TRASTORNOSTROMBÓTICOSDr. Guillermo Jiménez Cruz

Elementosvinculados

Anomalías de los vasossanguíneos

Producciónexcesiva de sustanciastromboplásticas

Defectosheredados de los factores de la coagulacíon

Trastornos Vinculados con Tendencia Trombótica

Anomalíasplaquetarias Defectos de vasossanguíneos Enfermedadsistémica

/coagulopatías

Trastornos Vinculados con Tendencia Trombótica

Anomalíasplaquetarias Trombocitosis / SMP DM Trombocitopeniainducidaporheparina Anticoagulantelúpico

Defectos de vasossanguíneos Enfermedadsistémica

/coagulopatías

Trastornos Vinculados con Tendencia Trombótica

Anomalíasplaquetarias Defectos de vasossanguíneos

Enf. Venosa, estasis, inmovilización Ateroesclerosis / IAM Fibrilación auricular Superficies de prótesis Hiperviscosidad TTP/SUH/vasculitis

Enfermedadsistémica /coagulopatías

Trastornos Vinculados con Tendencia Trombótica

Anomalíasplaquetarias Defectos de vasossanguíneos Enfermedadsistémica /coagulopatías

Traumatismo/fractura de huesos largos

Cx mayor uortopédica Cáncer Embarazo /ACO SdNefrótico Inyeccióncomplejoprotrombínico Drepanocitosis

EstadosHipercoagulabilidad Heredados

Factor V de Leiden Mutación del gen

de protrombina Deficiencia de AT

III Deficiencia de

proteínas C y S Hiperhomocistein

emia Deficiencia de

factor XII

Defectos del sistema fibrinolítico Deficit de t-PA Exceso de PAI Plasminógeno

anormal Hipoplasminogene

mia Disfibrinogenemia

Pacientes con cáncer

Principalmentepáncreas, ovario colon yestómago

Patogenia: Liberación de

sustanciasprocoagulantes, queactivandirectamente al factor X

Dañoendotelialporinvasióntumoral Estasissanguínea

Embarazo /ACO

Incidencia de trombosis de 1:1500 embarazos

Riesgo máximo en 3º trimestre y Postparto inmediato

Principal causa de muerte materna Mujeres con déficit de ATIII

requieren anticoagulación en embarazo

Embarazo /ACO

Mayor riesgo en mujeres con ACO y: Tabaquismo Migraña Hipercoagulabilidad heredada

Mayor riesgo de trombosis si se usan ACO en la menopausia

IndicacionesparavaloraciónporTrastornoHeredado de Coagulación

Manifestación<50 años, sin un factor predisponente

Sucesos trombóticos recurrentes AHF de enfermedadtromboembólica Episodiotromboembólicoque pone en

peligro la vida Tromboemboliadurante el

embarazoomientras se consumenestrógenos

Factor V de Leiden

Resistencia a APC secundaria a mutación de Leiden (mutación G1691A = Arg50 Gln)

Puede ser homocigoto o heterocigoto Mayor incidencia de trombosis de

venas cerebrales Mayor riesgo de pérdida fetal

recurrente Cuando además hay mutación del gen

G20210A debe considerarse anticoagulación a largo plazo

Mutaciones del gen de Protrombina

Genotipo G20210A Protrombina > de lo normal >

incidencia de trombosis recurrente

Mujeres con la mutación >suceptibilidad a trombosis venas cerebrales si usan ACO

Relacionado con IAM de inicio temprano

Deficiencia de AT III

Herencia autosómica dominante 1: 1000 a 5000 individuos Heterocigotos tienen 40-70% del

nivel normal TVP y TEP recurrentes Afectación de sitios infrecuentes

Seno cavernoso Venas humerales Venas mesentéricas

Deficiencia de proteínas C y S

Aumenta riesgo de enfermedad trombótica venosa recuerrente

Inicio 2-3º decenio de la vida 50% de heterocigotos para

proteina C presenta episodio trombótico sin un suceso predisponente a los 50 años

Hiperhomocisteinemia

Relacionado con polimorfismos funcionales en: Sintasa de βcistationina Reductasa de metilentetrahidrofolato Sintasa de metionina Reductasa de la sintetasa de

metionina Deficiencia de acido fólico, piridoxina

y vitamina B12

Hiperhomocisteinemia

Factor de riesgo independiente de enfermedad vascular periférica, arterias coronarias y trombosis venosa

Factor de riesgo importante en trombosis de vena cerebral y AVC trombótico en pacientes jóvenes

Daño directo de la célula endotelial > adhesión plaquetaria Pérdida de la función trombolítica Proliferación del músculo liso

Disfibrinogenemias

La concentración plasmática de fibrinógeno es factor de riesgo independiente para arteriopatía coronaria e IAM

Mayor incidencia de eventos trombóticos y abortos recurrentes

Cicatrización deficiente de las heridas

AnticuerposAntifosfolípidos

Mayor trombosis venosa y arterial en pacientes con Anticoagulante lúpico

Asociado a pérdidas gestacionales recurrentes (2º- 3º trimestre)

Prolongación del TPT que no corrige con mezcla 1:1 plasma normal

30-60% de los pacientes presentan episodios trombóticos durante su vida

AnticuerposAntifosfolípidos

Es una de las principales causas de enfermedad tromboembólica en personas jóvenes

Aumenta riesgo de preclampsia, Sd, HELLP y parto pretérmino por insuficiencia placentaria

Pueden aparecer en varios contextos clínicos en forma transitoria, por lo que deben realizarse mediciones seriadas durante 6-8 semanas antes de DX SAF

ANTICOAGULANTES

Antiplaquetarios

Prevención de trombosis arterial recuerrente en pacientes con ateroesclerosis avanzada

AAS-dipiridamol-clopidogrel- abciximab-eptifibatida-tirofiban

AAS es el más conocido y el más barato

AAS

Inhibe actividad de la ciclooxigenasa y la producción de tromboxano A2

Inhibeagregaciónplaquetaria de forma permanente

Una sola dosis de 40-100 mg essuficienteparainhibir la función de la mayor parte de lasplaquetascirculantes

No tieneefectosobre la adhesiónplaquetariani la secresión de de ADP

Clopidogrel

Bloqueador de ADP de segunda generación

Interfiere con la agregación plaquetaria

Abxicimab

Se une de manera irreversible al receptor GPIIB/IIIa

Inhibe la agregación plaquetaria por bloqueo de la unión al fibrinógeneo y del FvW

Más potente que ASA La agregación plaquetaria se inhibe

por más de 24 horas después del Tx Su efecto dura toda la vida media

de la Plq

Warfarina

Bloquea enzima reductasa de vitamina K en las células hepáticas y así consume la vitamina KH2 celular

Afecta la producción de factores K dependientes Protrombina Factores VII, IX y X Proteína C y S

Warfarina

Cirrosis o congestión hepática pueden aumentar sensibilidad a la warfarina

Interacciones farmacológicas Fenilbutazona, disulfiram, sulfas,

metronidazol, amiodarona, omeprazol y cimetidina

Aumentan la taza de depuración del farmaco Alcohol, barbitúricos, rifampicina,

griseofulvina, CBZ

Warfarina

La anticoagulación completa con warfarina requiere al menos 4 días

Si se requiere anticoagulación urgente se debe iniciar heparina simultáneamente con la warfarina

Pacientes con déficit de prot C o S tienen riesgo significativo de trombosis y/o necrosis cutánea, si se inicia la warfarina sin anticoagulación con heparina

WarfarinaTrastorno INR Duración

Trombosis venosa

•Tratamiento•Prevención

2.0-3.01.5-2.5

3-6 meses Crónica

Fibrilación auricular

•Prevención embolias 1.5-2.5 Crónica

IAM

•Prevención embolias•Prevenciónreinfarto

2.0-3.03.0-4.5

2-3 mesesCrónica

Valvulas cardiacas mecánicas

•Válvulashísticas•Válvulas mecánicas

2.0-2.53.0-4.0

CrónicaCrónica

Trombosis arterial

•Prevención de AVC 2.0-4.0 Crónica

Reversión de anticoagulación

Reversion completa: Vitamina K

Reversión transitoria: PFC

Heparina no fraccionada

Actúa por unión a la ATIII y su potenciación mil veces para inactivar la trombina y el FXa

Solo porinyección IV o SC Efectoanticoagulanteinmediato Vigilancia con TPT No atraviesabarreraplacentaria a

diferencia de warfarina

Heparina no fraccionada

Actúa por unión a la ATIII y su potenciación mil veces para inactivar la trombina y el FXa

Solo porinyección IV o SC Efectoanticoagulanteinmediato Vigilancia con TPT No atraviesabarreraplacentaria a

diferencia de warfarina

Reversión de la anticoagulación

Sulfato de protamina IV 1mg de protaminaneutralizacasi

100 U de heparina Se aplica a no más de 5mg por

min Efectossecundarios

Hipotensión Bradicardia anafilaxia

Heparina

Trastorno TPT DOSISTrombosis venosa /TEP

•Tratamiento

•Prevención

2.0-2.5

<1.5

5000 U en bolo seguido de 100-1500 U/h continua 5000U SC c/8-12h

IAM

•Prevención de nuevas trombosis (con txtrombolitico)•Con trombo mural

1.5-2.5

1.5-2.0

5000U en bolo,1000U/h en solución8000U SC c/8h (iniciar Warf)

Angina inestable

•Tratamiento 1.5-2.5 5000 U en bolo, 1000 U/h continua

Ajustedosisheparina

PTT (NORMAL 27-35 SEG) INICIO 5000 U EN BOLO Y 1300U/H

<50REPETIR BOLO 5000 U. AUMENTAR LA SOLUCION 100 U POR HORA

50-60AUMENTAR VELOCIDAD DE ADMINISTRACION 100 U POR HORA

60-85 SIN CAMBIO

85-100DISMINUIR VELOCIDD DE ADMINISTRACION EN 100 U POR HORA

100-120INTERRUMPIR ADMINISTRACION DURANTE 30 MIN, DISMINUIR VELOCIDAD EN 100U/HORA

>120INTERRUMPIR ADMINISTRACION DURANTE 60 MIN, DISMINUIR VELOCIDAD EN 200 U/H

Heparinasbajo peso molecular

Menos capacidad de unión a ATIII y trombina

Capacidad de inhibición del factor X No inhibe la

funciónplaquetarianiaumenta la permeabilidamicrovascular

Vida media 2-4 X mayor queheparinas no fraccionadasvía IV y 3-6 X vía SC

Mejorrelacióndosis-respuesta

Heparinasbajo peso molecular

La respuesta a la dosis es en extremo confiable por lo que no son necesarios controles de laboratorio excepto: Paciente de mas de 80kg Paciente con insuficiencia renal

Vigilancia con FXa

Fondaparinux

Se una a ATIII e inhibe de manere específica al FXa

Se puedeadministrar sin necesidad de vigilancia con laboratorio

Mayor riesgo de hemorragia en: Pacientes de < 50 kg Ancianos Pacientes con insuficiencia renal

Preguntas ???

Gracias…