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TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE EN EL EMBARAZO

Dr. Alejandro González Álvarez¹ / Dra. Irene Navarro Pardo1 / Dra. Mª Pilar Aibar Abad1 / Dña. Pilar Folgado Carratalá2

1 Facultativo Especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel2 Diplomada en Enfermería. Servicio de Medicina Interna. Hospital Obispo Polanco. Teruel

Revista Atalaya Medica nº 16 / 2019Pág. 19-25

Original entregado 01/08/2019 Aceptado 30/10/2019

RESUMEN

La artritis reumatoide afecta a mujeres durante su edad fértil, preocupando especialmente los resul-tados que se puedan obtener en el embarazo y la se-guridad de las terapias empleadas. El objetivo de este estudio fue evaluar los riesgos asociados al uso de fár-macos inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) en el embarazo, incluyendo defectos congénitos según la literatura publicada.

Se revisaron estudios publicados en bases de datos on-line y resúmenes de congresos sobre efectos adversos durante el embarazo, defectos congénitos, embarazos pretérmino y bajo peso al nacer. La preva-lencia de defectos congénitos se comparó con los re-gistros de población general.

La terapia anti-TNF no incrementó el riesgo de efectos adversos durante el embarazo ni ningún otro ítem estudiado comparado con la población control. Estos datos ofrecen información útil a los clínicos y mujeres en edad fértil sobre el perfil de seguridad de los fármacos anti-TNF durante el embarazo en patolo-gías inflamatorias.

PALABRAS CLAVE

muerte súbita, miocardiopatía hipertrófica, ori-gen anómalo arterias coronarias, miocardiopatía arrit-mogénica.

TREATMENT OF RHEUMATOID ARTHRITIS IN PREG-NANCY

ABSTRACT

Rheumatoid Arthritis commonly affects women during their reproductive years, leading to concerns regarding pregnancy outcomes and therapeutic safety. The aim of this study was to assess the risks associated with anti-tumour necrosis factor α (anti-TNFα) therapy for pregnancy outcomes, including rates of congenital abnormality, based on published studies.

Published studies were screened from on-li-ne databases and international meeting abstracts. A meta-analysis was performed for adverse pregnancy outcomes, congenital abnormalities, preterm birth and low birth weight. The prevalence of congenital abnor-malities was compared with whole-population pooled registry data.

Anti-TNFα therapy does not increase the risk of pregnancy outcomes compared with disease-matched controls. These findings may offer some reassurance for women and physicians regarding the safety profile of anti-TNFα during pregnancy in inflammatory diseases.

KEYWORDS

Biologics; congenital abnormalities; rheumatoid Arthritis

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INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es una enfer-medad autoinmune sistémica de carácter in-flamatorio y crónico, que si no recibe un trata-miento adecuado habitualmente evoluciona a destrucción articular y alteración funcional e incrementa la mortalidad1. Por ello la instaura-ción precoz del tratamiento apropiado conlleva una disminución del impacto de la enfermedad cambiando su pronóstico. Presenta una preva-lencia cercana al 1% en adultos, que aumenta con la edad, existiendo un predominio en muje-res con respecto a los hombres2.

En opinión de los expertos se hace nece-sario insistir en la planificación del embarazo a todos los pacientes en edad fértil, hombres y mujeres, y ofrecer consejo preconcepcional cuando sea preciso con aspectos a tratar como: impacto de la enfermedad, impacto del trata-miento en la fertilidad, uso de contraceptivos, impacto de la enfermedad en la gestación y de la gestación en la enfermedad, medidas en el puerperio y lactancia o riesgos en el recién na-cido por el tratamiento.

Las enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES), la enferme-dad inflamatoria intestinal (EII) y la AR afectan especialmente a mujeres en edad fértil3, así el tratamiento de estas patologías en mujeres du-rante el embarazo es un aspecto importante y que supone un reto terapéutico para el reuma-tólogo. La idea preconcebida de que estas pa-tologías suponen un obstáculo insalvable a la hora de plantear el embarazo está actualmente obsoleta.

No obstante, pueden presentarse compli-caciones durante el embarazo, incluso graves, tanto para la madre como para el feto. Los po-sibles beneficios y riesgos para ambos por el uso de medicación para controlar la actividad inflamatoria evitando la progresión de la lesión estructural articular, dependen del contexto clí-nico y pueden estar influenciados por la edad gestacional y otros factores. Finalmente, desta-car que el no tratamiento o una patología mal controlada puede suponer también un riesgo para la madre y el futuro hijo.

Las enfermedades inflamatorias articu-lares y en concreto la AR son causa de sub- o

infertilidad4. Se han constatado menores tasas de natalidad, un mayor tiempo hasta la concep-ción que en la población general y un mayor uso de técnicas de reproducción asistida. Brouwer et al5, en su estudio constataron que el tiempo hasta la concepción de las mujeres con AR con respecto a la población general era superior en diversos factores tales como la edad (hazard ratio HR=0.96,IC95% 0.92 a 1.00 por cada año de edad), la nuliparidad (HR=0.52,IC95% 0.38 a 0.70), la actividad inflamatoria (HR=0.81,IC95% 0.71 a 0.93) por cada punto en la escala Disea-se Activity Score en 28 articulaciones (DAS28), el uso de prednisona a dosis superiores a 7.5mg (HR=0.61,IC95% 0.45 a 0.83) y antiinflamatorios no esteroideos (AINES) previos a la concepción (HR=0.66,IC95% 0.46 a 0.94). Otros factores como la duración de la enfermedad, fumar, factor reu-matoide (FR) positivo, anticuerpos frente a pro-teínas citrulinadas (ACPA), uso de sulfasalazina (SSZ) y el uso previo de metotrexato (MTX) pare-cían no influir en el tiempo hasta la concepción.

Determinados fármacos utilizados en reu-matología pueden afectar a la fertilidad. Los AINES, por la inhibición de prostaglandinas, pueden afectar a la implantación y ovulación en las mujeres. En el hombre, por otro lado, existe riesgo de oligo/azoospermia por el uso de sul-fasalazina6. Finalmente, el uso de ciclofosfami-da puede precisar un manejo especial por pro-vocar esterilidad potencialmente irreversible en ambos sexos.

Durante el embarazo existe una adapta-ción fisiológica del sistema inmunitario mater-no con el fin de lograr una tolerancia hacia los antígenos paternos expresados en las células fetales y evitar el rechazo al feto. Se produce un cambio de polarización de la respuesta T-hel-per (Th) que potencia la respuesta Th2 humoral mientras inhibe la respuesta Th1 de la inmuni-dad celular7. Existe por otro lado una reducción de las células natural killer (NK) periféricas y bajos niveles de interferón gamma8.

El conjunto de cambios inmunológicos durante el embarazo, favoreciendo la actividad Th2, podría explicar por qué determinadas en-fermedades autoinmunes como la AR, en las que intervienen citoquinas de tipo Th1, tienden a mejorar durante la gestacción9.

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Aproximadamente el 70% de las pacientes con AR presentan una mejora durante el emba-razo10. Teniendo en cuenta que la AR se asocia a un mayor riesgo de preeclampsia, cesáreas y bajo peso del recién nacido, un aspecto funda-mental a la hora de planificar el embarazo es conseguir que la paciente esté en remisión (o la mínima actividad posible) con fármacos no teratógenos, al menos, 6-12 meses antes de la concepción11.

Existen algunos factores como el FR, ACPA o antígenos leucocitarios humanos (HLA clase II), que también están relacionados con la me-jora de la actividad que presentan las pacientes en este periodo. En su estudio, de Man ya et al12, sugerían que la carencia de FR y ACPA estaba re-lacionada con una mayor probabilidad de me-jora durante el embarazo que si se presentaba uno o ambos factores.

Sin embargo, no todos los estudios mues-tran esta tendencia hacia una mejora de la misma, ya que en un estudio13 en el que se in-cluyeron a 140 mujeres embarazadas con AR y en las que se evaluó su grado de discapacidad mediante el cuestionario Health Assessment Questionnaire (HAQ) mostraron mínimas mejo-ras de la actividad, aunque estos datos según indicaban los autores debían interpretarse con cuidado ya que el mismo embarazo podía influir en la valoración HAQ.

Finalmente, durante el posparto inmedia-to se han reportado empeoramientos de la ac-tividad clínica cercanos al 69% de las pacientes, normalmente dentro de los tres siguientes me-ses y sobretodo en el primer embarazo.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión de la literatura publicada en el periodo comprendido desde 1 de enero de 2003 hasta 30 de junio de 2019 en las bases de datos Medline, Embase, Scopus y Cochrane Library. Los términos de búsqueda (términos MeSH) incluyeron: artritis reumatoi-de, embarazo, defectos al nacer, defectos con-génitos, malformaciones congénitas, fármacos biológicos, fármacos anti-TNF, nacimiento pre-término, bajo peso al nacer.

Se incluyeron ensayos clínicos aleatoriza-dos, estudios observacionales y series de casos

que evaluaban resultados en el embarazo de mujeres afectadas de enfermedades autoinmu-nes como la artritis reumatoide. Los fármacos utilizados en dichos estudios fueron anti-TNF tales como infliximab (IFX), adalimumab (ADA), etanercept (ETN), golimumab (GO) y certolizu-mab pegol (CZP). Sólo los estudios que incluían comparaciones con grupo control fueron inclui-dos en el análisis. La variable principal del es-tudio fue la tasa de efectos adversos durante el embarazo, así como variables secundarias como: defectos congénitos, embarazos pretér-mino y bajo peso al nacer.

Los estudios que sólo aportaron datos sobre el grupo de pacientes afectados de ar-tritis reumatoide, así como aquellos en los que no fue posible extraer los datos para el estudio fueron excluidos. Case reports, series de casos sin grupo control, revisiones, cartas al editor, comentarios fueron también excluidos.

RESULTADOS

TERAPIA BIOLÓGICA

La información publicada respecto al uso de terapia biológica durante la gestación es es-casa y se basa en estudios retrospectivos y ob-servacionales, ya que, por cuestiones éticas, no se pueden llevar a cabo ensayos clínicos sobre la seguridad de estos fármacos durante el em-barazo. Aunque se han llevado a cabo estudios en animales, los resultados no siempre permi-ten predecir la respuesta en humanos, y no ga-rantizan la seguridad del producto debido a di-ferencias interespecíficas que podrían deberse, entre otros factores, al diferente metabolismo del fármaco.

Estos agentes, en su mayoría son clasifi-cados por la FDA dentro de la categoría B, es decir, existen estudios en animales donde no se ha evidenciado riesgo, pero no existen estudios adecuados en embarazadas, por tanto se acep-ta su uso durante el embarazo.

Como regla general se debe discontinuar el tratamiento antes de buscar la gestación (ETN 3 semanas, IFX 6 meses, ADA 5 meses), aunque con la información disponible hasta la fecha, su uso en el embarazo sería una posibilidad a va-lorar. En un meta-análisis publicado por Narula et al14, que incluyó un total de 1216 pacientes

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embarazadas en tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), la va-riable principal del estudio (presencia de efec-tos adversos durante el embarazo) no mostró diferencias significativas entre aquellas mu-jeres que llevaron tratamiento biológico y los controles a las que no les fue administrado (OR 1.00; IC95% 0.72 a 1.41). Tampoco se observó di-ferencias en el porcentaje de abortos, malfor-maciones congénitas o bajo peso al nacer entre grupos. Así, el estudio concluyó que el uso de estos fármacos podría ser una terapia relativa-mente segura durante el embarazo.

En relación a ello, si fuera necesario uti-lizar un fármaco biológico en el embarazo, hay que tener en cuenta que no se podrá vacunar al recién nacido con virus vivos durante los 6-7 primeros meses de vida (hasta que los niveles del fármaco en el suero del niño sean inde-tectables). Por el momento se desconocen las consecuencias a largo plazo que pudiera tener la exposición fetal a la terapia biológica en el sistema inmune del neonato.

Recientemente, en 2017 Esteve-Solé et al15, llevaron a cabo un estudio para valorar la posible afectación sobre el desarrollo del sis-tema inmune en los niños expuestos de forma intrauterina a fármacos anti-TNF. Aunque pre-sentaba ciertas limitaciones como el reducido número de pacientes, el estudio mostró cam-bios en el sistema inmune de los neonatos. Se estableció la hipótesis de que el descenso ob-servado en los linfocitos T reguladores podrían facilitar alteraciones de hipersensibilidad o de-fectos en la vía IL-12/IFN-γ poniendo al niño en riesgo de infecciones intracelulares.

Por último, un aspecto fundamental a te-ner en cuenta con estas terapias biológicas es la información disponible en literatura científi-ca sobre su capacidad de paso transplacentario que puede marcar en mayor o menor grado la exposición del feto y los efectos a mayor plazo del futuro recién nacido.

Paso transplacentario de anticuerpos mo-noclonales

Aunque el mecanismo de transferencia de inmunoglobulinas maternas IgG a través de las distintas barreras anatómicas de la placenta no está completamente descrito, si parecen mos-

trar algunos estudios recientes el papel impor-tante de los receptores Fc neonatales (FcRn). Estas inmunoglobulinas maternas, fundamen-talmente la subclase IgG1, alcanzan la circula-ción fetal por este mecanismo de transporte mediado por receptores para dotar al futuro recién nacido de inmunidad. Por su parte, los anticuerpos monoclonales IgG no atraviesan la barrera placentaria en el primer trimestre (pe-riodo donde tiene lugar la organogénesis), sino que comienzan a pasar cuando en el neonato se expresa FcRn al final del segundo trimestre, yendo en aumento en el tercero (Fig. 1).

La medida del paso transplacentario de 4 anti-TNF como ADA, ETN, IFX y CZP en mode-los humanos ex vivo y en pacientes mostraron diferencias entre ellos. IFX, ADA y ETN mostra-ron unión al FcRn y fueron activamente trans-portados a través de las membranas celulares alcanzando la circulación fetal. Si es cierto que tanto ETN como CZP presentaron un bajo paso transplacentario, el primero debido a su baja afinidad para unirse a FcRn, y el segundo por carecer de región Fc, ello podría conferirles a ambos un mejor perfil de seguridad (Fig. 2)17. Así, en los modelos de perfusión ex vivo no se ob-servaron medidas de transferencia de CZP des-de la circulación materna a la circulación fetal en 5 de 6 placentas.

En pacientes tratados con ADA o IFX, se observó paso transplacentario detectándose

Fig. 1. Paso transplacentario de IgG al feto16.

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incluso en sangre de los recién nacidos hasta 6 meses después de su nacimiento. Los niveles en neonatos de ambos fármacos el día del na-cimiento fueron en todos los casos superiores a los niveles en la madre, por lo que de forma in-dividual y en casos muy justificados (gran acti-vidad de la enfermedad) de forma consensuada se podrá valorar su mantenimiento hasta el fi-nal del embarazo. A diferencia de esto, los nive-les de CZP en neonatos fueron siempre mucho menores que los maternos (tan solo el mayor valor registrado fue del 24,4% del nivel mater-no en sangre fetal), y a menudo por debajo del límite de cuantificación de la técnica analítica utilizada (<0.41 μg/ml)18.

DISCUSIÓN

Agentes biológicos dirigidos contra el fac-tor de necrosis tumoral alfa

Adalimumab. Categoría B

Los datos publicados en la literatura pro-vienen de gestantes diagnosticadas de AR y EII. Los registros de cohortes prospectivos de los que se tiene información hasta la fecha (regis-tro OTIS específico para pacientes con AR emba-razadas), no indicaron un aumento en la tasa de malformaciones en el recién nacido entre muje-res afectadas de estas patologías y tratadas con adalimumab y no tratadas, ni de otras variables secundarias recogidas como: abortos espontá-neos, defectos congénitos menores, parto pre-maturo, bajo peso al nacer e infecciones graves u oportunistas, y no se notificaron nacimientos de niños muertos o neoplasias malignas. Sin embargo, la interpretación de los datos debe ser cuidadosa debido a las limitaciones meto-dológicas de estos estudios, incluyendo los ta-maños muestrales y el diseño no aleatorizado por consideraciones éticas.

Certolizumab pegol. Categoría B

Como hemos comentado anteriormente, debido a la ausencia de región Fc de este fár-maco, ya que no se trata de una inmunoglobuli-na completa, sino de una fracción Fab-pegilada (con dos moléculas de polietilenglicol), no exis-te la posibilidad de su unión a los receptores FcRn para su trasferencia placentaria activa en-tre la madre y el feto, sugiriendo que el mínimo paso que pueda experimentar este fármaco se

debe más a un paso por difusión pasiva que a una transferencia activa. Estos datos fueron pu-blicados en el estudio CRIB19, un estudio pros-pectivo, multicéntrico, en donde se evaluó las características farmacocinéticas del paso trans-placentario entre madre e hijo, y por el cual se modificó la ficha técnica del fármaco en cuanto a sus recomendaciones en el embarazo. En di-cho estudio, de los 14 recién nacidos analizados, en 13 los niveles de CZP fueron indetectables al nacimiento (<0.032 μg/ml) y sólo uno presentó mínimos niveles de CZP (<0.042 μg/ml), siendo el ratio de niveles en plasma recién nacido/madre 0.0009 y el intervalo terapéutico medio alcanzado en las madres 24.4 (5.0-49.4 μg/ml).

Infliximab. Categoría B

La mayor parte de los datos publicados sobre el uso de IFX en mujeres gestantes se re-fieren a pacientes afectadas de EII. En ellas la supresión de la terapia puede originar una ele-vada tasa de recaída y por ello la mayor parte de las guías clínicas recomiendan el manteni-miento de la terapia a lo largo de la mayor par-te del embarazo. El registro PIANO20, un estudio prospectivo que incluyó más de 1000 mujeres

Fig. 2. Diferencias entre los fármacos anti-TNF que condicionan su paso transpla-centario.

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embarazadas con EII, no mostró un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas entre los grupos observados (mujeres no expuestas a tratamiento, aquellas que fueron tratadas con un agente inmunomodulador o un agente biológico y aquellas que recibieron la combinación de un agente in-munomodulador más agente biológico). Si se observó, que el grupo de mujeres tratadas con la com-binación de agente inmunomodulador y biológico, los niños nacidos de estas madres experimentaron un aumento significativo de infecciones durante el primer año de vida (OR 1.35; IC95% 1.01 a 1.80).

Otro estudio publicado de 2013, en una serie de 31 mujeres embarazadas de las cuales 11 reci-bieron tratamiento con IFX para el tratamiento de la EII, mostró datos similares confirmando que IFX podría usarse desde la concepción hasta el segundo trimestre de embarazo con aparente seguridad para el feto21.

Finalmente, Shihab et al22 en un meta-análisis reciente que incluyó a 1242 pacientes, de las cuales 482 fueron tratadas con anti-TNF (ADA, IFX y CZP), concluyó que la terapia con estas moléculas no se asociaba con malformaciones congénitas, nacimientos pretérmino o bajo peso al nacer de los recién nacidos. Sin embargo, también se remarcaba que estos resultados debían tomarse con cautela debido a las limitaciones en la elaboración de dicho meta-análisis por la calidad de los estudios se-leccionados (estudios observacionales prospectivos y retrospectivos basados en cuestionarios).

Etanercept. Categoría B

Recientemente en su ficha técnica se comenta un estudio observacional que mostró una mayor tasa de defectos congénitos importantes en mujeres embarazadas expuestas a ETN durante el primer trimestre de embarazo frente a aquellas en las que no existió exposición a ETN ni otros anti-TNF (OR 2.4; IC95% 1 a 5.5). Debido a los limitados datos disponibles, las mujeres en edad fértil deben conside-rar el uso de métodos anticonceptivos adecuados para evitar el embarazo durante el tratamiento con ETN y hasta 3 semanas después de interrumpir el tratamiento.

Golimumab. Categoría B

No se recomienda durante el embarazo, solo si es estrictamente necesario y se carece de tra-tamientos alternativos. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos o indirectos sobre el embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollo posnatal.

Otras terapias biológicas

Rituximab. Categoría C

El fármaco puede atravesar la barrera placentaria en el segundo y tercer trimestre y provocar una depleción transitoria de linfocitos B en el feto o recién nacido, aumentando el riesgo de infección, pero se desconoce el riesgo a más largo plazo en el sistema inmune de los recién nacidos. Si no se suspendió previo a la concepción, se recomienda hacerlo con la confirmación del embarazo.

Otros

No hay datos suficientes sobre anakinra, abatacept o tocilizumab. Por ello se recomienda sus-pender estos tratamientos tan pronto se conozca el embarazo si no se hizo previo a la concepción.

Como conclusión según los expertos en el caso de pacientes con AR que estén embarazadas y que precisen terapia biológica se podrá administrar CZP. Recientemente el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la European Medicines Agency (EMA) ha aprobado el uso de ADA en estas situaciones, pero dado que los estudios muestran un paso transplacentario al feto y se desconocen sus posibles riesgos a largo plazo, la mayor parte de los expertos recomiendan el uso preferente de CZP en estas circunstancias.

FINANCIACIÓN Y DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este estudio y no tener ningún conflicto de intereses.

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VALORACION MANUAL DE LOS TRAZADOS POLIGRAFICOS EN PA-CIENTES CON FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL DIAG-NOSTICO DEL SINDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEÑO

Dr. Mario Nicolás Albani Pérez1 / Dra. Esther Sánchez Insa2 / Dr. Joan Izquierdo Alabau3

1 Servicio de Neumología. Hospital Obispo Polanco. Teruel2 Servicio de Cardiología. Hospital Obispo Polanco. Teruel 3 Centro de Salud Teruel Ensanche. Teruel

Revista Atalaya Medica nº 16 / 2019Pág. 26 - 30


RESUMENIntroducción: El Síndrome de Apneas-Hipopneas

del Sueño es considerado como un problema de salud pública, generalmente infradiagnosticado y relaciona-do con el desarrollo y mal control de factores en la esfera cardiovascular.

Objetivos: Determinar los cambios en los pará-metros poligráficos tras la corrección manual de los trazados en pacientes con factores de riesgo cardio-vascular.

Materiales y Métodos: Se revisaron manualmen-te las poligrafías domiciliarias de pacientes con an-tecedentes o factores de riesgo cardiovascular, entre febrero de 2018 y febrero de 2019.

Resultados: De 157 pacientes valorados se se-leccionaron 55 casos (35,03%). El factor de riesgo más frecuente fue la hipertensión arterial ( 90,9%), seguido por la dislipemia (72,2%), diabetes mellitus (31,5%), Fi-brilación auricular (16,7%), y la insuficiencia cardiaca (14,8%). En general, el análisis poligráfico automatiza-do infraestimó los eventos y la gravedad del SAHS. Se determinó un índice de apneas-hipopneas automati-zado medio de 29,49 (±18,72), y un índice corregido de 33,81(±20,19), con diferencias estadísticamente signi-ficativas al comparar los grupos tras la intervención. Se detectó un intenso cambio en la estratificación en relación a la gravedad del SAHS.

Discusión: La individualización de los pacientes con SAHS es esencial. La corrección manual de los tra-zados poligráficos es indispensable por la gran variabi-lidad debida a la automatización, cuyos errores deben ser detectados y corregidos con la valoración manual. Los resultados de este estudio han sido de gran impor-tancia de cara a perfilar la gravedad real de la enfer-medad al individualizar los casos.

PALABRAS CLAVESindrome de apneas del sueño, Presión positiva

contínua en la vía aérea, enfermedades cardiovascu-lares.

ABSTRACTIntroduction: The Sleep Apnea-Hypopnea Syn-

drome (OSA) is considered a public health problem, generally underdiagnosed and related to the develop-ment and poor control of risk factors in the cardiovas-cular sphere.

Objectives: To determine the changes in the po-lygraphic parameters after the manual correction in patients with cardiovascular risk factors and suspect of OSA.

Materials and Methods: Home-based polygraphs of patients with a history or cardiovascular risk factors were reviewed between February 2018 and February 2019.

Results: 157 patients were evaluated and 55 ca-ses were selected (35.03%). The most frequent risk fac-tor was hypertension (90.9%), followed by dyslipide-mia (72.2%), diabetes mellitus (31.5%), atrial fibrillation (16.7%), and heart failure (14.8%). In general, automated polygraphic analysis underestimated the events and severity of OSA. An average automated apnea-hypop-nea index of 29.49 (18.72) and a corrected index of 33.81 (20.19) were determined, with statistically significant differences when comparing the groups after the in-tervention. An intense change in the stratification was detected in relation to the severity of OSA.

Discussion: The individualization of patients with OSA is essential. The manual correction of polygraphic tracings is needed due to the great variability becau-se of automation, whose errors must be detected and corrected. The results of this study have been of great importance in order to determine the real severity of the disease by individualizing the cases.

KEYWORDS

Sleep Apnea Syndromes, Continuous Positive Airway Pressure, Cardiovascular Diseases

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INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS) es considerado como un pro-blema actual de salud pública que permanece infradiagnosticado y que está en relación con diversos trastornos en la esfera cardiovascu-lar1. La alteración fisiopatológica se basa en una obstrucción parcial o total de la vía aérea supe-rior durante el sueño, que condiciona la clínica de roncopatía y apneas, produciendo intensas desaturaciones nocturnas. Su diagnóstico se confirma con un índice de apneas-hipopneas (IAH) superior o igual a 5, asociado a la clíni-ca típica de la enfermedad. En esta situación se han documentado diversos mecanismos inter-medios metabólicos y neuro-hormonales con repercusión a nivel sistémico que inducen al desarrollo de eventos cardiovasculares, con un efecto negativo en la calidad de vida, e incluso, en su conocido rol como causante de acciden-tes de tráfico2. Las entidades nosológicas más relevantes con las que guarda relación son la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, el ictus, la insuficiencia cardiaca, entre otros3. Se ha estudiado que el tratamiento con CPAP en estos pacientes ha demostrado ser coste-efec-tivo, controlando estos factores y disminuyendo en general el riesgo de padecer eventos cardio-vasculares, y consecuentemente, reduciendo la mortalidad debida a esas causas en este perfil de individuos4,5.

Con respecto al diagnóstico, a pesar de que la polisomnografía es reconocida como el Gold Estándar en el diagnóstico de esta enti-dad, la poligrafía cardiorrespiratoria (PR) se ha consagrado en los últimos tiempos, siendo una prueba fiable en el diagnóstico del SAHS debido a su fácil implementación, bajo coste y como-didad de ejecución6. Esta prueba está avalada por diversas sociedades nacionales e interna-cionales y se ha generalizado su aplicación en la práctica clínica habitual en España. Habitual-mente, los resultados de los estudios no moni-torizados como la PR se obtienen de una valo-ración automatizada realizada por un software, determinando los eventos respiratorios y calcu-lando la gravedad de la enfermedad, con una alta sensibilidad1,7,8. No obstante, los errores en la interpretación automática deben de ser va-lorados y corregidos mediante una minuciosa

evaluación manual de los trazados, realizada por un personal especializado en neumología y con experiencia en trastornos del sueño.

La intención de este estudio fue mejorar la valoración de los pacientes con sospecha de SAHS que asocian factores de riesgo cardio-vascular a través de la corrección manual del trazado poligráfico y así realizar una correcta aproximación diagnóstica y terapéutica de for-ma individualizada.

MATERIALES Y MÉTODOS

En el periodo comprendido entre febre-ro de 2018 y febrero de 2019 fueron valorados prospectivamente los pacientes con sospecha de SAHS de acuerdo a clínica (roncopatía, ap-neas y/o hipersomnia diurna), susceptibles a la intervención que acudieron a la consulta ex-terna de Neumología, y en los que se solicitó la poligrafía respiratoria domiciliaria (PR) para descartar o confirmar la enfermedad. Para la muestra, se seleccionaron aquellos pacientes con antecedentes de al menos un factor de ries-go cardiovascular (FRCV). Se recolectaron datos generales clínicos, antropométricos, anteceden-tes de FRCV y eventos cardiovasculares previos. También se incluyeron otros aspectos como el origen de los casos, los motivos de derivación y la puntuación de hipersomnia diurna (medida por el cuestionario de somnolencia Epworth).

La valoración manual consistió en una co-rrección estricta y minuciosa por épocas de 5 minutos del trazado poligráfico (empleando el software del Polígrafo Sleep&Go). Se analizó un total de 480 minutos registrados para cada caso, con la intención de modificar (cambiar el tipo y/o duración), eliminar o añadir eventos respiratorios (apneas e hipopneas). También se realizó una evaluación estricta y la corrección de artefactos en la esfera pulsioximétrica, se determinó la respuesta cardiaca medida por la frecuencia del pulso y la presencia o no de re-percusiones hemodinámicas expresadas como aceleraciones y desaceleraciones.

Tras la corrección, se introdujeron los da-tos en un formulario individual en el que se re-flejaron aspectos generales, antropométricos, procedencia y las variables cardiorrespiratorias citadas, así como un diagnóstico final y una gra-

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VALORACION MANUAL DE TRAZADOS POLIGRAFICOS EN PACIENTES CON FRCV Y SAHS

dación definitiva de la enfermedad en caso de padecerla (No SAHS, SAHS leve, SAHS moderado, SAHS severo). Se añadieron comentarios sobre factores como la presencia del efecto posicio-nal, la intensidad de la repercusión oximétrica nocturna y el pulso, de acuerdo a la importancia de los hallazgos obtenidos para cada paciente.

Finalmente, y de forma individualizada, se propusieron las acciones terapéuticas y co-mentarios finales correspondientes en relación al trazado o a los hallazgos relacionados con la interpretación general. Cada informe fue impre-so e incorporado en el historial clínico de cada paciente.

Los datos obtenidos en este estudio fue-ron analizados con el programa estadístico SPSS v.23. Se realizaron análisis descriptivos de los datos y comparaciones entre medias de va-riables empleando la prueba T para variables relacionadas.

RESULTADOS

De un total de 157 poligrafías domicilia-rias solicitadas en la consulta externa de Neu-mología, se seleccionaron 55 casos (35,03%) que cumplieron con los criterios requeridos. Predominó el género masculino en el 63,6% de los casos y la edad media fue de 60,80 (±13,08) años. Desde el punto de vista antropométrico, el índice de masa corporal (IMC) medio fue de 34,68 (±5,99) k/m2. Las derivaciones fueron en su mayoría procedentes de atención primaria (70,9%), seguidas por cardiología (16,4). El moti-vo principal de consulta fue la combinación de apneas presenciadas y roncopatía con un 76,4%, seguido por la presencia de los tres síntomas típicos (apneas, roncopatía e hipersomnia) en un 14,5%. El resto de pacientes fueron derivados por otras causas como estudio de poliglobulia o hipertensión pulmonar. La hipersomnia diurna medida por el cuestionario Epworth reflejó una media global de 10,26 (±5,74) puntos.

Todos los pacientes incluidos en la mues-tra presentaron al menos 1 factor de riesgo car-diovascular (FRCV) demostrado (hipertensión arterial, dislipemia, arritmias cardiacas, cardio-patía isquémica, o algún evento cardiovascular en sus antecedentes como infarto o ictus). El FRCV más frecuente fue la hipertensión arte-rial ( 90,9%), seguido por la dislipemia (72,2%), diabetes mellitus (31,5%), fibrilación auricular

(16,7%), y la insuficiencia cardiaca (14,8%). Con respecto a los antecedentes de eventos cardio-vasculares mayores, el ACV se presentó en un 3,7% y la cardiopatía isquémica en un 9,3% de los casos. El EPOC coexistió en el 22,6% de los casos. La depresión y la ansiedad fueron otras comorbilidades valoradas, con una frecuencia de 8,9% y 6,7%, respectivamente. También es-tuvo presente el hipotiroidismo en un 9,3% de los casos.

El índice de apneas-hipopneas (IAH) me-dio automatizado por el dispositivo fue de 29,49 (±18,72), y el IAH medio corregido fue de 33,81(±20,19). El índice medio de ronquido fue de 188,83 eventos por hora de registro, predomi-nando en la escala de gradación la roncopatía leve (51,9%), seguida por la moderada (38,9%). El efecto posicional fue negativo en el 76,4% de los casos, aunque su positividad en los restan-tes era parcial, es decir, no lograban corregir completamente el IAH hasta su normalización.

Desde el punto de vista oximétrico, el CT90 medio fue de 51,38% (±32,56), y el IDH4% correspondiente fue de 40,87 (±20,98). La satu-ración de oxígeno media fue de 87,89% (±4,57), y la frecuencia cardiaca media de 67,09 (±10,91) pulsaciones. Existieron aceleraciones y desace-leraciones del pulso en el 49,1% de los casos.

Se observó un intenso cambio en la estra-tificación de la gravedad del SAHS, sobre todo en el grupo “SAHS moderado” (de 30,5% auto-matizados, que pasaron a ser el 52,5% de los ca-sos). Los grupos de SAHS leve y severo perma-necieron casi inalterados, con sutiles cambios porcentuales (Datos generales según grado de SAHS en Tabla 1). Estos resultados demuestran la infraestimación en la detección automatizada de eventos en el grupo de SAHS moderado.

Al establecer comparaciones entre ambos resultados, se encontraron diferencias estadís-ticamente significativas entre los automatiza-dos por el software del Polígrafo y los obteni-dos tras una revisión exhaustiva al emplear la prueba T para medias de muestras relacionadas (p=0,01).

Finalmente, el porcentaje de pacientes en los que se evitó la prescripción del CPAP (en los que se descartó el SAHS tras la revisión ma-nual), es decir, beneficiados tras la corrección del registro, fue del 9,1%. En el restante 90,9% de los casos se indicó el dispositivo. La presión

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media aplicada según la fórmula empírica de Hoffstein fue de 8,2 (±1,71) cmH2O. El suplemento de oxígeno se precisó solamente en el 2,4% de los casos, de acuerdo al facultativo prescriptor.

DISCUSIÓN

La individualización de los pacientes con SAHS es esencial. Cuando coexisten factores de riesgo cardiovascular los resultados pueden ser incluso más intensos y abrumadores5,9,10. La identificación temprana de esta entidad puede ayudar a reducir las complicaciones11. La CPAP es la terapia gold estándar para esta patología, y se considera que debe ser indicada en casos con FRCV intensos y que presenten un IAH igual o superior a 51. Diversos estudios han concluido que el tratamiento con el CPAP está asociado con una reducción general del riesgo cardiovascular4,12.

En este subgrupo de pacientes, y debido a sus características más críticas, es indispensable va-lorar la magnitud de la repercusión oximétrica y de otros parámetros poligráficos. El objetivo general es afinar en el tratamiento de este tipo de pacientes, y consecuentemente, determinar si es necesaria o no la indicación del CPAP.

La corrección manual de los trazados poligráficos continúa siendo indispensable ya que existe una gran variabilidad en relación a la cuantía de eventos y errores derivados de la automatización que solo pueden ser detectados con su valoración exhaustiva. Las repercusiones reales en el trazado son detectadas cuando el facultativo valora con cautela y minuciosidad los registros. Este aspecto es contemplado en la actualidad en guías de práctica clínica y es esencial en el establecimiento de un correcto tratamiento y la toma de decisiones en cuanto a la necesidad de intensificación terapéutica.

En la valoración poligráfica manual, son manifiestos los cambios significativos en los valores de IAH corregido al comparar con los parámetros automatizados. Por estos motivos, es necesario afianzar la idea en los facultativos de realizar una corrección manual de cada estudio de sueño. Desde el pun-to de vista de su aplicación, es factible y económico, ya que no requiere gastos económicos adiciona-les, pero sí de tiempo y una experiencia suficiente para poder interpretarlo1,13. El análisis automatizado es menos sensible en la detección de parámetros respiratorios en relación con el manual. Sus dife-rencias destacan, especialmente, en el grupo de pacientes con episodios respiratorios bajos (IAH<30, que abarca al SAHS leve y moderado), y cuando en el trazado predominan las hipopneas. En general, los sistemas de análisis automatizados presentan una sensibilidad y especificidad limitadas, ya que proporcionan una lectura inadecuada de algunos episodios respiratorios; no obstante, éste puede simplificar la lectura al realizarlo en primer lugar, para posteriormente hacer la revisión manual14.

El alcance y los resultados de este estudio ha sido de gran importancia de cara a perfilar la gra-vedad de la enfermedad o descartar el SAHS. Es imprescindible individualizar a cada paciente sobre todo cuando coexisten factores de riesgo cardiovascular. No obstante, las limitaciones fueron expre-

Grado SAHS

Leve (5-14) Moderado (15-29) Severo (>= 30) No SAHS

M DE M DE M DE M DE

Edad (años) 48 8 61 10 64 13 53 19

IMC (k/m2) 29,94 2,32 32,96 4,11 36,35 6,59 33,90 6,21

Epworth (ptos) 17 5 9 6 11 6 7 2

IAR 9,34 3,54 20,64 6,40 48,40 13,11 4,68 1,45

IAR “NC” 8,60 4,25 19,70 6,37 40,83 17,04 8,96 4,76

CT90 (%) 53,85 31,51 51,10 35,60 58,07 29,22 8,19 10,42

IDH 4% 17,96 7,12 29,43 8,33 53,97 17,31 14,60 10,53

FC (lpm) 67 12 64 10 68 12 70 8

Tabla 1. Valores antropométricos y poligráficos de la muestra de acuerdo al grado de SAHS.

M: Media, DE: Desviación estándar, IMC: Índice de masa corporal, NC: no corregido, IDH: Número de desaturaciones-hora, FC: Frecuencia cardiaca media.

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VALORACION MANUAL DE TRAZADOS POLIGRAFICOS EN PACIENTES CON FRCV Y SAHS

sas en la imposibilidad de valorar desde el punto de vista evolutivo la respuesta del tratamiento en relación al desarrollo de eventos y el control de los factores de riesgo cardiovascular.

AGRADECIMIENTOS

A Amparo Plaza Bayo, Enfermera del Servicio de Neumología, por su contribución desinteresada en la preparación técnica de los pacientes en la fase de realización de las pruebas.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y ECONÓMICA DE LA AMBULATORIZACIÓN EN CIRUGÍA ARTROSCÓPICA DE HOMBRO

Dr. Cristian Pinilla-Gracia1 / Dr. Carlos Martín-Hernández2 / Dr. Luis Rodríguez-Nogué1 / Dr. Alberto Hernández-Fernández1 / Dr. Jorge Ripalda-Marín3 / Dr. Ignacio Carbonel-Bueno3

1 Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza2 Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza3 Facultativo especialista de área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. ZaragozaLos autores forman parte del Instituto de investigación sanitaria de Aragón (IIS Aragón)

Revista Atalaya Medica nº 16 / 2019Pág. 31 - 37


RESUMEN

Objetivos: Mostrar los resultados clínicos, eco-nómicos y de satisfacción en la cirugía artroscópica de hombro realizada en la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) en nuestro hospital en el período de un año.

Material y métodos: Durante un año realizamos 125 artroscopias de hombro, de las cuales 28 se lleva-ron a cabo en CMA. Se valoró el dolor postoperatorio (encuesta telefónica), los resultados funcionales (Es-cala Constant preoperatoria y a los 12 meses), el grado de satisfacción, indicadores de calidad (tasa de hos-pitalización y de reingreso) y por último se realizó un análisis económico del proceso.

Resultados: No hubo complicaciones ni se preci-so el ingreso hospitalario en ninguno de los pacientes, a diferencia de la cirugía convencional que ocasionaba una estancia hospitalaria media de 1,8 días. En térmi-nos económicos, valorando el gasto sanitario que con-lleva un día de ingreso en nuestro hospital (464,49€) con respecto al acto quirúrgico ambulatorio en CMA (148,85€) obtenemos un ahorro económico por proce-so de 687,23 €. La puntuación media en la escala Cons-tant no mostro diferencias y únicamente tres pacien-tes no volverían a someterse a la cirugía sin ingreso, lo que implica un alto grado de satisfacción.

Conclusiones: La CMA en la artroscopia de hom-bro debe ser una opción a tener en cuenta en pacien-tes seleccionados, ya que permite unos resultados funcionales y una tasa de complicaciones similares a la cirugía convencional disminuyendo la lista de espera quirúrgica además de reducir la estancia hospitalaria y el gasto sanitario con un alto índice de satisfacción.

PALABRAS CLAVE

cirugía ambulatoria; artroscopia; hombro

ABSTRACT

Objetives: To show the clinical, economic and satisfaction results in arthroscopic shoulder surgery performed in the Major Ambulatory Sur-gery (MAS) in our hospital in the period of one year.

Material and method: During one year we performed 125 shoulder arthroscopies, of them 28 were carried out in MAS. Post-operative pain (tele-phone survey), functional results (Constant scale preoperative and at 12 months), patient satisfac-tion, quality measures (hospitalization and re-en-try rate) will be assessed and finally an economic analysis of the process was carried out.

Results: There were no complications and hospital re-entry was not required in any of the patients, while conventional surgery resulted in an average hospital stay of 1.8 days. In economic terms, the daily costs in our hospital is 464.49€ and an outpatient surgery in MAS 148.85€, so we obtain economic savings by 687.23€. The Constant score showed no differences and only three pa-tients would not undergo surgery without admis-sion, which implies a high degree of satisfaction.

Conclusions: The MAS in shoulder arthros-copy should be an option in selected patients, be-cause it shows a functional result and a complica-tion rate similar to conventional surgery. The MAS reduces hospital stay and reduces health spen-ding with a high satisfaction index.

KEYWORDS

ambulatory surgery; arthroscopy; shoulder.

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INTRODUCCIÓN

Los orígenes de la artroscopia parecen remontarse al año 1918 cuando el Dr. K. Takagi de la Universidad de Tokio, utilizo un cistosco-pio con el que observó el interior de la rodilla de un cadáver, pero no sería hasta la década de los setenta cuando se dieran a conocer y a evolucionar en nuestro país, inicialmente en el tratamiento de patologías de la rodilla, luego del hombro y posteriormente como una eficaz solución terapeútica en todas las articulaciones del sistema musculoesquelético1. El crecimiento ha sido exponencial en los últimos años, espe-cialmente en articulaciones como el hombro, donde se ha pasado de realizar 33 artroscopias anuales de media por centro en España en el año 2000, a 118 anuales por centro en 20142, ex-plicado todo ello por un desarrollo del material quirúrgico, un mejor conocimiento de la patolo-gía glenohumeral y a una mayor especialización del cirujano ortopédico.

Existe pues, una alta prevalencia de pa-tología glenohumeral susceptible de tratamien-to artroscópico, lo que explica una importante demora quirúrgica, así como un elevado gasto sanitario. Este problema nos plantea la bús-queda de nuevas modalidades como la cirugía mayor ambulatoria (CMA), entendida como una estrategia costo-efectiva comparada con la ci-rugía convencional, que nos permite resolver un procedimiento quirúrgico sin la necesidad de ingreso hospitalario y todo ello sin compro-meter la seguridad del paciente ni la calidad de la atención ofrecida.

Este concepto de CMA está ganando im-portancia en la cirugía programada a nivel mun-dial, y la especialidad de cirugía ortopédica y traumatología es uno de sus máximos exponen-tes. Hoy en día, los procedimientos ambulato-rios son cada vez más numerosos en el trata-miento quirúrgico electivo, conforme se han ido extendiendo los criterios de selección del pa-ciente y del procedimiento. La disminución de los costes sanitarios, la eficacia en la asistencia y la satisfacción del paciente son factores im-portantes que han permitido que se incremente su popularidad, al suponer un ahorro económi-co respecto a la cirugía con ingreso convencio-nal y una modalidad de seguridad contrastada

que no compromete la calidad asistencial. Sin embargo, estas potenciales ventajas desapare-cen cuando los pacientes precisan un ingreso hospitalario o la asistencia en el servicio de urgencias debido a complicaciones, por lo que para llevar a cabo con éxito está modalidad qui-rúrgica, deberemos disponer de unos adecua-dos criterios de selección de pacientes y de la patología a tratar, así como de tener a nuestra disposición un ordenado sistema organizativo multidisciplinar que aporte al paciente un ade-cuado control postoperatorio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional descriptivo de ca-rácter retrospectivo en el que la población a estudio la componen los pacientes interveni-dos de patología glenohumeral en los que se ha realizado una artroscopia de hombro de forma ambulatoria (n = 28). La totalidad de los pacien-tes fueron intervenidos en el Hospital Universi-tario Miguel Servet, de forma programada entre septiembre de 2016 y septiembre de 2017, por dos cirujanos de la unidad de Hombro y Codo y en régimen de CMA.

No todos los pacientes con indicación de artroscopia de hombro pueden ser intervenidos en régimen ambulatorio, motivo por el cual se diseñó un protocolo para la mejor selección de pacientes, que pueda garantizar un postopera-torio seguro y sin ingreso.

PROTOCOLO

En consulta se valora a los pacientes con patología glenohumeral e indicación de ciru-gía artroscópica de hombro subsidiarios de ser intervenidos en régimen ambulatorio. Los cri-terios de inclusión que deben cumplir los pa-cientes son los siguientes: puntuación < III en la clasificación de American Society of Anesthe-siologists (ASA), edad ≤ 65 años, no anticoagu-lación oral, cognición preservada y adecuado apoyo domiciliario. Las patologías aceptadas para el tratamiento artroscópico en CMA son, el síndrome subacromial, tendinitis calcificante con fracaso del tratamiento conservador duran-te 6 meses, inestabilidad glenohumeral unidi-reccional y pequeñas roturas del manguito ro-tador (< 1cm) (Tabla 1).

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El paciente recibe una cuidadosa y com-pleta información tanto del proceso que se le va a realizar como de los cuidados postoperato-rios inmediatos. Todo ello complementado con una hoja informativa en la visita preoperatoria sobre el procedimiento quirúrgico y anestésico que se le va a realizar y otro documento escri-to al alta hospitalaria, centrado en los cuidados postoperatorios.

La cirugía se realiza de forma protocoliza-da, siendo un proceso en el que interviene un equipo multidisciplinar formado por el servicio de anestesia, la unidad de enfermería y el equi-po de traumatología.

El procedimiento anestésico empleado es un bloqueo interescalénico asociado a una anestesia general balanceada ligera o sedación. Tras la cirugía, se administra la primera dosis de analgesia intravenosa (i.v.) (paracetamol 1 g y dexketoprofeno 50 mg) junto con una do-sis i.v. de omeprazol 40 mg. A continuación, el paciente pasará a la Unidad de Cirugía sin In-greso (UCSI), donde se realizará una monitori-zación de las constantes y un estrecho control analgésico postoperatorio. El alta hospitalaria, se llevará a cabo cuando el paciente obtenga ≥ 18 puntos en la escala modificada de Aldre-te3 (Tabla 2). Al alta el paciente recibirá: informe médico de alta, hoja de consulta para rehabi-litación, explicación de los ejercicios de Cod-mann y citación en una semana con la unidad de Hombro. Utilizamos un protocolo analgésico domiciliario multimodal basado en paraceta-mol 1000 mg 1 comprimido cada 8 horas alter-nado con dexketoprofeno 25 mg 1 comprimido cada 8 horas asociado o no a gastroprotección,

Edad < 65 años

ASA < III

Ausencia de anticoagulación oral

Cognición preservada

Apoyo domiciliario adecuado

Patología glenohumeral subsidiaria de tratamiento artroscópico

Síndrome subacromial (tratamiento conservador > 6m)

Tendinitis calcificante (tratamiento conservador > 6m)

Inestabilidad recidivante glenohumeral unidireccional

Rotura manguito rotador (< 1cm)

y dejando tramadol 50 mg 1 comprimido cada 8 horas como rescate para el dolor incoercible.

Tras el alta hospitalaria, a las 24 horas de la intervención el paciente recibirá por parte de la enfermería de la UCSI una llamada telefónica, para completar un cuestionario protocolizado centrado en el postoperatorio inmediato, en el que se preguntará al paciente sobre la intensi-dad del dolor y la posible aparición de eventua-les complicaciones. En esta llamada telefónica, también se refuerza la información que recibe el paciente al alta, ya que en muchas ocasiones los pacientes refieren no recordarlas o tener dudas, aun cuando la información se transmita en formato escrito y oral.

Como parte del estudio recogeremos da-tos epidemiológicos como la edad y sexo, así como la clasificación ASA de cada uno de los pacientes. Valoraremos la tasa de ambulatori-zación en nuestro centro para la cirugía artros-cópica de hombro, entendiendo dicho concepto como proporción de artroscopias de hombro ambulatorias sobre el total de las mismas (am-bulatorias y hospitalizadas), lo que nos permite valorar el impacto global de la CMA sobre la ac-tividad quirúrgica de nuestro hospital.

La valoración funcional del paciente, se realizará a través del test de Constant-Murrey, evaluado preoperatoriamente y a los 6 meses post-cirugía. También evaluaremos el tiempo quirúrgico medio y el tiempo pre-alta domici-liaria (tiempo de estancia en el circuito de CMA desde la llegada hasta el alta). En la llamada protocolizada a las 24 horas, recogeremos la información relativa al dolor postoperatorio, utilizando la escala categórica (nada, poco, bas-

Tabla 1. Criterios de inclusión cirugía artroscópica de hombro en CMA

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ACTIVIDAD

Capacidad para mover las cuatro extremidades voluntariamente o por requerimiento 2

Capacidad para mover las dos extremidades voluntariamente o por requerimiento 1

Incapacidad para mover las extremidades voluntariamente o por requerimiento 0

RESPIRACIÓN

Capacidad para inspirar aire profundamente y para toser 2

Disnea, taquipnea o respiración limitada 1

Apnea o necesidad de ventilación mecánica 0

CIRCULACIÓN

Presión arterial ±20% nivel preanestésico 2

Presión arterial ±20-49% nivel preanestésico 1

Presión arterial ±50% nivel preanestésico 0

NIVEL DE CONCIENCIA

Plenamente consciente 2

Despierta al estímulo 1

Sin respuesta 0

SATURACIÓN OXÍGENO

Mantenimiento saturación de oxígeno >92% con aire ambiente 2

Necesidad administrar oxígeno para mantener saturación >90% 1

Saturación de oxígeno <90% incluso con oxígeno suplementario 0

APÓSITO QUIRÚRGICO

Seco y limpio 2

Discreto manchado hemático que no aumenta 1

Manchado hemático en aumento 0

DOLOR

Ausencia de dolor 2

Dolor controlado con analgesia oral 1

Dolor intenso con necesidad de analgesia intravenosa 0

DEAMBULACIÓN

Bipedestación y deambulación preservada 2

Sensación de vértigo en bipedestación 1

Mareos en decubito supino 0

ALIMENTACIÓN

Capacidad para beber líquidos 2

Nauseas 1

Nauseas y vómitos 0

MICCIÓN

Se realiza micción espontánea 2

Incapacidad para micción, pero cómodo 1

Incapacidad para micción, pero incomo 0

El paciente debe sumar ≥ 18 puntos para el alta hospitalaria

Tabla 2. Criterios modificados de Aldrete para el alta hospitalaria3

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tante, mucho), que consideramos fácil de inter-pretar y calificar por el paciente en una llamada telefónica.

Para objetivar la satisfacción del paciente se preguntará si volvería a someterse a la ciru-gía artroscópica de hombro (si/no), y en caso afirmativo, si volvería a hacerlo de forma ambu-latoria (si/no).

Evidenciaremos la calidad del proceso, estudiando la tasa de hospitalización (número de pacientes programados como CMA, que no son dados de alta en el día y causan estancia hospitalaria) y la tasa de reingreso (número de pacientes intervenidos en CMA, que tras cursar alta sin necesidad de pernocta, en el postope-ratorio precisan de hospitalización en relación a la cirugía).

Para finalizar, realizaremos un análisis económico valorando el ahorro potencial en nuestro centro hospitalario de la ambulatoriza-ción de la cirugía artroscópica de hombro.

RESULTADOS

Durante el año a estudio, se realizaron en nuestro centro 125 artroscopias de hombro, de las cuales 28 se llevaron a cabo de forma ambu-latoria, lo que nos da una tasa de ambulatoriza-ción para la artroscopia de hombro del 22,4%. Desglosando en patologías, 14 casos correspon-dían a inestabilidades glenohumerales, 8 casos a síndromes subacromiales y los 6 casos res-tantes a roturas de manguito rotador. De los 28 casos del estudio, el 35,7% eran varones (n=10) y el 64,3% mujeres (n=18), con una edad media de 40,6 años (19-65). Respecto al riesgo quirúr-gico, el 32,1% eran ASA I (n=9) y el 67,9% ASA II (n=19). El tiempo quirúrgico medio fue de 53,7 minutos (41-78) y el tiempo pre-alta domiciliaria fue de 5,6 horas (4,1-6,8). La media de los resul-tados funcionales a los 12 meses post-cirugía en la escala Constant fue comparable entre los pacientes intervenidos en CMA (84,3 puntos) y los pacientes con ingreso (79,8 puntos), sin en-contrar diferencias significativas en el análisis estadístico (p=0,174).

En la encuesta telefónica, 3 pacientes re-firieron ausencia de dolor, 6 calificaron tener poco dolor, 15 bastante dolor, aunque controla-ble y en 4 casos el dolor era elevado y precisa-

ron de rescate.

Consideramos un alto grado de satisfac-ción en nuestros pacientes, ya que la totalidad de los mismos volvería a someterse a la cirugía artroscópica de hombro, y únicamente tres no lo harían de forma ambulatoria.

La artroscopia de hombro llevada a cabo en CMA no precisa ingreso hospitalario, en con-traposición a aquellas realizadas de forma con-vencional, que generan en nuestro centro una estancia hospitalaria media de 1,8 días, por lo que en términos económicos, valorando el gas-to sanitario que conlleva un día de ingreso en nuestro hospital (464,49 €) con respecto a un acto quirúrgico ambulatorio en CMA (148,85 €) obtenemos un ahorro económico por proce-so de 687,23 €, lo que supondrá en el cómputo anual a estudio un ahorro de 19.242,44 € y un ahorro relativo por proceso del 82,2%.

La tasa de hospitalización y de reingreso fue del 0%, ya que no fue necesario ninguna hospitalización o ingreso no deseado. Tampoco se presentaron complicaciones importantes en relación con la cirugía.

DISCUSIÓN

Nuestro centro presenta una tasa de am-bulatorización para la cirugía artroscópica de hombro del 22,4%, similar al 28% mostrado en Francia en el trabajo de Hulet et al4, pero to-davía lejos del 50% referido en otros estudios (2,5), por lo que nos encontramos en plena fase de implementación de la realización de pacien-tes seleccionados de forma ambulatoria.

La aparición del dolor postoperatorio es una de las principales complicaciones que pue-den comprometer el éxito del modelo ambula-torio en la artroscopia de hombro6, por lo que consideramos dos pilares fundamentales para minimizarlo al máximo. El primero, la utilización del bloqueo interescalénico por parte del servi-cio de anestesia ya que proporciona una anes-tesia y analgesia postoperatoria excelente con un bajo nivel de complicaciones7,8. El segundo, la correcta utilización de un protocolo de anal-gesia multimodal, que nos permita un adecuado control del dolor con la utilización de fármacos sinérgicos y que nos permita evitar la utilización de opiáceos y sus eventuales complicaciones9-11.

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Nuestra tasa de hospitalización y reingreso del 0% viene explicada por nuestro bajo tamaño muestral, pero también evidencia unos adecuados criterios de selección, que se han observado tam-bién en estudios previos con mayores tamaños muestrales, que presentan tasas de hospitalización (0,14%-0,06%) y de reingreso (0,06-0,07%) muy bajas12,13. Goldfarb en su revisión sistemática sitúa la edad, el tiempo quirúrgico y un ASA ≥ III como factores de riesgo para la hospitalización en un pacien-te sometido a una cirugía ambulatoria14.

Hemos obtenido un ahorro por cirugía de 687,23 €, lo que supone un ahorro relativo por proceso del 82,2%. La bibliografía actual sitúa el ahorro medio de la CMA respecto a la cirugía convencional en torno al 30-80%, aunque el estudio publicado por el gobierno de Estados Unidos en 2016, presentaba un ahorro del 84% respecto a la cirugía con ingreso con una estimación de ahorro de 60-80 millones de euros anuales gracias a la cirugía ambulatoria15.

En conclusión, la cirugía artroscópica de hombro ambulatoria aporta unos resultados funcionales comparables a la cirugía convencional con un alto grado de satisfacción y una baja tasa de complicacio-nes, lo que la convierte en un modelo de gestión costo-efectivo, siempre y cuando se lleve a cabo una adecuada selección de los pacientes y patología a tratar y se disponga de un protocolo estandarizado que sea llevado a cabo por un formado equipo multidisciplinar.

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