tratamiento de la epistaxis en atención primaria

Terapéutica en APS

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Introducción

Con el término epistaxis se describe la hemorragia que se presenta por los orificios nasales o fluye a la faringe por vía posterior a través de las coanas, distinguiéndose así1:

Epistaxis anterioresSe localizan en el plexo vascular del tabique, situadas en la parte anteroinferior del tabique y formadas por ramas proce-dentes de las arterias: del subtabique, esfenopalatina, palati-na mayor y etmoidal anterior1 (ramas de la carótida interna y externa). Existen múltiples anastomosis que comunican es-tos sistemas, sobre todo en la región anteroinferior del tabi-que conocida como área de Little, donde se sitúa el plexo de Kiesselbach. Esta área está muy vascularizada y en ella los vasos están muy superficiales, lo que hace que el 90% de las epistaxis2 procedan de esta zona (fig. 1).

Epistaxis posteriores Proceden de la arteria esfenopalatina, que suele ser de mayor diámetro y de más difícil acceso. La epistaxis posterior apa-

rece más a menudo en ancianos con hipertensión y arterios-clerosis.

En general, las epistaxis se comportan como procesos bana-les, aunque en ocasiones pueden ser signo de un proceso grave y pueden llegar incluso a afectar al estado general del paciente.

Tratamiento de la epistaxis en atención primariaCarmen Gutiérreza y Rafael Castillob

aServicio de Otorrinolaringología. Hospital Vinalopó. Elche. Alicante. España.bMédico de Familia. Distrito Sanitario Jaén Norte. Servicio Andaluz de Salud. Linares. Jaén. España.

Puntos clave

● En la mayoría de los casos, la epistaxis comienza en el tabique, el cartílago vertical que separa las cámaras nasales y está revestido de vasos sanguíneos superficiales y frágiles. Esta forma de epistaxis no es grave y suele ser fácil de detener. Se debe buscar ayuda médica si el sangrado persiste tras realizar el propio paciente, durante 15-20 minutos, presión digital sobre las alas nasales, o si hay recurrencia de la epistaxis si la sangre drena persistentemente hacia la garganta o si se sospecha alguna lesión.

● En urgencias de atención primaria, se debe diferenciar un proceso banal de una urgencia grave.

● En los primeros momentos, se debe evaluar el estado general del paciente y tranquilizarlo incluso con fármacos si fuese necesario.

● Proceder a realizar las técnicas de las más simples a las más complejas; si se identifica el punto sangrante, está indicada la cauterización química; si no se identifica el punto sangrante, el taponamiento nasal anterior es lo más sencillo e indicado; hay que ir progresando con las técnicas descritas si el sangrado lo requiere.

● Remitir a atención hospitalaria cuando presente sangrado incoercible, epistaxis de origen posterior (que requiera de taponamientos específicos), factores de riesgo importantes (crisis de hipertensión arterial, paciente anticoagulado, cardiópata, etc.).

● Remitir al especialista de otorrinolaringología cuando presente recidivas de epistaxis y/o sospecha de causas locales no tratables en atención primaria, y al especialista de hematología ante sospecha de discrasias sanguíneas.

Epistaxis.Palabras clave:

Figura 1. Vascularización de la fosa nasal.

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Gutiérrez C y Castillo R. Tratamiento de la epistaxis en atención primaria

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Un error frecuente es entender por epistaxis toda hemo-rragia a través de las fosas nasales, confundiéndola, así, con episodios de hematemesis o hemoptisis. Hay que recordar que sólo se considera epistaxis si el sangrado se origina en los vasos de las fosas nasales.

La epistaxis anterior es la más frecuente, y es más común en niños y jóvenes. El sangrado suele provenir del área de Kiesselbach o Little, lo cual es sencillo de objetivar median-te rinoscopia anterior, de modo que suele ser más fácilmente controlable.

EpidemiologíaSe considera un episodio relativamente frecuente en urgen-cias de atención primaria3; ocasionalmente, requiere deriva-ción hospitalaria. La prevalencia en la población general es difícil de calcular, ya que se presenta con cuadros benignos y autolimitados que ceden espontáneamente o con la aplica-ción de medidas conservadoras que lleva a cabo el propio paciente. Pese a ello, se estima que alrededor del 60%4 de la población adulta experimentará algún episodio de epistaxis a lo largo de su vida, y que del 6-10% demandará asistencia sanitaria, siendo recurrentes en un 4%. Es algo más común en hombres que en mujeres. En cuanto a la distribución por edad, presenta dos picos de mayor frecuencia de aparición: entre los 15 y 25 años y un segundo pico entre los 45 y 65 años. Existen factores de riesgo5 para este proceso, como padecer de hipertensión arterial o el uso de algunos medica-mentos (anticoagulantes y/o antiagregantes), características del clima, como la temperatura elevada y la sequedad am-biental, y la edad, ya que a mayor edad más fragilidad capi-lar y mucosa.

Las causas de la epistaxis se pueden dividir en locales y generales6-8 (tabla 1).

En la mayoría de los casos, no se logra identificar un agente causal claro. Tan sólo en aproximadamente un 20% de los mismos se consigue identificar el proceso causal6.

DiagnósticoEn el manejo del paciente con epistaxis, la anamnesis, la ex-ploración y el tratamiento son casi simultáneos. Para el diag-nóstico realizamos la historia clínica, preguntando factores de riesgo (hipertensión arterial, uso de fármacos anticoagu-lantes o antiagregantes, consumo de drogas), duración y can-tidad de sangre perdida. Se debe evaluar el estado general del paciente mediante valoración del estado hemodinámico: tensión arterial, pulso, coloración mucocutánea, temperatura de la piel. Dependiendo de estos datos, valoraremos la nece-sidad de analítica sanguínea con hemograma, plaquetas y es-tudio de coagulación; es necesario ante episodios con san-grado intenso o recidivante.

En ocasiones, lo primero es tranquilizar al paciente si es preciso utilizando fármacos9 (5 mg de diazepam por vía oral o sublingual).

Durante un episodio de epistaxis coincidente con una cri-sis hipertensiva, la maniobra concomitante más conveniente es el descenso de la tensión arterial, ya que la hipertensión exacerba el sangrado y dificulta la eficacia del taponamiento nasal. Un error frecuente de algunos pacientes es permitir ese sangrado de forma profusa con la falsa creencia que esto mejorará su salud.

Conducta y tratamientoEl tratamiento del paciente con epistaxis supone el dominio de una gama muy variada de técnicas terapéuticas. La mayo-ría de éstas pueden ser aplicadas con buenos resultados en atención primaria, aunque algunas sólo pueden ser realizadas en el ámbito hospitalario.

En primer lugar, solicitamos al enfermo que se siente con el cuerpo erguido ligeramente hacia delante y con la cabeza inclinada hacia abajo, evitando que pueda deglutir la sangre y de modo que ésta caiga en una batea. También le indica-mos que se comprima las alas de la nariz con los dedos para

TABLA 1. Etiología de epistaxis

Causas locales Causas sistémicas

Idiopáticas

Microtraumatismos (hurgado-rascado de fosas nasales)

Resfriado común

Rinitis, sinusitis

Factores ambientales5 (sequedad ambiental, humedad, altura, humo del tabaco)

Traumatismos

Cuerpos extraños

Tumores (neoplasias, pólipos y angiofibromas)

Fármacos (abuso de descongestionantes, toma de ácido acetilsalicílico y anticoagulantes/antiagregantes)

Enfermedades infecciosas (rinitis, gripe, escarlatina, fiebre tifoidea)

Enfermedades cardiovasculares (HTA, arteriosclerosis)

Enfermedades hematológicas (coagulopatías15, leucemias, anemia aplásica)

Enfermedades endocrinas (gestación, diabetes, feocromocitoma)

Enfermedades renales (nefritis) y miscelánea

HTA: hipertensión arterial.



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disminuir el sangrado. A continuación, vamos preparando el material necesario a la vez que le interrogamos acerca de an-tecedentes personales y uso de fármacos. En la tabla 1 figu-ran otras causas de epistaxis. También hay que indagar si se trata de episodios recurrentes y con qué frecuencia suceden. Si estimamos que la pérdida hemática puede haber sido im-portante, indicaremos fluidoterapia intravenosa.

Para explorar al enfermo, a continuación, hemos de lim-piar las fosas nasales pidiendo al paciente que se suene. Es muy útil irrigarlas profusamente con suero fisiológico. Si no hay contraindicación (tabla 2), después aplicamos unas to-rundas con oximetazolina al 0,05% o lidocaína al 2% con epinefrina o adrenalina 1:1.000 (si no existen contraindica-ciones) mediante pulverizaciones o con un algodón empapa-do, manteniéndolo durante 15 minutos aproximadamente. Si la hemorragia no cede, se intentará una vez más la presión digital, y si aun así no se soluciona, las maniobras para con-seguir la contención de la epistaxis son la cauterización del punto sangrante, el taponamiento anterior y el taponamiento posterior.

Así, no sólo reduciremos el dolor de posteriores manio-bras, sino que, al descongestionar los cornetes y disminuir el sangrado, mejoraremos notablemente la visión. Hay que tra-tar de identificar el punto de sangrado mediante rinoscopia anterior. No hay que olvidar explorar la faringe para deter-minar si existe sangrado por la rinofaringe.

Tanto en los niños como en los adultos, muchas veces basta con colocar un algodón con agua oxigenada en la fosa sangrante y realizar compresión digital para controlar el san-grado. Luego, se ejerce presión moderada sobre las alas na-sales durante unos minutos10. Es muy útil instruir en este método a aquellos pacientes que presentan frecuentes episo-dios de epistaxis, ya que pueden realizarlo ellos solos.

Mantener las uñas de los niños cortas para evitar que se metan los dedos en la nariz para sacarse la mucosidad es una medida preventiva muy recomendable.

En la mayoría de las ocasiones, el punto sangrante se lo-caliza en el plexo de Kiesselbach y es fácil de visualizar, por lo que se puede intentar una cauterización química. Si ésta no es posible o fracasa, tendríamos que recurrir a la cauteri-zación química o a un taponamiento nasal, procedimiento que se describe más adelante; no está indicada la cauteriza-ción eléctrica.

Para comenzar con el tratamiento, debemos tener prepara-do el material que vamos a necesitar (tabla 3)10 (fig. 2).

Cauterización químicaLa cauterización química esta indicada cuando se identifica el punto sangrante, lo cual ocurre en el 90% de las epistaxis; se

realiza con una varilla de nitrato de plata (Argenpal®), que se aplica de forma concéntrica desde la periferia (5-6 mm) hasta el centro del punto sangrante, efectuando suaves toques de aproximadamente uno a cinco segundos en la superficie o área de-finida hasta que comience a tomar una coloración blanquecina. Si exis-te un sangrado activo importante, resulta difícil de ejecutar, siendo de ayuda en estos casos la aplicación previa de anestesia tópica con adre-nalina. No se debe hacer la cauteri-zación de ambos lados del tabique en una misma sesión por el riesgo de perforación del mismo, se debe

TABLA 2. Contraindicaciones de oximetazolina y adrenalina

Patología cardíaca

HTA

Hipertiroidismo

Tratamiento con antidepresivos tricíclicos o IMAO, betabloqueantes

Embarazo y lactancia

HTA: hipertensión arterial; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.

TABLA 3. Material necesario para el tratamiento de la epistaxis

Fotóforo Espongostan®

Mecha algodón impregnada en vasoconstrictor + anestésico tópico

Merocel®

Pinzas bayoneta Sondas de neumotaponamiento

Rinoscopio Barra de nitrato de plata

Aspirador Tira de gasa orillada de borde

Batea Pomada antibiótica (Terramicina®, etc.)

Figura 2. Material para cauterización y Merocel®.



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evitar cauterizar grandes áreas11,12. Posteriormente, se coloca algún tipo de taponamiento, como Espongostan®, mantenien-do compresión sobre la zona sangrante.

Taponamiento anteriorCuando el sangrado es anterior y no visualizamos el punto sangrante, se procede al taponamiento nasal anterior: utili-zando gasa orillada de borde de 5 × 2 cm, impregnada en pomada antibiótica, se introduce la gasa con una pinza bayo-neta en la parte posterior de la fosa nasal, de abajo a arriba y de atrás hacia delante, formando capas horizontales, lo más prieto posible; hay que dejar el extremo inicial asomando por la narina para que no se descuelgue el taponamiento ha-cia la orofaringe, colocar un algodón en el vestíbulo nasal y esparadrapo para fijarlo al ala nasal (fig. 4). Existen materia-les expansibles útiles para el taponamiento anterior como la esponja prensada o Merocel®13, que se introduce en la fosa sangrante y se instila suero fisiológico o vasoconstrictor para que el material se expanda y comprima las paredes de la fo-sa. Se debe revisar la orofaringe para comprobar la ausencia de sangrado posterior. Es posible que sea necesario el tapo-namiento bilateral, debiendo informar al paciente de las po-sibles molestias: cefalea, sequedad bucal y epífora, princi-palmente. El taponamiento se mantiene 48 h, y en pacientes anticoagulados, entre 3-6 días14. Se debe pautar antibiótico oral para el taponamiento que se mantenga más de 48 h o en

pacientes inmunodeprimidos para evitar complicaciones co-mo otitis media o sinusitis, por ejemplo: amoxicilina + ácido clavulánico, cefalosporinas o eritromicina15.

El paciente con taponamiento nasal anterior debe seguir unas recomendaciones en domicilio:

– No agacharse, para evitar el aumento de la presión san-guínea a nivel cefálico, y dormir con varias almohadas por el mismo motivo.

– Evitar la realización de todo tipo de esfuerzos o ejerci-cios, por la misma razón.

– Evitar toser; si estornuda, hacerlo con la boca abierta a fin de que no se mueva el taponamiento.

– Mantener un buen estado de hidratación e higiene de las fosas nasales tras la retirada del taponamiento, utilizando preferentemente irrigaciones nasales salinas o una solución salina doméstica.

Taponamiento posteriorCuando el sangrado persiste, a pesar de las medidas anterio-res, se debe progresar a un taponamiento más agresivo, que se realiza, generalmente, en medio hospitalario por requerir anestesia o sedación, aunque es útil conocerlos para actuar ante episodios severos. Entre ellos:

a) Neumotaponamiento simple (como el Rapid Rhino®), que tras mantener la sonda en agua destilada durante 1 mi-nuto, se introduce en la coana y se inyecta aire hasta com-probar el cese del sangrado en orofaringe (fig. 5).

b) Catéter de doble balón, uno de 10 ml de volumen (sir-ve para taponar la zona correspondiente al cavum), y otro de 30 ml (para taponar la fosa nasal); se introduce la sonda has-ta el fondo de la fosa nasal, luego se hincha con 5-8 ml de suero fisiológico el balón del cavum y se tira hacia fuera suavemente para anclar bien la sonda en la coana y, seguida-mente, se hincha poco a poco el balón de la fosa nasal con 15-25 ml (fig. 5).

c) Sonda de Foley del n.o 14 o 16, pasando de forma pre-via a la introducción de la sonda, una seda fuerte por el ojal de su punta para que sirva de sujeción al vestíbulo nasal has-ta el final del taponamiento; se introduce suavemente la son-da con el balón no hinchado por la ventana nasal correspon-diente impregnada con vaselina estéril, hasta que se visualice en la orofaringe, por detrás de la úvula. Se introducen unos 10 ml de aire en el balón y entonces se retrae el catéter, de forma suave pero firme, contra la coana posterior, fijándolo al vestíbulo nasal mediante la seda fuerte, que se anuda al vestíbulo nasal sobre una gasa enrollada. Se comprueba si la presión del balón es suficiente, inflándolo lentamente, no su-perando en general los 10 ml y máximo hasta unos 30 ml, valorándose a la vez si existen signos de sangrado en farin-ge. Seguidamente, se realiza un taponamiento anterior de la fosa con gasa de bordes orillada (fig. 3).

Figura 3. Taponamiento nasal anterior.

Figura 4. Esparadrapo haciendo presión y fijado al ala nasal.



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Cuando se realice alguno de estos taponamientos, (en la fi-gura 6 se describe el procedimiento de colocación) se debe re-mitir a atención hospitalaria para su valoración y seguimiento.

Es preciso derivar al otorrinolaringólogo a los pacientes con epistaxis recidivante con sospecha de un cuerpo extraño –sobre todo si se trata de niños–, con una lesión granulomatosa local (enfermedad de Wegener) o con tumor. En las epistaxis recidi-vantes idiopáticas en niños se utilizan diferentes tratamientos (crema antiséptica, vaselina estéril, cauterización con nitrato de plata), pero todavía no se ha determinado cuál es el óptimo.

A los pacientes se les aconseja utilizar espráis salinos, no tomar comidas calientes ni especiadas, no realizar activida-des violentas y no tomar duchas calientes.

El médico debe estar alerta para evitar cualquier posible fa-llo que impida reconocer la gravedad de la hemorragia, sobre todo si se trata de una epistaxis posterior y el paciente es una persona mayor. Así mismo, es importante determinar la posi-ble causa subyacente, en especial si se trata de una enferme-dad grave, y prescribir antibióticos para prevenir la sinusitis.

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Figura 6. Taponamiento nasal posterior.

Figura 5. Rapid Rhino®, catéter de doble balón y sonda de Foley.


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