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Tratamiento de la infección estafilocócica osteoarticular

Dr. Jose Luis del Pozo

Área de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

6 de Junio de 2012

Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna

León 17 de mayo de 2012

Advances in the understanding of bone and joint pathology caused by S. aureus

Nairet al., Rheumatology 2000

Infección protésica

articular

Infeccion post-

fractura

Osteomielitis

vertebral

Infección pie

diabético

Artritis sépticaOsteomielitis



Advances in the understanding of bone and joint pathology caused by S. aureus

Nairet al., Rheumatology 2000

Infección protésica

articular

Infeccion post-

fractura

Osteomielitis

vertebral

Infección pie

diabético

Artritis sépticaOsteomielitis

Staphylococcus aureus



Problemas en el tratamiento de la infección estafilocócica osteoarticular

Resistencias

Biofilms Tratamiento combinado

Antibiótico localPK/PD en hueso

Instrumentalizacion

Difícil acceso



Antimicrobial resistance: the exampleof Staphylococcus aureus

Lowy, J Clin Invest 2003

Resistencia a Penicilina

Resistencia a Meticilina



Eurosurveillance: Proportion of MRSA isolates in 2010

MRSA: 25-50%





Resistencia a Vancomicina





Heteroresistencia a Vancomicina



Model depicting the site of vancomycin activity in the division septum and the changes associated with the VISA phenotype.

Howden B P et al. Clin. Microbiol. Rev. 2010;23:99-139





Resistencia a Quinolonas



Trends in Bacterial Resistance to FluoroquinolonesAcar et al, Clin Infect Dis 1997



Eurosurveillance: Proportion of Rifampin resistant Staphylococcus aureus isolates in in 2010




Resistencias



Instrumentalizacion

Difícil acceso



The challenge of treating biofilm-associated infectionsDel Pozo et al., Clin Pharm and Ther, Nature 2007



Microbial Biofilms: Their Development and Significance for Medical Device–Related Infections

Habash et al., J Clin Pharmacol 1999



Antibiotic resistance of bacteria in biofilmsStewart et al., Lancet 2001



Persister cells, dormancy and infectious diseaseLewis. Nature Reviews 2007

1%



Effects of Subinhibitory Concentrations of Vancomycin on Biofilm Production by CNS

Dunne et al., Antimicrob Agents and Chemother 1990

Disminucion del Biofilm

Aumento del Biofilm

Concentraciones subinhibitorias de vancomicina estimulan la formación de biofilms




Resistencias



Instrumentalizacion

Difícil acceso



• Hematógena: Metáfisis de huesos largos (femur distal y tibia proximal)

Osteomyelitis Lew et al., Lancet 2004



• Contigüidad: traumatismo, cirugía. • Insuficiencia vascular: Pié diabético (isquemia, neuropatía)• Asociada a instrumentacion (MOS, prótesis)




OsteomyelitisMac Nally et al., Orthopaedics and Trauma 2010




S. aureus es el microorganismo más frecuentemente aislado



Diagnosis and management of bone infectionsJauregui et al., 1995

Papel de la cirugía: Reducir inóculo, Facilitar vascularización, Eliminar tejido necrótico




Resistencias



Instrumentalizacion

Difícil acceso



• Fracción orgánica (30%): – Colágeno (90%)– Glicoproteínas– Osteocitos (1-2%)

• Fracción inorgánica (70%)– Fosfato Cálcico (hidroxiapatita)

Penetration of Antibacterials into Bone PK/PD and Bioanalytical Considerations

Landersdorfer et al., Clin Pharmakokinetics 2009

Quinolonas, Imipenem, Fosfomicina



Glycopeptide Bone Penetration in Patients withSeptic Pseudoarthrosis of the Tibia

Garazzino et al., Clin Pharmacokinetics 2008





Quinolonas, Macrólidos, Clindamicina, Linezolid y Tetraciclinas



Systemic Antibiotics for Chronic Osteomyelitis in Adults Spellberg et al., Clin Infect Dis 2012

Antibiótico No. pacientes Ratio Hueso/suero

Rifampicina 32 >100

Doxiciclina 65 86

Levofloxacino 21 82 (75-99)

Ácido Fusídico 38 64 (44-93)

Clindamicina 63 53 (40-67)

Cotrimoxazol 14 50

Imipenem 6 48

Linezolid 35 45 (37-51)

Ciprofloxacino 59 45 (27-66)

Fosfomicina 28 25

Cefazolina 78 20 (11-37)

Ampicilina 20 17

Vancomicina 14 12 (5-21)

Ceftriaxona 95 12 (5-19)

Daptomicina 4 7




Resistencias

Tratamiento combinado


Instrumentalizacion

Difícil acceso

Biofilms



Infection Associated with Prosthetic JointsDel Pozo et al, New England Journal of Medicine 2009



7

Rodilla y Cadera: -Cocos Grampositivos (~65%): ECN,

Staphylococcus aureus, Streptococcus

species, Enterococcus species-Bacilos Gramnegativos aerobios(~6%): Escherichia coli, Proteus mirabilis,

Pseudomonas aeruginosa

-Anaerobios (~4%): Propionibacterium spp.-Polimicrobianas (4-27%)-Hongos (1%)-Cultivo negativo (7%)!!!!!

Hombro: -Propionibacterium acnes

-ECN

Instrumentacion Columna:-Propionibacterium acnes

-ECN

Codo:-S. aureus

-El resto similar a rodilla y cadera

Prosthetic Joint Infection: Diagnosis and ManagementCobo et Del Pozo, Expert Rev Antiinfect Ther 2011



Infection after Total Hip Arthroplasty. A Study of the

Treatment of One Hundred and Six Infections Tsukayama et al, The Journal of Bone & Joint Surgery 1996;



Opciones terapéuticas:

1. Desbridamiento quirúrgico + tratamiento antibiótico2. Recambio protésico + tratamiento antibiótico

– Recambio en 1 Tiempo– Recambio en 2 Tiempos

3. Retirada definitiva + tratamiento antibiótico4. Tratamiento antibiótico supresor crónico5. Artrodesis o Girdlestone6. Amputación de la extremidad

Infection Associated with Prosthetic JointsDel Pozo et al, New England Journal of Medicine 2009



Definicion TratamientoPresentacion

1

2

3

4

CIOP

Temprana

Hematógena

Tardía-crónica

Intraquirúrgica

< 1 mes

Tardía, aguda

Crónico

Antibióticos?

Desbridamientoy Retención

Retirada del Implante

Desbridamiento y Retención

Tipo

Infection after total knee arthroplasty. A retrospective study of the treatment of eghty-one infections

Segawa et al., J Bone Joint surg. 1999



Prosthetic Joint InfectionsZimmerli et al., New England J of Medicine 2004



Irrigation and Debridement and Prosthesis Retention for Treating Acute Periprosthetic Infections

Van Kleunen et al., Clin Orthop Relat Res 2010

-¿Cuantas infecciones precoces curamos con tratamiento conservador?

274 episodios 48% éxitos

-¿Estamos clasificando bien las infecciones precoces como precoces?-¿Debemos mejorar la técnica de limpieza, la antibioterapia o ambas?



Staphylococcus aureus Prosthetic Joint Infection Treated with Debridement and Prosthesis Retention

Brand et al., Clin Infect Dis 1997

-Importancia del diagnóstico precoz

86% fracasos a los 2 años

44% fracasos a los 2 años

-33 episodios de IPA x S. aureus



Prosthetic joint infection: challenges of diagnosis and treatment

Peel et al., Orthopaedic Surgery 2010

No ABLC

58 vs 83

ABLC

Cadera

Rodilla

82 vs 90

80 vs 92

80 vs 79

-2587 episodios

-Mejores resultados si recambio en 2T y cementos impregnados en antibióticos



Direct Demonstration of Viable Staphylococcus aureus Biofilms in an Infected Total Joint Arthroplasty

Stoodley et al., J Bone and Joint Surg 2008



Risk factors for treatment failure in patients with prosthetic joint infectionsLee et al., J Hospital Infect 2010

S. aureus

Otros microorganismos



The Fate of Acute MRSA Prosthetic Knee Infections Treated by Open Debridement and Retention

Bradbury et al., The J of Arthroplasty 2009

MRSA Infections

Successful debridements

Success rate

Deirmegian et al 2003 5 0 0

Chiu et al 2007 6 3 50%

Tsumura et al 2005 2 0 0%

Bradbury et al 2009 19 3 16%

TOTAL 32 6 19%



Role of Rifampin for Treatment of Orthopedic Implant–Related Staphylococcal Infections.

Zimmerli et al., JAMA 1998

15 pacientes

18 pacientes

-Pilar del tratamiento en infección osteoarticular

-Alcanza niveles en hueso por encima de la CMI-Escasas resistencias-Buena penetración intracelular-Buena actividad en biofilms-Bien tolerada en tratamientos de larga duración



Clinical experience with daptomycin for the treatment of patients with knee and hip periprosthetic joint

infectionsCorona Pérez-Cardona et al., J Antimicrob Chem 2012

77 75%



Linezolid in the Treatment of Osteomyelitis:Results of Compassionate Use Experience

Rayner et al., Infection 2004

82% éxitos45 pacientes



Effectiveness and Tolerability of Prolonged LinezolidTreatment for Chronic Osteomyelitis

Senneville et al., Clin Therapeutis 2006

66 75-81%

¿Es mejor combinar Linezolid con Rifampicina?

-Osteomielitis crónica



Efficacy and tolerability of prolonged linezolid therapy in the treatment of orthopedic implant infections

Soriano al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007-85 episodios. Trombopenia: 5%, anemia: 6%

60d47d

Aguda (24) Crónica (61)

100%

72%Retención

Retirada 92%

43%



Linezolid plus Rifampin as a Salvage Therapy in PJI Treated without Removing the Implant

Gomez et al., Antimicrob Agents and Chem 2011

70% éxitos a los 2 años

Anemia (3), Trombopenia (3)

-Tratamiento de rescate: 49



Intelligent Implants to Battle Biofilms. Self-diagnosing, self-treating, self-monitoring artificial joints could

combat post-implant infections attributable to biofilmsEhrlich et al., ASM News 2004



GRACIASManejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna


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