1. INTRODUCCIÓN

La canes dentaria, se caracteriza por fenómenos de desmineralización y desorganización del esmalte y de la dentina, y progresa en dirección a la cavidad pulpar, lo que pone en riesgo la integridad de la pulpa. La intervención profesional, en el momento justo y con procedimientos adecuados, determinará la interrupción de este proceso de destrucción y posibilitará la reconstrucción del diente, para devolverle la forma, la función y la estética. Esta acción pretende resguardar la integridad de la pulpa, devolverle la salud, o inclusive impedir su compromiso general, para mantenerla vital en forma parcial o total y evitar así el tratamiento endodóntico radical.

La intimidad de estos dos tejidos (dentina y pulpa) impone a cada preparación cavitaria cuidados especiales para con la pulpa. Protegerla o tratarla para mantenerla viva debe ser una preocupación constante.La constatación clínica de que la pulpa viva es la mejor obturación del conducto radicular sugiere que su conservación, en su totalidad o en parte, es una alternativa válida y necesaria.

Los tratamientos conservadores son: protección pulpar indirecta, protección pulpar directa, curetaje y pul-poto mía.

La protección pulpar indirecta y la protección pulpar directa tienen carácter preventivo, en procura de mantener la pulpa sin intervenir en forma profunda en ella; por esa razón, se relacionan en mayor medida con los procedimientos restauradores. El curetaje y la pulpotomía son tratamientos más invasivos: hay una intervención directa en la pulpa y por consiguiente, están más próximos a los procedimientos endodónticos.

2. CONCEPTOS

En la protección pulpar indirecta se hace un recubrimiento de la dentina expuesta, casi siempre ulterior a una preparación cavitaria o a un traumatismo. En la protección pulpar directa se realiza un recubrimiento de una área minúscula de pulpa expuesta que presenta una pequeña exposición pulpar, en forma accidental, como consecuencia de procedimientos operatorios o traumatismos.El curetaje pulpar implica el corte y la remoción de la porción más superficial de la pulpa expuesta; en la pulpotomía se hace el corte y la remoción de toda la pulpa cameral: manteniendo la integridad del (de los) fllete(s) de pulpa radicular. En ambos tratamientos, la superficie del tejido pulpar remanente será cubierta con un material que le proporcione las condiciones para elaborar una capa de dentina, que le devolverá las condiciones anatómicas iniciales (enclaustrada en un compartimiento revestido por dentina), y le permitirá la supervivencia y la funcionalidad.La semejanza entre el curetaje y la pulpotomía nos llevó a presentarlas en forma simultánea, y a mostrar cuando sea oportuno características que destaquen a una u otra.

3. INDICACIONES

Ambos procedimientos están en particular indicados para los dientes que presentan exposición pulpar accidental amplia, como consecuencia de la preparación de una cavidad (fig. 10-1) o de una fractura coronaria (fig. 10-2A y B).En caso de una pequeña exposición accidental en dientes con pulpa sana está indicada la protección pulpar directa del tejido expuesto.

La pulpotomía también se recomienda para el tratamiento de pulpas que evidencien -al examen clínico- alteraciones reversibles. En este caso tendría la ventaja sobre el curetaje de que, con la remoción de toda la pulpa coronaria, se eliminarían partes lesionadas o infectadas del tejido pulpar, lo que aumenta la probabilidad de reparación del tejido remanente.Más allá del factor determinante del tratamiento, tanto la pulpotomía como el curetaje están indicados en particular para dientes con rizogénesis incompleta. Ambos procedimientos mantienen parte de la pulpa vital, para asegurar así la apicogénesis.En pacientes adultos, con su raíz totalmente formada, es aconsejable la pulpectomía, salvo algunas excepciones.Tan importante como saber hacer es decidir cuándo hacer. Evaluar las condiciones para realizar un tratamiento conservador exige conocimientos, experiencia clínica y sensatez. Aunque algunos factores biológicos (como la edad pulpar) o técnicos (como los cuidados para con el remanente pulpar) pueden representar alguna dificultad para el éxito de estos tratamientos, es innegable que la determinación correcta del estado de compromiso de la pulpa es el punto fundamental que posibilita el éxito. Por el contrario, la evaluación incorrecta por cierto contribuirá con la elección de un procedimiento terapéutico inadecuado, lo que comprometerá el futuro de la pulpa y quizá del diente.La capacidad de reacción de la pulpa no siempre coincide con la edad del paciente; por ejemplo, en algunos casos la pulpa de individuos jóvenes presenta alteraciones como consecuencia de daños físicos, químicos o biológicos, que disminuyen su capacidad defensiva.

4. EVALUACIÓN DEL ESTADO CLÍNICO DE LA PULPA Durante mucho tiempo existió la intención de establecer un diagnóstico histopatológico de las afecciones pulpares a partir de las características clínicas peculiares de cada caso, en especial tomando en cuenta el dolor (síntomas subjetivos).Así, un dolor sordo o agudo, localizado o difuso, continuo o intermitente, que surgiese o sufriese alteraciones con las variaciones térmicas, la menor o mayor respuesta a la corriente eléctrica, más las informaciones obtenidas en el examen clínico-radiográfico, se suponía permitirían establecer el grado de compromiso pulpar.La imprecisión de la técnica para obtener estas informaciones y la subjetividad de las respuestas, sujetas muchas veces al condicionamiento emocional del paciente, junto con estudios experimentales que indican la imposibilidad de

determinar con la evaluación clínica y radiográfica las condiciones biológicas de la pulpa, desacreditaron ese procedimiento.Conscientes de estas dificultades y preocupados por ofrecer al clínico una forma práctica que le permita llegar a conclusiones sobre la posibilidad o la imposibilidad de realizar con éxito estos tratamientos conservadores, algunos autores sugirieron criterios objetivos que estarían más relacionados con el aspecto del tejido pulpar que con la sintomatología que presenta el paciente.La suma de las informaciones subjetivas y objetivas permite acercarnos a la selección del procedimiento más conveniente.Entre los ítem que constituyen el conjunto de aspectos objetivos para decidir la realización o no de un curetaje o de una pulpotomía se cuentan: a) la coloración del tejido pulpar expuesto;b) la intensidad de la hemorragia posterior a la exposición;c) la consistencia del tejido pulpar de la cámara;d) la intensidad de la hemorragia proveniente de los filetes de la pulpa radicular, cuando se remueve la porción coronaria de la pulpa.A pesar de la preocupación por este conjunto de observaciones, es aconsejable no olvidar la importancia del examen radiográfico. Una radiografía inicial no sólo servirá para mostrar las dimensiones de la cámara pulpar y el grado de desarrollo radicular, sino que también puede suministrar información valiosa sobre el estado de los tejidos periapicales, lo que posibilita en algunas situaciones acelerar la decisión.Entre las observaciones clínicas, la coloración roja del tejido pulpar expuesto y el sangrado bien rojo, ulterior al contacto con el instrumento que produjo la exposición, serían los primeros datos positivos (fig. 10-3).Por el contrario, la presencia de sangre oscura seria una constatación desastrosa para nuestras pretensiones. La coloración más oscura puede sugerir la acumulación de sangre venosa, menos oxigenada, quizá como consecuencia de graves alteraciones vasculares (fig. 10-4).En algunos casos, inmediatamente después de la exposición hay una hemorragia. La intensidad de ésta debe ser siempre compatible con la porción de tejido expuesto y la magnitud del acto operatorio causante de la exposición. Intensas hemorragias después de pequeñas exposiciones pulpares, provocadas por un acto quirúrgico mínimo, sugieren alteraciones en extremo severas, que contraindican los tratamientos en estudio (fig. 10-5). Del mismo modo, la ausencia de sangrado podría indicar alteraciones vasculares irreversibles.Las observaciones descritas en los dos últimos párrafos son en especial importantes en los casos de cu-retaje pulpar, porque las dimensiones del tejido pulpar expuesto limitan prácticamente a estos datos los criterios para la toma de decisión. Por esta razón es importante que estas evaluaciones se realicen con atención y en condiciones óptimas para el examen. El uso de una fuente de luz de buena calidad es indispensable para posibilitar la visualización adecuada del campo operatorio.En las pulpotomías, la continuidad del acto operatorio permitirá obtener mayor cantidad de informaciones para evaluar las condiciones de recuperación de la pulpa.Después de la remoción de toda la dentina que recubre la pulpa será posible analizar el color y la consistencia del tejido presente en la cámara pulpar (fig.

10-6). Para la resección y eliminación de la pulpa cameral se recomienda utilizar curetas. El uso de este instrumento permitirá evaluar la consistencia del tejido (fig. 10-7); una pulpa coronaria con licuefacción o pastosa, reblandecida o sin consistencia es un indicio firme de que que no hay condiciones para concretar el tratamiento planeado.En algunos casos, sobre todo en dientes anteriores, no es fácil utilizar la cureta para efectuar el corte y retirar la pulpa de la cámara; en estas situaciones, el uso de fresas esféricas de carburo en turbinas de alta velocidad, puede facilitar el vaciamiento de la cámara. Cuando el instrumento elegido es una fresa debe recordarse que ella torna inviable la observación de algunas características de la pulpa y -por esta razón- es aconsejable que antes de su utilización se realice un procedimiento específico para esta evaluación.El corte de la pulpa, en la entrada de los conductos, ofrecerá los datos finales de este conjunto de observaciones que, sumadas a las observaciones anteriores, permitirán tomar la decisión. Después del corte del tejido pulpar se espera una hemorragia. Las características cromáticas (rojo vivo) y la cantidad de sangre son dos factores que merecen atención. Una sangre oscura o una hemorragia intensa y duradera permiten prever alteraciones pulpares irreversibles.Es oportuno notar que la aparente facilidad para analizar estos aspectos objetivos reduce, pero no aleja, la posibilidad de error. Con ellos queda eliminada la subjetividad de las respuestas del paciente durante la anamnesis, pero persiste la subjetividad de la interpretación respecto de lo que se ve. Sólo la experiencia individual llevará a priorizar los criterios para seleccionar en forma adecuada las informaciones de cada caso.Además de los aspectos subjetivos y objetivos íntimamente relacionados con el estado de la pulpa deberán considerarse otros, relacionados con el diente. Entre ellos, la ejecución de un aislamiento operatorio compatible con las exigencias de estos tratamientos y la posibilidad de restaurar el diente sin utilizar retenedores intrarradiculares, son dos ejemplos bien característicos.Por último, dentro de este contexto de observaciones es preciso tener en cuenta el grado de desarrollo radicular del diente en estudio. En caso de dientes con rizogénesis incompleta, la amplitud de la apertura radicular aumenta de sobremanera el aporte nutricio de la pulpa, lo que favorece su reparación. Esta característica biológica permitirá incluso que los criterios antes establecidos para evaluar el estado de la pulpa se juzguen con más flexibilidad y tolerancia.En los dientes con rizogénesis incompleta, los tratamientos conservadores deben ser la primera opción. Con ellos será posible mantener la integridad de al menos una parte de la pulpa, preservando así la vaina epitelial de Hertwig, imprescindible para que se complete el desarrollo radicular.El resultado de las observaciones efectuadas durante la evaluación de las condiciones del diente y de la pulpa, permiten deducir -con buen margen de seguridad- la viabilidad o no de dar continuidad al tratamiento propuesto.

5. TÉCNICAS

Las técnicas para la realización del curetaje pulpar y de la pulpotomía presentan algunas semejanzas. Con el propósito de evitar repeticiones innecesarias y para dar objetividad al texto, las explicaciones referidas a procedimientos similares serán presentadas en oportunidad de la descripción técnica de la pulpotomía, siempre que sea posible.En muchas situaciones la ejecución de estos tratamientos puede preverse y planificarse con antelación; en otros casos, su realización surge durante la atención.En la primera hipótesis, los cuidados en los procedimientos iniciales favorecen el pronóstico; cuando se presenta la segunda de esas situaciones, reevalúe desde el principio si las condiciones operativas están de acuerdo con las recomendaciones.Para facilitar el ordenamiento y la comprensión describiremos la forma en que debe ejecutarse el tratamiento, cuando esta conducta se decide con anticipación. Acompañe la descripción del texto con las figuras 10-22 y 10-23 al final del capítulo. 5.1 Primera sesión (fig. 10-22)

5.1.1 Anestesie al paciente

La intervención en la pulpa es en extremo dolorosa. Sólo un silencio operatorio completo permitirá intervenir con tranquilidad.

5.1.2 Aisle el diente

El aislamiento absoluto bien realizado mantendrá alejados de la cavidad pulpar a los microorganismos de la boca. La contaminación es una de las causas primordiales del fracaso de los tratamientos conservadores.En algunos casos, cuando hay gran destrucción coronaria y mucho tejido desorganizado, conviene realizar una limpieza de la corona antes del aislamiento.

5.1.3 Preparación de la corona

El diente sometido a un tratamiento conservador deberá restaurarse de inmediato después de su conclusión. Es imprescindible, más allá del tipo de restauración o de su naturaleza (temporaria o definitiva), la preparación de la corona dentro de normas específicas para cada caso.Deje la remoción de la dentina cariada más profunda para cuando la corona esté prácticamente limpia. En este momento proceda a una irrigación abundante del área con suero fisiológico. Lave el diente.

5.1.4 Remoción de la dentina que recubre a la pulpa (fig. 10-22B y C)

Con cuidado y usando fresas esféricas elimine la dentina que recubre la porción coronaria de la pulpa. Procure no dilacerar el tejido pulpar con la fresa. Cuanto menor sea el traumatismo provocado a la pulpa, mejor será la posibilidad de evaluar sus condiciones clínicas. Una pulpa despedazada no permite la evaluación de su consistencia.

Una vez concluida la remoción de la dentina, lave copiosamente la pulpa expuesta. La remoción de los detritos y de la sangre permitirá una mejor visualización del tejido expuesto. Sobre la base de las orientaciones iniciales, analice la consistencia del tejido.

5.1.5 Remoción de la pulpa cameral

(fig. 10-22D)

Siempre que sea posible, el corte de la pulpa en la entrada del conducto (o de los conductos) debe realizarse con curetas afiladas. La excisión ejecutada con este instrumento aporta superficies de corte uniformes y limpias (sin detritos)

(fig. 10-8).

Si consideramos que la intensidad del traumatismo quirúrgico tiene repercusiones sobre el comportamiento futuro de la pulpa, es muy importante el uso de un instrumento afilado, que corte y no dilacere el tejido remanente.

La cureta debe llevarse desde el centro hacia las paredes dentinarias, que ofrecerán la resistencia necesaria para que el corte sea eficiente (fig. 10-9). Use repetidas veces la cureta hasta que la cámara pulpar quede vacía.Aproveche para confirmar la consistencia del tejido pulpar e irrigue de manera profusa. La presencia de fragmentos de dentina o de cualquier otro detrito -contaminado o no- sobre la pulpa, puede poner en riesgo el éxito del tratamiento.

5.1.6 Hemostasia (fig. I0-22E y F)

Como es previsible, después del corte de la pulpa habrá una hemorragia localizada y, casi siempre, perfectamente controlable.Una hemorragia intensa y duradera es señal de que la pulpa no reúne las condiciones para ser conservada.Irrigue en forma abundante la cámara pulpar con suero fisiológico (10 mL). Esto ayudará con la limpieza y la hemostasia. Repita la irrigación hasta observar la cámara pulpar limpia y una hemorragia discreta.Aplique sobre el remanente pulpar con suave presión una bolita de algodón estéril humedecida en suero fisiológico. Cambie el algodón si lo ve embebido en sangre. Repita este procedimiento varias veces hasta constatar la hemostasia.Recuerde siempre que la hemostasia es un proceso lento. No es posible obtenerla en segundos. ¡Tenga calma!

5.1.7 Colocación de la obturación temporaria entre sesiones (fig. 10-22G)

La pulpotomía puede realizarse en una o dos sesiones. El porcentaje de éxitos de estas dos conductas es muy similar.La mayoría de las escuelas endodónticas recomiendan realizarla en una sesión.

El tratamiento en una sesión evita el estrés de una nueva anestesia, reduce el riesgo de contaminación a través de la restauración temporaria y acelera la reconstrucción definitiva.Por ser un tratamiento donde la mayoría de los pacientes son niños, algunos prefieren hacerlo en dos sesiones. De esta forma puede hacerse con más tranquilidad y sin preocupación por el cansancio y la inquietud del paciente.Además de este aspecto, el uso de un antiinflamatorio sobre el remanente pulpar puede contribuir para minimizar la reacción inflamatoria de la pulpa después del traumatismo quirúrgico.Si la intención fuese realizarla en dos sesiones, con ayuda de una pinza o de un cuentagotas deposite en la cámara pulpar una gota de antiinflamatorio (por ejemplo, Otosporin). Humedezca una bolita de algodón con esta misma solución y aplíquela sobre el tejido pulpar. Si el tratamiento se realiza en una sola sesión, no se aplica la obturación temporaria y la secuencia de la técnica pasa al ítem 5.2.2.

5.1.8 Restauración provisoria (fig. 10-22 H)

Sobre el algodón con antiinflamatorio coloque una lámina de gutapercha y restaure el diente en forma provisoria. Esta restauración es fundamental para el éxito del tratamiento. De producirse una infiltración, la contaminación determinará el fracaso.La lámina de gutapercha aplicada sobre el antiinflamatorio impedirá que fragmentos del material utilizado en la restauración provisoria puedan caer sobre el remanente pulpar.El material usado para restaurar el diente en forma provisoria debe tener óptima capacidad selladora (véase cap. 11).

5.1.9 Recomendaciones al final

de la primera sesiónEl paciente o sus responsables deben recibir información sobre el tratamiento que se realiza, sobre la posibilidad (muy remota) de dolor y, sobre todo, acerca de la necesidad de proteger la restauración provisoria evitando la masticación de alimentos muy duros.El paciente deberá retornar dos o tres días después.5.2 Segunda sesión (fig. 10-23)

5.2.1 Anestesia, aislamiento, remoción de la restauración provisoria, retiro de la lámina de gutapercha y de la bolita de algodón (fig. 10-23A, B y C) Al inicio de la 2a sesión debe prestarse especial atención a la integridad de la restauración provisoria. Toda fractura, fisura o rotura del material sellador posibilita la contaminación, y reduce en forma extraordinaria el porcentaje de éxito, por ello la posibilidad de concluir el tratamiento deberá reevaluarse.Después de la remoción del algodón irrigue copiosamente la cámara pulpar con suero fisiológico. Si el caso fue seleccionado de manera correcta y la técnica operatoria fue bien ejecutada, los filetes radiculares tendrán un aspecto normal y estarán aptos para recibir el material de recubrimiento (fig. 10-10).

5.2 Colocación del material de recubrimiento (fig. I0-23D)La idea de la reparación después de la pulpotomía, incluye de formación de una barrera de tejido calcificado sobre la pulpa expuesta, que le devuelve su condición anatómica normal.La literatura médica muestra sobradamente que el hidróxido de calcio es el fármaco que proporciona mayores índices de reparación, por estimular y crear las condiciones biológicas favorables para el tejido pulpar. Utilizado en forma de pasta bien espesa en un vehículo de suero fisiológico o propilenglicol, el hidróxido de calcio produjo resultados clínicos e histológicos plenamente satisfactorios.Con una espátula o cualquier otro instrumento que juzgue adecuado, lleve a la cámara pulpar pequeñas cantidades de la pasta de hidróxido de calcio. Déjela reposar sobre el tejido pulpar (o el piso de la cámara) y con la ayuda de pequeñas bolitas de algodón o de un atacador forme con cuidado una capa de hidróxido de calcio sobre el tejido pulpar.La presión a ejercer en este momento sobre el revestimiento es un detalle importante. Debe ser suficiente para que el hidróxido de calcio entre en contacto con el tejido pulpar y no debe exagerarse, para que el material no sea impulsado al interior del tejido, lo que podría causar dolor o retrasar la reparación. Encontrar la presión adecuada para alcanzar los objetivos deseados requiere cautela.En el caso de dientes multirradiculares, el material debe recubrir todo el piso (fig. 10-11). Los excesos junto a las paredes laterales deben eliminarse.Aunque el tópico no esté aclarado por completo, ya se conocen muchos datos sobre el mecanismo de reparación pulpar bajo la influencia del hidróxido de calcio; es significativa la contribución de los trabajos de Holland y col., para estos conocimientos. En contacto directo con el tejido conectivo de la pulpa, el hidróxido de calcio determina por su alcalinidad la desnaturalización proteica, lo que produce una zona de necrosis por coagulación. Los iones hidroxilo liberados por la disociación iónica del fármaco, infiltrados a través de esta zona de necrosis, proporcionan al tejido subyacente un pH adecuado para la reparación.Los iones de calcio, originados también en esta disociación, reaccionan con el gas carbónico del tejido pulpar, para formar granulos groseros constituidos básica¬mente por carbonato de calcio sobre una matriz de sustancias orgánicas; estos granulos se localizan junto al área de necrosis (zona granular superficial). Esos granulos son revelados por colorantes histológicos que evidencian su contenido de calcio.Por debajo de esas granulaciones se forman otras de tamaño menor, a partir del calcio de la propia pulpa (zona granular profunda). La reunión de esos granulos superficiales y profundos forma una capa calcica que proporciona aislamiento y protección al tejido pulpar vivo, y se constituye en un sustrato para el depósito ulterior de dentina.El tejido pulpar subyacente a las zonas de calcificación revela ya a las 48 horas una actividad proliferativa de células jóvenes (zona de proliferación celular), que promoverán la reparación de la pulpa y se diferenciarán en odontoblastos.

A los siete días, las células odontogénicas son pocas y están dispuestas en forma irregular. A los quince días ya forman una hilera completa y se registra depósito de dentina.A los treinta días se observa en el microscopio una expresiva barrera de tejido duro, constituida, en su superficie, por las zonas granulares y, en profundidad, por dentina tubular, asociada con la capa de odontoblastos que la forma. La normalidad del tejido pulpar subyacente completa el cuadro histológico de reparación y revela el resultado del tratamiento realizado (fig. 10-12).En época reciente se propuso la posibilidad de utilizar el agregado trióxido mineral (MTA) como material para el recubrimiento. El MTA, desarrollado y evaluado por Torabinejad y col. en la Universidad de Loma Linda (EE.UU.) se presenta como un polvo que, mezclado con agua, forma un cemento con pH 12,5 que se endurece aproximadamente a las 4 horas. Muestra elevada capacidad de sellado marginal y buena biocompatibilidad. Su nombre comercial es ProRoot (Dentsply, Maillefer).El MTA fue utilizado por Soares y col. en pulpotomías en dientes de perros, con resultados comparables a los de la pasta de hidróxido de calcio en lo que concierne a la formación de barreras de tejido duro y mantenimiento de la pulpa vital y sana (fig. 10-13). Por contener gran cantidad de óxido de calcio, que al ser mezclado con agua genera hidróxido de calcio, el MTA muestra un mecanismo de acción semejante al de este producto, como lo sugiere el trabajo precitado y como se confirmara en investigaciones posteriores.Por consiguiente se comporta como un cemento de hidróxido de calcio con propiedades biológicas comparables a las de la pasta, aunque con mejores propiedades físicas. 5.2.3 Restauración (fig. 10-23 E)

Es aconsejable aplicar sobre la pasta de hidróxido de calcio un cemento del mismo material y restaurar el diente de inmediato siempre que sea posible. Si se toma en consideración que la barrera de tejido mineralizado presenta imperfecciones (figs. 10-14 a 10-16) es importante que la restauración definitiva impida la filtración y -como consecuencia- la contaminación del remanente pulpar.Es importante cuidar la oclusión, como ocurriera al final de la primera sesión; la visita concluye con nuevas recomendaciones sobre el posoperatorio y toma de conciencia sobre la necesidad de retornar. 6. CONTROL POSOPERATORIO

Todos los tratamientos conservadores imponen la necesidad de realizar un control posoperatorio en el corto y el largo plazo; sólo así será posible evaluar el resultado.El control en el corto plazo (inmediato) comprende la observación durante los primeros 7 días. Si el caso se seleccionó de manera correcta es muy poco probable que se produzcan secuelas desagradables. La presencia de dolor espontáneo e incontrolable, implica la necesidad de ejecutar una pulpectomía.El control en el largo plazo (mediato) debe realizarse durante un año, con evaluaciones clínicas y radiográficas cada 90 días. En estos exámenes es

importante evaluar: la vitalidad pulpar; la presencia de una barrera de tejido duro; la ausencia de reabsorciones internas y la normalidad de los tejidos periapicales. La sumatoria de estas observaciones será la garantía del éxito del tratamiento.

1. El éxito del tratamiento sólo estará asegurado si se observan -como mínimo- tres de los tópicos analizados. En forma aislada, cada uno de los ítem tiene poco significado; en conjunto, constituyen un grupo con información decisiva.

2. No siempre es fácil identificar la vitalidad pulpar con los métodos habituales.La distancia desde la superficie coronaria -donde se aplican las pruebas- hasta el tejido pulpar es ahora muy grande y las respuestas muy débiles. La falta de respuesta a las pruebas no permite descartar la posibilidad de que la pulpa esté viva. Es necesario valerse de otras informaciones.

3. La barrera de tejido duro que se forma sobre la pulpa, por debajo del material de recubrimiento, no siempre se detecta en la radiografía. Puede pasar inadvertida, en función de su grosor y del ángulo de incidencia del haz de rayos X. Incluso cuando se puede observar, no nos da certeza de éxito. El puente de dentina es una señal de éxito y no una prueba de éste.

4. Las reabsorciones internas, visibles en la radiografía, sólo se producen cuando el tejido pulpar está inflamado. Así, la presencia de burbujas ra-diolúcidas en las paredes del conducto radicular sirven como indicación de que la pulpa está alterada y que el tratamiento realizado no logró el éxito esperado.

5. La normalidad de los tejidos periapicales, registrada mediante radiografías, constituye casi siempre la información decisiva para definir el pronóstico. Para ello es imprescindible que las radiografías preoperatorias y posoperatorias se tomen y procesen en forma correcta e idéntica. La comparación entre ellas -en cada control- permitirá observar las primeras evidencias de fracaso. Por el contrario, la semejanza entre las imágenes de los tejidos periapicales normales debe entenderse como éxito de la terapéutica instituida. En los casos en que el tratamiento conservador se realizó en un diente con rizogénesis incompleta, el examen radiográfico torna viable la posibilidad de acompañar la apicogénesis y su consecuencia, el éxito de la pulpotomía (figs. 10-17 a 10-20).

Después de un año de observación, el control posoperatorio puede darse por finalizado. En este plazo, por cierto, habrá sido posible arribar a la conclusión de cuál fue el resultado del tratamiento. En caso de fracaso, el tratamiento endodóntico radical adecuado debe realizarse a la mayor brevedad posible. En tanto algunas escuelas endodónticas consideran que la pulpotomía es un tratamiento definitivo, otras recomiendan realizar el tratamiento pulpar radical (pulpectomía) apenas producido el desarrollo radicular. Los defensores de esta idea consideran que la posibilidad futura de un tratamiento endodóntico en una pieza dentaria con un puente dentinario de espesor considerable, sería una dificultad muchas veces difícil de superar.

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA