Manejo de pacientes con síntomas neurológicos funcionales: un ensayo controlado aleatorizado de un

solo centro

Camila Motizuki Ribeiro da Silva

Marc pleizier, Rob J de haan, Marinus Vermeulen

Department of Neurology, academic medical center, amsterdam, The Netherlands

Introducción

Después del diagnóstico de los síntomas neurológicos funcionales (SNF) se ha establecido, en los Países Bajos, que estos pacientes sean referidos para el tratamiento a los médicos generales, psiquiatras o psicólogos.

En el centro médico de Ámsterdam, los neurólogos que habían establecido el diagnóstico SNF referían estos pacientes para la explicación del diagnóstico a los neurólogos que tenían un entrenamiento especial para explicar este diagnóstico y además estos neurólogos consideraron que esta explicación tenía que repetirse varias veces.

Objetivo

El objetivo de este estudio fue investigar si la calidad de vida relacionada con la salud, 12 meses después de la asignación al azar, era mejor:

después de la explicación del diagnóstico por neurólogos con un entrenamiento especial y varias visitas de seguimiento.

después de la explicación de estos neurólogos y la remisión inmediata al médico general.

Método

Participantes: Se realizó un ensayo controlado aleatorizado de un solo centro en

el departamento ambulatorio de neurología del Centro Médico Académico (AMC), Ámsterdam, Países Bajos, en los participantes con SNF.

Los participantes habían sido remitidos al Departamento de Neurología por médicos de familia.

Todas las personas en quienes se consideró el diagnóstico SNF, tuvieron una evaluación neurológica completa.

Las investigaciones auxiliares para excluir otras explicaciones neurológicas de los síntomas fueron dejadas a discreción de los neurólogos.

Los sujetos eran elegibles para participar si uno de los siguientes grupos de síntomas estaban presentes:

DOLOR: Cefalea tensional (cefalea sin síntomas alarmantes y no consistente

con uno de los síndromes de dolor de cabeza como migraña, abuso analgésico y cefalea en racimos )

Dolor de espalda o de cuello (dolor no causado por patología espinal como fracturas, espondilitis y metástasis, mielopatía, radiculopatía, plexopatía o neuropatía)

Al menos otro síntoma funcional

SÍNTOMAS PSEUDO-NEUROLÓGICOS: Trastornos del movimiento funcional (trastornos del movimiento no

consistentes con trastornos del movimiento 'orgánicos' conocidos) Alteración motora que no sea en trastornos del movimiento

(deterioro motor que no puede explicarse por trastornos del sistema nervioso central o periférico) y / o deterioro sensorial (pérdida de percepción sensorial que no puede explicarse por trastornos centrales ni por trastornos del sistema nervioso periférico)

Ataques disociativos o convulsiones psicógenas no epilépticas (convulsiones sin evidencia de epilepsia en electroencefalogramas)

SÍNTOMAS SENSORIALES "POSITIVOS": Percepción hipersensorial que no puede ser explicada por

trastornos centrales ni por trastornos del sistema nervioso periférico.

Se excluyeron: Sujetos <18 años Si la duración de los síntomas funcionales desde la primera consulta en el

consultorio con el médico de cabecera fue> 1 año. Pacientes con trastornos psiquiátricos distintos de los trastornos

somatomorfos, depresivos o de ansiedad. Pacientes con un diagnóstico primario de un estado de ánimo grave,

ansiedad generalizada o trastorno psicótico que requiere tratamiento psiquiátrico.

Pacientes tratados con psicoterapia. Pacientes conocidos por simular los síntomas. Aquellos que estaban en disputa sobre beneficios financieros o sociales. Pacientes que sufren de una enfermedad somática mayor. Personas con una comprensión insuficiente de la lengua holandesa.

Se les pidió a los participantes que completaran cuestionarios de salud auto-informados al ingreso y después de 3, 6 y 12 meses.

INTERVENCIONESManejo Estándar:

El neurólogo con entrenamiento especial para explicar el SNF analizó el diagnóstico con todos los participantes inscritos siguiendo una guía.

Si los participantes deseaban tener más información, fueron referidos a un sitio web, www.neurosymptoms.org.

Para la explicación del diagnóstico, se planificó una visita inicial de 30 min. Después de esta información, los participantes fueron asignados al azar al manejo inicial por el neurólogo o al manejo inmediato por el médico de cabecera.

Manejo inicial por el neurólogo: El neurólogo con entrenamiento especial para explicar el SNF planificó al

menos dos visitas ambulatorias de seguimiento de 30 minutos a intervalos de 6 semanas.

Si el participante deseaba más visitas, esto era posible a intervalos de 6 semanas.

En estas visitas de seguimiento, el neurólogo preguntó de nuevo cuáles eran las ideas de los pacientes sobre el diagnóstico y trató de corregirlas si era necesario. Además, se alentó a los pacientes a aumentar gradualmente sus actividades de la vida diaria.

Si el progreso con las actividades diarias fue considerado demasiado lento, los pacientes fueron referidos a un fisioterapeuta.

La derivación para psicoterapia fue dejada a la discreción del neurólogo.

Manejo inmediato por el médico general: El diagnóstico fue informado por el neurólogo y luego el Participante

fue remitido de nuevo para su posterior gestión.

RECOPILACIÓN DE DATOSAl inicio, un grupo de cuestionarios de salud auto-reportados fue llenado por los participantes durante su visita en la clínica ambulatoria.

Después de 3, 6 y 12 meses, el mismo conjunto de cuestionarios de salud fue enviado a los participantes por correo. La enfermera investigadora revisó los cuestionarios devueltos para ver si estaban completos. Si no lo estaban, la enfermera de investigación se puso en contacto con el participante por teléfono para obtener más información.

RESULTADOSResultado primario:

Fue la calidad de vida relacionada con la salud de los participantes 12 meses después de la asignación al azar.

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se evaluó mediante la Encuesta de Salud en su formato (SF-36) de 36 ítems.

Resultados secundarios a los 12 meses de seguimiento fueron: La gravedad del dolor, evaluada en una Escala Visual Analógica (EVA) La Escala de Catastrofización del Dolor (PCS) La subescala de somatización de la Lista de Verificación de Síntomas

(SCL-90) La Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) La Escala de Discapacidad Lineal de AMC El bienestar general medido en una EVA horizontal de 100 mm

Los participantes anotaron su percepción de cambio de los síntomas durante los últimos 12 meses en las cinco categorías siguientes: Gran mejoría Mejoraron algo Permanecieron iguales Algo deteriorado Muy deteriorado.

Resultados

Durante el período de estudio entre agosto de 2009 y noviembre de 2013, el diagnóstico SNF se estableció en 1147 pacientes por 10 neurólogos del centro.

Un total de 224 pacientes fueron elegibles. La principal razón para la exclusión de 923 pacientes fue la duración de los síntomas funcionales desde la primera consulta en el consultorio del médico de cabecera de más de un año.

24 pacientes se negaron a participar.

De los 200 participantes asignados al azar, 101 fueron asignados al manejo inicial por el neurólogo (grupo de intervención) y 99 al manejo inmediato por el Medico general (grupo de control).

Poco después de la asignación al azar, cinco participantes (uno en la intervención y cuatro en el grupo de control) se negaron a llenar sus formularios de evaluación inicial y retiraron su consentimiento informado.

Por lo tanto, el brazo de intervención y control consistió de 100 y 95 participantes, respectivamente. Ninguno de ellos se perdió en el seguimiento a los 12 meses.

Las características basales de los participantes incluidos: Los grupos fueron generalmente bien emparejados, con más

ausencia de trabajo en el grupo de intervención (55% vs 45% grupo de control) y un menor nivel de función emocional (SF-36 sub-escala) en el grupo de control en comparación con el grupo de intervención.

Resultado del tratamiento primario en términos de puntuaciones de SF-36. Los participantes en ambos grupos de tratamiento mostraron

mejoras en la CVRS en casi todas las sub-escalas SF-36. Con la excepción de la sub-escala ”Rol emocional" y el Ítem de

“Transición de salud” , no estadísticamente significativas entre los grupos.

Los participantes en ambos grupos de tratamiento mostraron mejoras en la salud en la mayoría de las escalas en los resultado secundarios.

Se observaron cambios de salud dentro del grupo en el tiempo en: La gravedad del dolor, evaluada en una Escala Visual Analógica (EVA) La Escala de Catastrofización del Dolor (PCS) La sub-escala de somatización de la Lista de Verificación de Síntomas (SCL-90) La Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) El bienestar general medido en una EVA horizontal de 100 mm

No hubo diferencias significativas entre los grupos.

Importante:

A pesar de las llamadas telefónicas recordatorias de la enfermera investigadora en los seguimientos intermedios de 3 y 6 meses, 65 participantes (65/195 = 33%) no cumplimentaron y devolvieron sus cuestionarios de salud a los 3 meses, mientras que 80 (80 / 195 = 41%) no devolvió los cuestionarios a los 6 meses.

En conjunto, casi la mitad de los participantes (94/195 = 48%) no respondieron al seguimiento intermedio de 3 y / o 6 meses.

Hubo diferencias significativas entre estos 94 no respondedores y los 101 participantes que completaron las evaluaciones de seguimiento interino.

En comparación con los que completaron el tratamiento, los no respondedores tenían más frecuentemente: grupos de síntomas funcionales relacionados con el dolor y síntomas

sensoriales positivos (p = 0,02) eran más jóvenes (p = 0,02) tenían un origen étnico no caucásico (p < 0,001) fueron más frecuentemente incapacitadas para el trabajo remunerado (p =

0,008) tendieron a tener más pensamientos catastróficos al dolor (p = 0,08) una menor percepción de salud general en el SF-36 (p = 0,07).

Discusión Los resultados de este estudio en pacientes con SNF muestran que los

participantes en ambos grupos mejoraron en las medidas de resultado primarias y secundarias.

Alrededor de un tercio de los participantes informaron de sus síntomas a los 12 meses de haber “mejorado mucho” en comparación con la línea de base.

Todas las mejoras fueron independientemente del tipo de tratamiento.

Esta ausencia de una diferencia entre los brazos de tratamiento fue inesperada ya que supusieron que el resultado sería mejor en los pacientes que tuvieron al menos dos visitas de seguimiento después de la explicación del diagnóstico.

Esto se debe a que los neurólogos tendrían más autoridad que los médicos generales para convencer a estos pacientes con síntomas neurológicos.

Los médicos generales con los que discutieron los resultados de este estudio no se sorprendieron porque sentían que podían asumir el manejo de estos pacientes si el diagnóstico había sido debidamente explicado antes por los neurólogos.

Una debilidad importante del estudio es que la atención estándar no era la atención estándar habitual en pacientes con SNF e incluso no era la práctica local.

Por lo tanto, los resultados no pueden ser extrapolados a otras prácticas.

En este estudio, el 90% de los pacientes fueron asignados al azar por 1 neurólogo, que estaba lejos de ser ideal.

Otra debilidad es el gran número de pacientes que a pesar de las llamadas telefónicas recordatorias en los seguimientos intermedios no devolvieron sus cuestionarios de salud a los 3 y / o 6 meses.

Aunque hubieron claras diferencias de la línea de base entre los respondedores y los que no respondieron, no se pudo incorporar los datos de seguimiento provisionales disponibles en nuestros análisis.

Resumen: Hay pocas pruebas sobre cuál es el mejor manejo en estos pacientes.

¿Puede mejorarse la información sobre el diagnóstico mediante una mejor información sobre los sitios web y cuál debe ser el siguiente paso después de la explicación del diagnóstico?

Durante el último siglo, se ha recomendado un gran número de tratamientos, pero la publicación del primer ensayo controlado aleatorio no apareció antes que en 2002.

Ahora se tienen los resultados de 11 ensayos aleatorios publicados, pero no es posible un meta análisis del los datos, ya que se incluyeron diferentes subgrupos de trastornos de conversión, diferentes tratamientos probados y una variedad de medidas de resultado.

De estos estudios, se puede concluir que la fisioterapia y la terapia cognitiva conductual son prometedoras.

En su próximo estudio, quieren comparar el tratamiento que consiste en la explicación por neurólogos entrenados, información web sobre SNF seguido de fisioterapia y la gestión por un médico general informado frente al régimen de tratamiento y compararlo con otros estudios.

Esperan incluir un número suficiente pacientes y que la inclusión sea independientemente de la duración de los síntomas.

También usaran la escala SF-36 como resultado primario.

GRACIAS