Tratamiento de la hipertensión con daño renal

(Punto de vista del cardiólogo)

Dr. Humberto Álvarez LópezDepartamento de Cardiología

Hospital General de Zapopan, Guadalajara, Jal., Hospital de Especialidades Puerta de Hierro

Andares. Zapopan, Jal.Coordinador de Capítulo de Hipertensión de

ANCAM

Vasallo y señor?

Caso clínico: Aspectos relevantes• Factores de Riesgo cardiovascular: edad, sedentarismo, obesidad

grado I, tabaquismo, dislipidemia mixta, hipertensión arterial .Síndrome metabólico

• Daño a órgano blanco: Retinopatía hipertensiva grado 2 de KW,Enfermedad Renal Crónica grado 4 (CKD EPI 25 ml) , Sobrecargasistólica VI (pb. Cardiopatía hipertensiva)

Hipertensión Arterial y Nefropatía

• 1 390 000 000 personas en el mundo padecen hipertensión arterial

• La hipertensión arterial provoca 9.4 millones de muertes anualmente debido

Cardiopatía.

• 17.5 millones de personas mueren anualmente por enfermedad cardiovascular

Lo que representa 1 de cada 3 muertes.

• La evaluación de la función renal mediante TFG así como clasificación de la

ERC por estadíos aunado a la detección de albuminuria son elementos esenciales

para la evaluación de DOB y riesgo cardiovascular global en el paciente hipertenso

Prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica en el mundo

de los pacientes

Nefropatía hipertensiva: incidencia

20% hipertensos

MéxicoTRR

hipertensos

Méndez-Durán A, et al. Diálisis y Trasplante. 2010;31(1):7-11.

Tamayo J, Lastiri S. CONACYT. 2016;4-79.

10 complicaciones de la hipertensión arterial

El papel de la angiotensina II en el continuo cardiorenal

IAM, EVC

RemodelamientoDilatación Ventricular/Alteración cognitiva

Insuficiencia Cardiaca/EVC secundario

MARVAL, IRMA-2, RENAAL, DROPIDNT, ROADMAP

HOPEONTARGET

SAVE, TRACE AIRE, SMILE, PEACEVALIANT

PROGRESSHOPEMOSESPRoFESS

OPTIMAALVALIANT

CONSENSUSSOLVD, V-Hetf IICHARMELITE I y II

Adaptado de Dzau. Heart J 1991: 121;1244-1263

Muerte Cardio/ cerebrovascular

IRCT

ProteinuriaNefrótica

Macro-proteinuria

Micro-albuminuria

Disfunción Endotelial

Hipertensión factores de riesgodiabetes, obesidad, edad

Aterosclerosise HVI

EVC secundario

Cardiopatía en etapa terminal,daño cerbraly demencia

ANGIOTENSINA II

STOP2ACCOMPLISHHYVET-PilotLIFESCOPEVALUE

ONTARGET

Estratificación del riesgo CV total en categoríasde riesgo bajo, moderado, alto y muy alto

Estadios de la hipertensiónarterial

Otros factores de riesgo,daño orgánicoasintomático o enfermedad

PAS normalelevada 130-139o PAD 85-89

HTA grado IPAS 140-159 o PAD 90-99

HTA grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109

HTA grado 3 PAS ≥180 o PAD ≥110

Estadio 1

(no complicada)

Sin otros FR Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto

1-2 FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado a alto Riesgo alto(no complicada)

Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado a alto Riesgo alto

≥3 FRRiesgo bajo a moderado

Riesgo moderado a alto

RIESGO ALTO Riesgo alto

Estadio 2

Enfermedad

asintomática

DOB x HAS, ERC fase 3 o diabetes sin daño a OB

Riesgomoderado a alto Riesgo alto Riesgo alto

Riesgo alto –muy alto

Estadio 3

Enfermedad

establecida

ECV sintomática, ERC fase≥4 ó diabetes con DO/FR

Riesgo muyalto

Riesgo muy altoRiesgo muy alto

Riesgo muy alto

CV = cardiovascular; ECV = enfermedad cardiovascular; ERC = enfermedad renal crónica; PAD = presión arterial diastólica; HTA =

hipertensión;

DO = daño organo blanco mediado por hipertension; FR = factor de riesgo; PAS = presión arterial sistólicaGuía de hipertensión ESH/ESC 2018

Calculadora Plus de ACC-2017 para Rgo. Enf. C-V. Ateroesclerosa.

Categorías de albuminuria persistenteDescripción y rango

A1 A2 A3

Normal a incrementomoderado

Incrementomoderado

Incrementosevero

< 30 mg/g > 30-300 mg/g > 300 mg/g

Pronóstico de ERC por FG y categorías de albuminuria KDIGO 2012

Cat

ego

rías

de

FG

ml/m

in/1

.73m

² D

escr

ipci

ón

y r

ang

o

G1 Normal o elevada > 90

G2 Descenso leve 60-89

G3 A Descenso leve/moderado 45-59

G3 B Descenso moderado/grave 30-44

G4 Severamente disminuida 15-29 x

G5 Falla renal < 15

Bajo riesgo (sino tiene marcadores de enfermedad renal)Riesgo moderado

Riesgo alto

Riesgo muy alto

Presión arterial y función renal

Modified from Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al: Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: A consensus

approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes . Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis 36:646,

2003

Deterioro de la filtración glomerular y eventos CV H

azar

d R

atio

Car

dio

vasc

ula

r E

ven

t 40

30

20

Nengl J Med 2004:351:1296-1305

Haz

ard

Rat

io C

ard

iova

scu

lar

Eve

nt

20

10

0

>60 45-59 30-44 15-29 <15

e GFR (mL/m in/1.73 m2

Albuminuria: marcador de riesgo en hipertensión arterial

n=11.343 hipertensos sin DM

Albuminuria

No albuminuria

35

30

25

Po

rcen

taje p <0.01 No albuminuria

CI HVI AP IM Ictus

20

15

10

5

0

Fisiopatología de muerte súbita en ERC

Substrato Isquemia

Cicatriz/fibrosis/HVI

DisparadoresFactores

moduladoresFA

Evs

Isquemia

Sepsis

SNA, Anemia, electrólitos

Adapted from Cournal. Courtesy Gersh B. 2008

Mecanismos involucrados en nefropatía hipertensiva

Hipertensión

Dilatación tubular

Atrofia tubularAcumulación de MEC

Filtración reducida

Contracción del penacho glomerular

Engrosamiento de la íntima de arteriolas (arteriosclerosis y

hialinosis)

Aplanamiento de células tubulares

Estrechamiento de la

arteriola aferente

Incremento de la permeabilidad

endotelial

Microalbuminuria

Perdida de podocitos

Glomeruloesclerosis

Enfermedad Renal Crónica

Fibrosis túbulo intersticial

Migración de proteínas

plasmáticas a la media

Hipertrofia e hiperfiltración de glomérulo restantes

Pérdida de proteínas de bajo peso molecular

Transición epitelial a mesénquima

Journal of Hypertension 2017, 35:205–212

Hipertensión glomerular

Estiramiento capilar glomerular

SRAA

↓FSR y TFG

↑ Presión capilar glomerular↑ ET-1 e inflamación

↑Producción de ROS↑ Síntesis de colágena

Hipertensión Genes

Estrés oxidativo

↑ Actividad NADPH

oxidasa

Mitocondria

↑ ROS

Mecanismos involucrados en la nefropatía hipertensiva

Estiramiento capilar glomerular

↑ Espesor de la capa media↑Filtración glomerular

Lesión de podocitos

Glomerulosclerosis Fibrosis

túbulo intersticial

Daño renal

J of Human Hypertensión 2014;28:74-79

oxidasa ↑ ROS

↓ Biodisponibilidad NO

↑ Peroxidación de lípidos

↑ Factores de crecimiento

↑ Fibrosis e inflamación

Disfunción endotelial

↓ Biodisponibilidad NO ↑ Ang II

↑ ET-1

↑ TX A2

Vasoconstricción renal

Daño vascular

Estrategia central de tratamiento farmacológico para la hipertensión y ERC

Terapia inicialCombinación dual

1 tableta

1 tableta

IECA o ARA2 + BCCIECA o ARA2 + diurético

(o diurético de asa)

BetabloqueadoresConsiderar BB en

cualquier etapa, cuando existan indicaciones especificas para su

empleo; IC, angina, post IM, FA o mujeres jóvenes con planes de embarazo

European Heart Journal (2018) 00, 1–98

Etapa 2Triple combinación

Etapa 3Triple combinación

+Espironolactona u

otro fármaco

2 tabletas

IECA o ARA2+ BCC + diurético (o diurético de asa)

Hipertensión resistenteAgregar espironolactona (25 a 50 mg)

u otro diurético, alfa bloqueador o beta bloqueador

2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults

Condición(es) clínicasUmbral de PA

en mm HgMeta de PA en mm Hg

GeneralECV clínica o riesgo de EASCV a 10 años ≥10% ≥130/80 <130/80

Sin ECV y riesgo de EASCV a 10 años <10% ≥140/90 <130/80

Personas mayores (≥65 años, ambulatorios, que viven

en la comunidad, no institucionalizados)≥130 (PAS) <130 (PAS)

Comorbilidades específicasDiabetes mellitus ≥130/80 <130/80

Enfermedad renal crónica ≥130/80 <130/80

Enfermedad renal crónica post trasplante renal ≥130/80 <130/80

Insuficiencia cardíaca ≥130/80 <130/80

Cardiopatía isquémica estable ≥130/80 <130/80

Prevención secundaria de stroke ≥140/90 <130/80

Prevención secundaria de stroke lacunar ≥130/80 <130/80

Enfermedad vascular periférica ≥130/80 <130/80

PA: presión arterial. PAS: presión arterial sistólica. ECV: Enfermedad cardiovascular. EASCV: enfermedad aterosclerótica cardiovascular

Metas en el tratamiento de la presión arterial en consultorio Objetivos y rangos de la presión arterial sistólica en consultorio

Edaddel grupo

Hipertensión + Diabetes + IRC + EAC + EVC/ICT

Rango objetivo de tratamiento

de la PAD (mmHg)

18 a 65 años

Objetivo 130o menor si es tolerada, no <

Objetivo 130o menor si es tolerada, no <

Objetivo < 140 a 130

si es tolerada

Objetivo 130o menor si es tolerada, no <

Objetivo 130o menor si es tolerada, no <

< 80-70

120 120si es tolerada

120 120

65 a 79 añosObjetivo

< 140 a 130si es tolerada

Objetivo < 140 a 130

si es tolerada

Objetivo < 140 a 130

si es tolerada

Objetivo < 140 a 130

si es tolerada

Objetivo < 140 a 130

si es tolerada< 80-70

≥ 80 añosObjetivo

< 140 a 130si es tolerada

Objetivo < 140 a 130

si es tolerada

Objetivo < 140 a 130

si es tolerada

Objetivo < 140 a 130

si es tolerada

Objetivo < 140 a 130

si es tolerada< 80-70

Rango objetivo de tratamiento

de la PAD (mmHg)

< 80-70 < 80-70 < 80-70 < 80-70 < 80-70

European Heart Journal (2018) 00, 1–98

Tratamiento Sra. A: Manejo del riesgo

cardiovascular global

• Cambios en el estilo de vida

– Dieta saludable, bajar de peso

• Tratamiento

farmacológico

• Terapia de peso

– Ejercicio

– Abandono de tabaquismo, alcohol.

• Interconsulta a nefrología

antihipertensiva

triple

• Estatina alta

potencia

• Aspirina?

Para los cardiólogoslos riñones

ocupan un lugarun lugar

muy especial en nuestro

corazón

Dr. Humberto Álvarez López