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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;138(15):684–688 685

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Anna Estefanell-Tejeroa,*, Carmen Lopez-Cabezasa,Gisela Riu-Viladomsa y Carlos Falces-Salvadorb

aServicio de Farmacia, Hospital Clınic, Barcelona, EspanabServicio de Cardiologıa, Hospital Clınic, Barcelona, Espana

oaenennna-asels

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parece detener la reduccion de la DMO asociada al HPP6,8.Los bisfosfonatos son efectivos en la inhibicion de la actividad

osteoclastica en pacientes con HPP. Mejoran los marcadores derecambio oseo y la DMO en la columna lumbar y cadera9. Se hadescrito un incremento de la DMO del 7-8% y del 4-5% en lacolumna lumbar y cuello femoral, respectivamente, tras 2 anos detratamiento con alendronato en pacientes con HPP9,10. Sinembargo, estos farmacos no tienen efecto sobre la calcemia, lacalciuria ni los niveles de PTH en pacientes con HPP10.

Recientemente se ha comunicado un estudio retrospectivo depacientes con HPP tratados con cinacalcet y bisfosfonatos8. En dichoestudio se comparo la eficacia terapeutica del cinacalcet en mono-

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Tratamiento combinado a largo plazo con cinacalcet ybisfosfonatos en el hiperparatiroidismo primario persistentetras cirugıa

Long-term combined treatment with cinacalcet andbisphosphonates in persistent primary hyperparathyroidism

after surgery

Sr. Editor:

En el momento actual el unico tratamiento curativo, y por tantode primera eleccion, del hiperparatiroidismo primario (HPP)continua siendo la cirugıa paratiroidea1,2. Sin embargo, laparatiroidectomıa no es posible en todos los pacientes. Ademas,en algunos casos no se consigue la curacion despues de uno o variosprocedimientos quirurgicos. Estos pacientes presentan un mayorriesgo de perdida de masa osea, nefrolitiasis, enfermedadcardiovascular, trastornos psicologicos y disminucion de la calidadde vida relacionada con la salud1.

El cinacalcet ha demostrado ser una alternativa razonable paraalgunos subgrupos de pacientes con HPP3, ya que es capaz denormalizar las concentraciones de calcio total e ionico y de reducirtanto la calciuria como los niveles sericos de parathormona (PTH)sin necesidad de cirugıa4–7.

Los bisfosfonatos inhiben la resorcion osea y aumentan ladensidad mineral osea (DMO); por ello, se les ha considerado comouna alternativa a la cirugıa en pacientes con HPP y DMO reducida.Hasta el momento se desconoce el efecto a largo plazo (> 3 anos)de este tratamiento combinado sobre los parametros del meta-bolismo fosfocalcico y la DMO. Presentamos una paciente con HPPpersistente tras la cirugıa y osteoporosis tratada con doble terapia(cinacalcet y alendronato) durante 4 anos.

Mujer de 57 anos de edad remitida en 2005 por HPP persistentetras la cirugıa. La paciente habıa sido diagnosticada de HPP a los 48anos. Habıa sido intervenida quirurgicamente en 3 ocasiones(noviembre de 1998, febrero de 2001 y octubre de 2002). Elexamen histopatologico evidencio una glandula paratiroidesanomala compatible con adenoma de paratiroides tan solo en laprimera cirugıa. La paciente era hipertensa y presentaba hiperlipi-demia. En ese momento se encontraba en tratamiento converapamilo, enalapril y atorvastatina. La densitometrıa osea de2003 mostraba una osteoporosis leve en la columna lumbar (tabla 1).

El estudio analıtico demostro persistencia del HPP asociado ahipercalciuria (calcio 10,6 mg/dl, N: 8,5-10,4; fosfato 2,2 mg/dl, N:2,7-4,5; PTH 268 pg/ml, N: 15-65; calciuria 738 mg/24 h, N < 250;

* Autor para correspondencia.Correo electronico: anestej@yahoo.es (A. Estefanell-Tejero).

reabsorcion tubular de fosfato 51,5%, N > 80). El estudio morfologiccervical mediante ecografıa, tomografıa computarizada, resonancimagnetica y gammagrafıa de paratiroides con 99mTc-sestamibi funegativo. Dada la persistencia del HPP se inicio tratamiento cocinacalcet 30 mg/12 horas. Este tratamiento se acompano dnormalizacion de la calcemia (tabla 1). Al ano de tratamiento, e2006, la densitometrıa osea mostro un empeoramiento de la DMO ecolumna lumbar, motivo por el que se asocio tratamiento coalendronato 70 mg/sem y se incremento la dosis de cinacalcet

120 mg/dıa. El tratamiento combinado con cinacalcet y bisfosfonatos durante 4 anos consiguio incrementar de forma significativa lDMO en la columna lumbar y en la cadera, mantener cifras normalede calcio y fosfato en sangre y reducir la calciuria, sin acompanarsde cambios significativos en los niveles de PTH (tabla 1). Etratamiento fue bien tolerado por la paciente, sin presentar efectoadversos relevantes.

El presente caso clınico pone de manifiesto que el tratamientcombinado con cinacalcet y alendronato en una paciente con HPpersistente tras la cirugıa y osteoporosis fue adecuado, ya quprodujo una normalizacion de la calcemia y la fosfatemia junto coun aumento de la DMO.

El cinacalcet, un modulador alosterico del receptor sensible acalcio, reduce la sıntesis y liberacion de la PTH en las celulaparatiroideas a traves de un aumento de la sensibilidad de dichreceptor al calcio circulante. El tratamiento cronico con cinacalcet sha mostrado eficaz para conseguir la normalizacion de la calcemia

reducir la calciuria en pacientes con HPP persistente tras la cirugıaincluso en ausencia de la normalizacion de las concentracionesericas de PTH4–7. Aunque el cinacalcet no se ha asociado a cambioen la DMO en pacientes con HPP tras 5 anos de tratamiento6, s

terapia con el tratamiento combinado de cinacalcet y alendronatodurante 24 meses, en 23 pacientes con HPP que rechazaron o noeran candidatos a la cirugıa. La terapia combinada de cinacalcet y

alreobmtalo

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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;138(15):684–688686

bla 1rametros analıticos y densitometricos tras tratamiento combinado con cinacalcet y

no 2003 2004 20

iempo (meses) Antes de cinacalcet Antes de cinacalcet Basal

ratamientoCinacalcet (mg/dıa) - - 60

Alendronato (mg/dıa) - - -

arametros analıticosCalcio (mg/dl) 10,6 10,6 10,6

Fosfato (mg/dl) 1,1 2,2

Calciuria (mg/24 h) 738

Fosfaturia (mg/24 h) 1.248

CCr (ml/min) 76,4

Creatinina (mg/dl) 0,8 0,7 0,8

PTH (pg/ml) 268 267

ensitometrıa osea

4

5

6

7

8

9

10

Pe

aSbS

* ACo

adtelacapraydemre

dronato

2006 2007 2008 2009 2010

meses 12 meses 24 meses 36 meses 48 meses 60 meses

0 120 120 120 120 180

- 70 70 70 70 70

9,6 9,9 9,7 9,3 8,7 9,1

3,0 2,9 3,2 2,4 3,3 2,6

3,9 376 433 380 403 352

1.153 984 807 1.128 779 819

1,9 57,6 58,5 76,0 66,4 69,4

0,9 0,9 0,9 0,8 0,8 0,8

1 295 247 307 187 312

Columna (DMO [g/cm2]/T-score)

L2 0,784/-2,2 0,615/-3,8 0,692/-3,1 0,818/-3,2 0,949/-2,1

L3 0,833/-2,3 0,780/-2,8 0,788/-2,7 0,963/-2,0 0,977/-1,9

0,808/-2,8 0,819/-2,7 0,922/-2,3 1,048/-1,8

0,743/-3,1 0,770/-2,8 0,904/-2,5 0,994/-1,7

endronato se asocio a una normalizacion de la calcemia junto a unaduccion de la calciuria y de las concentraciones de PTH similar a laservada con cinacalcet en monoterapia. Sin embargo, el trata-iento combinado produjo una mejorıa significativa de la DMOnto en la columna lumbar como en la cadera, que no se observo ens pacientes tratados con cinacalcet en monoterapia.

En el presente caso clınico el tratamiento combinado se asocio aa normalizacion de la calcemia y fosfatemia junto a una reduccion

la calciuria, sin cambios llamativos en la PTH. Por otro lado, estauta terapeutica provoco un incremento de la DMO que seolongo en el tiempo durante 60 meses. Por tanto, el tratamientoedico combinado con farmacos con diferente mecanismo decion, por un lado el control de la hipersecrecion de PTHinacalcet) y, por otro, el de la DMO (bisfosfonatos), podrıanstituir una atractiva opcion terapeutica no solo para los pacientes

candidatos al tratamiento quirurgico8, sino tambien en aquellosn HPP persistente tras una o varias cirugıas con DMO reducida.

bliografıa

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i:10.1016/j.medcli.2011.10.021

calidad y la seguridad en medicina interna.as que palabras

e quality and safety in internal medicine. More than words

. Editor:

Queremos felicitar a Andreo por la magnıfica revision realizada la gestion de la calidad en medicina interna, especialmente al

L4 0,838/-2,5

Total 0,767/-2,5

Cadera (DMO [g/cm2]/T-score)

Cuello 0,718/-1,7

Wards 0,536/-2,4

Trocanter 0,674/-0,5

Total 0,799/-1,5

R: aclaramiento de creatinina; DMO: densidad mineral osea; PTH: parathormona.

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dro Iglesiasa,*, Jose Carlos Castrob, Cristina Abreub y Juan J. Dıeza

ervicio de Endocrinologıa, Hospital Ramon y Cajal, Madrid, Espana

ervicio de Endocrinologıa, Hospital General, Segovia, Espana

utor para correspondencia.rreo electronico: piglo65@gmail.com (P. Iglesias).

aptar los 9 criterios del modelo de excelencia EFQM a larminologıa habitual1. En el contexto de la gestion clınica,

seguridad del paciente es una de las dimensiones clave de lalidad asistencial que en los ultimos anos esta alcanzando un mayorotagonismo, que implica un compromiso etico y profesional, y queuda a mejorar la eficiencia de nuestras organizaciones. Algunos

los resultados clave relacionados con los procesos asistenciales enedicina interna se relacionan con este ambito (mortalidad,acciones adversas, infeccion nosocomial, reingresos). El reciente

0,656/-1,7 0,623/-2,0 0,828/-1,3 0,864/-1,0

0,456/-2,4 0,416/-2,7 0,656/-2,0 0,659/-1,9

0,671/-0,3 0,685/-0,2 0,847/0,5 0,863/0,7

0,806/-1,1 0,804/-1,1 0,933/-0,6 0,952/-0,4