tratamiento de la diabetes junio 2008 facultad de medicina unt dr luis gomez lassalle
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TRATAMIENTO
DE LA
DIABETES
JUNIO 2008 FACULTAD DE MEDICINA UNT
Dr LUIS GOMEZ LASSALLE
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
GENERALDietaActividad fisicaAutocontrol Educacion
FARMACOLOGICOHipoglucemianes OralesInsulina
DIETA PARA EL DIABÉTICODIETA PARA EL DIABÉTICO
CALORIAS ADECUADAS
SEGUN PESO
Deficit de peso = Dieta hipercalorica
Sobrepeso= Dieta hipocalorica
Peso normal= Dieta normocalorica
SEGUN ACTIVIDAD
SEGÚN SITUACION BIOLOGICA
•HIDRATOS DE CARBONO 50-60 %
• GRASAS 25-30 %
• PROTEINAS 15 % (1g/kg)
• FIBRA 15 – 20 g
DIETA PARA EL DIABÉTICODIETA PARA EL DIABÉTICO
COMPOSICION DE LOS ALIMENTOSCOMPOSICION DE LOS ALIMENTOS
ALIMENTOS PROTEICOS
CARNES
QUESOS
LACTEOS
HUEVOS
LEGUMBRES
ALIMENTOS GRASOSALIMENTOS GRASOS
ACEITE
MANTECA
CREMA DE LECHE
MAYONESA
HIDRATOS DE CARBONO
AZUCAR – DULCES
PANPASTAS - HARINASARROZ – LEGUMBRESVERDURASFRUTAS
DIETA PARA DIABETICOPAUTAS GENERALES
•Comer casi todo pero moderado y ordenado•No consumir dulces, ni azucar, ni gaseosas azucaradas•Reducir consumo de grasas animales•Reducir consumo de carnes rojas•Incorporar pescado y pollo sin piel•Consumir verduras en cantidad•Frutas 2 a 4 x dia (Evitar jugos)•Pastas, papa, arroz, harinas 2 a 3 veces x semana•Consumir pan de salvado (Cantidad según peso)•Restringir la sal•Evitar o moderar el consumo de alcohol•Aceite de acuerdo al peso
Ejercicio y DiabetesEjercicio y Diabetes
Pilar fundamental del tratamiento
Favorece patologías asociadas
Disminucion de lipidos
Disminucion de HTA
Disminucion de peso
Aumenta consumo de glucosa periferica
Aumenta sensibilidad a la insulina
Plan de entrenamiento aeróbico y regular
DIABETES TIPO 1
TRATAMIENTO
INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA
El milagro de la Insulina
Descubierta por Banting, Best y Mc Leod en 1921
Usada por primera vez en unperro con resultado exitoso
Reciben el premio Nobel deMedicina Banting y Mc Leod.Lo comparten con Best.
TIPOS DE INSULINA
SEGÚN SU ORIGEN BOVINASPORCINASHUMANASANALOGOS
SEGÚN SU VELOCIDAD Y DURACION DE ACCIONULTRARAPIDASRAPIDASINTERMEDIASLENTASULTRALENTAS
SEGÚN SU CONCENTRACION40 UI80 UI
100 UI
Análogos de la insulinaAnálogos de la insulina
Pequeños cambios estructurales traen grandes ventajas farmacocinéticas
La sustitución/transposición/adición de aminoácidos modifica
el perfil farmacocinético de la insulina
Análogos de acción ultrarrápida
Insulina lispro
Insulina aspartica
Insulina glulisina
Analogos de accion prolongada
Insulina glargina
Insulina detemir
7 20
7 20 PRO LIS 30PROLIS
INSULINA LISPROANALOGO ULTRARAPIDO
ALFA
BETA
Invierte Aminoacidos 28-29Prolina – LisinaLisina – Prolina (LIS-PRO)Analogo Ultrarapido
7 20
7 20 PROASP
INSULINA ASPARTICAANALOGO ULTRARAPIDO
ALFA
BETA
Remplaza Aminoacido 29Prolina x AspartatoAnalogo Ultrarapido
30
7 20
7 20
INSULINA DETEMIRANALOGO ULTRALENTO
ALFA
BETA
DESPLAZA TREONINA B-30INCORPORA ACIDO GRASO
30
ACIDOGRASO
7 20 GLI
7 20
INSULINA GLARGINAANALOGO ULTRALENTO
ALFA
BETA
REMPLAZO GLICINA A-21 POR ALANINAAGREGA 2 ARGININAS EN B-30
30
ALA
ARG
ARG
INSULINATIEMPO DE ACCION
INSULINAS RAPIDASInsulinas cristalinasAnalogos ultrarapidos (Aspartica – Lispro)
INSULINAS INTERMEDIASNPH (Neutral Protamine Hagedorn)Lenta
INSULINAS LENTASUltralentaAnalogos Ultralentos (Glargina – Detemir)
INSULINAS MIXMixtas: Rapidas + Lentas (10/90 20/80 30/70)
0 6 12 18 24
0 6 12 18 24
• Insulina Regular (Accion corta)
• Analogos Rapidos
• NPH (Intermedias)
• Analogos LentosGlargina, Detemir
3
6310
126
INSULINATIEMPO DE ACCION
MEDINFO/BEVL/0066 September 2003
Insulina rapida
Soluble
Cristalina
Comienzo: 30 minutos
Pico: 1 - 3 horas
Duracion 8 horas
Puede usarse IV
MEDINFO/BEVL/0066 September 2003
Soluble
Cristalina
Comienzo: 10 - 20 min.
Pico : 1 - 3 hs
Duracion: 5 hs
NovoRapid, Humalog
Analogos RapidosLispro - AsparticaLispro - Aspartica
MEDINFO/BEVL/0066 September 2003
Insulinas Intermedias
Cristales en suspension Turbia
NPH (NPH) Neutral Protamine Hagedorn Comienzo: 1 1/2
hs
Pico: 4 - 12 hs Duration: 24 hs
MEDINFO/BEVL/0066 September 2003
Combinaciones premezcaldas
Turbio
3 diferentes combinaciones(25, 30, 50)
Comienzo: 10 - 20 min
Pico: 1 - 4 hs
Duracion: 24 hs
EG NovoMix 30, Humalog Mix 25
InsulinaInicio de Accion
PicoTiempo de
accion
Rápida 30’ 3 h 6 h
Intermedia 90’ 8 h 18 h
Prolongada 3 h 12 h 20 h
Analogos
Ultrarapidos15’ 1 h 3 hs
Analogos
Ultralentos3 hs No pico 36 hs
Tiempo de AcciónTiempo de Acción
Dosis en U/kg de peso: 0,3 – 0,5 U/kg/peso/día
Distribución de la dosis diaria calculada:2/3 por la mañana y 1/3 por la noche
(al acostarse)
Se puede comenzar con NPH o Mix
En lo posible comenzar con minimo 2 dosis(Desayuno y Cena)
INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA
LAPICERAS
APLICACION CON JERINGAS
Sitios de InyeccionSitios de Inyeccion
Efe
cto
Insu
lina
D CA N
Terapia con InsulinaTerapia con Insulinacombinacionescombinaciones
Insulina Endogena
1 Inyeccion
NPH x 1
NPH
Efe
cto
Insu
lina
D CA N
Terapia con InsulinaTerapia con Insulinacombinacionescombinaciones
Insulina Endogena
2 Inyecciones
NPH x 2
NPH NPH
Efe
cto
Insu
lina
D CA S
Insulina Endogena
1 InyeccionAnalogo Ultralento x 1
Glargina
Terapia con InsulinaTerapia con Insulinacombinacionescombinaciones
Efe
cto
Insu
lina
D CA N
Terapia con InsulinaTerapia con Insulinacombinacionescombinaciones
Insulina Endogena
4 InyeccionesRapida x 2 NPH x 2
NPH
Rapida Rapida
NPH
Efe
cto
Insu
lina
D CA N
Terapia con InsulinaTerapia con Insulinacombinacionescombinaciones
Insulina Endogena
5 InyeccionesLispro x 3NPH x 2
NPH
Lispro Lispro
NPH
Lispro
Efe
cto
Insu
lina
D CA S
Insulina Endogena
4 InyeccionesUltrapida x 3Analogo Ultralento x 1
Lispro/Aspart
Glargina
Terapia con InsulinaTerapia con Insulinacombinacionescombinaciones
INDICACIONES DE INSULINA
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2 con control inadecuado
Diabetes Tipo 2 en embarazo
Cirugia en diabeticos
Enfermedades Agudas en diabeticos
Post IAM o ACV
•Inyección invasiva
•Causa de rechazo al tratamiento
•Inyección SC tiene una absorción retrasada y variable
•La insulinización hepática adecuada se alcanza a costa de una hiperinsulinemia Periférica
•Imitar la secrecion normal requiere varias inyecciones y combinar
insulinas rapidas con lentas
•Inyección repetida contribuye a la antigenicidad de la insulína
•La hiperinsulinemia periférica y las variaciones en la absorción,
provocan hipoglucemias
INSULINOTERAPIA Problemas en su aplicacion
INSULINOTERAPIACONSIDERACIONES PRACTICAS
Elegir tipo de InsulinaInsulina Humana o Porcina Evitar la BovinaUsar Insulina 100 UI
Usar 2 a 3 Inyecciones diarias
Combinar Insulinas de Accion larga o Intermedia con Insulinas de accion rapida
Los Analogos permiten en general un mejor manejo de la glucemia
Controlar con Monitoreo glucemico 2 a 3 x dia o mas
Los tratamientos intensificados permiten mejor control
Automonitoreo glucemicoAutomonitoreo glucemico
•1 a 4 controles diarios
•Mas informacion
•Mejor control
•Previene altas y bajas
•Mayor seguridad
•Mayor costo
•Dolor
Monitor Continuo de glucemiaMonitor Continuo de glucemia
OtrosOtros medios de administracion medios de administracioninsulinicainsulinica
•Lapiceras.•Insulina inhalada.•Infusores (Bomba de Insulina)•Páncreas artificial
Bombas de InsulinaBombas de Insulina Historia Historia
BOMBAS DE INSULINABOMBAS DE INSULINA
Bomba de Infusion Continua
Opera con Baterias
Programable
Insulina Basal durante el dia
Bolos de insulina antes comidas
Agujas y cateteres cambiables cada 3 dias
Efe
cto
Insu
lina
D CA HS
Insulina Endogena
BOMBA
Terapia con InsulinaTerapia con InsulinaBomba de insulinaBomba de insulina
INSULINA INHALADA
INSULINA INHALATORIA
PANCREAS ARTIFICIALPANCREAS ARTIFICIAL
DIABETES TIPO 2
TRATAMIENTO
DIABETES TIPO 2TRATAMIENTO
•DIETA
•EDUCACION DIABETOLOGICA
•ACTIVIDAD FISICA
•AUTOCONTROL
•HIPOGLUCEMIANTES ORALES
•INSULINA
La obesidad y sedentarismo son factores de riesgo Diabetes tipo 2
El 90% de DBT-2 tienen sobrepeso u obesidad
Modificar la dieta y la actividad fisica
Gran tasa de recidiva del sobrepeso limita el tratamiento
No es recomendable el uso de drogas para la obesidad
Mejorar otros factores de riesgo como HTA, Dislipemia
DIABETES TIPO 2 - TRATAMIENTO
Cambios estilo de vida
DIETA
¡ Comer para
Vivir !
¡ Vivir para
comer !
• Sulfonilúreas
• Biguanidas
• Glitazonas (Tiazolidinedionas )
• Inhibidores de Alfa Glucosidasa
• Meglitinidas
• Incretinas
FarmacoterapiaFarmacoterapia
INSULINO SECRETORESSulfonilureasMeliglinidas (Repaglinida – Nateglinida)
INSULINO SENSIBILIZADORESBiguanida (Metformina)Glitazonas
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASAAcarbosa
INCRETINAS
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Mecanismo de acción secreción de insulina
Sitio de acción Actúa directamente sobre células beta del páncreas
Disminución de HbA1c 1.5 – 2.0%
Niveles de insulina en plasma
Principales eventos adversos Hipoglicemia
Aumento de peso
Efectos sobre el peso corporal
Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631
SulfonilúreasSulfonilúreas
SULFONILUREAS
SULFONILUREAS
ESTIMULANSECRECION
INSULINA
INSULINA
OTROS EFECTOSPERIFERICOS
Droga Marcas Dosis MediaDosis
maximaPresentacion
Clorpropamida Diabinese 125 – 250 mg 500 mg 250 mg
Glibenclamida
Euglucon
Daonil
Pira
Glidanil
2,5 a 10 mg 20 mg 5 mg
Glipizida Minodiab 2,5 a 15 20 5 mg
GlicazidaDiamicron
Unava80 a 160 mg 240 mg 80 mg
GlimepiridaAmaryl
Endial4 a 8 mg 12 mg 4 y 8 mg
SULFONILUREASDrogas y preparados comerciales
Mecanismo de acción producción glucosa hepática
captación glucosa periférica
Sitio de acción Hígado y músculo
Disminución de HbA1c 1.5 – 2.0%
Niveles de insulina en plasma
Principales eventos adversos Trastornos GI
Acidosis láctica (Raro)
Efectos sobre el peso corporal
BiguanidasBiguanidas
BiguanidasBiguanidas
MUSCULO HIGADO
METFORMINA
AUMENTO DE CAPTACION DE
GLUCOSA
DISMINUCION PRODUCCION DE
GLUCOSA
Mecanismo de acción Sensibilidad a insulina
Captación glucosa periférica
Salida de glucosa hepática
Sitio de acción Grasa, músculo, hígado
Disminución de HbA1c 1.0 – 1.4%
Niveles de insulina en plasma
Principales eventos adversos Edema, anemia
Aumento de peso
Eventos cardiacos
Hepatotoxicidad
Efectos sobre el peso corporal
TiazolidinedionasTiazolidinedionas(Glitazonas)(Glitazonas)
Mecanismo de acción absorción glucosa Intestinal
Sitio de acción Intestino
Disminución de HbA1c 0.4 – 1.2%
Niveles de insulina en plasma
Principales eventos adversos
Flatulencia, diarrea
Efectos sobre el peso corporal
Inhibidores de alfa glucosidasaInhibidores de alfa glucosidasa
CLASES ACCIÓN
Biguanidas Aumenta sensibilidad insulina
(Higado)
Sulfonilúreas Estimula secreción insulina
Meglitinidas Estimuladores secrecion insulina
(Rápidos - Breves - Suaves)
Inhibidores de alfa glucosidasa Retardo absorcion H.Carbono
Glitazonas Mejora sensibilidad insulina
(Músculo y tejido adiposo )
Insulina Disminuye salida de glucosa hepática
Aumento uso glucosa periferica
Suprime la lipólisis
Agentes antidiabéticosAgentes antidiabéticos
TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2
NUEVAS DROGAS
INCRETINAS
INCRETINASINCRETINAS
•INtestin seCREtion INSulin (IN CRE TINS)
•Péptidos hormonales secretados por las células enteroendocrinas
en el tracto gastrointestinal.
•Modulan la secreción del islote pancreático•Modifican el metabolismo de la glucosa• Producen descenso de peso
•GLP-1: glucagon-like peptide-1
•GIP: glucose-dependent insulinotropic polypeptide
Alimento rico enGrasa y CH
INSULINA
GLUCEMIA
MECANISMO DE ACCION DE LAS INCRETINAS
GLP-1GIP
Alimento rico enGrasa y CH
INSULINA
GLUCEMIA
Desactivación de las incretinas
DIPEPTIDASA IV
GLP-1GIP
AUMENTO DEGLUCEMIA
•Segregadas por celulas L intestinales•Estimuladas por la ingesta de alimentos•Estimulan secrecion de insulina•Mejora sensibilidad insulinica•Suprimen secrecion de Glucagon•Disminuyen el vaciamiento gastrico•Reduce ingesta de comida•Disminuye el peso•Incrementa cantidad de Celulas B (Ratas)
INCRETINAS
TRATAMIENTO DIABETES TIPO 2
EVALUACION DE CONDUCTA TERAPEUTICA
ELECCION DE FARMACOS
OBJETIVOS
SEGUIMIENTO
FISIOPATOLOGÍA DE LA DM 2
Objetivos de control (GEDAPS 2004)
Objetivos de Control
HbA1C (%) < 7
Glucemia capilar (mg/dl)
Basal y preprandial
90 – 130
Postprandial (2 h)
< 180
Tensión arterial (mmHg) < 130/80
Control lipídico (mg/dl)
Colesterol total < 200
Triglicéridos < 150
HDL > 40
LDL < 100
Consumo de tabaco No
Tratamiento inicial: Dieta + Actividad Fisica
Hipoglucemiantes Orales solos o combinados
Peso Normal o Bajo
Descartar LADA
SulfonilureasMeliglinidas
SobrepesoObesidad
Metformina
GlitazonasIncretinas
PacienteDescompensado
Insulina
Dieta y ejercicio
Sobrepeso o obesidadSi
Sulfonilureas Glinidas
Metformina
Metformina inhibidores
alfaglucosidasa
Insulina Nocturna
INSULINAPLENA
GlitazonaSulfonilureas
Mal control = HbA1c > 7.5 %
Objetivo control HbA1c < 7 %
Tercer fármaco
oral
Tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2
No
Insulina Nocturna
DROGA EFICACIA SEGURIDAD TOLERANCIA COSTO
SULFONILUREAS ++++ +++ ++++ ++++
METFORMINA ++++ ++++ ++ ++++
GLITAZONAS +++ ++ +++ ++
ACARBOSA ++ ++++ + +++
MELIGLINIDAS ++ ++++ ++++ ++
INSULINA ++++ +++ ++++ ++
PERFILES MEDICACION HIPOGLUCEMIANTE
Eficacia: Capacidad hipoglucemianteSeguridad: Efectos toxicos y adversos severosTolerancia: Efectos adversos leves (Digestivos)
++++= Muy bueno +++= Bueno ++= Regular += Malo
DIABETES TIPO 2
TRATAMIENTO CON INSULINA
DIABETES TIPO 2INDICACIONES DE INSULINA
INDICACIONES TRANSITORIAS: EMBARAZO ENF. INFECCIOSA INTERCURRENTE CIRUGIA IAM - ACV TRATAMIENTO CON CORTICOIDES
INDICACIONES DEFINITIVAS: CETOSIS PERDIDA DE PESO COMPLICACIONES MICROVASCULARES FRACASO TRATAMIENTO CON FARMACOS ORALES.
• HIPOGLUCEMIANTES ORALES + INSULINA AL ACOSTARSE
• HIPOGLUCEMIANTES ORALES + 2 DOSIS DE INSULINA
• TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA SOLA
IMPLIMPLANTACIÓN ANTACIÓN DE DELL TRATAM TRATAMIIENTO INSULÍNICO ENTO INSULÍNICO EENN LA LA DM2 DM2
DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO
ANALOGOULTRALENTO
TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2
Hipoglucemiantes orales + Analogo ultralento antes de dormir
DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO
NPH
TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2
Hipoglucemiantes orales + NPH antes de dormir
DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO
NPH
TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2
Hipoglucemiantes orales + 2 dosis de NPH Antes de desayuno y antes de dormir
NPH
DESAYUNO ALMUERZO CENA SUEÑO
INSULINARAPIDA
TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2
Hipoglucemiantes orales +Bolos de insulina rapida
INSULINARAPIDA
INSULINARAPIDA
• Pacientes relacionan insulinoterapia con estadíos terminales de la diabetes
• Desterrar esta creencia desde la primera consulta.• Alternativa terapéutica más, a la que se puede llegar en el
curso de la enfermedad, sin que esto implique un agravamiento de la misma
• La insulina es un camino del que no se regresa…” • Los pacientes que nunca se han aplicado insulina la
consideran un tratamiento incómodo y doloroso• La insulina mejora la calidad de vida
INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2