaciónexcéntrica en un niño mayor de cincoaños, ¿cuál es el primer comportamientoterapéutico? ¿Oclusión en cualquierade sus modalidades? ¿Prismación?¿Penalización? ¿Hacer algunacombinación determinada?

Dr. GÓMEZ DE LIAÑO:

En estos momentos mi comportamientoes bastante sencillo después de la expe-riencia adquirida durante años. En primerlugar hago la oclusión del ojo director y veo,después de tres semanas, aproximadamen-te, si ha cambiado o intenta cambiar la fija-ción de ese ojo. Si los resultados no sonbuenos, entonces utilizo la prismación inver-sa. Si los resultados siguen siendo malos,aconsejo hacer una fadenoperación. Enalguna ocasión hemos hecho también laoclusión inversa y la penalización de cerca.


Doctor Guasp.

Dr. GUASP:

Yo creo que la pregunta como estáexpuesta, ante una fijación excéntrica en

un niño mayor de cinco años, habría quematizarla, pues verdaderamente no es lomismo que el niño tenga cinco años ymeses o que tenga doce o catorce años.Si está cerca de cinco años, y lo consi-deramos ya una edad un poco tope, yoempiezo haciendo una oclusión del ojoambliope durante una temporada, unmes, dos meses, y después hago laoclusión del ojo director. Cuando falla laoclusión del ojo director, entonces hayque recurrir a los demás procedimien-tos.


Quisiera preguntar a la doctora Pigassoucuál es su opinión con respecto a esta pre-gunta.

Dra. PIGASSOU:

Me parece difícil e incluso imposibleresponder a un problema tan complejo devisión: visión monocular, visión binocular,donde lo sensorial, lo óptico y lo motorestán mezclados, disponiendo únicamen-te como información que se trata de unafijación excéntrica en un niño de cincoaños. Hay todo un contexto que debetenerse en cuenta. Dicho esto, la marchaterapéutica más sencilla en estos casos,tras haber eliminado, naturalmente, unalesión orgánica, es la oclusión simple delojo mejor, desde luego. Al cabo de ochodías de oclusión total exploramos denuevo la fijación. Si no ha cambiado,ponemos un prisma base interna, calcu-lando el valor del prisma de forma tal, queel ojo que tras él está debe encontrarse enposición primaria, es decir, que debe estaren su cero motor. Por otra parte, la posi-ción de este cero motor debe correspon-der a la posición primaria en la órbita. Perono deben esperarse milagros. No hay queesperar que dos meses, tres meses des-pués la fijación se haya hecho favorable.Confieso que, con ocasión de nuestra pri-

mera publicación con el doctor Arruga, nome acuerdo bien del año, hemos tenidocasos extraordinarios, lo mismo que seencuentran series extraordinarias en lasque al cabo de tres o cuatro meses las fija-ciones se habían centrado. En estemomento tengo dos niños, que tienen bas-tante más edad, puesto que uno tiene diezy el otro once años, que tenían una fijaciónexcéntrica y ahora tienen una fijación fove-al. El tratamiento ha durado, aproximada-mente, un año o año y medio en cada unode ellos.

Así, pues, está el hecho de colocar bienel prisma, estar seguro de que está biencolocado en posición medial, pero másbien en divergencia que en convergencia,y en segundo lugar, durante el tiemponecesario. Lo importante es que si llega-mos a normalizar la fijación no hemosganado la partida, porque la fijaciónexcéntrica, y en ello estoy de acuerdo conel doctor Cüppers, se ha desarrolladosobre la base de una correspondencia reti-niana anormal. Queda, pues, la anomalíabinocular, que si persiste veremos cómo seproduce la fijación excéntrica o, por lomenos, no tendremos una verdadera cura-ción del estrabismo.

La penalización no la practico salvocuando hay problemas con hl familia. Tam-poco hago combinaciones entre los diver-sos métodos.


Doctor Thomas, ¿cuál es su opiniónsobre este tema? Quisiera también pregun-tarle: ¿qué piensa sobre la prismacióninversa?

Dr.THOMAS:

Precisamente quería hacer una pre-gunta previa para el funcionamiento deesta Mesa. ¿Las respuestas individualescomprometen a toda la Mesa o sólo per-sonalmente? Porque podemos tener

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muchas discusiones entre nosotros. Noestoy en absoluto de acuerdo sobre uncierto número de puntos con la señoraPigassou, y precisamente sobre la cues-tión del prisma. Ella pone prismas en unaposición de base nasal, que nosotros noempleamos más que en los casos de fija-ción temporal. Siempre ponemos el pris-ma base temporal. Se trata, pues, de unprisma en posición inversa. Entonces yano estamos de acuerdo desde el princi-pio. En primer lugar, la respuesta a lapregunta: cada tino responde por símismo, pero la respuesta de cualquierade la Mesa no compromete la responsa-bilidad de toda ésta.


Desde luego. Lo que quiero dejar bienclaro es que si hay alguien que tenga unaopinión diferente, que me pida la palabrade modo que todo el mundo tenga unaidea de todas las posibilidades en marchade este momento.

Dr. THOMAS:

Entonces, con respecto al fondo de lapregunta que usted me ha planteado,creo que, por lo que a mí respecta, buscosiempre ante todo, en un niño de cincoaños y, por tanto, ya avanzado, si no tieneposibilidades de tratamiento quirúrgicode la fijación excéntrica, porque si estasposibilidades existen se ahorra muchotiempo, muchas semanas, muchos ejerci-cios. Entonces estas posibilidades, quehabrá que explicar en otra ocasión, sebasan sobre el hecho de que haya o nolatencia fisiológica de la fóvea, es decir,que si se sitúa la estrella del, visuscopioen la fóvea, ¿hay respuesta? ¿Puede decirel sujeto «veo la estrella recta»? Segundo:en el caso concreto que la haya, ¿se tratade una fijación excéntrica que se puedemodificar con la mirada? ¿Disminuye laexcentricidad a medida que se pone el

ojo en abducción? Entonces la situaciónes totalmente favorable para la operacióndel hilo o, incluso antes, para un trata-miento quirúrgico de los desplazamientosque ponen en marcha un impulso inerva-torio que va a centrar en unos días;bueno, en unos días desde el día siguien-te al de la operación. Yo he visto un casoúltimamente como éste: desde el díasiguiente de la operación se produjo elcentrado. En otros casos es mucho máslargo, pero desde el día siguiente sepuede tener un centrado, sin que estoquiera decir que la agudeza, que laambliopía haya sido vencida, naturalmen-te. Hay que hacer un tratamiento activopara desarrollar la función visual macular,pero se gana de inmediato una diferenciaconsiderable. Así, pues, creo que esto eslo que hay que hacer en un niño de cincoaños. Saber si se trata de una fijaciónexcéntrica con latencia fisiológica foveo-lar o no. Si no hay latencia fisiológica fove-olar, evidentemente el pronóstico es rnalo,pero si la hay, el pronóstico es bueno.Esto es lo que quería decir.


Quisiera preguntar al doctor Cüppers:¿qué piensa de las postimágenes en estemomento?

Dr. CÜPPERS:

Si he comprendido bien lo que ha dichoel señor Thomas y Mme. Pigassou, hacefalta siempre una combinación, es decir,que inhibición y fijación excéntrica no es lomismo. Pueden emplearse igualmente laspostimágenes para cambiar la direcciónvisual principal, es decir, cambiar la fija-ción excéntrica, pero hace falta tambiénuna combinación con prismación, con tra-tamiento quirúrgico. Hace falta siempre, oal menos en la gran mayoría de los casos,hacer un tratamiento activo con postimáge-nes u otro método cualquiera.


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Pregunta núm. 2: En los casos en queconsidera indicada la cirugíapara la fijación excéntrica, ¿practicaantes una prismación?

Dr. ARRUGA:

Sólo si con esta prismación cabe conse-guir que el sujeto se encuentre en fijaciónfoveolar con ella.


¿El doctor Cüppers es de la misma opi-nión?

Dr. CÜPPERS:

Perdón, pero no he comprendido clara-mente lo que ha dicho el señor Arruga,pero creo que las preguntas 2 y 3 estáncerca la una de la otra que habría queplantearlas al mismo tiempo, porque en elfondo se trata de un impulso inervatorio enuna determinada dirección, bien sea porprismas, bien por una intervención cual-quiera o quizá también por el procedimien-to del hilo. La prismación está limitada porla importancia del prisma que hay que uti-lizar. Esto es ya una cosa importante y enese momento la intervención quirúrgicadebe complementar. Son cosas más omenos idénticas, tienen el mismo mecanis-mo basal, tienen el mismo objetivo. Aquípuedo volver ahora a la cuestión 3. Creo,es la primera vez que veo el cuestionario,que no puedo plantear así la cuestión, por-que el procedimiento del hilo en estoscasos no puede calcularse, naturalmente.Puede decirse que hay que hacer la pare-sia o dar el impulso en la dirección delinterno, del externo, del recto inferior, delrecto superior. Bueno, esto es el resultadodel control de la fijación cambiante, perono hay que olvidar, y quizá es mejor sitomo una tiza (el doctor Cüppers se dirigea la pizarra y continúa su explicación) paraexplicar lo que voy a decir. Creo que en

ese momento hay que recordar las curvasque el señor Thomas mostró ayer, es decir,es la relación PM/PT, o sea, la relaciónentre la fuerza de rotación y la fuerza detracción hacia atrás. Ustedes recuerdanque un hilo, aun cuando esté muy lejos, ycito ahora de memoria, la cifra probable-mente no es del todo exacta; si coloco unhilo a 15 mm, tengo aquí un factor de 1,6;es decir, que esto corresponde casi a unaparesia en la que la fuerza restante en laposición primaria está cerca del 30 por100, aproximadamente, pero la curvaasciende muy deprisa, y si necesito unmovimiento, por ejemplo, muy lateral, laparesia en la posición primaria no será sufi-ciente, o sea, que necesito transformar elimpulso con ayuda de un prisma en estaparte de la curva. ¿Comprenden lo quequiero decir? Esto es mirada, digamos 5grados a la derecha, 10 grados a la dere-cha, 15 grados a la derecha. Esto es lamirada recta, desviación cero. La paresia,si pongo un hilo, está en la posición prima-ria, insuficiente; pero la combinación conun prisma que obliga al ojo a hacer unmovimiento en esta dirección, aquí, haceaumentar mucho el factor parésico; esdecir, que en general, debido a esto, esnecesaria la combinación de los dos. ¿Estáclaro lo que quería decir?

Pregunta núm. 3: ¿Cómo dosificala operación del hilo en la fijaciónexcéntrica variable?


Nosotros hacemos siempre la fadenope-ración sin tener en cuenta la cantidad demilímetros. Casi siempre lo hacemos a 14-15 milímetros. No tenemos en cuenta lavariación.

Dr. THOMAS:

Opero siempre muy ampliamente, en ellímite de las posibilidades de la operación


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del hilo. No tememos, en el caso especial,una parálisis casi total. El objetivo en esemomento es obtener la fijación central yvencer la ambliopía. En esta primera faseno me ocupo de las consecuencias queesto pueda tener sobre el estrabismo.Estas consecuencias pueden ser catastró-ficas inmediatamente, pero esto se arregla-rá más tarde, según las necesidades, des-plazando el hilo. Lo que hace falta es tener,en primer lugar, la visión de los dos ojosantes de tener una visión binocular. Creoque no hay que temer a una parálisis sub-total, o incluso total si se puede tener unafijación, y después de haber vencido unainhibición, obtener la curación del ojoambliope. Esto es lo que predomina enesta primera fase, independientemente devolver sobre ello, de acuerdo con un planoperatorio, para la segunda fase cuandose hable de fusión binocular.

Pregunta núm. 4: En la fijaciónexcéntrica variable, ¿opera el ojodirector (independientementede la eventual, operación para corregirel estrabismo inicial o resultante)?

Dr. ARRUGA:

Inicialmente no, pero, desde un punto devista teórico, si lo que se pretendiera fueranormalizar la fijación a través de una nor-malización previa de la correspondencia,parece lo sensato actuar sobre el ojo direc-tor, puesto que el espíritu de estas opera-ciones es un impulso inervacional. Ahorabien, no creo que si la fijación excéntricaes una fijación excéntrica auténtica, o sea,bien enraizada, sea a través de corregirprimero la correspondencia que podamostener esperanza de lograr algo positivo,ergo operaría el ojo ambliope de acuerdocon lo que ha dicho el. profesor Cüppers,combinando siempre operación con pris-mación y con oclusión y con pleóptica,puesto que la supresión juega aquí un rolimportante. Ahora, yo no sé si, desde elpunto de vista teórico, es posible que tras

esta operación haya un ángulo, y al plane-ar la operación sobre este ángulo, si en laforma de producirse la correspondencia sedetectara una variación según la direcciónde la mirada, habría que encararse con lasegunda operación con este espíritu, depensar en inervacional y de influir sobrecuál es la dirección más favorable...


¿Pero operarías sobre el ojo director?

Dr. ARRUGA:

Sí, pero pensando en la corresponden-cia, no en la fijación. Esta es una conside-ración un poco teórica.


Doctor Cüppers, ¿cuál es su opinión?¿Operación sobre, el ojo director?

Dr. CÜPPERS:

Voy a tratar de simplificar un poco lacuestión, porque si no, esto resultaría unpoco largo, en mi opinión. Podemos partirde dos principios. Uno sería el cambio defijación, la fijación monocular del ojoambliope. Es algo que acabamos de dis-cutir y ya está terminado. El otro grupo esla desarmonía motriz entre los dos ojos, yrectierdo el ejemplo básico que puse enLondres: la paresia de los elevadores en elojo conductor una vez y sobre el ojo con-ductor la otra vez, que mostraba la trans-formación de esta desarmonía del ojo fija-dor en el ojo ambliope. Por tanto, tenemosque restablecer la armonía, y nuestrasposibilidades operatorias son limitadas.No conocemos, en el fondo, más quemétodos operatorios de debilitación.Antes forzosamente, de lo que hablamossiempre, no es un esfuerzo en el sentido


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estricto, es un aumento del tono o algo así;es decir, más o menos., para armonizar elmovimiento y equilibrar la desarrrionía,paresia, hiperacción, estamos siempreobligados a tocar de forma que provoqueo arregle la cosa por un debilitamiento delmúsculo, y en ese momento no tengomucho donde elegir. Sólo una posibilidadde corregir, y si esta posibilidad existepara el ojo director, tengo que tomar el ojodirector. De lo contrario tengo que tomar elotro ojo.

Pregunta núm. 5: ¿Sirve la cirugíaen los casos en que la fijaciónse acerca a la fóvea en abducción perono llega nunca a ser foveal?

Dr. ARRUGA:

Aquí precisamente tengo mis dudas,pero cabría establecer, no sé si es correc-to, un paralelismo con el principio de Kes-tenbaum para el nistagmus con tortícolis.Un sujeto puede tener un tortícolis y en élno llegar a bloquear sus nistagmus, y, sinembargo, puede existir una posibilidadpotencial de que lo bloqueara mucho másallá, que resultaría insostenible, incómoda.Entonces este sujeto llega a un compromi-so y se conforma con una visión más esca-sa, con una compensación menos comple-ta y este grado de tortícolis no sería correc-to para principio operatorio. Yo no puedocontestar a esta pregunta con certezadesde el punto de vista de la fijación, perome imagino que más allá de la abducciónposible podría estar la posición en que lafijación es foveal, y que en estos casos unaoperación, llamémosla generosa en estesentido, siempre combinada con una pris-mación postoperatoria, podría tener efectofavorable.


¿Cuál es la opinión del doctor Cüppers aeste respecto?

Dr. CÜPPERS:

Tengo que ir más lejos, incluso conayuda del retroceso; poner el hilo muylejos, añadir un prisma relativamente fuer-te, lo que dará seguramente un impulsomayor que el de la abducción.

Pregunta núm. 6: ¿Qué valorconcede usted a la penalizacióncomo tratamiento profilácticoy como tratamiento curativode la C.R.A.?

Pregunta núm. 7: Si utilizala penalización como tratamientode la C.R.A., ¿cuándo iniciael tratamiento? ¿Qué métodoo métodos penalizadores emplea?¿Cuándo da por terminadoel tratamiento penalizador?


Yo creo que la penalización la hemoshecho mucho todos o casi todos. No me heaclarado todavía si la penalización vale ono como tratamiento profiláctico, posible-mente debido a que no es fácil llevar unapenalización bien en nuestro país. Lo quesí puedo decir, en cuanto al tratamiento dela C.R.A. por medio de la penalización, esque en estos momentos lo tengo abando-nado porque los resultados han sidomalos.

Dr. SEVRIN:

En los niños pequeños hago una penali-zación alternante, es decir, instilación deatropina, y además trato de que los padrescubran un ojo u otro. En ocasiones, lospadres, al menos en Bélgica, son muyrecalcitrantes a la oclusión de un ojo, peroyo he hecho una enorme cantidad depenalizaciones, pero a la larga las he dis-minuido, dando preferencia a la oclusiónalternante.


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¿Por qué razón ha disminuido usted lapenalización?

Dr. SEVRIN:

Porque muy a menudo no he obtenidolos resultados deseados. Empiezo siemprepor la penalización, sin duda, pero cuandoal cabo de cierto tiempo no he obtenidomodificaciones, entonces pongo una oclu-sión y espero la edad de operación.

Dra. PIGASSOU:

Teniendo en cuenta la gran boga de lapenalización, me interesaba ensayar estemétodo y he hecho ensayos en 20-25casos aproximadamente. En ningún casohe obtenido la normalización de la corres-pondencia retiniana, pero quizá tampocoaquí haya continuado suficiente tiempo lapenalización. Al cabo de algunos meseshe observado una alternancia sumamenteimportante, con un escotoma de supresiónmuy exteriso, y cuando hemos queridoponer a estos enfermos en tratamientobinocular hemos tenido muchas dificulta-des, porque de forma general, según miexperiencia, es mucho más fácil curar unindividuo que tiene una correspondenciaretiniana anormal que a un sujeto que tieneuna verdadera alternancia. El sujeto quetiene una correspondencia anormal tieneya una posibilidad de enlace entre ambosojos, mientras que un verdadero alternanteno la tiene. Así, pues, hemos suprimido lostratamientos por penalización y sólo lohacemos en ciertos casos en los que porlas condiciones económicas o personalestenemos que esperar para hacer el trata-miento binocular. Pero en el momentoactual empezamos el tratamiento binoculara la edad de ocho o nueve meses, esdecir, cuando consideramos que la visiónde cada ojo es la misma, por una fijaciónalternante de uno y otro ojo. Al no poder

medir la agudeza visual nos basamos en laalternancia de los ojos e inmediatamentecolocamos los prismas, porque, y creo quetodo el mundo está de acuerdo con esto,no es muy difícil curar un ambliope, inclusosi tiene dieciocho años. Se le puede curara condición de dedicarle años. Pero lo queno podremos obtener jamás es un enlacebinocular bifoveal. Si curamos un ambliopede mucha. edad, correremos el riesgo detener unas diplopías insuperables. Entre,los mecanismos neurofisiológicos que meparecen más complicados está el enlaceentre los dos ojos. Y es, pues, este enlaceentre los dos ojos lo que hay que tratar deconseguir en los primeros años de la vida,mientras la plasticidad cerebral es bastan-te grande y pueden establecerse tales pro-cesos.


¿Cuál es su opinión con respecto a lapenalización, señora Bernardini?

Sra. BERNARDINI:

En el tratamiento introducimos siempreuna penalización en todos los niños y hastael momento no hemos observado nuncacambios de la correspondencia, si antesera normal. No hemos observado nuncacambios en ella al final de este tratamientode penalización.

Dr. THOMAS:

Creo que este tratamiento de penaliza-ción es muy interesante a título profiláctico,pero no a título curativo. Pero como profi-láctico es interesante cuando después deuna oclusión alternada, que me parecesiempre indispensable para dar gusto a lafamilia, se quiere eliminar esta ociusiónalternada, mal soportada por todo niño y,por tanto, por la familia, si se empieza muypronto y se mantiene mucho tiempo. En


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este momento la penalización alternada,tanto si es química con atropina o pura-mente óptica, con la condición de utilizar,lo que me parece muy buena idea, unapenalización segmentaria, como haceBerrondo, excluyendo el sector nasal infe-rior para el ojo que ve de lejos, no permi-tiéndole ver más que de lejos e impidién-dole trabajar de cerca, mientras que lavisión de cerca está servida por el otro ojo,que tiene su cristal de ametropía con un +3suplementario. De este modo creo que sellega a impedir la ambliopía por una partey las correspondencias anormales por otra.Ahora, soy un poco de la opinión de la doc-tora Pigassou. Es siempre un poco el pro-blema de los estrabismos muy antiguos. Sise hace esto durante mucho tiempo,durante varios años, estamos seguros decrear una cierta alternancia, obteniendo unporcentaje importante de horror fusionesque son, muy difíciles de combatir luegopara una visión binocular. Desde luegoadmiro mucho a la doctora Pigassou, quea la edad de ocho meses puede hacer untratamiento binocular. Esto, desde luego,evidentemente es un sueño que yo no hepodido lograr todavía, pues temo, por otraparte, frecuentemente complicar estoscasos y hacer una correspondencia anor-mal del pequeño ángulo, lo cual es todavíamás grave que una correspondencia anor-mal de gran ángulo. Entonces para mí elproblema sigue en el aire y es la gravedadde los estrabismos antiguos; creo que hayque proteger al tiempo contra la corres-pondencia anormal y contra la ambliopíapor métodos profilácticos, pero que, efecti-vamente, impiden crear ese enlace binocu-lar que con vistas a esa agudeza estereos-cópica es evidentemente el objetivo detodos nosotros.

Dr. GUASP:

Rápidamente. Como tratamiento profi-láctico, para mí la penalización tiene unvalor indiscutible por dos conceptos: Por-que normalmente con la penalización cam-

biamos o hacemos variar el ángulo de des-viación y porque tenemos una fijación lejosy otra fijación cerca. Ahora, como trata-miento curativo, prácticamente no creo enél, porque la célebre zona de confronta-ción de la que tanto se ha hablado tampo-co creo en ella. Además, una cosa quequiero hacer observar es que cuandohacemos un tratamiento con penalizaciónobservamos muchísimas veces queaumentamos la supresión en el enfermo.Por tanto, como tratamiento curativo no ledoy valor al tratamiento con la penaliza-ción.

Dr. CÜPPERS:

Hemos hecho un análisis (no recuerdoen este momento; quizá se acuerde laseñora Bernardini) de algunos centenaresde casos que hemos penalizado. Sólohemos elegido los casos en los que desdeel principio había más o menos certeza conrespecto a la correspondencia. Creo quepuedo decir lo siguiente: el valor profilácti-co es siempre dudoso, porque no sabe-mos cómo se desarrollaría el caso de nohacerlo; es decir, que no hay ningunabase. Para los casos en los que ya existíauna correspondencia anormal voy a añadirotra cosa primero. No hay duda de quepara el desarrollo binocul.ar normal tieneuna gran importancia. No voy a tratar elpunto que ha tratado la señora Pigassou.Sólo quiero decir que existe un cierto por-centaje de casos, entre el 10 y el 15 por100, que son estrabismos claramente aco-modativos y para mí no tiene duda que lapenalización es el mejor método de elimi-nar este factor y crear un paralelismo eincluso quizá una divergencia. Este es sugran valor. El cambio verdadero de corres-pondencia jamás lo he visto. Eran casos enlos que era un poco vago cómo era lacorrespondencia antes del comienzo deltratamiento, porque el niño era pequeño,etc., y en los otros casos sólo hemosobservado una transformación de corres-pondencias no armónicas en armónicas,


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pero nunca la normalización de la corres-pondencia por penalización. Según nues-tra experiencia, no existe.


Muchas gracias. Doctor Fernández,¿está usted de acuerdo con estos concep-tos vertidos? ¿Tiene algún punto especialsobre la penalización?

Dr. FERNÁNDEZ GONZÁLEZ:

Yo creo que la penalización tiene unpunto de partida a partir de Pfanl, el cualcomprobó que cuando existía una ametro-pía, es decir, cuando existía una alternan-cia de fijación visión próxima-lejana, noexistía la correspondencia anormal. Enton-ces, algún efecto debe tener sobre ella.Por supuesto, no quiero decir que trate lacorrespondencia anormal, pero sí que pre-pare la condiciones sensoriales adecua-das para que ésta se establezca más fácil-mente. Por tanto, basado en estos princi-pios, creo que la penalización tiene unfactor importante en cuanto a la supresión.En cuanto a la profilaxis, a mí me pareceque sí se consigue una verdadera balanzaespacial. Y también es posible que si sepudiera explorar perfectamente esta zonade confrontación, lo que es muy difícil deexplorar y encontrarla, porque ademásrequiere una atención especial del sujeto,colaboración que no tenemos siempre,entonces quizá se encontrase esta zona deconfrontación al ángulo de estrabismo enel cual, al fin y al cabo, se basan las teorí-as de Lavat para el tratamiento de lacorrespondencia retinal anómala. Portanto, creo que sí tiene un valor profilácticoen cuanto a evitar las perversiones senso-riales binoculares y posiblemente tambiénen cuanto a la neutralización. Porque nohay que olvidar que no hay una estimula-ción constante birrefiniana cuando se con-sigue esta verdadera balanza especial,condición sine qua non.


Doctor Arruga, ¿cuál es su opinión sobreeste asunto?

Dr. ARRUGA:

Creo que ha sido muy atinada la interven-ción del doctor Fernández al citar los traba-jos de Pfanl. Este autor observó que los ani-somiopes, emétropes de un ojo y miopes de3 dioptrías en el congénere, no teníancorrespondencia retiniana anormal. Ergo,buena profilaxis. Ahora bien, estos sujetosabandonados tampoco suelen tener función,ergo no es un tratamiento para eternizarlo.Entonces, ¿cuándo aplico la penalización?Cuando excluida la ambliopía profunda muyprecozmente. ¿Y cuándo la interrumpo? Tanpronto como pueda emplear otro procedi-miento. Ahora bien, para mí el gran valor dela penalización, y creo esto es importante ennuestras latitudes, es lo que ha apuntado elprofesor Cüppers hace un momento, losacomodativos no tenemos derecho a decirque los hemos corregido bien ópticamenteporque le hayamos puesto quince días deatropina y prescrito la corrección total. Niporque hayan pasado quince meses de Lisode la corrección total y al observar un estra-bismo residual con gafas decir que no es unestrabismo acomodativo puro. Esto es falso,y precisamente estos estrabismos acomo-dativos sólo se despistan tras una penaliza-ción prolongada.

Aquí, donde la pregunta dice: ¿Qué méto-do de penalización utiliza? Bueno, estodependerá. En principio y para el comienzodel tratamiento yo prefiero la de cerca; perotiene un inconveniente en nuestro país, y esla tremenda fotofobia que trae consigo laatropinización y qUe muchas veces es into-lerable para los niños, sobre todo en verano.


Doctor García Valdecasas, ¿qué opinasobre la penalización?


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Dr. GARCÍA VALDECASAS:

A la penalización sola le concedo granvalor como tratamiento profiláctico de laC.R.A. Sin embargo, como tratamientocurativo no le concedo por sí sola un granvalor y sí, en cambio, asociada a la pris-mación, con, la que creo se complementa,ayudando a los prismas a influir sobre elaspecto sensorial, pues la penalización esparticularmente eficaz para tratar la neutra-lización de un ojo o el exceso de dominan-cia del otro, permitiendo así actuar a losprismas sobre el aspecto sensorial y motordel estrabismo.

Iniciamos el tratamiento lo más precoz-mente posible, en edad preortóptica eincluso a veces antes del año de edad.

Seguimos el siguiente método: Comen-zar con una prismación, previo test deadaptación prismática, y asociar una pena-lización, que puede ser ligera de Weiss ode lejos de Pfanl, según la potencia dedominancia.

El tratamiento penalizador puede durarmucho tiempo, más incluso que el prismá-tico, y a veces hay que proseguirlo tras laintervención quirúrgica si persiste ciertadominancia.

Pregunda núm. 8: ¿Utilizala prismación como tratamientode la C.R.A.? ¿Qué valor le concede?¿Cuáles son los resultadosque obtiene?

Pregunta núm. 9: ¿A qué edad iniciael tratamiento prismático y cuándo dapor finalizado el mismo?


Sí, por supuesto. Utilizo la prismacióncomo tratamiento de la correspondenciaretinal anómala asociada a la penalización,como ya indiqué antes. Le concedo ungran valor, pues considero que los prismases el medio más racional con el que conta-mos para el tratamiento del estrabismo por

carecer de las limitaciones de los aparatos,pudiendo utilizarse todo el día y por utilizarimágenes, no slides más o menos ingenio-sos, sino la panorámica suprernamenteingeniosa de la propia naturaleza delmundo que nos rodea, es decir, el estímu-lo normal, real y natural de nuestros órga-nos oculares.

Creemos es muy necesario tomemosconciencia de esta idea tan gráficamenteexpresada por Mme. Pigassou: «Paraaprender a nadar es preciso meterse en elagua; todos los movimientos de nataciónaprendidos y ejecutados en tierra firme sonde poca eficacia a la hora de nadar».

En cuanto a los resultados que obtengo,son tanto mejores cuanto menos arraigadasea la correspondencia anómala, y mejoraún si ésta es normal.

En cuanto a la edad de iniciación del tra-tamiento prismático y finalización delmismo mi comportamiento es el siguiente:Usamos los prismas lo más precozmenteposible, sin tener en cuenta edad delpaciente, incluso antes del año de edad,pues consideramos que serán tanto máseficaces cuanto menos perturbacionessensoriales existan, y de hecho los mejoresresultados los obtenemos cuanto máspronto pongamos los prismas sin importar-nos que el ángulo sea grande. Incluso enestas edades tempranas cuanto mayor seael ángulo más y mejores reducciones con-seguiremos. En estos casos, ante la impo-sibilidad de exploraciones especiales porla corta edad de los pacientes, nos limita-mos al cover-test, procurando mantenerlos ojos en ortoforia sensorial o ligera exo-foria, hipercorrigiendo tanto más cuantomás edad tenga el paciente.

Damos por finalizado el tratamiento pris-mático cuando decidimos proceder a lacirugía, y por tanto, cuanto más pequeñosea el, paciente, rnás tiempo le mantene-mos los prismas, que puede llegar inclusoa dos, tres o cuatro años. Es más, pasa-mos a la operación por abreviar el tratar-niento, y creemos que si los padres delpaciente y nosotros mismos tuviésemos lasuficiente paciencia para dejar pasar los


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años teniendo los ojos prismados, la mayo-ría de los estrabismos llegarían a curarsesin necesidad de ningún otro proceder,pues con la edad tienden los ojos al para-lelismo.


Doctora Pigassou, ¿quiere contestarnosa esta pregunta?

Dra. PIGASSOU:

Ante todo, estoy absolutamente deacuerdo con lo que acaba de decir el doc-tor García Valdecasas, es decir, que si sedeja el prisma durante mucho tiempo, elnecesario para que las uniones sensorialesbinoculares centradas en la fóvea se ela-boren, se produce al mismo tiempo unamodificación del pattern motor con relacióna esta modificación sensorial. En la mitadde los casos, aproximadamente, en losque hemos tratado a partir de la edad deocho-diez meses, hacia los trescuatro añosobtenemos una desaparición total delángulo de desviación sin intervención.Todos nuestros documentos están ahí. Así,pues, ponemos los prismas en cuanto esposible. Por lo que respecta a los prismas,parecería que los Press-on serían preferi-bles por su peso, pero en realidad losPresson se ponen amarillos, no dan unavisión clara y hay que pensar que estosniños no tienen todavía agudeza visual nor-mal y que, por tanto, necesitan desarrollar-la; no deben encontrarse en un mundodemasiado borroso para que su agudezavisual se desarrolle hasta diez décimos.Por esto utilizamos los prismas Wafer; pri-mero, porque los cambiamos en cuanto elángulo se modifique un poco muy fácil-mente, sin obligar a los padres a comprarotros, y por otra parte, porque son tambiénsumamente ligeros.

Tenemos unas gafas; colocamos losWafer tras las gafas, lo que sin duda no esenormemente estético, pero en el fondo es

una cuestión de costumbre, ya que estánen tratamiento y lo aceptan y comprenden.Así, pues, continuamos la corrección pris-mática en principio hasta que todo se hayanormalizado. En ese momento, si el trata-miento ha durado bastante tiempo y cree-mos que la desviación motriz existente nova a reducirse más, establecemos sinduda el lugar del ángulo estático y deldinámico para decidir sobre el protocolooperatorio. Creo que cuando el niño hasido operado hay que seguirle atentamen-te todavía durante varias semanas muyregularmente y luego regularmente duran-te varios meses. Ya hemos subrayado esteproblema a propósito de las recaídas o delas recidivas con motivo de la más mínimaenfermedad infecciosa, traumatismo psí-quico, etc., dado que la visión binocularque acaba de elaborarse es frágil y puedealterarse de nuevo ante el menor trauma.Los resultados son sumamente buenoscuando se aplican a niños menores de tresaños. En nuestra estadística tenemos un98 por 100 de buenos resultados. Es quizádebido al hecho también que tenemos unmuestreo perfecto, aunque entre elloshabía incluso un niño que presentaba unahiperforia alternante y otro con una Iiiper-foriotropía, es decir, casos que formanparte de las formas clínicas graves. Cuan-do se trata de estas formas o de niñosmayores, los porcentajes de buenos resul-tados disminuirán evidentemente, y sobretodo los tratamientos serán tanto más lar-gos y tanto más apremiantes. Así, pues,para que el tratamiento funcione y nues-tros documentos y nuestros archivos estána la disposición de todos los que pasanpara que puedan comprobarlo, para queel tratamiento marche es necesario lo quepodría llamarse una infraestructura. Antetodo hay que saber bien cómo hay quemanejar la técnica, evidentemente. Peroes también necesario que los padres cola-boren. Para que colaboren tienen quecomprender. Si no comprenden, a pesarde sus buenas intenciones harán tonterías.Tenemos, pues, toda una infraestructuraformada por papelitos que les damos,


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notas para leer, explicaciones para quecuando se planteen un problema puedanresolverlo inmediatamente. Tambiénhemos preparado a los niños para el trata-miento, por lo que llamamos «aprendiza-jes precoces». Estos tratamientos preco-ces son posibles si existe también unainfraestructura de los aprendizajes preco-ces para los padres, colaboración deéstos y, finalmente, técnicas que conoz-can también la psicología del niño. Porqueno sé si han hecho ustedes pruebas decover a niños de diez o de doce meses.Pues bien, es una verdadera hazaña, y, sinembargo, creo que lo conseguimos. Laprueba de ello es que entre los casos quehemos presentado en los Estados Unidosno hay muchos, hay 80; pero de estos 80,que hemos revisado cuando los niños tení-an seis años y, por tanto, con una pers-pectiva suficiente para poder afirmar quelos resultados que damos son válidos,puesto que han permanecido durante tresaños al fin del tratamiento, en todos ellosobtenemos resultados y estamos seguros.Luego si liemos obtenido estos resultadoses que nuestro cover-test era válido. Estáademás la estructura funcional de la reti-na, que hace que la fóvea sea la parte quetenga el predominio funcional, la capaci-dad funcional más desarrollada y que nosayuda a situar mejor la fijación que si laretina fuera uniforme. Pero hay que tenermucha paciencia. Debo decir que primerohemos hecho el cover-test en animales.Acabo de escribir una comunicaciónsobre el estrabismo en el gato y el pseu-doestrabismo en el gato siamés. En el gatoera un problema distinto, pero si se puedehacer el cover-test en el gato no hay razónpara no poderlo hacer en lactantes. Lospadres deben comprender que no porvenir una vez a nuestra consulta podremosdecirle: «Su hijo bizquea, tiene esto o lootro». Esto no es cierto. Cuando va a laescuela tiene que familiarizarse. Tieneque familiarizarse con la profesora, con ellocal, con todo aquello que tiene quehacer. Por tanto, durante quince días lospadres tienen la impresión de que vienen

para casi nada, lo que no es cierto, pueseste tiempo no es perdido, puesto que elniño se está familiarizando con el entorno,se está llevando a cabo un aprendizaje.Así, pues, vuelvo a ratificar que los cover-less pueden hacerse de forma válida enniños muy pequeños. Ahí está el futuro delestrabismo, porque si lo tratamos precoz-mente no tendrenios fijaciones excéntri-cas ni correspondencias retinianas anor-males.


Las palabras de la doctora Pigassou.parecen poner énfasis sobre un puntoque evidentemente es muy razonable. Sise tratan las desviaciones precozmentevamos a tener menos alteraciones senso-riales y eso es muy evidente, pero pareceque los problemas están más bien centra-dos en las dificultades prácticas paracolocar los prismas en niños de edadestempranas. Yo le preguntaría a Mme. Ber-nardini qué opina sobre el problema de laprismación y dificultades prácticas de sucolocación.

Mme. BERNARDINI:

Desde el punto de vista de las dificulta-des prácticas de su aplicación no las tene-mos, porque hemos abandonado la pris-mación en estos casos de esotropía conángulo variable. Nos parece imposiblecolocar prismas, porque corrigen al mismotiempo un ángulo estático y un ángulodinámico. Pero lo que queremos es llegar aun ángulo mínimo para la cirugía, por loque pasamos inmediatamente a ésta conel hilo. Por el momento la prismación estáabandonada,


Doctor Cüppers, ¿qué piensa usted dela prismación?


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Dr. CÜPPERS:

Con respecto al cover creo que haydemasiada tendencia a limitarse a la posi-ción primaria también como criterio paralos efectos postoperatorios, y esto, sinduda, es insuficiente. Deberíamos sercapaces de hacer el cover al menos entodos los campos fisiológicos para poderdar una respuesta de si es aplicable o no.Porque en el fondo, y ahora vuelvo un pocoa la comunicación de la señora Pigassouayer, soy partidario de la operación pre-coz. Pero sólo teóricamente, porque creoque no es realizable por las mismas razo-nes que acabo de explicar. Soy partidariode la operación precoz teóricamente, repi-to una vez más, porque he modificado unpoco mi opinión sobre el desarrollo delarco binocular. La señora Pigassoti hadicho ayer que está terminado entre cuatroy cinco años. Ustedes están de acuerdo,¿no? Y han dicho también que el estadoanatómico muscular es más o menos nor-mal y la alteración en estos casos es de laparte sensorial, que se altera primero. ¿Mehan entendido?

Dra. PIGASSOU:

No; creo que la alteración afecta a todoslos parámetros. Si se toman los tres pará-metros principales, la motilidad, lo senso-rial y lo acomodativo, que considero comoel tercer parámetro, los tres están alteradosen grado distinto, pero la anatomía estáalterada también, aunque no fuera másque por las modificaciones de la ley deSherrington.

Dr. CÜPPERS:

Quizá no he comprendido bien y voy a rec-tificar, pero en el fondo se discute aquí la anti-gua querella establecida sobre qué funcio-nes son innatas y qué funciones son produc-to de la educación durante los primeros añosde la vida. Este es el problema fundamental.

Hering ha argumentado que el pollo, en elmomento que sale del huevo, es capaz detomar alimento de forma absolutamentecorrecta y segura. Y ha sacado la conclusiónde que debe existir ya una visión estereoscó-pica. Por el contrario, otros autores dijeronque no, que esto no es correcto. La visiónestereoscópica se desarrolla únicamentedurante la vida. En general, compartimos,más o menos, la opinión de que hay unabase normal, pero que el desarrollo verdade-ro del acto binocular, como la señora Pigas-sou dijo ayer, sólo se desarrolla durante losaños posteriores. He abandonado un pocoesta opinión debido a los casos de tortícolis yestoy un poco sorprendido de ver que ningu-no de los partidarios de la intervención pre-coz o la prismación acepte esta argurnenta-ción. Hay, sin duda, tortícolis muy pronuncia-dos ya a los cinco o seis meses, es decir,casos en paresias de un oblicuo mayor quemantiene incluso un tortícolis muy molesto, aveces de 50 grados de inclinación de lacabeza para mantener y conservar el actobinocular. De ello puedo sacar únicamente lacoiiclusión de que el acto binocular debeestar ya muy desarrollado a la edad de unosmeses, De otra forma sería imposible, lomismo que para las paresias de los externos,y pienso en los casos que no lo hacen, esdecir, en nuestros estrabismos normales.Son todos los casos en los que la situaciónmotriz no permite la compensación medianteun tortícolis. Es decir, teóricamente podríadecir: la intervención, la prismatización com-pensa tan sólo un factor motor, de tal mane-ra que se puede mantener un acto binocularen el niño. Esto me parece un argumentológico y razonable, pero ahora, hay que cam-biar todas las ideas del desarrollo del actobinocular durante los primeros años de lavida. ¿Es este método verdaderamente prac-ticable de forma suficiente? Creo que tengobastante experiencia en las intervencionesoperatorias, pero no puedo aceptar la res-ponsabilidad de intervenciones en un niño decinco o seis meses para llegar a un paralelis-mo suficiente para aprovechar esta capaci-dad furicional binocular, de cuya existenciaestoy convencido. Es un poco conflictivo


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entre las posibilidades y las reflexiones lógi-cas. No estoy seguro de haberme explicadoclaramente; pido perdón. Para mí no se tratade una segunda lengua, sino de una tercera,por lo que puedo cometer errores, peroespero haber dicho claramente que estoyconvencido de que debido a los casos detortícolis, incluso muy pronunciados, hay unacto binocular ya muy precoz.


¿Operaría usted si fuera posible?

Dr. CÜPPERS:

Si. fuera posible. Soy partidario de laintervención precoz, es decir, soy partida-rio de la intervención inmediata, lo quesería mejor todavía. «Precoz» es unaexpresión que en el fondo es errónea.Habría que decir inmediata, después de laaparición del estrabismo. Pero en la prácti-ca no me siento capaz. Es lo único que meimpide hacerlo.


¿Cuáles son las razones por las que nose siente usted capaz? ¿Por cuestionesanatómicas del músculo? ¿Por el diagnós-tico?

Dr. CÜPPERS:

Por el diagnóstico insuficiente. En mi opi-nión, no me siento capaz de hacer un diag-nóstico razonable. Sobre todo para loscomponentes verticales.


Creo que hay una experiencia de Parkscon un prisma con el que el niño de ochomeses puede hacer ya la fusión. Quizá lo que

usted decía del tortícolis es en este mismosentido. Aunque el tortícolis es más definitivo.

Dr. CÜPPERS:

Sí, pero creo que discutir esto va a serlargo, porque esto se refiere también a loscriterios que se utilizan luego para decir siha ido bien, si se trata de una curación. Esdecir, pueden mantenerse criterios muyestrictos y muy duros. Pueden tenerse crite-rios más variables y en ese momento el jui-cio sobre el resultado cambia considerable-mente. Por eso creo que no podemos dis-cutir todo el problema. Sólo quería llamar laatención sobre el tortícolis precoz. Creo queésta es la cuestión más importante.


Entonces, usted sería cada vez menosfavorable a la prismación y más a la interven-ción. Sería una cuestión de tiempo. Es decir,la intervención más precoz si fuera posible.

Dr. CÜPPERS:

Si he comprendido bien, voy a repetir. Soypartidario de un tratamiento precoz, sea elque sea, para mantener el acto binocular, sibien en la práctica no me siento capaz.

Dr. DOMINGUEZ COLLAZO:

¿Incluso para la prismación?

Dr. CÜPPERS:

Incluso para la prismación.


¿Alguno de los colegas españoles tieneexperiencia en la prismación y cuál es laopinión sobre el problema? Doctor Arruga.


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Dr. ARRUGA:

Mi experiencia con la prismación en ellactante es nula. También rne ha interesa-do mucho el cover-test en los gatos de laseñora Pigassou. Voy a probar a hacerlo yocon un periquito que tengo en casa, perohasta aquí no puedo aportar nada. Claro, sila pregunta se refiere a la prismación pre-coz, que me parece que es el espírituhasta aquí, o en general.


La pregunta inicialmente iba a la corres-pondencia retinal anómala, pero hemos idoderivando.

Dr. ARRUGA:

La prismación es un arma más y en algu-nas fases creo puede ser útil en corres-pondencia anómala, siempre que se use lahipercorrección. Ahora, desde el punto devista práctico y cuando hay corresponden-cia anómala precisamente, y precisamentecuando el ángulo es pequeño, es cuandoencuentro las mayores dificultades. Porquecuanto menor es el ángulo, mayor el pris-ma que tengo que utilizar. Porque si elángulo objetivo es pequeño y el de anoma-lía también y nosotros colocamos a estesujeto un prisma que le corrija el ángulo,inmediatamente se comerá el prisma,Aumentará su ángulo objetivo. Entonces hellegado a las 80 ó 90 dioptrías superpo-niendo Press-on a cada lado del cristal, loque hacía la visión imposible y el niñoseguía en endoforia sensorial, porque esta-ba más allá del prisma. Entonces, teórica-mente estupendo, pero en la práctica sonpocos los casos en que me han dado satis-facción. Salvo en casos en que probable-mente la correspondencia normal latenteestá bastante superficialmente allí y res-ponde bien; pero éstos responden bien atodo. Ahora quisiera añadir una cosa alcomentario del profesor Cüppers, que es

muy educado, y a propósito de la pregun-ta que le has hecho sobre la estadística deParks sólo quisiera transcribir...


Yo no hablé de estadística. Sólo habléde prisma como la demostración de la...

Dr. ARRUGA:

No, de la operación de Parks.


No, no. No me refería a eso. Me refería ala demostración de la binocularidad enniños muy pequeños. Parks les pone aniños normales un prisma de cuatro diop-trías o algo así para demostrar que el niñohace fusión, cambia los ojos para conse-guir la fusión. Dice que siempre a los ochomeses se encuentra y que a los cinco yahay muchos niños que cambian la posicióndel ojo para conseguir la visión binocular.

Dr. ARRUGA:

Sí, pero el prisma de cuatro dioptrías nosdice que hay una unión binocular, pero nonos dice si es en correspondencia anóma-la. Y cuando Parks presenta su estadísticade sus operaciones precoces dice: «Todosmis resultados quedaron entre cero y ochodioptrías prismáticas». Y creo que esto eslo que intentamos evitar a toda costa enEuropa.

Dr. FERNÁNDEZ:

Después de lo dicho casi me falta valorpara hablar del problema. Pero el atrevi-miento es producto muchas veces de laignorancia. Tómese por ahí. Yo quisieraapuntar primero: Hay que saber lo que se


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puede pedir al método. Segundo: comoconsecuencia, hay que conocer las condi-ciones sensoriales previas antes de iniciarel método, concretamente la prismación.Por tanto, hay que saber qué correspon-dencia tenemos enfrente. En el segundocaso se impone que existe una inconcomi-tancia, tanto de lejos-cerca como en lasdistintas posiciones de mirada. Esto, juntoa las dificultades de medir exactamente elángulo; y yo me permito opinar que el testde Parks, muy difícil de realizar, exige unacolaboración perfecta del sujeto, porque sieste sujeto no fija atentamente no vale paranada. Por tanto, creo que el test de Parksno se puede aplicar a un niño de ochomeses ni de dos años. Si entonces tene-mos en cuenta esto, esta diferenciación detipos de trastornos sensoriales que vamosa tratar, y nos quedamos con aquel.lostrastornos en los cuales la corresponden-cia obedece a los distintos tests, creo enmi opinión sencilla y humilde; pero por mi.experiencia realizada creo se puedenobtener buenos resultados, que llegaría aequiparar a otros superiores que podamosutilizar en estos casos. Primero, porque laprismación es un tratamiento constante y,por tanto, eficaz. Es fácil de aplicar, es efi-caz y muy bien aceptada por fácil de lle-var. Por tanto, es un tratamiento constanteque se debe aplicar. El problema que haapuntado el doctor Arruga, me refiero al delas hiperconvergencias, es decir, aquelloscasos en que yo me atrevería a ponerlosen cuarentena por no aplicarlos, es decir,estas correspondencias espontáneascomo son, por ejemplo, repito, las corres-pondencias de visión lejana-próxima, lascorrespondencias sobre la mirada o inclu-so las correspondencias según el ojo fija-dor. En estos casos, por supuesto en el dela correspondencia según la mirada,habría que recurrir a otros procedimientosquirúrgicos previos antes de llegar, si esque no bastan los que existen actualmen-te, por ejemplo para estos casos, como losprocedimientos llamados de limitación. Yen cuanto a otro procedimiento difícil, es lamedida exacta, es decir, cómo prismar,

cómo saber prismar y cuándo. Bien. En elcaso de la hipercorrección prismática noes necesario llegar a un conocimiento per-fecto; luego únicamente basta poner endivergencia sensorial al sujeto. Si hay unfactor de hiperconvergencia que llega a loque nosotros conocemos por «tragarseprismas», pues, naturalmente, no tenemosprismas que aplicar. En los demás casos,en mi opinión, creo que puede ser unmétodo que puede dar resultados porestas tres condiciones que he referidoanteriormente.


Gracias al doctor Fernández. ¿DoctorGómez de Liaño?


Para mí el problema está bastante claro.Hay dos cosas. Una, la parte teórica de lautilización de los prismas, de la que soymuy partidario. Efectivamente, es lógicoque se pusieran cuanto antes; es mejor. Esdecir, que hay que prepararse muy bien eltema de los prismas para hacerlo muybien, porque hay mucha diferencia entrehacerlo bien y hacerlo mal. Pero luego,después, hay otra parte práctica, que es elllevarlo a, efecto, si es posible o no ennuestro país. Para mí, en estos momentos,es todavía muy difícil. Con respecto a la uti-lización de los prismas en los niños peque-ños, yo los he utilizado en niños de dosaños, antes no, y me he encontrado con elgrave inconveniente de que no lo llevabanbien, aun en familias con gran fe en mí, nohabiendo encontrado hasta el momentoninguna normalización de corresponden-cia con el tratamiento prismático en estasedades precoces. Hasta tal punto que losrecomiendo muy rara vez. En el caso deque sean niños más mayores, tres o cuatroaños, sí soy muy partidario del método,siempre que se lleven muy bien y eligiendolos casos, porque todavía tenemos


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muchas dificultades en el tratamiento. Elgran inconveniente es pensar, cuandoponemos los prismas en niños de dosaños, saber con seguridad si están en orto-foria o en un miniángulo. Este es un incon-veniente que aún no me ha resuelto nadie.


Doctor García Valdecasas.


El problema de que se mantengan lostratamientos prismáticos es un problemade educación de los padres y uno de con-vencimiento del médico. Si el médico estáplenarnente convencido de que el trata-miento Ya a ser eficaz, tiene que inducir aesa familia a que lo haga. Y terminahaciéndolo. En cuanto al problema de lahiperconvergencia, sí. En los ángulospequeños, desde luego, se produce conmucha frecuencia la hiperconvergencia.Entonces lo que hago es retirar los pris-mas, tina oclusión alterna, y después demantener ésta algún tiempo, volver a ponerlos prismas, también con oclusión alternacombinada. Y en muchos casos consigoque ya no siga esta «comida» de prismasque se produce en la hiperconvergencia.Nada más.

Dr. THOMAS:

Hace un momento la señora Bernardiniha respondido por Nancy, que actualmen-te abandonábamos esta prismación en loscasos de correspondencia retiniana anor-mal. Es correcto. Pero habría podido decirtambién que tenemos una experiencia anti-gua y que en aquella época hacíamos pris-maciones con las indicaciones dadasentonces por Giessen, es decir, con unvalor de prisma que era tres veces, aproxi-madamente, del ángulo objetivo. Y esto secontrolaba muy cuidadosamente y, sobre

todo, por ser ciertamente una hipercorrec-ción incluso en la convergencia, inclusomuy cerca. Y debo decir que de este modollegábamos a romper la correspondenciaanormal y rehacer a continuación un trata-miento de correspondencia normal.

En aquella época llegábamos también aoperar a estos enfermos con el objeto dehacer la que llamábamos una apertura delángulo, es decir, reducir el ángulo estrábi-co, de modo que hiciéramos llevar pris-mas, como decía hace un momento el doc-tor Arruga, de pequeño valor, pero queeran muy hipercorrectores, pero que noeran imposibles, como los que habríanhecho falta si hubiéramos conservado elángulo primitivo. Es decir, que operába-mos precozmente a estos enfermos, perodesde luego no los abandonábamos sinninguna precaución. Les poníamos pris-mas hipercorrectores y obteníamos resul-tados, sin duda. Ultimamente he visto uncaso que había sido tratado así, que teníauna correspondencia anormal bastantefija, que liemos roto y que hemos reeduca-do después y que actualmente tiene unaagudeza estereoscópica de algo así comotreinta segundos; de modo que, en mi opi-nión, está curado.


Doctor Cüppers.

Dr. CÜPPERS:

Quizá he hablado demasiado de la inter-vención, pero quisiera dar a los partidariosde la corrección prismática, no de la hiper-corrección prismática, el consejo de hacercalcular una vez el cambio del valor pris-mático de la combinación de un prismacon un cristal más o un cristal menos en,las distintas posiciones de la mirada. Si secalcula esto nos damos cuenta de las enor-mes diferencias en las distintas posicionesde la mirada, ya en el campo fisiológico. Elprisma sigue siendo algo estable, que no


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es adaptable a los cambios del ánguloobjetivo, y por otra parte tiene el inconve-niente de cambiar su propio valor con unamirada oblicua. En el momento es que secalcula esto con un cristal algo más impor-tante, digamos 5 o algo así, hay que darsecuenta de que la corrección prismática noes posible, claramente por razones físicas,de óptica. No puede funcionar nunca.Cambia demasiado.

Pregunta núm. 10: ¿Han utilizadoen el tratamiento ortóptico el prismade disuasión del que habla Pringent?En caso afirmativo, ¿qué experienciatiene?


Yo he utilizado el prisma de disuasión dePringent aproximadamente 15 ó 20 veces.El prisma de disuasión de Pringent es colo-car el prisma en vertical. Lo he utilizado enestrabismos de pequeño ángulo, despuésde intervenciones, en estrabismos residua-les y en algunas alteraciones verticales, yno lo he utilizado en otros casos porque noera necesario, como aconsejaba Pringent.Los resultados han sido muy malos, perorecientemente, lo que pasa en Medicina,he visto hace unos días a un enfermo queestaba tratando que tenía correspondenciaretiniana anormal y se había transformadoen normal. No puedo decir más que esto.Sólo es un caso, y en Medicina un casosólo no es nada.


Creo que podemos terminar la secciónde prismas diciendo que, evidentemente,no hay un consenso general y las opinio-nes son diferentes. Es un tema que tieneque ser más trabajado y que, como pasafrecuentemente en Medicina, esto es así, yel camino se va abriendo a medida que losesfuerzos de cada uno van llevando a loshechos poco a poco. En ciencia siempre

es así. Un aspecto que dijo el doctor Gar-cía Valdecasas creo que es muy importan-te, y es lo que el profesor Sánchez Saloriosiempre dice en el mensaje y el ruido. Si elque intenta poner el tratamiento no estáconvencido de que el tratamiento funciona,el ruido que lleva el mensaje hace que elenfermo no acepte ese camino, porquealgo ha notado en el médico que no lo llevabien. De manera que está claro que eso esun hecho, y eso es algo que hay que acep-tar. Y pasa en todas las actuaciones asis-tenciales.

Pasemos a la pregunta siguiente.

Pregunta núm. 11: ¿Qué valor actualtiene el sinoptóforo como métodode tratamiento de la correspondenciaretinal anómala?


Yo no utilizo el sinoptóforo, supliéndoloventajosamente con los prismas y con losmétodos de tratamiento en el espacio paratratar la correspondencia retinal anómala.Creemos que el sinoptóforo sólo va bienpara tratar los estrabismos con correspon-dencia normal; pero para estos casos tam-bién van, e incluso mejor, los prismas.

Cuando la correspondencia retiniana esanómala es más sencillo normalizarla en elespacio que en el sinoptóforo por dosrazones:

a) La mayor maleabilidad de la corres-pondencia retiniana en el espacio, puestaen evidencia por Bagolini con sus cristalesestriados, dernostrando que en el espacioel ángulo subjetivo es prácticamente iguala cero, y si el ángulo objetivo no es cero,por existir tropía, habrá prácticamentesiempre en el espacio correspondenciaretinal armónica.

b) Porque el sinoptóforo sigue un cami-no inverso para la recuperación al de lainstauración de la correspondencia retinia-na anómala, intentando normalizar relacio-nes binoculares más profundas y pasandoprogresivamente a normalizar las relacio-


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nes a las imágenes reales. Nosotros cree-mos que la correspondencia retiniana hade seguir para su normalización el mismocamino que para su anormalización, y si loprimero que se normaliza son las condicio-nes reales de visión, deberemos normali-zar antes estas relaciones a las imágenesreales y posteriormente extender esta nor-malización a las condiciones más disocian-tes.


Yo no utilizo el sinoptóforo para tratar laC.R.A.


¿Algún participante quiere decir algo?

Dr. GUASP:

En el problema del sinoptóforo ocurrecomo en una serie de cosas en Medicina y,sobre todo, en estrabología. Este aparatoha tenido unos momentos de euforia y otrosen que se le ha negado el pan y la sal. Voya leer textualmente unas palabras del pro-fesor Jampolsky, que pronunció en Méjico,en mayo del 74, en el Congreso del CLADE,y que dice así: «En nuestra oficina tenemoscuatro amblioscopios, uno en cada cuartode exploración, y todos los días los desta-pamos para que los padres de los pacien-tes los vean, ya que es un instrumento muyimpresionante, y una vez por año los usa-mos para enseñarle la historia de la ortópti-ca a los residentes.» Estamos convencidosde que esta expresión de lampolsky es unacaricatura. Cuando vamos a tratar unacorrespondencia retiniana anormal en elsinoptóforo, seamos sinceros, llegamos auna edad que son los cuatro, cinco o seisaños, que es una edad ortóptica; lo que nosquiere decir que los anteriores tratamientos,que son los que deberíamos haber intenta-do, no nos han dado resultado. Por equis,

por mal empleados, porque no han dadoresultado... Por tanto, cuando nos encontra-mos en una correspondencia retinianaanormal a esta edad recurro al sinoptóforoy recurro a lo que sea con tal de resolver ode intentar resolver el problema. Y a vecesrecurro a Santa Lucía.

Dr. ARRUGA:

A mí me parece un poco dogmático que-rer absolver o condenar el sinoptóforo. Hayfases y edades del tratamiento en que noses útil el sinoptóforo en algunas fases delmismo. Yo aceptaría gustoso el regalo,pagaría el transporte de todos los señoresque posean sinoptóforos aquí y me los lle-varía. Me hacen falta unos cuantos. Inclusoel tratamiento con postimágenes, a veces,por las razones que sean, psicológicas,que se pueden hacer en el propio sinoptó-foro, son mejor aceptados por el niño. Meparecería absurdo decir que sólo trato laC.R.A. con el sinoptóforo; pero me parece-ría también absurdo condenarlo totalmen-te. Ahora, yo creo que, más que a médi-cos, esta pregunta es pertinente dirigirla aortoptistas, y creo que MIle. Bernardini esla persona indicada para decirnos algo aeste propósito.


Quiero recordar que estamos hablandode la correspondencia retinal anomala.Mlle. Bernardini, ¿qué piensa usted del tra-tamiento de la correspondencia retinianaanómala con el sinoptóforo?

Mme. BERNARDINI:

Siempre tratamos la correspondenciaretiniana anómala con el sinoptóforo y cre-emos que su valor no ha disminuido enabsoluto con relación a otros tiempos. Esun Instrumento importante para este trata-miento.


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Pregunta núm. 12: ¿Qué método utilizapara combatir la supresión?

Dr. CÜPPERS:

Si hiciera de abogado del diablo yahabría dicho, con respecto a la correspon-dencia anormal, que no puede plantearsesimplemente la pregunta como correspon-dencia retiniana anormal. Hay latencias,etc. Aquí podría decir, por ejemplo, cómono me han preguntado si es una conver-gencia o divergencia; en una divergencia,sin duda, la intervención. Es el método másrápido, en general. Cuando hay unacorrespondencia normal en el paralelismo.En principio, en las supresiones gravesempiezo generalmente con postimágenes.Luego, postimágenes con un objeto paramantener al menos un objeto y destruir almismo tiempo la supresión para el segun-do, y el objetivo final es la polorradiación,en la que el aparato se llama en Holanda elhaploscopio diferencial de fases. Con, talde que haya un paralelismo.

Dr. THOMAS:

En confirmación de lo que acaba dedecir el doctor Cüppers, y para recordar elinterés del sinoptóforo, debo decir quenosotros hemos construido en Nancy unsinoptóforo en cruz de Malta que permitemuy simplemente practicar ejercicios muyrápidos de estimulación, un poco como lohace el aparato de la señora Aulorn. Esdecir, que ante cada uno de los ocularesdel sinoptóforo hay, igual que en el cine,una cruz de Malta con sus aberturas yoclusiones, un aparato que gira muy deprisa y que va a permitir así imágenes con-secutivas, que están sobre el ojo derecho yel izquierdo, como en el aparato de laseñora Aulorn, y con el, cual la señoritaBernardini puede decírselo, que, por otraparte, se construyó antes del aparato de laseñora Aulorn, que se había abandonadoporque rnolestaba a los ortóptistas, y quehemos vuelto a bajar de la buhardillo. este

aparato prototipo, después de haber vistoel aparato de la señora Aulorn, y con el quehemos hecho ejercicios con más convic-ción que antes, lo que es necesario, enefecto, y con el que la señorita Bernardinipuede decírselo, hemos obtenido, sinduda, supresiones que se presentabanincluso inicialmente, como horror de fusión.Por consiguiente, es un aparato muy senci-llo, es un dispositivo que se puede cons-truir muy fácilmente, una cruz de Malta,que gira ante cada uno de los oculares delsinoptóforo a gran velocidad y que permitesuperponer cerebralmente las dos imáge-nes, como en el aparato del que acaba dehablar el señor Cüppers.


MIle. Bernardini, ¿qué método utilizapara combatir la supresión?

Mlle. BERNARDINI:

El sinoptóforo con alternancia.

Dr. THOMAS:

El sinoptóforo con cruz de Malta.


Como primera medida, vamos a puntua-lizar la respuesta del profesor Cüppersacerca de la precocidad del tratamiento,porque ha habido interpretaciones varias.La tesis del profesor Cüppers es que en lostratamientos precoces, y hablo de preco-ces en torno a seis meses o un año, el pro-blema es el diagnóstico, es difícil. En algu-nos casos, por ejemplo, cuando hay tortí-colis, eso va a facilitar el diagnóstico, y alfacilitar el diagnóstico permite lo que teóri-camente sería ideal, la intervención inme-diata o muy precoz. En otros casos, comoen las parálisis del recto externo, pasaría lo


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mismo. Pero en la mayor parte de loscasos él no puede hacer el diagnósticosuficientemente adecuado para hacer niprismación ni cirugía, y por eso espera apoder tener un diagnóstico adecuado entorno a los cuatro años. De modo que larespuesta del profesor Cüppers, en el sen-tido de cirugía precoz, debe ser tomadacon esta matización, que es importante yque, naturalmente, dio lugar a interpreta-ciones diversas.

Pregunta núm. 13: ¿Cuál es el valordel tratamiento quirúrgico comométodo de curación de las alteracionesde la visión binocular?

Dr. FERNÁNDEZ:

Dos cuestiones. Una, cuando sea nece-sario corregir un ángulo excesivo, grande,para que permita los demás tratamientos.Segunda, última y definitiva, diríamos quees final. El tratamiento quirúrgico sería elfinal, sin el cual no podemos obtener deuna manera permanente los tratamientosque hemos conseguido. Por tanto, lacorrección exacta lo más posible de ladesviación después del tratamiento si norequiere previamente, como he hecho, untratamiento para facilitar el tratamiento sen-sorial.

Dr. GUASP:

Yo creo que después de las palabrasdel, doctor Fernández tendría que contes-tar diciendo que me sumo a sus palabrasporque, en realidad, con el tratamiento qui-rúrgico como método de curación de lasalteraciones de la visión binocular pode-mos tener un tratamiento quirúrgico prepa-ratorio en aquellos casos en que el ángulosea tan grande que no podamos efectuarun tratamiento, y haríamos una operaciónpreliminar. En los otros casos, después deltratamiento sensorial, el tratamiento quirúr-gico será la combinación del tratamiento

sensorial, porque me imagino que nadie denosotros estará pensando en manteneruna oclusión alternante, una penalización ouna prismación desde que liemos conse-guido el tratarniento sensorial hasta que eljoven se case.


¿Doctor García Valdecasas?


Para que el tratamiento quirúrgico sólosea eficaz como método de curación delas alteraciones de la visión binocular hade conseguir un paralelismo exacto de losejes visuales, pues si la correspondenciaretiniana es anómala y al operar queda unpequeño ángulo residual se convertirá elestrabismo es una microtropia con corres-pondencia retiniana anómala, que essumamente difícil de reeducar.

Creemos que el tratamiento quirúrgicoprecoz tuvo su época cuando sólo se con-taba con los medios instrumentales (sinop-tóforo) y había que esperar a la edadortóptica para aplicarlos; pero hoy, graciasa los prismas y a las penalizaciones, pode-mos efectuar ortóptica en edades muchomás tempranas, pudiendo después recu-rrir a la cirugía con muchas más posibilida-des de éxito. Es lo que llama Berard «tra-tamiento precoz diferido».


¿Doctor Cüppers?

Dr. CÜPPERS:

En el fondo no tengo gran cosa que aña-dir a lo que he dicho ya, porque prefieromantener la correspondencia normal y elacto binocular en lugar de crear por laintervención. ¿Me he explicado?


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Pregunta núm. 14: ¿En los estrabismoscongénitos trata las alteracionessensoriales para lograr un resultadosensorial normal o por mejorarlos resultados estéticos?


Ante las dificultades prácticas que tene-mos en el tratamiento de las alteracionesserias de la visión binocular, como piensoque en los estrabismos congénitos las alte-raciones son graves, nosotros no hacemostratamientos para intentar recuperar la visiónbinocular. Los resultados son malos. Sinembargo, me parece que la pregunta dice siobtenemos mejores resultados estéticos.Efectivamente, nosotros, en los estrabismoscongénitos, al hacer tratamiento con prismascuando son mayores, obtenemos variaciónde la correspondencia, y tengo la impresiónde que los resultados estéticos son mejores.

Pregunta núm. 15: ¿Da muchaimportancia a la dominancia y a lalateralidad en el tratamiento ortóptico?

Dr. GUASP:

Está claro que, desde el punto de vistaneuroan atómico, los sistemas que ponenen juego el equilibrio oculomotor estánrelacionados con la fisiología del aprendi-zaje del equilibrio, la audición, la coordina-ción motora, etc., y que se correspondentodos ellos en el área 30 y 40 de Broad-mann. Esto es la cosa teórica. Ahora, anteun estrabismo prácticamente no tiene nin-guna importancia para mí, en cuanto al tra-tamiento, el problema de la lateralidad.

Pregunta núm. 16: ¿Hasta cuándoinsistir y cuándo parar en el tratamientode la visión binocular?

Dr. SEVRIN:

Mientras se obtiene mejoría, y en tantoque la curación no sea total por pruebas

polarizadas o estereoscópicas y estime-mos que el enfermo está curado, no para-remos. Continuaremos la vigilancia de esteenfermo cada dos meses, aproximada-mente, durante el primer año.


¿Mme. Bernardini?

Mme. BERNARDINI:

¿Cuánto tiempo insistir? A partir delmomento en que no se ve ninguna mejoríaposible. Al cabo de cierto tiempo, uno odos meses. No un tratamiento continuo,pero sí un tratamiento bastante intenso. Enese momento, generalmente, nos detene-mos, sin pensar en llegar al fin. Un trata-miento intensivo durante uno o dos meses.Si no se logra nada, no seguimos.


¿Doctora Pigassou?

Dra. PIGASSOU:

No, no estoy de acuerdo en absoluto, por-que creo que si un estrábico tiene unacorrespondencia retinal anómala muy pro-funda no hay que destruir esta correspon-dencia retinal anómala en dos meses y recu-perar la vision binocular en unos días. No,creo que el tratamiento de la visión binocularen el estrabismo es un tratamiento de largaduración, porque se trata de una reeduca-ción o de una educación si no había nada alcomienzo. Creo que había que plantear elproblema de una forma algo distinta. Segúnla edad, cuando nos enfrentamos con unniño muy pequeño, y que estamos seguros,porque tenemos la certeza por nuestrosresultados, que tenemos que lograr unacuración, debemos insistir y continuar el tra-tamiento hasta que logremos esa curación.


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Por el contrario, cuando la edad está en elcaso extremo, si tenemos un niño de siete uocho años que se presenta con un pequeñoángulo de anomalía al comienzo, es decir,con una correspondencia retinal anómalasumamente profunda, con una pequeñaambliopía, quizá entonces tendremos queser muy prudentes para no correr el riesgode una diplopía. Lo que sería interesante estener criterios concretos que nos indicarandesde el principio si al final de este caminoterapéutico lograremos la curación o no con-seguiremos nada. Creo que hay ciertos cri-terios que, al menos para nosotros, son inte-resantes. Ya lo hemos presentado. Por ejem-plo, las respuestas entre la diplopía cruzadacuando empleamos una prueba de primergrado y una prueba de fusión. Cuando lasrespuestas son diferentes siempre en unamisma respuesta de diplopía con estos dostipos de pruebas hemos observado quecuando la diferencia entre las dos imágenesobservadas en la pantalla del estereopro-yector en luz polarizada eran diferentes, seala que sea la edad del niño, desde luego conuna prueba de fusión más que con tina prue-ba de percepción sirnultánea, hemos logra-do siempre la curación. Cuando las res-puestas eran idénticas, las curaciones eranmenos seguras, 50 por 100, y cuando lasrespuestas eran diferentes, siendo menor ladistancia entre las dos imágenes con tinaprueba de visión simultánea, el pronósticoes malo, a pesar de que hayamos logradorecuperar algunos. Hay también otras prue-bas, que son las de proyección, pruebasque no puedo detenerme en explicar por sermuy complicadas y nos llevaría mucho tiem-po, aparte de que hay que verlo para poder-lo entender.

Así, pues, no puede darse una respues-ta unívoca. Depende de la edad del niño.Depende también de la participación deéste. Depende del prisrna que hay ante elniño. Si verdaderamente hay que dejar unprisma muy grueso que dificulta el desa-rrollo de la visión hay que ser prudente. Sihay inconcomitancias. En fin, todos estosproblemas que deben considerarse en sutotalidad en cada caso concreto.

Dr. THOMAS:

Quisiéramos felicitar a los organizadoresde esta Mesa redonda por haber planteadoesta pregunta. Porque, en efecto, hay queevitar las rutinas, porque con las rutinas,efectivamente, se destruye un método ypueden destruirse todos sus resultados. Esmuy importante hacer esta pregunta, y creoque podría también decirse cuándo hay queestablecer el tratamiento de la visión bino-cular, porque en ciertos casos se plantea elproblema, y voy a referir muy rápidamenteuna pequeña historia. He sido nombradocomo experto por la Medicina de la Seguri-dad Social en un caso de un niño que teníaun glaucoma congénito unilateral. Se habíahecho una trabeculotomía y el tono estabanormalizado. Pero había una buftalmía y unavisión de 1/20. El otro ojo era completamen-te normal, con una agudeza de 10/10.Entonces se inició un tratamiento pleópticopara aumentar esa agudeza, que estaba en1/20. Se hicieron 300 ejercicios de pleópticapara obtener 1/10. Y la pregunta de losmédicos inspectores de la SeguridadSocial, que se encontraban ante una solici-tud de suplemento de ejercicios para lasegunda parte, para la ortóptica, es decir,para la fusión de ese ojo que había ganado1120 al otro ojo que tenía 1/10, era lasiguiente: «Al cabo de 300 ejercicios, ¿nocree usted que ya es bastante?» Entoncescontesté que, en mi opinión, ya era suficien-te. Creo que hay que evitar incluso compro-meter la ortóptica y los métodos ortópticosen casos orgánicos como éste.

Ahora bien, en cuanto a la cuestióngeneral creo que no estamos siempre endesacuerdo con la señora Pigassou. Creoque tiene completa mente razón. Y creoque la señora Bernardini acaba de contes-tar diciendo que dos meses; pero no escuestión de tiempo, no es cuestión demeses, sino una cuestión de etapas, y lapropia señora Bernardini sabe muy bienque en Nancy hacemos ejercicios queduran más de dos meses. Depende de loque se hable. Y, en efecto, hay criterios. Yhay criterios para la ambliopía. ¿Es que el


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valor espacial cambia? Se ven modificacio-nes. Si tenemos etapas, tenemos etapascon puntos, con jalones. Y si franqueamosestos jalones no hay razón para continuar.Puede ser un proceso muy lento. Y aquí síestoy de acuerdo con la señora Pigassotíen lo que se refiere a la correspondenciaanormal. ¿Cómo era esa correspondenciaanormal? ¿Era anormal a las postimágenesnegativos o positivas? En otra ocasión, enBruselas, Cüppers ha dado un diagramacompleto de la progresión de los valoresde anormalidad de las postimágenes.Entonces pienso que esto constituye unosjalones. No creo que pueda decirse queesto suma tantos ejercicios o hace tantassemanas. Creo que hay que decir que hayun cierto progreso; pero hay que saberpararse cuando ya no se progresa más.Creo que hay que saber pararse, y esmucho decir que pararse en determinadomomento. No puede aceptarse el razona-miento que he oído: «Sigamos. No se sabenunca.» Lo que resulta en estos casos esque se compromete la reputación de losmétodos ortópticos.


Nosotros damos por finalizado el trata-miento de la visión binocular cuando, tras unperíodo de varios meses a un año, no con-seguimos ninguna mejoría. Generalmentelos estrabismos de pequeño ángulo necesi-tan más tiempo para normalizar sus relacio-nes sensoriales que los de gran ángulo.

Pregunta núm. 17: ¿La persistenciade ejercicios ortópticos sin lograrla binocularidad no puede entrañarla aparición de diplopías máspersistentes?

Dr. ARRUGA:

La contestación es sí, desde luego. Inclu-so me refiero a casos muy especiales, quizáoperados previamente; si no se presume

que será posible conseguir un buen resulta-do motor hay que pensárselo mucho antesde hacer estos ejercicios. Incluso con unpronóstico sensorial razonablemente favo-rable. Pero aquí quisiera hacer también alu-sión a un libro, ya un poco antiguo, me pare-ce que era de Mrs. Levenge o Mrs. Levinge,quien preconizaba el tratamiento ortópticointensivo al ángulo subjetivo en casos depequeño ángulo de anomalía. Creo queesto es tremendamente peligroso. Si estetratamiento se hace, dejemos que se hagael que se liace sólo en la vida corriente, enel espacio; pero creo que estimular o com-batir la supresión en sujetos con pequeñoángulo de anomalía es condenarlos a unaprobable astenopía de mayores.


Yo añadiría más. Los casos que yo hevisto de diplopía persistente, molesta,desagradable, de intentar hacer todo loposible el paciente por resolver su proble-ma, ha sido en los casos en los cuales seha hecho un tratamiento previo mal dirigi-do.

Pregunta núm. 18: ¿Cuáles sonlos criterios de usted para considerarcomo curado un estrabismo?

Dr. CÜPPERS:

Definitivamente curado es un ánguloestercoscópico de treinta a quince segun-dos; pero, desgraciadamente, esto pocasveces se consigue.

Dr. THOMAS:

No tengo absolutamente nada que aña-dir, puesto que el doctor Cüppers acabade decirlo. Para mí, verdaderamente, lacuración del estrabismo es veinte segun-dos de paralelaje estereoscópico; pero esun ideal, y no pretendo llegar a él, pero


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estoy contento cuando ya aporto un resul-tado con cincuenta segundos, que es loque se había considerado en el Simpositimde Giessen. Evidentemente, cuando tene-mos cincuenta segundos creo que es unacuración; quizá en la continuación del ter-cer grado podrá todavía desarrollarse;pero cincuenta segundos es un límite parapoder hablar de curación verdadera.




Primero, en el plano motor, ortoforia,aunque admite la existencia de la heterofo-ria descompensada, y segundo, conver-gencia hasta 8 cm, fijando un punto lumi-noso con y sin filtro rojo (subjetiva y objeti-vamente). En el plano sensorial: Primero,agudeza visual de 0,7 o superior en cadaojo tomada monocular y binocular; segun-do, correspondencia retiniana normal yausencia de supresión usando el test delprisma vertical y los cristales estriados deBagolini, y tercero, estereopsis de almenos cincuenta segundos de, arco al testde Wirt.


Claro, el problema estriba no en lo exac-to, lo más perfecto, sino cuándo estaríabien lo imperfecto, porque, viendo a perso-nas normales, nos encontramos con pro-blemas de una visión binocular no muyperfecta y nos parece que ese paciente noha tenido nunca ninguna molestia. La face-ta de la perfección aún no sabemos afinar-la. Por lo que se refiere a nosotros, utiliza-mos la vectografía y lo damos como per-fecto cuando no suprime las letras del20-40 y el timus-test de lejos y de cerca,siendo válido cuando hay más de sesentasegundos.


Doctor Guasp.

Dr. GUASP:

A la pregunta de cuándo tenemos cura-do un estrabismo podríamos decir quecuando las condiciones sensoriales ymotoras son perfectas. Dicho así curaría-mos muy pocos. Y yo creo que en estra-bismos hay que matizar de dónde parti-mos y adónde podemos llegar. En cadacaso iremos consiguiendo más o menosresultados. En algunos serán perfectos,muy pocos. Son aquellos en los que lle-gamos a una estereopsis completanientenormal, y con esto queda resuelto. Sinembargo, en todos los demás llegaremoshasta donde podamos, porque en elestrabismo, según de donde partamos asípodremos llegar.

Dr. ARRUGA:

Creo que hay que hablar de la hetero-foria y de lo motor. Si la heteroforia es conuna visión confortable, creo que sepuede considerar curado un señor conuna heteroforia residual. Y en cuanto a lomotor, no quisiera desmoralizar al audito-rio. Todo depende del punto de partida.Hay casos complicados en que preservaruna visión binocular en un campo razona-blemente reducido en posición primaria yen la mirada abajo puede ser un éxitofabuloso en un síndrome de Brown com-plicado, en un caso reoperado variasveces; pero en esencia estoy de acuerdocon las respuestas de todos. Pero haycasos motormente difíciles que si conse-guimos algo en la visión de frente ya esun gran éxito.


Doctor Fernández.


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Dr. FERNÁNDEZ:

Habría que matizar mucho, como se hadicho. Habría que valorar el punto de par-tida para luego dar por aceptado un resul-tado, perfecto o no; pero hay que concre-tar y no se puede divagar. Entonces yodiría: ¿Cuándo lo consideramos perfecto?Está dicho ya todo. Cuando el tratamientomotor y sensorial sea perfecto. ¿Qué con-diciones requiere el aspecto sensorial?Pues muy bien. Si tenemos una fusión conuna amplitud con test foveal de 15 gradosy una divergencia negativa de 2-3 grados,se puede considerar correcto. ¿De quétests nos valemos para saber esto? Estoestá en la mente de todos. Y luego, la este-reopsis perfecta, que al fin y al cabo escomo la terminación de todo el problemasensorial. Ya lo ha dicho el profesor Tho-mas, muy ecléptico en todas sus cosas, yha precisado, y es aún valido, las conclu-siones del Congreso de Munich, donde sehan precisado los tests válidos para consi-derar una estereopsis más o menos per-fecta. Se concreta en tres: el test de losvidrios estriados, el timus-test, y después,la correspondencia en el sinoptóforo.Nosotros nos servimos de esos tests, ycuando se consigue de cincuenta a ciensegundos creo es válido para consideraruna estercopsis perfecta.


Bueno, el punto es muy importante ycreo que hay ciertos aspectos que vale lapena señalar. Uno es que la coherencia derespuestas de la Mesa es grande. Otro esel hecho que ha sido señalado por el doc-tor Guasp, que son las condiciones pre-vias. Es evidente que no podemos compa-rar un estrabismo con otro. Eso está clarísi-mo. Depende de dónde liemos partido. Asíserá un éxito o no a donde hayamos llega-do. Otro es las variaciones de la normali-dad. Ha sido señalado por el doctorGómez de Liaño y es de una importanciagrande. Yo recuerdo un trabajo que hici-

mos con el timus-test hace ya muchosaños y que no sabíamos valorar bien quévalor tenía, y entonces pasamos el test portodos los médicos del hospital y nosencontramos con que los médicos del hos-pital tenían unas variaciones muy grandesy que había personas, entre los mismosmédicos del hospital, que eran una mues-tra bastante representativa; no éramosestrábicos y las variaciones eran muy gran-des. Incluso había variaciones de entenderla prueba. Es decir, cuando se había vistovarias veces este test, el grado de esterop-sis era mayor, de manera que había unproblema de aprendizaje también. Pero,claro, creo que es muy importante quecuando se habla de resultados de un pro-cedimiento se pueda tener una medida,porque, en última instancia, la ciencia sie-nipre avanza por medidas, y todo lo que nopodemos medir siempre es objeto de dis-cusiones muy discordantes, porque no sehabla de lo mismo. De modo que yo mecongratulo de que la Mesa sea muy homo-génea y que realmente los valores mensu-rables sean los que se impongan paramedir los buenos o malos resultados quese obtienen con las distintas técnicas.

Pregunta núm. 19: ¿Podría darnosun resumen de qué tratamientosortópticos está utilizando en los casosde C.R.A. arraigada? ¿Trata la C.R.A.en el momento actual con el mismoentusiasmo que antes?

Mme. BERNARDINI:

Correspondencia anormal arraigadaquiere decir que a las postiniágenes lacorrespondencia es anormal. Por consi-guiente, comenzamos el tratamiento conpostimágenes positivas o negativas; esdecir, con los ojos cerrados y con los ojosabiertos. Pueden hacerse también las pos-timágenes en el sinoptóforo, postimágenesasociadas a objetos reales y luego la pro-gresión normal si se ha llegado a desarrai-gar esa correspondencia anormal. En


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cuanto a si existe todavía entusiasmo enlos casos de correspondencia anormal depequeño ángulo, antes se insistía muchosobre ello, sin conseguir nunca gran cosa,y ahí se abandona relativamente pronto sino se logra nada.

Dra. PIGASSOU:

En esto no estoy de acuerdo. Y vuelvo alas dos etapas que he indicado ayer. Hayuna etapa que es una estructuración anor-mal. No vale la pena querer construir sobrelo anormal si lo anormal persiste. Por tanto,la primera cosa es derribar todos loscimientos si están podridos. Bien. Por estehecho, las postimágenes en esta fase vana hacer una excitación bifoveal. Bien. Sequiere, pues, hacer una excitación bifovealcuando existe ya una relación entre lafóvea de un ojo y una zona excéntrica delotro. Así, pues, personalmente creo que elprimer tratamiento es hacer una sobreco-rrección prismática y que en esta fase esincluso inútil hacer postimágenes paracrear una relación bifoveal, puesto que pri-mero hay que destruir la relación que esanormal, lo repito, entre la fóvea de un ojoy el área excéntrica del otro. Por el contra-rio, cuando hemos obtenido una corres-pondencia normal suprimimos la sobreco-rrección prismática, ponemos al sujeto enortoforia sensorial, porque ha destruido yala correspondencia anormal, y en esemomento hacemos postimágenes. Hace-mos las postimágenes para eliminar elfenómeno de inhibición, crear relacionesentre ambas fóveas y los resultados queobtenemos por este método nos parecenrelativamente satisfactorios e incluso muysatisfactorios, porque nuestro entusiasmono disminuye, sino que aumenta, y tenien-do en cuenta que practicamos este méto-do desde 1963, ya lo he dicho, desde estafecha liemos introducido modificacionesen lo que se refiere a las inconcomitancias,por lo que se refiere sobre todo al papel dela acomodación. Desde luego no concedí-amos bastante importancia a la acomoda-

ción, y a la vez, haciendo este tratamientoconjugado, sensorial, motor y acomodati-vo, llegamos a una normalización, primeroa una destrucción de todo el paquete anor-mal, tanto si es sensorial, motor o acomo-dativo, modificación de la relación acomo-dación-convergencia, etc.; todo esto ya losaben ustedes, y sobre estas bases nue-vas y normales es donde vamos a cons-truir. Entonces, si en ese momento quiereemplearse el sinoptóforo, puede hacerse.Pero se va a emplear veinte minutos dosveces por semana, mientras que si pone-mos al sujeto en ortoforia sensorial todoslos días con unas gafas va a crear relacio-nes binoculares todo el día en las condi-ciones de la vida habitual. Así, pues, en lapráctica no empleamos el sinoptóforo.Hacemos postimágenes y, sobre todo, lle-vamos los prismas exactos hasta la cura-ción total. Me permito volver sobre lo queacaba de decirse con respecto a la visiónestereoscópica, porque me parece que nose ha hablado de la cuestión de tiempo.¿En qué momento del tratamiento debe-mos obtener cuarenta segundos de agu-deza estereoscópica? No es exactamenteal final del tratamiento cuando está termi-nado. Algunas veces es unos años des-pués. Si seguimos regularmente al enfermoy lo mantenemos bien en su ángulo objeti-vo vemos en ocasiones, tres años mástarde, aparecer una visión estercoscópicaabsolutamente normal, cuando lo había-mos dejado con una correspondencia nor-mal, una supresión y, en definitiva, unavisión estereoscópica muy destruida.


Doctor Thomas.

Dr. THOMAS:

Me pregunto si la señora Pigassou noquiere mantener una hostilidad entre noso-tros, porque, en resumen, lo que dice laseñorita Bernardini cae por sí mismo. Es el


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período activo después del período dedestrucción de la correspondencia anor-mal. Lo que ha querido decir es «el trata-miento activo después», es decir, despuésde la prismación antiguamente, despuésde la apertura del ángulo y la prismación,como hacíamos antes, frecuentementedespués de la intervención quirúrgica delhilo, hoy; pero una vez que se han destrui-do los fenómenos antiguos, desde luego.Sólo entonces. Esto es lo que ha queridodecir la señorita Bernardini. Entonces nohay tanta hostilidad. En cuanto a la cues-tión de la agudeza estercoscópica, desdeluego, no es al final cuando logramos loscuarenta segundos, sino posteriormente.También aquí hay una progresión. Igualque en el niño normal, por otra parte. Así,pues, no hay tanta hostilidad. No compren-do por qué excita usted siempre esta hos-tilidad entre nosotros.

Dra. PIGASSOU:

No había comprendido que estabasobreentendido. Eso es todo.


Doctor Arruga, ¿quiere decir algo sobreesto?

Dr. ARRUGA:

Bueno, creo que hay un vocablo impor-tante en la pregunta, que es correspon-dencia anómala arraigada o enraizada,como se quiera. Entonces ello presuponeque el niño tiene cierta edad, porque si noyo no puedo diagnosticar que la corres-pondencia anómala es enraizada. Enton-ces, claro, perfectos los trabajos profilácti-cos, etc., prisma, oclusión, en las fases deenraizamiento de esta correspondenciaanómala. Dudo, pero cuando el niño tienecuatro o cinco años, y puedo diagnosticarque la correspondencia es enraizada, creo

que empezaría por las postimágenes, osea, que empezaría por los tests más ale-jados de las condiciones de visión de lavida cotidiana para ir ganando a partir deaquí la normalización, tal como ha expues-to la señorita Bernardini.




Efectúo hipercorrección prismáticasobrepasando en 10 a 15 dioptrías. Si seproduce el síndrome de hiperconvergenciaasocio una oclusión alterna. Si el pacientetiene suficiente edad para cooperar bienasocio tratamiento ortóptico en el espacio,usando el método de Lavat o ataque direc-to al ángulo objetivo en el espacio consesiones diarias y oclusión del dominanteel resto del día, y si en un mes consigoexteriorizar la correspondencia retiniananormal opero en seguida.

Si no consigo despertar la correspon-dencia retiniana normal, también opero,hipercorrigiendo el ángulo e incluso aso-ciando después prismas para reforzar ymantener una exoforia sensorial.

Pregunta núm. 20: ¿Han obtenidoalguna vez, en los estrabismosdivergentes intermitentes,su desaparición permanenteexclusivamente or la ortóptica o,por el contrario, han terminado siempreoperando?

Dr. GUASP:

Esta cuestión ya se ha planteado en estaSociedad y no recuerdo bien si hace dos otres años presenté un trabajo, y ante la pre-gunta, mi contestación es afirmativa. Haycasos en los que he conseguido, y que heseguido durante largos años, una curación


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del estrabismo intermitente con la ortópti-ca. Es más, cuando se planteó esta pre-gunta había un compañero que había teni-do un estrabismo divergente intermitente,un compañero nuestro, aquí también pre-sente, que lo tuvo de joven y que hoy endía no tiene ningún estrabismo divergente.


Yo quisiera preguntar al doctor Guasp sieso sucede con mucha frecuencia o espoco frecuente.

Dr. GUASP:

Depende de los casos en que estés tra-tando ese estrabismo divergente intermi-tente. Muchísimas veces, sí.


Doctor Thomas.

Dr. THOMAS:

Sí. A veces creo que la hipocorrección ópti-ca ofrece cierto interés Pero la mayoría de lasveces los ejercicios permiten aportar una cier-ta amplitud de fusión en ciertos casos.

Dr. ARRUGA:

Yo creo que estos casos son tributariosde la cirugía por una razón muy simple.Los divergentes son muy agradecidos.Nunca crean problemas. En el supuesto deque nos refiramos a lo que los anglosajo-nes llaman tipo «exceso de divergencia».He tratado con ortóptica éstos; pero no sési he terminado operándolos yo o, proba-blemente, los que he creído curar los haoperado otro. Ahora, puede habbr quizáfenómenos paréticos, a frigore, o lo quesea, temporales, que se recuperen espon-

táneamente. Quizá entre éstos estén losque creemos curar. El déficit de conver-gencia es otra cuestión.

Dr. CÜPPERS:

Digo lo mismo que mi amigo Alfredo. Nocomprendo cómo puede emplearse lapalabra «curar» si sólo se puede cubrir lacosa, es decir, hacer desaparecer la feno-menología; pero con un tratamiento ortópti-co no se cura nada y no se cambia nada.Sólo se disminuye la intermitencia, pero nose modifica la cuestión.


Tenemos, pues, dos opiniones distintas.Hemos llegado al final, y los panelistas handado su opinión, en algunos casos concor-dantes y en muchos otros no era así; pero enla ciencia esto es necesario. Piensen uste-des que la ciencia es algo que, en su mayorparte, nos es desconocido y es por estosimpulsos de buscar lo desconocido por loque hemos avanzado. Y en ese sentido creoque el trabajo de todos es encomiable, y quetambién lo es que tengamos aquí un grupode científicos que vienen a exponer susexperiencias. Las experiencias no son siem-pre coherentes; eso es natural. Si fueransiempre coherentes, los estudios científicosno serían necesarios. Estamos buscando lodesconocido y no hay nunca que olvidar esepunto, y, por tanto, las diferencias de opi-nión, incluso los impulsos de entusiasmo,son muy útiles para que esa persecución delo desconocido no ceje. Y en ese sentido yoquiero felicitar a la Mesa por habernos asis-tido con sus conocimientos; quiero felicitar alauditorio porque realmente el entusiasmodemostrado con esta temperatura quehemos sufrido ha sido grande, y quiero agra-decer a todos sus colaboración. Especial-mente a los invitados extranjeros quierodecirles que les damos sinceramente lasgracias por su asistencia y les deseamos unbuen regreso a casa. Hasta pronto.


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